Спондилолистез
Спондилолистез — нестабильность позвоночника, при которой отдельные позвонки смещаются вперед или назад относительно друг друга. В подавляющем большинстве случаев это происходит в области поясничного отдела позвоночника и приводит к боли и ограничению подвижности. Если спинной мозг сдавлен и повреждены нервы, также может возникнуть неврологический функциональный дефицит.
Каковы причины спондилолистеза?
Спондилолистез может иметь самые разные причины, поэтому существуют разные классификации. Наиболее распространенной является классификация Wiltse 1 .
WILTSE L, MAN N, MACNAB I. Классификация спондилолиза и спондилолистеза. Клиническая ортопедия и родственные исследования. 11976 июн;(117):23-9.
который учитывает как анатомические, так и этиологические факторы и делит спондилолистез на 6 категорий:
- врожденный
- перешеек
- дегенеративный
- травматический
- патологический
- послеоперационный (категория, которая была добавлена позже)
Исходные 5 форм (типы I – V) более подробно описаны ниже.
Приобретенный спондилолистез ( типы II-V ) может иметь различные причины, такие как спондилолиз (перерыв дуги позвонка), дегенеративные изменения, травмы или патологические изменения в костях.
Тип II по Вильтце определяется дефектом межсуставной части, т. е. области между верхним и нижним суставными отростками. При подтипе А усталостный перелом межсуставной части приводит к спондилолистезу. В подростковом и юношеском возрасте это часто происходит у спортсменов (гимнастов или футболистов), часто вызванное ранее существовавшей слабостью в межсуставной части. Дефект также может быть вызван повторяющейся травмой. Подтип B описывает удлинение межсуставной части, вызванное предыдущим переломом и последующим заживлением. Подтип С – свежий перелом.
Тип III обусловлен дегенеративными изменениями. Наиболее часто поражаются поясничные позвонки 4/5 (L4/5). Дегенеративный спондилолистез чаще возникает в пожилом возрасте. Обычно это результат износа межпозвонковых дисков и ослабленных связочных структур позвоночника, которые необходимы для стабилизации. По этой причине дегенеративный спондилолистез обычно возникает в сочетании с другими признаками износа позвоночника, такими как выпячивание межпозвонковых дисков или изнашивание связок, а затем также приводит к компрессии нервных волокон или спинного мозга. .
Спондилолистез IV типа имеет травматическое происхождение. В отличие от типа II, место перелома находится за пределами межсуставной части.
Тип V возникает в связи с патологическими изменениями кости. Это может иметь место при несовершенном остеогенезе, также известном в просторечии как болезнь ломкости костей.
Спондилолистез шейного отдела позвоночника встречается значительно реже, а в грудном отделе практически не встречается.
Каковы симптомы спондилолистеза?
Врожденный спондилолистез часто является случайной находкой при рентгенологическом исследовании позвоночника и не всегда вызывает симптомы. Дегенеративный спондилолистез , вызванный войной и разрывом позвоночника, также часто обнаруживается случайно у больных без жалоб.
Однако скользящие позвонки также могут сдавливать и раздражать отдельные нервные корешки (радикулопатия) или сдавливать спинномозговой канал и тем самым вызывать жалобы. То, как именно спондилолистез становится симптоматическим, зависит от причины и классификации (см. классификацию по Wiltse 1).
Дегенеративная форма часто сопровождается сужением позвоночного канала и сдавлением спинного мозга . Обычно это проявляется болью в ногах, которая зависит от расстояния ходьбы, известной как спинальная хромота.
С другой стороны, при врожденных формах или формах, возникающих в молодом возрасте, больной жалуется на четко выраженную, связанную с дерматомой боль в ноге в области, иннервируемой нервным корешком. Имеется радикулопатия .
В обоих случаях также может быть боль в нижней части спины, зависящая от нагрузки , что может быть выражением нестабильности, связанной со спондилолистезом.
К счастью, неврологический дефицит с нарушениями чувствительности и параличами вплоть до потери мочевого пузыря и ректального удержания (каудальный синдром) встречается редко.
Как диагностируется спондилолистез?
Конкретный анамнез является важной частью диагноза и имеет большое значение для принятия решения о последующем лечении. В зависимости от причины спондилолистеза пациента опрашивают о факторах риска и точных жалобах: семейный анамнез, спортивная деятельность, предшествующие операции или несчастные случаи, тип, тяжесть и возникновение жалоб.
