Передвижные палатные рентгеновские аппараты: особенности обеспечения радиационной безопасности
Передвижные палатные рентгеновские аппараты на сегодняшний день эксплуатируются практически в каждом лечебном учреждении стационарного типа. Несмотря на масштабные поставки современного дорогостоящего оборудования, такого как компьютерные и магнитно-резонансные томографы, потребность в обычных небольших функциональных аппаратах для выполнения рентгеновских исследований нетранспортабельным пациентам остается крайне высокой. Однако необходимо учитывать, что при эксплуатации такого оборудования возникают определенные проблемы, прежде всего связанные с обеспечением радиационной безопасности пациентов и медицинских работников.
В статье разъясняется, каким образом возможно минимизировать риск радиационного облучения при работе на передвижных рентгеновских аппаратах.
Передвижные рентгеновские аппараты
используются преимущественно в палатах реанимационно-анестезиологических отделений различного профиля: общего, хирургического, кардиологического, травматологического, а также в реанимациях для новорожденных родильных домов. Проблема обеспечения радиационной безопасности при работе на палатных аппаратах обусловлена особенностью условий, в которых проводится рентгенологическое исследование. Если сравнивать с деятельностью обычного рентгеновского кабинета, в котором установлен рентгенодиагностический комплекс, то несмотря на все сложности, связанные с вводом его в эксплуатацию, при стационарном размещении оборудования процесс максимально стандартизован и автоматизирован, а влияние человеческого фактора сведено до минимума, что бывает трудно достичь при выполнении рентгенографии с помощью передвижного устройства.
Стандартизация рабочего процесса при проведении рентгенологических исследований предусматривает:
• наличие проектных решений, вентиляции, стационарных средств защиты, качественное электрообеспечение и заземление;
• постоянный состав и площадь помещений;
• неизменное расположение аппарата и пациента, рабочих мест персонала;
• выполнение дозиметрии рабочих мест и смежных помещений в стандартных местах (контрольных точках);
• присутствие ограниченного круга лиц в зоне ионизирующего излучения и смежных помещениях при выполнении исследований.
Автоматизация диагностического процесса в рентгеновском кабинете обеспечивается за счет применения современного оборудования и цифровых технологий, в т. ч. наличия:
• встроенных в рентгеновский аппарат программ и протоколов исследований (возможность автопозиционирования рентгеновской трубки с фиксированным фокусным расстоянием отдельно для каждой исследуемой области, оптимизированные режимы выполнения снимков);
• фотоэкспонометра в комплектации рентгеновского аппарата;
• встроенных или внешних средств измерения и фиксации дозы облучения пациента.
Существенное значение имеет применение радиологических информационных систем (далее — РИС). Так, в ГКБ № 67 им. Л. А. Ворохобова эксплуатация цифрового рентгенодиагностического оборудования в комплексе с РИС позволяет не только стандартизировать, автоматизировать и максимально оптимизировать весь рабочий процесс, но и обеспечивать необходимый уровень радиационной безопасности за счет значительно упрощенного контроля качества диагностических изображений и накопленного цифрового архива исследований.
Факторы, влияющие на радиационную безопасность при эксплуатации передвижных палатных рентгеновских аппаратов
В противовес использованию стационарного оборудования, эксплуатация передвижных палатных рентгеновских аппаратов связана с невозможностью обеспечения стандартных условий и максимальным влиянием человеческого фактора.
Поскольку выполнение рентгеновских снимков передвижными аппаратами производится в различных палатах, преимущественно реанимационных отделений, при вводе в эксплуатацию данного типа оборудования не представляется возможным предъявлять требование о соблюдении проектной документации. Сам процесс не локализован, а источник ионизирующего излучения постоянно перемещается. Пациент на реанимационной кровати может находиться в различных местах палаты: у кафельной стены или в центре помещения, рядом со стеклянной перегородкой или между другими пациентами и т. д. Данные условия существенно влияют на уровень лучевой нагрузки, получаемой как пациентами, так и медицинским персоналом. Дозиметрия рабочих мест, проводимая при паспортизации рентгеновских палатных аппаратов, такие условия работы не учитывает и фактически носит формальный характер. При этом реанимационные палаты не оснащены средствами стационарной защиты от ионизирующего излучения, стены часто представляют собой легкие перегородки с окнами или витражным остеклением. В момент выполнения рентгеновского снимка пациенту, размещенному рядом с такой перегородкой, происходит практически беспрепятственное проникновение ионизирующего излучения в смежное помещение (палату). Защитить находящихся там пациентов и персонал, выполняющий экстренные процедуры, в подобных условиях не представляется возможным.
