Статьи по лучевой диагностике

Нетравматический субхондральный перелом головки бедренной кости

Нетравматический субхондральный перелом головки бедренной кости

Нетравматический субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) часто наблюдается у пациентов пожилого возраста с остеопорозом и дисплазией вертлужной впадины. Хотя эта травма также может возникнуть у молодых людей, даже у тех, у кого нет остеопороза, остается неясным, кто находится в группе риска. Изучены строение вертлужной впадины и места субхондрального перелома СГ у молодых пациентов в сравнении с таковыми у пациентов среднего и старшего возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Сорок восемь тазобедренных суставов с нетравматическим субхондральным переломом СГ были разделены на две группы по возрасту пациентов: молодые (< 40 лет) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет). Дисплазию и ретроверсию определяли как угол латерального центра и края <20° и знак пересечения на передневерхних рентгенограммах соответственно. Местоположение и степень перелома оценивали путем измерения краевого положения полос низкой интенсивности сигнала на корональных Т1-взвешенных МР-изображениях. Распределение напряжений на субхондральную кость у молодых пациентов оценивали в контралатеральных непораженных бедрах с той же структурой вертлужной впадины с использованием конечно-элементного моделирования на основе КТ.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Двенадцать тазобедренных суставов были у молодых пациентов и 36 – у пациентов среднего и старшего возраста. У пациентов молодого возраста ретроверсия тазобедренных суставов наблюдалась в 41,7%, тогда как у пациентов среднего и старшего возраста дисплазия — в 38,9%. У молодых пациентов наблюдались более крупные медиолатеральные переломы; переломы у пациентов среднего и старшего возраста располагались латерально. В обеих группах наблюдались передне-верхние переломы. Контактный стресс у пациентов с ретроверсией преимущественно распространялся на медиолатеральной и верхней сторонах, но у одного пациента с дисплазией был сконцентрирован латерально и сверху.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Медиолатеральные и передне-верхние переломы, а также распределение напряжений за счет ретроверсии часто наблюдались у молодых пациентов, что позволяет предположить частичное участие ретроверсии в механизме повреждения нетравматических субхондральных переломов СГ у молодых пациентов.

Нетравматический субхондральный перелом головки бедренной кости

Сообщается, что субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) возникает без предшествующей травмы; у пожилых людей с остеопорозом он наблюдается как перелом недостаточности [ 1 , 2 ]. В 1997 году Висури [ 3 ] сообщил, что субхондральный перелом СГ также возник в виде усталостного перелома у 10 молодых военнослужащих. В более поздних сообщениях это повреждение описывалось у молодых пациентов с остеопорозом и у здоровых молодых людей даже без признаков чрезмерного использования или общего остеопороза [ 4-6 ] . Из-за небольшого количества зарегистрированных случаев причины этого перелома у молодых людей остаются неясными.
Несколько исследований пожилых людей с остеопорозом сообщили о высокой распространенности дисплазии вертлужной впадины, что позволяет предположить, что структура вертлужной впадины может играть роль в возникновении субхондрального перелома СГ [7-9 ] . Ивасаки и др. [ 10 ] предположили, что недостаточное покрытие вертлужной впадины у пациентов с дисплазией вертлужной впадины может вызвать контактное напряжение между краем вертлужной впадины и латеральным расположением СГ, приводящее к латеральному субхондральному перелому.
Насколько нам известно, ни одно из предыдущих исследований не изучало влияние структуры вертлужной впадины или местоположения субхондрального перелома СГ у молодых пациентов. Мы предположили, что рентгенологические особенности строения и места перелома вертлужной впадины у молодых пациентов будут отличаться от таковых у пациентов среднего и старшего возраста, что может пролить свет на причины субхондрального перелома СГ у молодых пациентов. Поэтому целью нашего исследования было изучение строения вертлужной впадины и места перелома при нетравматическом субхондральном переломе СГ у молодых пациентов в сравнении с таковыми у пациентов среднего и старшего возраста.

Материалы и методы

 

Пациенты

Институциональный наблюдательный совет Университета Кюсю одобрил это ретроспективное исследование. Все испытуемые были проинформированы о том, что данные будут представлены, и дали свое согласие. С января 2006 г. по март 2016 г. было проведено МРТ 51 тазобедренного сустава у 48 пациентов с нетравматическим субхондральным переломом СГ. Из них в трех тазобедренных суставах уже были выявлены тяжелые изменения остеоартрита, классифицированные как 4 степень по Келлгрену-Лоуренсу на первоначальных рентгенограммах; эти пациенты были исключены. Таким образом, мы наконец исследовали 48 тазобедренных суставов у 45 пациентов с нетравматическим субхондральным переломом СГ, в том числе 13 мужчин (15 тазобедренных суставов) и 32 женщин (33 тазобедренных сустава) со средним возрастом 56 лет (диапазон 16–85 лет). Используя 40 лет как начало среднего возраста, мы разделили испытуемых на две группы: пациенты моложе 40 лет (молодые) и пациенты 40 лет и старше (среднего возраста и старше).

Диагностика

Нетравматический субхондральный перелом СГ диагностировали у пациентов, соответствующих следующим критериям включения: боль в бедре без предшествующей травмы; рентгенограммы, которые показали коллапс СГ, линейные очаговые склеротические участки в СГ или и то, и другое; интенсивность сигнала, напоминающего отек костного мозга, в области СГ, шеи или обоих на МРТ; и субхондральная полоса низкой интенсивности сигнала на Т1-взвешенной МРТ, которая была змеевидной или параллельной суставной поверхности [ 2 , 11 ]. Кроме того, гистопатологические данные о субхондральном переломе у пациентов, пролеченных хирургическим путем, были подтверждены путем исследования полностью удаленной СГ или интраоперационной биопсии коллапсирующего образования [ 1 , 2] .]. Макроскопически наблюдался криволинейный перелом беловато-серого цвета, параллельный замыкательной пластинке субхондральной кости, а микроскопически наблюдалась беловато-серая область, включающая неравномерно расположенную мозоль перелома, реактивный хрящ и грануляционную ткань. Хотя некротических поражений вокруг перелома не наблюдалось, небольшие некротические поражения могут наблюдаться при нетравматическом субхондральном переломе СГ. Эти поражения ограничены областью вокруг линии перелома, без признаков предшествующего инфаркта кости. МРТ с усилением гадолинием была выполнена в семи бедрах, чтобы дифференцировать нетравматический субхондральный перелом от остеонекроза СГ [ 12 , 13] .]. При усиленной МРТ проксимальная часть СГ имеет тенденцию показывать высокую интенсивность сигнала при нетравматическом субхондральном переломе, тогда как при остеонекрозе эта часть не усиливается [ 11 ]. Интенсивность сигнала, напоминающего отек костного мозга, на МРТ без коллапса СГ или субхондрального перелома отличалась от нетравматического субхондрального перелома СГ [ 14 ].

Уход

Всем пациентам с субхондральным переломом СГ первоначально проводилось консервативное лечение, заключающееся в покое и исключении физической активности в течение 6–8 недель. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТТА) было показано пациентам с остеоартритными изменениями или прогрессирующим коллапсом на рентгенограммах. Остеотомия была показана пациентам моложе 50 лет, если одна треть или более задней области СГ была интактной [ 15 ].

Радиологическая оценка

Переднезадние рентгенограммы таза были получены, когда субъект лежал на спине. Центральная ось луча проходила через середину верхнего края лонного сочленения и линию, соединяющую передневерхнюю ость подвздошной кости. Вращение нижних конечностей стандартизировали путем расположения обеих надколенников в точном фронтальном положении. Наклон таза определяли с использованием метода, описанного Siebenrock et al. [ 16]. Они измерили расстояние между симфизом и серединой крестцово-копчикового сустава, чтобы оценить наклон таза на переднезадних рентгенограммах, сообщив, что это расстояние значительно коррелирует с наклоном таза. В норме расстояние между лобковым симфизом и крестцово-копчиковым суставом составляет 20–40 мм у мужчин и 40–60 мм у женщин; эти значения были использованы для уменьшения ошибок измерения параметров бедра в зависимости от наклона таза.
МРТ выполняли с помощью системы 1,5 или 3 Т (Achieva, Philips Healthcare). Корональные и аксиальные Т1-взвешенные изображения (TR/TE, 400–748/8–20; поле зрения 36 × 36 см; толщина среза 3–5 мм; межсрезовый промежуток 1 мм) были доступны всем пациентам.
Структуру вертлужного края оценивали путем измерения латерального центрально-краевого угла (LCEA) на переднезадних рентгенограммах, а вертлужную дисплазию определяли как наличие LCEA менее 20° [17, 18] ( рис . 1 ) . ). Ретроверсию вертлужной впадины определяли как наличие признака перекреста (COS) на переднезадних рентгенограммах [ 19 , 20 ] ( рис. 1 ). Острый угол (образуется линией, соединяющей латеральный и нижний края вертлужной впадины, и горизонтальной линией) и наклон крыши вертлужной впадины (образуется линией, соединяющей медиальный край вертлужной впадины, латеральный край вертлужной впадины и горизонтальную линию). ) также измерялись на переднезадних рентгенограммах [17 , 21 , 22 ]. Угол антеверсии вертлужной впадины измеряли на аксиальном срезе МРТ с использованием метода, описанного Anda et al. [ 23 ] ( рис. 1 ). При диспластических тазобедренных суставах остеоартрит тазобедренного сустава оценивали на переднезадних рентгенограммах с использованием системы классификации Келлгрена-Лоуренса [ 24 ]. Наличие или отсутствие интенсивности сигнала, подобного отеку костного мозга, в вертлужной впадине исследовали у этих пациентов с использованием корональных Т1-взвешенных МР-изображений.
08 19 21895 01a
Рис. 1А — Методика измерения рентгенологических особенностей вертлужной впадины.
А. Латеральный центрально-краевой угол (LCEA) измеряется как угол, образованный линией, соединяющей центр головки бедренной кости и латеральный край вертлужной впадины с сагиттальной линией во фронтальной плоскости, проходящей через центр головки бедренной кости.

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

08 19 21895 01b
Рис. 1Б — Методика измерения рентгенологических особенностей вертлужной впадины.
B, Признак перекреста (COS) создается тем, что передняя часть края вертлужной впадины ( сплошная линия ) находится более латерально, чем задняя часть ( пунктирная линия ) в проксимальной части вертлужной впадины.

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

08 19 21895 01c
Рис. 1В — Методика измерения рентгенологических особенностей вертлужной впадины.
C. Угол антеверсии вертлужной впадины измеряется как угол, образованный линией, соединяющей передний и задний края вертлужной впадины, и сагиттальной линией, проходящей через центр головки бедренной кости на среднеаксиальном МР-изображении.

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

Что касается мест нетравматического субхондрального перелома СГ, как медиолатеральное, так и передне-заднее расположение, а также протяженность субхондрального перелома оценивали путем измерения местоположения каждого края (медиального, латерального, переднего и заднего) субхондрального низкоинтенсивного сигнала. полосы на всех корональных Т1-взвешенных МР-изображениях ( рис. 2 ). Используя медиолатеральное и переднезаднее расположение полос низкой интенсивности сигнала, было проиллюстрировано распределение переломов в двух группах.
08 19 21895 02a
Рис. 2А — Расположение и протяженность субхондрального перелома головки бедренной кости.
А. Протяженность полос оценивается на корональных Т1-взвешенных МР-изображениях (толщина среза от 3 до 5 мм), показывающих протяженность субхондральных полос низкой интенсивности сигнала.

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

08 19 21895 02b
Рис. 2Б — Расположение и протяженность субхондрального перелома головки бедренной кости.
Б. На иллюстрациях показаны примеры полос на интегрированных изображениях корональных срезов. Используя протяженность субхондральной полосы низкой интенсивности сигнала на каждом срезе, определяют расположение медиолатеральных краев перелома и степень перелома ( B ). Расположение переднезадних краев и степень субхондрального перелома ( С ) определяют в соответствии с расположением каждого коронального среза с субхондральной полосой низкой интенсивности сигнала.

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

08 19 21895 02c
Рис. 2В — Расположение и протяженность субхондрального перелома головки бедренной кости.
C. На иллюстрациях показаны примеры полос на интегрированных изображениях корональных срезов. Используя протяженность субхондральной полосы низкой интенсивности сигнала на каждом срезе, определяют расположение медиолатеральных краев перелома и степень перелома ( B ). Расположение переднезадних краев и степень субхондрального перелома ( С ) определяют в соответствии с расположением каждого коронального среза с субхондральной полосой низкой интенсивности сигнала.

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

Все радиологические параметры, за исключением COS, измеряли с помощью программного обеспечения ImageJ (Национальные институты здравоохранения).

Моделирование методом конечных элементов

Распределение контактного напряжения на субхондральной кости СГ с ретроверсией вертлужной впадины в группе молодых пациентов на среднекорональных и среднесагиттальных срезах оценивали отдельно с использованием моделей конечных элементов (МКЭ). FEM были созданы для пациентов, перенесших КТ. Чтобы исключить влияние субхондрального перелома СГ, ФЭМ каждого пациента были созданы в контралатеральном непораженном бедре с такой же структурой вертлужной впадины. В качестве контроля также оценивалось распределение нагрузки на одно контралатеральное диспластическое бедро в группе пациентов среднего и старшего возраста. Данные КТ включали как тазобедренные, так и коленные суставы в спиральном режиме в матрице 512×512, с толщиной среза 2 мм или менее (Aquilion, Toshiba). Во время сканирования пациентов укладывали на спину, голени фиксировали к столу с помощью шины ниже колена для фиксации ротационного положения. FEM были созданы на основе данных DICOM CT с использованием программного обеспечения Mechanical Finder (версия 7.0, Исследовательский центр вычислительной механики).
ФЭМ состояли из таза, суставного хряща и бедренных костей, которые вместе представляли собой односторонние тазобедренные суставы. Предполагалось, что конструкции полностью склеены. ПЭМ имели тетраэдрические элементы диаметром 2 мм для трабекулярных костей и трехточечные оболочечные элементы толщиной 0,4 мм для наружной поверхности кортикальных костей. Суставной хрящ моделировался как гомогенный изотропный материал, а модуль упругости кости определялся по значениям затухания КТ [ 25 ]. Затухание в каждом элементе рассчитывалось по среднему значению CT в 17 точках тетраэдрического элемента с использованием программного обеспечения Mechanical Finder. Впоследствии минеральную плотность кости (МПК) (в г/см 3 ) определяли в соответствии с этими значениями ослабления, используя калибровочное уравнение, описанное в предыдущих исследованиях [ 25] .26 ]. Для значений ослабления -1 HU или менее BMD составляла 0,0 г/см 3 . Для значений затухания выше −1 HU,

08 19 21895 eq01
где HU – значение затухания. Модуль упругости (E) каждого элемента определялся по значению BMD с использованием уравнений, описанных Keyak et al. [ 26 ]. Коэффициент Пуассона таза и бедренной кости составлял 0,30 [ 27 ]. Модуль упругости и коэффициент Пуассона суставного хряща составляли 10,35 и 0,40 соответственно [ 25 ]. К тазу была приложена нагрузка в 900 Н вертикально, дистальная часть диафиза бедренной кости была полностью зафиксирована [ 25 , 28 ]. Наконец, мы сравнили распределение эквивалентного напряжения Друкера-Прагера — широко используемого метода, при котором кость рассматривается как хрупкий материал [ 29] .], на среднекорональных и среднесагиттальных срезах (которые показали контактное напряжение) при исследовании СГ.

Статистический анализ

ИМТ, время от начала боли до операции и рентгенологические измерения сравнивались между двумя группами с использованием t- статистики. LCEA менее 20° и COS сравнивали с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Взаимосвязь между временем от появления боли до операции и степенью медиолатерального субхондрального перелома СГ оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Один автор измерял все радиологические параметры дважды с интервалом в 1 месяц. Два наблюдателя также измерили их независимо. Внутри- и межисследовательскую надежность оценивали с помощью коэффициента внутриклассовой корреляции. Внутриклассовая корреляция определялась как почти идеальная, когда значение превышало 0,80. Значение р<0,05 указывает на статистическую значимость. Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения JMP Pro (версия 11, SAS Institute).

Полученные результаты

Переломы наблюдались в 12 бедрах (11 у мужчин, 1 у женщины) из 10 пациентов в группе молодых пациентов и в 36 бедрах (четыре у мужчин, 32 у женщин) из 35 пациентов в группе пациентов среднего и старшего возраста. Средний ИМТ в группе молодых пациентов был значительно ниже, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста ( р< 0,01). В трех из 11 тазобедренных суставов (27%) у молодых пациентов, перенесших ДЭРА, и в 24 из 27 тазобедренных суставов (89%) у пациентов среднего и старшего возраста, перенесших ДЭРА, наблюдался остеопороз. Из 12 тазобедренных суставов в группе молодых пациентов семь (58%) были у пациентов, чья профессия связана с интенсивной физической активностью, в том числе шесть тазобедренных суставов у военнослужащих или стажеров полиции. Пациенты с оставшимся 41 бедром сообщили об отсутствии интенсивной физической активности в повседневной жизни. Для лечения нетравматического субхондрального перелома СГ 12 тазобедренных суставов в группе молодых пациентов и одно бедро в группе пациентов среднего и старшего возраста подверглись остеотомии, а 15 тазобедренных суставов в группе пациентов среднего и старшего возраста подверглись ТЭА. Консервативная терапия применялась для лечения оставшихся 20 тазобедренных суставов в группе пациентов среднего и старшего возраста.р < 0,05). В таблице 1 суммированы клинические данные двух групп.
ТАБЛИЦА 1 : Демографические характеристики пациентов с субхондральным переломом головки бедренной кости

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

При ацетабулярной дисплазии угол LCEA менее 20° наблюдался достоверно чаще в группе пациентов среднего и старшего возраста (38,9%), чем в группе молодых пациентов (0%) (p < 0,05 ) . Значительные различия также наблюдались в среднем LCEA, остром угле и перекосе крыши вертлужной впадины между группой молодых пациентов и группой пациентов среднего и старшего возраста ( p <0,01, p <0,01 и p <0,001 соответственно) ( табл. 2 ).). Легкий или умеренный остеоартрит тазобедренного сустава, классифицированный как 2 или 3 степень по Келлгрену-Лоуренсу, наблюдался в 12 из 14 случаев дисплазии тазобедренного сустава. В этих 12 бедрах наблюдались остеофиты и интенсивность сигнала, напоминающая отек костного мозга, на латеральной стороне вертлужной впадины в среднем через 1,3 месяца после появления острой боли в бедре; аналогичные результаты не были обнаружены в вертлужной впадине остальных двух диспластических тазобедренных суставов.
ТАБЛИЦА 2 : Рентгенологические параметры вертлужной впадины в двух возрастных группах с субхондральным переломом головки бедренной кости

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

У пациентов с ретроверсией вертлужной впадины COS наблюдался достоверно чаще в группе молодых пациентов (41,7%), чем у пациентов среднего и старшего возраста (11,1%) (отношение шансов 5,71; 95% ДИ 1,30–25,4; p < 0,05 ) . ). Кроме того, средний угол антеверсии вертлужной впадины в группе молодых пациентов был значительно меньше, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста ( p <0,0001) ( таблица 2 ).
В таблице 3 представлены характеристики группы молодых пациентов. Ацетабулярная ретроверсия наблюдалась только в одном из семи тазобедренных суставов у молодых пациентов с тяжелыми ежедневными физическими нагрузками в анамнезе, тогда как у молодых пациентов, не имевших в анамнезе регулярных интенсивных физических нагрузок, она наблюдалась в четырех из пяти тазобедренных суставов.
ТАБЛИЦА 3 : Характеристики нетравматического субхондрального перелома головки бедренной кости в группе молодых пациентов

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

Что касается медиолатерального расположения, то медиальный край переломов в группе молодых пациентов располагался медиальнее, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста (p < 0,0001), однако достоверной разницы в расположении латерального края не наблюдалось. переломов между двумя группами ( p = 0,45). Медиолатеральная протяженность переломов в группе молодых пациентов была достоверно больше, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста ( р < 0,0001) ( рис. 3 и 4 ).
08 19 21895 03a
Рис. 3А — Сравнение локализации и протяженности переломов при нетравматическом субхондральном переломе головки бедренной кости у молодых (< 40 лет; n = 12 бедер) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет; n = 36 бедер) пациентов.
А. На графиках показано медиолатеральное расположение и протяженность переломов у пациентов молодого ( А ), среднего и старшего возраста ( В ). Местоположение медиолатеральных краев переломов рассчитывали как расстояние от центра головки бедренной кости до медиолатеральных краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент текучести. Медиолатеральную протяженность переломов рассчитывали как расстояние от медиальных краев связок до латеральных краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, для получения показанного процента текучести.

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

08 19 21895 03b
Рис. 3Б — Сравнение локализации и протяженности переломов при нетравматическом субхондральном переломе головки бедренной кости у пациентов молодого (< 40 лет; n = 12 бедер) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет; n = 36 бедер).
Б. На графиках показано медиолатеральное расположение и протяженность переломов у пациентов молодого ( А ), среднего и старшего возраста ( Б ). Местоположение медиолатеральных краев переломов рассчитывали как расстояние от центра головки бедренной кости до медиолатеральных краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент текучести. Медиолатеральную протяженность переломов рассчитывали как расстояние от медиальных краев связок до латеральных краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, для получения показанного процента текучести.

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

08 19 21895 03c
Рис. 3В — Сравнение локализации и протяженности переломов при нетравматическом субхондральном переломе головки бедренной кости у пациентов молодого (< 40 лет; n = 12 бедер) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет; n = 36 бедер).
C. На графиках показано переднезаднее расположение и степень переломов у пациентов молодого ( C ) и среднего возраста и старше ( D ). Местоположение переднезадних краев переломов рассчитывали как расстояние от центра головки бедренной кости до переднезадних краев полос, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент текучести. Передне-заднюю протяженность переломов рассчитывали как расстояние от передних краев связок до задних краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент выхода.

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

08 19 21895 03d
Рис. 3D — Сравнение локализации и протяженности переломов при нетравматическом субхондральном переломе головки бедренной кости у пациентов молодого (< 40 лет; n = 12 бедер) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет; n = 36 бедер).
D. На графиках показано переднезаднее расположение и степень переломов у пациентов молодого ( C ) и среднего возраста и старше ( D ). Местоположение переднезадних краев переломов рассчитывали как расстояние от центра головки бедренной кости до переднезадних краев полос, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент текучести. Передне-заднюю протяженность переломов рассчитывали как расстояние от передних краев связок до задних краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент выхода.

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

08 19 21895 04a
Рис. 4А — Субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) и ретроверсия или дисплазия вертлужной впадины.
Женщина , 21 год, с субхондральным переломом СГ и ретроверсией вертлужной впадины левого бедра. Переднезадняя рентгенограмма ( А ) показывает признак перекреста, а коронарное Т1-взвешенное МР-изображение ( В ) показывает медиолатеральный перелом ( стрелки ).

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

08 19 21895 04b
Рис. 4Б — Субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) и ретроверсия или дисплазия вертлужной впадины.
Б, 21-летняя женщина с субхондральным переломом СГ и ретроверсией вертлужной впадины левого бедра. Переднезадняя рентгенограмма ( А ) показывает признак перекреста, а коронарное Т1-взвешенное МР-изображение ( В ) показывает медиолатеральный перелом ( стрелки ).

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

08 19 21895 04c
Рис. 4В — Субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) и ретроверсия или дисплазия вертлужной впадины.
В, 52-летняя женщина с субхондральным переломом СГ и дисплазией вертлужной впадины правого бедра. Переднезадняя рентгенограмма ( C ) показывает латеральный угол между центром и краем 17°, а коронарное Т1-взвешенное МР-изображение ( D ) показывает медиолатеральный перелом ( стрелки ).

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

08 19 21895 04d
Рис. 4D — Субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) и ретроверсия или дисплазия вертлужной впадины.
D, 52-летняя женщина с субхондральным переломом СГ и дисплазией вертлужной впадины правого бедра. Переднезадняя рентгенограмма ( C ) показывает латеральный угол между центром и краем 17°, а коронарное Т1-взвешенное МР-изображение ( D ) показывает медиолатеральный перелом ( стрелки ).

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

При переднезаднем расположении передний край переломов в группе молодых пациентов располагался кпереди, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста ( р < 0,05), тогда как достоверной разницы в расположении заднего края переломов не было. между двумя группами ( р = 0,56). Кроме того, не было значительной разницы в передне-задней протяженности переломов между двумя группами ( p = 0,25) ( рис. 3 ).
Степень медиолатерального субхондрального перелома имела умеренную отрицательную корреляцию со временем от начала боли до операции ( r = -0,66; 95% ДИ от -0,83 до -0,37; p <0,001) ( рис. 5 ).
08 19 21895 05
Рис. 5 — График демонстрирует корреляцию между временем от начала боли до операции и степенью медиолатерального субхондрального перелома ( r = -0,66, p <0,001).

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

Примерное распределение переломов показало, что они располагались из стороны в сторону в медиолатеральной СГ и на передней стороне в группе молодых пациентов, но на латеральной и передней сторонах СГ у пациентов среднего возраста и старше (рис. 6 ) . .
08 19 21895 06a
Рис. 6А — Распределение субхондральных переломов головки бедренной кости. Серым цветом показана средняя площадь распределения переломов на интегрированных изображениях корональных срезов.
А. На графике показано распределение переломов 12 тазобедренных суставов у 10 молодых пациентов (<40 лет).

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

08 19 21895 06b
Рис. 6Б — Распределение субхондральных переломов головки бедренной кости. Серым цветом показана средняя площадь распределения переломов на интегрированных изображениях корональных срезов.
Б. На графике показано распределение переломов в 36 бедрах у 35 пациентов среднего и старшего возраста (≥ 40 лет).

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

FEM-анализ вертлужной впадины показал, что четыре непораженных контралатеральных бедра имели рентгенологические параметры, аналогичные таковым на пораженной стороне ( таблица 4 ). По результатам этого анализа медиолатеральное контактное напряжение в трех из четырех бедер с ретроверсией было широко распространено от латерального края края вертлужной впадины к медиальной области. В оставшемся бедре (пациент 3) он был локализован латерально. И наоборот, медиолатеральное контактное напряжение при дисплазии концентрировалось вокруг латерального края края вертлужной впадины. Переднезаднее контактное напряжение во всех бедрах с ретроверсией и дисплазией распределялось от передних к верхним отделам; у пациента 3 он был распространен назад ( рис. 7 ).
ТАБЛИЦА 4 : Рентгенологические параметры контралатеральных непораженных бедер в группе молодых пациентов

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

08 19 21895 07 cmyk
Рис. 7 — Сравнение распределения напряжений и места субхондрального перелома головки бедренной кости. Показано распределение напряжений на корональных ( верхний ряд ) и сагиттальных ( средний ряд ) срезах, созданных с помощью конечно-элементного моделирования в контралатеральных непораженных бедрах с той же структурой вертлужной впадины, включая четыре бедра с ретроверсией вертлужной впадины у пациентов, перечисленных в таблицах 3 и 4 (пациент 1 слева). бедро [ первый столбец слева ], пациент 2 в правом бедре [ второй столбец слева ], пациент 3 в левом бедре [ средний столбец ] и пациент 8 в правом бедре [ второй столбец справа ] ),и одно бедро с дисплазией в группе пациентов среднего и старшего возраста в качестве контроля [ первый столбец справа ]. В нижнем ряду показано место перелома. Стрелки указывают концентрацию напряжений в субхондральной кости Величина контактного напряжения обозначается цветной полосой. Med = медиальный, Lat = латеральный, Post = задний, Ant = передний.

ОТКРЫТЬ В ПРОГРАММЕ ПРОСМОТРА

Внутриисследовательская надежность радиологических измерений была почти идеальной (диапазон 0,868–0,989). Межисследовательская надежность радиологических измерений для двух независимых наблюдателей также была почти идеальной (0,842–0,976 и 0,823–0,922).

Обсуждение

В данном исследовании ретроверсия вертлужной впадины наблюдалась у 41,7% молодых пациентов с субхондральным переломом СГ. Насколько нам известно, ни одно из предыдущих исследований не описало связь структуры вертлужной впадины с этой травмой у молодых людей. Несмотря на более низкий ИМТ у молодых пациентов и меньшее количество случаев остеопороза, субхондральные переломы СГ в этой возрастной группе выявили статистически более крупные медиолатеральные переломы по сравнению с переломами у пациентов среднего и старшего возраста в нашем исследовании. Сонг и др. [ 30] сообщили о случаях субхондрального перелома СГ у молодых военнослужащих, у которых были обнаружены медиолатеральные линейные полосы низкой интенсивности сигнала на корональных Т1-взвешенных изображениях. Аналогично, в нашем исследовании примерно половина крупных субхондральных переломов у молодых пациентов могла быть вызвана чрезмерным стрессом от тяжелых физических занятий. Интересно, что у четырех из оставшихся пяти молодых пациентов, не имевших в анамнезе регулярных интенсивных физических нагрузок, была ретроверсия вертлужной впадины. Кроме того, анализ FEM показал распределение медиолатерального напряжения на субхондральной кости в трех из четырех бедер с ретроверсией у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ. Эти данные позволяют предположить возможное частичное участие ретроверсии вертлужной впадины в механизме повреждения нетравматического субхондрального перелома СГ у молодых людей.
У пациентов среднего и старшего возраста с субхондральными переломами СГ наблюдалась высокая частота дисплазии вертлужной впадины, что соответствует данным предыдущих отчетов [ 8-10 ]. В нашем исследовании расположение медиального края субхондральных переломов СГ у молодых пациентов располагалось медиально, в отличие от того, что наблюдалось у пациентов среднего и старшего возраста. FEM-исследование структуры вертлужной впадины обычно фокусируется на суставном хряще, чтобы оценить влияние контактного напряжения на остеоартрит [ 27 , 31 , 32 ]. Хенак и др. [ 31 , 32] сообщили, что характер контактного давления на суставной хрящ во время ходьбы при ретровертированных бедрах локализовался медиально. Они также описали, что боковая нагрузка на суставной хрящ СГ приводила к более высокому контактному напряжению в диспластических бедрах, чем в нормальных бедрах. Напротив, FEM обычно выполняется для кости при оценке влияния контактного напряжения на перелом [ 33] .]. Насколько нам известно, ни в одном из предыдущих отчетов не исследовалось распределение напряжения на субхондральной кости с акцентом на структуру вертлужной впадины. Как и в предыдущих отчетах, мы обнаружили, что контактное напряжение на субхондральную кость в ретровертированных бедрах широко распределялось от латерального края края вертлужной впадины к медиальной области. При этом в одном случае дисплазия бедра была сосредоточена на латеральном крае вертлужной впадины. Эти закономерности были связаны с местом перелома у молодых пациентов, среднего и старшего возраста соответственно [ 31 , 32 ]. Таким образом, структура вертлужной впадины может воздействовать на место нетравматического субхондрального перелома СГ посредством контактного напряжения на субхондральной кости.
В настоящем исследовании передне-задняя часть переломов как у молодых, так и у пациентов среднего и старшего возраста располагалась спереди, несмотря на значительную разницу в передних краях переломов между двумя группами. Сообщалось, что субхондральный перелом обычно локализуется в передней части СГ [ 10 ]. Наш анализ FEM в основном выявил переднее или верхнее распределение напряжения в бедрах с ретроверсией и дисплазией. Недавнее биомеханическое исследование с использованием композитной бедренной кости с плотной губчатой ​​костью показало, что внешняя нагрузка вызывает субхондральные переломы в передней части СГ [ 34] .]. Однако положение согнутого бедра во время повседневной деятельности вызывает смещение зоны контакта вперед и более высокую нагрузку на СГ, что может быть связано с нетравматическим субхондральным переломом СГ [ 35 ]. Предыдущие исследования с использованием FEM также показали, что передне-задняя контактная нагрузка на суставной хрящ при диспластических и ретровертированных бедрах варьируется во время ходьбы, спуска или подъема по лестнице [ 31 , 32 , 36 ]. Следовательно, кинетический анализ будет необходим для точной оценки распределения напряжения в передне-задней части субхондральной кости при субхондральном переломе СГ.
Мы также оценили интенсивность сигнала, подобного отеку костного мозга, в вертлужной впадине с дисплазией на МРТ. Нойманн и др. [ 37 ] сообщили о корреляции интенсивности сигнала, подобного отеку костного мозга, с потерей хряща у пациентов с механическими симптомами тазобедренного сустава при МР-артрографии, что указывает на то, что его появление может влиять на развитие остеоартрита тазобедренного сустава. Предыдущее артроскопическое исследование также показало, что дегенерация хряща вертлужной впадины с дисплазией обычно предшествует дегенерации СГ на предартритной стадии [ 38]]. В нашем исследовании интенсивность сигнала, подобная отеку костного мозга, наблюдалась в вертлужной впадине в 12 из 14 диспластических тазобедренных суставов на МР-изображениях, полученных в среднем через 1,3 месяца после появления острой боли в бедре. На рентгенограммах также наблюдалось образование остеофитов на латеральной стороне вертлужной впадины. Однако в ретроспективных исследованиях, подобных этой, доказать причинную связь между переломом и остеоартритом сложно, поскольку неясно, существовало ли остеоартритное изменение до или после возникновения перелома. Сообщалось о субхондральном переломе СГ при остеоартрите тазобедренного сустава [ 39].]. Учитывая, что МРТ была проведена вскоре после появления острой боли в бедре, остеоартрит, возможно, уже существовал на момент перелома в этих 12 диспластических тазобедренных суставах. Однако субхондральный перелом СГ может привести к быстро прогрессирующим остеоартритным изменениям из-за одновременного возникновения субхондрального перелома в вертлужной впадине [ 40 ]. Таким образом, необходимы проспективные исследования, чтобы выяснить, разовьется ли у пациентов с остеоартритом и дисплазией тазобедренного сустава субхондральный перелом СГ.
Недавно Ямагучи и др. [ 41 ] сообщили о высокой распространенности ретроверсии вертлужной впадины у 31 пациента с транзиторным остеопорозом бедра (ТОГ), который характеризуется интенсивностью сигнала, напоминающей отек костного мозга, на МРТ и временной болью в бедре без предшествующей травмы [14 , 42 ] . У шестнадцати (52%) пациентов с ТОГ была ретроверсия вертлужной впадины [ 41 ]. Связь ретроверсии вертлужной впадины с субхондральным переломом СГ еще не обсуждалась. В нашем исследовании у некоторых молодых пациентов с субхондральным переломом СГ также наблюдалась ретроверсия вертлужной впадины, что было похоже на то, что Yamaguchi et al. сообщил. Кроме того, предполагается, что субхондральный перелом FH частично связан с TOH; Мияниси и др. [ 43] сообщили об обнаружении субхондральной полосы на МРТ бедра в 12 бедрах из 11 пациентов с TOH в своем исследовании, аналогично тому, что было обнаружено у молодых пациентов с субхондральным переломом FH [ 1 , 11 ]. Хотя ТОГ обычно наблюдается у мужчин среднего возраста или беременных женщин, сочетание структурных и рентгенологических данных при ТОГ может указывать на патологическое состояние, сходное с таковым у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ [44 , 45 ] .
Это исследование имело несколько ограничений. Во-первых, размер выборки был небольшим из-за редкости нетравматических субхондральных переломов СГ у молодых людей. Несколько исследований показали, что на оценку COS, определяемую по переднезадним рентгенограммам, может влиять наклон таза [ 46 , 47 ]. Однако в нашем исследовании наклон таза назад был в пределах нормы у всех пациентов [ 16 ]. Кроме того, COS наблюдался чаще у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ (41,7%), чем сообщалось Ezoe et al. [ 48] в нормальных бедрах (7%). Во-вторых, согласно нашему корреляционному анализу, чем обширнее медиолатеральный субхондральный перелом СГ, тем короче время от начала боли до операции. Кроме того, время у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ было значительно короче, чем у пациентов среднего и старшего возраста. В конечном итоге всем молодым пациентам в нашем исследовании была произведена остеотомия. Учитывая, что остеотомию необходимо выполнить как можно раньше до возникновения последующих быстрых остеоартритных изменений при субхондральном переломе СГ, тип операции может влиять на продолжительность боли у пациентов [ 15]. В-третьих, наш анализ методом FEM предположил, что бедренная кость жестко соединена с вертлужной впадиной через хрящ. Необходим более сложный анализ методом FEM, чтобы учесть влияние окружающих мышц или трения между вертлужной впадиной и хрящом FH. Подробный механизм возникновения нетравматического субхондрального перелома СГ остается неизвестным. Однако результаты нашего исследования позволяют предположить, что дисплазия и ретроверсия вертлужной впадины могут влиять на место перелома при нетравматическом субхондральном переломе СГ. Для выяснения механизма повреждения при нетравматическом субхондральном переломе СГ могут потребоваться дальнейшие исследования по оценке костных тканей бедра с аномалией вертлужной впадины в конкретных потенциальных местах перелома с использованием компрессионной пробы.

Заключение

Медиолатеральные и передне-верхние переломы в соответствии с распределением напряжений ретроверсией часто наблюдались у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ; У пациентов среднего и старшего возраста с субхондральным переломом СГ наблюдались различные рентгенологические особенности. Кроме того, у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ, но без регулярной интенсивной физической активности в анамнезе, в большинстве случаев наблюдалась ретроверсия вертлужной впадины. Эти результаты позволяют предположить, что ретроверсия вертлужной впадины может быть частично вовлечена в механизм повреждения нетравматического субхондрального перелома СГ у молодых пациентов.

Благодарности

Мы благодарим Коитиро Кавано, Минцзян Сюй и Кенджи Китамуру (кафедра ортопедической хирургии, Высшая школа медицинских наук, Университет Кюсю) за помощь в редактировании рукописи.

