Девушка 20 лет
Пациентка получила перелом левой ключицы после падения с высоты собственного роста. Четыре месяца спустя была сделана контрольная рентгенограмма, которая выявила обширное поражение с проницаемым видом, подозрительное на неоплазию. Иммуногистохимия показала картину, совместимую с саркомой Юинга . После химиотерапии была проведена хирургическая резекция, а гистология подтвердила диагноз
Рентгенограмма показывает обширное поражение левой ключицы с проникающим повреждением Проекция двух ключиц демонстрирует разницу с нормальной ключицей.
На КТ Остеолитическое поражение с неровными краями в левой ключице, распространяющееся на надостные мышцы, имеющие патологический вид.
Сцинтиграфия показывает умеренное увеличение поглощения в плечевом конце левой ключицы. Признаков метастазов в кости не наблюдается.
На МРТ определяется поражение левой ключицы с гипосигналом на Т1, гиперсигналом на Т2, с накоплением контраста , захватывающее всю дистальную часть левой ключицы, акромиально-ключичный сустав , часть акромиона и распространяющееся на соседние мягкие ткани .
Рентгенограммы, препарата сделанные после хирургической резекции. Обширное поражение с ключицы
Пациент получил перелом левой ключицы после падения с высоты собственного роста. Четыре месяца спустя была сделана контрольная рентгенограмма, которая выявила обширное поражение с проницаемым видом, подозрительное на неоплазию. Иммуногистохимия показала картину, совместимую с саркомой Юинга . После химиотерапии была проведена хирургическая резекция, а гистология подтвердила диагноз
Рентгенограмма грудной клетки: легкая кардиомегалия. Правосторонняя дуга аорты. Срединная стернотомическая проволока и хирургические зажимы. Легкие чистые. Плеврального выпота и пневмоторакса нет.
КТА: Правосторонняя дуга аорты с аберрантной запищеводной левой подключичной артерией. Состояние двойного выброса правого желудочка после закрытия дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и ревизии правого желудочка в кондуит легочной артерии, что кажется широко очевидным. Хронически окклюзированный левый подключичный шунт Блэлока-Томаса-Тауссига (шунт БТТ). Дилатация правого желудочка.
Плечеголовная, подключичная, проксимальная общая сонная и проксимальная позвоночная артерии проходимы.
Дифференциальная диагностика:
Правосторонняя дуга аорты
Гипопластическая восходящая аорта
Коарктация аорты
Шейная дуга аорты
Бычья арка
Декстрокардия
Диагноз: Правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией.
Обсуждение случая
Правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией.
Патофизиология
Правосторонняя дуга аорты возникает в результате аномального эмбрионального развития. Считается, что подтип правосторонней дуги аорты с аберрантной левой подключичной артерией возникает в результате инволюции левых четвертой и шестой жаберных дуг. Аберрантная левая подключичная артерия проходит позади пищевода, а аорта спускается справа.
Эпидемиология
Правосторонняя дуга аорты — редкий вариант дуги аорты, который, как полагают, встречается менее чем у 0,2% населения и связан с другими врожденными пороками сердца и синдромом ДиДжорджа. Правосторонние дуги аорты классифицируются в зависимости от характера разветвления сосудистой сети. Наиболее распространенные типы встречаются с аберрантной левой подключичной артерией или с зеркальным ветвлением.
Клиническая картина
Клиническая картина правосторонней дуги аорты может варьироваться в зависимости от сопутствующих аномалий, поскольку у многих пациентов могут быть сопутствующие врожденные пороки сердца. У пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как дисфагия из-за сдавления пищевода и/или стридор, а также затруднение дыхания из-за сдавления трахеи аберрантной сосудистой сетью.
Результаты визуализации
Рентгенограмма грудной клетки демонстрирует отсутствие левостороннего бугорка аорты при наличии правостороннего выпуклого контура средостения. Возможно сопутствующее отклонение трахеи влево. На КТ дуга аорты будет располагаться справа от средней линии, при этом нисходящая аорта проходит вдоль правой стороны сердца. Аберрантная анатомия сосудов дуги лучше визуализируется на КТ. Наиболее распространенный тип правосторонней дуги аорты возникает при аберрантной левой подключичной артерии, как в этом случае, в котором порядок возникновения сосудов дуги следующий: левая общая сонная артерия, правая общая сонная артерия, правая подключичная артерия и левая подключичная артерия. Кроме того, КТ может выявить сдавление трахеи или пищевода вследствие аберрантной сосудистой сети.
Уход
Лечение правосторонней дуги аорты зависит от сопутствующих результатов и симптомов у пациента. Хирургическое вмешательство может быть показано пациентам со сдавлением прилегающих структур, таких как трахея и пищевод, или пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми аномалиями.
Литература
Arazińska A, Polguj M, Szymczyk K, Kaczmarska M, Trębiński Ł, Stefańczyk L. Right aortic arch analysis – Anatomical variant or serious vascular defect? BMC Cardiovasc Disord. 2017;17(1):102. doi: 10.1186/s12872-017-0536-z.
Bae SB, Kang EJ, Choo KS, Lee J, Kim SH, Lim KJ, Kwon H. Aortic arch variants and anomalies: Embryology, imaging findings, and clinical considerations. J Cardiovasc Imaging. 2022;30(4):231-262. doi: 10.4250/jcvi.2022.0058.
Kawano T, Soeda M, Hata H, Hirayama A. Multidetector computed tomography images of right aortic arch and a left subclavian artery arising from a Kommerell diverticulum. J Am Coll Cardiol. 2010;55(7):697. doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.105.
Hanneman K, Newman B, Chan F. Congenital variants and anomalies of the aortic arch. Radiographics. 2017;37(1):32-51. doi: 10.1148/rg.2017160033.
Оригинал взят с сайта auntminnie.com
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/one_34-y-o_man_followup_cardiac_surgery.webp518900Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2024-06-24 07:32:312024-06-24 08:09:06Правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией
При болях в животе, как острых, так и хронических, КТ полезна и часто необходима для выявления основной причины. Скручивание жира — распространенная находка при КТ брюшной полости, и, если оно присутствует, оно направляет внимание рентгенолога на участок патологии. Однако для этой модели существует большая разница.
Следующий логический подход к выявлению абдоминальных жировых отложений на КТ может привести к формулировке краткого и точного дифференциального диагноза:
1. Каково место отложения жира?
2. Какие еще структуры участвуют в этом процессе?
3. Существуют ли другие характерные результаты КТ, указывающие на наиболее вероятную причину?
Скручивание жира означает аномальное увеличение количества жира (в брыжейке, сальнике, забрюшинном пространстве или подкожной жировой клетчатке). В основе патофизиологического процесса лежит усиление отека и нагрубание лимфатических сосудов.
Отложение брюшного жира может иметь различный вид. В то время как легкое воспаление может вызывать незначительное неясное увеличение разжижения жира (по типу «матового стекла»), увеличение тяжести воспаления может привести к появлению ретикулярного рисунка с более четко выраженными линейными областями повышенного разжижения. Ретикулонодулярный вид также часто может наблюдаться при неопластическом заболевании.
Отложение жира рядом с утолщенными петлями кишечника
Заболевания, возникающие в брыжейке или сальнике
Болезнетворные процессы, возникающие в брыжейке или сальнике, приводят к минимальному утолщению стенки кишки и непропорциональному отложению прилегающего жира. Эти данные помогают сузить дифференциальный диагноз до одного из четырех состояний, вызывающих острую боль в животе: дивертикулит, острый аппендицит, сальниковый аппендицит и инфаркт сальника.
Острый дивертикулит. Окклюзия шейки дивертикула приводит к воспалению с последующей эрозией и микроперфорацией. Дивертикулы обычно возникают в сигмовидной кишке, но могут развиваться в любом отделе толстой кишки и реже в тонкой кишке.
При остром дивертикулите воспалительный процесс возникает в отношении дивертикула, который выступает через стенку кишки в околокишечную клетчатку. Следовательно, наблюдается скручивание жира рядом с фокально утолщенной толстой или тонкой кишкой, прилегающей к дивертикулу, или к фокально утолщенному сегменту с дивертикулами. При остром дивертикулите отложение жира и утолщение стенки кишечника можно наблюдать в различной степени — от минимальной до обширной ( рис. 1 ); однако также может возникнуть интрамуральный дивертикулит с минимальным отложением жира. Другими находками КТ, описанными при остром дивертикулите, являются симптом запятой (скопление жидкости в корне сигмовидной брыжейки) и признак многоножки (нагрубание брыжеечных сосудов).
Дивертикулы тонкой кишки обычно возникают из двенадцатиперстной кишки, реже из тощей и подвздошной кишки. Эти дивертикулы тонкой кишки могут воспаляться, что приводит к острому дивертикулиту, как и в толстой кишке. Дивертикул Меккеля — это термин, обозначающий врожденное выпячивание дистального отдела подвздошной кишки на месте необлитерированной ножки желтка. К этому состоянию применимо хорошо известное «правило 2-х»: оно наблюдается у 2% населения, возникает на расстоянии 2 футов (61 см) от илеоцекального клапана и имеет длину 2 дюйма (5 см). Дивертикул Меккеля может быть выстлан слизистой оболочкой желудка, которая потенциально может изъязвляться. Дивертикул Меккеля также может воспаляться аналогично воспалению толстой кишки (рис. 2А и 2Б ).
Эпиплоический аппендагит. Сальниковые придатки представляют собой жиросодержащие брюшинные мешочки, обычно длиной 0,5–5,0 см, которые возникают на серозной поверхности толстой кишки, за исключением прямой кишки, к которой они прикреплены сосудистой ножкой. Они располагаются в два ряда вдоль продольных тений, простирающихся от слепой кишки до ректосигмовидного перехода. Сальниковые придатки обычно не видны на КТ, если они не воспалены или не окружены свободной жидкостью.
Каждый сальниковый придаток кровоснабжается двумя артериями и одной веной. Из-за ограниченного кровоснабжения в сочетании с формой и подвижностью они склонны к развитию перекрута, а также ишемического или геморрагического инфаркта. Эпиплоический аппендицит чаще всего поражает сигмовидную кишку. Редко может возникнуть в грыжевом мешке. Характерной КТ-находкой острого сальникового аппендицита является овальная жировая масса с четко очерченным гипертонким краем, которая представляет собой воспаленную выстилку висцеральной брюшины вокруг сальникового придатка ( рис. 3 ). Часто также имеется центральная точка высокой плотности, которая представляет собой тромбированный или набухший центральный сосуд. Однако для постановки диагноза наличие центральной точки не требуется.
Рис. 1 — Дивертикулит. Корональное переформатированное изображение показывает дивертикул ( длинная стрелка ), исходящий из дистального отдела нисходящей кишки с небольшим отложением окружающей жировой клетчатки ( короткие стрелки ).
Эпиплоический аппендагит обычно проявляется острой относительно сильной болью в животе у мужчин преимущественно в возрасте от 40 до 50 лет. Поскольку это заболевание самоограничивается, постановка правильного диагноза позволяет избежать ненужной диагностической лапароскопии. Для разрешения результатов КТ обычно требуется больше времени, чем для устранения симптомов. Хотя жировые изменения уменьшаются в размерах при последующих исследованиях, аномальные результаты КТ были описаны в течение периода до 18 месяцев после первоначального обращения. Сальниковые придатки могут полностью кальцинироваться после ишемического инсульта и привести к кальцинированию рыхлых тел брюшины.
Рис. 2А. Дивертикулит Меккеля.
А: Корональное переформатированное изображение показывает трубчатую структуру со слепыми концами и гиперувеличенной стенкой, исходящую из подвздошной кишки ( длинные стрелки ), которая представляет собой воспаленный дивертикул Меккеля. Имеется небольшое отложение окружающего жира ( короткая стрелка ).
Б. Сагиттальное переформатированное изображение показывает начало дивертикула Меккеля ( длинные стрелки ), окруженного жировыми тяжами ( короткая стрелка ).
Рис. 3 — Сальниковый аппендицит в левом нижнем квадранте. На аксиальном снимке видно овальное жировое образование с четко очерченным гипертонированным ободком, представляющее собой воспаленную выстилку висцеральной брюшины ( стрелка ) с умеренным скоплением жира в этом месте. Обратите внимание, что прилежащая стенка толстой кишки не утолщена.
Рис. 4 — Инфаркт сальника. На аксиальном изображении с контрастным усилением показана очаговая округлая область скопления жира в сальнике в левом верхнем квадранте ( стрелки ). Впоследствии эта проблема разрешилась при последующем КТ брюшной полости, полученном по другой причине.
Инфаркт сальника. Инфаркт сальника является редкой причиной острой боли в животе. В отличие от сальникового аппендицита, которым страдают преимущественно взрослые, примерно 15% случаев инфаркта сальника приходится на детей. Из-за кровоснабжения большого количества коллатеральных сосудов (преимущественно ветвей правой и левой желудочно-сальниковых артерий) сальник подвергается инфаркту реже, чем тонкая или толстая кишка. Инфаркт может возникнуть вследствие перекрута правой сальниковой створки или венозного тромбоза или недостаточности. Предрасполагающие факторы развития инфаркта сальника включают ожирение, застойную сердечную недостаточность, недавнюю операцию на брюшной полости, травму и напряженную деятельность. Инфаркт сальника обычно клинически проявляется острой болью в правом верхнем или нижнем квадранте живота.
На КТ обычно выявляют одиночное образование сальника без усиления контраста с неоднородной жировой прослойкой. Образование сосредоточено на сальнике, часто располагается глубоко по отношению к прямой мышце живота и либо кпереди от поперечной ободочной кишки, либо кпередимедиальнее от восходящей ободочной кишки ( рис. 4 ).
В отличие от острого дивертикулита, инфаркт сальника обычно не сопровождается утолщением стенки кишки. Лишь в редких случаях при инфаркте сальника стенка толстой кишки утолщается за счет распространения воспаления с сальника по его прикреплению на сальниковую мышцу толстой кишки. Отличить от острого дивертикулита можно по отсутствию прилежащего дивертикула, абсцесса и утолщения стенки кишки.
Инфаркт сальника и сальниковый аппендигит могут иметь схожие проявления на КТ. При инфаркте сальника центральная точка отсутствует. При этом инфаркт сальника наиболее вероятен, если процесс возникает вблизи правой или слепой кишки, тогда как сальниковый аппендицит чаще наблюдается в отношении сигмовидной и левой ободочной кишки. Инфаркт сальника также имеет тенденцию вызывать более крупные аномалии жировой ткани (> 5 см), чем сальниковый аппендицит.
Дифференциация этих двух состояний не меняет лечение пациента, поскольку оба заболевания лечатся консервативно. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать общий термин «интраабдоминальный очаговый жировой инфаркт», когда эти два состояния невозможно достоверно различить на КТ.
Рис. 5А. Ишемия тонкой кишки вследствие тромбоза верхней брыжеечной вены.
А. В правом нижнем квадранте имеется аномальная петля подвздошной кишки ( толстые стрелки ). Стенка пораженной кишки утолщена, с центром низкой плотности, представляющим собой подслизистый отек. Имеется небольшое отложение окружающего жира ( тонкие стрелки ).
Рис. 5Б. Ишемия тонкой кишки вследствие тромбоза верхней брыжеечной вены.
Б. Дефект наполнения верхней брыжеечной вены ( стрелка ) представляет собой тромб. Ободок усиления вокруг тромба представляет собой усиление стенки сосуда, а скопление жира вокруг пораженного сосуда связано с отеком.
Ишемия кишечника. Ишемия и инфаркт желудочно-кишечного тракта представляют собой гетерогенную группу заболеваний, объединяющих тему гипоксии тонкой или толстой кишки. Ишемическая болезнь кишечника возникает в результате острой или хронической недостаточности кровотока в кишечнике и может привести к тяжелым осложнениям, таким как инфаркт и перфорация. Улучшения в поперечной визуализации могут обеспечить более раннюю и точную диагностику, что является ключом к снижению заболеваемости и смертности от этого потенциально смертельного заболевания.
У пациентов с острой ишемией кишечника чаще всего наблюдаются боли в животе и другие неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота, диарея и вздутие живота. Диагноз острой ишемии кишечника часто является одним из исключений после того, как из рассмотрения исключены более распространенные нарушения, включая непроходимость кишечника, аппендицит, дивертикулит, желчнокаменную болезнь, язвенную болезнь и гастроэнтерит. Острая ишемия кишечника чаще встречается у пожилых людей, особенно у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и другими системными дисфункциями. Среди многочисленных причин первичной ишемии кишечника выделяют сосудистые окклюзионные процессы, такие как эмболические заболевания, артериальные или венозные тромбозы, а также неокклюзионные заболевания, связанные с гипотензией или гиповолемией. Вторичная ишемия кишечника может возникнуть на фоне тонкокишечной непроходимости, ущемленной грыжи или заворота кишечника.
КТ может точно показать ишемизированные сегменты кишечника и часто помогает определить основную причину, а также важные сопутствующие данные или осложнения. Различные морфологические изменения на КТ при острой ишемии кишечника включают утолщение стенки, которое может уменьшаться при наличии подслизистого отека (рис. 5А и 5Б ) или гипертонироваться при наличии интрамурального кровоизлияния в результате реперфузионного повреждения. Другими находками являются расширение кишечника, отсутствие усиления стенок кишечника, отложение брыжеечной клетчатки (рис. 5А и 5В ), нагрубание сосудов, асцит, пневматоз (рис. 6А , 6В , 6С и 6D ) и газы в воротной вене (рис. 6А) . , 6Б , 6С и 6D ).
В случаях осложненной кишечной непроходимости визуализация скоплений брыжеечной клетчатки, мезентериальной жидкости и асцита может убедительно указывать на диагноз частичной или трансмуральной ишемии кишечника [ 1 ]. Если присутствуют два из этих трех признаков, специфичность этого диагноза составляет около 95% [ 1 ]. Однако единственным лучшим предиктором ишемии является отсутствие укрепления стенки кишечника. В случае странгуляционной непроходимости замкнутой петли, которая выглядит как С- или U-образная петля с двумя точками перехода, КТ может выявить легкое периферическое интрамуральное высокое затухание, целевой признак или пневматоз в стенке ущемленной кишки. Кроме того, могут наблюдаться помутнение брыжейки, набухание брыжеечных структур или брыжеечная жидкость в прикрепленной брыжейке тонкой кишки [ 2 ].
Рис. 6А. Ишемия правой части толстой кишки.
А. В печени видны очаги газа воротной вены ( стрелки ).
При ишемии толстой кишки параколическое скопление жира и даже параколическое скопление жидкости могут быть результатом суперинфекции ишемизированных сегментов толстой кишки. Эти данные были зарегистрированы в 61% и 37% случаев ишемического колита соответственно, даже если не было трансмурального некроза стенки кишки [ 3 ].
Рак толстой кишки с перфорацией . Острая перфорация толстой кишки, связанная с раком толстой кишки, может вызвать отложение жира, которое трудно отличить от такового, наблюдаемого при остром дивертикулите. Степень утолщения стенки кишки может быть полезным дифференциальным признаком, поскольку утолщение пристеночной стенки при злокачественной перфорации толстой кишки имеет тенденцию быть более выраженным, чем при дивертикулите (рис. 7А и 7В ). Утолщение стенки кишечника представляет собой ослабление мягких тканей и не имеет целевого признака или пристеночного наслоения, указывающего на отек стенки кишечника, который наблюдается при воспалительных процессах или ишемии (рис. 7А и 7Б ). Другие сопутствующие данные, указывающие на перфоративный рак толстой кишки, включают прилегающую лимфаденопатию, отдаленные метастазы и плечообразование (т. е. резкий переход от внутрипросветного компонента опухоли к прилегающей нормальной слизистой оболочке, образующий «плечевой» край). Тем не менее, в некоторых случаях КТ не может дифференцировать эти два состояния, и требуется эндоскопическая корреляция.
Инфекционный энтерит и колит . В обоих этих состояниях острое воспаление может вызывать различные результаты КТ в зависимости от организма: от выраженного утолщения стенки тонкой кишки, напоминающего болезнь Крона, до диффузного отека с более выраженным мезентериальным переплетением при сальмонеллезной инфекции и лямблиозе. Многие возбудители включают паразитов, простейших, бактерий и вирусов.
Инфекционный энтерит и колит обычно диагностируются клинически и не требуют КТ для выявления. Однако эти состояния могут быть выявлены при КТ у пациентов, у которых клинические симптомы не являются однозначными. На КТ инфекционный энтерит или колит могут вызывать утолщение стенки кишки с отеком подслизистой оболочки (расслоение стенки или целевой признак, когда петля кишечника визуализируется в поперечном сечении) ( рис. 8 ).
Рис. 7А. Карцинома толстой кишки с перфорацией.
А — Фокально утолщенный сегмент сигмовидной кишки с утолщением мягких тканей представляет собой карциному толстой кишки с выступами ( короткая стрелка ). В области карциномы имеется умеренное отложение жира вследствие перфорации ( длинная стрелка ).
Также могут присутствовать асцит и отложение жира. Множественные уровни жидкости и воздуха в толстой кишке могут быть вызваны увеличением жидкости и жидким калом. Для выявления возбудителя необходимы клинические и лабораторные исследования.
Псевдомембранозный колит, вызванный избыточным ростом Clostridium difficile в толстой кишке , может привести к серьезному утолщению стенки толстой кишки. В этом случае внешний вид толстой кишки может напоминать аккордеон. Знак аккордеона означает положительный оральный контраст, наблюдаемый между чрезвычайно утолщенной гаустрой толстой кишки. Однако этот КТ-признак неспецифичен для псевдомембранозного колита и может наблюдаться также при ишемии, циррозе печени, инфекционных типах колита, вызванных цитомегаловирусом, криптоспоридиозе и сальмонеллезе.
Воспалительное заболевание кишечника . Воспалительное заболевание кишечника включает как язвенный колит, так и болезнь Крона, каждая из которых имеет разные результаты КТ, частично перекрывающиеся. Язвенный колит в первую очередь поражает толстую кишку (чаще всего прямую кишку и левую часть ободочной кишки), иногда также вовлекая терминальный отдел подвздошной кишки с обратным промывным илеитом. Эксклюзивное поражение правой части толстой кишки при этом заболевании встречается редко. Напротив, болезнь Крона обычно поражает тонкую кишку (почти всегда терминальный отдел подвздошной кишки) (рис. 9А , 9В и 9С ) с вовлечением или без поражения толстой или анальной кишки.
Утолщение стенки кишечника является наиболее распространенной находкой при КТ в обоих случаях (рис. 9А , 9В и 9С ). Утолщение стенки при болезни Крона обычно эксцентричное и сегментарное, в отличие от обычно диффузного симметричного утолщения толстой кишки при язвенном колите, с асимметричным воспалением, часто возникающим вдоль брыжеечного края или очаговым. При болезни Крона стенка кишечника может варьироваться от нормальной или слегка утолщенной до сильно утолщенной. При болезни Крона псевдодивертикулы развиваются на антибрыжеечном крае толстой кишки напротив участков фиброза и рубцевания. КТ-находкой, которая чаще встречается при язвенном колите, является признак ореола, который обусловлен отложением подслизистого жира, что приводит к образованию кольца с низким затуханием в стенке кишечника.