При неврологическом осмотре обращают внимание на видимые ступенчатые образования в непрерывности позвоночного столба (феномен перекоса). Такие мальпозиции, как впалая спина (гиперлордоз), запрокидывание таза или сколиоз, встречающиеся иногда при выраженных формах спондилолистеза, могут быть признаками защитной позы больного с целью разгрузки пораженных нервных корешков. Проверяют чувствительность, двигательную функцию и рефлексы пораженных конечностей, чтобы исключить поражение нервов. Для оценки тяжести заболевания служат провокационные тесты, такие как компрессия позвоночника или подъем верхней части туловища из сутулого положения с опорой руками на бедра (феномен лазания).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является рентгенологическим методом выбора для диагностики заболеваний позвоночника и предоставляет подробную информацию о межпозвонковых дисках, связках и нервных структурах. В частности, МРТ может очень хорошо показать компрессию вышеупомянутыми структурами нервных корешков.
Дополнительно может быть выполнена компьютерная томография (КТ) поясничного отдела позвоночника. Также возможно визуализировать нервные структуры путем введения контрастного вещества. Это исследование называется миелографией или КТ-миелографией . Кроме того, качество кости и кальцификации можно оценить гораздо лучше на КТ, чем на МРТ.
Степень спондилолистеза классифицируют по шкале Мейердинга. Спондилоптоз представляет собой наиболее тяжелую форму спондилолистеза, при которой тела позвонков потеряли контакт друг с другом и верхний позвонок наклоняется вперед-вниз.
Каковы варианты лечения?
Решение о типе лечения во многом зависит от причин, вызвавших спондилолистез.
Консервативная терапия
Спондилолистез в первую очередь лечится консервативно, пока нет неврологического дефицита и болевая ситуация находится под контролем. Консервативная терапия включает обезболивающие и целевую физиотерапию для укрепления мышц спины и повышения устойчивости туловища. Самостоятельное продолжение и регулярное выполнение пациентами упражнений для спины здесь особенно важно, так как костно-мышечная система может в определенной степени хорошо компенсировать возможную нестабильность позвоночника. Во многих случаях консервативная терапия эффективна в долгосрочной перспективе.
Операция
То, как спондилолистез становится симптоматическим, во многом зависит от причины. Хирургическое вмешательство всегда необходимо при наличии неврологического дефицита или при неэффективности консервативного лечения. Последнее становится заметным по усиливающейся боли в спине и/или ногах, зависящей от нагрузки и движения. Нередко спондилолистез нарастает в течение болезни.
Целью нейрохирургического вмешательства является мягкое освобождение нервных структур. Перед операцией необходимо предварительно уточнить, совпадают ли жалобы больного и данные на томографии. Затем хирург критически изучает показания к операции, прежде чем выбрать хирургическую процедуру, подходящую для пациента. В принципе, при спондилолистезе следует преследовать три хирургические цели: декомпрессию , стабилизацию и репозицию .
Декомпрессия позвоночного канала и нервных корешков под микроскопом является стандартной нейрохирургической операцией. Обычно этого достаточно при дегенеративном спондилолистезе, при условии, что на рентгенограмме и клинически невозможно выявить явную нестабильность.
Если при дегенеративном спондилолистезе присутствуют клинические симптомы или критерии визуализации, которые указывают на большую нестабильность, необходима стабилизирующая операция, такая как спондилодез , чтобы можно было восстановить несущую способность позвоночника. При других формах спондилолистеза (например, спондилолизе, травме, послеоперационном) спондилодез обычно необходим для достижения хорошего отдаленного результата.
Хирургические методы стабилизации разнообразны и выбираются в соответствии с патологией и предпочтениями хирурга. Обычно используются малоинвазивные методы. При некоторых операциях, особенно при выраженном спондилолистезе, предпочтение отдается открытым методам, чтобы выполнить безопасное вправление тел позвонков под визуальным контролем нервов.
При стабилизации тел позвонков необходимо учитывать сохранение или восстановление естественных изгибов позвоночника. Медицинская профессия говорит о сагиттальном балансе. В противном случае неестественное положение сегментов позвоночника может привести к перенапряжению мышечно-связочного аппарата и тем самым к неправильной нагрузке с дальнейшей дегенерацией и болью.
В первый день после операции пациент полностью мобилизуется с помощью наших физиотерапевтов. Ему также показаны движения, снимающие нагрузку со спины. Только через несколько дней после операции, во время которой проверяют заживление ран и неврологический статус, пациента можно выписывать. В зависимости от тяжести неврологических расстройств может последовать программа реабилитации или пациент может быть выписан домой. Через регулярные промежутки времени, о которых пациент информируется при выписке, в нашей консультационной комнате проводится клиническое и визуализирующее обследование для наблюдения за процессом заживления.