Рекомендации

1.
Бангил М., Субриер М., Дюбост Дж.Дж. и др. Субхондральная недостаточность, перелом головки бедренной кости. Преподобный Рам, английский редактор, 1996 г.; 63: 859–861
2.
Ямамото Т., Буллоу П.Г. Субхондральная недостаточность, перелом головки бедренной кости: дифференциальный диагноз при остром начале коксартроза у пожилых людей. Ревмирующий артрит 1999; 42: 2719–2723
3.
Висури Т. Стрессовая остеопатия головки бедренной кости: 10 военнослужащих наблюдались в течение 5–11 лет. Акта Ортоп Сканд 1997; 68: 138–141
4.
Ямамото Т., Карасуяма К., Ивасаки К., Дой Т., Ивамото Ю. Субхондральный перелом головки бедренной кости у мужчин. Арх Ортоп Травматологическая Хирургия 2014; 134: 1199–1203
5.
Ивасаки К., Ямамото Т., Мотомура Г., Маватари Т., Накашима Ю., Ивамото Ю. Субхондральный перелом головки бедренной кости у молодых людей. Клин Imaging 2011; 35: 208–213
6.
Ким JW, Ю JJ, Мин BW, Хон Ш, Ким HJ. Субхондральный перелом головки бедренной кости у здоровых взрослых. Клин Ортоп Релат Рес 2007; 464: 196–204
7.
Исихара К., Мияниши К., Ихара Х., Джингуши С., Торису Т. Субхондральный перелом головки бедренной кости может быть связан с дисплазией тазобедренного сустава: пилотное исследование. Клин Ортоп Релат Рес 2010; 468: 1331–1335
8.
Ивасаки К., Ямамото Т., Мотомура Г., Икемура С., Ямагути Р., Ивамото Ю. Рентгенологические измерения, связанные с прогнозом и необходимостью хирургического вмешательства у пациентов с субхондральной недостаточностью, переломами головки бедренной кости. АЖР 2013; 201:[web]W97–W103
9.
Мияниси К., Хара Т., Хамада Т. и др. Сочетание субхондрального перелома головки бедренной кости и перелома контрлатеральной шейки бедренной кости у ревматического пациента, получающего лечение стероидами. Мод Ревматол 2008; 18: 619–622
10.
Ивасаки К., Ямамото Т., Мотомура Г. и др. Распространенная локализация переломов субхондральной недостаточности головки бедренной кости по данным трехмерной магнитно-резонансной томографии. Скелетная радиол 2016; 45: 105–113
11.
Ямамото Т., Шнайдер Р., Буллоу П.Г. Субхондральный перелом головки бедренной кости: гистопатологическая корреляция с МРТ. Скелетная радиол 2001; 30: 247–254
12.
Мияниси К., Хара Т., Каминомачи С., Маэда Х., Ватанабе Х., Торису Т. МРТ с контрастным усилением при переломе субхондральной недостаточности головки бедренной кости: предварительное сравнение с остеонекрозом головки бедренной кости. Арх Ортоп Травматологическая Хирургия 2009; 129: 583–589
13.
Икемура С., Ямамото Т., Мотомура Г., Накашима Ю., Маватари Т., Ивамото Ю. Полезность клинических особенностей для дифференциации перелома субхондральной недостаточности от остеонекроза головки бедренной кости. Арх Ортоп Травматологическая Хирургия 2013; 133: 1623–1627
14.
Блум Дж.Л. Транзиторный остеопороз бедра: МРТ. Радиология 1988; 167: 753–755
15.
Ямамото Т., Ивасаки К., Ивамото Ю. Чресвертельная ротационная остеотомия при субхондральном переломе головки бедренной кости у молодых людей. Клин Ортоп Релат Рес 2010; 468: 3181–3185
16.
Зибенрок К.А., Кальберматтен Д.Ф., Ганц Р. Влияние наклона таза на ретроверсию вертлужной впадины: исследование таза на трупах. Клин Ортоп Релат Рес 2003; 407: 241–248
17.
Мэсси В.К., Ховорт М.Б. Врожденный вывих бедра. Часть I. Методика оценки результатов. J Bone Joint Surg, 1950 г.; 32-А:519–531
18.
Якобсен С., Зонне-Хольм С., Собалле К., Гебур П., Лунд Б. Дисплазия тазобедренного сустава и остеоартроз: опрос 4151 субъекта из подисследования остеоартроза Копенгагенского городского исследования сердца. Акта Ортоп 2005; 76: 149–158
19.
Рейнольдс Д., Лукас Дж., Кло К. Ретроверсия вертлужной впадины: причина боли в бедре. J Bone Joint Surg, Br 1999; 81: 281–288
20.
Василев Г.И., Хеллер М.О., Янц В., Перка С., Мюллер М., Реннер Л. Высокая распространенность ретроверсии вертлужной впадины у бессимптомных взрослых: исследование на основе 3D КТ. Костный сустав J 2017; 99-Б:1584–1589
21.
Шарп ИК. Ацетабулярная дисплазия: вертлужный угол. J Bone Joint Surg, Бр. 1961; 43-Б:268–272
22.
Хейман Ч., Херндон Ч. Болезнь Легга-Пертеса: метод измерения рентгенографического результата. J Bone Joint Surg, 1950 г.; 32-А:767–778
23.
Анда С., Свеннингсен С., Гронтведт Т., Бенум П. Наклон таза и пространственная ориентация вертлужной впадины: рентгенографическое, компьютерно-томографическое и клиническое исследование. Акта Радиол 1990; 31: 389–394
24.
Келлгрен Дж.Х., Лоуренс Дж.С. Рентгенологическая оценка остеоартроза. Энн Реум Дис, 1957 год; 16: 494–502
25.
Айк Х., Инаба Ю., Кобаяши Н. и др. Влияние ротационной остеотомии вертлужной впадины на механическое напряжение в тазобедренном суставе у пациентов с дисплазией развития тазобедренного сустава: анализ методом конечных элементов для конкретного субъекта. Костный сустав J 2015; 97-Б:492–497
26.
Кейак Дж.Х., Росси С.А., Джонс К.А., Скиннер Х.Б. Прогнозирование нагрузки при переломе бедренной кости с использованием автоматизированного моделирования методом конечных элементов. Дж. Биомех, 1998 г.; 31: 125–133
27.
Вафаян Б., Зонуби Д., Маби М. и др. Конечно-элементный анализ механического поведения диспластических тазобедренных суставов человека: систематический обзор. Хрящевой остеоартрит 2017; 25: 438–447
28.
Макировски Т., Тепич С., Манн Р.В. Напряжения хряща в тазобедренном суставе человека. J Biomech Eng, 1994; 116:10–18
29.
Бесшо М., Ониси И., Мацуяма Дж., Мацумото Т., Имаи К., Накамура К. Прогнозирование прочности и деформации проксимального отдела бедренной кости с помощью метода конечных элементов на основе КТ. Журнал «Биомеханика» , 2007 г.; 40: 1745–1753
30.
Сон В.С., Ю Джей-Джей, Ку К.Х., Юн КС, Ким Й.М., Ким Х.Дж. Субхондральный усталостный перелом головки бедренной кости у военнослужащих. J Bone Joint Surg, 2004 г.; 86: 1917–1924
31.
Хенак Ч.Р., Каррут Э.Д., Андерсон А.Е. и др. Конечно-элементные прогнозы механики контакта хряща в бедрах с ретровертированной вертлужной впадиной. Хрящевой остеоартрит 2013; 21: 1522–1529
32.
Хенак CR, Авраам CL, Андерсон AE и др. Индивидуальный анализ механики хрящей и губ в бедрах человека с дисплазией вертлужной впадины. Хрящевой остеоартрит 2014; 22: 210–217
33.
Миура М., Накамура Дж., Мацуура Ю. и др. Прогнозирование переломной нагрузки и жесткости проксимального отдела бедренной кости с помощью анализа методом конечных элементов на основе КТ: исследование на трупе. BMC Musculoskelet Disord 2017; 18:536
34.
Ван X, Фукуи К., Канеуджи А., Хиросаки К., Миякава Х., Кавахара Н. Инверсия вертлужной губы вызывает повышенное локализованное контактное давление на головку бедренной кости: биомеханическое исследование. Международный Ортоп 2019; 43: 1329–1336
35.
Бергманн Г., Дойретцбахер Г., Хеллер М. и др. Силы контакта тазобедренного сустава и модели походки в результате повседневной деятельности. Журнал «Биомех» , 2001; 34: 859–871
36.
Авраам КЛ, Найт С.Дж., Питерс КЛ, Вайс Дж.А., Андерсон А.Е. Индивидуальная механика хондролабрального контакта у пациентов с дисплазией вертлужной впадины после лечения периацетабулярной остеотомией. Хрящевой остеоартрит 2017; 25: 676–684
37.
Нойманн Г., Мендикути А.Д., Зоу К.Х. и др. Распространенность разрывов губ и потери хряща у пациентов с механическими симптомами бедра: оценка с помощью МР-артрографии. Хрящевой остеоартрит 2007; 15: 909–917
38.
Фуджи М., Накашима Ю., Джингуши С. и др. Внутрисуставные находки при симптоматической дисплазии тазобедренного сустава. Журнал Педиатр Ортоп 2009; 29:9–13
39.
Кавано К., Мотомура Г., Икемура С. и др. Субхондральный перелом головки бедренной кости у пожилой женщины с симптоматическим остеоартрозом контралатерального бедра. J Orthop Sci, 22 февраля 2018 г. [Epub перед печатью]
40.
Мотомура Г., Ямамото Т., Мияниси К., Ширасава К., Ногучи Ю., Ивамото Ю. Субхондральный перелом головки бедренной кости и вертлужной впадины: отчет о случае. J Bone Joint Surg, 2002 г.; 84: 1205–1209
41.
Ямагути Р., Ямамото Т., Мотомура Г. и др. Рентгенологические морфологические варианты транзиторного остеопороза бедра. J Orthop Sci 2017; 22: 687–692
42.
Шифрин Л.З., Рейс Н.Д., Зинман Х., Бессер М.И. Идиопатический преходящий остеопороз тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg, Br 1987; 69: 769–773
43.
Мияниси К., Ямамото Т., Накашима Ю. и др. Субхондральные изменения при транзиторном остеопорозе бедра. Скелетная радиол 2001; 30: 255–261
44.
Кертисс П.Х. младший, Кинкейд В.Е. Транзиторная деминерализация бедра во время беременности: сообщение о трех случаях. J Bone Joint Surg, 1959 г.; 41-А:1327–1333
45.
Шапира Д. Транзиторный остеопороз бедра. Семин Артрит Реум 1992; 22:98–105
46.
Хансен Б.Дж., Харрис М.Д., Андерсон Л.А., Питерс К.Л., Вайс Дж.А., Андерсон А.Е. Корреляция между рентгенографическими показателями морфологии вертлужной впадины и 3D-покрытием головки бедренной кости у пациентов с ретроверсией вертлужной впадины. Акта Ортоп 2012; 83: 233–239
47.
Василев Г.И., Хеллер М.О., Дидерихс Г., Янц В., Венцль М., Перка С. Стандартизированные рентгенограммы в переднем просвете не обеспечивают надежных диагностических мер для оценки ретроверсии вертлужной впадины. Дж Ортоп Рес 2012; 30: 1369–1376
48.
Эзоэ М., Найто М., Иноуэ Т. Распространенность ретроверсии вертлужной впадины среди различных заболеваний бедра. J Bone Joint Surg, 2006 г.; 88: 372–379
Насилие со стороны интимного партнера

Насилие со стороны интимного партнера. Особенности диагностики

Насилие со стороны интимного партнера (IPV) — это физическое, сексуальное или эмоциональное насилие между нынешними или бывшими партнерами. Это серьезная проблема общественного здравоохранения, затрагивающая почти каждую четвертую женщину. Тем не менее, ИПВ в значительной степени недооценивается. Визуализация сыграла важную роль в выявлении случаев неслучайной травмы у детей, и, аналогичным образом, она может позволить идентифицировать травмы, полученные в результате ИПВ. Рентгенологи имеют ранний доступ к рентгенологической истории таких жертв и могут быть первыми, кто диагностирует ИПВ на основе распределения и визуализации текущих и прошлых травм пациента. Рентгенологи должны быть знакомы с результатами визуализации, которые указывают на травмы, полученные в результате ИПВ. Особое внимание следует уделить случаям многократного обращения за медицинской помощью при травмах; сосуществующие переломы на разных стадиях заживления, которые могут помочь отличить травмы, связанные с ИПВ, от травм, вызванных незнакомцем; и травмы в защитных местах и ​​целевых областях, таких как лицо и верхние конечности. Авторы представляют обзор современных методов диагностики ИПВ и определяют роль рентгенолога в случаях ИПВ. Они также описывают успешный подход, основанный на диагностической визуализации, для помощи в выявлении ИПВ, с особым акцентом на связанные результаты визуализации и механизмы травм. Кроме того, определены текущие потребности и будущие перспективы для улучшения диагностики этой скрытой эпидемии. Эта информация предназначена для повышения осведомленности радиологов с конечной целью улучшения диагностики ИПВ и, таким образом, уменьшения разрушительных последствий для жизни пострадавших.

© РСНА, 2020

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ SA-CME

После завершения этого мероприятия SA-CME на основе журнала участники смогут:

  • ■ Опишите современные методы диагностики ИПВ и проблемы, связанные с диагностикой этой серьезной проблемы общественного здравоохранения.

  • ■ Определить роль рентгенолога в выявлении пострадавших от ИПВ.

  • ■ Определите результаты визуализации и механизмы травм, связанных с ИПВ.

 

Введение

Насилие со стороны интимного партнера (IPV), определяемое как физическое, сексуальное или эмоциональное насилие между нынешними или бывшими партнерами, является серьезной проблемой общественного здравоохранения, от которой страдают миллионы женщин в Соединенных Штатах и ​​во всем мире (1 ) . ИПВ удовлетворяет любому определению чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения: это широко распространенное, хроническое, прогрессирующее и потенциально смертельное заболевание.

Данные Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) ( 2 ) показывают, что почти каждая четвертая женщина и каждый девятый мужчина сталкивались с ИПВ на протяжении всей своей жизни, с предполагаемой распространенностью 25–30% в Соединенных Штатах. . Данные за пределами США ( 3–5 ) показали, что ИПВ — это глобальное явление, встречающееся во всех регионах и странах В качестве репрезентативного примера: в опросе 2014 года ( 6 ) 32% женщин в Дании сообщили, что в течение жизни они подвергались физическому насилию со стороны своего партнера.

Чтобы еще больше усложнить этот вопрос, мировые данные Глобального исследования ООН по убийствам ( 1 ) и Национального исследования интимных партнеров и сексуального насилия CDC ( 7 ) показали, что ИПВ часто начинается в подростковом возрасте как «насилие на свиданиях подростков» и достигает кульминации. в убийстве, совершенном интимным партнером, который долгое время подвергался жестокому обращению. Таким образом, жертвы ИПВ, по сравнению с их сверстниками того же возраста, в конечном итоге обращаются за медицинской помощью, которая чаще включает более широкое использование услуг визуализации ( 8-10 ) .

Тем не менее, ИПВ остается широко недооцененной. Пациенты часто обращаются за медицинской помощью по поводу своих травм, не сообщая об ИПВ. Жертвы часто занижают сведения об эпизодах насилия медицинским работникам по разным причинам, в том числе из-за смущения, экономической зависимости, страха возмездия и недоверия к своим медицинским работникам ( 2 , 11 ). Хотя программы скрининга эффективны в снижении уровня насилия и других видов жестокого обращения благодаря увеличению количества обращений в службы поддержки, применению этих программ препятствует ряд барьеров ( 12 ).

Визуализация сыграла важную роль в выявлении неслучайной травмы у детей, демонстрируя, что визуализация имеет решающее значение для выявления жестокого обращения ( 13 ). Точно так же визуализация может позволить обнаружить травмы, вызванные ИПВ, которые в противном случае остались бы незамеченными при использовании современного диагностического подхода, который в основном основан на информации, полученной из скрининговых опросников, проводимых врачом, или самоотчетах о ИПВ. 14). Таким образом, крайне важно, чтобы радиологи были знакомы с результатами визуализации повреждений, вызванных ИПВ, и связанными с ними механизмами, чтобы повысить вероятность наличия ИПВ при обнаружении такого повреждения.

Эта обзорная статья предназначена для того, чтобы предоставить обзор диагностики ИПВ, определить роль радиолога в этих случаях и описать успешный диагностический подход к ИПВ, основанный на визуализации. Мы описываем общие результаты визуализации ИПВ, рассматриваем предполагаемые механизмы травм, связанных с ИПВ, и определяем текущие потребности и будущие перспективы для улучшения диагностики ИПВ. Наша конечная цель — привлечь внимание к этой скрытой эпидемии.

Диагностика ИПВ

Из-за высокой распространенности ИПВ среди населения в целом и данных, показывающих, что направление жертв ИПВ в службы поддержки может снизить риск последующего насилия, психического вреда и других форм жестокого обращения, Целевая группа профилактических служб США (15) рекомендует задать вопрос скрининг на ИПВ у всех женщин детородного возраста. Тем не менее, практика широко варьируется у разных поставщиков медицинских услуг, и скрининг часто используется недостаточно. При опросе 4821 женщины, имеющей доступ к регулярному медицинскому обслуживанию, только 7% из них сообщили о прохождении скрининга на ИПВ ( 16 , 17) .). Даже для категорий высокого риска приверженность скринингу непоследовательна. В исследовании с участием 253 женщин с ИПВ в анамнезе ( 18 ) только 39% женщин сообщили о прохождении соответствующего скрининга.

ИПВ может проявляться в сочетании с широким спектром состояний, от телесных повреждений, связанных с эпизодами насилия, до хронических желудочно-кишечных, эндокринных, гинекологических, легочных и психических расстройств. ИПВ также ассоциируется с негативными краткосрочными и долгосрочными последствиями для здоровья, такими как злоупотребление наркотиками и алкоголем, курение и другие симптомы, связанные со стрессом, которые сохраняются даже после прекращения злоупотребления ( таблица ) ( 19–22 ) .

Травмы и состояния, связанные с ИПВ
rg.2020200010.tbl1

Часто симптомы жертвы при поступлении не связаны напрямую с насилием, что делает диагностику ИПВ чрезвычайно сложной задачей в любых условиях, от отделения неотложной помощи до практики семейной медицины. В исследовании с участием 185 жертв ИПВ ( 9), 47% пострадавших поступили в отделение неотложной помощи с симптомами, не связанными напрямую с насилием, а в 18% случаев симптомы при поступлении были психиатрическими. Кроме того, из-за нехватки времени и нехватки ресурсов в некоторых случаях сложно полностью погрузиться в историю болезни пациента и усвоить всю информацию в его или ее медицинской карте, которая потенциально может указывать на наличие ИПВ в анамнезе (8) . ). Это явление было названо тиранией срочности. Кратковременный визит пациента к врачу дает время для решения только острых ситуаций, а не для решения долгосрочных проблем ( 23) .). В результате большая часть электронной медицинской информации не интерпретируется должным образом или даже не используется. Эта ситуация потенциально приводит к пропуску диагноза ИПВ ( 8 ).

Таким образом, был предложен лонгитюдный подход к диагностическим данным, доступным в электронных медицинских картах, для прогнозирования риска скрытого насилия ( 8 ). На самом деле, после постановки диагноза ИПВ ретроспективный анализ медицинской документации часто выявляет ряд диагнозов, свидетельствующих о насилии в анамнезе ( 8 ). В одном исследовании ( 8 ) модель, в которой использовался этот лонгитюдный подход, оказалась особенно эффективной для прогнозирования риска лежащего в основе жестокого обращения, поскольку модели травм различались между жертвами ИПВ и контрольными субъектами с возможностью обнаружения ИПВ на несколько лет раньше. . Результаты исследования ( 8), в котором использовались только исторические данные, которые были легко доступны в электронных медицинских картах, показали, что самым сильным предиктором диагноза ИПВ является частота, а не тяжесть травм. Результаты также показали, что вероятность диагноза ИПВ напрямую коррелирует с количеством посещений отделения неотложной помощи в год ( 8 ). Эта модель основана как на повторяющемся характере ИПВ, поскольку ИПВ проявляется в давней модели эскалации жестокого обращения, включающей острые и повторяющиеся эпизоды насилия, так и на более широком использовании медицинских услуг среди жертв ИПВ из-за длительного и кратковременного -срочные последствия для здоровья, связанные с жестоким обращением ( 822 ).

Роль радиолога

Рентгенологи находятся в решающей позиции для обнаружения ИПВ. Они имеют быстрый доступ к визуализирующим исследованиям и обладают навыками, необходимыми для оценки рентгенологического анамнеза пациентов. Поставщики клинической помощи могут упустить потенциальных жертв ИПВ по нескольким причинам, таким как подсознательное предубеждение в отношении внешности жертвы, ее образования и социально-экономического положения, боязнь обидеть пациента при расспросах о ИПВ, нехватка времени и необходимость сосредоточиться в основном на присутствующем симптоме. (с) ( 14 ). И наоборот, радиологи могут иметь непредвзятую точку зрения на рентгенологическую историю пострадавшего и позже сопоставить выявленные результаты визуализации с зарегистрированной историей.

Известно, что определенные закономерности и распределение повреждений коррелируют с ИПВ.

Точка обученияУ жертв ИПВ травмы обычно возникают в защитных местах тела, таких как верхние конечности, и в целевых областях, включая среднюю часть лица, голову и заднюю часть грудной клетки ( 24 , 25 ). Различные исследования показали, что травмы нескольких участков тела чрезвычайно распространены у жертв ИПВ и предсказывают наличие ИПВ в анамнезе ( 26 , 27 ).

Распознавая распространенные модели травм и их распределение при визуализирующих исследованиях пациентов, рентгенологи могут помочь в диагностике ИПВ способом, аналогичным подходу, используемому для диагностики неслучайной травмы у детей.

Рентгенологи также могут легко идентифицировать продольную картину повреждений ИПВ при визуализирующих исследованиях как сосуществование острых и хронических повреждений у одного и того же пациента, что является весьма специфическим признаком ИПВ ( рис. 1 ) ( 28 ). Кроме того, рентгенологи могут обнаружить несоответствия между типом травмы, наблюдаемой при визуализации, и историей, предоставленной пациентом. В исследовании с участием 123 жертв ИПВ ( 28), несоответствие между анамнезом, предоставленным при сортировке, и анамнезом, сообщенным врачу отделения неотложной помощи, было очень специфичным для ИПВ. Зная общие механизмы травм, рентгенологи могут обнаружить эти несоответствия и вызвать подозрение на ИПВ.

Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (c) Фронтальная рентгенограмма левого запястья 58-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (как сообщается, обмотанный вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье показывает раздробленный, минимально перелом со смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1а. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (c) Фронтальная рентгенограмма левого запястья 58-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (как сообщается, обмотанный вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье показывает раздробленный, минимально перелом со смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1б. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (c) Фронтальная рентгенограмма левого запястья 58-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (как сообщается, обмотанный вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье показывает раздробленный, минимально перелом со смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1с. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (c) Фронтальная рентгенограмма левого запястья 58-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (как сообщается, обмотанный вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье показывает раздробленный, минимально перелом со смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1г. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.

Кроме того, поскольку рентгенологи имеют доступ к системам архивации изображений, они могут легко оценить модели использования изображений жертвами ИПВ. В исследовании с участием 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов того же возраста и пола ( 9), в среднем за 5 лет у жертв ИПВ было проведено в четыре раза больше исследований изображений по сравнению с количеством исследований изображений, проведенных у контрольных субъектов. Когда анамнез недоступен, у пострадавшего нет доступных предварительных исследований изображений, и видны только острые травмы, диагностика ИПВ может быть сложной. В этих случаях радиологи должны полагаться только на наличие повреждений в защитных зонах и целевых областях, таких как лицо и верхние конечности, чтобы предположить диагноз ИПВ. Во всех случаях результаты визуализации должны быть подтверждены результатами клинической оценки направившего врача.

Окончательно,

Точка обученияпредоставляя объективный непредвзятый отчет, рентгенологи могут помочь клиницистам выявить потенциальных жертв ИПВ. Во-первых, радиолог должен тщательно изучить системы архивирования изображений, чтобы проанализировать предыдущие исследования изображений различных частей тела, чтобы выявить любой намек на ИПВ, который затем можно будет сопоставить с клиническими данными и анамнезом, полученным при поступлении (14 ) . Все результаты, как острые, так и хронические, даже если они неспецифичны, должны быть зарегистрированы ( рис. 2) .). Одновременное наличие более чем одного визуализирующего признака, свидетельствующего о травме, а также наличие переломов на разных стадиях заживления увеличивает вероятность того, что травмы пациента являются результатом ИПВ (14 , 28 ) .

Полнота отчета имеет ключевое значение: в дополнение к разоблачению ИПВ, радиологические отчеты могут использоваться в судебных процессах и представляться жертвой или адвокатом жертвы в качестве доказательства для выдачи насильнику ряда защитных мер, таких как судебный запрет (29) . ).

Диаграмма иллюстрирует роль рентгенолога в обнаружении ИПВ.
Рисунок 2. Диаграмма иллюстрирует роль рентгенолога в обнаружении ИПВ.

В настоящее время не существует общепринятого метода общения между рентгенологом и направляющим врачом в отношении проблем, связанных с ИПВ. Как правило, радиологи должны документировать результаты в отчете, не указывая ИПВ в качестве потенциальной причины, по разным причинам, включая тот факт, что отчет представляет собой постоянную запись в истории болезни пациента, и, в конечном счете, жертва выбирает раскрыть ИПВ. Кроме того, отчет потенциально может быть прочитан агрессивным партнером, что приведет к эскалации насилия.

Результаты визуализации

Черепно-лицевые травмы

Голова и лицо являются наиболее часто повреждаемыми частями тела у жертв ИПВ, поскольку они являются легкодоступными областями для жестокого обращения ( 30 , 31 ). Более 88% жертв нападения, связанного с ИПВ, обращаются в отделение неотложной помощи с травмами лица, а у 56% из них есть сопутствующий перелом лица ( 25 ). У женщин, обращающихся в отделение неотложной помощи, более половины случаев лицевых травм являются вторичными по отношению к ИПВ ( 28 ). Наиболее распространенным видом нападения является нанесение ударов кулаком, за которым следует нападение тупым бытовым предметом, например бутылкой ( 30 , 32) .).

Наиболее частая локализация травмы лица — левая половина средней трети лица. Вероятно, это связано с выступанием скуловой области и носа, большей долей праворуких нападавших, а также с рефлекторным поворотом лица жертвы вправо, обнажая левую сторону лица (рис. 3 ) ( 25 , 31 ). Примерно в одной трети случаев вовлекается более одной лицевой области ( 33 ).

Точка обученияНаиболее частым видом черепно-лицевой травмы является ушиб. В исследовании, в котором жертвы ИПВ сравнивались с жертвами нападения незнакомцев ( 34 ), наличие утолщения мягких тканей в средней части лица было весьма специфичным для ИПВ, поскольку жертвы ИПВ реже подвергались нападению с применением оружия. Таким образом, более высокая доля этих жертв имеет только ушибы лица ( 28 , 34 ). Ушибы часто проявляются отеком мягких тканей и/или различной степенью подкожной гематомы ( рис. 4 ).

 

Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных (а) и аксиальных реконструированных (б) КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы.
Рисунок 3а. Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных (а) и аксиальных реконструированных (б) КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы.
Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных (а) и аксиальных реконструированных (б) КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы.
Рисунок 3б. Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных (а) и аксиальных реконструированных (б) КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4а. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4б. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4с. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4г. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4е. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4f. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4г. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.

Переломы чаще всего затрагивают носовую кость, затем скуловой комплекс и нижнюю челюсть ( 25 , 28 , 30 , 35 ). Переломы костей носа встречаются относительно часто, могут быть острыми или хроническими и могут быть связаны со значительной деформацией лица и отеком мягких тканей ( рис. 5 ). В случаях отека мягких тканей средней зоны лица следует тщательно проверять сагиттальные и коронарные КТ-изображения, чтобы не пропустить переломы носоперегородки, которые могут привести к необратимой деформации ( 36 ).

Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронального отдела кости показан оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) На КТ-изображении с костным окном в осевом направлении виден вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5а. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронального отдела кости показан оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) На КТ-изображении с костным окном в осевом направлении виден вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5б. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронального отдела кости показан оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) На КТ-изображении с костным окном в осевом направлении виден вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5с. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронального отдела кости показан оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) На КТ-изображении с костным окном в осевом направлении виден вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5г. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).

Переломы нижней челюсти часто наблюдаются у жертв ИПВ; однако они чаще встречаются у пациентов, подвергшихся нападению со стороны незнакомцев ( 25 ). Связанные с ИПВ переломы нижней челюсти чаще всего затрагивают мыщелок, затем угол, затем тело нижней челюсти ( 30 ). Часто можно наблюдать множественные переломы нижней челюсти ( 30 ).

Орбитальные переломы считаются идентифицируемым проявлением ИПВ, поскольку ИПВ чаще выявляют у женщин с переломами орбиты при поступлении, чем у женщин, госпитализированных по любой другой причине (37 ) . Орбитальные переломы также значительно чаще встречаются у жертв ИПВ , чем у жертв нападения незнакомцев, и они чаще затрагивают правую сторону ( рис. 6–8 ) ( 28 , 38 ). В тяжелых случаях у пациентов может развиться оптическая нейропатия или потеря зрения ( рис. 7 ) ( 31 ).

Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б). с гемосинусом, оскольчатый вдавленный перелом правой скуловой дуги (стрелка в c) и вдавленный перелом правой боковой стенки орбиты (стрелка в d).
Рисунок 6а. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б). с гемосинусом, оскольчатый вдавленный перелом правой скуловой дуги (стрелка в c) и вдавленный перелом правой боковой стенки орбиты (стрелка в d).
Рисунок 6б. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б). с гемосинусом, оскольчатый вдавленный перелом правой скуловой дуги (стрелка в c) и вдавленный перелом правой боковой стенки орбиты (стрелка в d).
Рисунок 6с. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б). с гемосинусом, оскольчатый вдавленный перелом правой скуловой дуги (стрелка в c) и вдавленный перелом правой боковой стенки орбиты (стрелка в d).
Рисунок 6г. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) видны взрывной перелом дна глазницы (стрелка на а), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (острие стрелки на c).
Рисунок 7а. Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) КТ-изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) показаны взрывной перелом дна орбиты (стрелка на а ), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б). ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b ), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (стрелка в c ).
Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) видны взрывной перелом дна глазницы (стрелка на а), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (острие стрелки на c).
Рисунок 7б. Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) КТ-изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) показаны взрывной перелом дна орбиты (стрелка на а ), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б). ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b ), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (стрелка в c ).
Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) видны взрывной перелом дна глазницы (стрелка на а), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (острие стрелки на c).
Рисунок 7с. Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) КТ-изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) показаны взрывной перелом дна орбиты (стрелка на а ), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б). ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b ), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (стрелка в c ).
Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а), переломом нижней орбитальной кости с небольшим смещением. стенки (стрелка в б) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки в б). (c) КТ мягких тканей в осевом направлении показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Рисунок 8а. Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а ), перелом нижней орбитальной кости с небольшим смещением стенке (стрелка на б ) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки на б ). (с)Аксиальное КТ мягких тканей показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а), переломом нижней орбитальной кости с небольшим смещением. стенки (стрелка в б) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки в б). (c) КТ мягких тканей в осевом направлении показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Рисунок 8б. Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а ), перелом нижней орбитальной кости с небольшим смещением стенке (стрелка на б ) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки на б ). (с)Аксиальное КТ мягких тканей показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а), переломом нижней орбитальной кости с небольшим смещением. стенки (стрелка в б) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки в б). (c) КТ мягких тканей в осевом направлении показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Рисунок 8с. Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а ), перелом нижней орбитальной кости с небольшим смещением стенке (стрелка на б ) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки на б ). (с)Аксиальное КТ мягких тканей показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.

Переломы черепа требуют значительной силы и поэтому наблюдаются у жертв ИПВ, когда преступник использует оружие или предмет домашнего обихода, чтобы ударить жертву. Многоплоскостные и объемные реконструкции могут быть полезны при распознавании вдавленных или многооскольчатых переломов черепа ( рис. 9 ).

Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Рисунок 9а. Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Рисунок 9б. Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Рисунок 9с. Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.

 

Точка обученияОдновременное наличие хронических и острых переломов является частым и весьма специфичным для ИПВ, что дает представление о повторяющемся характере эпизодов насилия, пережитых жертвой ( 28 , 39 ). Иногда хронические переломы могут быть единственным признаком, поскольку жертвы ИПВ часто обращаются в отделение неотложной помощи через несколько дней после эпизода насилия.

 

Стоматологические травмы составляют 0,6–27,0% черепно-лицевых травм у жертв ИПВ ( 31 , 37 ). Наиболее часто травмируемыми зубами являются резцы и верхнечелюстные клыки. Наиболее частыми видами травм являются переломы зубов, за которыми следуют вывихи и отрывы ( 40 ). Переломы зуба можно рассматривать как линейную область с низким затуханием, проходящую через различные слои зуба. Тщательный осмотр линии перелома имеет решающее значение, поскольку переломы, затрагивающие пульпу, связаны с худшим прогнозом, поскольку они прерывают васкуляризацию зуба ( рис. 10 ) ( 41 ).

Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а), коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка б) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка в в).
Рисунок 10а. Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а) , коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а ), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка на б ) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка на с).
Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а), коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка б) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка в в).
Рисунок 10б. Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а) , коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а ), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка на б ) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка на с).
Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а), коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка б) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка в в).
Рисунок 10с. Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а) , коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а ), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка на б ) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка на с).

К вывихам зубов относятся различные повреждения, затрагивающие опорные структуры зуба, в том числе периодонтальную связку. Эти повреждения можно наблюдать на КТ-изображениях как расширение или сужение пространства периодонтальной связки при экструзивном или интрузивном вывихе соответственно ( 42 ).

Скелетно-мышечные травмы

Скелетно-мышечные травмы являются вторым наиболее распространенным типом травм, связанных с ИПВ, после черепно-лицевых травм ( 31 ). Подсчитано, что каждая шестая женщина с травмой опорно-двигательного аппарата, обращающаяся в ортопедическую клинику, имеет в анамнезе ИПВ, произошедшее в течение предшествующих 12 месяцев, и каждая третья имеет в анамнезе ИПВ, который произошел когда-либо в течение жизни (43 ) . . Наиболее распространенными типами травм опорно-двигательного аппарата являются переломы, за которыми следуют растяжения связок, разрывы мышц и вывихи ( 31 , 43) .). Подобно черепно-лицевым травмам, сосуществующие старые и острые скелетно-мышечные переломы очень специфичны для ИПВ по сравнению с травмами от нападения незнакомцев, и примерно в половине этих случаев проявляются множественные травмы ( 28 ).

 

Точка обученияЗначительное количество травм, связанных с ИПВ, происходит в верхних конечностях, в «защитных» местах, таких как кисти, запястья и предплечья, поскольку эти области поражаются, когда жертва пытается защитить свое тело от обидчика (24 ) . .

Наиболее частыми местами переломов верхних конечностей являются фаланги, за которыми следуют локтевая и лучевая кости ( 24 , 44 ).

Жертвы ИПВ чаще всего сообщают о падении как о механизме травмы, затем следует спортивная травма и автомобильная авария, а не эпизод насилия ( 43 ). Независимо от описанного механизма, возможность ИПВ следует рассматривать, когда наблюдаются расхождения между описанным механизмом травмы и результатами визуализации, особенно когда наблюдаемый перелом, скорее всего, связан с прямым ударом (14 ) .

Переломы от прямых ударов по верхним конечностям обычно затрагивают проксимальные или средние фаланги или пястные кости кисти. Эти кости проявляются рентгенологически как линейные просветления в различных местах и ​​ориентациях ( 45 ). Как правило, переломы, как правило, без смещения или с минимальным смещением; тем не менее, необходимо провести тщательную проверку изображений на наличие внутрисуставных переломов и смещений фрагментов, так как они могут потребовать хирургического лечения ( рис. 11 ). Изолированные переломы локтевой кости, также называемые переломами «дубинки», связаны с прямым ударом по руке ( 46–48 ) .). Маловероятно, что падение приведет к изолированному перелому локтевой кости. Большая часть силы при ударе будет передаваться на дистальный отдел лучевой кости, который, следовательно, будет сломан. Напротив, переломы локтевой кости часто возникают, когда предплечье поднимается в оборонительной манере для защиты лица или головы ( рис. 12 ) ( 14 ). Радиальные переломы могут произойти, когда пострадавший падает в результате толчка нападавшим партнером.

На рентгенограммах рук четырех пострадавших ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка а), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка б), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка в) и оскольчатый перелом пучка дистальной фаланги V пальца с минимальным смещением (стрелка на г). Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Пострадавший г. доставлен в травмпункт через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11а. На рентгенограммах кистей четырех пострадавших ИПВ видны вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
На рентгенограммах рук четырех пострадавших ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка а), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка б), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка в) и оскольчатый перелом пучка дистальной фаланги V пальца с минимальным смещением (стрелка на г). Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Пострадавший г. доставлен в травмпункт через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11б. На рентгенограммах рук четырех пострадавших от ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
На рентгенограммах рук четырех пострадавших ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка а), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка б), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка в) и оскольчатый перелом пучка дистальной фаланги V пальца с минимальным смещением (стрелка на г). Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Пострадавший г. доставлен в травмпункт через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11с. На рентгенограммах рук четырех пострадавших от ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
На рентгенограммах рук четырех пострадавших ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка а), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка б), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка в) и оскольчатый перелом пучка дистальной фаланги V пальца с минимальным смещением (стрелка на г). Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Пострадавший г. доставлен в травмпункт через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11г. На рентгенограммах рук четырех пострадавших от ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Фронтальная рентгенограмма кисти (а), фронтальная рентгенограмма запястья (б), боковая рентгенограмма предплечья (в), фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка на e).
Рисунок 12а. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Фронтальная рентгенограмма кисти (а), фронтальная рентгенограмма запястья (б), боковая рентгенограмма предплечья (в), фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка на e).
Рисунок 12б. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Фронтальная рентгенограмма кисти (а), фронтальная рентгенограмма запястья (б), боковая рентгенограмма предплечья (в), фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка на e).
Рисунок 12с. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Фронтальная рентгенограмма кисти (а), фронтальная рентгенограмма запястья (б), боковая рентгенограмма предплечья (в), фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка на e).
Рисунок 12г. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Фронтальная рентгенограмма кисти (а), фронтальная рентгенограмма запястья (б), боковая рентгенограмма предплечья (в), фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка на e).
Рисунок 12д. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).

Акушерско-гинекологические травмы

Примерно 25% жертв ИПВ поступают в отделение неотложной помощи с акушерско-гинекологическими аномалиями, связанными с травмами, к которым относятся невынашивание беременности, субхориальная гематома, задержка продуктов зачатия, задержка внутриутробного развития, низкая масса тела при рождении, преждевременные роды и перинатальная смерть новорожденного. ( Рис. 13 ) ( 10 , 49 ). Акушерско-гинекологические аномалии в пять раз чаще встречаются у жертв ИПВ, чем у не пострадавших, а наличие любой акушерско-гинекологической травмы связано с двукратным-четырехкратным увеличением вероятности ИПВ (10 ) .

ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. (а) Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). (b) Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш.
Рисунок 13а. ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. (а) Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). (b) Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш.
ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. (а) Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). (b) Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш.
Рисунок 13б. ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. (а) Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). (b) Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш.

Подсчитано, что примерно 4-12% жертв ИПВ беременны, хотя распространенность сильно различается в разных странах ( 50 , 51 ). Однако, хотя распространенность ИПВ во время беременности неизвестна, постулируется, что она может быть выше, чем среди небеременных женщин, из-за нежелания жертв раскрывать ИПВ во время беременности. Предполагаемая более высокая распространенность ИПВ среди беременных женщин также может быть связана с непоследовательным скринингом на ИПВ во время беременности медицинскими работниками, возможно, из-за страха шокировать пациентку и неуверенности в отношении лечения ИПВ в этой популяции (31) .52 ). Незапланированная или нежелательная беременность является признанным фактором риска в случаях ИПВ во время беременности ( 50 ). Беременные жертвы ИПВ чаще имеют множественные травмы по сравнению с небеременными жертвами и могут иметь как акушерские травмы, так и травмы, не связанные с беременностью ( 53 ).

В исследовании с участием когорты из 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов того же возраста ( 10 ) субхориальная гематома, остаточные продукты зачатия и задержка роста плода значительно чаще встречались у жертв ИПВ, чем в контрольной группе.

Субхориальная гематома чаще всего возникает в течение первых двух триместров беременности, может проявляться вагинальным кровотечением, выглядит как неоднородное скопление в форме полумесяца под хорионом на изображениях УЗИ и не имеет сосудов при цветном допплеровском УЗИ (54 ) . Размер гематомы коррелирует с риском выкидыша ( 55 ).

Остатки продуктов зачатия относятся к сохранению тканей плода после родов или прерывания беременности ( 54 ). При УЗИ эти продукты могут проявляться в виде массы эндометрия, толщины эндометрия более 10–13 мм и/или внутреннего кровотока на цветных допплеровских изображениях ( 56–58 ). Диагноз ограничения роста плода описан в специальной литературе ( 59 , 60 ).

Травмы головы и шеи

Травмы головы и шеи часто связаны с эпизодами жестокого насилия. К ним относятся черепно-мозговые травмы и странгуляционные повреждения (повреждения сосудов, мягких тканей и дыхательных путей шеи).

Черепно- мозговая травма часто встречается у жертв ИПВ ( 61–63 ). В исследовании с участием 53 взрослых женщин, пострадавших от ИПВ, 92% женщин сообщили о получении ударов по голове или лицу, и в 40% этих случаев жертвы сообщили о потере сознания после нападения (64 ) . Черепно-мозговая травма у выживших после ИПВ часто проявляется постконтрастным синдромом, комплексом симптомов, включающих нарушение сна, тревогу или депрессию, головокружение или головокружение, головную боль и посттравматическое стрессовое расстройство ( 61–63 ) .

Черепно-мозговая травма в случаях ИПВ часто связана с повторяющимися травмами и может привести к долговременным изменениям головного мозга. Исследование объема головного мозга на основе МРТ ( 65 ) показало, что выжившие после ИПВ имеют меньший супратенториальный свод черепа и меньшие объемы лобного и затылочного серого вещества по сравнению с контрольной группой. Предыдущие исследования с участием футболистов и лиц, перенесших черепно-мозговые травмы ( 66–68 лет ) .) показали, что длинные волокнистые пути белого вещества, которые очень восприимчивы к повреждениям аксонов, часто показывают изменения параметров диффузионно-тензорной визуализации на основе МРТ, таких как фракционная анизотропия. Корреляции между изменениями белого вещества на основе диффузионно-тензорной визуализации на основе МРТ и легкими черепно-мозговыми травмами у жертв ИПВ, о которых обычно не сообщается, находятся в стадии изучения ( 68 ).

Различные типы повреждений могут привести к черепно-мозговой травме, включая переломы черепа, внутричерепные кровоизлияния, ушибы головного мозга и повреждения аксонов, и каждый тип имеет разные результаты визуализации. Подробное описание этих результатов выходит за рамки данной статьи ( 69 ). В ранее описанном исследовании с участием 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов ( 10 ) внутричерепные кровоизлияния наблюдались у трех (1,6%) из 185 жертв ИПВ. Однако такие кровоизлияния считаются неспецифическим признаком ИПВ, так как обычно наблюдаются у непострадавших ( 10) .). Сосуществование острых и хронических кровоизлияний указывает на рецидивирующую травму, которая может быть вторичной по отношению к ИПВ у здоровых молодых женщин, у которых в анамнезе не сообщалось о сотрясениях мозга или падениях ( рис. 14 , 15 ) ( 70 ).

Аксиальные (а) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а) и скопление парафальцина с высоким затуханием (прямая стрелка на а), соответствующее острому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области.
Рисунок 14а. Аксиальные (а) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а ) и коллекция парафальцина с высоким ослаблением (прямая стрелка на) соответствует острому подострому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области.
Аксиальные (а) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а) и скопление парафальцина с высоким затуханием (прямая стрелка на а), соответствующее острому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области.
Рисунок 14б. Аксиальные (а) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а ) и коллекция парафальцина с высоким ослаблением (прямая стрелка на) соответствует острому подострому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15а. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15б. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15с. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15г. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15д. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15f. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15г. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.