При воспалительных заболеваниях кишечника отложение жира можно наблюдать, когда воспалительный процесс распространяется из кишечника в жир или затрагивает исключительно жир. Скапливание мутного жира (как «матовое стекло») в брыжейке при болезни Крона приводит к образованию «туманной» брыжейки с повышенным истончением брыжеечного жира. Мезентериальная лимфаденопатия, хотя и неспецифическая, чаще встречается при болезни Крона (рис. 9А , 9В и 9С ). Пролиферация фиброжировой клетчатки в брыжейке, которая определяется как асимметричная пролиферация жира, обычно вдоль границы брыжейки, наблюдается почти исключительно при болезни Крона. Обычно его можно увидеть рядом с пораженной петлей тонкой кишки. Его описывают как «признак ползущего жира», учитывая, как пролиферация жира распространяется к корню брыжейки. Фиброжировая пролиферация околоректальной клетчатки, при которой жировая пролиферация наблюдается по всей окружности прямой кишки, может развиваться как при болезни Крона и язвенном колите, так и при псевдомембранозном и радиационном колите.
Рис. 8 — Инфекционный панколит. Вся толстая кишка диффузно утолщена ( короткие стрелки ). В околокишечной области имеется небольшое скопление жира ( длинные стрелки ).
А: переформатированное изображение в корональной части показывает утолщенную стенку терминального отдела подвздошной кишки ( короткие стрелки ) и конусообразную слепую кишку. В правой подвздошной ямке также имеются небольшие брыжеечные узлы ( длинные стрелки ).
B: Корональное переформатированное изображение показывает небольшое скопление жира вокруг аномально утолщенного терминального отдела подвздошной кишки ( стрелки ).
C, аксиальное изображение правого нижнего квадранта снова показывает утолщение терминального отдела подвздошной кишки с образованием абсцесса глубоко в тазу ( толстые стрелки ) с диффузной инфильтрацией окружающей жировой клетчатки ( тонкие стрелки ).
КТ может также выявить такие осложнения воспалительного заболевания кишечника, как абсцессы (рис. 9А , 9Б и 9С ), свищи, стриктуры (в основном наблюдаются при болезни Крона) и токсический колит (чаще встречается при язвенном колите). Токсический колит относится к утолщенной, часто расширенной поперечной ободочной кишке, к которой часто примыкают легкие или умеренные жировые отложения. Токсический колит требует неотложной хирургической помощи из-за высокого риска перфорации.
Острый аппендицит. Острый аппендицит возникает после закупорки просвета аппендикса, обычно фекалиями, но может быть вызван лимфоидной гиперплазией, инородными телами, паразитами или опухолями. Бактерии внутри аппендикса размножаются, проникают в стенку аппендикса и вызывают трансмуральное воспаление. Поскольку аппендикс становится все более расширенным, развитие венозного нагрубания приводит к артериальной ишемии и воспалению. Если не лечить, стенка аппендикса подвергнется инфаркту и впоследствии перфорируется, что часто приводит к развитию абсцесса в нижней части живота или таза.
Рис. 10А. Острый аппендицит.
А: Аксиальное сканирование с контрастным усилением показывает скопления жира ( черные стрелки ), прилегающие к расширенному аппендиксу (9 мм в диаметре) с гиперконтрастной стенкой ( белая стрелка ).
B: Корональное переформатированное изображение у того же пациента показывает скопления жира, распространяющиеся на правую поясничную мышцу ( черные стрелки ). Аппендикс расширен ( белая стрелка ) с гиперрасширяющейся стенкой.
Наиболее специфичной находкой КТ при остром аппендиците является расширенный, заполненный жидкостью отросток диаметром ≥ 6 мм (рис. 10А и 10Б ). Другие прямые находки на КТ включают аномально утолщенную стенку аппендикса с усилением контраста (рис. 10А и 10В ) и отложение периаппендикулярной клетчатки. Жир, скапливающийся вокруг аппендикса, непропорционален небольшому утолщению прилегающей стенки кишечника при установленном остром аппендиците (рис. 10А и 10В ). Также может наблюдаться утолщение полюса слепой кишки.
Аппендикс может быть трудно обнаружить, особенно у худых людей. Выраженное накопление жира в правой подвздошной ямке, даже при отсутствии значительного утолщения подвздошной или слепой кишки, с высокой степенью вероятности указывает на острый аппендицит. Это должно привести к тщательному поиску приложения, в том числе с использованием многоплоскостных переформатированных изображений.
Рис. 11 — Послеоперационные изменения у больного, перенесшего резекцию рака сигмовидной кишки за несколько дней до КТ. В области таза ( короткие стрелки ) в области линии шва ( длинная стрелка ) имеется обширное скопление жира .
Послеоперационные изменения в брыжейке, подкожной жировой клетчатке и сальнике. Очаговое скопление жира рядом с операционным ложем чрезвычайно распространено после недавней абдоминальной операции ( рис. 11 ).
Панкреатит чаще всего возникает в результате приема алкоголя или закупоривания конкрементов в нижней части общего желчного протока вблизи ампулы (70% случаев). Другие менее распространенные причины включают травму, пост-ERCP, лекарства, вирусы (например, эпидемический паротит), гипертриглицеридемия, гиперкальциемия и гиперпаратиреоз. Острый панкреатит классически проявляется сильной центральной болью в верхней части живота, иррадиирующей в спину. Пациенты могут быть гемодинамически нестабильными, если имеется тяжелый некроз паренхимы поджелудочной железы.
На КТ поджелудочная железа увеличена. Паренхима поджелудочной железы может не увеличиваться после внутривенного введения контраста на фоне панкреонекроза, который может быть очаговым (рис. 12А и 12В ) или диффузным. Помимо отложения жира в перипанкреатических тканях, другие вторичные данные включают наличие свободной жидкости в параколических желобах и плевральный выпот.
Рис. 12А. Острый некротический панкреатит.
А. Сильное отложение перипанкреатической жировой ткани ( толстые стрелки ). Очаговая зона паренхимы шейки поджелудочной железы не увеличивается из-за некроза ( тонкие стрелки ).
Б. Сильное отложение жира распространяется от перипанкреатической области до левого околоободочного желоба и переднего околопочечного пространства ( стрелки ). В головке поджелудочной железы имеется остаточное усиление паренхимы поджелудочной железы ( стрелки ).
Рис. 13 — Двусторонний острый пиелонефрит. На переформатированном корональном изображении с контрастным усилением видны двусторонние исчерченные нефрограммы и плохо очерченные клиновидные участки низкой плотности в верхних полюсах обеих почек, иррадиирующие от сосочков к кортикальной поверхности ( стрелки ).
Осложнения острого панкреатита можно выявить при КТ. К ним относятся образование псевдоаневризмы, венозный тромбоз, скопление перипанкреатической жидкости и образование абсцесса поджелудочной железы (обычно происходит через 4 недели и более после начала острого панкреатита), образование псевдокист поджелудочной железы (по крайней мере, через 6 недель после начала острого панкреатита) и кровотечение из эрозия соседних селезеночных или панкреатодуоденальных артерий или разрыв псевдоаневризмы. Инфекция некротической ткани поджелудочной железы, которая является наиболее распространенной причиной смертности у пациентов с острым панкреатитом, не имеет специфических результатов визуализации и должна быть исключена с помощью аспирации или биопсии под контролем визуализации.
Диффузное отложение паранефрального жира
Без гидронефроза: острое воспалительное или инфекционное заболевание почек . Воспалительное заболевание почек включает острый пиелонефрит с образованием абсцесса или без него и эмфизематозный пиелонефрит. Острый пиелонефрит обычно возникает в результате ретроградного распространения бактерий из системы нижних мочевыводящих путей в паренхиму почек; реже это может происходить гематогенным путем. Типичные клинические симптомы включают лихорадку, боль в боку, частоту приступов и дизурию. Острый бактериальный пиелонефрит чаще встречается у женщин и пациентов с нарушениями иммунной системы, вторичными по отношению к диабету, трансплантации органов или ВИЧ-СПИДу. Для постановки диагноза обычно не требуется визуализация. Однако, если клиническая картина атипична, инфекция тяжелая или пациент не реагирует на терапию антибиотиками, КТ является наиболее чувствительным методом визуализации, который можно выполнить.
КТ без усиления используется для оценки основной мочекаменной болезни, тогда как КТ с динамическим контрастированием необходима для оценки почечной паренхимы. При остром пиелонефрите нефрографическая фаза контрастного усиления лучше отражает распространенность процесса. Обычно отмечаются нечеткие клиновидные участки низкой плотности, идущие от сосочка к кортикальной поверхности ( рис. 13 ). Считается, что эти клиновидные области представляют собой участки плохо или нефункционирующей паренхимы из-за вазоспазма, канальцевой обструкции или интерстициального отека. Они имеют долевое распределение и могут быть унифокальными, мультифокальными или двусторонними. Исчерченная нефрограмма — полосы чередования высокой и низкой плотности, параллельные осям канальцев, характерные для острого пиелонефрита, — предположительно обусловлена закупоркой канальцев с промежуточными нормальными канальцами ( рис. 13 ). Сгущение околопочечной клетчатки обычно наблюдается непосредственно рядом с аномальными участками почечной паренхимы из-за воспалительной реакции с лейкоцитами, образующими инфекцию или инфаркт ( рис. 14 ). Помимо нарушений коркового и мозгового слоя почек, могут наблюдаться воспалительные изменения в фасции Героты и почечных синусах, а также утолщение уротелия.
Рис. 14 — Острый пиелонефрит левой почки. На этом неувеличенном изображении видны диффузные легкие скопления паранефральной клетчатки ( стрелки ). КТ с контрастированием в дальнейшем не проводилась из-за почечной недостаточности.
При диффузном пиелонефрите наблюдается увеличение почек, их слабое усиление и плохая экскреция контрастного вещества пропорционально тяжести инфекции. Дефекты наполнения мягких тканей в собирательной системе могут представлять собой воспалительные остатки, сгустки крови или отслоение ткани в результате папиллярного некроза. Микроабсцессы могут проявляться как неувеличенные скопления жидкости в аномальных участках паренхимы.
Эмфизематозный пиелонефрит — редкое угрожающее жизни молниеносно-некротизирующее инфекционное заболевание почечной паренхимы. Вызывается газообразующими организмами, преимущественно Escherichia coli, видами Proteus или Klebsiella pneumoniae . В первую очередь оно поражает пациентов с плохо контролируемым диабетом или тяжелой иммуносупрессией. Немедленное лечение с хирургической обработкой или чрескожным дренированием является обязательным для снижения смертности. Типичные результаты КТ включают обширное разрушение почечной паренхимы, которая содержит пестрые или полосатые участки газа, а также скопление паранефральной клетчатки.
При гидронефрозе: острая обструкция мочевыводящих путей . Острая обструкция верхних мочевых собирательных систем приводит к проксимальному увеличению давления, что приводит к расширению мочеточника, гидронефрозу и разрыву свода. Обструкция может постепенно в течение нескольких дней вызывать снижение диастолического кровотока, что может привести к уменьшению или даже прекращению выделения мочи из-за нарушения функции почек.
КТ брюшной полости без контрастного изображения полезна для выявления закупоривающего камня в почечной лоханке или мочеточнике. КТ выявляет все камни независимо от содержания кальция, за исключением камней, образовавшихся во время лечения индавиром при ВИЧ-инфекции. Если имеется обструкционный конкремент мочеточника, расширенный мочеточник можно проследить книзу до фокальной области с высокой степенью затухания, которая соответствует обструкционному камню (рис. 15А , 15В и 15С ). Камни из мочевой кислоты имеют значения затухания от 300 до 400 HU, тогда как кальцийсодержащие камни имеют более высокое затухание. Камни мочеточника часто располагаются в одном из трех самых узких участков мочеточника: лоханочно-мочеточниковом соединении, месте, где мочеточник пересекает подвздошные сосуды, и в уретеровезикальном соединении (рис. 15А , 15В и 15С ). Осложнением обструкции мочеточника является разрыв свода.
Другие признаки обструкции мочевыводящих путей включают расширение внутрипочечной собирательной системы, отек ипсилатеральной почки и скопление паранефральной клетчатки (рис. 15А , 15В и 15С ). Камень, застрявший в мочеточнике, часто окружен тонким круговым ободком мягких тканей. После введения контраста наблюдается задержка нефрограммы из-за снижения перфузии почек. Если получены отсроченные изображения, на стороне обструкции можно увидеть плотную персистентную нефрограмму.
При хроническом гидронефрозе: ксантогранулематозный пиелонефрит . Ксантогранулематозный пиелонефрит — редкая хроническая инфекция, обычно вызываемая E. coli и Proteus mirabilis, которая возникает в результате длительной обструкции мочевыводящих путей коралловидными камнями. Обычно это происходит у женщин среднего возраста, у которых в анамнезе наблюдаются рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, боли в боку и субфебрильная температура. Пораженная почка гидронефротическая и функционирует плохо или вообще не функционирует.
Типичные КТ-находки ксантогранулематозного пиелонефрита включают увеличение почек, коралловидные камни, плохую функцию почек или ее отсутствие, а также множественные округлые образования низкой плотности. Патологически эти образования низкой плотности представляют собой либо расширенные чашечки, либо очаговые участки паренхиматозной деструкции, заполненные гноем или остатками. Гистологически эти заполненные жидкостью полости выстланы макрофагами, нагруженными липидами. В воспалительный процесс могут вовлекаться соседние органы, а распространение в околонефральное пространство приводит к скручиванию околопочечной клетчатки.
Рис. 15А. Обструкционный камень мочеточника. КТ-изображения брюшной полости без усиления на положении лежа у пациента с болью в правом боку и гематурией.
А. Имеется умеренный правосторонний гидронефроз ( длинные стрелки ) и легкое отложение паранефральной клетчатки вследствие отека ( короткая стрелка ).
Рис. 15C. Обструкционный камень мочеточника. КТ-изображения брюшной полости без усиления на положении лежа у пациента с болью в правом боку и гематурией.
C. Расположенный в правом пузырно-мочеточниковом соединении конкремент диаметром 4 мм ( стрелка ) вызывает обструкцию правого мочеточника.
Острый холецистит вызывается конкрементами, которые закупоривают шейку желчного пузыря или пузырный проток. Подобно последовательности событий при остром аппендиците, желчный пузырь первоначально раздувается желчью, которая не может стечь в общий желчный проток. Наступает венозное набухание стенки желчного пузыря с последующей артериальной недостаточностью и ишемией. Возникающее в результате воспаление можно обнаружить на КТ по наличию перихолецистарных жировых тяжей (рис. 16А и 16Б ). Эмфизематозный холецистит вызывает беспокойство, когда газообразующие организмы вызывают интрамуральный газ в просвете, стенке или перихолецистных тканях желчного пузыря при отсутствии аномального сообщения между желчным деревом и желудочно-кишечным трактом или недавней инструментальной обработки желчного дерева (рис. 17А и 17Б ).
Рис. 16А. Острый холецистит.
А. В желчном пузыре имеются камни низкой плотности ( стрелка ).
Рис. 17А. Эмфизематозный холецистит у больного сахарным диабетом.
А — Множественные мелкие гиперплотные очаги в желчном пузыре представляют собой камни в желчном пузыре ( тонкая стрелка ). Имеется выраженное перихолецистное отложение жира ( толстые стрелки ).
Рис. 17Б Эмфизематозный холецистит у больного сахарным диабетом.
Б — В просвете желчного пузыря имеется очаг воздуха ( тонкая стрелка ). Воспалительный процесс распространился на печеночный изгиб толстой кишки, вызывая утолщение стенки толстой кишки ( стрелки ). Толстая стрелка указывает на камни, зависимо лежащие в желчном пузыре.
Желчные камни, вызывающие нарушения, часто не могут быть обнаружены на КТ. Однако наличие перихолецистных жировых отложений свидетельствует о наличии воспалительного процесса (рис. 16А и 16Б ). Часто можно обнаружить утолщение стенки желчного пузыря (рис. 16А и 16Б ).
Склерозирующий мезентерит
Склерозирующий мезентерит — идиопатическое фибровоспалительное заболевание, поражающее брыжейку тонкой кишки. На основании преобладающего гистологического процесса его можно классифицировать как мезентериальный панникулит (хроническое воспаление), мезентериальную липодистрофию (жировой некроз) и ретрактильный мезентерит (фиброз). Склерозирующий мезентерит имеет различную картину на КТ: от четко очерченного образования мягких тканей, содержащего участки истончения жира, до плохо очерченной области повышенного истончения в корне брыжейки тонкой кишки (рис. 18А и 18В ).
Это редкое заболевание, наблюдаемое у пациентов на шестом и седьмом десятилетиях жизни, имеет плохо изученную связь с основным злокачественным новообразованием и редко может быть паранеопластическим состоянием. Обычно самокупирующийся с благоприятным прогнозом, склерозирующий мезентерит характеризуется хроническим неспецифическим воспалением и фиброзом жировой ткани брыжейки кишки.
Клинические, визуализирующие и интраоперационные данные необходимы для дополнения диагноза неспецифических гистологических особенностей, которые также можно наблюдать при лимфомах или мягких тканях, прилегающих к инфильтрирующим карциномам.
В отличие от большинства опухолей, изменения при склерозирующем мезентериите возникают вокруг мезентериальных сосудов, а не смещают их. Однако масса смещает петли кишечника. Появление на КТ признака «жирового кольца» — тонкой рентгенопрозрачной каймы жира между брыжеечным сосудом и образованием в брыжейке — считается признаком склерозирующего мезентерита. Мелкие лимфатические узлы диаметром менее 5 мм при склерозирующем мезентериите часто разбросаны по всей массе. Признак жирового кольца также можно увидеть в отношении этих небольших узелков и отличить их от лимфомы и других причин злокачественной лимфаденопатии. Гипертонкая полоса, частично окружающая образование, также указывает на панникулит. Кальцификация при склерозирующем мезентериите встречается редко.
Мезентериальные метастазы карциноидной опухоли тонкой кишки могут симулировать склерозирующий мезентерит, проявляясь в виде инфильтрирующей массы мягких тканей в корне брыжейки с сопутствующей десмопластической реакцией и кальцификацией. Кальцификация чаще встречается при карциноидных опухолях и присутствует до 70% случаев. Эта нейроэндокринная опухоль обычно возникает из дистального отдела подвздошной кишки, а прилегающие петли кишки могут иметь утолщенные стенки, что может быть связано либо с инфильтрацией опухоли, либо с ишемией, вызванной склерозом мезентериальных сосудов. У пациентов могут появиться симптомы потливости, приливов крови и диареи, когда опухоль метастазирует в печень. Таким образом, если на КТ выявляются гиперваскулярные метастазы печени с повышенным уровнем 5-гидрокси-индолуксусной кислоты в моче наряду с кальцинированными мезентериальными массами, расходящимися мезентериальными тяжами и утолщением прилегающей стенки кишки, диагноз карциноида является предпочтительным.
Рис. 18А. Склерозирующий мезентерит. (С разрешения Кейна Р.А., Бостон, Массачусетс)
А. Имеется умеренное скопление жира в брыжейке над брыжеечным образованием ( стрелки ).
Рис. 18Б Склерозирующий мезентерит. (С разрешения Кейна Р.А., Бостон, Массачусетс)
Б — Брыжеечное образование смещает петли тонкой кишки ( тонкие стрелки ). Имеется дистрофическая кальцификация ( черная стрелка ), что встречается редко при этом состоянии. Также наблюдается диффузное легкое скопление брыжеечной клетчатки ( толстые стрелки ).
Туберкулез вновь появляется во всем мире, отчасти из-за роста заболеваемости ВИЧ-СПИДом и увеличения использования иммунодепрессантов. В брюшной полости туберкулез имитирует такие состояния, как воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования и другие инфекционные заболевания. Абдоминальный туберкулез обычно вызывается попаданием в организм бацилл, содержащихся в инфицированной мокроте или зараженной пище. Он может поражать кишечник, брыжеечные лимфатические узлы, твердые внутренние органы и брюшину. Попавшие внутрь бациллы вызывают казеозный некроз кишечника с последующим распространением на брыжеечные лимфатические узлы, которые могут прорваться в брюшину и вызвать туберкулезный перитонит. Туберкулез может также попасть в брюшную полость через гематогенное распространение бацилл из отдаленного источника инфекции, например легких.
Поражение кишечника является редким проявлением туберкулеза, но является распространенной формой заболевания органов брюшной полости. Наиболее частой локализацией туберкулеза кишечника являются терминальный отдел подвздошной и слепой кишки (90% случаев). Заболевание вызывает окружное утолщение стенки кишечника с легким отложением прилегающего жира и лимфаденопатией. При запущенной илеоцекальной болезни петли тонкой кишки могут спаяться в правой подвздошной ямке.
Хотя изолированное туберкулезное поражение брюшины встречается редко, оно часто возникает в сочетании с распространенным заболеванием брюшной полости. Туберкулез брюшины может поражать брюшную полость, брыжейку и сальник. Наиболее частой формой (90% случаев) является «влажный» тип с асцитом или карманами осажденной жидкости (рис. 19А и 19Б ). «Сухой» тип характеризуется отложением жира в брыжейке, плотными спайками и аденопатией. При «фиброзно-фиксированном» типе утолщение сальника приводит к образованию больших образований, которые можно принять за опухоль. Скручивание жира можно увидеть в любом из этих трех типов (рис. 19А и 19В ). Иногда клиническая и рентгенологическая дифференциация туберкулезного перитонита и карциноматоза брюшины может быть сложной, поскольку существует значительное совпадение результатов КТ. Нормальная рентгенограмма грудной клетки не исключает туберкулезного перитонита, поскольку только у 15% пациентов с поражением органов брюшной полости также имеются признаки заболевания легких.
Печень и селезенка являются основными органами брюшной полости, поражающимися при милиарном туберкулезе. На КТ микроабсцессы выглядят как диффузные очаговые поражения низкой плотности в печени и селезенке. Изолированное поражение внутренних органов брюшной полости встречается редко, и эти органы почти всегда поражаются в рамках мультифокального или диссеминированного заболевания.
Рис. 19А Туберкулёзный перитонит (влажный тип).
А. Обширное отложение жира на большом сальнике ( длинные стрелки ). Брюшина утолщена и гиперувеличена ( короткие стрелки ), присутствуют карманы жидкости ( наконечники стрелок ).
Карциноматоз брюшины является частым метастатическим проявлением многих злокачественных опухолей органов, особенно карцином желудочно-кишечного тракта и яичников. Первичные новообразования брюшины встречаются гораздо реже, чем метастатическое поражение брюшины из-за известной или скрытой первичной опухоли. Однако эти редкие первичные поражения (мезотелиома брюшины, папиллярная серозная карцинома, десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль, доброкачественные и злокачественные мезенхимальные опухоли и лимфопролиферативные заболевания) следует рассматривать при отсутствии известного или подозреваемого злокачественного новообразования. Тем не менее, даже если нет известного основного злокачественного новообразования, метастатическое заболевание скрытой карциномы желудочно-кишечного тракта, яичников или другой первичной карциномы, вероятно, более вероятно, чем первичная опухоль брюшины. Прогноз неблагоприятный при обоих состояниях.