Учитывая особенности биологического воздействия ионизирующего излучения, данное обстоятельство является значимым неблагоприятным фактором, особенно если речь идет о реанимационных отделениях для детей неонатального и раннего возраста в родильных домах и детских больницах.
На первый взгляд, рентгенологические исследования проводятся не так часто: в одном реанимационном отделении, развернутом на 12 коек, выполняется от 2–5 до 15 исследований в сутки, в зависимости от профиля отделения и оборота реанимационной койки. Однако, учитывая нередкую перегруженность реанимационных отделений и неравномерный оборот коек, длительно пребывающий в реанимации пациент невольно присутствует при проведении значительного количества лучевых исследований вновь поступившим пациентам, а также при выполнении множества контрольных снимков. Несмотря на соблюдение всех действующих требований по обеспечению радиационной безопасности при работе на передвижных палатных рентгеновских аппаратах уровень лучевой нагрузки у данной категории пациентов на сегодняшний день не определяется и не учитывается, а самые простые способы защиты от воздействия ионизирующего излучения, такие как время и расстояние, нереализуемы.
Влияние человеческого фактора на уровень радиационной безопасности в реанимационном отделении, а также на качество диагностических изображений обусловлено действиями рентгенолаборанта при выполнении снимков, а именно:
• соблюдение требований к укладке пациента;
• правильная установка фокусного расстояния и ориентации рентгеновского луча;
• выполнение диафрагмирования;
• выбор оптимальных режимов выполнения снимка.
Наиболее часто рентгенолаборантами допускаются погрешности при выполнении первых трех пунктов, и если дефект укладки сразу очевиден и может быть откорректирован за счет участия сотрудников реанимационного отделения в процессе укладки кассеты и пациента, то фокусное расстояние и диафрагмирование могут зависеть не от возможностей аппарата, а, например, от роста рентгенолаборанта (необходимость использования подставки для высокого расположения трубки и выполнения диафрагмирования). Последний же пункт (выбор режима снимка) зависит исключительно от уровня квалификации рентгенолаборанта.
Частичная автоматизация процесса выполнения снимков в условиях реанимационного отделения возможна только при эксплуатации современных цифровых передвижных палатных аппаратов с цифровыми детекторами. В этом случае оборудование может быть оснащено фотоэкспонометром, предустановленными оптимальными режимами выполнения снимков различных областей, встроенным дозиметром для определения и фиксации дозы облучения пациента. Применение же простых аналоговых рентгеновских аппаратов не только исключает автоматизацию, но и усиливает влияние человеческого фактора за счет использования обычной рентгеновской пленки и фотореактивов.
При решении технических вопросов организации работы палатных рентгеновских аппаратов наиболее слабым звеном является энергообеспечение и заземление. В некоторых случаях это вызвано отсутствием выделенных розеток для работы рентгеновского аппарата в соответствии с требованиями производителя, в других — насыщенностью реанимационной палаты необходимым оборудованием и «занятостью» выделенной розетки. При значительной удаленности выделенных розеток вынужденно применяются удлинители и переходники. Все это является грубым нарушением требований пожарной и электробезопасности, а также приводит к частым поломкам рентгеновского аппарата, его повышенному износу и, как следствие, к низкому качеству диагностических изображений.
Основными критериями выбора рентгеновского аппарата должны быть радиационная безопасность, качество диагностических изображений и функциональность аппарата
Очевидна и роль выбора рентгеновского аппарата для работы в реанимационном отделении на этапе планирования закупки. Основными критериями должны быть радиационная безопасность, качество диагностических изображений и функциональность аппарата.