У жертв ИПВ в анамнезе часто встречается удушение. По оценкам, это происходит более чем у 25% жертв ИПВ и имеет тенденцию возникать на более поздних этапах цикла насилия, когда жестокое обращение переросло в более агрессивные насильственные эпизоды ( 31 ). Удушение связано с более чем семикратным увеличением вероятности будущего убийства ( 71 ). Тем не менее визуальная оценка задушенной жертвы требуется редко. В исследовании с участием 112 жертв удушения ( 72), только 11 (10%) из этих пострадавших прошли МРТ в отделении неотложной помощи, хотя у большинства из них были признаки или симптомы, связанные с удушением, включая петехии, нарушения голоса и боль в шее. При КТ или МРТ шеи наиболее частые находки включают односторонний или двусторонний подкожный отек, внутримышечное кровоизлияние с вовлечением платизмы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кровоизлияние в лимфатический узел или поднижнечелюстную железу, отек или кровоизлияние голосовых связок и абсцессы шеи (72-75 .). Кроме того, необходимо выполнить визуализацию сосудов, предпочтительно КТ-ангиографию или МР-ангиографию шеи, для оценки расслоения сонных артерий, которое может привести к отсроченным инсультам ( 76–78 ) . Поскольку удушение чаще всего выполняется двумя руками, можно наблюдать двустороннее и симметричное расслоение сонных артерий ( 76 ). Обследование жертв удушения с использованием рентгенографии грудной клетки также рекомендуется для выявления отека легких, аспирационной пневмонии и респираторного дистресс-синдрома у взрослых, которые связаны с удушением (31, 79 ) .).

Переломы основания черепа и шейки матки у жертв ИПВ встречаются редко и чаще всего возникают в случаях насильственных нападений. В любом случае следует выполнить КТ-ангиографию для оценки расслоения позвоночной артерии.

В недавнем популяционном исследовании ( 80 ) с участием женщин в возрасте 5–49 лет, которые поступили в отделение неотложной помощи с сотрясением мозга и, таким образом, имели высокий риск ИПВ, шансы получить сопутствующую травму шеи были значительно выше, чем у женщин в возрасте 5–49 лет. их коллеги-мужчины. Таким образом, скрининг на травмы шеи может быть рассмотрен для женщин, обратившихся в отделение неотложной помощи с черепно-мозговой травмой ( 80 ).

Торакоабдоминальные травмы

Жертвы ИПВ могут иметь повреждения туловища, хотя они относительно редки и неспецифичны ( 81 ). Тем не менее, определенные области туловища, а именно плечевой пояс, задняя стенка грудной клетки и передняя часть живота, считаются целевыми областями и должны рассматриваться как подверженные риску травм (31 ) .

Травмы задней части грудной клетки и плеча часто возникают, когда пострадавшего толкают к стене или спускают по лестнице, получая травму задней стенки грудной клетки или плеч ( рис. 16 ). Переломы задних ребер также могут возникать у пострадавших, которых толкнули к стене или на пол, и могут быть связаны с ушибом легкого, повреждением селезенки и/или пневмотораксом ( рис. 17 ) ( 82 ). В серии из 191 пациента с травматическим пневмотораксом, нуждающимся в экстренной торакостомии, 11 (6%) случаев были связаны с бытовыми травмами, включая ИПВ ( 83 ).

Сагиттальная (а) и аксиальная (б) КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б).
Рисунок 16а. Сагиттальная (а) и аксиальная (б) КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а ) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б ).
Сагиттальная (а) и аксиальная (б) КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б).
Рисунок 16б. Сагиттальная (а) и аксиальная (б) КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а ) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б ).
(а) КТ-изображение с контрастным усилением, реконструированное в корональной плоскости, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижних отделов грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в) задних ребер слева (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
Рисунок 17а. (а) Корональное реконструированное контрастное изображение с контрастным усилением, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижней части грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в)задние левые ребра (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
(а) КТ-изображение с контрастным усилением, реконструированное в корональной плоскости, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижних отделов грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в) задних ребер слева (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
Рисунок 17б. (а) Корональное реконструированное контрастное изображение с контрастным усилением, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижней части грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в)задние левые ребра (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
(а) КТ-изображение с контрастным усилением, реконструированное в корональной плоскости, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижних отделов грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в) задних ребер слева (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
Рисунок 17в. (а) Корональное реконструированное контрастное изображение с контрастным усилением, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижней части грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в)задние левые ребра (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.

Огнестрельные и ножевые ранения у жертв ИПВ встречаются редко. О них сообщают менее чем у 1% пациентов, перенесших ИПВ ( рис. 18 ) ( 84 ). По сравнению с бытовыми предметами, используемыми в качестве оружия, пистолеты и ножи являются менее распространенными орудиями травм ИПВ.

На осевом КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время портальной венозной фазы с интраректальным введением контрастного вещества у 40-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи после того, как его жена нанесла ему нож для масла, видна подкожная гематома в левом нижнем квадранте (прямая стрелка); подкожный воздух из колото-резаного ранения (наконечник стрелы); экстравазация ректального контрастного вещества (изогнутая стрелка) рядом с нисходящей ободочной кишкой указывает на перфорацию; и примыкающая забрюшинная гематома кпереди от левой поясничной мышцы. Также наблюдался пневмоперитонеум (не показан).
Рисунок 18. Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время портальной венозной фазы с интраректальным введением контрастного вещества у 40-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи после того, как его жена нанесла ему нож для масла, показывает подкожную клетчатку в левом нижнем квадранте. гематома (прямая стрелка); подкожный воздух из колото-резаного ранения (наконечник стрелы); экстравазация ректального контрастного вещества (изогнутая стрелка) рядом с нисходящей ободочной кишкой указывает на перфорацию; и примыкающая забрюшинная гематома кпереди от левой поясничной мышцы. Также наблюдался пневмоперитонеум (не показан).

Повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы редко связаны с нападением и возникают при тупой или проникающей травме живота ( 31 ). Повреждения двенадцатиперстной кишки включают ушиб двенадцатиперстной кишки, гематому и перфорацию ( 85 ). Дифференциация ушиба и гематомы двенадцатиперстной кишки от перфорации имеет решающее значение. В то время как ушиб двенадцатиперстной кишки или гематома могут быть малозаметными, проявляясь только в виде утолщения стенки кишки более 4 мм или гематомы стенки кишки, перфорацию двенадцатиперстной кишки можно заподозрить при наличии внепросветного воздуха или разрыва стенки двенадцатиперстной кишки ( 85-88 ) .

Повреждения поджелудочной железы включают переломы поджелудочной железы, рваные раны, ушибы и гематомы. Контузия и гематома проявляются гиподенсивными участками в паренхиме или скоплениями смешанного контрастирования в поджелудочной железе или рядом с ней ( 85 ). На КТ-изображениях перелом или рваная рана поджелудочной железы выглядят как гипоаттенуирующая линия, пересекающая паренхиму поджелудочной железы. Коронарные переформатированные и изогнутые плоскостные переформатированные КТ-изображения полезны для определения линии перелома и непрерывности главного панкреатического протока ( 89 , 90) .). При отсутствии раскрытой истории высокоэнергетической травмы повреждения двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы всегда должны вызывать подозрение на ИПВ.

Повреждения других органов брюшной полости, в том числе и кишки, чаще возникают при колотых и огнестрельных ранениях. Повреждения кишечника могут проявляться множеством визуализационных признаков, включая пневмоперитонеум, гемоперитонеум, оральную или ректальную утечку контрастного вещества, раневые ходы, распространяющиеся на кишечник, брыжеечное тяжение или жидкость, а также утолщение или разрыв стенки кишечника (рис. 18) ( 91 ) . ). Тем не менее, эти результаты визуализации часто могут быть незаметными.

Текущие потребности и перспективы на будущее

Медицинские работники имеют жизненно важное значение для ограничения ИПВ: только путем улучшения и увеличения частоты ранней диагностики и обеспечения раннего вмешательства можно остановить порочный круг насилия. Ранняя диагностика может быть улучшена за счет повышения приверженности медицинских работников к скринингу и создания прогностических моделей, позволяющих выявлять жертв ИПВ. Недавнее исследование ( 92 ) показало, что системы скрининга и направления на ИПВ могут быть успешно внедрены в рентгенологических отделениях, тем самым способствуя скринингу большей части населения на ИПВ.

Что касается внедрения прогностических моделей, то первым необходимым шагом является создание шаблонов визуализации ИПВ, которые в конечном итоге могут быть использованы для создания автоматизированных прогностических систем на основе искусственного интеллекта для ИПВ (14) .). Одной из проблем установления этих моделей визуализации является отсутствие эталонного стандарта из-за значительного занижения сведений об ИПВ. Тем не менее, повышенная осведомленность и отчетность об ИПВ могут привести к более точным моделям изображений. Обоснование потребности в автоматизированной системе для прогнозирования ИПВ основано на доказательствах того, что современные диагностические стратегии часто чрезмерно полагаются на проявление симптомов, а в острых случаях чрезвычайно сложно получить предыдущие данные из электронной медицинской карты. Кроме того, система, управляемая искусственным интеллектом, основанная на радиологических и клинических данных, не будет подвержена смещению из-за взаимодействия между поставщиком медицинских услуг и жертвой.14 ).

Ликвидация ИПВ является частью целей Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития на период до 2030 г. и представляет собой задачу на ближайшие годы ( 93 ). Одной из целей Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития является искоренение всех форм жестокого обращения с женщинами и девочками в общественной и частной сферах, включая торговлю людьми и другие формы эксплуатации.

Заключение

ИПВ является широко распространенной проблемой общественного здравоохранения, от которой страдают миллионы женщин, однако медицинские работники недостаточно диагностируют ее. Рентгенологи должны осознавать свою жизненно важную роль в выявлении ИПВ, что связано с их способностью распознавать паттерны изображений на текущих и предыдущих исследованиях изображений различных частей тела, чтобы они могли предоставить объективный непредвзятый отчет. В случаях ИПВ можно наблюдать травмы в защитных местах и ​​​​целевых областях, таких как лицо и верхние конечности, сочетание моделей травм, переломы на разных стадиях заживления и несоответствия между механизмом травмы, о котором сообщил пострадавший, и результатами визуализации.

Необходимы дальнейшие исследования для изучения чувствительности и специфичности результатов визуализации, связанных с ИПВ, и интеграции инструментов с поддержкой искусственного интеллекта, чтобы обеспечить правило поддержки принятия клинических решений и прогнозировать вероятность риска ИПВ для каждого пациента. Однако, развивая опыт в распознавании образов и сообщая о своих подозрениях в отношении ИПВ поставщикам медицинских услуг, радиологи могут способствовать раннему выявлению жертв ИПВ и своевременному вмешательству, что, в свою очередь, спасает жизни.

Раскрытие информации о конфликте интересов. — Деятельность FA, связанная с настоящей статьей: не раскрыты соответствующие отношения. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: стипендия на поездку для стажеров на собрание SAR 2018 года от Общества абдоминальной радиологии, стипендия на поездку на ежегодное собрание RSNA 2018 года от Радиологического общества Северной Америки. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. АК Деятельность, связанная с настоящей статьей: отношения не раскрыты. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: сотрудник Гарвардской медицинской школы. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность GSMD , связанная с настоящей статьей: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: поддержка образовательного гранта в качестве директора ортопедической ординатуры от Depuy Synthes и Stryker. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность PT , связанная с настоящей статьей:не раскрывает соответствующих отношений. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: получает лицензионные отчисления на интеллектуальную собственность от компании Smith & Nephew, ожидает рассмотрения и выдает интеллектуальную собственность, владеет акциями или опционами на акции в 4 Web. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность СЭС , связанная с настоящей статьей: соответствующие отношения не раскрыты. Действия, не относящиеся к настоящей статье:получает компенсацию за поездку на заседания правления программы стипендий GE Healthcare-AUR от Ассоциации университетских радиологов и за поездку на заседания правления Академии радиологических исследований от Академии радиологических исследований. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность BK , связанная с настоящей статьей: получение награды Stepping Strong Injury Prevention Innovator, награды Massachusetts General Brigham Innovation Discovery и награды Brigham Care Redesign Incubator and Start up Program от BCRISP. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: исследовательский грант от GE Healthcare, гонорары за книгу от Cambridge University Press, гонорары в качестве редактора раздела « Экстренная радиология» от UptoDate Wolters Kluwer Health. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты.

Компания BK получила награду Stepping Strong Injury Prevention Innovator Award, премию Mass General Brigham Innovation Discovery, а также награду Brigham Care Redesign Incubator and Startup Program Award.

Представлен в качестве образовательного экспоната на ежегодном собрании RSNA 2019.

Для этой деятельности SA-CME на основе журнала авторы FA, AK, GSMD, PT, SES и BK раскрыли отношения; все остальные авторы, редактор и рецензенты не раскрыли никаких соответствующих отношений.

Оригинал статьи https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.2020200010

повторные рентгенограммы грудной клетки

Повторные рентгенограммы грудной клетки для контроля

ЦЕЛЬ. Рентгенологи часто рекомендуют повторные рентгенограммы грудной клетки для документального подтверждения отсутствия рентгенологически подозреваемой пневмонии. Однако клиническая полезность контрольной рентгенографии изучена недостаточно. Целью данного исследования было изучение частоты значимой легочной патологии, выявленной во время контрольной визуализации подозрения на пневмонию при амбулаторной рентгенографии органов грудной клетки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Отчеты о 29 138 амбулаторных рентгенографических исследованиях грудной клетки, проведенных в академическом медицинском центре в 2008 г., были изучены для выявления случаев, в которых радиолог рекомендовал повторную рентгенографию грудной клетки при подозрении на внебольничную пневмонию ( n = 618). Были записаны описания основных рентгенологических аномалий. Отчеты о последующей визуализации (рентгенография и КТ), выполненные в период с января 2008 г. по январь 2010 г., были рассмотрены для оценки исхода аномалии индекса. Клинический анамнез, демографические, микробиологические и патологические отчеты были проанализированы и записаны.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Соблюдение рекомендаций по последующей визуализации составило 76,7%. В девяти из 618 случаев (1,5%) вновь диагностированное злокачественное новообразование соответствовало аномалии на рентгенограмме грудной клетки, первоначально подозреваемой в пневмонии. В 23 из 618 случаев (3,7%) альтернативное незлокачественное заболевание соответствовало аномалии на рентгенограмме грудной клетки, первоначально подозревавшейся в пневмонии. Таким образом, у 32 из 618 пациентов (5,2%) во время контрольной визуализации с подозрением на пневмонию были установлены новые значимые легочные диагнозы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Последующая визуализация рентгенологически подозреваемой пневмонии приводит к небольшому количеству новых диагнозов злокачественных новообразований и важных незлокачественных заболеваний, которые могут изменить тактику ведения пациентов.
Злокачественные новообразования и другие важные незлокачественные легочные заболевания могут иметь рентгенологические признаки, сходные с пневмонией. По этой причине пациентам часто рекомендуется последующая рентгенография грудной клетки для подтверждения разрешения рентгенологически подозреваемой пневмонии и исключения альтернативного заболевания (например, рака), которое не исчезнет после лечения пневмонии. Тем не менее, нет единого мнения относительно клинической пользы контрольной рентгенографии. В рекомендациях 2005 года Американского колледжа врачей-пульмонологов рекомендуется повторная рентгенография примерно через 8 недель после постановки диагноза, чтобы убедиться в отсутствии заболевания [ 1] .]. Британское торакальное общество (2009) рекомендует повторную рентгенографию грудной клетки через 6 недель всем пациентам с постоянными клиническими симптомами или с повышенным риском злокачественных новообразований, например, курильщикам и пациентам старше 50 лет [2 ] . Тем не менее, согласованные рекомендации Американского общества инфекционистов и Американского торакального общества 2007 года по ведению внебольничной пневмонии у взрослых не содержат упоминания о последующей рентгенографии грудной клетки [ 3 , 4 ].
Клиническая практика в отношении рекомендаций по последующему наблюдению при подозрении на пневмонию у разных рентгенологов различается. Опрос членов Общества торакальной радиологии показал, что 42% респондентов всегда рекомендуют повторную рентгенографию при новых легочных затемнениях, подозреваемых на внебольничную пневмонию. Большинство респондентов (55%) рекомендуют повторную рентгенографию «иногда» на основании появления затемнения, возраста пациента и клинических симптомов [ 5 ]. Эффективность таких рекомендаций по последующей визуализации и степень их соблюдения изучены не полностью.
Цель этого исследования состояла в том, чтобы ретроспективно оценить результаты рекомендаций по контрольной рентгенографии в нашем учреждении, где текущая практика заключается в том, чтобы рутинно рекомендовать последующую рентгенографию грудной клетки всем взрослым, независимо от возраста или истории курения, для подтверждения устранения вируса. легочные затемнения, предположительно представляющие внебольничную пневмонию.

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование, соответствующее требованиям HIPAA, было одобрено экспертным советом учреждения. Требование об информированном согласии было отменено.

Отбор пациентов

Электронные записи 29 138 рентгенографических исследований грудной клетки, выполненных в амбулаторных условиях в академическом медицинском центре в течение 1 года (2008 г.), были запрошены для случаев, когда интерпретирующий рентгенолог рекомендовал повторную рентгенографию грудной клетки, чтобы гарантировать разрешение рентгенологически подозрения на пневмонию. Использование специального программного обеспечения, написанного на языке программирования Ruby ( www.ruby-lang.org, по состоянию на 12 ноября 2012 г.), в информационной системе радиологии нашего отделения (Centricity, GE Healthcare) был проведен поиск обследований с кодами рентгенографических исследований грудной клетки, в которых отчеты содержали текст «рекомендуется», но не фразу «нет рекомендаций по визуализации». Субъектами были амбулаторные пациенты, направленные из клиник общей медицины, специализированных клиник и отделения неотложной помощи, связанного с академическим центром третичной помощи. Индексные рентгенографические исследования с результатами, которые интерпретирующий радиолог счел крайне подозрительными на рак или рекомендовал немедленную КТ грудной клетки ( n = 1317) или ПЭТ / КТ ( n = 1), были исключены из исследования.

Сбор данных пациента

Результаты пациентов и клинические записи с января 2008 г. по январь 2010 г. были проанализированы в электронной медицинской карте (Partners EMR, Partners Healthcare Clinical Applications Suite, Clinical Systems Research and Development, Partners Healthcare System; и Partners Healthcare Longitudinal Medical Record, Clinical Informatics Research and Development). , система здравоохранения партнеров). Данные были записаны с использованием Microsoft Office Excel 2003. Демографические данные пациентов приведены в Таблице 1 . Результаты цитологии, хирургической патологии, смывов при бронхоскопии и микробиологии были получены и записаны из Partners EMR. Окончательные диагнозы были получены на основании цитологии, хирургической патологии, результатов бронхоскопии, микробиологии и историй болезни, указывающих на окончательный клинический диагноз.
ТАБЛИЦА 1 : Характеристики групп пациентов

ОТКРЫТЬ В ПРОСМОТРЩИКЕ

Рентгенография и КТ интерпретация

Рентгенографию и КТ органов грудной клетки в исследуемой группе интерпретировали 11 торакальных рентгенологов со стажем работы от 2 до 40 лет. Цифровая заднепередняя и боковая рентгенография грудной клетки выполнялась на аппаратах компьютерной рентгенографии и цифровой рентгенографии. КТ органов грудной клетки выполняли на сканерах 16-МДКТ и 64-МДКТ. Все исследования были проанализированы на специальной рабочей станции PACS (Impax, версия 5.3.2, AGFA Healthcare).

Сбор данных рентгенографии и КТ

Были записаны даты всех рентгенографических и КТ грудной клетки. Отчеты обо всех рентгенограммах органов грудной клетки и всех КТ органов грудной клетки, выполненных в течение периода наблюдения (январь 2008 г. – январь 2010 г.), были проанализированы, заканчивая исследованием, показывающим разрешение, патологический диагноз, или последним доступным исследованием, проведенным у пациента в рамках больничной системы. . «Разрешение» определялось как отсутствие соответствующей аномалии на контрольной рентгенографии или КТ. В эту категорию также были включены случаи, в которых аномалии не были обнаружены на КТ или в которых аномалии почти исчезли с минимальными ателектазами или рубцами.
Первоначальные последующие рентгенограммы классифицировались как показывающие разрешение аномалии, улучшение, но неполное разрешение, отсутствие значительного изменения интервала или ухудшение. Конкретные описания первоначальных и последующих отклонений на рентгенограмме грудной клетки были записаны и перечислены в Таблице 2 . Регистрировались результаты КТ, в том числе впечатление от торакального рентгенолога, интерпретирующего исследование (инфекция или аспирация, злокачественное новообразование, субсегментарный ателектаз или рубцевание, отек и т. д.). Отчеты индексной рентгенографии сравнивали с отчетами КТ для оценки анатомического соответствия между рентгенологическими и КТ-аномалиями.
ТАБЛИЦА 2 : Описание отклонений на индексной рентгенографии, случаи, в которых выполнялась последующая рентгенография или КТ ( n = 618)

ОТКРЫТЬ В ПРОСМОТРЩИКЕ

Случаи злокачественных новообразований, инфекций и других незлокачественных заболеваний

В случаях, когда окончательным диагнозом было злокачественное новообразование, инфекция или другое незлокачественное заболевание, исходные рентгенограммы органов грудной клетки и изображения КТ органов грудной клетки изучались независимо двумя торакальными радиологами, чтобы подтвердить, что злокачественное новообразование, инфекция или другое незлокачественное заболевание соответствовало первоначально обнаруженному рентгенологическому заболеванию. аномалия ( рис. 1 ). Один из двух торакальных рентгенологов изначально не интерпретировал и не сообщал ни об одном из случаев. Другой торакальный рентгенолог первоначально сообщил только об одном случае. Эти два радиолога не были слепы к исходу. Были зарегистрированы результаты цитологии, хирургической патологии, бронхоскопии и микробиологии, а также были проанализированы клинические записи.
01 13 10888 01a
Рис. 1А — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
А. Начальная заднепередняя ( А ) и боковая ( В ) рентгенограммы грудной клетки были интерпретированы как язычная пневмония ( стрелки ) и небольшой левый плевральный выпот. Последующая рентгенография грудной клетки была рекомендована для обеспечения очистки.
01 13 10888 01b
Рис. 1Б — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
B, Первоначальная заднепередняя ( A ) и боковая ( B ) рентгенограммы грудной клетки были интерпретированы как язычная пневмония ( стрелки ) и небольшой левый плевральный выпот. Последующая рентгенография грудной клетки была рекомендована для обеспечения очистки.
01 13 10888 01c
Рис. 1C — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
C. Последующие задне-передние ( C ) и боковые ( D ) рентгенограммы грудной клетки, полученные через 7 недель, чтобы убедиться в исчезновении пневмонии (с улучшением клинических симптомов), показывают неполное исчезновение затемнения язычка ( стрелки ) и увеличение левого ворот. Рекомендовали КТ грудной клетки.
01 13 10888 01d
Рис. 1D — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
D. Последующие задне-передние ( C ) и боковые ( D ) рентгенограммы грудной клетки, полученные через 7 недель, чтобы убедиться в исчезновении пневмонии (с улучшением клинических симптомов), показывают неполное исчезновение затемнения язычка ( стрелки ) и увеличение левого ворот. Рекомендовали КТ грудной клетки.
01 13 10888 01e
Рис. 1Е — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
E, аксиальные КТ-изображения грудной клетки с контрастным усилением, полученные через 2 дня в окнах легкого ( E ) и средостения ( F ), показывают ателектаз в язычке ( стрелка , E ) и центральный немелкоклеточный рак легкого, обтурирующий язычковые бронхи ( стрелка , F ) .
01 13 10888 01f
Рис. 1F — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
F, аксиальные КТ-изображения грудной клетки с контрастным усилением, полученные через 2 дня в окнах легкого ( E ) и средостения ( F ), показывают ателектаз в язычке ( стрелка , E ) и центральный немелкоклеточный рак легкого, обтурирующий язычковые бронхи ( стрелка , F ) .

ОТКРЫТЬ В ПРОСМОТРЩИКЕ

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием программы Prism 6 (программное обеспечение GraphPad). Различия в характеристиках между группами пациентов оценивали на статистическую значимость с помощью точного критерия Фишера. Расчеты значимости среднего возраста между группами проводились с использованием двухвыборочного неравнодисперсионного t- критерия Стьюдента. Значение р менее 0,05 считалось статистически значимым.

Полученные результаты

Исследуемая популяция и описание аномалий индекса

В 2008 году в нашем академическом центре было выполнено 29 138 амбулаторных рентгенологических исследований органов грудной клетки. Отчеты 2996 об этих обследованиях соответствовали первоначальному скринингу рекомендаций. Наша исследовательская группа включала 805 последовательных отчетов, в которых было обнаружено, что они включают рекомендацию по «рентгенологическому наблюдению до разрешения» подозрения на пневмонию. Возраст больных варьировал от 20 до 98 лет (424 женщины, 381 мужчина, средний возраст 61 год, медиана 62 года); 125 (16%) из этих пациентов были текущими курильщиками. Наиболее частыми показаниями к исходной рентгенографии грудной клетки были кашель (611, 76%), лихорадка (314, 39%), боль в груди (142, 18%), одышка (99, 12%) и хрипы (40, 5%). ). Другие демографические и клинические данные приведены в Таблице 1 . Первоначальные описания аномалий индекса обобщены вТаблица 2 .
Шестьсот восемнадцать из 805 (77%) пациентов, которым было рекомендовано контрольное рентгенологическое исследование, прошли документально подтвержденную контрольную визуализацию (285 мужчин и 333 женщины). Сто восемьдесят восемь (23%) пациентов не подвергались последующему обследованию органов грудной клетки (КТ или рентгенография) в нашем учреждении. Средний возраст пациентов без контрольной визуализации (в среднем 54 года, медиана 55 лет) был ниже, чем у пациентов с последующей визуализацией (в среднем 63 года, медиана 64 года, p < 0,0001 ) . Пациенты с документированной последующей визуализацией (27%) с большей вероятностью имели в анамнезе известное злокачественное новообразование, чем пациенты без последующей визуализации (17% p = 0,005), и с большей вероятностью имели документированную хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) ( 18%), чем те, кто не наблюдался (7% p < 0,0001).

Результаты последующей визуализации

Результаты последующей визуализации перечислены в таблицах 3 и 4 и обобщены в блок-схеме на рисунке 2 .
ТАБЛИЦА 3. Способ последующего наблюдения и время до последующего наблюдения ( n = 805)

ОТКРЫТЬ В ПРОСМОТРЩИКЕ

ТАБЛИЦА 4. Важные диагнозы, кроме пневмонии, соответствующие рентгенологическим отклонениям

ОТКРЫТЬ В ПРОСМОТРЩИКЕ

01 13 10888 02
Рис. 2 — Блок-схема показывает результаты лечения пациентов, прошедших последующую визуализацию.

ОТКРЫТЬ В ПРОСМОТРЩИКЕ

Злокачественное новообразование, обнаруженное во время последующего наблюдения

Всего в исследуемой группе при контрольной визуализации выявлено 15 случаев ранее не диагностированного рака или ранее неизвестного рецидива злокачественного новообразования. Девять из этих злокачественных новообразований соответствовали аномалиям на индексной рентгенограмме. Из этих девяти пациентов у восьми был новый диагноз или новый рецидив немелкоклеточного рака легкого. У одного пациента была крупноклеточная В-клеточная лимфома. При рентгенографии грудной клетки только один из девяти случаев злокачественного новообразования был описан как узел. Остальные восемь случаев были описаны как помутнение или консолидация. На КТ грудной клетки у этих девяти пациентов у семи были обнаружены узелки, у двух были образования, не вызывающие долевого или сегментарного ателектаза, у двух была консолидация и у одного было образование с ассоциированным ателектазом правой средней и нижней доли.
Средний возраст этих девяти пациентов составил 68,4 года (медиана 73 года, диапазон 47–83 года). Пять из девяти имели в анамнезе злокачественные новообразования во время индексной рентгенографии; у троих была хроническая обструктивная болезнь легких, а двое курили в настоящее время. Симптомами этих девяти пациентов были кашель ( n = 6), боль в груди ( n = 2), свистящее дыхание ( n = 2), одышка ( n = 2), утомляемость ( n = 2), лихорадка ( n = 1). , ночная потливость ( n = 1) и потеря веса ( n = 1).
В шести случаях злокачественного новообразования, не коррелирующего с локализацией рентгенологической аномалии грудной клетки, только в одном случае было экстраторакальное злокачественное новообразование (нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы без злокачественного новообразования легкого). Остальными случаями злокачественного новообразования были метастазы в грудную клетку (легкие, толстая кишка, хондросаркома, опухоль головы и шеи), поражение грудной клетки хроническим лимфоцитарным лейкозом и лимфангитный карциноматоз (молочной железы).

Другие важные диагнозы

В дополнение к недавно диагностированному злокачественному новообразованию у 23 пациентов были выявлены важные незлокачественные новообразования, установленные при последующей визуализации. Туберкулез или атипичная микобактериальная инфекция ( n =6), грибковая инфекция ( n =5), организующая или эозинофильная пневмония ( n =5), округлый ателектаз ( n =3), альвеолярное кровоизлияние ( n =1), абсцесс легкого ( n = 1), Pneumocystis jiroveci ( n = 1) и септическая эмболия ( n = 1) были среди поставленных диагнозов, которые соответствовали исходной рентгенологической аномалии грудной клетки. Средний возраст этих 23 пациентов составил 56 лет (медиана 58 лет, диапазон 23–83 года).

Время для последующей визуализации

Среднее время до первой контрольной визуализации (рентгенография или КТ) составило 80 дней (медиана 39 дней, диапазон 0–689 дней). Среднее время между индексной рентгенографией и КТ, если она проводилась, составляло 78 дней (медиана 41 день, диапазон 1–656 дней). У восьми из девяти пациентов с впервые выявленным злокачественным новообразованием, соответствующим рентгенологической аномалии, среднее время до первого контрольного обследования (рентгенография или КТ) составило 17,9 дня (медиана 16 дней, диапазон 6–31 день). Только у одного пациента была значительная задержка: контрольная рентгенография была проведена через 186 дней после индексного исследования, КТ была проведена через 2 дня после контрольной рентгенографии, и в конечном итоге был поставлен диагноз умеренно дифференцированной аденокарциномы легкого, соответствующей исходной аномалии. Для 23 пациентов с важным незлокачественным диагнозом, соответствующим рентгенологической аномалии,

Обсуждение повторные рентгенограммы грудной клетки

Злокачественное новообразование грудной клетки , атипичная инфекция и другие незлокачественные легочные заболевания могут иметь сходство с внебольничной пневмонией при рентгенографии грудной клетки [ 6–8 ]. Хотя практика различается, многие клиницисты и рентгенологи рекомендуют последующую рентгенографию органов грудной клетки, чтобы подтвердить исчезновение рентгенологической непрозрачности, предположительно связанной с внебольничной пневмонией [ 5 ]. Обоснование этой практики состоит в том, чтобы убедиться, что симптомы пациента и рентгенологические данные действительно связаны с внебольничной пневмонией, а не с другим заболеванием. Цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить результаты рекомендаций по повторной рентгенографии грудной клетки у пациентов с затемнением легких, которое первоначально считалось проявлением внебольничной пневмонии.
Предыдущие исследования, посвященные рентгенологическому наблюдению за пациентами с диагнозом пневмония, были сосредоточены на раке легких как на первичном исходе. Эти исследования показывают широкий диапазон (0,4–9,2%) заболеваемости раком у пациентов с диагнозом пневмония [ 9–14 ] . Самое последнее исследование 3398 пациентов в Эдмонтоне, Альберта, Канада, выявило заболеваемость раком легких 2,5% в подгруппе из 1354 пациентов, которым была проведена рентгенография грудной клетки через 90 дней [13 ] . Самый высокий уровень рака легких был обнаружен в исследовании Mortensen et al. [ 14] на 9,2%. Такая высокая заболеваемость раком легкого по сравнению с другими исследованиями может быть связана с характеристиками изучаемой популяции: пациенты учреждения по делам ветеранов, старше 65 лет, стационарные больные и преимущественно мужчины. Эти предшествующие исследования документируют эпидемиологическую связь пневмонии и рака легких, но конкретно не показывают, что затемнение на рентгенограмме грудной клетки напрямую коррелирует с раком легких или является прямым следствием самого рака легких.
В нашем исследовании мы обнаружили девять пациентов (1,5%), у которых злокачественное новообразование напрямую соответствовало индексной рентгенологической аномалии грудной клетки, первоначально подозреваемой в пневмонии. Наша частота злокачественных новообразований в 1,5% (первоначально не подозревавшаяся как новообразование при рентгенографии грудной клетки) аналогична той, которая была обнаружена Woodhead et al. [ 12 ] (1,7%) и Bochud et al. [ 10 ] (1,2%). Хотя Танг и соавт. [ 13] обнаружили более высокую частоту злокачественных новообразований легких (2,5%), они включали все случаи рака легких, тогда как наша заболеваемость злокачественными новообразованиями 1,5% исключала пациентов, у которых индексная рентгенологическая аномалия не соответствовала окончательно диагностированному раку. Если мы включим все случаи новых злокачественных новообразований, независимо от того, коррелирует ли рак с рентгенологическими данными грудной клетки, наша частота новых злокачественных новообразований аналогична таковой Танга и соавт. и составляет 2,4%.
Мы обнаружили, что большинство пациентов, у которых было диагностировано злокачественное новообразование при последующей визуализации, были старше 50 лет. Танг и др. [ 13 ] также обнаружили более высокую заболеваемость раком у пациентов старше 50 лет и предложили, чтобы рентгенологическое наблюдение за пневмонией было направлено на пациентов старше 50 лет. В нашем исследовании, однако, два пациента (47 и 48 лет) с новым диагнозом немелкоклеточного рака легкого, соответствующим исходной рентгенологической аномалии, были моложе 50 лет, что составляет 22% новых диагнозов злокачественных новообразований, соответствующих исходной рентгенологической аномалии. с индексной рентгенологической аномалией.
В дополнение к раку легкого и другим злокачественным новообразованиям легких, специфические альтернативные незлокачественные заболевания, такие как атипичная инфекция, организующаяся пневмония, саркоидоз и бронхолегочная секвестрация, также могут первоначально диагностироваться как внебольничная пневмония. Диагностика таких заболеваний по неразрешенности при последующей рентгенографии грудной клетки после лечения пневмонии может иметь важное значение для надлежащего ведения пациента. Насколько нам известно, диагностическая ценность последующей рентгенографии грудной клетки при выявлении заболеваний, отличных от рака легких, ранее официально не сообщалась. В нашем исследовании рассматривается этот вопрос и изучается диагностическая ценность повторной рентгенографии грудной клетки при выявлении таких незлокачественных заболеваний. Мы нашли 23 пациента (3. 6%), у которых значимое незлокачественное заболевание (кроме внебольничной пневмонии) соответствовало индексной рентгенологической находке органов грудной клетки, первоначально подозреваемой как внебольничная пневмония. При суммировании количества альтернативных незлокачественных заболеваний и новых диагнозов злокачественных новообразований контрольная рентгенография органов грудной клетки при подозрении на внебольничную пневмонию позволила выявить альтернативное клинически значимое заболевание всего у 32 пациентов (5%).
Ограничением нашего исследования является то, что мы не смогли достичь 100% соответствия требованиям для контрольной рентгенографии. Наше согласие на последующую визуализацию составило 60% через 90 дней; в целом, 77% пациентов получили последующую визуализацию. Это выгодно отличается от недавнего исследования Tang et al. [ 13 ], которые сообщили о 40% соблюдении режима через 90 дней. Кроме того, мы не смогли определить во всех случаях, выполнялась ли последующая рентгенография грудной клетки исключительно для переоценки исходной рентгенологической патологии грудной клетки или она выполнялась по другим причинам, таким как сохранение клинических симптомов.
Другие ограничения нашего исследования включают ретроспективный характер сбора данных и популяцию, ограниченную только амбулаторными пациентами. В наших методах мы также использовали радиологические отчеты для анализа, а не согласованный обзор всех исходных изображений. Тем не менее, использование рентгенологических отчетов дало возможность изучить результаты реальной клинической рентгенологической практики. Таким образом, наше исследование не было предназначено для оценки различий между наблюдателями или внутри них, и мы не знаем, сколько «разрешенных» пневмоний на самом деле представляет собой диагностическое разногласие среди рентгенологов. Поскольку наше исследование проводилось в одном учреждении специалистами по торакальной рентгенологии, число пациентов, исключенных из-за подозрительных рентгенологических данных (т. е. которые были направлены непосредственно на КТ) может повлиять на количество значимых альтернативных диагнозов, поставленных во время последующего наблюдения, потенциально уменьшая это число. Наконец, поскольку наше исследование не является рандомизированным исследованием, сравнивающим пациентов, получивших визуализацию, с теми, кто не получил визуализацию, необходимы дополнительные исследования для определения клинической пользы рутинной рентгенографии.
Несмотря на эти ограничения, мы считаем, что данные свидетельствуют о том, что последующая рентгенография грудной клетки при подозрении на пневмонию приводит к небольшому количеству новых диагнозов злокачественных новообразований и важных незлокачественных заболеваний, для которых может быть изменен терапевтический подход. Наши данные свидетельствуют о том, что большинство (69%) рентгенологических аномалий, первоначально подозреваемых как пневмония, исчезают при последующей рентгенографии грудной клетки. Однако у пациентов с рентгенологически подозрением на пневмонию раннее выявление небольшого числа важных альтернативных диагнозов может зависеть от последующего рентгенологического наблюдения.