Рис. 20 — Карциноматоз брюшины (серозная аденокарцинома яичника). Имеется умеренный асцит ( длинные стрелки ) в параколических желобах, узелковость и скопление жира в сальнике ( короткие стрелки ).
Неопластическое поражение брюшинного пространства обычно проявляется на КТ как процесс мягких тканей, который может сопровождаться асцитом ( рис. 20 ). Инфильтративная опухоль может вызывать появление генерализованного скопления жира в брюшной полости. Дополнительные признаки первичных опухолей брюшины могут включать кистозный компонент или кистозный некроз, кальцификацию, выраженное усиление контрастного вещества и уменьшение жировой ткани.
Заключение
Стягивание жира при КТ брюшной полости является частым явлением, которое может быть связано с многочисленными заболеваниями. Оценивая расположение и структуру жировых отложений и другие данные КТ, можно точно сузить дифференциальный диагноз.
Остеоид-остеома представляет собой доброкачественную опухоль кости неустановленной этиологии, состоящую из центральной зоны, называемой очагом, которая представляет собой атипичную кость, полностью заключенную в хорошо васкуляризированную строму, и периферическую зону склеротической реакции. Выделяют три типа рентгенологических особенностей: кортикальные, медуллярные и поднадкостничные. Ретроспективно исследованы 44 пациента с остеоид-остеомой. На обзорных снимках 35 пациентов имели кортикальный тип, шесть случаев располагались в медуллярной зоне и три имели поднадкостничную остеоид-остеому. Во всех случаях очаг поражения визуализировался на компьютерной томографии (КТ). Очаг был виден у четырех из пяти пациентов, которым также была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ). Признак двойной плотности, наблюдаемый при радионуклидном сканировании костей, был положительным у всех пациентов. МРТ более чувствительна в диагностике аномалий костного мозга и мягких тканей, прилегающих к очагу поражения, а также очага, расположенного ближе к медуллярной зоне. С другой стороны, КТ более специфична в обнаружении очага поражения.
Остеоид-остеома была впервые описана доктором Яффе в 1935 году как доброкачественная опухоль кости [ 1 ]. В течение нескольких десятилетий ортопедические сообщества считали остеоид-остеому вариантом остеомиелита, но в настоящее время ее принимают как доброкачественную опухоль кости неустановленной этиологии, составляющую 10% доброкачественных новообразований скелета [ 2 ].
Остеоид-остеома представляет собой небольшую сферическую опухоль диаметром 1,5 см или меньше, состоящую из центральной зоны, называемой очагом, которая представляет собой атипичную кость, полностью заключенную в хорошо васкуляризированную строму. Периферическая зона склеротической реакции состоит из остеобластов, остеокластов и расширенных капилляров, окружающих очаг [ 3 ]. Периферические нервные волокна обильны внутри и вокруг остеоид-остеомы, что является уникальной особенностью этой опухоли [ 3 ]. Уровень простагландинов в очаге поражения в 100–1000 раз выше, чем в нормальных тканях [ 4 ]. Они вызывают расширение сосудов и, как следствие, повышение проницаемости капилляров в тканях, окружающих очаг поражения, и, как полагают, опосредуют боль, связанную с опухолью, классически описываемую как ночные боли, облегчаемые салицилатами. Однако межсуставные поражения показали меньшую реакцию на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП ) по сравнению с внесетчатыми поражениями [ 5 ][ 6 ].
Это поражение может поражать любую кость скелетной системы, но чаще всего встречается в длинных костях нижних конечностей; а именно, проксимальный отдел бедренной кости (Рисунок 1), что является причиной 25-27% таких поражений. Около 5-12% остеоид-остеом представляют собой межсуставные поражения [ 3 ].
19-летний мужчина с болью в бедре.На снимке тела выявляется круглая область плотности с центральным рентгенопрозрачным очагом в шейке бедренной кости.
На обзорных рентгенограммах поражение характеризуется небольшим очагом, окруженным плотной костью.фигура 2). Очаг чаще всего представляет собой рентгенопрозрачный участок диаметром не более 5 мм, значительно или слегка кальцинированный в зависимости от давности заболевания (Рисунок 3).
17-летний мужчина с болью в руке.Поражение характеризуется как небольшой очаг, окруженный склеротической костью. А — Очаг не виден в передне-задней проекции, а Б — именно в боковой проекции.
А. 14-летний мужчина с болью в ноге; и Б, 18-летняя женщина с болью в бедре.На простом снимке очаг кальцинирован и окружен повышенной плотностью кости.
В зависимости от места происхождения различают три типа рентгенографических признаков; кортикальный, медуллярный и поднадкостничный [ 1 ]. Кортикальная остеоид-остеома — классический тип заболевания, состоящий из небольшого центрального очага, обычно рентгенопрозрачного, связанного с перифокальной плотной костью. Эти поражения могут иметь высокую плотность, и для визуализации очага могут потребоваться чрезмерные воздействия или методы разреза тела. Плотность (склероз) преимущественно прилегает к очагу [ 1 ].
Медуллярный тип поражает шейку бедренной кости, позвонки и мелкие кости (случай 2). Этот тип из-за формирования остеосклероза в отдаленной точке не способен вызвать периферическое реактивное костеобразование. Если реактивного костеобразования нет, обнаружение очага может быть затруднено, особенно в позвоночнике и шейке бедренной кости. В таком случае может оказаться полезным радионуклидное сканирование костей [ 1 ]. Третий тип остеоид-остеомы — это поднадкостничный тип, который чаще всего возникает во внутрисуставной части костей и его может быть трудно обнаружить (случай 3), что приводит к задержке лечения [ 1 ]. Компьютерная томография (КТ) имеет большое значение, когда на простых снимках нет данных о локализации очага остеоид-остеомы.Рисунок 4). КТ-характеристики остеоид-остеомы:
17-летний мужчина обратился с болью в бедре.А. На обзорных рентгенограммах видно утолщение эндоста в дистальной части бедренной кости. Определенных рентгенопрозрачностей нет.
Б — КТ выявляет утолщение эндоста и рентгенопрозрачность коры головного мозга.
1) Зона низкой плотности круглой или овальной формы, называемая очагом.
2) Зона высокой плотности внутри очага: от минимальной до обширной.
3) Реактивный периферический склероз или периостальная реакция.
Остеоид-остеома позвоночника обычно возникает в области нервной дуги и может вовлекать суставной отросток и апофизарные суставы. Поражения, возникающие в этой области, может быть трудно диагностировать, но ключом к постановке диагноза может быть болезненный сколиоз [ 1 ]. Для обнаружения аномалий мягких тканей и костного мозга рядом с остеоид-остеомой магнитно-резонансная томография (МРТ) считается более чувствительной, чем компьютерная томография [ 7 ]. МРТ — надежный метод визуализации очага. Очаг может проявляться по-разному на МРТ в зависимости от его относительного расположения по отношению к коре. Чем ближе поражение расположено к медуллярной зоне, тем больше роль МРТ в распознавании очага по сравнению с КТ [ 8 ].
Как правило, по сравнению с МРТ, КТ более специфична для обнаружения очага. Сигналы при МРТ различаются в зависимости от отека костного мозга, очага и мягких тканей [ 7 ]. Тем не менее, очаг имеет преимущественно промежуточную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях и от средней до высокой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях (Рисунок 5) [ 9 ].
25-летний мужчина жалуется на боль в середине бедра.А: КТ средней части бедра. Нидус виден в медулярной области только на одном из срезов.
B: МРТ того же пациента выявляет отчетливый очаг гиперсигнала в медулярной области в последовательности T2-W на нескольких срезах.
Если реактивная кость не видна, очаг может быть трудно обнаружить, и радионуклидное сканирование полезно для выявления поражения (Рисунок 6) [ 1 ]. Обнаружение признака двойной плотности на радионуклидном сканировании костей является диагностическим признаком остеоид-остеомы и помогает локализовать очаг. Также полезно дифференцировать очаг остеоид-остеомы и остеомиелита [ 2 ]. Мы попытались рассмотреть рентгенологические особенности и клинические симптомы этого заболевания в 44 случаях с патологоанатомическим диагнозом остеоид-остеома.
28-летний мужчина обратился с болью в бедре.А. На обзорных рентгенограммах в коре и мозговом веществе не выявлено патологий, таких как очаг или периферическая склеротическая реакция.
B: сканирование технеция демонстрирует повышенное поглощение в области очага (стрелка). Биопсия указанного образования подтвердила диагноз остеоид-остеома.
Поскольку целью этой оценки, в которой было обследовано 45 пациентов, является оценка и представление различных рентгенологических особенностей остеоид-остеомы в зависимости от ее кортикального, поднадкостничного или медуллярного расположения кости, мы сочли достаточным представить пять пациентов, у которых были особые радиологические проявления.
2.1. Дело 1
20-летняя женщина обратилась с жалобами на боль в правом бедре, иррадиирующую в колено, возникшую год назад. Боль усиливалась по ночам, разбудила ее и уменьшилась от асприна, но через некоторое время боль снова усилилась. Обзорная рентгенограмма бедра не выявила отклонений, но КТ выявила склеротическое поражение с центральным очагом в коре головного мозга. При сканировании радионуклидов в том же регионе было обнаружено повышенное поглощение. Этот тип остеоид-остеомы является наиболее распространенным типом с точки зрения локализации поражения (кортикальная) и пораженной кости (бедренная) (Рисунок 7).
20-летняя женщина обратилась с жалобой на боль в правом бедре в течение года.А. Обзорная рентгенограмма бедра не выявила отклонений.
Б — КТ бедра показывает склеротическое поражение с центральным очагом в коре головного мозга.
C. При сканировании радионуклидов в той же области было обнаружено повышенное поглощение (стрелка).
2.2. Случай 2
У 28-летнего мужчины, перенесшего операцию по удалению опухоли около года назад, наблюдался повторный отек и рецидив поражения. Год назад опухоль поразила проксимальную фалангу второго пальца правой руки. Патологоанатомическая оценка соответствовала остеоид-остеоме. На этот раз больной жаловался на повторный отек того же места, что и 3 месяца назад. Поражение рецидивировало в форме остеолитического поражения (медуллярного типа), сопровождающегося болезненностью и ограничением движений. Резекция опухоли подтвердила рецидив опухоли (Рисунок 8).
28-летний мужчина с болью в руке.А — на обзорных рентгенограммах видна остеоид-остеома дистальной части фаланги (медуллярный тип) в переднем и боковом проекциях.
2.3. Случай 3
20-летний мужчина обратился с жалобами на боль в левой лодыжке в течение 2 лет, сопровождающуюся отеком этой области. Боль возникала обычно ночью. Рентгенограмма левой лодыжки (вид сбоку) выявила признаки поднадкостничной остеоид-остеомы и образование мягких тканей вокруг поражения. (Рисунок 9).
17-летний мужчина обратился с болью в стопе.На простом снимке видна поднадкостничная остеоид-остеома таранной кости, которая часто представляет собой круглую массу мягких тканей, прилегающую к кости.
2.4. Случай 4
22-летний мужчина обратился с жалобами на постоянные боли в пояснице в течение 5 месяцев. Боль не зависит от движения и активности. Рентгенография выявила склеротический участок левой ножки позвонка L1 и сколиоз в грудопоясничном отделе. КТ также показала остеолитическое и остеобластическое поражение в том же месте. Кроме того, на МРТ T1W наблюдалась очаговая низкая интенсивность сигнала, окруженная мягкотканным компонентом, замещающим ножку позвонка L1 с левой стороны в аксиальных срезах. В прилегающей кости наблюдалась диффузная низкая интенсивность сигнала из-за отека. Радионуклидное сканирование выявило повышенное поглощение в том же месте (Рисунок 10). Все вышеперечисленные данные наводили на мысль как об остеоид-остеоме, так и остеобластоме; хотя хирургическая резекция поражения подтвердила диагноз остеоид-остеомы.
22-летний мужчина с жалобами на непрерывную боль в пояснице в течение 5 месяцев.А: Рентгенограмма выявила склеротическую область в левой ножке позвонка L1 и сколиоз в грудопоясничном отделе.
B: КТ поясничного отдела выявила остеолитические и остеобластические поражения в ножке позвонка L1.
В — МРТ с Т1-взвешиванием продемонстрировало очаг низкой интенсивности сигнала, окруженный мягкотканным компонентом, замещающим ножку позвонка L1 с левой стороны в аксиальных срезах. В прилегающей кости наблюдалась диффузная низкая интенсивность сигнала из-за отека.
2.5. Случай 5
Мальчик 9 лет обратился с жалобами на боли в правой голени, которые в течение года усиливались ночью. При физикальном осмотре в средней части голени было обнаружено твердое образование костной консистенции.
При рентгенографии отмечена плотная периостальная реакция в медиальной части большеберцовой кости без выраженного очага. КТ выявила очаг вместе с заметной периостальной реакцией вокруг очага поражения (Рисунок 11). Таким образом, остеоид-остеома может проявляться как периостальная реакция при обзорной рентгенографии.
Девятилетний мальчик с жалобами на боль в правой голени.А. На прямой и боковой рентгенограмме правой голени выявлена плотная периостальная реакция в медиальной части большеберцовой кости без какого-либо явного очага.
Б — КТ средней части правой голени выявил очаг вместе с периостальной реакцией вокруг очага поражения.
Мы ретроспективно изучили истории болезни пациентов с патологоанатомическим диагнозом остеоид-остеома в отделении радиологии больницы Имама Резы Мешхеда Университета медицинских наук Ирана в течение одного года. В исследование были включены 44 пациента с остеоид-остеомой. Обычные пленки, КТ-изображения и изотопное сканирование были доступны всем пациентам. Только в пяти из этих случаев также была проведена МРТ.
3.1. Клинические симптомы
В этой серии случаев был 31 пациент мужского пола и 14 женщин, поэтому диагноз у мужчин встречался в два раза чаще, чем у женщин. Средний возраст пациентов с остеоид-остеомой составил 17 лет (диапазон 8-35 лет). Распределение заболевания в разные десятилетия жизни показано на рис.Рисунок 12. Во втором десятилетии наблюдалась самая высокая распространенность – 25 пациентов.
Распределение пациентов по десятилетиям возраста на момент обращения
В большинстве случаев рентгенологические проявления наблюдались одновременно с клиническими симптомами. У других боль предшествовала рентгенологическим признакам.
Боль была единственным симптомом у этих пациентов, который первоначально был легким и периодическим, но позже стал постоянным и сильным. Боль возникает, как правило, ночью. Только у одного пациента не было зарегистрировано ночных болей. Благоприятный ответ на аспирин и НПВП наблюдался в 41 случае, и только у трех пациентов наблюдался относительный ответ. Десять пациентов отметили иррадиирующую референтную боль.
Дополнительными клиническими симптомами были отек пораженного участка, наблюдаемый при клиническом обследовании девяти пациентов, и ограничение движений у пяти. Боль усиливалась при физической активности у шести пациентов и уменьшалась при физической активности в 38 случаях (Таблица 1).
Средняя продолжительность боли, о которой сообщали пациенты, составляла примерно 17 месяцев, в диапазоне от 3 недель до 7 лет от начала заболевания. Рецидив заболевания после хирургической резекции диагностирован у трех больных в этом же регионе. В одном случае поражение первоначально было диагностировано в бедренной кости, но после резекции было обнаружено второе поражение в лобковом симфизе. Что касается анатомического расположения опухоли, то чаще всего поражались шейка бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости в 19 и 9 случаях соответственно. Другие пораженные участки (в порядке распространенности) включали плечевую кость, таранную кость, позвоночник, фаланги, вертлужную впадину и лобковый симфиз (Рисунок 13).
Остеоидная остеома, анатомические места возникновения у 44 пациентов
3.2. Радиологические особенности
3.2.1. Обычная пленка
В нашей серии у 35 пациентов был кортикальный тип, шесть случаев располагались в медуллярной зоне и три имели поднадкостничную остеоид-остеому (Рисунок 14).
Распространение заболевания в зависимости от места происхождения
3.2.2. Компьютерная томография
Во всех случаях очаг визуализировался. В одном случае, когда поражение располагалось на уровне позвонка Т8, КТ показала только повышенную плотность в ножке позвонка с подозрением на очаг. Кальцификация и оссификация внутри очага были либо незначительными, либо отсутствовали в 15 случаях. В двух случаях, когда остеоид-остеома располагалась внутри позвонка, присутствовал сколиоз и поражение визуализировалось как увеличение плотности ножки (один грудной и один поясничный позвонок). В случае поражения L1 повышенная плотность наблюдалась как в теле, так и в ножке позвонка.
3.2.3. МРТ
Очаг был виден у четырех из пяти пациентов, которым также была проведена МРТ. У пятого пациента очаг был виден только на КТ. Однако во всех пяти случаях при МРТ четко выявлялись изменения сигнала, связанные с отеком костного мозга и мягких тканей, прилегающих к очагу поражения.
3.2.4. Радионуклидное сканирование костей
Мы использовали этот признак вместе с заключением патологоанатомического исследования для подтверждения диагноза остеоид-остеомы, который был положительным у всех пациентов (Рисунок 15).
Наконец, остеоид-остеома известна как доброкачественная опухоль кости, которая в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Наибольшая заболеваемость приходится на второе десятилетие жизни. Ночная боль, облегчаемая аспирином, является наиболее частым симптомом. Что касается места возникновения, существует три типа остеоид-остеомы; а именно: кортикальный (классический тип), медуллярный и поднадкостничный.
Наиболее распространенными местами поражения являются шейка бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости. Это заболевание костей выявляется с помощью обычной пленки, КТ, МРТ и радионуклидного сканирования костей, каждое из которых имеет разные характеристики при диагностике этого поражения. МРТ более чувствительна в диагностике аномалий костного мозга и мягких тканей, прилегающих к очагу поражения. Чем ближе очаг к медуллярной зоне, тем выше роль МРТ в обнаружении очага по сравнению с КТ. С другой стороны, КТ более специфична в обнаружении очага поражения.
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/04/13244_2021_978_Fig10_HTML.jpg457685Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2024-04-08 21:44:102024-04-08 21:44:10Рентгенологические особенности остеоид-остеомы: иллюстрированный обзор
Мужчина, 37 лет, из Сомали, военная травма после взрыва в Сомали в 2010 году привела к открытому перелому бедра. Больной лечился консервативно. Обратился в клинику в мае 2012 г. по поводу дренирования полости дистальной части бедренной кости. Оперирован.
☠Сейчас снова обратился в клинику так как 2 недели назад почувствовал отек, болезненность дистального медиального отдела бедренной кости. СРБ 180, СОЭ 140
Операция, октябрь 2012 г., с иссечением полости и секвестрации кости, посев раны выявил S aures, отсутствие туберкулеза, антибиотики в инфекционной клинике до нормализации СРБ и СР. Отсутствие осложнений после оперативного вмешательства
Легочный аспергиллез — микотическое заболевание, обычно вызываемое Aspergillus fumigatus , сапрофитным и повсеместно распространенным воздушно-капельным грибком. Заболевания легких, связанные с Aspergillus , традиционно подразделяются на четыре различные формы, возникновение которых зависит от иммунологического статуса хозяина и наличия основного заболевания легких. Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) поражает пациентов с астмой или муковисцидозом. Сапрофитная инфекция (аспергиллома) возникает у пациентов с аномалиями дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз) или хроническими полостями легких. Хронический некротический аспергиллез (полуинвазивная форма) описан у больных с хронической патологией легких или легким иммунодефицитом. Инвазивный аспергиллез (ангиоинвазивная или бронхоинвазивная формы) встречается у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. Знание различных рентгенологических особенностей каждой формы, а также соответствующих связанных с ними иммунных нарушений и/или основных заболеваний легких помогает раннему распознаванию и точной диагностике.
Нетравматический субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) часто наблюдается у пациентов пожилого возраста с остеопорозом и дисплазией вертлужной впадины. Хотя эта травма также может возникнуть у молодых людей, даже у тех, у кого нет остеопороза, остается неясным, кто находится в группе риска. Изучены строение вертлужной впадины и места субхондрального перелома СГ у молодых пациентов в сравнении с таковыми у пациентов среднего и старшего возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Сорок восемь тазобедренных суставов с нетравматическим субхондральным переломом СГ были разделены на две группы по возрасту пациентов: молодые (< 40 лет) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет). Дисплазию и ретроверсию определяли как угол латерального центра и края <20° и знак пересечения на передневерхних рентгенограммах соответственно. Местоположение и степень перелома оценивали путем измерения краевого положения полос низкой интенсивности сигнала на корональных Т1-взвешенных МР-изображениях. Распределение напряжений на субхондральную кость у молодых пациентов оценивали в контралатеральных непораженных бедрах с той же структурой вертлужной впадины с использованием конечно-элементного моделирования на основе КТ.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Двенадцать тазобедренных суставов были у молодых пациентов и 36 – у пациентов среднего и старшего возраста. У пациентов молодого возраста ретроверсия тазобедренных суставов наблюдалась в 41,7%, тогда как у пациентов среднего и старшего возраста дисплазия – в 38,9%. У молодых пациентов наблюдались более крупные медиолатеральные переломы; переломы у пациентов среднего и старшего возраста располагались латерально. В обеих группах наблюдались передне-верхние переломы. Контактный стресс у пациентов с ретроверсией преимущественно распространялся на медиолатеральной и верхней сторонах, но у одного пациента с дисплазией был сконцентрирован латерально и сверху.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Медиолатеральные и передне-верхние переломы, а также распределение напряжений за счет ретроверсии часто наблюдались у молодых пациентов, что позволяет предположить частичное участие ретроверсии в механизме повреждения нетравматических субхондральных переломов СГ у молодых пациентов.
Сообщается, что субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) возникает без предшествующей травмы; у пожилых людей с остеопорозом он наблюдается как перелом недостаточности [ 1 , 2 ]. В 1997 году Висури [ 3 ] сообщил, что субхондральный перелом СГ также возник в виде усталостного перелома у 10 молодых военнослужащих. В более поздних сообщениях это повреждение описывалось у молодых пациентов с остеопорозом и у здоровых молодых людей даже без признаков чрезмерного использования или общего остеопороза [ 4-6 ] . Из-за небольшого количества зарегистрированных случаев причины этого перелома у молодых людей остаются неясными.
Несколько исследований пожилых людей с остеопорозом сообщили о высокой распространенности дисплазии вертлужной впадины, что позволяет предположить, что структура вертлужной впадины может играть роль в возникновении субхондрального перелома СГ [7-9 ] . Ивасаки и др. [ 10 ] предположили, что недостаточное покрытие вертлужной впадины у пациентов с дисплазией вертлужной впадины может вызвать контактное напряжение между краем вертлужной впадины и латеральным расположением СГ, приводящее к латеральному субхондральному перелому.