Более высокая мощность рентгеновского аппарата позволяет получать изображения лучшего качества, снизить вероятность повторных снимков, обеспечивать более широкий диапазон диагностических исследований различных областей, а также стабильную работу оборудования. Здесь также необходимо учитывать объемы выполняемых исследований: чем больше объем, тем выше приоритет выбора аппарата с максимальной мощностью.
При работе на палатном аппарате возможно применение трех вариантов обработки рентгеновского изображения:
• аналоговый метод — выполнение снимков на обычной рентгеновской пленке с мокрым фотопроцессом. В настоящий момент это наиболее распространенный способ, при этом он наименее предпочтителен;
• цифровой метод с применением цифровых многоразовых кассет, работающих на основе запоминающих люминофоров. Качество диагностических изображений в этом случае будет зависеть от качества самих кассет, считывающего устройства (сканер, CR-система) и программного обеспечения. Это экономичный и с учетом перехода на цифровую систему прогрессивный вариант. При таком выборе возможно применение имеющегося рентгеновского аппарата, дополнительно приобретается только сама система оцифровки, что позволяет добиться оптимального соотношения «цена — качество»;
• цифровой метод с применением цифровых твердотельных детекторов:
• отдельная от аппарата система оцифровки с применением цифрового детектора аналогично кассетам на основе запоминающих люминофоров — более дорогой и обеспечивающий лучшее качество вариант;
• моторизованный передвижной палатный аппарат с цифровым детектором. В такие аппараты могут быть встроены: цифровой детектор (приемник изображения); предустановленные режимы выполнения снимков различных областей; монитор для предварительной оценки качества снимка; дозиметр для измерения и фиксации дозы облучения пациента; аккумулятор для возможности выполнения снимков без подключения аппарата к розетке. Однако нагруженность большим количеством компонентов делает такие аппараты весьма тяжелыми и габаритными. Последнее обстоятельство не всегда позволяет использовать их в перегруженных отделениях с узкими проходами между койками, а большой вес аппарата может привести к порче напольного покрытия (в случаях некачественной напольной плитки и (или) ее укладки).
При выборе палатного аппарата важно обратить внимание на его конструктивные особенности. В части обеспечения радиационной безопасности необходимо учитывать возможности аппарата по максимальной высоте подъема рентгеновской трубки. Ограниченные возможности по подъему рентгеновской трубки влекут за собой несоблюдение фокусного расстояния при выполнении снимков, что является нарушением требований по обеспечению радиационной безопасности.
При проведении рентгенодиагностических исследований в реанимационных отделениях необходим переход от аналогового к цифровому методу обработки рентгеновского изображения
С целью повышения уровня обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгенодиагностических исследований в реанимационных отделениях, безусловно, необходим переход от аналогового к цифровому методу обработки рентгеновского изображения. Современные цифровые системы позволяют десятикратно снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал. При этом максимальный эффект возможен при применении твердотельных цифровых детекторов. Нельзя забывать, что переход от аналогового к цифровому методу получения изображений требует не только оснащения реанимационных отделений цифровым аппаратом или системой оцифровки, но и наличия РИС или отдельной диагностической станции (как временное решение) для анализа цифровых снимков.
Требования по обеспечению радиационной безопасности
Основными нормативными документами по обеспечению радиационной безопасности при работе на рентгеновском оборудовании, в т. ч. и на передвижных палатных рентгеновских аппаратах, являются:
• Федеральный закон от 09.01.1996 № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения»;
• Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
• СанПиН 2.6.1.2523–09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/09)», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 07.07.2009 № 47;
• СП 2.6.1.2612–10 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010), утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 26.04.2010 № 40;
• СанПиН 2.6.1.1192–03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.02.2003 № 8.
В последнем документе (СанПиН 2.6.1.1192–03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований») наиболее детально изложены требования и меры по обеспечению радиационной безопасности при работе непосредственно на диагностическом рентгеновском оборудовании, но преимущественно стационарного типа. Особенности обеспечения радиационной безопасности при работе на палатных передвижных аппаратах изложены в малом объеме и ориентируют в основном на применение индивидуальных и передвижных средств защиты от ионизирующего излучения, а часть указанных выше факторов практически не учтены.