Рекомендации

1.
Рамсделл Дж., Нарсаваж Г.Л., Финк Дж.Б. Ведение внебольничной пневмонии в домашних условиях: заявление о клинической позиции Американского колледжа врачей-пульмонологов. Сундук 2005; 127: 1752–1763
2.
Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.С. и др. Руководство BTS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax 2009; 64 (дополнение 3): iii1–iii55
3.
Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А. и соавт. Согласованное руководство Американского общества инфекционных заболеваний/Американского торакального общества по лечению внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis 2007; 44 (дополнение 2): S27–S72
4.
Нидерман М.С., Манделл Л.А., Анзуэто А. и др.; Американское торакальное общество. Руководство по ведению взрослых с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка тяжести, антимикробная терапия и профилактика. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730–1754
5.
Хамфри К.Л., Гилман М.Д., Литтл Б.П. и др. Рентгенологическое наблюдение при подозрении на пневмонию: опрос членов Общества торакальной радиологии. J Торакальная визуализация 2013; 28: 240–243
6.
Рим Л., Мурали Г., Липпманн М. Неразрешающаяся пневмония и имитация пневмонии. Med Clin North Am 2001; 85: 1511–1530
7.
Вейерс СМ, Липер КВ. Неразрешающаяся пневмония. Clin Chest Med 2005; 26: 143–158
8.
Куру Т., Линч Дж. П. Неразрешающаяся или медленно разрешающаяся пневмония. Clin Chest Med 1999; 20: 623–651
9.
Холмберг Х., Крагсбьерг П. Ассоциация пневмонии и рака легких: значение рентгенографии выздоравливающей грудной клетки и последующее наблюдение. Scand J Infect Dis 1993; 25: 93–100
10.
Бочуд П.Ю., Мозер Ф., Эрард П. и др. Внебольничная пневмония: проспективное амбулаторное исследование. Медицина (Балтимор) 2001; 80: 75–87
11.
Замуж ТДж. Пневмония и рак легкого. Джей заражает 1994; 29: 45–52
12.
Вудхед М.А., Макфарлейн Дж.Т., Маккракен Дж.С., Роуз Д.Х., Финч Р.Г. Проспективное изучение этиологии и исходов пневмонии в обществе. Ланцет 1987; 329: 671–674
13.
Тан К.Л., Эйрих Д.Т., Минхас-Сандху Дж.К., Марри Т.Дж., Маджумдар С.Р. Частота, корреляты и результаты рентгенографии грудной клетки при новом диагнозе рака легких у 3398 пациентов с пневмонией. Arch Intern Med 2011; 171: 1193–1198
14.
Мортенсен Э.М., Коупленд Л.А., Пью М.Дж. и соавт. Диагностика злокачественных новообразований легких после госпитализации по поводу пневмонии. Am J Med 2010; 123: 66–71
Список фраз и выражений

Список фраз и выражений, которые стоит избегать в заключениях по КТ и МРТ

Список фраз и выражений, которые стоит избегать в заключениях по КТ и МРТ:

    1. Общие

      1. «В проекции» – рентгеновский термин, на посрезовых методах может применяться очень ограниченно, например, когда имеется в виду отсутствующий орган. Лучше использовать «на уровне», а ещё лучше точно локализовать: «в прецентральной извилине», «в медиобазальных отделах лобной доли», «в S1 правого легкого»
      2. «С ровными четкими контурами» — почти бессмысленная фраза применительно к органам. Когда вы видели нечеткий контур мочевого пузыря или печени? Образования можно так охарактеризовать, но не органы. При циррозе напишите, что поверхность печени бугристая (не контур), но всем остальным не надо про «четкий и ровный»
      3. «На уровне исследования» — никто не ждёт, что вы опишете что-то за пределами зоны сканирования. Балластная фраза
      4. «На момент обследования» — см. предыдущий пункт
      5. «Увеличен в размерах» – слово «в размерах» лишнее. Просто «увеличен»
      6. Разные единицы измерения – использование и см, и мм в заключениях — верный путь к путанице. Выберите для себя что-то одно и пишите всегда и всё в нём. Мне больше нравятся мм, потому что не надо ставить лишнюю запятую для десятых долей (см. ниже)
      7. Десятые доли миллиметров – их невозможно измерять достоверно. Иногда погрешность между разными рентгенологами составляет несколько мм, чего уж говорить про десятые доли. Будьте честными, округляйте до целых мм (например, 5 мм или 0,5 см)
      8. «ед.Х», «ед. Hu» и пр. – есть нормальная международная аббревиатура HU (Hounsfield Units), не надо придумывать русских аналогов. Обе буквы заглавные. 
      9. Сигнальные характеристики – «гиперинтенсивный на Т2-ВИ и гипоинтенсивый на Т1-ВИ». Научить различать гипер- и гипо- можно и техника. Работа радиолога – делать из этого выводы о тканевой принадлежности; берите на себя ответственность, пишите «жидкостное содержимое», «вазогенные очаги», «зоны глиоза», «ткань, по сигнальным характеристикам соответствующая рубцовой» и т.д.
    2. Нейрорадиология

      1. Конвекситальные борозды углублены” — если речь про кортикальную атрофию, то нужно использовать шкалы GCA и/или MTA. В любом случае, борозды вследствие атрофии могут расширяться, но не углубляться
      2. Размеры сосудов при TOF-ангиографиях – в TOF происходит измерение потока, подверженное артефактам от турбулентности, поэтому измерения априори некорректны. 
    3. Легкие

      1. Свежие очаговые и инфильтративные изменения — а кто и как определяет свежесть? Если в динамике у метастатического пациента появились новые очаги, то надо писать: появление новых очагов в S6, если не появились — новых очагов не выявлено. 
      2. Фиброателектаз всем подряд. Фиброателектаз — это конкретный исход воспаления с неравномерным расширением просветов бронхов по типу бус. Если бронхи в ателектазе не расширены и не деформированы, то это обычный ателектаз. Называть обычный ателектаз фиброателектазом неверно.
      3. Легочный рисунок – рентгеновский термин, оперируйте понятиями интерстиций, бронхи, сосуды, всё это непосредственно видно на КТ-изображениях
      4. Корни легких структурны  – ничего не означающая, балластная фраза
      5. Структуры средостения дифференцированы – ничего не означающая, балластная фраза
      6. Стенки бронхов уплотнены – это нормально, в них есть хрящи, чтобы просвет не спадался, с возрастом они кальцинируются. Сомневаюсь, что кто-то реально измеряет их плотность. Если имеется ввиду утолщение, так надо писать «утолщены»
      7. Плевродиафрагмальные сращения/напластования/шварты – «сращение» плевры с диафрагмой не может быть видно в легком. В легком можно увидеть линейные поствоспалительне рубцовые изменения, дисковидные ателектазы, утолщенные междольковые перегородки
      8. «Диффузный пневмофиброз/склероз» – пульмонолог не обрадуется такому описанию. Фиброз легочного интерстиция характерен для NSIP или UIP, если паттерн пациента не укладывается в их семиотику, не надо писать про пневмосклероз
      9. Плеврит – априори указывает на воспалительный процесс. Если очевидных признаков воспаления нет, лучше использовать плевральный выпот 
    4. Живот и таз

      1. «Вход таз сформирован правильно» – ничего не означающая, балластная фраза
      2. «Лимфоузлы брюшной полости» – в брюшной полости их нет. Есть в брыжейке, связках и забрюшинном пространстве
      3. «Орган оперативно/хирургически удален» – как ещё можно его было удалить, консервативно? Просто удалён
      4. Толстый/тонкий кишечник кишечник один. Бывает толстая/тонкая кишка
      5. Петли толстой кишки – у толстой кишки петель не бывает, только у тонкой 
    5. Костно-мышечная система

      1. Остеохондроз — отечественный термин, трактуемый каждым по-своему и не используемый в международной литературе. Используйте дегенеративные изменения как обобщающий термин, или более специфичные: спондилез, спондилоартроз, дегенеративные изменения диска
      2. «В костях скелета» – слово «скелет» лишнее. Просто «в костях»
      3. «Н-хондрома» – то же самое, что написать «Н-доме-3-оз» — что за шарады? Энхондрома и эндометриоз
      4. «по Грейду» не корректное употребление слова grade (англ. – степень). При разрывах мышц употреблять просто слово степень/стадия 1 / 2 / 3
      5. ПКС и другие сокращения лучше не использовать, так как пациенты, оплачивающие исследование, это не понимают и часто требуют расшифровки
      6. Задняя порция задней крестообразной связки – ее нет
      7. Тендиноз связки – не бывает: tendon – сухожилие
      8. Натяжение связок – лучше говорить о траектории или использовать термин «ход связки»
      9. «киста Бейкера» где попало – КБ имеет строгое расположение (между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальным брюшком икроножной мышцы), остальные скопления нельзя называть КБ
      10. синовиальные влагалища сухожилий мышц вращательной манжеты – не бывает
      11. сумка сухожилия надостной мышцы – не бывает
      12. ушиб мягких тканей/мыщелков — лучше контузионный отек, если костные структуры и частичное повреждение, если тканные структуры
      13. пателлярный бурсит и подклювовидный бурсит — правильно выпот в синовиальном завороте, если нет очевидных признаков воспаления
    6. Онкология

      1. «Вторичные/секундарные очаги» – пишите просто «метастазы», «вероятно, метастатической природы»
      2. «Neo/Cr/Bl/Кистома/дополнительное образование» и пр. эвфемизмы – не нужно прятать суть. Пользуйтесь медицинской терминологией: «опухоль», «новообразование»
      3. Смешанная динамика — любимый термин каждого онколога (на самом деле нет). Во-первых, для динамики солидных опухолей придуман RECIST и другие системы оценки ответа на лечение, которые в таких случаях как правило рекомендуют писать stable disease. Во-вторых, если действительно разнонаправленная динамика по очагам, то это стоит просто перечислить в протоколе: по сравнению с КТ от 15.10.18: увеличение размеров метастазов в легких, уменьшение размеров метастазов в печени, появление новых метастазов по брюшине. Вывод на основании этих данных онколог сделает сам.

Взято с телеграмм канала MammoVision

Спондилолистез

Спондилолистез

Спондилолистез — нестабильность позвоночника, при которой отдельные позвонки смещаются вперед или назад относительно друг друга. В подавляющем большинстве случаев это происходит в области поясничного отдела позвоночника и приводит к боли и ограничению подвижности. Если спинной мозг сдавлен и повреждены нервы, также может возникнуть неврологический функциональный дефицит.

Каковы причины спондилолистеза?

Спондилолистез может иметь самые разные причины, поэтому существуют разные классификации. Наиболее распространенной является классификация Wiltse 1 .

WILTSE L, MAN N, MACNAB I. Классификация спондилолиза и спондилолистеза. Клиническая ортопедия и родственные исследования. 11976 июн;(117):23-9.

 который учитывает как анатомические, так и этиологические факторы и делит спондилолистез на 6 категорий:

  • врожденный
  • перешеек
  • дегенеративный
  • травматический
  • патологический
  • послеоперационный (категория, которая была добавлена ​​позже)

Исходные 5 форм (типы I – V) более подробно описаны ниже.

Врожденный тип I обусловлен пороком развития в области верхней части крестца (Os sacrum) или дуги позвонка L5. Тип I встречается у 94% больных вместе с другими пороками развития, такими как скрытая расщелина позвоночника.

Приобретенный спондилолистез ( типы II-V ) может иметь различные причины, такие как спондилолиз (перерыв дуги позвонка), дегенеративные изменения, травмы или патологические изменения в костях.

Тип II по Вильтце определяется дефектом межсуставной части, т. е. области между верхним и нижним суставными отростками. При подтипе А усталостный перелом межсуставной части приводит к спондилолистезу. В подростковом и юношеском возрасте это часто происходит у спортсменов (гимнастов или футболистов), часто вызванное ранее существовавшей слабостью в межсуставной части. Дефект также может быть вызван повторяющейся травмой. Подтип B описывает удлинение межсуставной части, вызванное предыдущим переломом и последующим заживлением. Подтип С – свежий перелом.

Тип III обусловлен дегенеративными изменениями. Наиболее часто поражаются поясничные позвонки 4/5 (L4/5). Дегенеративный спондилолистез чаще возникает в пожилом возрасте. Обычно это результат износа межпозвонковых дисков и ослабленных связочных структур позвоночника, которые необходимы для стабилизации. По этой причине дегенеративный спондилолистез обычно возникает в сочетании с другими признаками износа позвоночника, такими как выпячивание межпозвонковых дисков или изнашивание связок, а затем также приводит к компрессии нервных волокон или спинного мозга. .

Спондилолистез IV типа имеет травматическое происхождение. В отличие от типа II, место перелома находится за пределами межсуставной части.

Тип V возникает в связи с патологическими изменениями кости. Это может иметь место при несовершенном остеогенезе, также известном в просторечии как болезнь ломкости костей.

Спондилолистез шейного отдела позвоночника встречается значительно реже, а в грудном отделе практически не встречается.

Каковы симптомы спондилолистеза?

Врожденный спондилолистез часто является случайной находкой при рентгенологическом исследовании позвоночника и не всегда вызывает симптомы. Дегенеративный спондилолистез , вызванный войной и разрывом позвоночника, также часто обнаруживается случайно у больных без жалоб.

Однако скользящие позвонки также могут сдавливать и раздражать отдельные нервные корешки (радикулопатия) или сдавливать спинномозговой канал и тем самым вызывать жалобы. То, как именно спондилолистез становится симптоматическим, зависит от причины и классификации (см. классификацию по Wiltse  1).

Дегенеративная форма часто сопровождается сужением позвоночного канала и сдавлением спинного мозга . Обычно это проявляется болью в ногах, которая зависит от расстояния ходьбы, известной как спинальная хромота.

С другой стороны, при врожденных формах или формах, возникающих в молодом возрасте, больной жалуется на четко выраженную, связанную с дерматомой боль в ноге в области, иннервируемой нервным корешком. Имеется радикулопатия .

В обоих случаях также может быть боль в нижней части спины, зависящая от нагрузки , что может быть выражением нестабильности, связанной со спондилолистезом.

К счастью, неврологический дефицит с нарушениями чувствительности и параличами вплоть до потери мочевого пузыря и ректального удержания (каудальный синдром) встречается редко.

Как диагностируется спондилолистез?

Конкретный анамнез является важной частью диагноза и имеет большое значение для принятия решения о последующем лечении. В зависимости от причины спондилолистеза пациента опрашивают о факторах риска и точных жалобах: семейный анамнез, спортивная деятельность, предшествующие операции или несчастные случаи, тип, тяжесть и возникновение жалоб.

При неврологическом осмотре обращают внимание на видимые ступенчатые образования в непрерывности позвоночного столба (феномен перекоса). Такие мальпозиции, как впалая спина (гиперлордоз), запрокидывание таза или сколиоз, встречающиеся иногда при выраженных формах спондилолистеза, могут быть признаками защитной позы больного с целью разгрузки пораженных нервных корешков. Проверяют чувствительность, двигательную функцию и рефлексы пораженных конечностей, чтобы исключить поражение нервов. Для оценки тяжести заболевания служат провокационные тесты, такие как компрессия позвоночника или подъем верхней части туловища из сутулого положения с опорой руками на бедра (феномен лазания).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является рентгенологическим методом выбора для диагностики заболеваний позвоночника и предоставляет подробную информацию о межпозвонковых дисках, связках и нервных структурах. В частности, МРТ может очень хорошо показать компрессию вышеупомянутыми структурами нервных корешков.

Дополнительно может быть выполнена компьютерная томография (КТ) поясничного отдела позвоночника. Также возможно визуализировать нервные структуры путем введения контрастного вещества. Это исследование называется миелографией или КТ-миелографией . Кроме того, качество кости и кальцификации можно оценить гораздо лучше на КТ, чем на МРТ.

Степень спондилолистеза классифицируют по шкале Мейердинга. Спондилоптоз представляет собой наиболее тяжелую форму спондилолистеза, при которой тела позвонков потеряли контакт друг с другом и верхний позвонок наклоняется вперед-вниз.

Каковы варианты лечения?

Решение о типе лечения во многом зависит от причин, вызвавших спондилолистез.

Консервативная терапия

Спондилолистез в первую очередь лечится консервативно, пока нет неврологического дефицита и болевая ситуация находится под контролем. Консервативная терапия включает обезболивающие и целевую физиотерапию для укрепления мышц спины и повышения устойчивости туловища. Самостоятельное продолжение и регулярное выполнение пациентами упражнений для спины здесь особенно важно, так как костно-мышечная система может в определенной степени хорошо компенсировать возможную нестабильность позвоночника. Во многих случаях консервативная терапия эффективна в долгосрочной перспективе.

Операция

То, как спондилолистез становится симптоматическим, во многом зависит от причины. Хирургическое вмешательство всегда необходимо при наличии неврологического дефицита или при неэффективности консервативного лечения. Последнее становится заметным по усиливающейся боли в спине и/или ногах, зависящей от нагрузки и движения. Нередко спондилолистез нарастает в течение болезни.

Целью нейрохирургического вмешательства является мягкое освобождение нервных структур. Перед операцией необходимо предварительно уточнить, совпадают ли жалобы больного и данные на томографии. Затем хирург критически изучает показания к операции, прежде чем выбрать хирургическую процедуру, подходящую для пациента. В принципе, при спондилолистезе следует преследовать три хирургические цели: декомпрессию , стабилизацию и репозицию .

Декомпрессия позвоночного канала и нервных корешков под микроскопом является стандартной нейрохирургической операцией. Обычно этого достаточно при дегенеративном спондилолистезе, при условии, что на рентгенограмме и клинически невозможно выявить явную нестабильность.

Если при дегенеративном спондилолистезе присутствуют клинические симптомы или критерии визуализации, которые указывают на большую нестабильность, необходима стабилизирующая операция, такая как спондилодез , чтобы можно было восстановить несущую способность позвоночника. При других формах спондилолистеза (например, спондилолизе, травме, послеоперационном) спондилодез обычно необходим для достижения хорошего отдаленного результата.

Хирургические методы стабилизации разнообразны и выбираются в соответствии с патологией и предпочтениями хирурга. Обычно используются малоинвазивные методы. При некоторых операциях, особенно при выраженном спондилолистезе, предпочтение отдается открытым методам, чтобы выполнить безопасное вправление тел позвонков под визуальным контролем нервов.

При стабилизации тел позвонков необходимо учитывать сохранение или восстановление естественных изгибов позвоночника. Медицинская профессия говорит о сагиттальном балансе. В противном случае неестественное положение сегментов позвоночника может привести к перенапряжению мышечно-связочного аппарата и тем самым к неправильной нагрузке с дальнейшей дегенерацией и болью.

В первый день после операции пациент полностью мобилизуется с помощью наших физиотерапевтов. Ему также показаны движения, снимающие нагрузку со спины. Только через несколько дней после операции, во время которой проверяют заживление ран и неврологический статус, пациента можно выписывать. В зависимости от тяжести неврологических расстройств может последовать программа реабилитации или пациент может быть выписан домой. Через регулярные промежутки времени, о которых пациент информируется при выписке, в нашей консультационной комнате проводится клиническое и визуализирующее обследование для наблюдения за процессом заживления.

Передвижные палатные рентгеновские аппараты

Передвижные палатные рентгеновские аппараты: особенности обеспечения радиационной безопасности

Передвижные палатные рентгеновские аппараты на сегодняшний день эксплуатируются практически в каждом лечебном учреждении стационарного типа. Несмотря на масштабные поставки современного дорогостоящего оборудования, такого как компьютерные и магнитно-резонансные томографы, потребность в обычных небольших функциональных аппаратах для выполнения рентгеновских исследований нетранспортабельным пациентам остается крайне высокой. Однако необходимо учитывать, что при эксплуатации такого оборудования возникают определенные проблемы, прежде всего связанные с обеспечением радиационной безопасности пациентов и медицинских работников.

В статье разъясняется, каким образом возможно минимизировать риск радиационного облучения при работе на передвижных рентгеновских аппаратах.

Передвижные рентгеновские аппараты

используются преимущественно в палатах реанимационно-анестезиологических отделений различного профиля: общего, хирургического, кардиологического, травматологического, а также в реанимациях для новорожденных родильных домов. Проблема обеспечения радиационной безопасности при работе на палатных аппаратах обусловлена особенностью условий, в которых проводится рентгенологическое исследование. Если сравнивать с деятельностью обычного рентгеновского кабинета, в котором установлен рентгенодиагностический комплекс, то несмотря на все сложности, связанные с вводом его в эксплуатацию, при стационарном размещении оборудования процесс максимально стандартизован и автоматизирован, а влияние человеческого фактора сведено до минимума, что бывает трудно достичь при выполнении рентгенографии с помощью передвижного устройства.

Стандартизация рабочего процесса при проведении рентгенологических исследований предусматривает:

• наличие проектных решений, вентиляции, стационарных средств защиты, качественное электрообеспечение и заземление;
• постоянный состав и площадь помещений;
• неизменное расположение аппарата и пациента, рабочих мест персонала;
• выполнение дозиметрии рабочих мест и смежных помещений в стандартных местах (контрольных точках);
• присутствие ограниченного круга лиц в зоне ионизирующего излучения и смежных помещениях при выполнении исследований.

Автоматизация диагностического процесса в рентгеновском кабинете обеспечивается за счет применения современного оборудования и цифровых технологий, в т. ч. наличия:
• встроенных в рентгеновский аппарат программ и протоколов исследований (возможность автопозиционирования рентгеновской трубки с фиксированным фокусным расстоянием отдельно для каждой исследуемой области, оптимизированные режимы выполнения снимков);
• фотоэкспонометра в комплектации рентгеновского аппарата;
• встроенных или внешних средств измерения и фиксации дозы облучения пациента.

Существенное значение имеет применение радиологических информационных систем (далее — РИС). Так, в ГКБ № 67 им. Л. А. Ворохобова эксплуатация цифрового рентгенодиагностического оборудования в комплексе с РИС позволяет не только стандартизировать, автоматизировать и максимально оптимизировать весь рабочий процесс, но и обеспечивать необходимый уровень радиационной безопасности за счет значительно упрощенного контроля качества диагностических изображений и накопленного цифрового архива исследований.

Факторы, влияющие на радиационную безопасность при эксплуатации передвижных палатных рентгеновских аппаратов
В противовес использованию стационарного оборудования, эксплуатация передвижных палатных рентгеновских аппаратов связана с невозможностью обеспечения стандартных условий и максимальным влиянием человеческого фактора.

Поскольку выполнение рентгеновских снимков передвижными аппаратами производится в различных палатах, преимущественно реанимационных отделений, при вводе в эксплуатацию данного типа оборудования не представляется возможным предъявлять требование о соблюдении проектной документации. Сам процесс не локализован, а источник ионизирующего излучения постоянно перемещается. Пациент на реанимационной кровати может находиться в различных местах палаты: у кафельной стены или в центре помещения, рядом со стеклянной перегородкой или между другими пациентами и т. д. Данные условия существенно влияют на уровень лучевой нагрузки, получаемой как пациентами, так и медицинским персоналом. Дозиметрия рабочих мест, проводимая при паспортизации рентгеновских палатных аппаратов, такие условия работы не учитывает и фактически носит формальный характер. При этом реанимационные палаты не оснащены средствами стационарной защиты от ионизирующего излучения, стены часто представляют собой легкие перегородки с окнами или витражным остеклением. В момент выполнения рентгеновского снимка пациенту, размещенному рядом с такой перегородкой, происходит практически беспрепятственное проникновение ионизирующего излучения в смежное помещение (палату). Защитить находящихся там пациентов и персонал, выполняющий экстренные процедуры, в подобных условиях не представляется возможным.

Учитывая особенности биологического воздействия ионизирующего излучения, данное обстоятельство является значимым неблагоприятным фактором, особенно если речь идет о реанимационных отделениях для детей неонатального и раннего возраста в родильных домах и детских больницах.

На первый взгляд, рентгенологические исследования проводятся не так часто: в одном реанимационном отделении, развернутом на 12 коек, выполняется от 2–5 до 15 исследований в сутки, в зависимости от профиля отделения и оборота реанимационной койки. Однако, учитывая нередкую перегруженность реанимационных отделений и неравномерный оборот коек, длительно пребывающий в реанимации пациент невольно присутствует при проведении значительного количества лучевых исследований вновь поступившим пациентам, а также при выполнении множества контрольных снимков. Несмотря на соблюдение всех действующих требований по обеспечению радиационной безопасности при работе на передвижных палатных рентгеновских аппаратах уровень лучевой нагрузки у данной категории пациентов на сегодняшний день не определяется и не учитывается, а самые простые способы защиты от воздействия ионизирующего излучения, такие как время и расстояние, нереализуемы.

Влияние человеческого фактора на уровень радиационной безопасности в реанимационном отделении, а также на качество диагностических изображений обусловлено действиями рентгенолаборанта при выполнении снимков, а именно:
• соблюдение требований к укладке пациента;
• правильная установка фокусного расстояния и ориентации рентгеновского луча;
• выполнение диафрагмирования;
• выбор оптимальных режимов выполнения снимка.

Наиболее часто рентгенолаборантами допускаются погрешности при выполнении первых трех пунктов, и если дефект укладки сразу очевиден и может быть откорректирован за счет участия сотрудников реанимационного отделения в процессе укладки кассеты и пациента, то фокусное расстояние и диафрагмирование могут зависеть не от возможностей аппарата, а, например, от роста рентгенолаборанта (необходимость использования подставки для высокого расположения трубки и выполнения диафрагмирования). Последний же пункт (выбор режима снимка) зависит исключительно от уровня квалификации рентгенолаборанта.

Частичная автоматизация процесса выполнения снимков в условиях реанимационного отделения возможна только при эксплуатации современных цифровых передвижных палатных аппаратов с цифровыми детекторами. В этом случае оборудование может быть оснащено фотоэкспонометром, предустановленными оптимальными режимами выполнения снимков различных областей, встроенным дозиметром для определения и фиксации дозы облучения пациента. Применение же простых аналоговых рентгеновских аппаратов не только исключает автоматизацию, но и усиливает влияние человеческого фактора за счет использования обычной рентгеновской пленки и фотореактивов.

При решении технических вопросов организации работы палатных рентгеновских аппаратов наиболее слабым звеном является энергообеспечение и заземление. В некоторых случаях это вызвано отсутствием выделенных розеток для работы рентгеновского аппарата в соответствии с требованиями производителя, в других — насыщенностью реанимационной палаты необходимым оборудованием и «занятостью» выделенной розетки. При значительной удаленности выделенных розеток вынужденно применяются удлинители и переходники. Все это является грубым нарушением требований пожарной и электробезопасности, а также приводит к частым поломкам рентгеновского аппарата, его повышенному износу и, как следствие, к низкому качеству диагностических изображений.

Основными критериями выбора рентгеновского аппарата должны быть радиационная безопасность, качество диагностических изображений и функциональность аппарата

Очевидна и роль выбора рентгеновского аппарата для работы в реанимационном отделении на этапе планирования закупки. Основными критериями должны быть радиационная безопасность, качество диагностических изображений и функциональность аппарата.
Более высокая мощность рентгеновского аппарата позволяет получать изображения лучшего качества, снизить вероятность повторных снимков, обеспечивать более широкий диапазон диагностических исследований различных областей, а также стабильную работу оборудования. Здесь также необходимо учитывать объемы выполняемых исследований: чем больше объем, тем выше приоритет выбора аппарата с максимальной мощностью.

При работе на палатном аппарате возможно применение трех вариантов обработки рентгеновского изображения:

• аналоговый метод — выполнение снимков на обычной рентгеновской пленке с мокрым фотопроцессом. В настоящий момент это наиболее распространенный способ, при этом он наименее предпочтителен;
• цифровой метод с применением цифровых многоразовых кассет, работающих на основе запоминающих люминофоров. Качество диагностических изображений в этом случае будет зависеть от качества самих кассет, считывающего устройства (сканер, CR-система) и программного обеспечения. Это экономичный и с учетом перехода на цифровую систему прогрессивный вариант. При таком выборе возможно применение имеющегося рентгеновского аппарата, дополнительно приобретается только сама система оцифровки, что позволяет добиться оптимального соотношения «цена — качество»;
• цифровой метод с применением цифровых твердотельных детекторов:
• отдельная от аппарата система оцифровки с применением цифрового детектора аналогично кассетам на основе запоминающих люминофоров — более дорогой и обеспечивающий лучшее качество вариант;
• моторизованный передвижной палатный аппарат с цифровым детектором. В такие аппараты могут быть встроены: цифровой детектор (приемник изображения); предустановленные режимы выполнения снимков различных областей; монитор для предварительной оценки качества снимка; дозиметр для измерения и фиксации дозы облучения пациента; аккумулятор для возможности выполнения снимков без подключения аппарата к розетке. Однако нагруженность большим количеством компонентов делает такие аппараты весьма тяжелыми и габаритными. Последнее обстоятельство не всегда позволяет использовать их в перегруженных отделениях с узкими проходами между койками, а большой вес аппарата может привести к порче напольного покрытия (в случаях некачественной напольной плитки и (или) ее укладки).

При выборе палатного аппарата важно обратить внимание на его конструктивные особенности. В части обеспечения радиационной безопасности необходимо учитывать возможности аппарата по максимальной высоте подъема рентгеновской трубки. Ограниченные возможности по подъему рентгеновской трубки влекут за собой несоблюдение фокусного расстояния при выполнении снимков, что является нарушением требований по обеспечению радиационной безопасности.

При проведении рентгенодиагностических исследований в реанимационных отделениях необходим переход от аналогового к цифровому методу обработки рентгеновского изображения
С целью повышения уровня обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгенодиагностических исследований в реанимационных отделениях, безусловно, необходим переход от аналогового к цифровому методу обработки рентгеновского изображения. Современные цифровые системы позволяют десятикратно снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал. При этом максимальный эффект возможен при применении твердотельных цифровых детекторов. Нельзя забывать, что переход от аналогового к цифровому методу получения изображений требует не только оснащения реанимационных отделений цифровым аппаратом или системой оцифровки, но и наличия РИС или отдельной диагностической станции (как временное решение) для анализа цифровых снимков.

Требования по обеспечению радиационной безопасности

Основными нормативными документами по обеспечению радиационной безопасности при работе на рентгеновском оборудовании, в т. ч. и на передвижных палатных рентгеновских аппаратах, являются:
• Федеральный закон от 09.01.1996 № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения»;
• Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
• СанПиН 2.6.1.2523–09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/09)», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 07.07.2009 № 47;
• СП 2.6.1.2612–10 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010), утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 26.04.2010 № 40;
• СанПиН 2.6.1.1192–03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.02.2003 № 8.
В последнем документе (СанПиН 2.6.1.1192–03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований») наиболее детально изложены требования и меры по обеспечению радиационной безопасности при работе непосредственно на диагностическом рентгеновском оборудовании, но преимущественно стационарного типа. Особенности обеспечения радиационной безопасности при работе на палатных передвижных аппаратах изложены в малом объеме и ориентируют в основном на применение индивидуальных и передвижных средств защиты от ионизирующего излучения, а часть указанных выше факторов практически не учтены.
Для обеспечения радиационной безопасности при работе на палатных рентгеновских аппаратах в медицинской организации должны быть оформлены соответствующие локальные документы:
• приказ руководителя медицинской организации о назначении ответственного за радиационную безопасность в реанимационном отделении. В крупных лечебных учреждениях ответственным обычно назначается заведующий рентгеновским отделением. В случае отсутствия рентгенодиагностического отделения (например, в родильных домах) ответственным за радиационную безопасность может быть назначен заведующий реанимационным отделением с обязательным обучением не реже одного раза в пять лет на курсах повышения квалификации по радиационной безопасности в объеме не менее 72 ч;
• в случаях постоянного хранения передвижного палатного рентгеновского аппарата в промежутках между исследованиями на площади реанимационного отделения — приказ о назначении лица, ответственного за его хранение; обычно таким лицом является старшая медицинская сестра реанимационного отделения. При этом в отделении должно быть выделено безопасное место для хранения аппарата.

При оформлении приказов об отнесении персонала к группам «А» и «Б» руководствуются СанПиН 2.6.1.2523–09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/09)», в соответствии с которым персонал рентгеновского отделения относится к группе «А». В случае регулярного присутствия других сотрудников медицинской организации непосредственно при выполнении исследований (пребывание в зоне ионизирующего излучения), такие лица должны быть отнесены приказом по учреждению к группе «Б», с обязательным последующим проведением индивидуального дозиметрического контроля. Однако учитывая, что сотрудники реанимационных отделений оказывают помощь рентгенолаборанту только при выполнении укладки пациента и по возможности покидают зону ионизирующего излучения, приказ об отнесении их к группе «Б» обычно не оформляется. Также следует отметить, что персонал групп «А» и «Б» обязан проходить обучение по вопросам радиационной безопасности не реже одного раза в пять лет в объеме не менее 72 ч.
Персонал групп «А» и «Б» обязан проходить обучение по вопросам радиационной безопасности не реже одного раза в пять лет в объеме не менее 72 ч
Помимо дополнительно оформленных приказов, в реанимационном отделении ведется отдельный журнал рентгеновских исследований по форме № 086-у, также необходим обычный, аналогично рентгеновскому кабинету, перечень журналов, приказов и инструкций для персонала.

Оптимизация обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгеновских исследований

Резюмируя изложенное, можно дополнительно к существующим требованиям предложить следующие направления для оптимизации обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгеновских исследований в условиях реанимационных отделений.
1. Планирование и проектирование реанимационных отделений необходимо проводить с учетом основных принципов обеспечения радиационной безопасности, а именно: стены и перегородки между палатами должны обеспечивать защиту от воздействия ионизирующего излучения; окна между палатами и в коридоры должны быть выполнены из рентгенозащитного стекла; размещение коек должно обеспечивать не только возможность установки реанимационного оборудования, но и выполнение рентгеновских исследований.
Безусловно, эти вопросы относятся к компетенции проектных организаций, но без правильно подготовленного администрацией больницы задания на проектирование подобные условия организацией-исполнителем учтены не будут.
2. Персонал реанимационного отделения должен быть обеспечен в достаточном количестве не только индивидуальными (фартуки и пр.), но и передвижными средствами защиты от воздействия излучения (ширмы, экраны, шторы); необходимо осуществлять контроль за их постоянным применением.
3. Рекомендуется использование современного рентгеновского оборудования с возможностью цифровой обработки изображения (приоритет отдается системам с твердотельными цифровыми детекторами).
4. Оптимальное снижение количества снимков, выполняемых передвижными палатными аппаратами в условиях реанимационных отделений, исключение клинически не обоснованных повторных исследований. В случае близкого расположения рентгеновского кабинета отдельные категории пациентов реанимационного отделения могут направляться на рентгеновское исследование в этот кабинет. Такой опыт совместной работы практикуется в части больниц, что способствует как повышению качества диагностических исследований, так и повышению уровня обеспечения радиационной безопасности.
5. Необходимо также четкое соблюдение требований индивидуального дозиметрического контроля персоналом групп «А» и «Б».
6. Контроль качества диагностических изображений, выполненных в реанимационных отделениях.

 

Пурис Р.В.,
заведующий рентгенорадиологическим отделом ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова» департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный специалист по лучевой диагностике СЗАО г. Москвы

Деформация носа при гранулематозе с полиангиитом

Деформация носа при гранулематозе с полиангиитом

42-летний мужчина, который неоднократно лечился от риносинусита в течение предшествующих 4 лет, обратился в клинику с жалобами на усиление кашля, одышку деформация носа и лихорадку в течение 3 месяцев. У него не было истории употребления кокаина.

Деформация носа при гранулематозе с полиангиитом

Физикальное обследование показало деформацию носа в виде седла (фото А) с воспаленной слизистой оболочкой носа и корками в носу. При аускультации легких хрипы и хрипы в обоих легких. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показала множественные узелки в легких, а компьютерная томография лица показала обширное разрушение структурных костей средней части лица, что привело к образованию большой полости носа (рис. B). Тестирование на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) к протеиназе 3 было положительным. Был поставлен диагноз гранулематоз с полиангиитом, и иммуносупрессия была начата для лечения этого ANCA-ассоциированного васкулита. Через 6 месяцев наблюдения симптомы у пациента уменьшились; повторная КТ показала разрешение легочных узелков и стабильные изменения лица.

 

N Engl J Med 2020; 382:951
DOI: 10.1056/NEJMicm1909658

Ишемический инсульт на МРТ.

Ишемический инсульт на МРТ. Определение стадии

Пациенты могут госпитализироваться через различные промежутки времени после ишемического инсульта. Часто больные поступают в стационар спустя несколько недель после возникновения неврологического дефицита, что характерно для пожилых людей. Возможность определить возраст ишемического инсульта даёт полезную клиническую информацию для самого пациента, его близких и врачам. В большинстве случаев перфузионное исследование таким больным не выполняется, и в таком случае последовательность-специфичные МРТ-признаки помогут выяснить возраст инфаркта. Это возможно при использовании диффузно-взвешенных изображений, карт по измеряемому коэффициенту диффузии, FLAIR-изображений, пре- и постконтрастных Т1-ВИ, SWI-изображений и Т2-взвешенных последовательностей градиентного эха. По возрасту инсульт можно классифицировать на ранний острейший, поздний острейший, острый, подострый или хронический. Данные исследований указывают на факт, что у многих пациентов с ограниченной диффузией и отсутствием изменений на FLAIR-изображениях возраст инфаркта наиболее вероятно менее 6 часов. Временное окно для назначения внутривенных тканевых активаторов плазминогена составляет примерно 4,5 часа от начала неврологической симптоматики, и 6 часов в случае передних инсультов. Именно по этой причине определение возраста инсульта имеет важное значение.

Введение.

Пациенты могут госпитализироваться через различные промежутки времени после ишемического инсульта. Часто больные поступают в стационар спустя несколько недель после возникновения неврологического дефицита, что характерно для пожилых людей. В дополнение к этому, один из семи случаев инсульта происходит во сне, в результате чего время начала неврологической симптоматики остаётся неизвестным. Возможность определить возраст ишемического инсульта даёт полезную клиническую информацию для самого пациента, его близких и команде врачей. В большинстве случаев перфузионное исследование таким больным не выполняется, и в таком случае последовательность-специфичные МРТ-признаки помогут выяснить возраст инфаркта. Ишемического инсульт можно классифицировать на основании его возраста следующим образом: ранний острейший – до 6 часов, поздний острейший – 6-24 часа, острый – от 24 часов до 7 дней, подострый – 1-3 недели, хронический – более 3 недель (таблица 1, 2).

Последовательность-специфичные МРТ-признаки, которые помогут установить дату ишемического инсульта., изображение №1
Последовательность-специфичные МРТ-признаки, которые помогут установить дату ишемического инсульта., изображение №2

В этой статье будут представлены характерные признаки на диффузно-взвешенных изображениях, картах по измеряемому коэффициенту диффузии, FLAIR-изображениях, пре- и постконтрастных Т1-ВИ, SWI-изображениях и при использовании Т2-взвешенных последовательностей градиентного эха, которые помогут определить возраст ишемического инсульта, а также дан краткий обзор текущей внутривенной и нейроинтервенционной терапий, а также их временных окон (рис. 1).

Рисунок 1. Диаграмма демонстрирует временные окна для назначения внутривенных тканевых активаторов плазминогена (ТАП), внутриартериальных ТАП, механического разрушения тромба и эмболэктомии для инсультов в заднем и переднем бассейнах.
Рисунок 1. Диаграмма демонстрирует временные окна для назначения внутривенных тканевых активаторов плазминогена (ТАП), внутриартериальных ТАП, механического разрушения тромба и эмболэктомии для инсультов в заднем и переднем бассейнах.

Признаки на изображениях, полученных с использованием разных последовательностей.

Диффузно-взвешенные изображения и карты по измеряемому коэффициенту диффузии (ИКД).

Карты по ИКД могут демонстрировать гипоинтенсивный сигнал в течение нескольких минут после возникновения инсульта и являются более чувствительными по сравнению с диффузно-взвешенными изображениями, получаемые после инсульта и демонстрирующие гиперинтенсивный сигнал. Стоит заметить, что ИКД-карты и ДВИ могут давать ненадежные положительные результаты в первые 2-4 часа после начала клинических симптомов. Затемнение на ИКД-картах отличает инсульт от Т2-просвечивания, позднего признака, возникающего после инфаркта и проявляющееся высоким сигналом и на ДВИ, и на картах по ИКД. Интенсивность сигнала на картах по ИКД максимально снижена в первые 2-3 дня после инсульта, а снижение может наблюдаться в течение 7-10 дней. Существует хорошее эмпирическое правило: если интенсивность сигнала на картах по ИКД снижена, то инфаркту не более одной недели. Интенсивность сигнала на ДВИ наименьшая в первые 3-4 дня после инсульта, а гипоинтенсивный сигнал сохраняется 10-14 дней, что дольше, чем на картах по ИКД. В клинической практике чувствительность ДВИ для выявления ишемических изменений противоречива в первые 6 часов после инсульта; в таких ситуациях необходимо проведение перфузионного исследования для уточнения. В дополнение к этому, существует несколько сообщений задокументированных инсультов, сопровождающихся отсутствием изменений на ДВИ в первые 24 часа, в частности, в вертебробазилярном бассейне, в стволе и в случае лакунарных инфарктов. На картах по ИКД «псевдонормализация» может возникать через 1-2 недели после инсульта, но на Т2-ВИ интенсивность сигнала остаётся высокой, а также может быть немного повышена на ДВИ. На диффузно-взвешенных изображениях сигнал нормализует к началу хронической фазы и снижается после возникающее кистозной лейкомаляции (рис. 2).

Рисунок 2. Хронический лакунарный инсульт у 82-летнего мужчины с диабетом, гипертензией и нарушением психического состояния. (а) Диффузно-взвешенное изображение демонстрирует область с низкой интенсивностью сигнала в левом семиовальном центре (стрелка). (b) Карта по ИКД визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (с) Преконтрастное Т1-ВИ демонстрирует область с низкой интенсивностью сигнала в левом семиовальном центре. (d) Постконтрастное Т1-ВИ демонстрирует область накопления контрастного вещества в левом семиовальном центре (стрелка). (е) Т2-ВИ визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области. Данные находки указывают на хронический лакунарный инсульт с последующей кистозной энцефаломаляции (таблица 2).
Рисунок 2. Хронический лакунарный инсульт у 82-летнего мужчины с диабетом, гипертензией и нарушением психического состояния. (а) Диффузно-взвешенное изображение демонстрирует область с низкой интенсивностью сигнала в левом семиовальном центре (стрелка). (b) Карта по ИКД визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (с) Преконтрастное Т1-ВИ демонстрирует область с низкой интенсивностью сигнала в левом семиовальном центре. (d) Постконтрастное Т1-ВИ демонстрирует область накопления контрастного вещества в левом семиовальном центре (стрелка). (е) Т2-ВИ визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области. Данные находки указывают на хронический лакунарный инсульт с последующей кистозной энцефаломаляции (таблица 2).

FLAIR-изображения.

В соответствии с клиническими опытом и литературными данными, интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях после инсульта варьирует. Однако большинство исследований показывает, что интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях изменяется в первые 6-12 часов после появления симптомов. Для некоторых интервенционных нейрорадиологов наличие ограничения диффузии с отсутствием изменений на FLAIR-изображениях является достаточным для начала терапии. Более того, некоторые исследования сообщают, что в случае положительных признаков на ДВИ и отрицательных на FLAIR-изображениях имеется высокая вероятность инсульта возрастом менее 6 часов. В исследовании Thomallia et al., в котором принимали участие случайно отобранные 120 пациентов с инсультом, было показано, что при одновременном наличии изменений на ДВИ и отсутствии таковых на FLAIR-изображениях специфичность (93%) и положительная прогностическая ценность (94%) оказались высокими для инсульта возрастом менее 3 часов. В исследовании Aoki et al. с участием 333 пациентов с инсультом (за исключением лакунарных инфарктов и инсультов вертебробазилярного бассейна) в случае ограничения диффузии и отсутствии изменений на FLAIR-изображениях положительная прогностическая ценность составляла 77% для инсультов возрастом менее 3 часов, 96% — менее 4.5 часов и 100% для инсультов, возникших менее 6 часов назад. Эти данные позволяют сделать предположение, что если на FLAIR-изображениях нет поражений, то вероятнее всего инсульт возник менее 6 часов назад. Однако, важно помнить, что интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях может варьировать: в нашем институте был пациент, у которого не было изменений на FLAIR-изображениях в течение 24 часов после появления нарушений на ДВИ и картах по ИКД.

Было показано, что у инфарктов с отношением интенсивности сигнала внутри поражения к интенсивности сигнала с контралатеральной нормальной области менее 1.37 на FLAIR-изображениях возраст составляет менее 36 часов. Интересно, что у некоторых пациентов с острым инсультом и ложно-отрицательными результатами на ДВИ, данные по FLAIR-изображениями были положительными. Если изменений, соответствующих острому инсульту на ДВИ и картах по ИКД, не выявлено, следует принять во внимание иные причины симптомов пациента. Интенсивность сигнала на FLAIR- изображениях остаётся высокой в период хронической фазы инфаркта и низкой в период кистозной энцефаломаляции.

Т2-взвешенные изображения.

Высокая интенсивность сигнала на Т2-ВИ не проявляется в первые 8 часов после начала ишемического инсульта. Гиперинтенсивность характерна для хронической фазы, достигая максимума в подострый период. Следует отметить, что после возникновения инсульта, время, через которое появляются изменения на Т2-ВИ, варьирует: по нашим данным, оно составляет не менее 8 часов. Также оно зависит и от длины цуга эхо-сигналов в быстром спин-эхо.

«Затемнение» на МРТ может визуализироваться спустя 1-4 недели после инсульта с пиком, приходящимся на 2-3 неделю. Оно проявляется как изоинтенсивная относительно ГМ область, которая, как считается, является следствием инфильтрации зоны инфаркта воспалительными клетками. При обширных поражениях может происходить утрата нормального потока сонной артерий с ипсилатеральной стороны на Т2-ВИ спустя 2 часа после возникновения симптомов.

Т1-взвешенные изображения.