Насколько нам известно, ни одно из предыдущих исследований не изучало влияние структуры вертлужной впадины или местоположения субхондрального перелома СГ у молодых пациентов. Мы предположили, что рентгенологические особенности строения и места перелома вертлужной впадины у молодых пациентов будут отличаться от таковых у пациентов среднего и старшего возраста, что может пролить свет на причины субхондрального перелома СГ у молодых пациентов. Поэтому целью нашего исследования было изучение строения вертлужной впадины и места перелома при нетравматическом субхондральном переломе СГ у молодых пациентов в сравнении с таковыми у пациентов среднего и старшего возраста.
Материалы и методы
Пациенты
Институциональный наблюдательный совет Университета Кюсю одобрил это ретроспективное исследование. Все испытуемые были проинформированы о том, что данные будут представлены, и дали свое согласие. С января 2006 г. по март 2016 г. было проведено МРТ 51 тазобедренного сустава у 48 пациентов с нетравматическим субхондральным переломом СГ. Из них в трех тазобедренных суставах уже были выявлены тяжелые изменения остеоартрита, классифицированные как 4 степень по Келлгрену-Лоуренсу на первоначальных рентгенограммах; эти пациенты были исключены. Таким образом, мы наконец исследовали 48 тазобедренных суставов у 45 пациентов с нетравматическим субхондральным переломом СГ, в том числе 13 мужчин (15 тазобедренных суставов) и 32 женщин (33 тазобедренных сустава) со средним возрастом 56 лет (диапазон 16–85 лет). Используя 40 лет как начало среднего возраста, мы разделили испытуемых на две группы: пациенты моложе 40 лет (молодые) и пациенты 40 лет и старше (среднего возраста и старше).
Диагностика
Нетравматический субхондральный перелом СГ диагностировали у пациентов, соответствующих следующим критериям включения: боль в бедре без предшествующей травмы; рентгенограммы, которые показали коллапс СГ, линейные очаговые склеротические участки в СГ или и то, и другое; интенсивность сигнала, напоминающего отек костного мозга, в области СГ, шеи или обоих на МРТ; и субхондральная полоса низкой интенсивности сигнала на Т1-взвешенной МРТ, которая была змеевидной или параллельной суставной поверхности [ 2 , 11 ]. Кроме того, гистопатологические данные о субхондральном переломе у пациентов, пролеченных хирургическим путем, были подтверждены путем исследования полностью удаленной СГ или интраоперационной биопсии коллапсирующего образования [ 1 , 2] .]. Макроскопически наблюдался криволинейный перелом беловато-серого цвета, параллельный замыкательной пластинке субхондральной кости, а микроскопически наблюдалась беловато-серая область, включающая неравномерно расположенную мозоль перелома, реактивный хрящ и грануляционную ткань. Хотя некротических поражений вокруг перелома не наблюдалось, небольшие некротические поражения могут наблюдаться при нетравматическом субхондральном переломе СГ. Эти поражения ограничены областью вокруг линии перелома, без признаков предшествующего инфаркта кости. МРТ с усилением гадолинием была выполнена в семи бедрах, чтобы дифференцировать нетравматический субхондральный перелом от остеонекроза СГ [ 12 , 13] .]. При усиленной МРТ проксимальная часть СГ имеет тенденцию показывать высокую интенсивность сигнала при нетравматическом субхондральном переломе, тогда как при остеонекрозе эта часть не усиливается [ 11 ]. Интенсивность сигнала, напоминающего отек костного мозга, на МРТ без коллапса СГ или субхондрального перелома отличалась от нетравматического субхондрального перелома СГ [ 14 ].
Уход
Всем пациентам с субхондральным переломом СГ первоначально проводилось консервативное лечение, заключающееся в покое и исключении физической активности в течение 6–8 недель. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТТА) было показано пациентам с остеоартритными изменениями или прогрессирующим коллапсом на рентгенограммах. Остеотомия была показана пациентам моложе 50 лет, если одна треть или более задней области СГ была интактной [ 15 ].
Радиологическая оценка
Переднезадние рентгенограммы таза были получены, когда субъект лежал на спине. Центральная ось луча проходила через середину верхнего края лонного сочленения и линию, соединяющую передневерхнюю ость подвздошной кости. Вращение нижних конечностей стандартизировали путем расположения обеих надколенников в точном фронтальном положении. Наклон таза определяли с использованием метода, описанного Siebenrock et al. [ 16]. Они измерили расстояние между симфизом и серединой крестцово-копчикового сустава, чтобы оценить наклон таза на переднезадних рентгенограммах, сообщив, что это расстояние значительно коррелирует с наклоном таза. В норме расстояние между лобковым симфизом и крестцово-копчиковым суставом составляет 20–40 мм у мужчин и 40–60 мм у женщин; эти значения были использованы для уменьшения ошибок измерения параметров бедра в зависимости от наклона таза.
МРТ выполняли с помощью системы 1,5 или 3 Т (Achieva, Philips Healthcare). Корональные и аксиальные Т1-взвешенные изображения (TR/TE, 400–748/8–20; поле зрения 36 × 36 см; толщина среза 3–5 мм; межсрезовый промежуток 1 мм) были доступны всем пациентам.
Структуру вертлужного края оценивали путем измерения латерального центрально-краевого угла (LCEA) на переднезадних рентгенограммах, а вертлужную дисплазию определяли как наличие LCEA менее 20° [17, 18] ( рис . 1 ) . ). Ретроверсию вертлужной впадины определяли как наличие признака перекреста (COS) на переднезадних рентгенограммах [ 19 , 20 ] ( рис. 1 ). Острый угол (образуется линией, соединяющей латеральный и нижний края вертлужной впадины, и горизонтальной линией) и наклон крыши вертлужной впадины (образуется линией, соединяющей медиальный край вертлужной впадины, латеральный край вертлужной впадины и горизонтальную линию). ) также измерялись на переднезадних рентгенограммах [17 , 21 , 22 ]. Угол антеверсии вертлужной впадины измеряли на аксиальном срезе МРТ с использованием метода, описанного Anda et al. [ 23 ] ( рис. 1 ). При диспластических тазобедренных суставах остеоартрит тазобедренного сустава оценивали на переднезадних рентгенограммах с использованием системы классификации Келлгрена-Лоуренса [ 24 ]. Наличие или отсутствие интенсивности сигнала, подобного отеку костного мозга, в вертлужной впадине исследовали у этих пациентов с использованием корональных Т1-взвешенных МР-изображений.
Рис. 1А — Методика измерения рентгенологических особенностей вертлужной впадины.
А. Латеральный центрально-краевой угол (LCEA) измеряется как угол, образованный линией, соединяющей центр головки бедренной кости и латеральный край вертлужной впадины с сагиттальной линией во фронтальной плоскости, проходящей через центр головки бедренной кости.
Рис. 1Б — Методика измерения рентгенологических особенностей вертлужной впадины.
B, Признак перекреста (COS) создается тем, что передняя часть края вертлужной впадины ( сплошная линия ) находится более латерально, чем задняя часть ( пунктирная линия ) в проксимальной части вертлужной впадины.
Рис. 1В — Методика измерения рентгенологических особенностей вертлужной впадины.
C. Угол антеверсии вертлужной впадины измеряется как угол, образованный линией, соединяющей передний и задний края вертлужной впадины, и сагиттальной линией, проходящей через центр головки бедренной кости на среднеаксиальном МР-изображении.
Что касается мест нетравматического субхондрального перелома СГ, как медиолатеральное, так и передне-заднее расположение, а также протяженность субхондрального перелома оценивали путем измерения местоположения каждого края (медиального, латерального, переднего и заднего) субхондрального низкоинтенсивного сигнала. полосы на всех корональных Т1-взвешенных МР-изображениях ( рис. 2 ). Используя медиолатеральное и переднезаднее расположение полос низкой интенсивности сигнала, было проиллюстрировано распределение переломов в двух группах.
Рис. 2А — Расположение и протяженность субхондрального перелома головки бедренной кости.
А. Протяженность полос оценивается на корональных Т1-взвешенных МР-изображениях (толщина среза от 3 до 5 мм), показывающих протяженность субхондральных полос низкой интенсивности сигнала.
Рис. 2Б — Расположение и протяженность субхондрального перелома головки бедренной кости.
Б. На иллюстрациях показаны примеры полос на интегрированных изображениях корональных срезов. Используя протяженность субхондральной полосы низкой интенсивности сигнала на каждом срезе, определяют расположение медиолатеральных краев перелома и степень перелома ( B ). Расположение переднезадних краев и степень субхондрального перелома ( С ) определяют в соответствии с расположением каждого коронального среза с субхондральной полосой низкой интенсивности сигнала.
Рис. 2В — Расположение и протяженность субхондрального перелома головки бедренной кости.
C. На иллюстрациях показаны примеры полос на интегрированных изображениях корональных срезов. Используя протяженность субхондральной полосы низкой интенсивности сигнала на каждом срезе, определяют расположение медиолатеральных краев перелома и степень перелома ( B ). Расположение переднезадних краев и степень субхондрального перелома ( С ) определяют в соответствии с расположением каждого коронального среза с субхондральной полосой низкой интенсивности сигнала.
Все радиологические параметры, за исключением COS, измеряли с помощью программного обеспечения ImageJ (Национальные институты здравоохранения).
Моделирование методом конечных элементов
Распределение контактного напряжения на субхондральной кости СГ с ретроверсией вертлужной впадины в группе молодых пациентов на среднекорональных и среднесагиттальных срезах оценивали отдельно с использованием моделей конечных элементов (МКЭ). FEM были созданы для пациентов, перенесших КТ. Чтобы исключить влияние субхондрального перелома СГ, ФЭМ каждого пациента были созданы в контралатеральном непораженном бедре с такой же структурой вертлужной впадины. В качестве контроля также оценивалось распределение нагрузки на одно контралатеральное диспластическое бедро в группе пациентов среднего и старшего возраста. Данные КТ включали как тазобедренные, так и коленные суставы в спиральном режиме в матрице 512×512, с толщиной среза 2 мм или менее (Aquilion, Toshiba). Во время сканирования пациентов укладывали на спину, голени фиксировали к столу с помощью шины ниже колена для фиксации ротационного положения. FEM были созданы на основе данных DICOM CT с использованием программного обеспечения Mechanical Finder (версия 7.0, Исследовательский центр вычислительной механики).
ФЭМ состояли из таза, суставного хряща и бедренных костей, которые вместе представляли собой односторонние тазобедренные суставы. Предполагалось, что конструкции полностью склеены. ПЭМ имели тетраэдрические элементы диаметром 2 мм для трабекулярных костей и трехточечные оболочечные элементы толщиной 0,4 мм для наружной поверхности кортикальных костей. Суставной хрящ моделировался как гомогенный изотропный материал, а модуль упругости кости определялся по значениям затухания КТ [ 25 ]. Затухание в каждом элементе рассчитывалось по среднему значению CT в 17 точках тетраэдрического элемента с использованием программного обеспечения Mechanical Finder. Впоследствии минеральную плотность кости (МПК) (в г/см 3 ) определяли в соответствии с этими значениями ослабления, используя калибровочное уравнение, описанное в предыдущих исследованиях [ 25] ., 26 ]. Для значений ослабления -1 HU или менее BMD составляла 0,0 г/см 3 . Для значений затухания выше −1 HU,
где HU – значение затухания. Модуль упругости (E) каждого элемента определялся по значению BMD с использованием уравнений, описанных Keyak et al. [ 26 ]. Коэффициент Пуассона таза и бедренной кости составлял 0,30 [ 27 ]. Модуль упругости и коэффициент Пуассона суставного хряща составляли 10,35 и 0,40 соответственно [ 25 ]. К тазу была приложена нагрузка в 900 Н вертикально, дистальная часть диафиза бедренной кости была полностью зафиксирована [ 25 , 28 ]. Наконец, мы сравнили распределение эквивалентного напряжения Друкера-Прагера — широко используемого метода, при котором кость рассматривается как хрупкий материал [ 29] .], на среднекорональных и среднесагиттальных срезах (которые показали контактное напряжение) при исследовании СГ.
Статистический анализ
ИМТ, время от начала боли до операции и рентгенологические измерения сравнивались между двумя группами с использованием t- статистики. LCEA менее 20° и COS сравнивали с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Взаимосвязь между временем от появления боли до операции и степенью медиолатерального субхондрального перелома СГ оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Один автор измерял все радиологические параметры дважды с интервалом в 1 месяц. Два наблюдателя также измерили их независимо. Внутри- и межисследовательскую надежность оценивали с помощью коэффициента внутриклассовой корреляции. Внутриклассовая корреляция определялась как почти идеальная, когда значение превышало 0,80. Значение р<0,05 указывает на статистическую значимость. Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения JMP Pro (версия 11, SAS Institute).
Полученные результаты
Переломы наблюдались в 12 бедрах (11 у мужчин, 1 у женщины) из 10 пациентов в группе молодых пациентов и в 36 бедрах (четыре у мужчин, 32 у женщин) из 35 пациентов в группе пациентов среднего и старшего возраста. Средний ИМТ в группе молодых пациентов был значительно ниже, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста ( р< 0,01). В трех из 11 тазобедренных суставов (27%) у молодых пациентов, перенесших ДЭРА, и в 24 из 27 тазобедренных суставов (89%) у пациентов среднего и старшего возраста, перенесших ДЭРА, наблюдался остеопороз. Из 12 тазобедренных суставов в группе молодых пациентов семь (58%) были у пациентов, чья профессия связана с интенсивной физической активностью, в том числе шесть тазобедренных суставов у военнослужащих или стажеров полиции. Пациенты с оставшимся 41 бедром сообщили об отсутствии интенсивной физической активности в повседневной жизни. Для лечения нетравматического субхондрального перелома СГ 12 тазобедренных суставов в группе молодых пациентов и одно бедро в группе пациентов среднего и старшего возраста подверглись остеотомии, а 15 тазобедренных суставов в группе пациентов среднего и старшего возраста подверглись ТЭА. Консервативная терапия применялась для лечения оставшихся 20 тазобедренных суставов в группе пациентов среднего и старшего возраста.р < 0,05). В таблице 1 суммированы клинические данные двух групп.
ТАБЛИЦА 1 : Демографические характеристики пациентов с субхондральным переломом головки бедренной кости
При ацетабулярной дисплазии угол LCEA менее 20° наблюдался достоверно чаще в группе пациентов среднего и старшего возраста (38,9%), чем в группе молодых пациентов (0%) (p < 0,05 ) . Значительные различия также наблюдались в среднем LCEA, остром угле и перекосе крыши вертлужной впадины между группой молодых пациентов и группой пациентов среднего и старшего возраста ( p <0,01, p <0,01 и p <0,001 соответственно) ( табл. 2 ).). Легкий или умеренный остеоартрит тазобедренного сустава, классифицированный как 2 или 3 степень по Келлгрену-Лоуренсу, наблюдался в 12 из 14 случаев дисплазии тазобедренного сустава. В этих 12 бедрах наблюдались остеофиты и интенсивность сигнала, напоминающая отек костного мозга, на латеральной стороне вертлужной впадины в среднем через 1,3 месяца после появления острой боли в бедре; аналогичные результаты не были обнаружены в вертлужной впадине остальных двух диспластических тазобедренных суставов.
ТАБЛИЦА 2 : Рентгенологические параметры вертлужной впадины в двух возрастных группах с субхондральным переломом головки бедренной кости
У пациентов с ретроверсией вертлужной впадины COS наблюдался достоверно чаще в группе молодых пациентов (41,7%), чем у пациентов среднего и старшего возраста (11,1%) (отношение шансов 5,71; 95% ДИ 1,30–25,4; p < 0,05 ) . ). Кроме того, средний угол антеверсии вертлужной впадины в группе молодых пациентов был значительно меньше, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста ( p <0,0001) ( таблица 2 ).
В таблице 3 представлены характеристики группы молодых пациентов. Ацетабулярная ретроверсия наблюдалась только в одном из семи тазобедренных суставов у молодых пациентов с тяжелыми ежедневными физическими нагрузками в анамнезе, тогда как у молодых пациентов, не имевших в анамнезе регулярных интенсивных физических нагрузок, она наблюдалась в четырех из пяти тазобедренных суставов.
ТАБЛИЦА 3 : Характеристики нетравматического субхондрального перелома головки бедренной кости в группе молодых пациентов
Что касается медиолатерального расположения, то медиальный край переломов в группе молодых пациентов располагался медиальнее, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста (p < 0,0001), однако достоверной разницы в расположении латерального края не наблюдалось. переломов между двумя группами ( p = 0,45). Медиолатеральная протяженность переломов в группе молодых пациентов была достоверно больше, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста ( р < 0,0001) ( рис. 3 и 4 ).
Рис. 3А — Сравнение локализации и протяженности переломов при нетравматическом субхондральном переломе головки бедренной кости у молодых (< 40 лет; n = 12 бедер) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет; n = 36 бедер) пациентов.
А. На графиках показано медиолатеральное расположение и протяженность переломов у пациентов молодого ( А ), среднего и старшего возраста ( В ). Местоположение медиолатеральных краев переломов рассчитывали как расстояние от центра головки бедренной кости до медиолатеральных краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент текучести. Медиолатеральную протяженность переломов рассчитывали как расстояние от медиальных краев связок до латеральных краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, для получения показанного процента текучести.
Рис. 3Б — Сравнение локализации и протяженности переломов при нетравматическом субхондральном переломе головки бедренной кости у пациентов молодого (< 40 лет; n = 12 бедер) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет; n = 36 бедер).
Б. На графиках показано медиолатеральное расположение и протяженность переломов у пациентов молодого ( А ), среднего и старшего возраста ( Б ). Местоположение медиолатеральных краев переломов рассчитывали как расстояние от центра головки бедренной кости до медиолатеральных краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент текучести. Медиолатеральную протяженность переломов рассчитывали как расстояние от медиальных краев связок до латеральных краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, для получения показанного процента текучести.
Рис. 3В — Сравнение локализации и протяженности переломов при нетравматическом субхондральном переломе головки бедренной кости у пациентов молодого (< 40 лет; n = 12 бедер) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет; n = 36 бедер).
C. На графиках показано переднезаднее расположение и степень переломов у пациентов молодого ( C ) и среднего возраста и старше ( D ). Местоположение переднезадних краев переломов рассчитывали как расстояние от центра головки бедренной кости до переднезадних краев полос, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент текучести. Передне-заднюю протяженность переломов рассчитывали как расстояние от передних краев связок до задних краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент выхода.
Рис. 3D — Сравнение локализации и протяженности переломов при нетравматическом субхондральном переломе головки бедренной кости у пациентов молодого (< 40 лет; n = 12 бедер) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет; n = 36 бедер).
D. На графиках показано переднезаднее расположение и степень переломов у пациентов молодого ( C ) и среднего возраста и старше ( D ). Местоположение переднезадних краев переломов рассчитывали как расстояние от центра головки бедренной кости до переднезадних краев полос, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент текучести. Передне-заднюю протяженность переломов рассчитывали как расстояние от передних краев связок до задних краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент выхода.
Рис. 4А — Субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) и ретроверсия или дисплазия вертлужной впадины.
Женщина , 21 год, с субхондральным переломом СГ и ретроверсией вертлужной впадины левого бедра. Переднезадняя рентгенограмма ( А ) показывает признак перекреста, а коронарное Т1-взвешенное МР-изображение ( В ) показывает медиолатеральный перелом ( стрелки ).
Рис. 4Б — Субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) и ретроверсия или дисплазия вертлужной впадины.
Б, 21-летняя женщина с субхондральным переломом СГ и ретроверсией вертлужной впадины левого бедра. Переднезадняя рентгенограмма ( А ) показывает признак перекреста, а коронарное Т1-взвешенное МР-изображение ( В ) показывает медиолатеральный перелом ( стрелки ).
Рис. 4В — Субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) и ретроверсия или дисплазия вертлужной впадины.
В, 52-летняя женщина с субхондральным переломом СГ и дисплазией вертлужной впадины правого бедра. Переднезадняя рентгенограмма ( C ) показывает латеральный угол между центром и краем 17°, а коронарное Т1-взвешенное МР-изображение ( D ) показывает медиолатеральный перелом ( стрелки ).
Рис. 4D — Субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) и ретроверсия или дисплазия вертлужной впадины.
D, 52-летняя женщина с субхондральным переломом СГ и дисплазией вертлужной впадины правого бедра. Переднезадняя рентгенограмма ( C ) показывает латеральный угол между центром и краем 17°, а коронарное Т1-взвешенное МР-изображение ( D ) показывает медиолатеральный перелом ( стрелки ).
При переднезаднем расположении передний край переломов в группе молодых пациентов располагался кпереди, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста ( р < 0,05), тогда как достоверной разницы в расположении заднего края переломов не было. между двумя группами ( р = 0,56). Кроме того, не было значительной разницы в передне-задней протяженности переломов между двумя группами ( p = 0,25) ( рис. 3 ).
Степень медиолатерального субхондрального перелома имела умеренную отрицательную корреляцию со временем от начала боли до операции ( r = -0,66; 95% ДИ от -0,83 до -0,37; p <0,001) ( рис. 5 ).
Рис. 5 — График демонстрирует корреляцию между временем от начала боли до операции и степенью медиолатерального субхондрального перелома ( r = -0,66, p <0,001).
Примерное распределение переломов показало, что они располагались из стороны в сторону в медиолатеральной СГ и на передней стороне в группе молодых пациентов, но на латеральной и передней сторонах СГ у пациентов среднего возраста и старше (рис. 6 ) . .
Рис. 6А — Распределение субхондральных переломов головки бедренной кости. Серым цветом показана средняя площадь распределения переломов на интегрированных изображениях корональных срезов.
А. На графике показано распределение переломов 12 тазобедренных суставов у 10 молодых пациентов (<40 лет).
FEM-анализ вертлужной впадины показал, что четыре непораженных контралатеральных бедра имели рентгенологические параметры, аналогичные таковым на пораженной стороне ( таблица 4 ). По результатам этого анализа медиолатеральное контактное напряжение в трех из четырех бедер с ретроверсией было широко распространено от латерального края края вертлужной впадины к медиальной области. В оставшемся бедре (пациент 3) он был локализован латерально. И наоборот, медиолатеральное контактное напряжение при дисплазии концентрировалось вокруг латерального края края вертлужной впадины. Переднезаднее контактное напряжение во всех бедрах с ретроверсией и дисплазией распределялось от передних к верхним отделам; у пациента 3 он был распространен назад ( рис. 7 ).