Для обеспечения радиационной безопасности при работе на палатных рентгеновских аппаратах в медицинской организации должны быть оформлены соответствующие локальные документы:
• приказ руководителя медицинской организации о назначении ответственного за радиационную безопасность в реанимационном отделении. В крупных лечебных учреждениях ответственным обычно назначается заведующий рентгеновским отделением. В случае отсутствия рентгенодиагностического отделения (например, в родильных домах) ответственным за радиационную безопасность может быть назначен заведующий реанимационным отделением с обязательным обучением не реже одного раза в пять лет на курсах повышения квалификации по радиационной безопасности в объеме не менее 72 ч;
• в случаях постоянного хранения передвижного палатного рентгеновского аппарата в промежутках между исследованиями на площади реанимационного отделения — приказ о назначении лица, ответственного за его хранение; обычно таким лицом является старшая медицинская сестра реанимационного отделения. При этом в отделении должно быть выделено безопасное место для хранения аппарата.
При оформлении приказов об отнесении персонала к группам «А» и «Б» руководствуются СанПиН 2.6.1.2523–09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/09)», в соответствии с которым персонал рентгеновского отделения относится к группе «А». В случае регулярного присутствия других сотрудников медицинской организации непосредственно при выполнении исследований (пребывание в зоне ионизирующего излучения), такие лица должны быть отнесены приказом по учреждению к группе «Б», с обязательным последующим проведением индивидуального дозиметрического контроля. Однако учитывая, что сотрудники реанимационных отделений оказывают помощь рентгенолаборанту только при выполнении укладки пациента и по возможности покидают зону ионизирующего излучения, приказ об отнесении их к группе «Б» обычно не оформляется. Также следует отметить, что персонал групп «А» и «Б» обязан проходить обучение по вопросам радиационной безопасности не реже одного раза в пять лет в объеме не менее 72 ч.
Персонал групп «А» и «Б» обязан проходить обучение по вопросам радиационной безопасности не реже одного раза в пять лет в объеме не менее 72 ч
Помимо дополнительно оформленных приказов, в реанимационном отделении ведется отдельный журнал рентгеновских исследований по форме № 086-у, также необходим обычный, аналогично рентгеновскому кабинету, перечень журналов, приказов и инструкций для персонала.
Оптимизация обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгеновских исследований
Резюмируя изложенное, можно дополнительно к существующим требованиям предложить следующие направления для оптимизации обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгеновских исследований в условиях реанимационных отделений.
1. Планирование и проектирование реанимационных отделений необходимо проводить с учетом основных принципов обеспечения радиационной безопасности, а именно: стены и перегородки между палатами должны обеспечивать защиту от воздействия ионизирующего излучения; окна между палатами и в коридоры должны быть выполнены из рентгенозащитного стекла; размещение коек должно обеспечивать не только возможность установки реанимационного оборудования, но и выполнение рентгеновских исследований.
Безусловно, эти вопросы относятся к компетенции проектных организаций, но без правильно подготовленного администрацией больницы задания на проектирование подобные условия организацией-исполнителем учтены не будут.
2. Персонал реанимационного отделения должен быть обеспечен в достаточном количестве не только индивидуальными (фартуки и пр.), но и передвижными средствами защиты от воздействия излучения (ширмы, экраны, шторы); необходимо осуществлять контроль за их постоянным применением.
3. Рекомендуется использование современного рентгеновского оборудования с возможностью цифровой обработки изображения (приоритет отдается системам с твердотельными цифровыми детекторами).
4. Оптимальное снижение количества снимков, выполняемых передвижными палатными аппаратами в условиях реанимационных отделений, исключение клинически не обоснованных повторных исследований. В случае близкого расположения рентгеновского кабинета отдельные категории пациентов реанимационного отделения могут направляться на рентгеновское исследование в этот кабинет. Такой опыт совместной работы практикуется в части больниц, что способствует как повышению качества диагностических исследований, так и повышению уровня обеспечения радиационной безопасности.
5. Необходимо также четкое соблюдение требований индивидуального дозиметрического контроля персоналом групп «А» и «Б».
6. Контроль качества диагностических изображений, выполненных в реанимационных отделениях.
Пурис Р.В.,
заведующий рентгенорадиологическим отделом ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова» департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный специалист по лучевой диагностике СЗАО г. Москвы