Низкая интенсивность сигнала в зоне поражения обычно не видна в первые 16 часов после появления симптомов, а персистирует в хронической фазе. Наличие области серпингинозной кортикальной гиперинтенсивности может быть у пациентов с ламинарным или псевдоламинарным некрозом спустя 3-5 дней после возникновения, но чаще всего она визуализируется после 2 недели.

Паттерн накопления контрастного вещества может помочь в определении возраста инсульта. Накопление может быть артериальным, менингеальным или паренхимальным. Артериальное или внутрисосудистое накопление обычно возникает сразу и может визуализироваться в первые 2 часа после возникновения симптомов (рис. 3d). Оно имеет место в течение одной недели и после этого сменяется паренхимальным паттерном накопления. Артериальное накопление контрастного вещества встречается примерно у 50% пациентов с ишемическим инсультом и чаще всего встречается на 3 день после возникновения симптомов; однако, данный паттерн неспецифичен для инсульта.

Рисунок 3. Ранний острейший период инсульта у 49-летней женщины со слабостью в нижней конечности справа и ригидностью. Карта по ИКД (а) и диффузно-взвешенное изображение (b) демонстрирует область ограничения диффузии в левой моторной коре (стрелка). (с) FLAIR-изображение демонстрирует область слегка повышенной интенсивности (стрелка). (d) Постконтрастное Т1-ВИ демонстрирует артериальное накопление контрастного вещества (стрелки). Паренхимального накопления не наблюдается. (е) Т2-ВИ визуализирует высокую интенсивность сигнала в области левой моторной коры (чёрная стрелка), признак, указывающий на то, что возраст инсульта чуть более 6 часов (поздняя острейшая фаза). Также наблюдаются другие рассеянные неспецифические подкорковые области с высокой интенсивностью сигнала (белые стрелки), подтверждая факт позднего острейшего периода. (f) На SWI нет признаков геморрагической трансформации. Из-за наличия раннего артериального накопления и слегка повышенной интенсивности на FLAIR, вероятнее всего, инсульт возрастом менее 6 часов. Женщина поступила в госпиталь спустя 3 часа после возникновения симптомов.
Рисунок 3. Ранний острейший период инсульта у 49-летней женщины со слабостью в нижней конечности справа и ригидностью. Карта по ИКД (а) и диффузно-взвешенное изображение (b) демонстрирует область ограничения диффузии в левой моторной коре (стрелка). (с) FLAIR-изображение демонстрирует область слегка повышенной интенсивности (стрелка). (d) Постконтрастное Т1-ВИ демонстрирует артериальное накопление контрастного вещества (стрелки). Паренхимального накопления не наблюдается. (е) Т2-ВИ визуализирует высокую интенсивность сигнала в области левой моторной коры (чёрная стрелка), признак, указывающий на то, что возраст инсульта чуть более 6 часов (поздняя острейшая фаза). Также наблюдаются другие рассеянные неспецифические подкорковые области с высокой интенсивностью сигнала (белые стрелки), подтверждая факт позднего острейшего периода. (f) На SWI нет признаков геморрагической трансформации. Из-за наличия раннего артериального накопления и слегка повышенной интенсивности на FLAIR, вероятнее всего, инсульт возрастом менее 6 часов. Женщина поступила в госпиталь спустя 3 часа после возникновения симптомов.

Менингеальное накопление – самый редкий паттерн. Оно возникает обычно в первую неделю после начала проявления симптомов, с пиком на 1-3 день. Менингеальное накопление возникает в случае обширной инсульта с вовлечением прилегающей ТМО и является следствием реактивной гиперемии. Подобно артериальному, менингеальное накопление разрешается в течение недели после инсульта.

Паренхимальный паттерн накопления контрастного вещества может быть разделен на раннее и позднее усиление. В дополнение к этому существует два подтипа раннего контрастного усиления. Паренхимальное усиление визуализируется на 5-7 сутки после возникновения симптомов, обычно после исчезновения артериального и менингеального паттернов, хотя последние в некоторых случаях могут присутствовать (рис. 4е, 5f). В большинстве случаев инсультов паренхимальное усиление визуализируется в период от 1 недели до 2 месяцев после инсульта; большая часть инфарктов не накапливает контрастное вещество после этого срока, хотя паренхимальное усиление может визуализироваться вплоть до 4 месяца.

Рисунок 4. Ранний подострый период инсульта у 87-летней женщины с левосторонним геминеглектом с неизвестным временем начала. (а) Карта по ИКД демонстрирует гипоинтенсивную область на стыке теменной и затылочной долей справа, признак, который характерен для первой недели. Данная область имеет высокую интенсивность сигнала на ДВИ (не показано). (b) FLAIR-изображение визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (с) На Т1-ВИ данная область имеет низкую интенсивность сигнала (стрелка). (d) Постконтрастное Т1-ВИ демонстрирует паренхимальное контрастное накопление (стрелка). Паренхимальное усиление визуализируется в течение первой недели после инсульта. (е) На Т2-ВИ интенсивность сигнала в той же области высокая (стрелка). (f, g) SWI-изображение в проекции по минимальной интенсивности (f) и фазовые SWI-изображение (g) демонстрируют ранние продукты распада крови (стрелка), указывая на геморрагическую трансформацию. Все эти признаки характерны для ранней подострой фазы инсульта, примерно 7-10 дней. При опросе сестры-сиделки симптомы пациентки были в течение одной недели.
Рисунок 4. Ранний подострый период инсульта у 87-летней женщины с левосторонним геминеглектом с неизвестным временем начала. (а) Карта по ИКД демонстрирует гипоинтенсивную область на стыке теменной и затылочной долей справа, признак, который характерен для первой недели. Данная область имеет высокую интенсивность сигнала на ДВИ (не показано). (b) FLAIR-изображение визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (с) На Т1-ВИ данная область имеет низкую интенсивность сигнала (стрелка). (d) Постконтрастное Т1-ВИ демонстрирует паренхимальное контрастное накопление (стрелка). Паренхимальное усиление визуализируется в течение первой недели после инсульта. (е) На Т2-ВИ интенсивность сигнала в той же области высокая (стрелка). (f, g) SWI-изображение в проекции по минимальной интенсивности (f) и фазовые SWI-изображение (g) демонстрируют ранние продукты распада крови (стрелка), указывая на геморрагическую трансформацию. Все эти признаки характерны для ранней подострой фазы инсульта, примерно 7-10 дней. При опросе сестры-сиделки симптомы пациентки были в течение одной недели.
Рисунок 5. Хронический инсульт у 67-летнего мужчины с раком в анамнезе. МРТ была выполнена с целью оценки гиподенсной области в затылочной доле справа по результатам ПЭТ/КТ. (а) Диффузно-взвешенное изображение демонстрирует область с низкой интенсивностью сигнала в затылочной доле справа (стрелка) с периферическим кольцом гиперинтенсивности. Это может быть связано с феноменом Т2-просвечивания. (b) Карта по ИКД визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (с) SWI-изображение демонстрирует геморрагический компонент (стрелка) в затылочной доле справа. (d) Т2-ВИ визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (е) Т1-ВИ визуализирует низкую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (f) Постконтрастное Т1-ВИ визуализируетобласть паренхимального накопления. Данные находки указывают на хронический инсульт возрастом примерно от 3 недель до 2 месяцев. При дальнейшем опросе пациент сообщил о нарушении зрения слева, однако, точную дату начала симптомов он назвать не смог.
Рисунок 5. Хронический инсульт у 67-летнего мужчины с раком в анамнезе. МРТ была выполнена с целью оценки гиподенсной области в затылочной доле справа по результатам ПЭТ/КТ. (а) Диффузно-взвешенное изображение демонстрирует область с низкой интенсивностью сигнала в затылочной доле справа (стрелка) с периферическим кольцом гиперинтенсивности. Это может быть связано с феноменом Т2-просвечивания. (b) Карта по ИКД визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (с) SWI-изображение демонстрирует геморрагический компонент (стрелка) в затылочной доле справа. (d) Т2-ВИ визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (е) Т1-ВИ визуализирует низкую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (f) Постконтрастное Т1-ВИ визуализируетобласть паренхимального накопления. Данные находки указывают на хронический инсульт возрастом примерно от 3 недель до 2 месяцев. При дальнейшем опросе пациент сообщил о нарушении зрения слева, однако, точную дату начала симптомов он назвать не смог.

Если паренхимальное усиление персистирует более 8-12 недель, стоит принять во внимание иные причины симптомов пациента. При кортикальных инфарктах паренхимальное контрастное накопление может быть гириформным, а в базальных ганглиях и стволе мозга может быть генерализованное или кольцевидное. Недавно было выяснено, что лакунарные инфаркты интенсивнее накапливают контрастное вещество, нежели кортикальные; инфаркты в бассейне основных церебральных сосудов начинают накапливать контрастное вещество раньше, чем тромбоэмболические.

В случае незавершенного инфаркта в его отдельных областях паренхимальное контрастное накопление может визуализироваться через 2-4 часа после начала. Под незавершенным инфарктом понимают частичную утрата кортикальных нейронов с сохранением глии и сосудистых структур после ишемии. В подобных случаях контрастное усиление очень интенсивное и исчезает через 24-48 часов после ишемии. Считается, что незавершенный инфаркт связан с ятрогенной окклюзией сосуда или церебральным эмболом с достаточно ранней реперфузией. Данный тип инфарктов имеет благоприятный прогноз.

По результатам некоторых исследований наличие раннего паренхимального контрастного усиления (до 6 часов) ассоциировано с высоким риском клинически значимых геморрагических трансформаций, особенно при локализации в глубоком сером веществе или базальных ганглиях. Стоит заметить, что перечисленные выше паттерны накопления контрастного вещества (артериальный, менингеальный, паренхимальный) могут перекрываться и визуализироваться в т.н. «переходную фазу», которая может возникать через 4-6 дней после инсульта.

Последовательности градиентного эха и SWI-визуализация.

Геморрагическая трансформация. Последовательности градиентного эха и SWI-визуализация являются наиболее чувствительными методами визуализации геморрагической трансформации у пациентов с ишемическим инсультом, особенно SWI-визуализация, которая входит в стандартный протокол исследования пациентов с ишемическим инсультом в нашем институте. Геморрагическая трансформация может быть в виде небольших областей микрокровоизлияний или обширных паренхимальных гематом. Некоторые исследования сообщают, что микрокровоизлияния имеются в более, чем в половине, случаев ишемического инсульта и проявляются по истечении 48 часов после начала симптомов. Как считается, данные кровоизлияния являются вторичными по отношению к диапедезу эритроцитов через поврежденный ГЭБ. По данным недавнего исследования, у половины пациентов с микрокровоизлияниями количество последних увеличивается в последующие 5 лет. Эти области кровоизлияний не ассоциированы с плохим исходом, поэтому руководства утверждают, что наличие менее 5 областей микрокровоизлияний не является противопоказанием к тромболизису.

Паренхимальные гематомы – редкий тип геморрагической трансформации в результате разрушения стенки сосуда из-за высокого реперфузионного давления. Чаще всего они возникают при кардиоэмболиях, ассоциированы с гипергликемией, чаще всего возникают в базальных ганглиях и имеют неблагоприятный прогноз.

Геморрагическая трансформация редко возникает в первые 12 часов после возникновения инсульта (острейший период), особенно в первые 6 часов. Обычно они появляются в первые 24-48 часов, и практически во всех случаях появляются на 4-5 день. Поздняя геморрагическая трансформация может возникать спустя 1 неделю после инсульта.

Кортикальный и псевдоламинарный некроз. Кортикальный ламинарный и псевдоламинарный некроз проявляется в виде серпингинозных кортикальных областей, характеризующихся коротким временем Т1, причиной чего НЕ являются кальций или продукты гемоглобина. По всей видимости, укорочение Т1 связано, возможно, с перегруженными липидами макрофагами. Высокая кортикальная гиперинтенсивность на Т1-ВИ визуализируется на 3-5 день после инсульта, в большинстве случаев сохраняется в течение 2 недель. После этого интенсивность увеличивается и спадает через 3 месяца, хотя гиперинтенсивность сохраняется в течение года. У пациентов с подозрением на кортикальный ламинарный некроз SWI может помочь в дифференциации от геморрагической трансформации.

Современные методы тромболитической и нейроинтервенционной терапий.

По результатам исследования ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III) окно для назначения внутривенных тканевых активаторов плазминогена было расширено до 4,5 часов после начала симптомов. Альтеплаза, внутривенный ТАП – единственный препарат для тромболизиса, одобренный FDA. Следует отметить, что последующие разделы являются рекомендациями, поэтому план лечения определяется самостоятельно командой врачей. Например, ни один из этих методов не одобрен для лечения инсульта у детей, хотя данная ситуация меняется с появлением новых рекомендаций. Описанные ниже вмешательства могут комбинироваться по усмотрению команды врачей. Кроме того, многие специалисты считают, что некоторые неапробированные методики могут быть новым стандартом, а временные окна не могут быть абсолютными.

Катетерный внутриартериальный тромболизис.

Внутриартериальный тромболизис может быть назначен пациенту с инсультом в области передней циркуляции с первые 6 часов, когда внутривенный тромболизис не подходит для определенного пациента или когда внутривенный тромболизис не обвенчался успехом. У пациентов с возрастом инсульта менее 3 часов, а также окклюзией крупных сосудов и несогласованием данных диффузно-взвешенных и перфузионных изображений, по недавним предложениям, методом первой линии должен выступать внутриартериальный тромболизис, хотя данная стратегия противоречива. В случае инсульта с поражением областей задней циркуляции внутриартериальный тромболизис может быть выполнен в течении 24 часов, хотя данное утверждение не закреплено в рекомендациях. Исследования PROACT (I и II фазы) показали безопасность и эффективность проурокиназы в качестве внутриартериального тромболитика при назначении в первые 6 часов после возникновения симптомов. Пациенты с окклюзией проксимальных отделов средней мозговой артерии имели в данном случае наилучший ответ на терапию. Среди лекарственных средств, подходящих на роль внутриартериального тромболитика, можно выделить урокиназу, проурокиназу, стрептокиназу, альтеплазу и ретеплазу. Внутриартериальный тромболизис имеет высокий процент реканализации, особенно у пациентов с проксимальными окклюзиями; из-за беспокойства по поводу задержек с введением внутриартериальных тромболитических агентов, внутривенный тромболизис считается методом первой линии. В дополнение к этому, внутриартериальный тромболизис может выполняться и пациентам, подвергшимся хирургическим операциям, что является противопоказанием к назначению внутривенного тромболизиса. Процент реканализации при комбинации внутривенных ТАП и внутриартериальных микроинфузий ТАП с ультразвуковой активацией (в частности, микрокатетеры EKOS Primo [EKOS Corp, Bothell, Wash]) выше, чем при совместном использованием обычных внутривенного и внутриартериального тромболизисов, по сообщениям исследования IMS II (Interventional Management of Strokes II). Грядущее IMS III исследование имеет цель доказать эффективность комбинации внутривенных и внутриартериальных ТАП, включая эмболэктомии и устройств для механического разрушения, по сравнению с только внутривенными ТАП. Ни один тромболитический агент еще не был одобрен FDA для внутриартериального введения.

Эмболэктомия и устройства для механического разрушения тромба.

Рекомендации по эмболэктомии и использованию устройств для механического разрушения тромба (ретривер тромбов MERCI [Concentric Medical, Mountain View, Calif] и устройство для аспирации тромбов Penumbra [Penumbra, Alameda, Calif]) указывают, что данные методы могут применяться в течение 8 часов после начала инсульта у пациентов с инсультом в передней циркуляции и для которых внутривенный тромболизис неэффективен или не является предпочтительным; и до 24 часов после начала у пациентов с инсультом в заднем бассейне. Данные методы были одобрены FDA. По данным PROACT-исследования ретривер тромбов MERCI имел низкий процент реканализации по сравнению с внутриартериальным введением проурокиназы и был выше при комбинированном использовании с последним. В нашем учреждении, где согласно руководствам срок выполнения эмболэктомии не должен превышать 8 часов, данное временное окно было увеличено на 6 часов с успешными результатами.

Интракраниальная ангиопластика и стентирование.

Максимальная медикаментозная терапия — это лечение выбора у пациентов со значительными цереброваскулярными атеросклеротическими поражениями, о чем свидетельствует исследование SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis). У пациентов с более чем 70% симптоматическими атеросклеротическими поражениями, у которых оптимальная медикаментозная терапия неэффективна, возможным вариантом является реваскуляризация с ангиопластикой или стентированием. Неотложное стентирование становится все более распространенным, для чего используется одна система, одобренная FDA (Wingspan Stent System with Gateway PTA Balloon Catheter [Boston Scientific, San Leandro, Calif]).

Заключение.

МРТ может помочь в датировании ишемического инсульта, особенно у пожилых пациентов и тех, за кем ухаживают дома. Признаки на картах по ИКД, ДВИ, FLAIR, Т1- и Т2-ВИ градиентного эха и SWI-изображениях, включая паттерны контрастного накопления, могут помочь классифицировать инсульт на ранний и поздний острейший, острый, подострый или хронический, а также обеспечить полезной информацией команду врачей и родственников пациента. Недавно полученные данные указывают, что у пациентов с ограниченной диффузией и отсутствием изменений на FLAIR-изображениях инсульт наиболее вероятно возник менее, чем 6 часов назад. Временное окно для назначения внутривенных ТАП в случае инсультов в переднем бассейне составляет 4,5 часа от начала проявления симптомов, а в случае инсультов в заднем бассейне — 6 часов. Некоторые интервенционные нейрорадиологи используют отрезок от 8 до 24 часов от начала симптоматики (в зависимости от локализации) для того, чтобы определить, следует ли проводить вмешательство. Тем не менее, пациенты всегда оцениваются индивидуально, и если имеется ограничение диффузии на ДВИ и отсутствие изменений на FLAIR, имеется диффузно-перфузионное несоответствие или зоны пенумбры, то интервенционный нейрорадиолог может начинать действовать.

 

 

Оригинал https://vk.com/@neuroradiology_and_neuroimaging-posledovatelnost-specifichnye-mrt-priznaki-kotorye-pomogut-u

Проектирование рентгеновского кабинета

Проектирование рентгеновского кабинета

Проектирование рентгеновского кабинета

Для успешного получения санитарно-эпидемиологического заключения и введения рентгеновского кабинета в эксплуатацию, он должен отвечать установленным нормам Роспотребнадзора. Поэтому еще на этапе планирования помещения очень важно обратиться в специализированную организацию, у которой можно заказать проект размещения рентгеновского оборудования любой сложности. Правильный выбор организации позволяет сэкономить ваше время, силы и средства.

Комментарии специалиста:

Наша компания осуществляет проектирование рентген-кабинетов уже около 10 лет, а значит наши специалисты смогут точно сказать еще на этапе разработке проекта, как будет выглядеть помещение и какие особенности следует учесть для комфортной работы персонала.

Проект рентген-кабинета: что это такое

Под проектом рентген-кабинета понимают такой документ, который определяет правила размещения в помещении рентген-оборудования. Разработка проектной документации осуществляется проектной организацией на основании технического задания клиента. Состав и площади помещений задаются компанией-производителем рентген-аппаратов в форме проектного предложения. Проектное предложение не должно противоречить санитарным правилам. Эксплуатация рентген-кабинетов и рентгеновского оборудования производится согласно СанПиН 2.6.1.1192-03.

Что входит в проектную документацию?

Современное проектирование рентгенологического кабинета – это пакет документации, в которую входит:

  • Технологическое решение (проект размещения источника ионизирующего излучения): на плане размещаются все элементы оборудования, указываются ИИИ, определяются зоны риска повышенного облучения. Важно, чтобы в кабинете по факту размещалась именно та техника и именно так, как предусмотрено технологией.
  • Инженерные сети. Рентгеновские аппараты имеют особые требования по подключению к сетям электроснабжения, также имеются особые требования по вентиляции и кондиционированию.
  • Радиационная защита. Разрабатывая проект рентгена, необходимо предусмотреть стационарную радиационную защиту, позволяющую локализовать ионизированную рабочую среду от других помещений здания. Применяется специальная защитная штукатурка, которой покрываются стены и потолок комнаты с рентгенологическим оборудованием, используются защитные двери, ставни и прочие технологии. В документе указываются особые указания для монтажа.
  • Прочие изыскания и расчеты, комплект которых подбирается индивидуально, исходя из особенностей конкретного объекта.

Основные факторы, которые необходимо учитывать

Ключевая задача при проектировании рентген-кабинетов – обеспечить стабильную работу рентгенографии при соблюдении установленных нормативов по радиационной безопасности пациентов и докторов. Для достижения этой задачи учитываются такие факторы:

  • Габариты помещения и конструктивные особенности здания. Важным фактором является соседство: какие помещения расположены поблизости, какая зона за пределами стен здания может попадать в зону риска.
  • Технологические процессы и режим эксплуатации помещений. Численность персонала, среднесуточная загрузка коридоров, расположенных рядом с рентгенологией и т.п.
  • Параметры оборудования. К примеру, маломощное стоматологическое оборудование будет намного меньше ионизировать по сравнению с флюорографической установкой. Также многие аппараты снабжены подвижными элементами, из-за чего направленность пучка излучения изменяется в ходе исследования.
  • Текущая ситуация на площадке. Проще всего работать, когда объект делается с нуля. Если же речь идет о реконструкции существующего рентген — кабинета, требуется проанализировать имеющиеся решения, определить их адекватность и возможности для реконструкции.

Что требуется при составлении проекта

Для того, чтобы заказать проект размещения источника ионизирующего излучения, нужно предоставить следующие данные:

  • информация о рентгеновском оборудовании;
  • план помещения;
  • информация о высоте помещения;
  • техническое задание фирмы-изготовителя;
  • информацию о мебели в рентген-кабинете;
  • где будет находиться рентген-аппарат;
  • информация о толщине и материалы стен и перекрытий;
  • индивидуальные предпочтения.

В случае, когда снизу или сверху рентген-кабинета находится подвальное помещение или крыша, следует также знать, кем они обслуживаются.

Задачи проектирования

При эксплуатации рентгеновского аппарата нужно позаботиться о создании системы защиты от ИИИ. С этой целью разработаны требования к помещениям, где они размещаются. И при проектировании все они в обязательном порядке должны быть соблюдены. При работе над проектом следует обследовать инженерные сети и объект в целом на соответствие нормативной документации, подобрать наиболее оптимальное помещение и рентген-оборудование.

Наша компания осуществляет разработку проектов медицинских центров и в частности рентген-кабинетов. Все работы выполняются в соответствии с российским законодательством и санитарными требованиями. Для реализации проекта рентгеновского кабинета мы имеем допуски СРО по проектированию и лицензию на размещение ИИИ. Мы готовы предложить оптимальное решение под ваши нужды. Для проектирования рентген-кабинетов у нас есть необходимые лицензии на осуществление деятельности в сфере использования ИИИ. Мы способны справиться даже с задачами любой сложности. Наши специалисты учтут все нормы проектирования рентген-кабинета, установленные Роспотребнадзором для подобных помещений.

Нюансы проектирования, которые стоит учитывать

Разрабатывать проект рентген-кабинета имеет право специализированная организация, которая имеет лицензию на выполнение подобных работ. Мы разработаем полноценный проект, поможем пройти все необходимые согласования, что позволит ввести в эксплуатацию объект в кратчайшие сроки.

Так как процедура рентгена осуществляется с применением радиоактивного излучения, следует выполнять проектирование таким образом, чтобы обезопасить персонал и пациентов от радиационного облучения. Проект рентген-кабинета учитывает все особенности помещения. В рамках проекта выполняется расчет защиты от излучения, определяется расположение оборудования в кабинете, обозначаются требования к инженерным сетям.

Проектирование осуществляется в полном соответствии с ТЗ, полученным от заказчика. Результатом работы с нами будет получение комплекта документов, в которых будут определены правила установки рентген-аппаратов. С согласованием проекта и получением положительного ЭЗ не возникнет проблем.

Проектирование рентген-кабинетов

Поручите разработку проекта рентген-кабинета аттестованными специалистам. Мы специализируемся на создании проектов помещений: от небольших кабинетов до крупнейших отделений в составе региональных медицинских центров. Разработка нами проекта гарантирует вам:

  • соответствие установленным регламентам и нормам;
  • учет ваших требований и пожеланий.

Наши сотрудники окажут содействие в оперативном прохождении всех необходимых согласований, а также консультационную поддержку.

Eugene Smith: "Сельский доктор", 1948.

Eugene Smith. Сельский доктор 1948

Без изучения репортажа Юджина Смита «Сельский доктор» немыслим ни один курс документальной фотографии. В нем буквально заложен стандарт жанра, которому следовали — осознанно или нет — десятки а может и сотни журналистов. Для 1948 года — когда этот репортаж был опубликован в журнале LIFE — он явился открытием и сенсацией. Никто до этого не вглядывался так пристально и последовательно в жизнь своих героев.Для съемки этого репортажа Юджин Смит провел 23 дня в Креммлинге, штат Колорадо. День за днем он документировал жизнь неутомимого сельского врача Эренста Кериани. Смит следовал за врачом всюду — к пациентам, в лабораторию, на рыбалку. В итоге родился репортаж, который надолго сохранил живую искру жизни  и позволяет зрителям полностью погрузиться в атмосферу жизни сельского доктора.

7060837819 14cb324349 b
© Eugene Smith, Доктор Эрнест Кериани пешком отправляется на вызов.

7060840163 e3f5203ff4 z
© Eugene Smith, После сложной операции, 2 часа ночи.

7060837585 a87b221141 b
© Eugene Smith, Ральф Пикеринг, приехавший с отдаленного ранчо, проводник туристов по горным тропам Rocky Mountains, держит своего пятимесячного сына в ожидании приема доктора.

6914756216 cd3674321a b
© Eugene Smith, Доктор Кериани сидит у постели заболевшего гриппом пациента. Первое время съемок серии Юджин Смит, сопровождая доктора, использовал аппарат без пленки, чтобы дать возможность своим героям привыкнуть к присутствию постороннего человека.

6914755880 3d3d6994fa b
© Eugene Smith, На заднем сидении машины доктор Кериани делает укол морфина 60-летней туристке из Чикаго, приехавшей в Колорадо со своим внуком. У нее — сердечный приступ.

7060836809 811edc3845 b
© Eugene Smith, Доктор Кериани обследует 4-летнюю девочку, заболевшую тонзилитом. Педиатрия не являлась специальностью доктора, а поскольку основная масса пациентов — дети,  ему пришлось по ходу изучать основные принципы педиатрической практики.

7060836331 897ea255e8 b
© Eugene Smith, Не имея отпуска и выходных, доктор оборудовал небольшой госпиталь, в котором установлены рентгеновский аппарат, автоклав и кислородная палатка наравне с прочими медицинскими приборами. На снимке — он показывает рентгенограмму (которые кстати проявлял сам) одному из своих пациентов с ранчо.

6914754488 800d0e7f3b b
© Eugene Smith, Прочистка уха у престарелого пациента.

7060835399 828ff5e7fd z
© Eugene Smith, Проверка хода заживления раны на руке.

6914753970 de9c3c4fd2 b
© Eugene Smith, Доктор Кериани отправляется с друзьями на рыбалку, где он сможет насладиться редкими часами отдыха.

7060834943 9a3566b9fd z
© Eugene Smith, Рыбалка в р. Колорадо.

7060833901 412389740e b
© Eugene Smith, После 30 минут рыбалки поступил срочный вызов — лошадь ударила девочку копытом в голову.

7060833555 7a093f732d b
© Eugene Smith, Взволнованные родители 2-летней девочки смотрят на доктора и медсестер, осматривающих малолетнюю пациентку.

6914752006 0ef422272c z
© Eugene Smith, Доктор Кериани зашил рану девочки, но теперь он должен найти слова, чтобы сказать родителям девочки о том, что ее глаз невозможно спасти и что они должны отправиться в Денвер для продолжения лечения.

7060832985 85ea6eb32b b
© Eugene Smith, Доктор помогает фермеру переносить его сына, который вывихнул руку во время падения с лошади на родео.

7060832795 6f0974abc3 b
© Eugene Smith, Болезненная процедура вправления руки.

7060832531 d4e676788d b
© Eugene Smith, Доктор Кериани меряет давление у 85-летнего Томаса Митчела, поступившего с гангреной.

6914756928 46fd0e8141 b
© Eugene Smith, Доктор делает анестезию перед ампутацией.

6914757206 1f192aa3ec b
© Eugene Smith, В больнице нет лифта и поэтому доктор на руках несет 85-летнего пациента в операционную.

6914751122 570df65391 b
© Eugene Smith, «Только не говорите маме», шепчет молодой человек. Еще не отойдя от наркоза , он не осознает, что его мама всю операцию была рядом и помогала доктору.

6914757480 fcd8d2560c z
© Eugene Smith, Еще один поздний вызов — сердечный приступ у 82-летнего пациента.

7060839025 950cee51a9 b
© Eugene Smith, Понимая, что пациент с инфарктом не выживет, доктор вызывает священника.

6914758002 ee106b2557 b
© Eugene Smith, Отправка пациента с инфарктом в больницу.

6914762098 a452f4f397 b
© Eugene Smith, Креммлинг, Колорадо расположен на плато на высоте 2,5 км. Доктор Кериани — единственный доктор на 1000 кв. километров, населенных двумя тысячами человек.

7060839629 6feec3e9a2 b
© Eugene Smith, Доктор держит своего трехлетнего сына. Семья наблюдает парад лошадей. Мисис Кериани продолжает бороться с непредсказуемостью рабочего расписания своего мужа.

6914758580 215cfaa438 b
© Eugene Smith, Сообщество жителей города выделило деньги на покупку здания, которое позже было приспособлено под больницу на 14 коек. В нее и был приглашен доктор Кериани.

6914759212 46704e7b05 z
© Eugene Smith, В лаборатории

7060840769 855ea9d692 b
© Eugene Smith, Доктор вытаскивает у 4-летнего Джимми Фри стекло из ноги.

7060841375 90b3e1e88b b
© Eugene Smith, Операционная.

6914760258 7e103d309e b
© Eugene Smith, На приеме.

7060841827 19fdba54d2 b
© Eugene Smith, Доктор Кериани принимает роды.

6914760824 27615d9d8f b
© Eugene Smith, Родильное отделение.

6914761062 2230098bd9 b
© Eugene Smith, Инкубатор для недоношенных детей.

7060842645 c71ab03825
© Eugene Smith, Содержимое докторского чемоданчика.

6914761612 618ebb157e z
© Eugene Smith, Доктор на вызове

7060843199 a502707385 b
© Eugene Smith, Возвращение домой.

отсюда
журнальные развороты
сокращенный перевод: д. орлов/photoplay.ru

Метастазы опухоли в позвоночник

Метастазы опухоли в позвоночник

Метастазы опухоли в позвоночник  встречаются часто. Метастазированием называется распространение злокачественной опухоли по организму с формированием вторичных образований в других органах. Позвонки – излюбленная локализация метастазов многих новообразований: рака предстательной железы, почек, надпочечников, молочной железы, яичников, щитовидной железы и легкого (согласно данным проф. Тагер И. Л.). Реже метастазируют в позвоночный столб новообразования желудка и матки, еще реже – пищевода, глотки, гортани, языка. Кроме рака давать отсевы в позвоночник могут различные саркомы (лимфо-, фибро-, мио-), но частота встречаемости вторичных поражений позвоночного столба при этих опухолях ниже. Такое злокачественное поражение лимфатических узлов, как лимфогранулематоз, также часто распространяется по губчатым костям.

Согласно данным исследования Spiro, Adams и Goldstein на основе 1000 случаев злокачественных новообразований, была выявлена следующая частота спинального метастазирования различных видов рака: в 73,1% — вторичные образования были обнаружены при онкологии молочной железы, в 32,5% — легкого, в 24,4% — почки, в 13% — поджелудочной железы, в 10,9% — желудка, 9,3% — толстого кишечника, в 9,0% — яичников.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ В ПОЗВОНКИ

Очень часто основным симптомом и проявлением метастазов в позвоночник, с которым сталкиваются пациенты, являются боли в спине. Это частое явление, которое может быть обусловлено остеохондрозом, поэтому на него обычно долго не обращают внимания. Боли могут иррадиировать в ногу, ягодицу, правую или левую части поясницы, напоминая таковые при остеохондрозе с корешковым синдромом. И только при прорастании новообразования в позвоночный канал возникают нарушения движений в виде нижней параплегии, а также симптомы потери чувствительности (гипо- и анестезия).

Из-за сдавления или прорастания опухоли в спинной мозг нарушается двигательная иннервация мышц, расположенных ниже места поражения. В результате появляется снижение силы мышц в конечностях, нарушение самостоятельных движений вплоть до полной невозможности их произвести. При прорастании образования в корешковый канал со сдавлением спинномозгового нерва появляется симптом нижней лево- или правосторонней моноплегии (отсутствие активных движений в правой или левой ноге) или парез.

В случае патологического компрессионного перелома пациент внезапно испытывает резкую боль – обычно на пике физической нагрузки, при попытке поднять какую-нибудь тяжесть, или даже без видимых причин. При этом ткань позвонка ломается, как бы «складываясь» под весом тела. Одновременно могут появиться нарушения движений и чувствительности, если отломки смещаются в позвоночный канал и сдавливают спинной мозг и нервные корешки.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТАСТАЗОВ В ПОЗВОНОЧНИК

В зависимости от структуры и рентгенологических проявлений вторичные опухолевые участки в костной ткани принято делить на остеобластические (склеротические), остеолитические и смешанные.

Остеобластические очаги выглядят как уплотнение костного вещества, и это наиболее «благоприятный» тип его вторичного поражения, продолжительность жизни при котором больше, чем при остеолитическом и смешанном типах.

Остеолитические метастазы являются участками деструкции, разрушения скелета, и могут прорастать в позвоночный канал, в корешковые каналы, в паравертебральную клетчатку и ближайшие органы, включая кровеносные сосуды. В определенной степени описанная структура зависит от гистологического строения первичного рака: например, аденокарцинома предстательной железы практически всегда дает плотные, склеротические участки, аденокарцинома щитовидной железы — литические. Рак молочной железы у разных пациенток способен давать и литические, и склеротические очаги.

По степени злокачественности все вторичные процессы в костной ткани можно разделить на злокачественные, с неблагоприятным прогнозом (литического типа), с относительно неблагоприятным прогнозом (смешанного типа) и относительно благоприятным прогнозом (склеротические). Характер роста узлов бывает инфильтративным – с прорастанием в замыкательные пластинки и в окружающие ткани, и экспансивным – более благоприятный вариант – без прорастания.

Метастазы опухоли в позвоночник при рентгенографии и КТ

image001

На рисунке – пример вторичных очагов различной структуры и гемангиомы (для сравнения). Цифрой 1 отмечен внутрикостный объемный процесс преимущественно литического характера, вызывающий локальное вздутие кортикального слоя, 2 – очаг склеротического характера с инфильтративным типом роста, распространяющийся в краниальную замыкательную пластинку. 3 – типичная кавернозная гемангиома – локальный участок изменения структуры костной ткани за счет утолщения и разрежения трабекул.

Метастазы литического характера хорошо видны на рентгене или КТ, они проявляются на снимках изменением костной структуры в виде разрежения трабекул губчатого вещества за счет множественных очагов просветления с нечеткими краями, часто сливающихся друг с другом. Целостность замыкательных пластинок может быть нарушена, иногда визуализируется мягкотканный компонент за пределами замыкательной пластинки. В межпозвонковые диски такие опухоли обычно не прорастают. На фоне лизиса часто происходит патологический компрессионный перелом – тело позвонка становится клиновидным со снижением высоты в передних и средних отделах. При лучевом лечении или химиотерапии вторичные костные образования могут изменить свою структуру и стать склеротическими.

image003 image005

Метастазы в позвоночник при раке молочной железы. Слева — пример метастатического поражения литического типа в задней дужке второго шейного позвонка. Стрелкой отмечен мягкотканый компонент в области дужки, не исключено прорастание в позвоночный канал. Справа – пример патологического компрессионного перелома со сдавлением спинного мозга вследствие резкого сужения позвоночного канала отломками.

Смешанные метастазы проявляются нарушением структуры с появлением характерной «мозаичной» картины за счет чередования очагов склероза и лизиса, или склеротического «ободка» вокруг мягкотканного компонента. Могут прорастать в замыкательные пластинки. Патологические компрессионные переломы также возможны.

image009 image007

Примеры смешанных очагов – склеротического и литического характера при компьютерной томографии на одном уровне (слева) и на разных (справа).

Остеобластические метастазы выглядят на рентгенограммах и компьютерных томограммах как плотные участки округлой формы, различного размера (в среднем 0,5-3,0 см). Межпозвонковые диски не изменены, патологическая компрессия при этом типе не характерна. Выживаемость при остеобластическом типе на позвоночнике в целом выше, чем при литическом и смешанном типах.

image011 image013

Компьютерная томография показывает, как проявляются остеобластические метастазы в поясничном и грудном отделах. У пациента выявлена онкопатология простаты.

Частота метастазирования опухолей различных органов в позвоночник (по данным М. Прокоп)

 Пораженный орган Остеобластические Остеолитические Смешанные
Молочная железа 20% 60% 20%
Простата 75% 10% 15%
Почка Менее 1% 90% 10%
Легкие Около 5% 75% 20%
Щитовидная железа Менее 1% 55% 45%
Кишечник Менее 1% 95% 5%

КАК ВЫГЛЯДЯТ МЕТАСТАЗЫ РАКА РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ В ПОЗВОНКАХ?

Рак почки: характерно появление участков литического характера. Чаще поражаются шейный и верхний грудной отделы. Темп роста невысокий, редко наблюдается экспансивный характер роста, чаще инфильтративный. Лучевая и химиотерапия зачастую малоэффективны.

Аденокарцинома простаты: чаще всего дает остеобластические очаги в крестце, в поясничном отделе, в тазовых и бедренных костях. В грудном и шейном отделе при раке простаты патологические зоны остеосклероза выявляются редко, почти никогда. Характер роста обычно инфильтративный, темпы роста невысокие.

Рак легких: как правило, тип изменений  в позвоночном столбе литический, реже бластический. Характерна склонность к поражению небольшого количества позвонков (1-2), обычно поражаются грудные. Темпы роста высокие, характер роста – инфильтративный.

Рак молочной железы: структура бывает любая, но чаще встречаются литические. Характерна локализация во всех отделах, но в шейном отделе реже. Рост литических очагов, как правило, быстрый, остеобластических – более медленный. Одновременно могут быть выявлена деструкция в ребрах и узелки в паренхиме легкого.

image015  image017

Слева – множественные остеобластические участки отсева рака молочной железы у пациентки 53 лет. Справа – также множественные склеротические зоны уплотнения в поясничнои и грудном отделах у пациента с умеренно дифференцированной аденокарциномой простаты.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ В ПОЗВОНОЧНИКЕ НАШЛИ МЕТАСТАЗЫ?

При множественном поражении костей, особенно литического характера, лечение преимущественно паллиативное, направленное на поддержание приемлемого уровня качества жизни пациента. В некоторых случаях применяется лучевая терапия обнаруженных вторичных образований с целью приостановить их рост и замедлить деструкцию костной ткани, не допустить распространения на спинной мозг и корешки. Цементирование позвонка при метастазах возможно только при одиночных (солитарных) очагах. Однако необходимо всегда принимать во внимание, что обнаружение вторичного поражения скелета – неблагоприятная ситуация, прогноз при которой весьма серьезен.

Источник

Полая стопа

Полая стопа

Полая стопа – это увеличение высоты подошвенного свода, при этом передняя и задняя части стопы несущие осевую нагрузку сближаются между собой. Это комплексная деформация, включающая опущенный книзу первый луч, пронацию и приведение переднего отдела стопы, и варусную деформацию заднего отдела.

Существуют различные причины, которые приводят к развитию половарусной стопы. Чаще всего развивается на фоне нейродегенеративных заболеваний, ДЦП, Шарко-Мари-Тута и других наследственных сенсорных и моторных нейропатий – миелодисплазии, атаксии Фридерика и пр.

Шарко-Мари-Тута развивается из-за дефекта генетического кода приводящего к неправильному синтезу молекул периферического миелина и классифицируется на подтипы отличающиеся прогрессией. ШМТ 1А типа является наиболее частой формой заболевания, характеризуется дегенерацией периферического миелина и снижением проводимости периферических мотонейронов. В большинстве случаев заболевание прогрессирует с возрастом, также прогрессирует и деформация, которая переходит из мягкой и эластичной в грубую и ригидную. Хирургия при этом направлена на то чтобы остановить прогрессирование деформации.

 

ПОЛАЯ СТОПА У ВЗРОСЛЫХ

  • -половарусная стопа может быть классифицирована в зависимости от выраженности деформации и варьируется от незначительной и эластичной до грубой и ригидной
  • -в лёгких случаях тщательное клиническое обследование необходимо для обнаружения деформации
  • -рентгенография стоя с осевой нагрузкой необходима для обнаружения вершины деформации и планирования необходимой коррекции
  • -хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, описано огромное количество хирургических вмешательств, включающих комбинации мягкотканных релизов, пересадки сухожилий и остеотомий, направленных на получение максимально опороспособной и сбалансированной стопы.
  • -сустав-сберегающие операции являются наилучшей опцией даже в случаях болезни Шарко-Мари-Тута.
  • -артродезы используют в случаях грубой и ригидной деформации или в случаях нейро-дегенеративных заболеваний

 

Одной из наиболее частых причин развития полой стопы является болезнь Шарко-Мари-Тута или наследственная моторная дистальная нейропатия.