ТАБЛИЦА 4 : Рентгенологические параметры контралатеральных непораженных бедер в группе молодых пациентов
Рис. 7 — Сравнение распределения напряжений и места субхондрального перелома головки бедренной кости. Показано распределение напряжений на корональных ( верхний ряд ) и сагиттальных ( средний ряд ) срезах, созданных с помощью конечно-элементного моделирования в контралатеральных непораженных бедрах с той же структурой вертлужной впадины, включая четыре бедра с ретроверсией вертлужной впадины у пациентов, перечисленных в таблицах 3 и 4 (пациент 1 слева). бедро [ первый столбец слева ], пациент 2 в правом бедре [ второй столбец слева ], пациент 3 в левом бедре [ средний столбец ] и пациент 8 в правом бедре [ второй столбец справа ] ),и одно бедро с дисплазией в группе пациентов среднего и старшего возраста в качестве контроля [ первый столбец справа ]. В нижнем ряду показано место перелома. Стрелки указывают концентрацию напряжений в субхондральной кости . Величина контактного напряжения обозначается цветной полосой. Med = медиальный, Lat = латеральный, Post = задний, Ant = передний.
Внутриисследовательская надежность радиологических измерений была почти идеальной (диапазон 0,868–0,989). Межисследовательская надежность радиологических измерений для двух независимых наблюдателей также была почти идеальной (0,842–0,976 и 0,823–0,922).
Обсуждение
В данном исследовании ретроверсия вертлужной впадины наблюдалась у 41,7% молодых пациентов с субхондральным переломом СГ. Насколько нам известно, ни одно из предыдущих исследований не описало связь структуры вертлужной впадины с этой травмой у молодых людей. Несмотря на более низкий ИМТ у молодых пациентов и меньшее количество случаев остеопороза, субхондральные переломы СГ в этой возрастной группе выявили статистически более крупные медиолатеральные переломы по сравнению с переломами у пациентов среднего и старшего возраста в нашем исследовании. Сонг и др. [ 30] сообщили о случаях субхондрального перелома СГ у молодых военнослужащих, у которых были обнаружены медиолатеральные линейные полосы низкой интенсивности сигнала на корональных Т1-взвешенных изображениях. Аналогично, в нашем исследовании примерно половина крупных субхондральных переломов у молодых пациентов могла быть вызвана чрезмерным стрессом от тяжелых физических занятий. Интересно, что у четырех из оставшихся пяти молодых пациентов, не имевших в анамнезе регулярных интенсивных физических нагрузок, была ретроверсия вертлужной впадины. Кроме того, анализ FEM показал распределение медиолатерального напряжения на субхондральной кости в трех из четырех бедер с ретроверсией у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ. Эти данные позволяют предположить возможное частичное участие ретроверсии вертлужной впадины в механизме повреждения нетравматического субхондрального перелома СГ у молодых людей.
У пациентов среднего и старшего возраста с субхондральными переломами СГ наблюдалась высокая частота дисплазии вертлужной впадины, что соответствует данным предыдущих отчетов [ 8-10 ]. В нашем исследовании расположение медиального края субхондральных переломов СГ у молодых пациентов располагалось медиально, в отличие от того, что наблюдалось у пациентов среднего и старшего возраста. FEM-исследование структуры вертлужной впадины обычно фокусируется на суставном хряще, чтобы оценить влияние контактного напряжения на остеоартрит [ 27 , 31 , 32 ]. Хенак и др. [ 31 , 32] сообщили, что характер контактного давления на суставной хрящ во время ходьбы при ретровертированных бедрах локализовался медиально. Они также описали, что боковая нагрузка на суставной хрящ СГ приводила к более высокому контактному напряжению в диспластических бедрах, чем в нормальных бедрах. Напротив, FEM обычно выполняется для кости при оценке влияния контактного напряжения на перелом [ 33] .]. Насколько нам известно, ни в одном из предыдущих отчетов не исследовалось распределение напряжения на субхондральной кости с акцентом на структуру вертлужной впадины. Как и в предыдущих отчетах, мы обнаружили, что контактное напряжение на субхондральную кость в ретровертированных бедрах широко распределялось от латерального края края вертлужной впадины к медиальной области. При этом в одном случае дисплазия бедра была сосредоточена на латеральном крае вертлужной впадины. Эти закономерности были связаны с местом перелома у молодых пациентов, среднего и старшего возраста соответственно [ 31 , 32 ]. Таким образом, структура вертлужной впадины может воздействовать на место нетравматического субхондрального перелома СГ посредством контактного напряжения на субхондральной кости.
В настоящем исследовании передне-задняя часть переломов как у молодых, так и у пациентов среднего и старшего возраста располагалась спереди, несмотря на значительную разницу в передних краях переломов между двумя группами. Сообщалось, что субхондральный перелом обычно локализуется в передней части СГ [ 10 ]. Наш анализ FEM в основном выявил переднее или верхнее распределение напряжения в бедрах с ретроверсией и дисплазией. Недавнее биомеханическое исследование с использованием композитной бедренной кости с плотной губчатой костью показало, что внешняя нагрузка вызывает субхондральные переломы в передней части СГ [ 34] .]. Однако положение согнутого бедра во время повседневной деятельности вызывает смещение зоны контакта вперед и более высокую нагрузку на СГ, что может быть связано с нетравматическим субхондральным переломом СГ [ 35 ]. Предыдущие исследования с использованием FEM также показали, что передне-задняя контактная нагрузка на суставной хрящ при диспластических и ретровертированных бедрах варьируется во время ходьбы, спуска или подъема по лестнице [ 31 , 32 , 36 ]. Следовательно, кинетический анализ будет необходим для точной оценки распределения напряжения в передне-задней части субхондральной кости при субхондральном переломе СГ.
Мы также оценили интенсивность сигнала, подобного отеку костного мозга, в вертлужной впадине с дисплазией на МРТ. Нойманн и др. [ 37 ] сообщили о корреляции интенсивности сигнала, подобного отеку костного мозга, с потерей хряща у пациентов с механическими симптомами тазобедренного сустава при МР-артрографии, что указывает на то, что его появление может влиять на развитие остеоартрита тазобедренного сустава. Предыдущее артроскопическое исследование также показало, что дегенерация хряща вертлужной впадины с дисплазией обычно предшествует дегенерации СГ на предартритной стадии [ 38]]. В нашем исследовании интенсивность сигнала, подобная отеку костного мозга, наблюдалась в вертлужной впадине в 12 из 14 диспластических тазобедренных суставов на МР-изображениях, полученных в среднем через 1,3 месяца после появления острой боли в бедре. На рентгенограммах также наблюдалось образование остеофитов на латеральной стороне вертлужной впадины. Однако в ретроспективных исследованиях, подобных этой, доказать причинную связь между переломом и остеоартритом сложно, поскольку неясно, существовало ли остеоартритное изменение до или после возникновения перелома. Сообщалось о субхондральном переломе СГ при остеоартрите тазобедренного сустава [ 39].]. Учитывая, что МРТ была проведена вскоре после появления острой боли в бедре, остеоартрит, возможно, уже существовал на момент перелома в этих 12 диспластических тазобедренных суставах. Однако субхондральный перелом СГ может привести к быстро прогрессирующим остеоартритным изменениям из-за одновременного возникновения субхондрального перелома в вертлужной впадине [ 40 ]. Таким образом, необходимы проспективные исследования, чтобы выяснить, разовьется ли у пациентов с остеоартритом и дисплазией тазобедренного сустава субхондральный перелом СГ.
Недавно Ямагучи и др. [ 41 ] сообщили о высокой распространенности ретроверсии вертлужной впадины у 31 пациента с транзиторным остеопорозом бедра (ТОГ), который характеризуется интенсивностью сигнала, напоминающей отек костного мозга, на МРТ и временной болью в бедре без предшествующей травмы [14 , 42 ] . У шестнадцати (52%) пациентов с ТОГ была ретроверсия вертлужной впадины [ 41 ]. Связь ретроверсии вертлужной впадины с субхондральным переломом СГ еще не обсуждалась. В нашем исследовании у некоторых молодых пациентов с субхондральным переломом СГ также наблюдалась ретроверсия вертлужной впадины, что было похоже на то, что Yamaguchi et al. сообщил. Кроме того, предполагается, что субхондральный перелом FH частично связан с TOH; Мияниси и др. [ 43] сообщили об обнаружении субхондральной полосы на МРТ бедра в 12 бедрах из 11 пациентов с TOH в своем исследовании, аналогично тому, что было обнаружено у молодых пациентов с субхондральным переломом FH [ 1 , 11 ]. Хотя ТОГ обычно наблюдается у мужчин среднего возраста или беременных женщин, сочетание структурных и рентгенологических данных при ТОГ может указывать на патологическое состояние, сходное с таковым у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ [44 , 45 ] .
Это исследование имело несколько ограничений. Во-первых, размер выборки был небольшим из-за редкости нетравматических субхондральных переломов СГ у молодых людей. Несколько исследований показали, что на оценку COS, определяемую по переднезадним рентгенограммам, может влиять наклон таза [ 46 , 47 ]. Однако в нашем исследовании наклон таза назад был в пределах нормы у всех пациентов [ 16 ]. Кроме того, COS наблюдался чаще у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ (41,7%), чем сообщалось Ezoe et al. [ 48] в нормальных бедрах (7%). Во-вторых, согласно нашему корреляционному анализу, чем обширнее медиолатеральный субхондральный перелом СГ, тем короче время от начала боли до операции. Кроме того, время у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ было значительно короче, чем у пациентов среднего и старшего возраста. В конечном итоге всем молодым пациентам в нашем исследовании была произведена остеотомия. Учитывая, что остеотомию необходимо выполнить как можно раньше до возникновения последующих быстрых остеоартритных изменений при субхондральном переломе СГ, тип операции может влиять на продолжительность боли у пациентов [ 15]. В-третьих, наш анализ методом FEM предположил, что бедренная кость жестко соединена с вертлужной впадиной через хрящ. Необходим более сложный анализ методом FEM, чтобы учесть влияние окружающих мышц или трения между вертлужной впадиной и хрящом FH. Подробный механизм возникновения нетравматического субхондрального перелома СГ остается неизвестным. Однако результаты нашего исследования позволяют предположить, что дисплазия и ретроверсия вертлужной впадины могут влиять на место перелома при нетравматическом субхондральном переломе СГ. Для выяснения механизма повреждения при нетравматическом субхондральном переломе СГ могут потребоваться дальнейшие исследования по оценке костных тканей бедра с аномалией вертлужной впадины в конкретных потенциальных местах перелома с использованием компрессионной пробы.
Заключение
Медиолатеральные и передне-верхние переломы в соответствии с распределением напряжений ретроверсией часто наблюдались у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ; У пациентов среднего и старшего возраста с субхондральным переломом СГ наблюдались различные рентгенологические особенности. Кроме того, у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ, но без регулярной интенсивной физической активности в анамнезе, в большинстве случаев наблюдалась ретроверсия вертлужной впадины. Эти результаты позволяют предположить, что ретроверсия вертлужной впадины может быть частично вовлечена в механизм повреждения нетравматического субхондрального перелома СГ у молодых пациентов.
Благодарности
Мы благодарим Коитиро Кавано, Минцзян Сюй и Кенджи Китамуру (кафедра ортопедической хирургии, Высшая школа медицинских наук, Университет Кюсю) за помощь в редактировании рукописи.
Рекомендации
1.
Бангил М., Субриер М., Дюбост Дж.Дж. и др. Субхондральная недостаточность, перелом головки бедренной кости. Преподобный Рам, английский редактор, 1996 г.; 63: 859–861
Ямамото Т., Буллоу П.Г. Субхондральная недостаточность, перелом головки бедренной кости: дифференциальный диагноз при остром начале коксартроза у пожилых людей. Ревмирующий артрит 1999; 42: 2719–2723
Ивасаки К., Ямамото Т., Мотомура Г., Маватари Т., Накашима Ю., Ивамото Ю. Субхондральный перелом головки бедренной кости у молодых людей. Клин Imaging 2011; 35: 208–213
Ивасаки К., Ямамото Т., Мотомура Г., Икемура С., Ямагути Р., Ивамото Ю. Рентгенологические измерения, связанные с прогнозом и необходимостью хирургического вмешательства у пациентов с субхондральной недостаточностью, переломами головки бедренной кости. АЖР 2013; 201:[web]W97–W103
Ивасаки К., Ямамото Т., Мотомура Г. и др. Распространенная локализация переломов субхондральной недостаточности головки бедренной кости по данным трехмерной магнитно-резонансной томографии. Скелетная радиол 2016; 45: 105–113
Икемура С., Ямамото Т., Мотомура Г., Накашима Ю., Маватари Т., Ивамото Ю. Полезность клинических особенностей для дифференциации перелома субхондральной недостаточности от остеонекроза головки бедренной кости. Арх Ортоп Травматологическая Хирургия 2013; 133: 1623–1627
Ямамото Т., Ивасаки К., Ивамото Ю. Чресвертельная ротационная остеотомия при субхондральном переломе головки бедренной кости у молодых людей. Клин Ортоп Релат Рес 2010; 468: 3181–3185
Зибенрок К.А., Кальберматтен Д.Ф., Ганц Р. Влияние наклона таза на ретроверсию вертлужной впадины: исследование таза на трупах. Клин Ортоп Релат Рес 2003; 407: 241–248
Василев Г.И., Хеллер М.О., Янц В., Перка С., Мюллер М., Реннер Л. Высокая распространенность ретроверсии вертлужной впадины у бессимптомных взрослых: исследование на основе 3D КТ. Костный сустав J 2017; 99-Б:1584–1589
Анда С., Свеннингсен С., Гронтведт Т., Бенум П. Наклон таза и пространственная ориентация вертлужной впадины: рентгенографическое, компьютерно-томографическое и клиническое исследование. Акта Радиол 1990; 31: 389–394
Айк Х., Инаба Ю., Кобаяши Н. и др. Влияние ротационной остеотомии вертлужной впадины на механическое напряжение в тазобедренном суставе у пациентов с дисплазией развития тазобедренного сустава: анализ методом конечных элементов для конкретного субъекта. Костный сустав J 2015; 97-Б:492–497
Вафаян Б., Зонуби Д., Маби М. и др. Конечно-элементный анализ механического поведения диспластических тазобедренных суставов человека: систематический обзор. Хрящевой остеоартрит 2017; 25: 438–447
Бесшо М., Ониси И., Мацуяма Дж., Мацумото Т., Имаи К., Накамура К. Прогнозирование прочности и деформации проксимального отдела бедренной кости с помощью метода конечных элементов на основе КТ. Журнал «Биомеханика» , 2007 г.; 40: 1745–1753
Сон В.С., Ю Джей-Джей, Ку К.Х., Юн КС, Ким Й.М., Ким Х.Дж. Субхондральный усталостный перелом головки бедренной кости у военнослужащих. J Bone Joint Surg, 2004 г.; 86: 1917–1924
Хенак CR, Авраам CL, Андерсон AE и др. Индивидуальный анализ механики хрящей и губ в бедрах человека с дисплазией вертлужной впадины. Хрящевой остеоартрит 2014; 22: 210–217
Миура М., Накамура Дж., Мацуура Ю. и др. Прогнозирование переломной нагрузки и жесткости проксимального отдела бедренной кости с помощью анализа методом конечных элементов на основе КТ: исследование на трупе. BMC Musculoskelet Disord 2017; 18:536
Ван X, Фукуи К., Канеуджи А., Хиросаки К., Миякава Х., Кавахара Н. Инверсия вертлужной губы вызывает повышенное локализованное контактное давление на головку бедренной кости: биомеханическое исследование. Международный Ортоп 2019; 43: 1329–1336
Бергманн Г., Дойретцбахер Г., Хеллер М. и др. Силы контакта тазобедренного сустава и модели походки в результате повседневной деятельности. Журнал «Биомех» , 2001; 34: 859–871
Нойманн Г., Мендикути А.Д., Зоу К.Х. и др. Распространенность разрывов губ и потери хряща у пациентов с механическими симптомами бедра: оценка с помощью МР-артрографии. Хрящевой остеоартрит 2007; 15: 909–917
Фуджи М., Накашима Ю., Джингуши С. и др. Внутрисуставные находки при симптоматической дисплазии тазобедренного сустава. Журнал Педиатр Ортоп 2009; 29:9–13
Кавано К., Мотомура Г., Икемура С. и др. Субхондральный перелом головки бедренной кости у пожилой женщины с симптоматическим остеоартрозом контралатерального бедра. J Orthop Sci, 22 февраля 2018 г. [Epub перед печатью]
Кертисс П.Х. младший, Кинкейд В.Е. Транзиторная деминерализация бедра во время беременности: сообщение о трех случаях. J Bone Joint Surg, 1959 г.; 41-А:1327–1333
Василев Г.И., Хеллер М.О., Дидерихс Г., Янц В., Венцль М., Перка С. Стандартизированные рентгенограммы в переднем просвете не обеспечивают надежных диагностических мер для оценки ретроверсии вертлужной впадины. Дж Ортоп Рес 2012; 30: 1369–1376
Эзоэ М., Найто М., Иноуэ Т. Распространенность ретроверсии вертлужной впадины среди различных заболеваний бедра. J Bone Joint Surg, 2006 г.; 88: 372–379
Насилие со стороны интимного партнера (IPV) — это физическое, сексуальное или эмоциональное насилие между нынешними или бывшими партнерами. Это серьезная проблема общественного здравоохранения, затрагивающая почти каждую четвертую женщину. Тем не менее, ИПВ в значительной степени недооценивается. Визуализация сыграла важную роль в выявлении случаев неслучайной травмы у детей, и, аналогичным образом, она может позволить идентифицировать травмы, полученные в результате ИПВ. Рентгенологи имеют ранний доступ к рентгенологической истории таких жертв и могут быть первыми, кто диагностирует ИПВ на основе распределения и визуализации текущих и прошлых травм пациента. Рентгенологи должны быть знакомы с результатами визуализации, которые указывают на травмы, полученные в результате ИПВ. Особое внимание следует уделить случаям многократного обращения за медицинской помощью при травмах; сосуществующие переломы на разных стадиях заживления, которые могут помочь отличить травмы, связанные с ИПВ, от травм, вызванных незнакомцем; и травмы в защитных местах и целевых областях, таких как лицо и верхние конечности. Авторы представляют обзор современных методов диагностики ИПВ и определяют роль рентгенолога в случаях ИПВ. Они также описывают успешный подход, основанный на диагностической визуализации, для помощи в выявлении ИПВ, с особым акцентом на связанные результаты визуализации и механизмы травм. Кроме того, определены текущие потребности и будущие перспективы для улучшения диагностики этой скрытой эпидемии. Эта информация предназначена для повышения осведомленности радиологов с конечной целью улучшения диагностики ИПВ и, таким образом, уменьшения разрушительных последствий для жизни пострадавших.
После завершения этого мероприятия SA-CME на основе журнала участники смогут:
■ Опишите современные методы диагностики ИПВ и проблемы, связанные с диагностикой этой серьезной проблемы общественного здравоохранения.
■ Определить роль рентгенолога в выявлении пострадавших от ИПВ.
■ Определите результаты визуализации и механизмы травм, связанных с ИПВ.
Введение
Насилие со стороны интимного партнера (IPV), определяемое как физическое, сексуальное или эмоциональное насилие между нынешними или бывшими партнерами, является серьезной проблемой общественного здравоохранения, от которой страдают миллионы женщин в Соединенных Штатах и во всем мире (1 ) . ИПВ удовлетворяет любому определению чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения: это широко распространенное, хроническое, прогрессирующее и потенциально смертельное заболевание.
Данные Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) ( 2 ) показывают, что почти каждая четвертая женщина и каждый девятый мужчина сталкивались с ИПВ на протяжении всей своей жизни, с предполагаемой распространенностью 25–30% в Соединенных Штатах. . Данные за пределами США ( 3–5 ) показали, что ИПВ — это глобальное явление, встречающееся во всех регионах и странах . В качестве репрезентативного примера: в опросе 2014 года ( 6 ) 32% женщин в Дании сообщили, что в течение жизни они подвергались физическому насилию со стороны своего партнера.
Чтобы еще больше усложнить этот вопрос, мировые данные Глобального исследования ООН по убийствам ( 1 ) и Национального исследования интимных партнеров и сексуального насилия CDC ( 7 ) показали, что ИПВ часто начинается в подростковом возрасте как «насилие на свиданиях подростков» и достигает кульминации. в убийстве, совершенном интимным партнером, который долгое время подвергался жестокому обращению. Таким образом, жертвы ИПВ, по сравнению с их сверстниками того же возраста, в конечном итоге обращаются за медицинской помощью, которая чаще включает более широкое использование услуг визуализации ( 8-10 ) .
Тем не менее, ИПВ остается широко недооцененной. Пациенты часто обращаются за медицинской помощью по поводу своих травм, не сообщая об ИПВ. Жертвы часто занижают сведения об эпизодах насилия медицинским работникам по разным причинам, в том числе из-за смущения, экономической зависимости, страха возмездия и недоверия к своим медицинским работникам ( 2 , 11 ). Хотя программы скрининга эффективны в снижении уровня насилия и других видов жестокого обращения благодаря увеличению количества обращений в службы поддержки, применению этих программ препятствует ряд барьеров ( 12 ).
Визуализация сыграла важную роль в выявлении неслучайной травмы у детей, демонстрируя, что визуализация имеет решающее значение для выявления жестокого обращения ( 13 ). Точно так же визуализация может позволить обнаружить травмы, вызванные ИПВ, которые в противном случае остались бы незамеченными при использовании современного диагностического подхода, который в основном основан на информации, полученной из скрининговых опросников, проводимых врачом, или самоотчетах о ИПВ. 14). Таким образом, крайне важно, чтобы радиологи были знакомы с результатами визуализации повреждений, вызванных ИПВ, и связанными с ними механизмами, чтобы повысить вероятность наличия ИПВ при обнаружении такого повреждения.
Эта обзорная статья предназначена для того, чтобы предоставить обзор диагностики ИПВ, определить роль радиолога в этих случаях и описать успешный диагностический подход к ИПВ, основанный на визуализации. Мы описываем общие результаты визуализации ИПВ, рассматриваем предполагаемые механизмы травм, связанных с ИПВ, и определяем текущие потребности и будущие перспективы для улучшения диагностики ИПВ. Наша конечная цель — привлечь внимание к этой скрытой эпидемии.
Диагностика ИПВ
Из-за высокой распространенности ИПВ среди населения в целом и данных, показывающих, что направление жертв ИПВ в службы поддержки может снизить риск последующего насилия, психического вреда и других форм жестокого обращения, Целевая группа профилактических служб США (15) рекомендует задать вопрос скрининг на ИПВ у всех женщин детородного возраста. Тем не менее, практика широко варьируется у разных поставщиков медицинских услуг, и скрининг часто используется недостаточно. При опросе 4821 женщины, имеющей доступ к регулярному медицинскому обслуживанию, только 7% из них сообщили о прохождении скрининга на ИПВ ( 16 , 17) .). Даже для категорий высокого риска приверженность скринингу непоследовательна. В исследовании с участием 253 женщин с ИПВ в анамнезе ( 18 ) только 39% женщин сообщили о прохождении соответствующего скрининга.
ИПВ может проявляться в сочетании с широким спектром состояний, от телесных повреждений, связанных с эпизодами насилия, до хронических желудочно-кишечных, эндокринных, гинекологических, легочных и психических расстройств. ИПВ также ассоциируется с негативными краткосрочными и долгосрочными последствиями для здоровья, такими как злоупотребление наркотиками и алкоголем, курение и другие симптомы, связанные со стрессом, которые сохраняются даже после прекращения злоупотребления ( таблица ) ( 19–22 ) .
Травмы и состояния, связанные с ИПВ
Часто симптомы жертвы при поступлении не связаны напрямую с насилием, что делает диагностику ИПВ чрезвычайно сложной задачей в любых условиях, от отделения неотложной помощи до практики семейной медицины. В исследовании с участием 185 жертв ИПВ ( 9), 47% пострадавших поступили в отделение неотложной помощи с симптомами, не связанными напрямую с насилием, а в 18% случаев симптомы при поступлении были психиатрическими. Кроме того, из-за нехватки времени и нехватки ресурсов в некоторых случаях сложно полностью погрузиться в историю болезни пациента и усвоить всю информацию в его или ее медицинской карте, которая потенциально может указывать на наличие ИПВ в анамнезе (8) . ). Это явление было названо тиранией срочности. Кратковременный визит пациента к врачу дает время для решения только острых ситуаций, а не для решения долгосрочных проблем ( 23) .). В результате большая часть электронной медицинской информации не интерпретируется должным образом или даже не используется. Эта ситуация потенциально приводит к пропуску диагноза ИПВ ( 8 ).
Таким образом, был предложен лонгитюдный подход к диагностическим данным, доступным в электронных медицинских картах, для прогнозирования риска скрытого насилия ( 8 ). На самом деле, после постановки диагноза ИПВ ретроспективный анализ медицинской документации часто выявляет ряд диагнозов, свидетельствующих о насилии в анамнезе ( 8 ). В одном исследовании ( 8 ) модель, в которой использовался этот лонгитюдный подход, оказалась особенно эффективной для прогнозирования риска лежащего в основе жестокого обращения, поскольку модели травм различались между жертвами ИПВ и контрольными субъектами с возможностью обнаружения ИПВ на несколько лет раньше. . Результаты исследования ( 8), в котором использовались только исторические данные, которые были легко доступны в электронных медицинских картах, показали, что самым сильным предиктором диагноза ИПВ является частота, а не тяжесть травм. Результаты также показали, что вероятность диагноза ИПВ напрямую коррелирует с количеством посещений отделения неотложной помощи в год ( 8 ). Эта модель основана как на повторяющемся характере ИПВ, поскольку ИПВ проявляется в давней модели эскалации жестокого обращения, включающей острые и повторяющиеся эпизоды насилия, так и на более широком использовании медицинских услуг среди жертв ИПВ из-за длительного и кратковременного -срочные последствия для здоровья, связанные с жестоким обращением ( 8, 22 ).
Роль радиолога
Рентгенологи находятся в решающей позиции для обнаружения ИПВ. Они имеют быстрый доступ к визуализирующим исследованиям и обладают навыками, необходимыми для оценки рентгенологического анамнеза пациентов. Поставщики клинической помощи могут упустить потенциальных жертв ИПВ по нескольким причинам, таким как подсознательное предубеждение в отношении внешности жертвы, ее образования и социально-экономического положения, боязнь обидеть пациента при расспросах о ИПВ, нехватка времени и необходимость сосредоточиться в основном на присутствующем симптоме. (с) ( 14 ). И наоборот, радиологи могут иметь непредвзятую точку зрения на рентгенологическую историю пострадавшего и позже сопоставить выявленные результаты визуализации с зарегистрированной историей.
Известно, что определенные закономерности и распределение повреждений коррелируют с ИПВ.
У жертв ИПВ травмы обычно возникают в защитных местах тела, таких как верхние конечности, и в целевых областях, включая среднюю часть лица, голову и заднюю часть грудной клетки ( 24 , 25 ). Различные исследования показали, что травмы нескольких участков тела чрезвычайно распространены у жертв ИПВ и предсказывают наличие ИПВ в анамнезе ( 26 , 27 ).
Распознавая распространенные модели травм и их распределение при визуализирующих исследованиях пациентов, рентгенологи могут помочь в диагностике ИПВ способом, аналогичным подходу, используемому для диагностики неслучайной травмы у детей.
Рентгенологи также могут легко идентифицировать продольную картину повреждений ИПВ при визуализирующих исследованиях как сосуществование острых и хронических повреждений у одного и того же пациента, что является весьма специфическим признаком ИПВ ( рис. 1 ) ( 28 ). Кроме того, рентгенологи могут обнаружить несоответствия между типом травмы, наблюдаемой при визуализации, и историей, предоставленной пациентом. В исследовании с участием 123 жертв ИПВ ( 28), несоответствие между анамнезом, предоставленным при сортировке, и анамнезом, сообщенным врачу отделения неотложной помощи, было очень специфичным для ИПВ. Зная общие механизмы травм, рентгенологи могут обнаружить эти несоответствия и вызвать подозрение на ИПВ.
Рисунок 1а. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1б. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1с. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1г. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Кроме того, поскольку рентгенологи имеют доступ к системам архивации изображений, они могут легко оценить модели использования изображений жертвами ИПВ. В исследовании с участием 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов того же возраста и пола ( 9), в среднем за 5 лет у жертв ИПВ было проведено в четыре раза больше исследований изображений по сравнению с количеством исследований изображений, проведенных у контрольных субъектов. Когда анамнез недоступен, у пострадавшего нет доступных предварительных исследований изображений, и видны только острые травмы, диагностика ИПВ может быть сложной. В этих случаях радиологи должны полагаться только на наличие повреждений в защитных зонах и целевых областях, таких как лицо и верхние конечности, чтобы предположить диагноз ИПВ. Во всех случаях результаты визуализации должны быть подтверждены результатами клинической оценки направившего врача.
Окончательно,
предоставляя объективный непредвзятый отчет, рентгенологи могут помочь клиницистам выявить потенциальных жертв ИПВ. Во-первых, радиолог должен тщательно изучить системы архивирования изображений, чтобы проанализировать предыдущие исследования изображений различных частей тела, чтобы выявить любой намек на ИПВ, который затем можно будет сопоставить с клиническими данными и анамнезом, полученным при поступлении (14 ) . Все результаты, как острые, так и хронические, даже если они неспецифичны, должны быть зарегистрированы ( рис. 2) .). Одновременное наличие более чем одного визуализирующего признака, свидетельствующего о травме, а также наличие переломов на разных стадиях заживления увеличивает вероятность того, что травмы пациента являются результатом ИПВ (14 , 28 ) .
Полнота отчета имеет ключевое значение: в дополнение к разоблачению ИПВ, радиологические отчеты могут использоваться в судебных процессах и представляться жертвой или адвокатом жертвы в качестве доказательства для выдачи насильнику ряда защитных мер, таких как судебный запрет (29) . ).
Рисунок 2. Диаграмма иллюстрирует роль рентгенолога в обнаружении ИПВ.
В настоящее время не существует общепринятого метода общения между рентгенологом и направляющим врачом в отношении проблем, связанных с ИПВ. Как правило, радиологи должны документировать результаты в отчете, не указывая ИПВ в качестве потенциальной причины, по разным причинам, включая тот факт, что отчет представляет собой постоянную запись в истории болезни пациента, и, в конечном счете, жертва выбирает раскрыть ИПВ. Кроме того, отчет потенциально может быть прочитан агрессивным партнером, что приведет к эскалации насилия.
Результаты визуализации
Черепно-лицевые травмы
Голова и лицо являются наиболее часто повреждаемыми частями тела у жертв ИПВ, поскольку они являются легкодоступными областями для жестокого обращения ( 30 , 31 ). Более 88% жертв нападения, связанного с ИПВ, обращаются в отделение неотложной помощи с травмами лица, а у 56% из них есть сопутствующий перелом лица ( 25 ). У женщин, обращающихся в отделение неотложной помощи, более половины случаев лицевых травм являются вторичными по отношению к ИПВ ( 28 ). Наиболее распространенным видом нападения является нанесение ударов кулаком, за которым следует нападение тупым бытовым предметом, например бутылкой ( 30 , 32) .).
Наиболее частая локализация травмы лица — левая половина средней трети лица. Вероятно, это связано с выступанием скуловой области и носа, большей долей праворуких нападавших, а также с рефлекторным поворотом лица жертвы вправо, обнажая левую сторону лица (рис. 3 ) ( 25 , 31 ). Примерно в одной трети случаев вовлекается более одной лицевой области ( 33 ).
Наиболее частым видом черепно-лицевой травмы является ушиб. В исследовании, в котором жертвы ИПВ сравнивались с жертвами нападения незнакомцев ( 34 ), наличие утолщения мягких тканей в средней части лица было весьма специфичным для ИПВ, поскольку жертвы ИПВ реже подвергались нападению с применением оружия. Таким образом, более высокая доля этих жертв имеет только ушибы лица ( 28 , 34 ). Ушибы часто проявляются отеком мягких тканей и/или различной степенью подкожной гематомы ( рис. 4 ).
Рисунок 3а. Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных (а) и аксиальных реконструированных (б) КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы.
Рисунок 3б. Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных (а) и аксиальных реконструированных (б) КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы.
Рисунок 4а. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Рисунок 4б. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Рисунок 4с. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Рисунок 4г. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Рисунок 4е. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Рисунок 4f. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Рисунок 4г. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Переломы чаще всего затрагивают носовую кость, затем скуловой комплекс и нижнюю челюсть ( 25 , 28 , 30 , 35 ). Переломы костей носа встречаются относительно часто, могут быть острыми или хроническими и могут быть связаны со значительной деформацией лица и отеком мягких тканей ( рис. 5 ). В случаях отека мягких тканей средней зоны лица следует тщательно проверять сагиттальные и коронарные КТ-изображения, чтобы не пропустить переломы носоперегородки, которые могут привести к необратимой деформации ( 36 ).
Рисунок 5а. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5б. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5с. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5г. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Переломы нижней челюсти часто наблюдаются у жертв ИПВ; однако они чаще встречаются у пациентов, подвергшихся нападению со стороны незнакомцев ( 25 ). Связанные с ИПВ переломы нижней челюсти чаще всего затрагивают мыщелок, затем угол, затем тело нижней челюсти ( 30 ). Часто можно наблюдать множественные переломы нижней челюсти ( 30 ).
Орбитальные переломы считаются идентифицируемым проявлением ИПВ, поскольку ИПВ чаще выявляют у женщин с переломами орбиты при поступлении, чем у женщин, госпитализированных по любой другой причине (37 ) . Орбитальные переломы также значительно чаще встречаются у жертв ИПВ , чем у жертв нападения незнакомцев, и они чаще затрагивают правую сторону ( рис. 6–8 ) ( 28 , 38 ). В тяжелых случаях у пациентов может развиться оптическая нейропатия или потеря зрения ( рис. 7 ) ( 31 ).
Рисунок 6а. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Рисунок 6б. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Рисунок 6с. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Рисунок 6г. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Рисунок 7а. Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) КТ-изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) показаны взрывной перелом дна орбиты (стрелка на а ), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б). ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b ), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (стрелка в c ).
Рисунок 7б. Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) КТ-изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) показаны взрывной перелом дна орбиты (стрелка на а ), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б). ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b ), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (стрелка в c ).
Рисунок 7с. Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) КТ-изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) показаны взрывной перелом дна орбиты (стрелка на а ), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б). ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b ), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (стрелка в c ).
Рисунок 8а. Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а ), перелом нижней орбитальной кости с небольшим смещением стенке (стрелка на б ) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки на б ). (с)Аксиальное КТ мягких тканей показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Рисунок 8б. Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а ), перелом нижней орбитальной кости с небольшим смещением стенке (стрелка на б ) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки на б ). (с)Аксиальное КТ мягких тканей показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Рисунок 8с. Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а ), перелом нижней орбитальной кости с небольшим смещением стенке (стрелка на б ) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки на б ). (с)Аксиальное КТ мягких тканей показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Переломы черепа требуют значительной силы и поэтому наблюдаются у жертв ИПВ, когда преступник использует оружие или предмет домашнего обихода, чтобы ударить жертву. Многоплоскостные и объемные реконструкции могут быть полезны при распознавании вдавленных или многооскольчатых переломов черепа ( рис. 9 ).
Рисунок 9а. Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Рисунок 9б. Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Рисунок 9с. Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Одновременное наличие хронических и острых переломов является частым и весьма специфичным для ИПВ, что дает представление о повторяющемся характере эпизодов насилия, пережитых жертвой ( 28 , 39 ). Иногда хронические переломы могут быть единственным признаком, поскольку жертвы ИПВ часто обращаются в отделение неотложной помощи через несколько дней после эпизода насилия.
Стоматологические травмы составляют 0,6–27,0% черепно-лицевых травм у жертв ИПВ ( 31 , 37 ). Наиболее часто травмируемыми зубами являются резцы и верхнечелюстные клыки. Наиболее частыми видами травм являются переломы зубов, за которыми следуют вывихи и отрывы ( 40 ). Переломы зуба можно рассматривать как линейную область с низким затуханием, проходящую через различные слои зуба. Тщательный осмотр линии перелома имеет решающее значение, поскольку переломы, затрагивающие пульпу, связаны с худшим прогнозом, поскольку они прерывают васкуляризацию зуба ( рис. 10 ) ( 41 ).
Рисунок 10а. Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а) , коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а ), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка на б ) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка на с).
Рисунок 10б. Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а) , коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а ), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка на б ) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка на с).
Рисунок 10с. Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а) , коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а ), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка на б ) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка на с).
К вывихам зубов относятся различные повреждения, затрагивающие опорные структуры зуба, в том числе периодонтальную связку. Эти повреждения можно наблюдать на КТ-изображениях как расширение или сужение пространства периодонтальной связки при экструзивном или интрузивном вывихе соответственно ( 42 ).
Скелетно-мышечные травмы
Скелетно-мышечные травмы являются вторым наиболее распространенным типом травм, связанных с ИПВ, после черепно-лицевых травм ( 31 ). Подсчитано, что каждая шестая женщина с травмой опорно-двигательного аппарата, обращающаяся в ортопедическую клинику, имеет в анамнезе ИПВ, произошедшее в течение предшествующих 12 месяцев, и каждая третья имеет в анамнезе ИПВ, который произошел когда-либо в течение жизни (43 ) . . Наиболее распространенными типами травм опорно-двигательного аппарата являются переломы, за которыми следуют растяжения связок, разрывы мышц и вывихи ( 31 , 43) .). Подобно черепно-лицевым травмам, сосуществующие старые и острые скелетно-мышечные переломы очень специфичны для ИПВ по сравнению с травмами от нападения незнакомцев, и примерно в половине этих случаев проявляются множественные травмы ( 28 ).
Значительное количество травм, связанных с ИПВ, происходит в верхних конечностях, в «защитных» местах, таких как кисти, запястья и предплечья, поскольку эти области поражаются, когда жертва пытается защитить свое тело от обидчика (24 ) . .
Наиболее частыми местами переломов верхних конечностей являются фаланги, за которыми следуют локтевая и лучевая кости ( 24 , 44 ).
Жертвы ИПВ чаще всего сообщают о падении как о механизме травмы, затем следует спортивная травма и автомобильная авария, а не эпизод насилия ( 43 ). Независимо от описанного механизма, возможность ИПВ следует рассматривать, когда наблюдаются расхождения между описанным механизмом травмы и результатами визуализации, особенно когда наблюдаемый перелом, скорее всего, связан с прямым ударом (14 ) .
Переломы от прямых ударов по верхним конечностям обычно затрагивают проксимальные или средние фаланги или пястные кости кисти. Эти кости проявляются рентгенологически как линейные просветления в различных местах и ориентациях ( 45 ). Как правило, переломы, как правило, без смещения или с минимальным смещением; тем не менее, необходимо провести тщательную проверку изображений на наличие внутрисуставных переломов и смещений фрагментов, так как они могут потребовать хирургического лечения ( рис. 11 ). Изолированные переломы локтевой кости, также называемые переломами «дубинки», связаны с прямым ударом по руке ( 46–48 ) .). Маловероятно, что падение приведет к изолированному перелому локтевой кости. Большая часть силы при ударе будет передаваться на дистальный отдел лучевой кости, который, следовательно, будет сломан. Напротив, переломы локтевой кости часто возникают, когда предплечье поднимается в оборонительной манере для защиты лица или головы ( рис. 12 ) ( 14 ). Радиальные переломы могут произойти, когда пострадавший падает в результате толчка нападавшим партнером.
Рисунок 11а. На рентгенограммах кистей четырех пострадавших ИПВ видны вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11б. На рентгенограммах рук четырех пострадавших от ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11с. На рентгенограммах рук четырех пострадавших от ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11г. На рентгенограммах рук четырех пострадавших от ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 12а. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Рисунок 12б. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Рисунок 12с. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Рисунок 12г. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Рисунок 12д. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Примерно 25% жертв ИПВ поступают в отделение неотложной помощи с акушерско-гинекологическими аномалиями, связанными с травмами, к которым относятся невынашивание беременности, субхориальная гематома, задержка продуктов зачатия, задержка внутриутробного развития, низкая масса тела при рождении, преждевременные роды и перинатальная смерть новорожденного. ( Рис. 13 ) ( 10 , 49 ). Акушерско-гинекологические аномалии в пять раз чаще встречаются у жертв ИПВ, чем у не пострадавших, а наличие любой акушерско-гинекологической травмы связано с двукратным-четырехкратным увеличением вероятности ИПВ (10 ) .
Рисунок 13а. ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. (а) Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). (b) Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш.
Рисунок 13б. ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. (а) Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). (b) Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш.
Подсчитано, что примерно 4-12% жертв ИПВ беременны, хотя распространенность сильно различается в разных странах ( 50 , 51 ). Однако, хотя распространенность ИПВ во время беременности неизвестна, постулируется, что она может быть выше, чем среди небеременных женщин, из-за нежелания жертв раскрывать ИПВ во время беременности. Предполагаемая более высокая распространенность ИПВ среди беременных женщин также может быть связана с непоследовательным скринингом на ИПВ во время беременности медицинскими работниками, возможно, из-за страха шокировать пациентку и неуверенности в отношении лечения ИПВ в этой популяции (31) ., 52 ). Незапланированная или нежелательная беременность является признанным фактором риска в случаях ИПВ во время беременности ( 50 ). Беременные жертвы ИПВ чаще имеют множественные травмы по сравнению с небеременными жертвами и могут иметь как акушерские травмы, так и травмы, не связанные с беременностью ( 53 ).
В исследовании с участием когорты из 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов того же возраста ( 10 ) субхориальная гематома, остаточные продукты зачатия и задержка роста плода значительно чаще встречались у жертв ИПВ, чем в контрольной группе.
Субхориальная гематома чаще всего возникает в течение первых двух триместров беременности, может проявляться вагинальным кровотечением, выглядит как неоднородное скопление в форме полумесяца под хорионом на изображениях УЗИ и не имеет сосудов при цветном допплеровском УЗИ (54 ) . Размер гематомы коррелирует с риском выкидыша ( 55 ).
Остатки продуктов зачатия относятся к сохранению тканей плода после родов или прерывания беременности ( 54 ). При УЗИ эти продукты могут проявляться в виде массы эндометрия, толщины эндометрия более 10–13 мм и/или внутреннего кровотока на цветных допплеровских изображениях ( 56–58 ). Диагноз ограничения роста плода описан в специальной литературе ( 59 , 60 ).
Травмы головы и шеи
Травмы головы и шеи часто связаны с эпизодами жестокого насилия. К ним относятся черепно-мозговые травмы и странгуляционные повреждения (повреждения сосудов, мягких тканей и дыхательных путей шеи).
Черепно- мозговая травма часто встречается у жертв ИПВ ( 61–63 ). В исследовании с участием 53 взрослых женщин, пострадавших от ИПВ, 92% женщин сообщили о получении ударов по голове или лицу, и в 40% этих случаев жертвы сообщили о потере сознания после нападения (64 ) . Черепно-мозговая травма у выживших после ИПВ часто проявляется постконтрастным синдромом, комплексом симптомов, включающих нарушение сна, тревогу или депрессию, головокружение или головокружение, головную боль и посттравматическое стрессовое расстройство ( 61–63 ) .
Черепно-мозговая травма в случаях ИПВ часто связана с повторяющимися травмами и может привести к долговременным изменениям головного мозга. Исследование объема головного мозга на основе МРТ ( 65 ) показало, что выжившие после ИПВ имеют меньший супратенториальный свод черепа и меньшие объемы лобного и затылочного серого вещества по сравнению с контрольной группой. Предыдущие исследования с участием футболистов и лиц, перенесших черепно-мозговые травмы ( 66–68 лет ) .) показали, что длинные волокнистые пути белого вещества, которые очень восприимчивы к повреждениям аксонов, часто показывают изменения параметров диффузионно-тензорной визуализации на основе МРТ, таких как фракционная анизотропия. Корреляции между изменениями белого вещества на основе диффузионно-тензорной визуализации на основе МРТ и легкими черепно-мозговыми травмами у жертв ИПВ, о которых обычно не сообщается, находятся в стадии изучения ( 68 ).
Различные типы повреждений могут привести к черепно-мозговой травме, включая переломы черепа, внутричерепные кровоизлияния, ушибы головного мозга и повреждения аксонов, и каждый тип имеет разные результаты визуализации. Подробное описание этих результатов выходит за рамки данной статьи ( 69 ). В ранее описанном исследовании с участием 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов ( 10 ) внутричерепные кровоизлияния наблюдались у трех (1,6%) из 185 жертв ИПВ. Однако такие кровоизлияния считаются неспецифическим признаком ИПВ, так как обычно наблюдаются у непострадавших ( 10) .). Сосуществование острых и хронических кровоизлияний указывает на рецидивирующую травму, которая может быть вторичной по отношению к ИПВ у здоровых молодых женщин, у которых в анамнезе не сообщалось о сотрясениях мозга или падениях ( рис. 14 , 15 ) ( 70 ).
Рисунок 14а. Аксиальные (а) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а ) и коллекция парафальцина с высоким ослаблением (прямая стрелка на) соответствует острому подострому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области.
Рисунок 14б. Аксиальные (а) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а ) и коллекция парафальцина с высоким ослаблением (прямая стрелка на) соответствует острому подострому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области.
Рисунок 15а. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15б. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15с. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15г. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15д. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15f. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15г. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
У жертв ИПВ в анамнезе часто встречается удушение. По оценкам, это происходит более чем у 25% жертв ИПВ и имеет тенденцию возникать на более поздних этапах цикла насилия, когда жестокое обращение переросло в более агрессивные насильственные эпизоды ( 31 ). Удушение связано с более чем семикратным увеличением вероятности будущего убийства ( 71 ). Тем не менее визуальная оценка задушенной жертвы требуется редко. В исследовании с участием 112 жертв удушения ( 72), только 11 (10%) из этих пострадавших прошли МРТ в отделении неотложной помощи, хотя у большинства из них были признаки или симптомы, связанные с удушением, включая петехии, нарушения голоса и боль в шее. При КТ или МРТ шеи наиболее частые находки включают односторонний или двусторонний подкожный отек, внутримышечное кровоизлияние с вовлечением платизмы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кровоизлияние в лимфатический узел или поднижнечелюстную железу, отек или кровоизлияние голосовых связок и абсцессы шеи (72-75 ) .). Кроме того, необходимо выполнить визуализацию сосудов, предпочтительно КТ-ангиографию или МР-ангиографию шеи, для оценки расслоения сонных артерий, которое может привести к отсроченным инсультам ( 76–78 ) . Поскольку удушение чаще всего выполняется двумя руками, можно наблюдать двустороннее и симметричное расслоение сонных артерий ( 76 ). Обследование жертв удушения с использованием рентгенографии грудной клетки также рекомендуется для выявления отека легких, аспирационной пневмонии и респираторного дистресс-синдрома у взрослых, которые связаны с удушением (31, 79 ) .).