В настоящее время выделяют уже более 80 генетических мутаций которые могут приводить к дистальной нейропатии. Традиционно ШМТ подразделяли на 3 типа, ШМТ 1 , ШМТ 2, и доминантная промежуточная форма ШМТ в зависимости от скорости проведения нервных импульсов при оценке ЭНМГ и характера наследования.

Все наиболее распространённые формы характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования.

ШМТ 1 – демиелинизирующая форма, скорость проведения импульса меньше 35 метров в секунду. Клинически проявляется слабостью дистальных мышечных групп, атрофией, снижением чувствительности, медленно прогрессирует, сопровождается прогрессирующей слабостью тыльного сгибания стопы, симптомы появляются в возрасте от 5 до 25 лет, менее 5% пациентов становятся инвалидами-колясочниками. Продолжительность жизни не сокращена.

ШМТ 2 – аксональная форма, не демиелинизирующая. Характеризуется скоростью нервного проведения более 45 м\с. Характеризуется двухсторонней дистальной мышечной слабостью и атрофией. Симптомы снижения чувствительности менее выражены чем в группе ШМТ1.

 

доминантная промежуточная форма ШМТ – скорость проведения от 35 до 45 м\с.

В настоящее время используется более сложная классификация предложенная Magy и соавт. в 2018 году основанная на конкретной генетической мутации и типе наследования, в нее включены более 80 видов заболевания. Также термины дистальная наследственная моторная нейропатия (ДНМН) и дистальная спинальная мышечная атрофия (ДСМА) также могут быть отнесены к ШМТ.

Дифференциальный диагноз ШМТ проводится с Дистальными миопатиями. Отличительной особенностью последних является в большинстве случаев наличие кардиомиопатии.

В последние годы всё чаще стали обнаруживаться мягкие варианты половарусной стопы без какого либо идентифицируемого генетического дефекта. Большинство специалистов сходится во мнении, что подобного рода деформации могут быть следствием латентного неврологического заболевания.

 

ПОЛАЯ СТОПА. ПАТОАНАТОМИЯ ПОЛОЙ СТОПЫ

Выделяют несколько типов полой стопы, в зависимости от локализации деформации. Это может быть задняя, передняя или смешанная формы.

Наиболее часто встречается передняя форма – характеризующаяся опущением переднего отдела и плантарфлексией стопы. При тотальной форме в процесс вовлекаются в равной степени все плюсневые кости, при медиальной форме в основном вовлекается первый луч и степень деформации уменьшается от 1 к 5 лучу, что приводит к менее выраженной плантарфлексии и более выраженной пронации.

Задняя форма характеризуется слабостью икроножной мышцы, которая приводит к развитию высокого угла наклона пяточной кости (более 30 градусов).

Причиной развития полой стопы является длительно существующий дисбаланс между мышцами голени и собственными мышцами стопы а также их отдельными группами.

полая стопа

Наибольшее значение в развитии деформации отводят избыточно активной длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышце и слабым передней большеберцовой  и короткой малоберцовой мышцам. Попытка компенсации слабости разгибания стопы за счёт длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев приводит к развитию когтеобразной деформации пальцев, которая усугубляется ответным сокращением сгибателей и слабостью межкостных мышц.

Пронация и приведение переднего отдела стопы провоцируют варусную деформацию заднего отдела. В свою очередь варусная деформация заднего отдела увеличивает риск повреждения латеральных стабилизаторов голеностопного сустава, что может приводить к варусной деформации уже в голеностопном суставе.

Из-за инверсии заднего отдела стопы ахиллово сухожилие так же смещается кнутри и начинает работать как вторичный инвертор стопы.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОЛОЙ СТОПЕ

Стандартные рентгенограммы необходимы не только для диагностики но также для планирования хирургической коррекции. Вершина деформации может отличаться, часто деформация локализуется в средней части стопы, на уровне сустава Шопара или сустава Лисфранка. Помимо стандартных рентгенограмм также необходимо оценивать фронтальную деформацию заднего отдела при помощи проекции Зальцмана или проекции Меари.

полая стопа рентген

Существует несколько геометрических способов оценки степени деформации, например таких как угол Dijan-Annonier и угол Hibb’s. Для определения вершины деформации проводится линия параллельно длинным осям таранной и первой плюсневой кости.

Дополнительно могут использоваться стресс-рентгенограммы голеностопного сустава для оценки степени его нестабильности и возможности мануального устранения деформации.

Самое важное для лечения полой стопы это клинический осмотр. Необходимо не только оценить степень деформации, ригидность, но и оценить форму голени, признаки указывающие на атрофию\гипертрофию мышц. Необходимо проводить полный неврологический осмотр как верхних, так и нижних конечностей. Неврологический осмотр, электронейромиография и консультация медицинского генетика так же могут быть крайне полезны.

Обычно пациенты обращаются из-за боли в стопе, частых эпизодов подворачивания, слабости мышц голени, мозолей в области тыла пальцев и основания 5 плюсневой кости и головки 1 плюсневой кости.

При осмотре необходимо оценить насколько корректируется варусная позиция пяточной кости, оценку амплитуды лучше проводить в положении сгибания в коленном суставе 90 ° для исключения воздействия укороченного ахиллова сухожилия.

В конце осмотра исследователь понимает, имеет ли он дело с лёгкой или тяжёлой формой заболевания, есть ли дополнительные проблемы, такие как латеральная нестабильность голеностопного сустава, стресс переломы, периталарная нестабильность, эквинизм и пр.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОВАРУСНОЙ СТОПЫ

Многие пациенты с лёгкой формой заболевания могут получить значимое облегчение симптомов при изготовлении индивидуальных ортезов. Упражнения направленные на растяжку икроножной и камбаловидной мышцы могут также быть эффективными. Изготовление индивидуальных ортопедических стелек и обуви с пронатором и отверстием под головку 1 плюсневой кости также могут быть крайне эффективны.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОВАРУСНОЙ СТОПЫ

В тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, возможен переход к хирургическому лечению. Задача операции получить опорную, хорошо сбалансированную и безболезненную стопу. Для этого могут быть использованы различные комбинации мягкотканных релизов, транспозиций сухожилий и остеотомий.

МЯГКОТКАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛОЙ СТОПЕ

Хирургическое вмешательство на полой стопе чаще всего начинается с чрезкожного релиза подошвенного апоневроза. Удлинение ахиллова сухожилия проводится при необходимости в конце хирургического вмешательства, и только при варусной установке пяточной кости.

При обнаружении выраженного мышечного дисмбаланса и эластичной деформации проводится сухожильная транспозиция, особенно это актуально у молодых пациентов.

Большинство авторов рекомендует проводить транспозицию малоберцовой мышцы на короткую малоберцовую, для коррекции пронации переднего отдела стопы, уменьшения плантарфлексии первого луча и усиления эверсии стопы.

Транспозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы или сухожилия длинного сгибателя пальцев или большого пальца проводится в тех случаях когда, во первых сохранена их сила, во вторых, когда требуется добиться усиления тыльного сгибания стопы или эверсии стопы. При этом транспозиция на вторую клиновидную кость позволяет добиться усиления тыльного сгибания стопы, а транспозиция на кубовидную кость усиливает эверсию стопы.

В тех случаях когда имеется варусная установка таранной кости в голеностопном суставе необходимо отслеживать латеральную нестабильность и при необходимости выполнять пластику латерального связочного комплекса.

полая стопа операция

В тех случаях когда пациента беспокоит когтеобразная деформация пальцев возможно выполнение транспозиции сухожилий сгибатей пальцев по Girdlestone для улучшения позиции пальцев. В случаях выраженной когтеообразной деформации первого пальца возможно проведение транспозиции сухожилия длинного разгабателя пальца на шейкю первой плюсневой кости с артродезом межфалангового сустава.

ОСТЕОТОМИИ ПРИ ПОЛОЙ СТОПЕ.

Дорсальная клиновидная остеотомия первой плюсневой кости.

Проводится в случаях превалирования деформации переднего отдела стопы и при не очень грубо выраженной деформации. Клин резецируется на 2 см дистальнее плюсне-клиновидного сустава. При более выраженной деформации возможно выполнение плюсне-клиновидного артродеза с резекцией клина обращённого основанием в тыльную сторону. Если угол Meary значимо увеличен и пассивная коррекция не позволяет устранить кавус, то более целесообразно провести дорсальную клиновидную остеотомию на уровне среднего отдела стопы. Предложены различные варианты подобного рода вмешательства – Cole & Meary предложили переднюю тарсэктомию, которая направлена в первую очередь на ладьевидно-клиновидный сустав и соответсвенно на медиальные лучи. Около 1\3 пациентов после этого вмешательства жалуются на боли средней интенсивности и остаточный кавус. Wilcox и Weiner предлагают проводить остеотомию на уровне клиновидных костей. Также предлагалась резекция на уровне плюсне-клиновидных суставов, но она располагается дальше от вершины деформации и обладает меньшей корректирующей силой.

ОСТЕОТОМИИ НА ЗАДНЕМ ОТДЕЛЕ СТОПЫ.

В тех случаях когда деформация в основном связана с передним отделом и пяточная кость находится в нейтральном положении остеотомия пяточной кости не требуется. В тех случаях когда пяточная кость находится в варусной позиции лучше провести её латерализующую остеотомию, в любом случае вальгус лучше чем недокоррекция варуса.

Наибольшее распространение получила остеотомия Dwyer однако она может не давать достаточной степени коррекции при грубой деформации. В такой ситуации может быть использована Z-образная остеотомия описанная Malebra & Di Marchi при которой также удаляется клин направленный основание латерально, что позволяет провести многоплоскостную коррекцию.

Грубая ригидная кавоварусная деформация может потребовать комплекса остеотомий и артродезов.

Часто выполняется тройной артродез в комплексе с транспозицией сухожилий длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышц.

В последнее время возросло количество публикаций указывающих на высокую частоту артрита в смежных суставах после тройного артродеза и многие авторы указывают на необходимость сохранения максимально возможного количества суставов при оперативном вмешательстве.

В любом случае операция при полой стопе – это большое ортопедическое хирургическое вмешательство. Период реабилитации длительный, и нормальная ходьба возможна не ранее 6-12 недель от вмешательства.

 

 

Оригинал 

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит. Методические рекомендации по рентгенологическим методам исследования при

Рентгенологическое исследование ревматоидный артрит остается золотым стандартом инструментальной диагностики наиболее распространенных иммуновоспалительных ревматических заболеваний – ревматоидного артрита (РА) и анкилозирующего спондилита (АС).
В статье рассматриваются показания и методические аспекты проведения стандартной рентгенографии опорно-двигательного аппарата при РА и АС. Описаны также основная радиологическая симптоматика, методы оценки стадийности патологий по O. Steinbrocker и J. Kellgren, а также рентгенологического прогрессирования по J.T. Sharp/D.M. van der Heijde и A. Larsen при РА, по mSASSS, RASSS, BASRI при АС.

Ревматоидный артрит. Таблицы и рентгенограммы

Таблица 1. Дифференциальная диагностика рентгенологических изменений в кистях и стопах при остеоартрите, псориатическом артрите и ревматоидном артрите

Таблица 1. Дифференциальная диагностика рентгенологических изменений в кистях и стопах при остеоартрите, псориатическом артрите и ревматоидном артрите

Рис. 1. Рентгенограмма кистей (А) и стоп (Б) при РА первой стадии (по методу O. Steinbrocker)

Рис. 1. Рентгенограмма кистей (А) и стоп (Б) при РА первой стадии (по методу O. Steinbrocker)

Рис. 2. Рентгенограмма кистей (А) и стоп (Б) при РА второй стадии (по методу O. Steinbrocker)

Рис. 2. Рентгенограмма кистей (А) и стоп (Б) при РА второй стадии (по методу O. Steinbrocker)

Рис. 3. Рентгенограмма кистей (А) и стоп (Б) при РА третьей стадии (по методу O. Steinbrocker)

Рис. 3. Рентгенограмма кистей (А) и стоп (Б) при РА третьей стадии (по методу O. Steinbrocker)

Рис. 4. Рентгенограмма кистей при РА  четвертой стадии  (по методу  O. Steinbrocker)

Рис. 4. Рентгенограмма кистей при РА четвертой стадии (по методу O. Steinbrocker)

Рис.  5. Суставы, в которых оценивается сужение суставных щелей (0–4) (А), и суставы, в которых оцениваются эрозии (0–4) (Б) (по методу Sharp/van der Heijde)

Рис. 5. Суставы, в которых оценивается сужение суставных щелей (0–4) (А), и суставы, в которых оцениваются эрозии (0–4) (Б) (по методу Sharp/van der Heijde)

Рис. 6. Пример стандарта рентгенограмм по методу А. Larsen

Рис. 6. Пример стандарта рентгенограмм по методу А. Larsen

Рис. 7. Рентгенограмма таза при сакроилиите первой стадии

Рис. 7. Рентгенограмма таза при сакроилиите первой стадии

Рис. 8. Рентгенограмма таза при сакроилиите второй стадии

Рис. 8. Рентгенограмма таза при сакроилиите второй стадии

Рис. 9. Рентгенограмма таза при сакроилиите третьей стадии

Рис. 9. Рентгенограмма таза при сакроилиите третьей стадии

Рис. 10. Рентгенограмма таза при сакроилиите четвертой стадии

Рис. 10. Рентгенограмма таза при сакроилиите четвертой стадии

Таблица 2. Сравнительная характеристика рентгенологических методов оценки изменений в позвоночнике при анкилозирующем спондилите

Таблица 2. Сравнительная характеристика рентгенологических методов оценки изменений в позвоночнике при анкилозирующем спондилите

Таблица 3. Градация изменений по BASRI и их описание

Таблица 3. Градация изменений по BASRI и их описание

Иммуновоспалительные ревматические заболевания (ИВРЗ) представляют собой довольно крупную и разнородную по проявлениям группу болезней, ключевыми механизмами развития которых признаны аутоиммунитет и хроническое воспаление. Для ИВРЗ характерны прогредиентное течение и поражение как опорно-двигательного аппарата, так и других органов и систем. Кроме того, в целом они относятся к категории наиболее тяжелых видов патологии человека.

Современная терапия генно-инженерными биологическими и таргетными синтетическими препаратами способна эффективно подавлять иммунное воспаление, вызывать длительную ремиссию и тормозить развитие функциональных нарушений, сохраняя трудоспособность пациентов. Однако она является весьма дорогостоящей и требует тщательного контроля безопасности.

В рамках стратегии лечения до достижения цели (Treat to Target) [1] важнейшими компонентами являются ранняя агрессивная терапия, которая также предусматривает раннюю диагностику, и оценка ответа на нее. Это в свою очередь предполагает использование комплекса методов обследования, среди которых далеко не последнее место занимают инструментальные методы.

Первым методом лучевой диагностики опорно-двигательного аппарата было рентгенологическое исследование. Другие виды лучевой диагностики, такие как компьютерная и магнитно-резонансная томография, применяются в качестве дополнительных.

В настоящее время наиболее доступным и распространенным методом исследования ревматических заболеваний является рентгенография кистей, стоп, осевого скелета и костей таза. Цифровая рентгенография в отличие от классической ассоциируется с меньшей дозой радиационной нагрузки на пациента. Однако врачи нередко забывают об этой неотъемлемой составляющей исследования костно-суставной системы.

Рентгенологическое исследование позволяет определить стадию заболевания, а при динамическом контроле – эффективность проводимой терапии, прогноз, возможность применения современных методов лечения.

При рентгенологическом исследовании необходимо строго выполнять требования к укладке пациентов, выбирать оптимальные физико-технические параметры съемки, в ряде случаев предварительно готовить больных к процедуре.

Среди ИВРЗ особое место занимают ревматоидный артрит (РА) и анкилозирующий спондилит (АС) в силу широкой распространенности и тяжелого течения. Нередко данные заболевания поражают лиц молодого возраста и могут приводить к ранней инвалидизации (в течение пяти лет от появления симптомов) и смерти [2].

Особенности рентгенологической симптоматики на разных стадиях РА и АС определяют значимость краткого описания методов лучевой диагностики.

Ревматоидный артрит (коды по МКБ-10 – М05, М06)

Ревматоидный артрит – хроническое иммуновоспалительное заболевание, основным проявлением которого является деструктивный (эрозивный) артрит, поражающий синовиальные суставы, часто сопровождающийся внесуставными (системными) проявлениями [2].

Для РА характерны упорное прогрессирование, а также широкий спектр вариантов дебюта, течения, осложнений и исходов. Отсутствие активного лечения приводит к тяжелой инвалидизации, а также преждевременной смерти из-за осложнений или развития коморбидной патологии.

Таким образом, РА приобретает серьезное общемедицинское значение [3].

Системное воспаление при РА обусловлено гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 6 и фактор некроза опухоли α, для которых свойственна плейотропность воздействия на организм.

Гиперпродукция провоспалительных цитокинов приводит к активации клеток синовиальной оболочки суставов, фибробластов подлежащей соединительной ткани и эндотелия сосудов, сопровождающейся их пролиферацией. В результате фибробластоподобные синовиоциты приобретают агрессивный воспалительный фенотип, активируются процессы неоангиогенеза, что приводит к активному формированию в суставе грануляционной ткани – паннуса, опухолевидно разрастающегося и разрушающего хрящ и подлежащую кость [4–6].

Кроме того, под влиянием провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина 6 и фактора некроза опухоли α, баланс процессов костеобразования и разрушения нарушается и развивается остеопороз. Иммунокомпетентные клетки способны продуцировать RANKL, активатор остеокластов, остеопротегерин, рецептор-ловушку для RANKL, а также участника остеокластогенеза [7–9].

Таким образом, у пациентов с активным РА имеют место повышенная резорбция кости и локальная потеря костной массы. Кроме того, они подвержены повышенному риску генерализованной потери костной массы, вертебральных и невертебральных переломов [10].

Вследствие указанных выше патогенетических процессов развивается деструктивный процесс в суставах, наиболее рано и очевидно выявляемый в суставах кистей и стоп.

Основные изменения, выявляемые на стандартных рентгенограммах

Стандартным (обязательным) рентгенологическим исследованием при РА является рентгенография кистей (включая кости запястья и лучезапястные суставы) и дистальных отделов стоп в прямой проекции. Рент­генография кистей и стоп в боковой и других проекциях в большинстве случаев не дает дополнительной информации для рентгенодиагностики, поэтому не рекомендуется для рутинной практики. Рентгенография крупных и мелких суставов других локализаций проводится при подозрении на выраженную, имеющую клиническое значение деструкцию либо другую, не связанную с РА патологию (например, остеоартрит), а также при необходимости охарактеризовать повреждение суставов перед ортезированием либо ортопедо-хирургическим лечением.

Среди характерных структурных повреждений при РА отмечают локальный (околосуставной) остеопороз, сужение суставной щели, локальное повреждение кости в пределах анатомических границ сустава (эрозии, или узуры). Исходом воспаления является полное разрушение суставного хряща с формированием костного анкилоза.

Рентгенологическим признаком данного заболевания служит развитие хронического артрита с множественной локализацией и прогрессированием процесса. После короткого рентген-негативного периода на рентгенограммах определяются повышенная прозрачность и кистовидные просветления костной ткани в области пораженных суставов. При прогрессировании отмечаются сужение суставных щелей, эрозии суставных поверхностей костей, подвывихи и вывихи в суставах. Скорость указанных процессов у разных пациентов различна.

Для РА наиболее типично поражение кисти: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, запястно-пястных, межзапястных и лучезапястных суставов (последние традиционно относят к мелким суставам). Исключением является первый запястно-пястный сустав, который наиболее часто поражается при остеоартрите/остеоартрозе (ОА).

В течение нескольких десятилетий характерные рент­генологические изменения входили в диагностические/классификационные критерии РА, пока не стало очевидным, что типичный эрозивный процесс развивается относительно поздно. Так, согласно результатам нашего многолетнего исследования, на первом году болезни у 71,7% из 238 пациентов с РА отмечался не­эрозивный артрит по данным рентгенографии. Эрозии мелких суставов, включая кисти и стопы, выявлялись в среднем через 3,8 года от начала болезни [11]. Именно поэтому рентгенологическое исследование стало рассматриваться как низкочувствительное на ранней стадии и не было включено в современные классификационные критерии РА [12].

Тем не менее стандартная рентгенография кистей и стоп является необходимой на этапе первичного обследования при подозрении на РА. Во-первых, у некоторых пациентов рентгенологические изменения могут обнаруживаться уже на ранней стадии болезни. В этом случае они подтверждают диагноз. Наличие эрозивного процесса может быть значимо для дифференциальной диагностики, в частности в случае недифференцированного артрита. Рентгенологические изменения также являются важными на этапе поздней диагностики, когда классификационные критерии Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги 2010 г. могут работать некорректно [12]. Во-вторых, выявление эрозий на ранней стадии РА считается признаком неблагоприятного прогноза и показанием к назначению более агрессивной терапии [13].

Оценка динамики рентгенологических изменений важна для установления эффективности проводимой терапии. В этом случае необходимы исходные рентгенограммы.

Рентгенография суставов при РА используется:

  • для выявления ранних структурных повреждений суставов, которые позволяют уточнить диагноз в тех случаях, когда классификационные критерии не позволяют поставить достоверный диагноз РА;
  • характеристики РА на продвинутой стадии, когда активность воспалительного процесса может быть низкой и преобладают признаки деструкции и анкилоза суставов;
  • определения характера прогрессирования деструкции суставов для оценки прогноза и эффективности терапии базисными препаратами;
  • характеристики повреждений суставов перед ортезированием и ортопедо-хирургическим лечением.

Рентгенографию кистей и стоп рекомендуется проводить при установлении диагноза и далее каждые 12 месяцев всем пациентам с развернутой стадией РА с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.

Необходимо строго соблюдать методику выполнения рентгенографии обследуемых анатомических областей.

Протоколы рентгенологических исследований кистей и стоп

В настоящее время приняты следующие протоколы рентгенологических исследований при РА [14].

Кисти (прямая ладонная (передняя) проекция). Назначение рентгенографии: все случаи заболеваний костей и суставов кисти, изучение и оценка скелета кисти в целом, включая лучезапястный сустав, запястье, пястье и фаланги пальцев.

Укладка: освободить руки пациента от украшений, исследуемого посадить лицом к краю рентгенографического стола, ноги располагаются перпендикулярно краю стола, руки – на столе, при этом они разогнуты в локтевом суставе, кисти параллельны, находятся в положении пронации, ладонь плотно прилежит к столу (для контроля прилегания кисти к столу можно положить мешочек с песком на дистальную часть предплечья), пальцы выпрямлены и сомкнуты, срединная поперечная прямая исследуемой области проецируется на головки пястных костей, половые органы экранируются просвинцованным фартуком, маркировка (правая, левая) стороны исследования.

Центральный луч рентгеновского излучения: направляют перпендикулярно столу на срединную поперечную прямую между кистями на уровне головки пястных костей.

Правильность укладки: полностью визуализируются левая и правая кисти от лучезапястных суставов до дистальных фаланг пальцев.

Информативность рентгенограммы: на снимке выявляются дистальные метаэпифизы костей предплечья, рентгеновская суставная щель лучезапястного сустава, кости запястья, пястья и фаланги пальцев, хорошо прослеживаются мелкие суставы кисти – контуры суставной поверхности и суставные щели. При правильных физико-технических параметрах рентгенограммы определяются губчатая структура костномозговой полости, компактный кортикальный слой, контуры суставных поверхностей коротких трубчатых костей пястья и фаланг, оценивается локализация повреждения – симметричность, наличие осевой локализации, патология пальцев, поражение костей запястья.

При рентгенографии кистей в прямой проекции при патологических изменениях можно выявить деструктивные (эрозивные) поражения суставных поверхностей, остеолитические изменения мелких суставов (внутрисуставной остеолиз), костную пролиферацию.

Стопы (прямая подошвенная проекция). Назначение рентгенографии: все случаи заболеваний костей и суставов стопы, изучение и оценка скелета стопы, предплюсны, плюсны и фаланг пальцев.

Укладка: пациент должен снять обувь, верхнюю одежду, носки, исследуемого следует уложить или усадить на рентгенографический стол, обе ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах, стопы параллельны, плотно прилежат к столу, срединная поперечная прямая исследуемой области проецируется на головку третьей плюсневой кости (уровень бугристости пятой плюсневой кости), половые органы экранируются просвинцованным фартуком, маркировка (правая, левая) стороны исследования.

Центральный луч рентгеновского излучения: направляют перпендикулярно столу на срединную поперечную прямую между стопами на уровне головки третьей плюсневой кости.

Правильность укладки: полностью визуализируются левая и правая стопы на уровне предплюсны, плюсны и фаланг пальцев.

Информативность рентгенограммы: на снимке выявляются кости предплюсны, плюсны и фаланги пальцев, хорошо прослеживаются мелкие суставы стопы, суставные поверхности и суставные щели.

При правильных физико-технических параметрах рент­генограммы определяются губчатая структура, костномозговые полости, компактный кортикальный слой, контуры суставных поверхностей коротких трубчатых костей плюсны и фаланг, оцениваются локализация повреждения, симметричность, наличие осевой локализации патологии пальцев, поражение костей предплюсны.

При рентгенографии стоп в прямой проекции при патологических изменениях можно выявлять деструктивные (эрозивные) поражения суставных поверхностей, остеолитические изменения мелких суставов (внутрисуставной остеолиз), костную пролиферацию.

Протоколы описания рентгенографии кистей и стоп

Протоколы описания рентгенографии кистей и стоп должны включать оценку:

  • суставной щели – не изменена, сужена, расширена, локализация измененного сустава (или каждого сустава), симметричность или асимметричность изменений суставов, осевое поражение пальцев;
  • суставных отделов поверхностей (околосуставных отделов) костей, образующих суставы, – наличие таких деструктивных изменений, как кисты, эрозии, лизис;
  • околосуставных мягких тканей – наличие веретенообразного утолщения.

Каждое описание рентгенологической картины должно заканчиваться заключением с указанием предполагаемого диагноза и рентгенологической степени (стадии) процесса.

Определение стадии

Рентгенодиагностика и определение рентгенологических стадий РА проводятся на основании оценки изменений в мелких суставах кистей и дистальных отделах стоп [15, 16]. Сужение суставной щели, эрозии и другие деструктивные изменения (подвывихи, аваскулярный некроз костей, анкилозы) могут встречаться и в крупных суставах, но, как правило, на поздних стадиях [11]. Рентгенография крупных суставов (плечевого, локтевого, коленного, голеностопного, таза) не рекомендуется при РА в качестве рутинного метода и проводится только при наличии особых показаний (подозрение на остеонекроз, септический артрит, перелом, новообразования) [17].

Для РА характерно симметричное поражение суставов кистей и стоп. Чаще поражаются суставы запястья, проксимальные межфаланговые суставы. Может встречаться и поражение дистальных межфаланговых суставов, обычно на поздней стадии болезни [18]. Ранние рентгенологические признаки РА, как правило, обнаруживаются во втором и третьем пястно-фаланговых суставах, третьем проксимальном межфаланговом суставе, в суставах запястья, лучезапястном суставе, на уровне шиловидного отростка локтевых костей и в пятом плюснефаланговом суставе. Костные анкилозы чаще выявляются в межзапястных суставах, во втором – пятом запястно-пястных суставах, реже – в предплюснах. Анкилозы обычно не формируются в первых запястно-пястных, пястно-фаланговых и межфаланговых суставах кисти, плюснефаланговых суставах стоп.

К особенностям рентгенологических изменений в суставах при РА в пожилом возрасте относятся:

  • частое выявление признаков остеоартрита/деформирующего остеоартроза (сужение суставных щелей, кисты) в дистальных межфаланговых суставах кистей, крупных суставах, реже в пястно-фаланговых суставах;
  • наличие постменопаузального остеопороза.

В сложных случаях при несоответствии классификационным критериям нужно выявить эрозии в типичных для РА суставах – в запястье и пястно-фаланговых суставах кисти, плюснефаланговых суставах стоп.

Типичное для ревматоидного артрита эрозивное заболевание определяется как наличие на рентгенограммах обеих кистей и стоп мест разрыва кортикального слоя кости, которые должны быть визуализированы по крайней мере в трех отдельных суставах на любом из следующих участков: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые суставы, суставы запястья (рассматриваются как один сустав) и плюснефаланговые суставы [19]. На основании рентгенограмм кистей и стоп помимо типичных эрозий оцениваются такие изменения, как остеопороз, кистовидные просветления костной ткани (кисты), сужение суставной щели, костные анкилозы, деформация костей, остеолиз, вывихи, подвывихи и сгибательные контрактуры суставов [16].

В таблице 1 представлены дифференциально-диагностические признаки, оцениваемые при проведении рентгенографии кистей и стоп при РА и двух других основных ревматических заболеваниях, для которых характерны суставные поражения этой локализации (остеоартрите/остеоартрозе, псориатическом артрите (ПсА)).

Множественные эрозии характерны именно для РА и нетипичны для ОА. При ОА относительно ранним признаком может быть формирование остеофитов. Для ПсА характерно сочетание эрозий и остеопролиферации. Множественные подвывихи типичны для РА. При ПсА они наблюдаются реже. При ОА преимущественно встречается поражение первого запястно-пястного сустава. Остеолиз наиболее типичен для мутилирующего варианта ПсА. У пациентов с РА он встречается значительно реже. И не характерен для ОА. Анкилоз характерен для РА (основная локализация – суставы запястья). При ПсА он наблюдается редко, при ОА – практически никогда.

В клинических рекомендациях Минздрава России 2021 г. [17] подчеркивается, что характерные рентгенологические признаки выявляются именно в кистях и стопах, а поражение остальных суставов неспецифично, поэтому развернутая оценка рентгенологических стадий дается с использованием стандартных рентгенограмм кистей и стоп по O. Steinbrocker. Классификация стадий поражения мелких суставов при РА по O. Steinbrocker [15] применяется уже более 70 лет и подразумевает четыре стадии по ведущим рентгенологическим симптомам:

  • первая стадия – небольшой околосуставной остео­пороз, единичные кистовидные просветления костной ткани, допускается незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах (рис. 1);
  • вторая стадия – умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, единичные эрозии суставных поверхностей, но не более четырех, небольшие деформации костей (рис. 2);
  • третья стадия – умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, множественные эрозии суставных поверхностей (более четырех), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов (рис. 3);
  • четвертая стадия – умеренный (выраженный) околосуставной (распространенный) остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, множественные эрозии костей и суставных поверхностей, множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов, единичные или множественные костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей (рис. 4).

В оригинальной классификации O. Steinbrocker [15] количество эрозий не включено в перечень критериев. Оно появилось позднее в отечественных модификациях данной классификации. Введение ограничения по количеству эрозий – до четырех или пять и более – было необходимо для конкретизации понятия «множественные эрозии». По сути, количество эрозий не имеет значения в рамках определения стадий по классификации O. Steinbrocker, поскольку основная ее задача – дать общую характеристику не рентгенологических, а анатомических стадий болезни.

К сожалению, на практике можно встретить примеры абсолютизации отечественной модификации, когда третья стадия РА диагностируется на основании обнаружения пяти небольших эрозий в разных суставах в отсутствие деформации костей и подвывихов. С нашей точки зрения, это противоречит духу и смыслу классификации O. Steinbrocker, согласно которой третья стадия – это стадия тяжелых анатомических нарушений и выраженная утрата функции. В этой связи хочется подчеркнуть, что в рамках классификации O. Steinbrocker нельзя искусственно выделять какой-то один признак и на его основании делать вывод. Необходимо полное соответствие приведенным критериям.

Оценка рентгенологического прогрессирования

Классификация O. Steinbrocker – относительно грубый инструмент для оценки динамики изменений при РА. Именно поэтому для определения степени прогрессирования рентгенологических изменений в рамках клинических испытаний лекарственных препаратов были разработаны более точные методики, которые требуют больших трудозатрат рентгенолога и поэтому редко используются в клинической практике.

Рентгенологическое прогрессирование, так же как стадии РА, оценивается по стандартным рентгенограммам кистей и стоп. При РА преобладает деструкция хряща и костной ткани, сопровождающаяся потерей костной массы и проявляющаяся развитием типичных костных эрозий [20, 21]. Как было отмечено ранее, эрозивный процесс типичен для РА. Он отмечается практически у 98% больных при достаточно длительном наблюдении [22]. Прогрессирование выражается в уменьшении суставных щелей и увеличении количества эрозий, а также в появлении и усугублении подвывихов и анкилозов. Рентгенологическое прогрессирование рассматривается в качестве одного из ключевых показателей тяжести состояния [21]. Раннее возникновение эрозий признано фактором неблагоприятного прогноза [23]. Торможение рент­генологического прогрессирования – один из главных показателей базисного действия противоревматических препаратов [21].

Необходимо подчеркнуть, что рентгенография до сих пор считается важнейшим методом визуализации для оценки прогрессирования заболевания [24]. Это связано с тем, что рентгенологическое прогрессирование рассматривается в качестве показателя необратимых изменений в суставах у больных РА [22]. Несмотря на наличие случаев восстановления костной ткани на месте эрозий, в подавляющем большинстве методические аспекты таковых вызывают вопросы, связанные с индивидуальной трактовкой конкретных рентгенограмм.

Выявляемое с помощью рентгенографии структурное прогрессирование ассоциируется с ухудшением функциональных возможностей больного [25]. Структурное прогрессирование становится определяющим на поздних стадиях болезни, поскольку необратимые деструктивные повреждения накапливаются [26, 27].

При раннем РА рентгенологическая деструкция и нарушение функции суставов не коррелируют. Связь между повреждением и функциональными нарушениями становится линейной, когда показатели рент­генологического повреждения превышают 33%. При позднем РА (обычно при длительности болезни более восьми лет) отмечается сильная корреляция между повреждением и снижением функции суставов (коэффициент Пирсона – до 0,70). В целом на рентгенологическое повреждение суставов приходится около 25% общего влияния на снижение функции при развернутой стадии РА. Рентгенологическое прогрессирование также связано с потерей дохода и нетрудоспособностью пациентов [28].

Более быстрое структурное прогрессирование приводит к более выраженной потере функции [29], а снижение скорости рентгенологического прогрессирования – к более благоприятному функциональному исходу [30–32].

В мире широко применяются следующие принципиально отличающиеся друг от друга методы оценки рентгенограмм кистей и стоп при РА [28]:

  • по J.T. Sharp – оригинальный метод, опубликованный в 1971 г. [33, 34], на данный момент времени более широко используется в модификациях D.M. van der Heijde [35, 36] и H.K. Genant [37];
  • по A. Larsen [38].

Изначально с помощью метода J.T. Sharp можно было оценить 27 суставов на каждой руке и в области запястья, при этом для каждого сустава давалась отдельная характеристика сужения суставной щели и выраженности эрозивного процесса. В дальнейшем для сокращения трудозатрат при чтении рентгенограмм определили 17 областей для оценки эрозий и 18 областей для оценки сужения суставной щели, что повысило точность получаемого результата [39]. В наиболее часто используемой в настоящее время модификации D.M. van der Heijde (метод Sharp/van der Heijde) в отношении сужения суставной щели по шкале от 0 до 4 баллов оцениваются 15 участков каждой кисти и запястья и шесть суставов каждой стопы, в отношении эрозии – 16 участков каждой кисти и запястья и шесть участков каждой стопы (рис. 5).

По методике J.T. Sharp (Total Sharp Score – TSS) рассчитывается сумма баллов сужения суставной щели и эрозий. Возможные значения TSS – от 0 до 448 баллов.

Оценка рентгенограмм кистей и стоп с помощью метода Sharp/van der Heijde выглядит следующим образом [40–42]:

  • слабовыраженное повреждение – 3 балла и менее;
  • умеренное повреждение – от 4 до 20 баллов;
  • значительное повреждение – 21 балл и более;
  • выраженная деструкция – счет TSS ≥ 100 баллов;
  • клинически значимое изменение и быстрое прогрессирование – более 5 баллов за год;
  • отсутствие прогрессирования – 0,5 балла и менее в год.

В модификации H.K. Genant метода J.T. Sharp (метод Sharp/Genant) оцениваются эрозии на 14 участках (от 0 до 3,5 балла для каждого сустава) и сужение суставной щели на 13 участках (от 0 до 4 баллов). Общий балл эрозий и общий балл сужения суставной щели нормализуются исходя из 100 максимальных баллов. Эти два нормализованных балла складываются для получения общего балла, в котором эрозии и сужение суставной щели равномерно взвешены.

Метод A. Larsen позволяет определить общее изменение структуры сустава путем сравнения со стандартными рентгенограммами (рис. 6). Первоначальный метод A. Larsen предполагал оценку всех суставов конечностей, что мало реально в клинической практике. В модификации D.L. Scott [43] подлежат оценке только суставы кистей (включая запястья) и стоп, причем по пятибалльной системе, где 0 баллов соответствует нормальному состоянию сустава, 1 балл отражает легкие, ранние или неспецифические изменения, 2 балла – ранние изменения, характерные для РА, включая одну или несколько эрозий более 1 мм с разрывом кортикального края, 3 балла соответствуют средним деструктивным нарушениям, то есть эрозии на обеих сторонах сустава должны быть значительного размера, 4 балла – серьезному разрушению с подвывихами, 5 баллов – полному разрушению сустава с грубой деформацией костей. Баллы для каждого сустава суммируются, составляя суммарный индекс.

Методы J.T. Sharp и A. Larsen весьма информативны, но редко используются в клинической практике в связи с большой трудоемкостью. Чаще их применяют в клинических испытаниях лекарственных препаратов. Однако о них необходимо знать для правильного понимания научных результатов.

Анкилозирующий спондилит (код по МКБ-10 – М45)

Анкилозирующий спондилит, или болезнь Бехтерева, – хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с первичным поражением осевого скелета – крестцово-подвздошных суставов (КПС) и вышележащих отделов позвоночника, в большинстве случаев начинающееся до 45 лет. Оно ассоциируется с антигеном класса I главного комплекса гистосовместимости HLA-B27 [44]. АС относится к группе спондилоартритов, является частным случаем аксиального спондилоартрита (аксСпА) и отличается от нерентгенологического аксиального спондилоартрита (нр-аксСпА) именно наличием характерных рентгенологических признаков. Является ли нр-аксСпА самостоятельным заболеванием или стадией АС, до сих пор не установлено. В любом случае именно АС считается наиболее типичным вариантом аксСпА.

Анкилозирующий спондилит – довольно часто встречающееся заболевание. Так, его распространенность составляет от 0,1 до 1,4% [45].

В первую очередь АС характеризуется развитием воспаления в КПС, суставах и связочном аппарате позвоночника, проявляющегося болью и скованностью, а в отношении структурных изменений – остео­пролиферацией с избыточным образованием новой костной ткани, появлением синдесмофитов и анкилозов. Прогрессирование структурных повреждений приводит к значительным функциональным нарушениям вплоть до неподвижности позвоночника [46]. Кроме того, для АС характерны внеаксиальные синдромы (периферический артрит и энтезит), а также внескелетные проявления (передний увеит, возможна ассоциация с псориазом и воспалительными заболеваниями кишечника) [47].

Рентгенологические данные при диагностике АС имеют значительно большее значение, чем при диагностике РА, поскольку входят как в модифицированные Нью-Йоркские критерии для АС 1984 г., так и в более современные классификационные критерии Международного общества по изучению спондилоартритов 2009 г. для аксСпА [48].

Основные изменения, выявляемые на стандартных рентгенограммах

В отличие от РА, при котором первичным проявлением является синовит, для всех спондилоартритов таковым признается энтезит – воспалительное поражение энтезисов, мест прикрепления связок и сухожилий к костям. Это объясняет, почему при АС в отличие от РА основной патологический процесс – ремодуляция костной ткани с преобладанием остеопролиферации, то есть процесс, в определенной степени противоположный деструкции костной ткани [49, 50].

Рентгенологические признаки поражения позвоночника – доказательство того, что имеет место тенденция к выраженной остеопролиферации, потенциально ведущей к анкилозированию – главной характеристике АС, отраженной в названии болезни. На поздней стадии появляются анкилоз КПС и бамбукообразный позвоночник [50]. Необходимо помнить, что эти процессы протекают медленно, как следствие, на выявление остеопролиферации могут потребоваться годы.

Протокол обследования больных с подозрением на АС обязательно включает рентгенографию таза и/или КПС. В ревматологической практике предпочтительной является обзорная рентгенография всего таза, поскольку помимо изменений в КПС она позволяет выявить другие характерные для АС изменения – признаки коксита (сужение суставной щели тазобедренных суставов, субхондральный остеосклероз, нечеткость суставных поверхностей, свидетельствующую об эрозивном процессе), энтезитов (костные разрастания в области прикрепления сухожилий крупных мышц – больших вертелов, седалищных бугров, крыльев подвздошных костей). В дальнейшем при динамическом наблюдении рентгенологическое исследование проводят один раз в год. При установленном диагнозе на развернутой стадии заболевания целесообразно выполнение рентгенографии таза/КПС не чаще одного раза в два года. В случае полного анкилоза КПС рентгенография в динамике нецелесообразна. Однако она может выполняться по специальным показаниям, в частности для оценки динамики изменений в тазобедренных суставах.

Если процесс распространился на вышележащие отделы позвоночника, дополнительно назначают спондилограммы наиболее пораженного участка, обычно поясничного отдела позвоночника.