Переломы основания черепа и шейки матки у жертв ИПВ встречаются редко и чаще всего возникают в случаях насильственных нападений. В любом случае следует выполнить КТ-ангиографию для оценки расслоения позвоночной артерии.
В недавнем популяционном исследовании ( 80 ) с участием женщин в возрасте 5–49 лет, которые поступили в отделение неотложной помощи с сотрясением мозга и, таким образом, имели высокий риск ИПВ, шансы получить сопутствующую травму шеи были значительно выше, чем у женщин в возрасте 5–49 лет. их коллеги-мужчины. Таким образом, скрининг на травмы шеи может быть рассмотрен для женщин, обратившихся в отделение неотложной помощи с черепно-мозговой травмой ( 80 ).
Торакоабдоминальные травмы
Жертвы ИПВ могут иметь повреждения туловища, хотя они относительно редки и неспецифичны ( 81 ). Тем не менее, определенные области туловища, а именно плечевой пояс, задняя стенка грудной клетки и передняя часть живота, считаются целевыми областями и должны рассматриваться как подверженные риску травм (31 ) .
Травмы задней части грудной клетки и плеча часто возникают, когда пострадавшего толкают к стене или спускают по лестнице, получая травму задней стенки грудной клетки или плеч ( рис. 16 ). Переломы задних ребер также могут возникать у пострадавших, которых толкнули к стене или на пол, и могут быть связаны с ушибом легкого, повреждением селезенки и/или пневмотораксом ( рис. 17 ) ( 82 ). В серии из 191 пациента с травматическим пневмотораксом, нуждающимся в экстренной торакостомии, 11 (6%) случаев были связаны с бытовыми травмами, включая ИПВ ( 83 ).
Рисунок 16а. Сагиттальная (а) и аксиальная (б) КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а ) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б ).
Рисунок 16б. Сагиттальная (а) и аксиальная (б) КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а ) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б ).
Рисунок 17а. (а) Корональное реконструированное контрастное изображение с контрастным усилением, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижней части грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в)задние левые ребра (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
Рисунок 17б. (а) Корональное реконструированное контрастное изображение с контрастным усилением, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижней части грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в)задние левые ребра (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
Рисунок 17в. (а) Корональное реконструированное контрастное изображение с контрастным усилением, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижней части грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в)задние левые ребра (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
Огнестрельные и ножевые ранения у жертв ИПВ встречаются редко. О них сообщают менее чем у 1% пациентов, перенесших ИПВ ( рис. 18 ) ( 84 ). По сравнению с бытовыми предметами, используемыми в качестве оружия, пистолеты и ножи являются менее распространенными орудиями травм ИПВ.
Рисунок 18. Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время портальной венозной фазы с интраректальным введением контрастного вещества у 40-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи после того, как его жена нанесла ему нож для масла, показывает подкожную клетчатку в левом нижнем квадранте. гематома (прямая стрелка); подкожный воздух из колото-резаного ранения (наконечник стрелы); экстравазация ректального контрастного вещества (изогнутая стрелка) рядом с нисходящей ободочной кишкой указывает на перфорацию; и примыкающая забрюшинная гематома кпереди от левой поясничной мышцы. Также наблюдался пневмоперитонеум (не показан).
Повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы редко связаны с нападением и возникают при тупой или проникающей травме живота ( 31 ). Повреждения двенадцатиперстной кишки включают ушиб двенадцатиперстной кишки, гематому и перфорацию ( 85 ). Дифференциация ушиба и гематомы двенадцатиперстной кишки от перфорации имеет решающее значение. В то время как ушиб двенадцатиперстной кишки или гематома могут быть малозаметными, проявляясь только в виде утолщения стенки кишки более 4 мм или гематомы стенки кишки, перфорацию двенадцатиперстной кишки можно заподозрить при наличии внепросветного воздуха или разрыва стенки двенадцатиперстной кишки ( 85-88 ) .
Повреждения поджелудочной железы включают переломы поджелудочной железы, рваные раны, ушибы и гематомы. Контузия и гематома проявляются гиподенсивными участками в паренхиме или скоплениями смешанного контрастирования в поджелудочной железе или рядом с ней ( 85 ). На КТ-изображениях перелом или рваная рана поджелудочной железы выглядят как гипоаттенуирующая линия, пересекающая паренхиму поджелудочной железы. Коронарные переформатированные и изогнутые плоскостные переформатированные КТ-изображения полезны для определения линии перелома и непрерывности главного панкреатического протока ( 89 , 90) .). При отсутствии раскрытой истории высокоэнергетической травмы повреждения двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы всегда должны вызывать подозрение на ИПВ.
Повреждения других органов брюшной полости, в том числе и кишки, чаще возникают при колотых и огнестрельных ранениях. Повреждения кишечника могут проявляться множеством визуализационных признаков, включая пневмоперитонеум, гемоперитонеум, оральную или ректальную утечку контрастного вещества, раневые ходы, распространяющиеся на кишечник, брыжеечное тяжение или жидкость, а также утолщение или разрыв стенки кишечника (рис. 18) ( 91 ) . ). Тем не менее, эти результаты визуализации часто могут быть незаметными.
Текущие потребности и перспективы на будущее
Медицинские работники имеют жизненно важное значение для ограничения ИПВ: только путем улучшения и увеличения частоты ранней диагностики и обеспечения раннего вмешательства можно остановить порочный круг насилия. Ранняя диагностика может быть улучшена за счет повышения приверженности медицинских работников к скринингу и создания прогностических моделей, позволяющих выявлять жертв ИПВ. Недавнее исследование ( 92 ) показало, что системы скрининга и направления на ИПВ могут быть успешно внедрены в рентгенологических отделениях, тем самым способствуя скринингу большей части населения на ИПВ.
Что касается внедрения прогностических моделей, то первым необходимым шагом является создание шаблонов визуализации ИПВ, которые в конечном итоге могут быть использованы для создания автоматизированных прогностических систем на основе искусственного интеллекта для ИПВ (14) .). Одной из проблем установления этих моделей визуализации является отсутствие эталонного стандарта из-за значительного занижения сведений об ИПВ. Тем не менее, повышенная осведомленность и отчетность об ИПВ могут привести к более точным моделям изображений. Обоснование потребности в автоматизированной системе для прогнозирования ИПВ основано на доказательствах того, что современные диагностические стратегии часто чрезмерно полагаются на проявление симптомов, а в острых случаях чрезвычайно сложно получить предыдущие данные из электронной медицинской карты. Кроме того, система, управляемая искусственным интеллектом, основанная на радиологических и клинических данных, не будет подвержена смещению из-за взаимодействия между поставщиком медицинских услуг и жертвой.14 ).
Ликвидация ИПВ является частью целей Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития на период до 2030 г. и представляет собой задачу на ближайшие годы ( 93 ). Одной из целей Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития является искоренение всех форм жестокого обращения с женщинами и девочками в общественной и частной сферах, включая торговлю людьми и другие формы эксплуатации.
Заключение
ИПВ является широко распространенной проблемой общественного здравоохранения, от которой страдают миллионы женщин, однако медицинские работники недостаточно диагностируют ее. Рентгенологи должны осознавать свою жизненно важную роль в выявлении ИПВ, что связано с их способностью распознавать паттерны изображений на текущих и предыдущих исследованиях изображений различных частей тела, чтобы они могли предоставить объективный непредвзятый отчет. В случаях ИПВ можно наблюдать травмы в защитных местах и целевых областях, таких как лицо и верхние конечности, сочетание моделей травм, переломы на разных стадиях заживления и несоответствия между механизмом травмы, о котором сообщил пострадавший, и результатами визуализации.
Необходимы дальнейшие исследования для изучения чувствительности и специфичности результатов визуализации, связанных с ИПВ, и интеграции инструментов с поддержкой искусственного интеллекта, чтобы обеспечить правило поддержки принятия клинических решений и прогнозировать вероятность риска ИПВ для каждого пациента. Однако, развивая опыт в распознавании образов и сообщая о своих подозрениях в отношении ИПВ поставщикам медицинских услуг, радиологи могут способствовать раннему выявлению жертв ИПВ и своевременному вмешательству, что, в свою очередь, спасает жизни.
Раскрытие информации о конфликте интересов. — Деятельность FA, связанная с настоящей статьей: не раскрыты соответствующие отношения. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: стипендия на поездку для стажеров на собрание SAR 2018 года от Общества абдоминальной радиологии, стипендия на поездку на ежегодное собрание RSNA 2018 года от Радиологического общества Северной Америки. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. АК Деятельность, связанная с настоящей статьей: отношения не раскрыты. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: сотрудник Гарвардской медицинской школы. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность GSMD , связанная с настоящей статьей: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: поддержка образовательного гранта в качестве директора ортопедической ординатуры от Depuy Synthes и Stryker. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность PT , связанная с настоящей статьей:не раскрывает соответствующих отношений. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: получает лицензионные отчисления на интеллектуальную собственность от компании Smith & Nephew, ожидает рассмотрения и выдает интеллектуальную собственность, владеет акциями или опционами на акции в 4 Web. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность СЭС , связанная с настоящей статьей: соответствующие отношения не раскрыты. Действия, не относящиеся к настоящей статье:получает компенсацию за поездку на заседания правления программы стипендий GE Healthcare-AUR от Ассоциации университетских радиологов и за поездку на заседания правления Академии радиологических исследований от Академии радиологических исследований. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность BK , связанная с настоящей статьей: получение награды Stepping Strong Injury Prevention Innovator, награды Massachusetts General Brigham Innovation Discovery и награды Brigham Care Redesign Incubator and Start up Program от BCRISP. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: исследовательский грант от GE Healthcare, гонорары за книгу от Cambridge University Press, гонорары в качестве редактора раздела « Экстренная радиология» от UptoDate Wolters Kluwer Health. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты.
Компания BK получила награду Stepping Strong Injury Prevention Innovator Award, премию Mass General Brigham Innovation Discovery, а также награду Brigham Care Redesign Incubator and Startup Program Award.
Представлен в качестве образовательного экспоната на ежегодном собрании RSNA 2019.
Для этой деятельности SA-CME на основе журнала авторы FA, AK, GSMD, PT, SES и BK раскрыли отношения; все остальные авторы, редактор и рецензенты не раскрыли никаких соответствующих отношений.
Оригинал статьи https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.2020200010
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/08/redirect.jpg10801920Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-08-22 10:59:242023-11-17 14:47:03Насилие со стороны интимного партнера. Особенности диагностики
ЦЕЛЬ. Рентгенологи часто рекомендуют повторные рентгенограммы грудной клетки для документального подтверждения отсутствия рентгенологически подозреваемой пневмонии. Однако клиническая полезность контрольной рентгенографии изучена недостаточно. Целью данного исследования было изучение частоты значимой легочной патологии, выявленной во время контрольной визуализации подозрения на пневмонию при амбулаторной рентгенографии органов грудной клетки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Отчеты о 29 138 амбулаторных рентгенографических исследованиях грудной клетки, проведенных в академическом медицинском центре в 2008 г., были изучены для выявления случаев, в которых радиолог рекомендовал повторную рентгенографию грудной клетки при подозрении на внебольничную пневмонию ( n = 618). Были записаны описания основных рентгенологических аномалий. Отчеты о последующей визуализации (рентгенография и КТ), выполненные в период с января 2008 г. по январь 2010 г., были рассмотрены для оценки исхода аномалии индекса. Клинический анамнез, демографические, микробиологические и патологические отчеты были проанализированы и записаны.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Соблюдение рекомендаций по последующей визуализации составило 76,7%. В девяти из 618 случаев (1,5%) вновь диагностированное злокачественное новообразование соответствовало аномалии на рентгенограмме грудной клетки, первоначально подозреваемой в пневмонии. В 23 из 618 случаев (3,7%) альтернативное незлокачественное заболевание соответствовало аномалии на рентгенограмме грудной клетки, первоначально подозревавшейся в пневмонии. Таким образом, у 32 из 618 пациентов (5,2%) во время контрольной визуализации с подозрением на пневмонию были установлены новые значимые легочные диагнозы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Последующая визуализация рентгенологически подозреваемой пневмонии приводит к небольшому количеству новых диагнозов злокачественных новообразований и важных незлокачественных заболеваний, которые могут изменить тактику ведения пациентов.
Злокачественные новообразования и другие важные незлокачественные легочные заболевания могут иметь рентгенологические признаки, сходные с пневмонией. По этой причине пациентам часто рекомендуется последующая рентгенография грудной клетки для подтверждения разрешения рентгенологически подозреваемой пневмонии и исключения альтернативного заболевания (например, рака), которое не исчезнет после лечения пневмонии. Тем не менее, нет единого мнения относительно клинической пользы контрольной рентгенографии. В рекомендациях 2005 года Американского колледжа врачей-пульмонологов рекомендуется повторная рентгенография примерно через 8 недель после постановки диагноза, чтобы убедиться в отсутствии заболевания [ 1] .]. Британское торакальное общество (2009) рекомендует повторную рентгенографию грудной клетки через 6 недель всем пациентам с постоянными клиническими симптомами или с повышенным риском злокачественных новообразований, например, курильщикам и пациентам старше 50 лет [2 ] . Тем не менее, согласованные рекомендации Американского общества инфекционистов и Американского торакального общества 2007 года по ведению внебольничной пневмонии у взрослых не содержат упоминания о последующей рентгенографии грудной клетки [ 3 , 4 ].
Клиническая практика в отношении рекомендаций по последующему наблюдению при подозрении на пневмонию у разных рентгенологов различается. Опрос членов Общества торакальной радиологии показал, что 42% респондентов всегда рекомендуют повторную рентгенографию при новых легочных затемнениях, подозреваемых на внебольничную пневмонию. Большинство респондентов (55%) рекомендуют повторную рентгенографию «иногда» на основании появления затемнения, возраста пациента и клинических симптомов [ 5 ]. Эффективность таких рекомендаций по последующей визуализации и степень их соблюдения изучены не полностью.
Цель этого исследования состояла в том, чтобы ретроспективно оценить результаты рекомендаций по контрольной рентгенографии в нашем учреждении, где текущая практика заключается в том, чтобы рутинно рекомендовать последующую рентгенографию грудной клетки всем взрослым, независимо от возраста или истории курения, для подтверждения устранения вируса. легочные затемнения, предположительно представляющие внебольничную пневмонию.
Материалы и методы
Это ретроспективное исследование, соответствующее требованиям HIPAA, было одобрено экспертным советом учреждения. Требование об информированном согласии было отменено.
Отбор пациентов
Электронные записи 29 138 рентгенографических исследований грудной клетки, выполненных в амбулаторных условиях в академическом медицинском центре в течение 1 года (2008 г.), были запрошены для случаев, когда интерпретирующий рентгенолог рекомендовал повторную рентгенографию грудной клетки, чтобы гарантировать разрешение рентгенологически подозрения на пневмонию. Использование специального программного обеспечения, написанного на языке программирования Ruby ( www.ruby-lang.org, по состоянию на 12 ноября 2012 г.), в информационной системе радиологии нашего отделения (Centricity, GE Healthcare) был проведен поиск обследований с кодами рентгенографических исследований грудной клетки, в которых отчеты содержали текст «рекомендуется», но не фразу «нет рекомендаций по визуализации». Субъектами были амбулаторные пациенты, направленные из клиник общей медицины, специализированных клиник и отделения неотложной помощи, связанного с академическим центром третичной помощи. Индексные рентгенографические исследования с результатами, которые интерпретирующий радиолог счел крайне подозрительными на рак или рекомендовал немедленную КТ грудной клетки ( n = 1317) или ПЭТ / КТ ( n = 1), были исключены из исследования.
Сбор данных пациента
Результаты пациентов и клинические записи с января 2008 г. по январь 2010 г. были проанализированы в электронной медицинской карте (Partners EMR, Partners Healthcare Clinical Applications Suite, Clinical Systems Research and Development, Partners Healthcare System; и Partners Healthcare Longitudinal Medical Record, Clinical Informatics Research and Development). , система здравоохранения партнеров). Данные были записаны с использованием Microsoft Office Excel 2003. Демографические данные пациентов приведены в Таблице 1 . Результаты цитологии, хирургической патологии, смывов при бронхоскопии и микробиологии были получены и записаны из Partners EMR. Окончательные диагнозы были получены на основании цитологии, хирургической патологии, результатов бронхоскопии, микробиологии и историй болезни, указывающих на окончательный клинический диагноз.
Рентгенографию и КТ органов грудной клетки в исследуемой группе интерпретировали 11 торакальных рентгенологов со стажем работы от 2 до 40 лет. Цифровая заднепередняя и боковая рентгенография грудной клетки выполнялась на аппаратах компьютерной рентгенографии и цифровой рентгенографии. КТ органов грудной клетки выполняли на сканерах 16-МДКТ и 64-МДКТ. Все исследования были проанализированы на специальной рабочей станции PACS (Impax, версия 5.3.2, AGFA Healthcare).
Сбор данных рентгенографии и КТ
Были записаны даты всех рентгенографических и КТ грудной клетки. Отчеты обо всех рентгенограммах органов грудной клетки и всех КТ органов грудной клетки, выполненных в течение периода наблюдения (январь 2008 г. – январь 2010 г.), были проанализированы, заканчивая исследованием, показывающим разрешение, патологический диагноз, или последним доступным исследованием, проведенным у пациента в рамках больничной системы. . «Разрешение» определялось как отсутствие соответствующей аномалии на контрольной рентгенографии или КТ. В эту категорию также были включены случаи, в которых аномалии не были обнаружены на КТ или в которых аномалии почти исчезли с минимальными ателектазами или рубцами.
Первоначальные последующие рентгенограммы классифицировались как показывающие разрешение аномалии, улучшение, но неполное разрешение, отсутствие значительного изменения интервала или ухудшение. Конкретные описания первоначальных и последующих отклонений на рентгенограмме грудной клетки были записаны и перечислены в Таблице 2 . Регистрировались результаты КТ, в том числе впечатление от торакального рентгенолога, интерпретирующего исследование (инфекция или аспирация, злокачественное новообразование, субсегментарный ателектаз или рубцевание, отек и т. д.). Отчеты индексной рентгенографии сравнивали с отчетами КТ для оценки анатомического соответствия между рентгенологическими и КТ-аномалиями.
ТАБЛИЦА 2 : Описание отклонений на индексной рентгенографии, случаи, в которых выполнялась последующая рентгенография или КТ ( n = 618)
Случаи злокачественных новообразований, инфекций и других незлокачественных заболеваний
В случаях, когда окончательным диагнозом было злокачественное новообразование, инфекция или другое незлокачественное заболевание, исходные рентгенограммы органов грудной клетки и изображения КТ органов грудной клетки изучались независимо двумя торакальными радиологами, чтобы подтвердить, что злокачественное новообразование, инфекция или другое незлокачественное заболевание соответствовало первоначально обнаруженному рентгенологическому заболеванию. аномалия ( рис. 1 ). Один из двух торакальных рентгенологов изначально не интерпретировал и не сообщал ни об одном из случаев. Другой торакальный рентгенолог первоначально сообщил только об одном случае. Эти два радиолога не были слепы к исходу. Были зарегистрированы результаты цитологии, хирургической патологии, бронхоскопии и микробиологии, а также были проанализированы клинические записи.
Рис. 1А — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
А. Начальная заднепередняя ( А ) и боковая ( В ) рентгенограммы грудной клетки были интерпретированы как язычная пневмония ( стрелки ) и небольшой левый плевральный выпот. Последующая рентгенография грудной клетки была рекомендована для обеспечения очистки.
Рис. 1Б — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
B, Первоначальная заднепередняя ( A ) и боковая ( B ) рентгенограммы грудной клетки были интерпретированы как язычная пневмония ( стрелки ) и небольшой левый плевральный выпот. Последующая рентгенография грудной клетки была рекомендована для обеспечения очистки.
Рис. 1C — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
C. Последующие задне-передние ( C ) и боковые ( D ) рентгенограммы грудной клетки, полученные через 7 недель, чтобы убедиться в исчезновении пневмонии (с улучшением клинических симптомов), показывают неполное исчезновение затемнения язычка ( стрелки ) и увеличение левого ворот. Рекомендовали КТ грудной клетки.
Рис. 1D — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
D. Последующие задне-передние ( C ) и боковые ( D ) рентгенограммы грудной клетки, полученные через 7 недель, чтобы убедиться в исчезновении пневмонии (с улучшением клинических симптомов), показывают неполное исчезновение затемнения язычка ( стрелки ) и увеличение левого ворот. Рекомендовали КТ грудной клетки.
Рис. 1Е — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
E, аксиальные КТ-изображения грудной клетки с контрастным усилением, полученные через 2 дня в окнах легкого ( E ) и средостения ( F ), показывают ателектаз в язычке ( стрелка , E ) и центральный немелкоклеточный рак легкого, обтурирующий язычковые бронхи ( стрелка , F ) .
Рис. 1F — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
F, аксиальные КТ-изображения грудной клетки с контрастным усилением, полученные через 2 дня в окнах легкого ( E ) и средостения ( F ), показывают ателектаз в язычке ( стрелка , E ) и центральный немелкоклеточный рак легкого, обтурирующий язычковые бронхи ( стрелка , F ) .
Статистический анализ проводили с использованием программы Prism 6 (программное обеспечение GraphPad). Различия в характеристиках между группами пациентов оценивали на статистическую значимость с помощью точного критерия Фишера. Расчеты значимости среднего возраста между группами проводились с использованием двухвыборочного неравнодисперсионного t- критерия Стьюдента. Значение р менее 0,05 считалось статистически значимым.
Полученные результаты
Исследуемая популяция и описание аномалий индекса
В 2008 году в нашем академическом центре было выполнено 29 138 амбулаторных рентгенологических исследований органов грудной клетки. Отчеты 2996 об этих обследованиях соответствовали первоначальному скринингу рекомендаций. Наша исследовательская группа включала 805 последовательных отчетов, в которых было обнаружено, что они включают рекомендацию по «рентгенологическому наблюдению до разрешения» подозрения на пневмонию. Возраст больных варьировал от 20 до 98 лет (424 женщины, 381 мужчина, средний возраст 61 год, медиана 62 года); 125 (16%) из этих пациентов были текущими курильщиками. Наиболее частыми показаниями к исходной рентгенографии грудной клетки были кашель (611, 76%), лихорадка (314, 39%), боль в груди (142, 18%), одышка (99, 12%) и хрипы (40, 5%). ). Другие демографические и клинические данные приведены в Таблице 1 . Первоначальные описания аномалий индекса обобщены вТаблица 2 .