При классическом варианте АС поражение позвоночника начинается с двустороннего симметричного сакроилиита. В то же время согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям 1984 г. также учитывается односторонний сакроилиит, если он достигает третьей или четвертой стадии [48]. К рент­генологическим признакам АС относятся неоднородность и потеря кортикального слоя костной ткани на уровне сочленения, расширение суставной щели. При прогрессировании заболевания определяются эрозии и субхондральный склероз костной ткани суставных поверхностей, образующих сочленения, суставная щель сужается. Рентгенографическая картина сакроилиита при АС имеет тенденцию к прогрессированию с исходом в костный анкилоз. В случае распространения патологического процесса на вышележащие отделы позвоночника определяются костные перемычки (синдесмофиты) между телами позвонков, первоначально, как правило, в местах фиксации передней продольной связки позвоночника. Рентгенография позвоночника в боковой проекции может быть первичным индикатором угрозы развития синдесмофитов, так как позволяет визуализировать признаки переднего спондилита. При воспалительном процессе уменьшается объем передних верхних и нижних углов тел позвонков, выпрямляется вогнутость переднего контура тел, формируется прямоугольная форма передней половины тел позвонков, что служит признаком роста синдесмофитов. Передний спондилит указывает на активность болезни, угрозу анкилозирования в позвоночных сегментах и необходимость проведения интенсивной терапии. Мостовидные синдесмофиты при АС тонкие, симметричные, с ровными, четкими контурами. Одновременно развивается оссификация передней продольной связки. АС вызывает артрит дугоотростчатых суставов позвоночника, прогрессирующий до костного анкилоза. На рентгенограммах в прямой проекции сочетание всех патологических проявлений напоминает типичную картину позвоночника в виде бамбуковой палки.

Возможно формирование спондилодисцита с эрозированием замыкательных пластин позвонков. В этом случае необходима дифференциальная диагностика со спондилодисцитом инфекционного, метастатического происхождения и др.

На фоне сакроилиита у больных АС могут определяться аналогичное поражение лонного сочленения, бахромчатые периоститы и эрозии седалищных бугров, двусторонний коксит.

Протоколы рентгенологических исследований

В настоящее время приняты следующие протоколы рентгенологических исследований при АС [14].

Таз (прямая задняя проекция). Назначение рентгенографии: изучение таза в целом, включая тазовые кости, крестец, крестцово-подвздошные сочленения, лонное сочленение, тазобедренные суставы.

Укладка: снять с пациента верхнюю одежду, уложить его на рентгенографическом столе на спину, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, срединная сагиттальная плоскость тела – соответствовать средней линии деки, ноги выпрямлены, разогнуты в тазобедренном и коленном суставах, стопы слегка повернуты внутрь – до 10–15° (большие пальцы соприкасаются), расстояние между пятками – до 4 см, маркировка (правой или левой) стороны исследования.

Центральный луч рентгеновского излучения: направляют перпендикулярно кассете на точку пересечения линии, соединяющей верхние передние ости подвздошной кости, со срединной сагиттальной плоскостью тела, верхний край диафрагмирования области исследования располагается на 4 см выше гребня подвздошной кости.

Правильность укладки: полностью и симметрично выявляются все тазовые кости, включая тазобедренные суставы и крылья подвздошных костей, лонное сочленение соответствует срединной линии, запирательные отверстия по размерам и форме одинаковые, отчетливо определяется латеральный контур большого вертела бедренной кости с обеих сторон.

Информативность рентгенограммы: на рентгенограмме тазовой кости у больных АС выявляются не только патологические изменения КПС, но и воспалительные изменения лонного сочленения (симфизит), бахромчатые периоститы, эрозии седалищных бугров (как отражение бурсита), а также признаки коксартрита. Перечисленные рентгенологические изменения нередки при тяжелом течении АС и имеют значение для оценки динамики процесса. Поскольку сразу визуализируются все зоны поражения, суммарная поглощенная доза ионизирующего излучения снижается.

Установлено, что для динамического наблюдения больных АС нецелесообразно выполнение прицельной рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений, лонных сочленений и т.д. Она лишь увеличивает лучевую нагрузку на пациента. Рекомендации по проведению данного исследования натощак и после очистительной клизмы также не выдержали испытание практикой. Следствием выполнения указанных рекомендаций нередко становятся голодные метеоризмы, значительно затрудняющие оценку рент­генограмм.

Крестцово-подвздошные суставы (прямая задняя проекция). Назначение рентгенографии: изучение и оценка крестцовой кости и крестцово-подвздошных суставов – их формы, контуров, размеров.

Укладка: снять с пациента верхнюю одежду, уложить его на рентгенографическом столе на спину, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, ноги выпрямлены, разогнуты в тазобедренном и коленном суставах, стопы слегка повернуты внутрь – до 10–15° (большие пальцы соприкасаются), расстояние между пятками – до 4 см, срединная сагиттальная плоскость тела совпадает со средней линией деки стола, у мужчин половые органы экранируются, маркировка (правой или левой) стороны исследования.

Центральный луч рентгеновского излучения направляют:

а) в точку на середину линии, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости справа и слева;
б) в точку на два поперечных пальца выше верхнего края лонного сочленения.

Луч отклоняют от вертикали на 10–30° в краниальном направлении в зависимости от выраженности поясничного лордоза. Фокусное расстояние – 100 см.

Правильность укладки: полностью визуализируются КПС, симметричное изображение крестцовых отверстий.

Информативность рентгенограммы: КПС имеют вид узких полосок просветления, образующих ромб или овал, при воспалительных изменениях четкость контуров суставных поверхностей утрачивается, выявляются очаги локальной деструкции кости.

При рентгенографии КПС в прямой проекции при воспалительных изменениях (сакроилиите) обнаруживаются односторонние или двусторонние изменения, в частности субхондральный остеосклероз суставных поверхностей (более выражен у подвздошных костей), неровность (отражение эрозии) и нечеткость суставных поверхностей сочленений.

Грудной, поясничный отделы позвоночника (прямая проекция). Назначение рентгенографии: изучение позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата позвоночника.

Укладка: снять с пациента украшения, верхнюю одежду, уложить его на рентгенографическом столе на спину, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, ноги выпрямлены, разогнуты в тазобедренном и коленном суставах, срединная сагиттальная плоскость тела совпадает со средней линией деки стола, половые органы необходимо экранировать, маркировка (правой или левой) стороны исследования.

Центральный луч рентгеновского излучения: на уровне грудного отдела – на центр тела грудины или середину расстояния между вырезкой грудины и верхней границей эпигастральной области, на уровне поясничного отдела – на 3 см выше пупка. Рентгенография выполняется на задержке дыхания после выдоха.

Правильность укладки: хорошо прослеживаются контуры и структура тел позвонков, четкие контуры верхних и нижних замыкательных пластинок, межпозвонковые промежутки и реберно-позвоночные суставы, на уровне поясницы – поперечные отростки и КПС.

Информативность рентгенограммы: вовлечение в патологический процесс отделов позвоночного столба выше крестца приводит к артриту дугоотростчатых суставов и образованию костных перемычек (синдесмофитов) между телами позвонков в местах фиксации к ним передней продольной связки, то есть вдоль латеральной поверхности тел позвонков. Для синдесмофитов при АС характерны ровные и четкие контуры, малая толщина, симметричность по боковым сторонам. На прямой рентгенограмме хорошо визуализируются головки ребер, образующие суставы с телами позвонков.

Грудной, поясничный отделы позвоночника (боковая проекция). Назначение рентгенографии: изучение позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата позвоночника.

Укладка: снять с пациента украшения, верхнюю одежду, уложить его на рентгенографическом столе набок, коленные и тазобедренные суставы должны быть слегка согнуты, руки вытянуты кпереди, подняты и сомкнуты над головой, волосы убраны за голову, на уровне грудного отдела – задняя подмышечная линия на уровне средней линии деки стола, на уровне поясничного отдела – средней линии деки стола соответствует фронтальная плоскость на 6–8 см кпереди от поверхности спины, половые органы необходимо экранировать, маркировка (правой или левой) стороны исследования.

Центральный луч рентгеновского излучения: на уровне грудного отдела – на центр тела грудины, на уровне поясничного отдела – на нижний край реберной дуги. Рентгенография выполняется на задерж­ке дыхания после выдоха.

Правильность укладки: хорошо прослеживаются контуры и структура тел позвонков, четкие контуры верхних и нижних замыкательных пластинок, отчетливо видны межпозвонковые промежутки и реберно-позвоночные суставы, дорзальная поверхность тела позвонков четкая, одноконтурная (неудвоенная).

Информативность рентгенограммы: вовлечение в патологический процесс отделов позвоночного столба выше крестца приводит к артриту дугоотростчатых суставов и образованию костных перемычек (синдесмофитов) между телами позвонков в местах фиксации к ним передней продольной связки, то есть передней и латеральной поверхности тел позвонков. Для синдесмофитов при АС характерны ровные и четкие контуры, малая толщина.

Протоколы описания рентгенографии

Протоколы описания рентгенографии КПС должны включать оценку:

  • состояния суставной щели крестцово-подвздошных сочленений (ширины просвета рентгеновской суставной щели) – прослеживается на всем протяжении либо частично, сужена или расширена;
  • степени анкилозирования с количественным анализом;
  • состояния суставных отделов (поверхностей) подвздошных костей, крестца – ровные, неровные, наличие видимых эрозий, субхондральный склероз, его выраженность;
  • наличия признаков оссификатов (энтезитов).

Каждое описание рентгенологической картины должно заканчиваться формулировкой заключения с указанием предполагаемого диагноза и рентгенологической степени (стадии) процесса.

Определение стадии

Традиционно стадии АС оценивают по прогрессированию сакроилиита в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями 1984 г. [51–53]. Согласно указанным критериям, выделяют пять стадий АС:

  • нулевая стадия – отсутствие изменений;
  • первая стадия – подозрение на наличие изменений (незначительное расширение суставной щели, смазанность субхондрального слоя) (рис. 7);
  • вторая стадия – минимальные изменения (небольшие локальные области с эрозиями или склерозом в отсутствие изменения ширины щели) (рис. 8);
  • третья стадия – безусловные изменения (умеренный или значительный сакроилиит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением щели или частичным анкилозом) (рис. 9);
  • четвертая стадия – значительные изменения (полный анкилоз) (рис. 10).

Данная классификация, так же как классификация стадий РА по O. Steinbrocker, позволяет описать степень выраженности/необратимости процесса в целом, но не является чувствительной для оценки прогрессирования АС.

Оценка рентгенологического прогрессирования

Новообразование костной ткани в позвоночнике с развитием синдесмофитов обычно расценивается как рентгенографическое прогрессирование воспалительного процесса [50, 54]. Рентгенографическое прогрессирование поражения позвоночника и активность АС являются двумя основными детерминантами нарушения подвижности позвоночника [55].

Оценка структурного прогрессирования при АС более сложная, чем при РА, в связи с целым рядом объективных методических проблем. Поражение разных отделов позвоночника (КПС, поясничного, грудного и шейного) может идти разными темпами. Пролиферативные изменения костной ткани нарастают более медленно, чем эрозивные. Именно поэтому оценивать прогрессирование АС целесообразно не менее чем за два года наблюдения или более [50]. Скорость прогрессирования изменений в позвоночнике характеризуется значительной вариабельностью. При этом отмечается корреляция между темпом прогрессирования и выраженностью воспалительного процесса [56]. Фактором последующего прогрессирования является наличие синдесмофитов [57].

В настоящее время наиболее распространенными вариантами количественной оценки выраженности и прогрессирования рентгенологических изменений в позвоночнике при АС являются:

  • модифицированная шкала оценки анкилозирующего спондилита Stoke (Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score – mSASSS) [58];
  • шкала рентгенографической оценки анкилозирующего спондилита позвоночника (Radiographic Ankylosing Spondylitis Spinal Score – RASSS) [59].

Сравнительная характеристика данных методов представлена в табл. 2 [58–60].

Первая методика (mSASSS) применяется чаще и подразумевает оценку верхней и нижней передних краевых каемок шейных и поясничных позвонков в боковой проекции с нижней границы C2 до верхней границы Th1, а также с нижней границы Th12 до верхней границы S1 соответственно. Структурные изменения каждой каемки ранжируются от 0 до 3 баллов, где 0 баллов обозначает «без изменений», 1 балл – наличие эрозий, квадратизацию тел позвонков или остеосклероз, 2 балла – наличие синдесмофитов, 3 балла – наличие синдесмофитов, соединяющих позвонки (костные мостики). Максимальное значение по mSASSS – 72 балла [58]. Данная методика не учитывает вовлечение в процесс фасеточных суставов. Консенсус в отношении определения рентгенологического прогрессирования АС не достигнут. Одни исследователи предлагают определять прогрессирование АС как увеличение mSASSS на две единицы и более в течение двух лет, другие – любое повышение показателя с течением времени [61].

В настоящее время mSASSS применяется достаточно широко в научных исследованиях и в определенной степени становится стандартом для оценки структурно-модифицирующего действия современных лекарственных препаратов [62, 63].

Разработана также комплексная количественная оценка рентгенологических изменений при АС – Батский рентгенологический индекс анкилозирующего спондилита (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index – BASRI) [64]. Этот инструмент включает оценку КПС (BASRI-SI), тазобедренных суставов (BASRI-hips) и позвоночника (BASRI-spine) (табл. 3). Каждый из компонентов может рассматриваться по отдельности. Вместе они формируют единый индекс.

Сравнительные исследования с применением разных рентгенологических индексов дали противоречивые результаты. BASRI проще и быстрее, а mSASSS обеспечивает лучшую согласованность оценки разными рентгенологами при меньшей лучевой нагрузке [65–68]. В клинической практике количественные методы оценки рентгенологического прогрессирования при АС применяются редко, хотя, несомненно, заслуживают более широкого внедрения

Д.Е. Каратеев
Е.А. Степанова
Е.Л. Лучихина
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Адрес для переписки: Дмитрий Евгеньевич Каратеев, dekar@inbox.ru
Для цитирования: Каратеев Д.Е., Степанова Е.А., Лучихина Е.Л. Методические рекомендации по рентгенологическим методам исследования при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите. Эффективная фармакотерапия. 2022; 18 (18): 12–25.
DOI 10.33978/2307-3586-2022-18-18-12-25

 

 

 

повторные рентгенограммы грудной клетки

Врач-рентгенолог. Профессиональный стандарт. Приказ №160н

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 19 марта 2019 г. N 160н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-рентгенолог»

В соответствии с пунктом 16 Правил разработки и утверждения профессиональных стандартов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2013 г. N 23 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 4, ст. 293; 2014, N 39, ст. 5266; 2016, N 21, ст. 3002; 2018, N 8, ст. 1210; N 50, ст. 7755), приказываю:

Утвердить прилагаемый профессиональный стандарт «Врач-рентгенолог».

 

Министр

М.А. Топилин

 

Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 апреля 2019 г.

Регистрационный N 54376

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 19 марта 2019 г. N 160н

 

Профессиональный стандарт Врач-рентгенолог

 

1256

Регистрационный номер

 

I. Общие сведения

 

Врачебная практика в области рентгенологии

02.060

(наименование вида профессиональной деятельности)

Код

 

Основная цель вида профессиональной деятельности:

 

Выявление заболеваний и повреждений органов и систем организма человека с использованием физических явлений и свойств рентгеновского излучения, магнитного резонанса для эффективного лечения и коррекции здоровья человека

 

Группа занятий:

 

2212

Врачи-специалисты

(код ОКЗ 1)

(наименование)

(код ОКЗ)

(наименование)

 

Отнесение к видам экономической деятельности:

 

86.10

Деятельность больничных организаций

86.22

Специальная врачебная практика

(код ОКВЭД 2)

(наименование вида экономической деятельности)

 

II. Описание трудовых функций, входящих в профессиональный стандарт (функциональная карта вида профессиональной деятельности)

 

Обобщенные трудовые функции

Трудовые функции

код

наименование

уровень квалификации

наименование

код

уровень (подуровень) квалификации

А

Проведение рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований органов и систем организма человека

8

Проведение рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований и интерпретация их результатов

А/01.8

8

Организация и проведение профилактических (скрининговых) исследований, медицинских осмотров, в том числе предварительных и периодических, диспансеризации, диспансерного наблюдения

А/02.8

8

Проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала

А/03.8

8

Оказание медицинской помощи пациентам в экстренной форме

А/04.8

8

 

III. Характеристика обобщенных трудовых функций

 

3.1. Обобщенная трудовая функция

 

Наименование

Проведение рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований органов и систем организма человека

Код

А

Уровень квалификации

8

 

Происхождение обобщенной трудовой функции

Оригинал

X

Заимствовано из оригинала

Код оригинала

Регистрационный номер профессионального стандарта

 

Возможные наименования должностей, профессий

Врач-рентгенолог 3

 

Требования к образованию и обучению

Высшее образование — специалитет по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Педиатрия» и подготовка в интернатуре и (или) ординатуре по специальности «Рентгенология»

Профессиональная переподготовка по специальности «Рентгенология» при наличии подготовки в интернатуре и (или) ординатуре по одной из специальностей: «Акушерство и гинекология», «Анестезиология-реаниматология», «Детская хирургия», «Детская онкология», «Детская эндокринология», «Гастроэнтерология», «Гематология», «Инфекционные болезни», «Кардиология», «Колопроктология», «Лечебная физкультура и спортивная медицина», «Нефрология», «Неврология», «Нейрохирургия», «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Онкология», «Оториноларингология», «Офтальмология», «Педиатрия», «Пульмонология», «Радиология», «Ревматология», «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение», «Сердечно-сосудистая хирургия», «Скорая медицинская помощь», «Торакальная хирургия», «Терапия», «Травматология и ортопедия», «Ультразвуковая диагностика», «Урология», «Фтизиатрия», «Хирургия», «Эндокринология» 4

Требования к опыту практической работы

Особые условия допуска к работе

Сертификат специалиста 5 или свидетельство об аккредитации специалиста 6 по специальности «Рентгенология»

Прохождение обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований), а также внеочередных медицинских осмотров (обследований) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и прохождение специальных медицинских осмотров (обследований) для допуска к работе в сфере ионизирующего излучения 7 ,8

Отсутствие ограничений на занятие профессиональной деятельностью, установленных законодательством Российской Федерации 9

Другие характеристики

С целью профессионального роста и присвоения квалификационных категорий:

— дополнительное профессиональное образование (программы повышения квалификации и профессиональной переподготовки);

— формирование профессиональных навыков через наставничество;

— стажировка;

— использование современных дистанционных образовательных технологий (образовательный портал и вебинары);

— тренинги в симуляционных центрах;

— участие в съездах, конгрессах, конференциях, мастер-классах Соблюдение врачебной тайны, клятвы врача 10, принципов врачебной этики и деонтологии в работе с пациентами (их законными представителями) и коллегами

Соблюдение законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья и нормативных правовых актов, определяющих деятельность медицинских организаций и медицинских работников, программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

Соблюдение законодательства Российской Федерации в области радиационной безопасности населения 11

 

Дополнительные характеристики

 

Наименование документа

Код

Наименование базовой группы, должности (профессии) или специальности

ОКЗ

2212

Врачи-специалисты

ЕКС 12

Врач-рентгенолог

ОКПДТР 13

20463

Врач-специалист

ОКСО 14

3.30.05.01

Медицинская биохимия

3.30.05.02

Медицинская биофизика

3.31.05.01

Лечебное дело

3.31.05.02

Педиатрия

 

3.1.1. Трудовая функция

 

Наименование

Проведение рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований и интерпретация их результатов

Код

А/01.8

Уровень (подуровень) квалификации

8

 

Происхождение трудовой функции

Оригинал

X

Заимствовано из оригинала

Код оригинала

Регистрационный номер профессионального стандарта

 

Трудовые действия

Определение показаний к проведению рентгенологического исследования (в том числе компьютерного томографического) и магнитно-резонансно-томографического исследования по информации от пациента и имеющимся анамнестическим, клиническим и лабораторным данным

Обоснование отказа от проведения рентгенологического исследования (в том числе компьютерного томографического) и магнитно-резонансно-томографического исследования, информирование лечащего врача в случае превышения соотношения риск (польза), фиксация мотивированного отказа в медицинской документации

Выбор и составление плана рентгенологического исследования (в том числе компьютерного томографического) и магнитно-резонансно-томографического исследования в соответствии с клинической задачей, с учетом диагностической эффективности исследования, наличия противопоказаний к его проведению

Оформление заключения рентгенологического исследования (в том числе компьютерного томографического) и магнитно-резонансно-томографического исследования с формулировкой нозологической формы патологического процесса в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ), или изложение предполагаемого дифференциально-диагностического ряда

Обеспечение безопасности рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований, в том числе с соблюдением требований радиационной безопасности

Расчет дозы рентгеновского излучения, полученной пациентом при проведении рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических), и регистрация ее в протоколе исследования

Создание цифровых и жестких копий рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических исследований) и магнитно-резонансно-томографических исследований

Архивирование выполненных рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований в автоматизированной сетевой системе

Необходимые умения

Интерпретировать и анализировать информацию о заболевании и (или) состоянии, полученную от пациентов (их законных представителей), а также из медицинских документов

Выбирать в соответствии с клинической задачей методики рентгенологического исследования (в том числе компьютерного томографического) и магнитно-резонансно-томографического исследования

Определять и обосновывать показания к проведению дополнительных исследований

Выполнять рентгенологическое исследование на различных типах рентгенодиагностических аппаратов

Выполнять компьютерное томографическое исследование на различных моделях рентгенологических компьютерных томографов

Выполнять магнитно-резонансно-томографическое исследование на различных магнитно-резонансных томографах

Обосновывать и выполнять рентгенологическое исследование (в том числе компьютерное томографическое) и магнитно-резонансно-томографическое исследование с применением контрастных лекарственных препаратов, организовывать соответствующую подготовку пациента к ним

Обосновывать показания (противопоказания) к введению контрастного препарата, вид, объем и способ его введения для выполнения рентгенологического исследования (в том числе компьютерного томографического) и магнитно-резонансно-томографического исследования

Выполнять рентгенологическое исследование (в том числе компьютерное томографическое исследование) и магнитно-резонансно-томографическое исследование с контрастированием сосудистого русла (компьютерно-томографическая ангиография, магнитно-резонансно-томографическая ангиография)

Интерпретировать и анализировать полученные при рентгенологическом исследовании результаты, выявлять рентгенологические симптомы и синдромы предполагаемого заболевания

Сопоставлять данные рентгенологического исследования с результатами компьютерного томографического и магнитно-резонансно-томографического исследования и другими исследованиями

Интерпретировать и анализировать результаты рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований, выполненных в других медицинских организациях

Выбирать физико-технические условия для выполняемых рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований

Применять таблицу режимов выполнения рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических исследований) и соответствующих эффективных доз облучения пациентов

Выполнять рентгенологические исследования (в том числе компьютерные томографические) и магнитно-резонансно-томографические исследования различных органов и систем организма человека в объеме, достаточном для решения клинической задачи

Применять автоматический шприц-инъектор для введения контрастных лекарственных препаратов

Обосновывать необходимость в уточняющих исследованиях: рентгенологическом (в том числе компьютерном томографическом) и магнитно-резонансно-томографическом

Укладывать пациента при проведении рентгенологического исследования (в том числе компьютерного томографического исследования) и магнитно-резонансно-томографического исследования для решения конкретной диагностической задачи

Выполнять рентгенологические исследования органов и систем организма, включая исследования с применением контрастных лекарственных препаратов:

— органов грудной клетки и средостения;

— органов пищеварительной системы, в том числе функциональные исследования пищевода, желудка, тонкой кишки, ободочной и прямой кишок, желчного пузыря;

— обзорную рентгенографию брюшной полости, полипозиционную рентгенографию брюшной полости;

— головы и шеи, в том числе обзорные и прицельные рентгенограммы всех отделов черепа, линейную томографию всех отделов черепа, ортопантомографию, визиографию;

— молочных (грудных) желез, в том числе маммографию, томосинтез молочной железы;

— сердца и малого круга кровообращения, в том числе полипроекционную рентгенографию сердца, кардиометрию;

— костей и суставов, в том числе рентгенографию, линейную томографию, остеоденситометрию;

— мочевыделительной системы, в том числе обзорную урографию, экскреторную урографию, уретерографию, цистографию;

— органов малого таза, в том числе пельвиографию, гистерографию

Интерпретировать, анализировать и протоколировать результаты выполненных рентгенологических исследований у взрослых и детей

Выполнять протоколы компьютерной томографии, в том числе:

— спиральной многосрезовой томографии;

— конусно-лучевой компьютерной томографии;

— компьютерного томографического исследования высокого разрешения;

— виртуальной эндоскопии

Выполнять компьютерную томографию наведения:

— для пункции в зоне интереса;

— для установки дренажа;

— для фистулографии

Выполнять постпроцессинговую обработку изображений, полученных при компьютерных томографических исследованиях, в том числе мультипланарные реконструкции, и использовать проекции максимальной интенсивности

Выполнять варианты реконструкции компьютерно-томографического изображения:

— двухмерную реконструкцию;

— трехмерную реконструкцию разных модальностей;

— построение объемного рендеринга;

— построение проекции максимальной интенсивности

Выполнять измерения при анализе изображений

Документировать результаты компьютерного томографического исследования

Формировать расположение изображений для получения информативных жестких копий

Интерпретировать и анализировать данные компьютерных томографических и магнитно-резонансно-томографических исследований, выполненных ранее

Интерпретировать, анализировать и протоколировать результаты рентгеновской компьютерной томографии, в том числе с применением контрастных лекарственных препаратов:

— головы и шеи,

— органов грудной клетки и средостения;

— органов пищеварительной системы и брюшной полости;

— органов эндокринной системы;

— молочных (грудных) желез;

— сердца и малого круга кровообращения;

— скелетно-мышечной системы;

— мочевыделительной системы и репродуктивной системы

Интерпретировать и анализировать компьютерно-томографическую симптоматику (семиотику) изменений органов и систем у взрослых и детей с учетом МКБ

Выполнять магнитно-резонансно-томографическое исследование с учетом противопоказаний к магнитно-резонансной томографии

Пользоваться специальным инструментарием для магнитно-резонансных исследований

Выполнять магнитно-резонансно-томографические исследования с применением контрастных лекарственных препаратов

Использовать стресс-тесты при выполнении магнитно-резонансно-томографических исследований

Интерпретировать и анализировать магнитно-резонансную симптоматику (семиотику) изменений:

— легких;

— органов средостения;

— лицевого и мозгового черепа;

— головного мозга;

— ликвородинамики;

— анатомических структур шеи;

— органов пищеварительной системы;

— органов и внеорганных изменений забрюшинного пространства;

— органов эндокринной системы;

— сердца;

— сосудистой системы;

— молочных желез;

— скелетно-мышечной системы;

— связочно-суставных структур суставов;

— мочевыделительной системы;

— органов мужского и женского таза

Интерпретировать и анализировать магнитно-резонансную симптоматику (семиотику) изменений органов и систем взрослых и детей с учетом МКБ

Оценивать нормальную рентгенологическую (в том числе компьютерную томографическую) и магнитно-резонансно-томографическую анатомию исследуемого органа (области, структуры) с учетом возрастных и тендерных особенностей

Проводить дифференциальную оценку и диагностику выявленных изменений с учетом МКБ

Интерпретировать, анализировать и обобщать результаты рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований, в том числе выполненных ранее

Определять достаточность имеющейся диагностической информации для составления заключения выполненного рентгенологического исследования (в том числе компьютерного томографического) и магнитно-резонансно-томографического исследования

Составлять, обосновывать и представлять лечащему врачу план дальнейшего рентгенологического исследования пациента в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи

Выявлять и анализировать причины расхождения результатов рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований с данными других диагностических методов, клиническими и патологоанатомическими диагнозами

Определять патологические состояния, симптомы и синдромы заболеваний и нозологических форм, оформлять заключение выполненного рентгенологического исследования (в том числе компьютерного томографического) и магнитно-резонансно-томографического исследования с учетом МКБ

Использовать автоматизированные системы для архивирования рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований и работы во внутрибольничной сети

Необходимые знания

Основные положения законодательства Российской Федерации в области радиационной безопасности населения

Общие вопросы организации рентгенологической службы в Российской Федерации, нормативные правовые акты, определяющие ее деятельность

Стандарты медицинской помощи

Физика рентгенологических лучей

Методы получения рентгеновского изображения

Закономерности формирования рентгеновского изображения (скиалогия)

Рентгенодиагностические аппараты и комплексы

Принципы устройства, типы и характеристики рентгенологических компьютерных томографов

Принципы устройства, типы и характеристики магнитно-резонансных томографов

Основы получения изображения при рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии

Рентгеновская фототехника

Техника цифровых рентгеновских изображений

Информационные технологии и принципы дистанционной передачи рентгенологической информации

Средства лучевой визуализации отдельных органов и систем организма человека

Физические и технологические основы рентгенологических исследований, в том числе цифровой рентгенографии

Физические и технологические основы компьютерной томографии

Показания и противопоказания к рентгеновской компьютерной томографии

Физические и технологические основы магнитно-резонансной томографии

Показания и противопоказания к магнитно-резонансному томографическому исследованию

Физико-технические основы методов лучевой визуализации:

— рентгеновской компьютерной томографии;

— магнитно-резонансной томографии;

— ультразвуковых исследований

Физико-технические основы гибридных технологий

Правила поведения медицинского персонала и пациентов в кабинетах магнитно-резонансной томографии

Специфика медицинских изделий для магнитно-резонансной томографии

Вопросы безопасности томографических исследований

Основные протоколы магнитно-резонансных исследований

Варианты реконструкции и постобработки магнитно-резонансных изображений

Дифференциальная магнитно-резонансная диагностика заболеваний органов и систем

Особенности магнитно-резонансных исследований в педиатрии

Фармакодинамика, показания и противопоказания к применению контрастных лекарственных препаратов и магнито-контрастных средств

Физические и технологические основы ультразвукового исследования

Медицинские показания и медицинские противопоказания к диагностическим и лечебным рентгеноэндоваскулярным исследованиям

Основные рентгенологические симптомы и синдромы заболеваний органов и систем организма человека

Другие характеристики

 

3.1.2. Трудовая функция

 

Наименование

Организация и проведение профилактических (скрининговых) исследований, медицинских осмотров, в том числе предварительных и периодических, диспансеризации, диспансерного наблюдения

Код

А/02.8

Уровень (подуровень) квалификации

8

 

Происхождение трудовой функции

Оригинал

X

Заимствовано из оригинала

Код оригинала

Регистрационный номер профессионального стандарта

 

Трудовые действия

Проведение рентгенологических исследований в рамках профилактических (скрининговых) исследований, медицинских осмотров, в том числе предварительных и периодических, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с нормативными правовыми актами

Интерпретация результатов рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований органов и систем организма человека

Оформление заключения выполненного рентгенологического исследования (в том числе компьютерного томографического), регистрация в протоколе исследования дозы рентгеновского излучения, полученной пациентом при исследовании

Определение медицинских показаний для проведения дополнительных исследований

Оформление экстренного извещения при выявлении рентгенологической картины инфекционного или профессионального заболевания

Использование автоматизированной системы архивирования результатов исследования

Подготовка рекомендаций лечащему врачу при дальнейшем диспансерном наблюдении пациента

Необходимые умения

Организовывать проведение профилактических (скрининговых) исследований во время медицинских осмотров, в том числе предварительных и периодических, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи

Интерпретировать и анализировать результаты выполненных рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических), и магнитно-резонансно-томографических исследований органов и систем организма человека

Выявлять специфические для конкретного заболевания рентгенологические симптомы и синдромы заболеваний органов и систем организма человека, оценивать динамику их изменений при диспансерном наблюдении

Проводить сравнительный анализ полученных данных с результатами предыдущих рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований органов и систем организма человека, а также иных видов исследований

Интерпретировать и анализировать информацию о выявленном заболевании и динамике его течения

Анализировать данные иных методов исследований для оценки целесообразности и периодичности проведения рентгенологических исследований

Обосновывать медицинские показания и медицинские противопоказания к применению контрастных лекарственных препаратов при проведении рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований

Оформлять заключение по результатам выполненного рентгенологического исследования в соответствии с МКБ

Необходимые знания

Принципы и порядок организации профилактических (скрининговых) исследований, медицинских осмотров, в том числе предварительных и периодических, диспансеризации, диспансерного наблюдения

Алгоритм рентгенологического исследования (в том числе компьютерного томографического исследования) и магнитно-резонансно-томографического исследования

Ранние признаки заболеваний, а также воздействие вредных и (или) опасных производственных факторов, методы формирования групп риска развития профессиональных заболеваний

Принципы сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения различных возрастных и тендерных групп

Показатели эффективности рентгенологических исследований, (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований, медицинских осмотров, в том числе предварительных и периодических, диспансеризации, диспансерного наблюдения

Автоматизированные системы сбора и хранения результатов рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований органов и систем организма человека

Другие характеристики

 

3.1.3. Трудовая функция

 

Наименование

Проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала

Код

А/03.8

Уровень (подуровень) квалификации

8

 

Происхождение трудовой функции

Оригинал

X

Заимствовано из оригинала

Код оригинала

Регистрационный номер профессионального стандарта

 

Трудовые действия

Составление плана и отчета о работе врача-рентгенолога

Ведение медицинской документации, в том числе в форме электронного документа

Контроль выполнения должностных обязанностей находящимся в распоряжении медицинским персоналом

Консультирование врачей-специалистов и находящегося в распоряжении медицинского персонала по выполнению рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических исследований) и магнитно-резонансно-томографических исследований

Контроль учета расходных материалов и контрастных препаратов

Контроль рационального и эффективного использования аппаратуры и ведения журнала по учету технического обслуживания медицинского оборудования

Выполнение требований по обеспечению радиационной безопасности

Организация дозиметрического контроля медицинского персонала рентгенологических (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических отделений (кабинетов) и анализ его результатов

Контроль предоставления пациентам средств индивидуальной защиты от рентгеновского излучения

Использование информационных медицинских систем и информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»

Использование в работе персональных данных пациентов и сведений, составляющих врачебную тайну

Обеспечение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Необходимые умения

Составлять план работы и отчет о работе врача-рентгенолога

Заполнять медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа

Пользоваться статистическими методами изучения объема и структуры медицинской помощи населению

Работать в информационно-аналитических системах

Использовать информационные медицинские системы и информационно-телекоммуникационную сеть «Интернет»

Осуществлять контроль выполнения должностных обязанностей рентгенолаборантами и младшим медицинским персоналом

Применять социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях, характеризующих состояние здоровья различных возрастных и тендерных групп

Необходимые знания

Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности

Основные положения и программы статистической обработки данных

Правила оформления медицинской документации в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Рентгенология», в том числе в форме электронного документа

Правила работы в медицинских информационных системах и информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»

Должностные обязанности медицинских работников рентгенологических отделений (кабинетов), в том числе кабинета компьютерной томографии и кабинета магнитно-резонансной томографии

Формы планирования и отчетности работы рентгенологического отделения (кабинета), в том числе кабинета компьютерной томографии и кабинета магнитно-резонансной томографии

Критерии оценки качества оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи

Требования охраны труда, основы личной безопасности и конфликтологии

Другие характеристики

 

3.1.4. Трудовая функция

 

Наименование

Оказание медицинской помощи пациентам в экстренной форме

Код

А/04.8

Уровень (подуровень) квалификации

8

 

Происхождение трудовой функции

Оригинал

X

Заимствовано из оригинала

Код оригинала

Регистрационный номер профессионального стандарта

 

Трудовые действия

Оценка состояния пациентов, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме

Распознавание состояний, представляющих угрозу жизни пациентов, включая состояние клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания), требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме

Оказание медицинской помощи в экстренной форме пациентам при состояниях, представляющих угрозу жизни пациентов, в том числе клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания)

Применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской помощи в экстренной форме

Необходимые умения

Выявлять состояния, требующие оказания медицинской помощи в экстренной форме, в том числе клинические признаки внезапного прекращения кровообращения и дыхания

Выполнять мероприятия базовой сердечно-легочной реанимации

Оказывать медицинскую помощь пациентам в экстренной форме при состояниях, представляющих угрозу жизни, в том числе клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания) и при возникновении осложнений при проведении рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований

Применять лекарственные препараты и медицинские изделия при оказании медицинской помощи в экстренной форме

Необходимые знания

Порядок и правила оказания медицинской помощи при возникновении осложнений при проведении рентгенологических исследований (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансно-томографических исследований

Клинические признаки осложнений при введении контрастных лекарственных препаратов при рентгенологических исследованиях (в том числе компьютерных томографических) и магнитно-резонансных исследованиях

Клинические признаки внезапного прекращения кровообращения и (или) дыхания

Правила проведения базовой сердечно-легочной реанимации

Методика сбора жалоб и анамнеза у пациентов (и их законных представителей)

Методика физикального исследования пациентов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

Другие характеристики

 

IV. Сведения об организациях — разработчиках профессионального стандарта

 

4.1. Ответственная организация-разработчик

 

Общественная организация «Российское общество рентгенологов и радиологов», город Москва

Президент

Синицын Валентин Евгеньевич

 

4.2. Наименования организаций-разработчиков

 

 

1

ГБУЗ города Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы», город Москва

 

2

Союз медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата», город Москва

 

3

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, город Москва

 

------------------------------

 

1Общероссийский классификатор занятий.

 

2Общероссийский классификатор видов экономической деятельности.

 

3Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» (зарегистрирован Минюстом России 18 марта 2013 г., регистрационный N 27723), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 1 августа 2014 г. N 420н (зарегистрирован Минюстом России 14 августа 2014 г., регистрационный N 33591).

 

4Приказ Минздрава России от 8 октября 2015 г. N 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» (зарегистрирован Минюстом России 23 октября 2015 г., регистрационный N 39438), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 15 июня 2017 г. N 328н (зарегистрирован Минюстом России 3 июля 2017 г., регистрационный N 47273).

 

5Приказ Минздрава России от 29 ноября 2012 г. N 982н «Об утверждении условий и порядка выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, формы и технических требований сертификата специалиста» (зарегистрирован Минюстом России 29 марта 2013 г., регистрационный N 27918) с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 31 июля 2013 г. N 515н (зарегистрирован Минюстом России 30 августа 2013 г., регистрационный N 29853), от 23 октября 2014 г. N 658н (зарегистрирован Минюстом России 17 ноября 2014 г., регистрационный N 34729) и от 10 февраля 2016 г. N 82н (зарегистрирован Минюстом России 11 марта 2016 г., регистрационный N 41389).

 

6Приказ Минздрава России от 6 июня 2016 г. N 352н «Об утверждении порядка выдачи свидетельства об аккредитации специалиста, формы свидетельства об аккредитации специалиста и технических требований к нему» (зарегистрирован Минюстом России 4 июля 2016 г., регистрационный N 42742).

 

7 Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 213 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 27, ст. 2878; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 49, ст. 7031; 2013, N 48, ст. 6165, N 52, ст. 6986; 2015, N 29, ст. 4356).

 

8Приказ Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. N 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (зарегистрирован Минюстом России 21 октября 2011 г., регистрационный N 22111), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 15 мая 2013 г. N 296н (зарегистрирован Минюстом России 3 июля 2013 г., регистрационный N 28970) и от 5 декабря 2014 г. N 801н (зарегистрирован Минюстом России 3 февраля 2015 г., регистрационный N 35848), приказом Минтруда России, Минздрава России от 6 февраля 2018 г. N 62н/49н (зарегистрирован Минюстом России 2 марта 2018 г., регистрационный N 50237).

 

9 Трудовой кодекс Российской Федерации, статья 351.1 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2006, N 27, ст. 2878; 2008, N 9, ст. 812; 2015, N 1, ст. 42; N 29, ст. 4363).

 

10 Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 71 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 27, ст. 3477) и статья 13 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., N 48, ст. 6724; 2013, N 27, ст. 3477, N 30, ст. 4038; N 48, ст. 6265; 2014, N 23, ст. 2930; 2015, N 14, ст. 2018; N 29, ст. 4356).

 

11Федеральный закон от 9 января 1996 г. N 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» (редакция от 19 июля 2011 г.) (Собрание законодательства Российской Федерации 1996, N 3, ст. 141; 2004, N 35, ст. 3607; 2008; N 30, ст. 3616; 2011, N 30, ст. 4590, 4596).

 

12Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих.

 

13Общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов.

 

14Общероссийский классификатор специальностей по образованию.

Hallux valgus

Hallux valgus рентгенометрия костей стопы до и после хирургической коррекции

Ключевые слова: hallux valgus, оперативная коррекция, рентгенология  hallux valgus, surgical correction, roentgenology.

ВВЕДЕНИЕ

Среди всех деформаций стоп отклонение первого пальца кнаружи в сочетании с другими деформациями составляет 13,2 % [7-9, 12]. По данным Н.А Циркуновой (1968), самой частой деформацией является распластанность переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца стопы (63,4 %) [5]. Почти во всех популяционных исследованиях выявлено, что вальгусная деформация первого пальца стопы чаще встречается у женщин и в среднем составляет 71,4 % [8, 9, 13, 15, 19, 20]. Однако данные археологических исследований свидетельствуют о том, что в 16-17 веках частота Hallus valgus была одинаково характерна как для мужчин, так и для женщин и объясняют большую распространенность данной патологии у женщин в настоящее время особенностями женской обуви [17, 18]. У мужчин статическая деформация стоп составляет 35,8 % [14]. В МКБ-10 деформации пальцев выделены отдельно в класс М 20.0. Наружное отклонение большого пальца (Hallus valgus) отнесено в подгруппу M 20.1. Методы лечения больных Hallux valgus, их клиническое обоснование, результаты применения различных методик достаточно хорошо представлены, тогда как рентгенологические аспекты регенерации и состояние костей стопы после оперативного лечения практически не изучены [1-4, 6, 10, 11, 16, 21, 22].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты лечения 63 больных Hallux valgus изучены методом полипозиционной рентгенографии, которую выполняли до, после операции и на различных этапах фиксации аппаратом,

а также в отдаленном периоде. Рентгенографию стопы производили в прямой, боковой и косых проекциях (при необходимости). Выраженность патологических изменений была связана с давностью заболевания и возрастом больных. Первая степень деформации была у 14 больных, вторая — у 33, третья — у 16 пациентов. Женщины составили 92,2 %, мужчины — 7,8 %.

В зависимости от степени деформации первого луча больным производили различные виды остеотомий: при первой степени — операция по Аустину (7 больных), при второй, третьей операция по Шеде-Логрошино (83 пациента) с фиксацией остеотомированных фрагментов устройством наружной фиксации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рентгеновские проявления изменений костей переднего отдела стопы при Hallux valgus зависят от степени деформации, положения сесамовидных костей, состояния мягких тканей, опороспособно-сти стопы и носят типичный характер: увеличение межплюсневого угла, угла отведения большого пальца (рис. 1, а). Поперечный индекс Фридланда в зависимости от степени деформации увеличивался от 39-40 % при первой степени до 41-43 % при второй. При третьей степени продольный свод не выражен, отмечалась пронация большого пальца и часто его смещение под второй палец, выраженная протрузия головок средних плюсневых костей в подошвенную сторону (табл. 1).

У всех больных изменена форма головки первой плюсневой кости и положение сесамовидных костей. Головка первой плюсневой кости увеличена в размерах, имеет крупноячеистое строение, кортикальная пластинка первой плюсневой кости истончена, выражены проявления деформирующего артроза первого плюс-не-фалангового сустава, имеет место сужение суставной щели, субхондральный склероз основания фаланги первого пальца (рис. 1, б).

У 18 % больных имел место деформирующий артроз первой стадии, у 35 % — второй. В 20 % случаев явных признаков деформирующего артроза не выявлено.

Таблица 1

Основные рентгеноанатомические параметры, характеризующие изменения стопы у больных Hallux valgus в зависимости от степени деформации

Изученные параметры Степень деформации
первая вторая третья
Отведение первого пальца кнаружи 20-29° 29-30° 40°
Отклонение первой плюсневой кости кнутри 15-20° 20-30° 30°
Поперечный индекс Фридланда 39-40 % 41-43 % 43 %
Увеличение угла дистальной суставной площадки плюсневой кости 10,6 % 60,5 % 100 %
Увеличение головки первой плюсневой кости 23 % 89 % 100 %
Изменение формы головки первой плюсневой кости 100 % 100 % 100 %
Зоны крупноячеистого строения 15,1 % 61 % 73 %
Протрузия головок плюсневых костей 19 %
Подвывих медиального сесамовидного комплекса 78,8 % 100 %
Истончение кортикальной пластинки первой плюсневой кости 5,7 % 47 % 63 %
Субхондральный склероз основания проксимальной фаланги первого пальца 54 % 97 %

Halluxvalgus 20353d4233353d3e3c354240384f 3a3e41423539 41423e3f4b 343e 38 3f3e413b35 453840434033384735413a3e39 3a3e4040353a463838 1

Hallux valgus

Hallux valgus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

а                                                     б

Рис. 1. Рентгенограммы: а — переднего отдела левой стопы больной К., 47 лет, Hallux valgus; б — переднего отдела стоп больной А., 66 лет

 

У некоторых больных с выраженной деформацией головка первой плюсневой кости в медиальных отделах имела наиболее разреженную структуру, кортикальная пластинка по медиальной поверхности кости практически не прослеживалась, по латеральной — была более тонкой, чем в норме, но подчеркнуто склерозированной. Изменена также форма головок второй и третьей плюсневых костей (рис. 2).

 

Hallux valgus

Hallux valgus

Halluxvalgus 20353d4233353d3e3c354240384f 3a3e41423539 41423e3f4b 343e 38 3f3e413b35 453840434033384735413a3e39 3a3e4040353a463838 2

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Рентгенограмма переднего отдела стоп больной М., 54 лет, двухсторонний Hallux valgus

У всех больных прослежена рентгенологическая картина изменений в костях стопы после операции, после демонтажа аппарата, у 57 % больных — в отдаленном периоде. Послеоперационные изменения касались, прежде всего, положения первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца в силу изменения межплюсневого угла и угла отведения первого пальца, уменьшения индекса Фридланда, восстановления правильных взаимоотношений в первом плюсне-фаланговом суставе (рис. 3).

У всех больных наступило сращение фрагментов первой плюсневой кости, однако имели место рентгеноморфологические отличия в строении первой плюсневой кости у больных в зависимости от степени деформации и характера оперативного вмешательства (табл. 2).

Дистальный отдел кости по форме приближался к цилиндрическому, увеличивалась толщина кортикальной пластинки по внутренней поверхности, прослеживались зоны разрежения от удаленных стержней (рис. 4, а). Через два месяца после демонтажа аппарата перестройка кости в зоне остеотомии не завершена, отмечается уплотнение кортикальной пластинки по внутренней поверхности первой плюсневой кости, в области головки появляются участки мелкоячеистого строения (рис. 4, б).

 

При более выраженной деформации характер оперативного вмешательства и монтаж аппарата отличались от предыдущего случая (рис. 5, а, б).

Фиксация аппаратом у данного больного продолжалась 52 дня (средняя продолжительность фиксации при третьей степени деформации составила 48,4±3,5 дня).

После снятия аппарата отмечалось уменьшение плюсне-фалангового, плюсне-клиновидного углов, индекса Фридланда, восстанавливались взаимоотношения в первом плюсне-фаланговом суставе. В первой плюсневой кости и проксимальной фаланге первого пальца определялись округлые очаги разрежения от удаленных спиц и стержней. Контуры первой плюсневой кости имели выступы, в зонах остеотомий, которые хорошо просматривались, определялись участки повышенной плотности, кортикальная пластинка неодинаковой толщины и плотности (рис. 6).

Halluxvalgus 20353d4233353d3e3c354240384f 3a3e41423539 41423e3f4b 343e 38 3f3e413b35 453840434033384735413a3e39 3a3e4040353a463838 3

Hallux valgus

Hallux valgus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Рентгенограммы переднего отдела стоп больной Г., 38 лет, до и после операции

 

Таблица 2

Основные рентгеноанатомические параметры, характеризующие изменения стопы у больных Hallux valgus через 2-3 месяца после операции

 

Изученные параметры Степень деформации
первая вторая третья
Поперечный индекс Фридланда 39-40 % 40 % 40 %
Изменение формы головки первой плюсневой кости Уменьшение размеров, цилиндрическая форма
Изменение структуры головки первой плюсневой кости Появление участков мелкоячеистого строения
Кортикальная пластинка первой плюсневой кости по внутренней поверхности Увеличение толщины, уплотнение
Перестройка кости в зоне остеотомии Не завершена
Восстановление правильных взаимоотношений в первом плюсне-фаланговом сочленении 100 % 98 %    | |    98 %

Halluxvalgus 20353d4233353d3e3c354240384f 3a3e41423539 41423e3f4b 343e 38 3f3e413b35 453840434033384735413a3e39 3a3e4040353a463838 4Halluxvalgus 20353d4233353d3e3c354240384f 3a3e41423539 41423e3f4b 343e 38 3f3e413b35 453840434033384735413a3e39 3a3e4040353a463838 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

а                                                                 б

Рис. 4. Рентгенограммы переднего отдела стоп больной Г., 38 лет: а — после снятия аппарата; б — через два месяца после снятия аппарата

Halluxvalgus 20353d4233353d3e3c354240384f 3a3e41423539 41423e3f4b 343e 38 3f3e413b35 453840434033384735413a3e39 3a3e4040353a463838 5

Halluxvalgus 20353d4233353d3e3c354240384f 3a3e41423539 41423e3f4b 343e 38 3f3e413b35 453840434033384735413a3e39 3a3e4040353a463838 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

а                                                   б

Рис. 5. Рентгенограмма переднего отдела стоп больного Н., 68 лет: а — до лечения; б — через 8 дней после операции

Halluxvalgus 20353d4233353d3e3c354240384f 3a3e41423539 41423e3f4b 343e 38 3f3e413b35 453840434033384735413a3e39 3a3e4040353a463838 6

Halluxvalgus 20353d4233353d3e3c354240384f 3a3e41423539 41423e3f4b 343e 38 3f3e413b35 453840434033384735413a3e39 3a3e4040353a463838 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

а                                                           б

Рис. 6. Рентгенограмма переднего отдела стоп больного Н., 68 лет: а — через 52 дня после фиксации и снятия аппарата; б — фрагмент рентгенограммы

 

Через год сохраняются достигнутые во время операции соотношения костей стопы, нормальный межплюсневый и плюснефаланговый углы. Первая плюсневая кость приближается по своей форме к нормальной, в области основания и головки — ячеистая структура. На правой плюсневой кости полностью произошла перестройка в области проксимальной остеотомии, слева в зоне остеотомии сохраняются участки уплотнения. Следует отметить, что процессы перестройки в первой плюсневой кости и ремоделирование ее формы быстрее протекали у больных с минимальным диастазом между фрагментами. Кортикальная пластинка обеих плюсневых костей восстановлена, с медиальной стороны имеет несколько большую толщину, чем до лечения.

У четырех больных определялся субхондральный склероз в области основания проксимальной фаланги первого пальца (рис. 7).

 

Результаты работы показали, что изменения костей стопы у больных Hallux valgus характеризуются не только изменением анатомических взаимоотношений, но и различными рентгеноморфологическими проявлениями нарушения биомеханики стопы, выявленными не только в первой, но и других плюсневых костях. После устранения деформации отмечается длительный процесс перестройки в первой плюсневой кости, который можно разделить на два периода: ближайшие два месяца и год после окончания лечения. У 76,6 % (69 больных) больных через год после окончания лечения процесс перестройки первой плюсневой кости был близок к завершению, были сформированы хорошо выраженные кортикальные пластинки, в области основания кости прослеживалась ячеистая структура, форма первой плюсневой кости приближалась к нормальной. У 21 больного (23,4 %) процесс перестройки был незавершен, отмечались участки уплотнения в зонах остеотомий, кортикальная пластинка имела различную толщину и плотность, в области головки и основания кости ячеистая структура чередовалась с участками уплотнения и разрежения. Такая картина имела место, как правило, у больных с третьей степенью деформации. Процесс перестройки в зоне остеотомии был замедлен у больных, когда диастаз между фрагментами первой плюсневой кости превышал 2-3 мм.

Таблица 3

Основные рентгеноанатомические параметры, характеризующие изменения стопы у больных Hallux valgus через 1 год после операции

Изученные параметры Степень деформации
первая вторая третья
Поперечный индекс Фридланда 39-40 % 40 % 40 %
Форма головки первой плюсневой кости Приближена к нормальной В 10 % имеет неправильную форму
Структура головки первой плюсневой кости У 26 больных мелкоячеистая структура, у 10 — с участками уплотнения и разрежения
Кортикальная пластинка первой плюсневой кости по внутренней поверхности Увеличение толщины, уплотнение
Перестройка кости в зоне остеотомии В области проксимальной — завершена, в области дистальной -в 23,8 % сохраняются участки уплотнения и разрежения
Восстановление правильных взаимоотношений в первом плюсне -фаланговом сочленении 100 % 98 % 98 %
Halluxvalgus 20353d4233353d3e3c354240384f 3a3e41423539 41423e3f4b 343e 38 3f3e413b35 453840434033384735413a3e39 3a3e4040353a463838 7
Hallux valgus

Hallux valgus

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выраженность рентгеноморфологических изменений в костях стопы при Hallux valgus зависит от степени деформации, а процессы перестройки при устранении вальгусной деформации первого пальца после остеотомии первой плюсневой кости более активно протекают при хорошей адаптации фрагментов плюсневой кости. Диастаз между фрагментами в 2-3 мм замедляет процесс сращения и формирования нормальной структуры кости. Полученные данные могут использоваться для оценки результатов лечения, для планирования реабилитационных мероприятий, поскольку выявленные отклонения в течении процессов перестройки в костях стопы коррелировали с клиническими данными, касающимися опорной функции, болевых ощущений.

ЛИТЕРАТУРА

  • 1. Иванов Г. П., Гохаева А. Н. Лечение hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза // Сборник материалов международной конференции по хирургии стопы. М., 2006. С. 39-40.
  • 2. Истомина И. С., Кузьмин В. И., Левин А. Н. Оперативное лечение поперечного плоскостопия, hallux valgus // Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 2000. № 1. С. 55-60.
  • 3. Наш опыт хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы посредством остеотомии SCARF / А. А. Карданов, Н. В. Загородний, Л. Г. Макинян, М. П. Лукин // Травматология и ортопедия России. 2008. № 2. C. 37-43.
  • 4. Актуальные рентгеноанатомические параметры переднего отдела стопы / А. А. Карданов, Н. В. Загородний, М. П. Лукин, Л. Г. Макинян // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2007. № 3. C. 58-64.
  • 5. Циркунова Н. А. Плантография как метод диагностики плоскостопия // Материалы докладов 3-го пленума межведомственной комиссии по рациональной обуви. М. : ЦИТО, 1968. С. 45-46.
  • 6. Шевцов В. И., Попова Л. А., Гохаева А. Н. Результаты дифференцированного использования методик чрескостного остеосинтеза при лечении Hallux Valgus различной степени тяжести // Травматология и ортопедия России. 2007. № 4. С. 15-20.
  • 7. Яременко Д. А. Диагностика и классификация статических деформаций стоп // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. № 11. С. 59-67.
  • 8. Carret J. P., Ferriera A. Biomecanique du pied. Pathologie osteo-articulaire du pied et de la cheville. 2e ed. Springer, 2000. P. 16-24.
  • 9. The prevalence of hallux valgus and its association with foot pain and function in a rural Korean community / N. H. Cho [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2009. Vol. 91-B, No 4. P. 494-498.

 

  • 10. Comparison of radiographs and CT scans in the prospective evaluation of the fusion of hindfoot arthrodesis / M. J. Coughlin [et al.] // Foot Ankle Int. 2006. Vol. 27, No 10. P. 780-787.
  • 11. Coughlin M. J., Grimes S. Proximal metatarsal osteotomy and distal soft tissue reconstruction as treatment for hallux valgus deformity // Keio J. Med. 2005. Vol. 54, No 2. P. 60-65.
  • 12. Coughlin M. J., Jones C. P. Hallux valgus : demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2007. Vol. 28, No 7. P. 759-777.
  • 13. Coughlin M. J., Shurnas P. S. Hallux rigidus : demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2003. Vol. 24, No 10. P. 731-743.
  • 14. Coughlin M. J., Shurnas P. S. Hallux valgus in men. Part II : First ray mobility after bunionectomy and factors associated with hallux valgus deformity // Foot Ankle Int. 2003. Vol. 24, No 1. P. 73-78.
  • 15. Kaz A. J., Coughlin M. J. Crossover second toe : demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2007. Vol. 28, No 12. P. 1223-1237.
  • 16. Leemrijse T., Valtin B., Besse J. L. Hallux valgus surgery in 2005. Conventional, mini-invasive or percutaneous surgery? Uni- or bilateral? Hospitalisation or one-day surgery? // Rev. Chir. Orthop. 2008. Vol. 94, No 2. P. 111-127.
  • 17. Mafart B. Hallux valgus in a historical French population : paleopathological study of 605 first metatarsal bones // Joint Bone Spine.

2007. Vol. 74, No 2. P. 166-170.

  • 18. Mays S. A. Paleopathological study of hallux valgus // Am. J. Phys. Anthropol. 2005. Vol. 126, No 2. P. 139-149.
  • 19. Menz H. B., Morris M. E. Determinants of disabling foot pain in retirement village residents // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2005. Vol. 95, No 6. P. 573-579.
  • 20. Roddy E., Zhang W., Doherty M. Prevalence and associations of hallux valgus in a primary care population // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59, No 6. P. 857-862.
  • 21. Surgical treatment of hallux valgus and forefoot deformities in Sweden : a population-based study / C. Saro [et al.] // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29, No 3. P. 298-304.
  • 22. Scott G., Wilson D. W., Bentley G. Roentgenographic assessment in hallux valgus // Clin. Orthop. 1991. No 167. P. 143-147.

 

Рукопись поступила 16.01.11.

Сведения об авторах:

  • 1. Алинагиев Бабек Джебраил оглы — ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий», аспирант, e-mail: dr.bob@mail.ru;
  • 2. Теймурханлы Фахри Акиф оглы — ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий», научный сотрудник 1 -го травматологоортопедического отделения.

ОРИГИНАЛ

Рентгенологический метод заболеваний суставов

Рентгенологический метод заболеваний суставов

Заболевания суставов широко распространены среди населения во всем мире. Рентгенологический метод заболеваний суставов большинства из них предполагает не только оценку клинических проявлений, данных лабораторных тестов, но и применение визуализирующих методик, прежде всего рентгенографии. Несмотря на бурное развитие в последние годы таких современных методов медицинской визуализации, как магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография, расширение возможностей ультразвуковой диагностики, рентгенография остается наиболее распространенным методом диагностики и контроля эффективности лечения заболеваний суставов. Это обусловлено доступностью данного метода, простотой исследования, экономичностью и достаточной информативностью.

Рентгенологическое исследование имеет важнейшее значение для установления диагноза заболевания и должно применяться по возможности у каждого больного с поражением суставов. При этом может быть применено несколько рентгенологических приемов (методов): рентгенография, томография, рентгенопневмография. Рентгенография суставов позволяет определить состояние не только костно-хрящевых элементов, составляющих сустав, но и мягких периартикулярных тканей, что иногда имеет значение для диагноза. При выполнении рентгенограмм суставов обязательными являются снимок сустава минимум в 2-х проекциях (в прямой и боковой) и сопоставление пораженного и здорового парных суставов. Лишь при этих условиях на основании рентгенограммы можно с достоверностью судить о состоянии сустава [1].

Рентгенологический метод заболеваний суставов

Нужно иметь в виду, что на начальной стадии заболевания рентгенография не обнаруживает никаких патологических симптомов. Наиболее ранним рентгенологическим признаком при воспалительных заболеваниях суставов является остеопороз эпифизов костей, составляющих сустав. При наличии остеопороза губчатое вещество эпифизов выглядит на рентгенограмме более прозрачным, и на его фоне резко выделяются контуры кости, образованные более плотным кортикальным слоем, который в дальнейшем также может подвергаться истончению. Остеопороз (как диффузный, так и очаговый) развивается наиболее часто при острых и хронических воспалительных заболеваниях суставов. При дегенеративно-дистрофических поражениях суставов на ранних стадиях остеопороз не наблюдается, поэтому данный признак может иметь в таких случаях дифференциально-диагностическое значение. При поздних стадиях артрозов может наблюдаться умеренный остеопороз, сочетающийся с кистовидной перестройкой кости.

Для дегенеративно-дистрофических форм заболеваний суставов характерно уплотнение костного вещества субхондрального слоя эпифизов (замыкающих пластинок суставных поверхностей). Это уплотнение развивается по мере дегенерации суставного хряща и снижения его буферной функции (как компенсаторное явление). При полном исчезновении хряща, но при сохранении подвижности в суставе, что обычно имеет место при артрозах, на рентгенограмме определяется более выраженный и более распространенный склероз кости. Наоборот, при утере функции сустава наблюдается истончение субхондрального слоя эпифизов даже при сохраненных хрящах.
Важным рентгенологическим признаком является изменение рентгеновской суставной щели, отражающее главным образом состояние суставных хрящей. Расширение суставной щели может наблюдаться при больших выпотах в полости сустава или при утолщении суставного хряща, что имеет место, например, при болезни Пертеса. Гораздо чаще наблюдается сужение суставной щели вследствие дегенеративных изменений, разрушения или даже полного исчезновения хряща. Сужение рентгеновской суставной щели всегда указывает на патологию суставного хряща. Оно может иметь место как при длительно текущих воспалительных, так и при дистрофических поражениях суставов, прогрессируя с течением заболевания, и, таким образом, не имеет дифференциально-диагностического значения. Полное исчезновение суставной щели наблюдается при воспалительных заболеваниях в случае развития костного анкилоза. При дегенеративных процессах суставная щель никогда полностью не исчезает.

Значительно большее дифференциально-диагностическое значение имеет состояние суставных поверхностей эпифизов. Для воспалительных заболеваний суставов характерны деструктивные изменения суставных поверхностей и прежде всего наличие краевых дефектов кости – так называемых узур. Узуры располагаются чаще всего на боковых частях суставных поверхностей, откуда на суставной хрящ «наползает» паннус (грануляционная ткань) [2, 3].

В последние годы в диагностике поражений суставов стали придавать значение кистовидной перестройке костной ткани, которая может наблюдаться как при воспалительных, так и при дегенеративных процессах.
Несмотря на некоторые общие рентгенологические признаки, каждое заболевание суставов имеет свою рентгенологическую картину. В литературе довольно много данных о возможностях рентгенологической диагностики остеоартроза, ревматоидного артрита (РА) и гораздо меньше информации об особенностях рентгенологической картины анкилозирующего спондилоартрита (АС), псориатического артрита (ПА), подагры, т. е. тех заболеваний, с которыми нередко встречаются практические врачи в своей повседневной работе [3].

Итак, АС, или болезнь Бехтерева, – воспалительное заболевание, поражающее позвоночник, крестцово-подвздошные сочленения и периферические суставы. Для рентгенологического обследования пациентов с подозрением на АС необходимо выполнение рентгенограмм крестцово-подвздошного сочленения и позвоночника. При исследовании крестцово-подвздошного сочленения рекомендуется выполнить 3 снимка: 1 – в прямой проекции и 2 – в косой (правый и левый, под углом 45o). При исследовании позвоночника необходима рентгенография в прямой и боковой, а иногда – и в косых проекциях.
Рентгенологические симптомы – самый важный и ранний признак 2-стороннего сакроилеита. Вначале может быть изменен один сустав, через несколько месяцев в процесс вовлекается и второй. Первый признак сакроилеита – нечеткость костных краев, образующих сустав, суставная щель кажется более широкой. Позже возникают краевые эрозии, контуры суставных поверхностей выглядят «изъеденными», неровными, суживается суставная щель. Параллельно развивается периартикулярный склероз, в дальнейшем – анкилоз и облитерация сустава. В большинстве случаев характерная рентгенологическая картина развивается лишь спустя 2 года от начала заболевания, однако иногда уже через 3–4 мес. удается обнаружить ранние признаки сакроилеита.

Другой важный признак – характерное поражение межпозвонковых суставов – размытость суставных пластинок, а затем сужение суставной щели. В итоге формируется анкилоз, суставная щель не просматривается. При этом отсутствуют краевые остеофиты, суставная щель не изменяется, не формируются неоартрозы. Этот признак в сочетании с 2-сторонним симметричным сакроилеитом позволяет с уверенностью поставить диагноз АС.
Характерным для АС является образование костных мостиков (синдесмофитов) между прилежащими позвонками вследствие оссификации периферических отделов межпозвонковых дисков. Раньше всего они возникают у границы грудного и поясничного отделов позвоночника на боковой поверхности. При распространенном образовании синдесмофитов во всех отделах позвоночника появляется симптом «бамбуковой палки».

К менее специфичным рентгенологическим признакам поражения позвоночника при АС относятся:

– образование эрозий в месте соединения фиброзного кольца с позвонком, особенно в передних отделах;
– квадратная форма позвонка (на боковой рентгенограмме);
– окостенение продольных связок, которое проявляется на рентгенограмме во фронтальной проекции в виде продольных лент, а в боковой проекции отчетливо заметно окостенение передней продольной связки;
– анкилоз позвонков, который, как правило, формируется сначала в передних отделах позвоночника (рис. 1).
Вовлечение в процесс тазобедренных и коленных суставов проявляется сужением суставной щели, эрозии обнаруживаются редко. Суставы кистей и стоп поражаются очень редко. Рентгенологически выявляются эрозии, очень сходные с таковыми при РА, однако остеопороз выражен незначительно, изменения часто асимметричны. В грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях могут выявляться эрозии и склероз, а в лобковом симфизе иногда может отмечаться анкилоз. При длительном течении в области крыльев тазовых костей и на седалищных буграх можно выявить мелкие экзостозы – «колючий таз».
Таким образом, в течении АС можно выделить следующие рентгенологические стадии:
а) рентгенологические признаки болезни на традиционной рентгенограмме не видны;
б) выявляются признаки сакроилеита, т. е. отмечается смазанность субхондрального слоя суставов; вначале незначительное расширение, а затем сужение суставной щели; появляются признаки образования эрозий и остеофитов в суставах позвоночника;
в) анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и симптом «бамбуковой палки»; суставных щелей в межпозвонковых суставах не видно; признаки остеопороза;
г) позвоночник имеет вид трубчатой кости, окостеневают диски и все связки, происходит атрофия костей [4–7].
Псориотический артрит
Псориотический артрит  – довольно часто встречающееся заболевание опорно-двигательного аппарата, сочетающееся с поражением кожи псориазом.
Рентгенологическая картина ПА имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, при ПА явно наблюдается только в дебюте болезни и при мутилирующей форме.
Рентгенологические проявления артрита дистальных межфаланговых суставов довольно типичны. Это эрозивный асимметричный процесс, при котором одновременно обнаруживаются пролиферативные изменения в виде костных разрастаний у оснований и верхушек фаланг, периоститов.

Эрозии, возникнув по краям сустава, в дальнейшем распространяются в его центр. При этом происходит стачивание верхушек терминальной и средней фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая сочленовная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане», или «чашка с блюдцем».
Характерны разрастание костной ткани вокруг эрозий, остеолиз дистальных фаланг. Одна кость нередко вдвигается в другую подобно подзорной трубе («телескопический» палец).
При полиартрите, протекающем без поражения концевых суставов, рентгенологическая картина может напоминать РА краевыми эрозиями эпифизов и костными анкилозами суставов, однако развитие анкилозирующего процесса в нескольких суставах одного и того же пальца считается патогномоничным для ПА.

Мутилирующая форма ПА, как указывалось выше, проявляется тяжелыми остеолитическими изменениями составляющих суставов костей. Резорбции подвергаются не только эпифизы, но и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологический процесс. Иногда поражение затрагивает не только все суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья (рис. 2).

Рентгенологические изменения в позвоночнике
К рентгенологическим изменениям в позвоночнике у больных ПА относят:
– остеопороз позвонков;
– параспинальные оссификаты;
– анкилозы и эрозии межпозвоночных суставов;
– деформацию позвонков;
– синдесмофиты;
– уменьшение высоты межпозвоночных дисков;
– множественный остеофитоз (боковые, передние, задние углы позвонков);
– заострение и вытянутость краев унковертебральных сочленений;
– грыжи Шморля.
Поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений при рентгенографическом исследовании удается выявить у 57% больных, у большинства из которых клинические признаки сакроилеита и спондилоартрита отсутствуют. Иными словами, спондилоартрит протекает скрыто, что необходимо иметь в виду при обследовании больного. Сакроилеит чаще всего бывает 1-сторонним, хотя наблюдается и 2-сторонний симметричный процесс с анкилозированием крестцово-подвздошных сочленений, как при истинном АС.
Таким образом, рентгенологический метод заболеваний суставов, помогает отличить ПА от других воспалительных ревматических заболеваний суставов.

Рентгеновские признаки заболевания суставов

– асимметричность поражения суставов кистей;
– артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза;
– изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений или небольших изменениях в других мелких суставах кистей;
– осевое поражение 3-х суставов одного пальца;
– поперечное поражение суставов кистей одного уровня (1- или 2-стороннее);
– деструкции концевых фаланг (акроостеолиз);
– концевое сужение (атрофия) дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей;
– чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов – симптом «карандаш в стакане»;
– костные анкилозы, особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей;
– множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит);
– воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах – сакроилеит (обычно односторонний асимметричный или двусторонний, возможно отсутствие сакроилеита);
– изменения в позвоночнике (асимметричные синдесмофиты, паравертебральные оссификаты) [8, 9].

Подагра

Подагра – системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.
При остром артрите специфические изменения на рентгенограммах не выявляются. Характерные для подагры рентгенологические изменения развиваются обычно не ранее 3-х лет с начала заболевания. При этом одновременно можно наблюдать признаки деструкции, дегенерации и регенерации.

Для подагры типичны внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри сустава, но, что особенно примечательно, рядом с ним и даже на некотором отдалении. Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща (сужение щели сустава) и развитием краевых костных эрозий. Так называемый «симптом пробойника» – краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы с четкими, иногда склерозированными контурами – наблюдается при подагре нечасто и для нее неспецифичен. Для этого заболевания более характерна возникающая с течением времени выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). При этом могут наблюдаться значительное расширение «изъеденных» суставных отделов костей и заострение их краев. Костные анкилозы при подагре описаны, но наблюдаются чрезвычайно редко (рис. 3).

Всегда своеобразна при подагре локализация рентгенологических изменений. Обычно наиболее выраженная патология обнаруживается в суставах стоп (в первую очередь в суставах больших пальцев) и кистей. Редкой, но известной локализацией рентгенологических изменений при подагре являются плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Важно отметить, что деструктивные изменения суставов или внутрикостные кисты рассматриваются как признак «тофусной» подагры.

Костные изменения при подагре редко уменьшаются на фоне специфической терапии, со временем они даже могут несколько увеличиваться. Тофусы, расположенные в мягких тканях, также могут быть обнаружены с помощью рентгенографии, особенно если они кальцифицируются, что отмечается нечасто [1, 3].

Таким образом, в диагностике заболеваний суставов, без сомнения, должен использоваться рентгенологический метод, особенно в повседневной практике врача первичного звена, поскольку каждое из заболеваний имеет свои, характерные только для него рентгенологические признаки. Знание особенностей рентгенологической картины артритов, безусловно, способно помочь практическому врачу в постановке правильного диагноза.

1994 1
1994 2
1994 3

Литература
1. Насонов Е.Л. Клинические рекомендации. Ревматология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2. Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. Л.: Медицина, 1987.
3. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2000.
4. Агабабова Э.Р. Дифференциальная диагностика серонегативных артритов // Тер. архив. 1986. Т. 58. № 7. С. 149.
5. Зедгенидзе Г.А. Клиническая рентгенорадиология. М., 1984.
6. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. М., 1989.
7. Сидельникова С.М. Вопросы патогенеза, диагностики и дифференциального диагноза серонегативных спондилоартритов // Тер. архив. 1986. Т. 58. № 6. С. 148.
8. Бадокин В.В. Ревматология. М.: Литтерра, 2012.
9. Молочков В.А., Бадокин В.В., Альбанова В.И. и др. Псориаз и псориатический артрит. М.: Товарищество научных изданий КМК; Авторская академия, 2007.

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): http://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Rentgenologicheskiy_metod_v_diagnostike_zabolevaniy_sustavov/#ixzz7seOPYK00
Under Creative Commons License: Attribution

Топография лимфатических узлов легких и средостения

Основные группы лимфатических узлов легких и средостения

С учетом анатомического строения бронхиального дерева, путей тока лимфы, топического расположения органов и структур средостения, а также операционных доступов и технических особенностей выполнения диагностических операций на лимфатических путях средостения существует множество вариантов классификаций внутригрудных лимфатических узлов.

Основные группы лимфатических узлов легких и средостения

Согласно атласам анатомии человека, выделяют следующие основные группы лимфатических узлов легких и средостения: бронхолегочные, паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные, передние и задние медиастинальные, верхние наддиафрагмальные.

✅В хирургической практике большинству врачей известна классификация T. Naruke (1999), согласно которой выделяют наивысшие средостенные, паратрахеальные, претрахеальные, ретротрахеальные, трахеобронхиальные, подкаринальные (бифуркационные), субаортальные, парааортальные, передние средостенные, параэзофагеальные, корневые, междолевые, долевые, сегментарные и субсегментарные.

✅ Для общего взаимопонимания и единства обозначений в торакальной хирургии Международная ассоциация по изучению рака легкого (IASLC) предложила в 2008 г. следующую классификацию регионарных лимфатических узлов.

Принципиальные отличительные особенности данной систематизации следующие:

● включение и обозначение новой группы лимфатических узлов — надключичные (#1);https://tele-med.ai/biblioteka-dokumentov/klassifikaciya-regionarnyh-limfaticheskih-uzlov-sredosteniya-soglasno-mezhdunarodnoj-associacii-po-izucheniyu-raka-legkogo-iaslc
● наивысшие средостенные узлы переименованы в верхние паратрахеальные и обозначены #2
● объединены в одну группу паратрахеальные, трахеобронхиальные, а для правого легкого и претрахеальные узлы, которые предложено называть нижними паратрахеальными для соответствующих сторон (#4L и #4R);
● переименование группы передних средостенных (#3a) узлов в преваскулярные

Для каждой категории внутрилегочных и средостенных лимфатических узлов определены анатомические границы и ориентиры (рисунок 1), что позволяет соотносить топические зоны с данными лучевых методов диагностики (рисунок 2).

 

В приложенном файле статья

Классификация регионарных лимфатических узлов средостения согласно международной ассоциации по изучению рака легкого IASLC

АТЛАС операций при злокачественных опухолях легкого, трахеи и средостения

Альвеолярный отек легких

Альвеолярный отек легких

Альвеолярный отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда пенистая мокрота, окрашенная кровью.

Аускультативно слышны крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограммах на фоне перераспределения легочного кровотока и интерстициального отека выявляются несегментарные уплотнения — от сливающихся очаговых до инфильтратов с нечеткими контурами (так называемых пушистых), расположенных чаще всего в прикорневых зонах и базальных отделах легких; на фоне зон отечного пропитывания сохраняются группы эмфизематозно вздутых долек; в тяжелых случаях наблюдается сплошное отечное пропитывание легочной паренхимы вплоть до плотных расплывчатых инфильтратов.

Как правило, зоны отечного пропитывания легочной паренхимы располагаются перигилярно симметрично в виде «кры¬льев бабочки». Это объясняется тем, что лимфоотток, который уносит жидкость из интерстиция, наиболее значителен в зонах с наибольшей подвижностью. Легкое более подвижно в периферических отделах, центральные участки малоподвижны, и жидкость там удерживается дольше. Однако нередко можно видеть и несимметричный, односторонний отек, что имеет связь с преимущественно сохраняемой позой на одном боку, так как положение пациента часто определяет форму отечной зоны при гемодинамическом отеке.

Альвеолярный отек легких. Локализации

❗Существуют и другие варианты локализаций альвеолярного отека легких. Часто отечные зоны располагаются в базальных отделах легких, редко — на периферии легочных полей, но эта локализация более характерна для некардиогенного отека, обусловленного повышенной проницаемостью легочных капилляров.
При значительном нарушении легочной гемодинамики, как правило, в терминальных стадиях сердечной недостаточности, может наблюдаться так называемый тотальный альвеолярный отек — сплошное отечное пропитывание легочной паренхимы. Иногда приходится наблюдать и локальный альвеолярный отек, рентгенологическая диагностика которого трудна и всегда требует проведения дифференциальной диагностики с пневмонией

Так же, как и при интерстициальном, важным симптомом при гемодинамическом альвеолярном отеке легких является расширение непарной и верхней полой вены. Часто отмечается плевральный выпот.
Картина альвеолярного отека легких очень динамична и может меняться в течение нескольких часов и дней.

?При остром альвеолярном отеке (существующем до 10 сут) имеют место нерезко очерченные, так называемые пушистые инфильтраты, , при затянувшемся (10—30 сут) — плотные участки инфильтрации, более четко отграниченные от окружающей легочной ткани, часто плевральный выпот

Изменения при гидростатическом (гемодинамическом) отеке легких проходят с быстрым прогрессированием, при нормализации давления в легочных сосудах наблюдается динамичное обратное развитие. Это характерный признак, позволяющий дифференцировать гидростатический отек легких (возникающий в результате повышения гидростатического давления в микроциркуляторном русле) от отека при повреждении легочных капилляров (в результа¬те повышения проницаемости их стенок).

☢ Рентгенологическое исследование незаменимо при оценке динамики изменений в малом круге кровообращения, предоставляя кардиологу объективную и достоверную информацию.
При адекватной терапии положительная динамика рентгенологических изменений наступает в течение 2—4 сут, при этом динамика клинических симптомов может несколько опережать динамику рентгенологических

 

Ссылка

Боль в пятки у детей

Боль в пятке у детей. Пяточный апофизит. (Sever’s disease)

Боль в пятке у детей  может вызывать пяточный апофизит, также известный как Sever’s disease.Именно он является  наиболее частой причиной болей в пятке у физически активных детей. Несмотря на то, что диагноз пяточный апофизит обычно ставится на основании с типичного анамнеза и клинического обследования, рентгенограммы стопы играют значимую роль в клинической оценке случаев в рутинной ортопедической практике.

Рентгенологические признаки  пяточного апофизита включают в себя увеличение плотности и фрагментация апофиза пяточной кости.

Но есть заметные различия между рентгенограммы детей с пяточным апофизитом по сравнению с их бессимптомными аналогами. Некоторые исследователи считают рентгенограммы  пяточной кости у детей неспецифическим и не патогномоничным для постановки диагноза.

В статье «Can we make a diagnosis with radiographic examination alone in calcaneal apophysitis (Sever’s disease)?» Ozkan Kose, Mustafa Celiktas, и соавторы предложили слепое тестирование для идентификации пяточного апофизита (без клинической информации)по рентгенограммам .

Вывод: Результаты этого исследования показали, что рентгенологическая идентификация пяточного апофизита при отсутствии клинической информации не было надежным. Рентгенологические данные, которые были приписаны Sever’s disease показали большие различия между независимыми наблюдателями и между отдельными показаниями одного и того же наблюдателя. Таким образом диагноз пяточного апофизита ставится клинически и  рентгенологическая оценка не является решающим фактором в постановке диагноза.

 

Эпифизиолиз. Типы

Эпифизеолиз. 5 основных типов. Диагностика

Эпифизеолиз — это травматическое повреждение хрящевой ткани в области соединения метафиза трубчатой кости с эпифизом. Эта зона подвержена травмам преимущественно до окончания периода роста конечностей в длину. В англоязычной литературе он называется переломом Салтера — Харриса (Salter — Harris)

Типы эпифизиолиза

✅ Существуют девять типов перелома, 5 из которых описаны Robert B Salter и W Robert Harris в 1963 году, остальные, более редкие, описаны позже другими авторами

I тип — поперечный перелом через ростковую зону: 6 % случаев
II тип — Линия перелома проходит через ростковую зону и метафиз, не затрагивая эпифиз: 75 % случаев
III тип — Линия перелома проходит через ростковую зону и эпифиз, не затрагивая метафиз: 8 % случаев
IV тип — Линия перелома проходит через три элемента кости: ростковую зону, метафиз и эпифиз: 10 % случаев
V тип — Компрессионный перелом ростковой зоны, выглядящий на рентгенограмме в виде уменьшения её высоты (расстояния между эпифизом и диафизом): 1 % случаев

VI тип — Повреждение периферической порции ростковой зоны, приводящей к формированию костного мостика и ангулярной деформации конечности (введён в 1969 году Mercer Rang)
VII тип — Изолированное повреждение ростковой зоны (типы VII—IX введены в 1982 году JA Ogden)
VIII тип — Изолированное повреждение ростковой зоны с возможным нарушением энхондрального костеобразования
IX тип — Повреждение периоста с возможным нарушением эндесмального костеобразования

Эпифизиолиз. Типы

Частота встречаемости эпифизеолизов

✅ Частота встречаемости эпифизеолизов:
Верхняя конечность
– Дистальный часть лучевой кости: 28%
— Пальцы: 26%
– Дистальный отдел плечевой кости: 7%
– Проксимальная часть лучевой кости: 5%
– Дистальный отдел локтевой кости: 5%
— Пястные кости: 4%
– Проксимальный отдел плечевой кости: 2%
— Ключица: 1%
– Проксимальный отдел локтевой кости: 1%
○ Нижняя конечность
– Дистальный отдел большеберцовой кости: 9%

Признаки

✅ Рентгенологические признаки:
• Типы I-IV
○ Припухлость прилегающих мягких тканей
○ Выпот
• Тип I
○ Расширение части или всей ростковой зоны ± смещение
○ На рентгенограмме ростковоая зона может выглядеть нормально; фокальные мягкие ткани. Припухлость мягких тканей может быть только намеком на травму
• Тип II: прозрачная линия (линии) перелома, проходящая через метафиз и ростковую зону
• Тип III: прозрачная линия (линии) перелома, проходящая через эпифиз и ростковую зону
• Тип IV: прозрачная линия (линии) перелома, проходящая через метафиз, через тело и ростковой зоны и в эпифиз
• Тип V: сужение ростковой зоны

✅ Результаты КТ
• Используется для оценки анатомической протяженности и степени смещения более сложных травм с эрифизеолизом
○ Наиболее часто используется при трехплоскостных переломах дистального отдела большеберцовая кость (IV тип)
• Используется для оценки фокальных костных перемычек через ростковую зону во время процесса заживления (чаще всего при IV или V типе)

✅ Результаты МРТ
• ↑ T2-сигнал в ростковой зоне
○ Может быть полезным сравнение с другими ростковыми зонами.
• Линейный перелом метафиза и/или эпифиза
○ Обычно сигнал ↓ на Т1 и Т2
○ Окруженние отеком костного мозга
• ± повреждение суставного хряща
• Отек мягких тканей
• Совместный выпот
• Обнаружение преждевременного посттравматического закрытия ростковой зоны
○ Количественное определение закрытия в процентах от общей площади.‼