Шестьсот восемнадцать из 805 (77%) пациентов, которым было рекомендовано контрольное рентгенологическое исследование, прошли документально подтвержденную контрольную визуализацию (285 мужчин и 333 женщины). Сто восемьдесят восемь (23%) пациентов не подвергались последующему обследованию органов грудной клетки (КТ или рентгенография) в нашем учреждении. Средний возраст пациентов без контрольной визуализации (в среднем 54 года, медиана 55 лет) был ниже, чем у пациентов с последующей визуализацией (в среднем 63 года, медиана 64 года, p < 0,0001 ) . Пациенты с документированной последующей визуализацией (27%) с большей вероятностью имели в анамнезе известное злокачественное новообразование, чем пациенты без последующей визуализации (17% p = 0,005), и с большей вероятностью имели документированную хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) ( 18%), чем те, кто не наблюдался (7% p < 0,0001).
Результаты последующей визуализации
Результаты последующей визуализации перечислены в таблицах 3 и 4 и обобщены в блок-схеме на рисунке 2 .
ТАБЛИЦА 3. Способ последующего наблюдения и время до последующего наблюдения ( n = 805)
Злокачественное новообразование, обнаруженное во время последующего наблюдения
Всего в исследуемой группе при контрольной визуализации выявлено 15 случаев ранее не диагностированного рака или ранее неизвестного рецидива злокачественного новообразования. Девять из этих злокачественных новообразований соответствовали аномалиям на индексной рентгенограмме. Из этих девяти пациентов у восьми был новый диагноз или новый рецидив немелкоклеточного рака легкого. У одного пациента была крупноклеточная В-клеточная лимфома. При рентгенографии грудной клетки только один из девяти случаев злокачественного новообразования был описан как узел. Остальные восемь случаев были описаны как помутнение или консолидация. На КТ грудной клетки у этих девяти пациентов у семи были обнаружены узелки, у двух были образования, не вызывающие долевого или сегментарного ателектаза, у двух была консолидация и у одного было образование с ассоциированным ателектазом правой средней и нижней доли.
Средний возраст этих девяти пациентов составил 68,4 года (медиана 73 года, диапазон 47–83 года). Пять из девяти имели в анамнезе злокачественные новообразования во время индексной рентгенографии; у троих была хроническая обструктивная болезнь легких, а двое курили в настоящее время. Симптомами этих девяти пациентов были кашель ( n = 6), боль в груди ( n = 2), свистящее дыхание ( n = 2), одышка ( n = 2), утомляемость ( n = 2), лихорадка ( n = 1). , ночная потливость ( n = 1) и потеря веса ( n = 1).
В шести случаях злокачественного новообразования, не коррелирующего с локализацией рентгенологической аномалии грудной клетки, только в одном случае было экстраторакальное злокачественное новообразование (нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы без злокачественного новообразования легкого). Остальными случаями злокачественного новообразования были метастазы в грудную клетку (легкие, толстая кишка, хондросаркома, опухоль головы и шеи), поражение грудной клетки хроническим лимфоцитарным лейкозом и лимфангитный карциноматоз (молочной железы).
Другие важные диагнозы
В дополнение к недавно диагностированному злокачественному новообразованию у 23 пациентов были выявлены важные незлокачественные новообразования, установленные при последующей визуализации. Туберкулез или атипичная микобактериальная инфекция ( n =6), грибковая инфекция ( n =5), организующая или эозинофильная пневмония ( n =5), округлый ателектаз ( n =3), альвеолярное кровоизлияние ( n =1), абсцесс легкого ( n = 1), Pneumocystis jiroveci ( n = 1) и септическая эмболия ( n = 1) были среди поставленных диагнозов, которые соответствовали исходной рентгенологической аномалии грудной клетки. Средний возраст этих 23 пациентов составил 56 лет (медиана 58 лет, диапазон 23–83 года).
Время для последующей визуализации
Среднее время до первой контрольной визуализации (рентгенография или КТ) составило 80 дней (медиана 39 дней, диапазон 0–689 дней). Среднее время между индексной рентгенографией и КТ, если она проводилась, составляло 78 дней (медиана 41 день, диапазон 1–656 дней). У восьми из девяти пациентов с впервые выявленным злокачественным новообразованием, соответствующим рентгенологической аномалии, среднее время до первого контрольного обследования (рентгенография или КТ) составило 17,9 дня (медиана 16 дней, диапазон 6–31 день). Только у одного пациента была значительная задержка: контрольная рентгенография была проведена через 186 дней после индексного исследования, КТ была проведена через 2 дня после контрольной рентгенографии, и в конечном итоге был поставлен диагноз умеренно дифференцированной аденокарциномы легкого, соответствующей исходной аномалии. Для 23 пациентов с важным незлокачественным диагнозом, соответствующим рентгенологической аномалии,
Обсуждение повторные рентгенограммы грудной клетки
Злокачественное новообразование грудной клетки , атипичная инфекция и другие незлокачественные легочные заболевания могут иметь сходство с внебольничной пневмонией при рентгенографии грудной клетки [ 6–8 ]. Хотя практика различается, многие клиницисты и рентгенологи рекомендуют последующую рентгенографию органов грудной клетки, чтобы подтвердить исчезновение рентгенологической непрозрачности, предположительно связанной с внебольничной пневмонией [ 5 ]. Обоснование этой практики состоит в том, чтобы убедиться, что симптомы пациента и рентгенологические данные действительно связаны с внебольничной пневмонией, а не с другим заболеванием. Цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить результаты рекомендаций по повторной рентгенографии грудной клетки у пациентов с затемнением легких, которое первоначально считалось проявлением внебольничной пневмонии.
Предыдущие исследования, посвященные рентгенологическому наблюдению за пациентами с диагнозом пневмония, были сосредоточены на раке легких как на первичном исходе. Эти исследования показывают широкий диапазон (0,4–9,2%) заболеваемости раком у пациентов с диагнозом пневмония [ 9–14 ] . Самое последнее исследование 3398 пациентов в Эдмонтоне, Альберта, Канада, выявило заболеваемость раком легких 2,5% в подгруппе из 1354 пациентов, которым была проведена рентгенография грудной клетки через 90 дней [13 ] . Самый высокий уровень рака легких был обнаружен в исследовании Mortensen et al. [ 14] на 9,2%. Такая высокая заболеваемость раком легкого по сравнению с другими исследованиями может быть связана с характеристиками изучаемой популяции: пациенты учреждения по делам ветеранов, старше 65 лет, стационарные больные и преимущественно мужчины. Эти предшествующие исследования документируют эпидемиологическую связь пневмонии и рака легких, но конкретно не показывают, что затемнение на рентгенограмме грудной клетки напрямую коррелирует с раком легких или является прямым следствием самого рака легких.
В нашем исследовании мы обнаружили девять пациентов (1,5%), у которых злокачественное новообразование напрямую соответствовало индексной рентгенологической аномалии грудной клетки, первоначально подозреваемой в пневмонии. Наша частота злокачественных новообразований в 1,5% (первоначально не подозревавшаяся как новообразование при рентгенографии грудной клетки) аналогична той, которая была обнаружена Woodhead et al. [ 12 ] (1,7%) и Bochud et al. [ 10 ] (1,2%). Хотя Танг и соавт. [ 13] обнаружили более высокую частоту злокачественных новообразований легких (2,5%), они включали все случаи рака легких, тогда как наша заболеваемость злокачественными новообразованиями 1,5% исключала пациентов, у которых индексная рентгенологическая аномалия не соответствовала окончательно диагностированному раку. Если мы включим все случаи новых злокачественных новообразований, независимо от того, коррелирует ли рак с рентгенологическими данными грудной клетки, наша частота новых злокачественных новообразований аналогична таковой Танга и соавт. и составляет 2,4%.
Мы обнаружили, что большинство пациентов, у которых было диагностировано злокачественное новообразование при последующей визуализации, были старше 50 лет. Танг и др. [ 13 ] также обнаружили более высокую заболеваемость раком у пациентов старше 50 лет и предложили, чтобы рентгенологическое наблюдение за пневмонией было направлено на пациентов старше 50 лет. В нашем исследовании, однако, два пациента (47 и 48 лет) с новым диагнозом немелкоклеточного рака легкого, соответствующим исходной рентгенологической аномалии, были моложе 50 лет, что составляет 22% новых диагнозов злокачественных новообразований, соответствующих исходной рентгенологической аномалии. с индексной рентгенологической аномалией.
В дополнение к раку легкого и другим злокачественным новообразованиям легких, специфические альтернативные незлокачественные заболевания, такие как атипичная инфекция, организующаяся пневмония, саркоидоз и бронхолегочная секвестрация, также могут первоначально диагностироваться как внебольничная пневмония. Диагностика таких заболеваний по неразрешенности при последующей рентгенографии грудной клетки после лечения пневмонии может иметь важное значение для надлежащего ведения пациента. Насколько нам известно, диагностическая ценность последующей рентгенографии грудной клетки при выявлении заболеваний, отличных от рака легких, ранее официально не сообщалась. В нашем исследовании рассматривается этот вопрос и изучается диагностическая ценность повторной рентгенографии грудной клетки при выявлении таких незлокачественных заболеваний. Мы нашли 23 пациента (3. 6%), у которых значимое незлокачественное заболевание (кроме внебольничной пневмонии) соответствовало индексной рентгенологической находке органов грудной клетки, первоначально подозреваемой как внебольничная пневмония. При суммировании количества альтернативных незлокачественных заболеваний и новых диагнозов злокачественных новообразований контрольная рентгенография органов грудной клетки при подозрении на внебольничную пневмонию позволила выявить альтернативное клинически значимое заболевание всего у 32 пациентов (5%).
Ограничением нашего исследования является то, что мы не смогли достичь 100% соответствия требованиям для контрольной рентгенографии. Наше согласие на последующую визуализацию составило 60% через 90 дней; в целом, 77% пациентов получили последующую визуализацию. Это выгодно отличается от недавнего исследования Tang et al. [ 13 ], которые сообщили о 40% соблюдении режима через 90 дней. Кроме того, мы не смогли определить во всех случаях, выполнялась ли последующая рентгенография грудной клетки исключительно для переоценки исходной рентгенологической патологии грудной клетки или она выполнялась по другим причинам, таким как сохранение клинических симптомов.
Другие ограничения нашего исследования включают ретроспективный характер сбора данных и популяцию, ограниченную только амбулаторными пациентами. В наших методах мы также использовали радиологические отчеты для анализа, а не согласованный обзор всех исходных изображений. Тем не менее, использование рентгенологических отчетов дало возможность изучить результаты реальной клинической рентгенологической практики. Таким образом, наше исследование не было предназначено для оценки различий между наблюдателями или внутри них, и мы не знаем, сколько «разрешенных» пневмоний на самом деле представляет собой диагностическое разногласие среди рентгенологов. Поскольку наше исследование проводилось в одном учреждении специалистами по торакальной рентгенологии, число пациентов, исключенных из-за подозрительных рентгенологических данных (т. е. которые были направлены непосредственно на КТ) может повлиять на количество значимых альтернативных диагнозов, поставленных во время последующего наблюдения, потенциально уменьшая это число. Наконец, поскольку наше исследование не является рандомизированным исследованием, сравнивающим пациентов, получивших визуализацию, с теми, кто не получил визуализацию, необходимы дополнительные исследования для определения клинической пользы рутинной рентгенографии.
Несмотря на эти ограничения, мы считаем, что данные свидетельствуют о том, что последующая рентгенография грудной клетки при подозрении на пневмонию приводит к небольшому количеству новых диагнозов злокачественных новообразований и важных незлокачественных заболеваний, для которых может быть изменен терапевтический подход. Наши данные свидетельствуют о том, что большинство (69%) рентгенологических аномалий, первоначально подозреваемых как пневмония, исчезают при последующей рентгенографии грудной клетки. Однако у пациентов с рентгенологически подозрением на пневмонию раннее выявление небольшого числа важных альтернативных диагнозов может зависеть от последующего рентгенологического наблюдения.
Рекомендации
1.
Рамсделл Дж., Нарсаваж Г.Л., Финк Дж.Б. Ведение внебольничной пневмонии в домашних условиях: заявление о клинической позиции Американского колледжа врачей-пульмонологов. Сундук 2005; 127: 1752–1763
Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.С. и др. Руководство BTS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax 2009; 64 (дополнение 3): iii1–iii55
Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А. и соавт. Согласованное руководство Американского общества инфекционных заболеваний/Американского торакального общества по лечению внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis 2007; 44 (дополнение 2): S27–S72
Нидерман М.С., Манделл Л.А., Анзуэто А. и др.; Американское торакальное общество. Руководство по ведению взрослых с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка тяжести, антимикробная терапия и профилактика. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730–1754
Хамфри К.Л., Гилман М.Д., Литтл Б.П. и др. Рентгенологическое наблюдение при подозрении на пневмонию: опрос членов Общества торакальной радиологии. J Торакальная визуализация 2013; 28: 240–243
Холмберг Х., Крагсбьерг П. Ассоциация пневмонии и рака легких: значение рентгенографии выздоравливающей грудной клетки и последующее наблюдение. Scand J Infect Dis 1993; 25: 93–100
Тан К.Л., Эйрих Д.Т., Минхас-Сандху Дж.К., Марри Т.Дж., Маджумдар С.Р. Частота, корреляты и результаты рентгенографии грудной клетки при новом диагнозе рака легких у 3398 пациентов с пневмонией. Arch Intern Med 2011; 171: 1193–1198
Мортенсен Э.М., Коупленд Л.А., Пью М.Дж. и соавт. Диагностика злокачественных новообразований легких после госпитализации по поводу пневмонии. Am J Med 2010; 123: 66–71
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/04/rentgenolog-7488.jpg430700Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-08-20 19:22:502023-11-17 14:47:03Повторные рентгенограммы грудной клетки для контроля
21-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с 8-месячным анамнезом прогрессирующего отека и боли в правом бедре. Магнитно-резонансная томография правой голени выявила большое усиливающееся периферическое периостальное образование бедренной кости размером 30 см в краниокаудальном измерении, а также неокклюзионный тромб в правой бедренной вене, по поводу которого пациентке была назначена антикоагулянтная терапия.
Биопсия бедренной массы подтвердила диагноз хондробластной остеосаркомы. Через неделю у больного появилась одышка и левосторонняя плевритная боль в грудной клетке. Насыщение кислородом составило 94% при дыхании атмосферным воздухом.
Рентгенография грудной клетки выявила бесчисленные поражения в обоих легких (изображение А). Компьютерная томография органов грудной клетки подтвердила наличие обширных, дольчатых, и частично кальцифицированные узелки и массы в обоих легких, что свидетельствует о легочных метастазах (изображение B). Несмотря на начатую химиотерапию, болезнь прогрессировала. Был начат второй режим химиотерапии; было завершено пять циклов, и в настоящее время болезнь стабильна.
31-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на ухудшение зрения левого глаза в течение 4 недель и прогрессирующее выпячивание левого глаза в течение 2 недель. При осмотре выявлен безболезненный экзофтальм левого глаза, парез левого отводящего нерва, снижение остроты зрения левого глаза. Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение головного мозга с усилением гадолинием показало четко очерченное овоидное, кистозное и ретробульбарное поражение в левой орбитальной полости (изображение А). Зрительный нерв смещен к носу, латеральная прямая мышца сдавлена.
Пациенту была выполнена левосторонняя орбитотомия, киста была полностью удалена, но во время операции разорвалась. Область промывали физиологическим раствором. Гистопатологическое исследование выявило множественные протосколисы (изображение B, стрелки) с центральными крючьями (изображение C, стрелка), примыкает или прикрепляется к толстой бесклеточной многослойной мембране эхинококковой кисты (рисунок B, звездочка). Диагноз эхинококковой кисты, вызваннойВыделен цепень Echinococcus granulosus . Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости не выявила поражения внеглазничных органов. Пациентка получила 3-месячный курс альбендазола, и при контрольном осмотре через 3 мес у нее произошло полное восстановление остроты зрения.
77-летняя правша с ограниченным кожным системным склерозом поступила в ревматологическую клинику с жалобами на медленно прогрессирующий болезненный отек кончиков пальцев в течение 2 лет. При физикальном обследовании у пациентки были обнаружены телеангиэктазии на лице и грудной клетке и утолщение кожи правой руки, обоих предплечий и лица, а также отек мягких тканей кончиков пальцев обеих рук (рис. А и Б). ). Данные капилляроскопии отличались дезорганизацией капилляров, отсутствием сосудов и наличием расширенных капилляров.
Рентгенограмма рук показала кальцинаты вблизи дистальной фаланги первого, второго и третьего пальцев правой руки и первого пальца левой руки (фото C), которые соответствовали кальцинозу, проявлению ограниченного кожного системного склероза. .Эти отложения кальция могут расти, изъязвляться и инфицироваться. Несмотря на испытания нескольких лекарств, у пациентки появилась прогрессирующая боль и онемение пальцев, с возрастающими трудностями при обращении с предметами, и она была направлена на хирургическое обследование по поводу иссечения поражений.
N Engl J Med 2019; 381:1663
DOI: 10.1056/NEJMicm1901830
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/07/nejmicm1901830_f1.jpeg228800Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-07-08 10:24:432023-11-17 14:47:03Кальциноз при системном склерозе
42-летний мужчина, который неоднократно лечился от риносинусита в течение предшествующих 4 лет, обратился в клинику с жалобами на усиление кашля, одышку деформация носа и лихорадку в течение 3 месяцев. У него не было истории употребления кокаина.
Физикальное обследование показало деформацию носа в виде седла (фото А) с воспаленной слизистой оболочкой носа и корками в носу. При аускультации легких хрипы и хрипы в обоих легких. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показала множественные узелки в легких, а компьютерная томография лица показала обширное разрушение структурных костей средней части лица, что привело к образованию большой полости носа (рис. B). Тестирование на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) к протеиназе 3 было положительным. Был поставлен диагноз гранулематоз с полиангиитом, и иммуносупрессия была начата для лечения этого ANCA-ассоциированного васкулита. Через 6 месяцев наблюдения симптомы у пациента уменьшились; повторная КТ показала разрешение легочных узелков и стабильные изменения лица.
N Engl J Med 2020; 382:951
DOI: 10.1056/NEJMicm1909658
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/07/nejmicm1909658_f1.jpeg443800Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-07-08 10:14:372023-11-17 14:47:03Деформация носа при гранулематозе с полиангиитом
Полая стопа – это увеличение высоты подошвенного свода, при этом передняя и задняя части стопы несущие осевую нагрузку сближаются между собой. Это комплексная деформация, включающая опущенный книзу первый луч, пронацию и приведение переднего отдела стопы, и варусную деформацию заднего отдела.
Существуют различные причины, которые приводят к развитию половарусной стопы. Чаще всего развивается на фоне нейродегенеративных заболеваний, ДЦП, Шарко-Мари-Тута и других наследственных сенсорных и моторных нейропатий – миелодисплазии, атаксии Фридерика и пр.
Шарко-Мари-Тута развивается из-за дефекта генетического кода приводящего к неправильному синтезу молекул периферического миелина и классифицируется на подтипы отличающиеся прогрессией. ШМТ 1А типа является наиболее частой формой заболевания, характеризуется дегенерацией периферического миелина и снижением проводимости периферических мотонейронов. В большинстве случаев заболевание прогрессирует с возрастом, также прогрессирует и деформация, которая переходит из мягкой и эластичной в грубую и ригидную. Хирургия при этом направлена на то чтобы остановить прогрессирование деформации.
ПОЛАЯ СТОПА У ВЗРОСЛЫХ
-половарусная стопа может быть классифицирована в зависимости от выраженности деформации и варьируется от незначительной и эластичной до грубой и ригидной
-в лёгких случаях тщательное клиническое обследование необходимо для обнаружения деформации
-рентгенография стоя с осевой нагрузкой необходима для обнаружения вершины деформации и планирования необходимой коррекции
-хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, описано огромное количество хирургических вмешательств, включающих комбинации мягкотканных релизов, пересадки сухожилий и остеотомий, направленных на получение максимально опороспособной и сбалансированной стопы.
-сустав-сберегающие операции являются наилучшей опцией даже в случаях болезни Шарко-Мари-Тута.
-артродезы используют в случаях грубой и ригидной деформации или в случаях нейро-дегенеративных заболеваний
Одной из наиболее частых причин развития полой стопы является болезнь Шарко-Мари-Тута или наследственная моторная дистальная нейропатия.
В настоящее время выделяют уже более 80 генетических мутаций которые могут приводить к дистальной нейропатии. Традиционно ШМТ подразделяли на 3 типа, ШМТ 1 , ШМТ 2, и доминантная промежуточная форма ШМТ в зависимости от скорости проведения нервных импульсов при оценке ЭНМГ и характера наследования.
Все наиболее распространённые формы характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования.
ШМТ 1 – демиелинизирующая форма, скорость проведения импульса меньше 35 метров в секунду. Клинически проявляется слабостью дистальных мышечных групп, атрофией, снижением чувствительности, медленно прогрессирует, сопровождается прогрессирующей слабостью тыльного сгибания стопы, симптомы появляются в возрасте от 5 до 25 лет, менее 5% пациентов становятся инвалидами-колясочниками. Продолжительность жизни не сокращена.
ШМТ 2 – аксональная форма, не демиелинизирующая. Характеризуется скоростью нервного проведения более 45 м\с. Характеризуется двухсторонней дистальной мышечной слабостью и атрофией. Симптомы снижения чувствительности менее выражены чем в группе ШМТ1.
доминантная промежуточная форма ШМТ – скорость проведения от 35 до 45 м\с.
В настоящее время используется более сложная классификация предложенная Magy и соавт. в 2018 году основанная на конкретной генетической мутации и типе наследования, в нее включены более 80 видов заболевания. Также термины дистальная наследственная моторная нейропатия (ДНМН) и дистальная спинальная мышечная атрофия (ДСМА) также могут быть отнесены к ШМТ.
Дифференциальный диагноз ШМТ проводится с Дистальными миопатиями. Отличительной особенностью последних является в большинстве случаев наличие кардиомиопатии.
В последние годы всё чаще стали обнаруживаться мягкие варианты половарусной стопы без какого либо идентифицируемого генетического дефекта. Большинство специалистов сходится во мнении, что подобного рода деформации могут быть следствием латентного неврологического заболевания.
ПОЛАЯ СТОПА. ПАТОАНАТОМИЯ ПОЛОЙ СТОПЫ
Выделяют несколько типов полой стопы, в зависимости от локализации деформации. Это может быть задняя, передняя или смешанная формы.
Наиболее часто встречается передняя форма – характеризующаяся опущением переднего отдела и плантарфлексией стопы. При тотальной форме в процесс вовлекаются в равной степени все плюсневые кости, при медиальной форме в основном вовлекается первый луч и степень деформации уменьшается от 1 к 5 лучу, что приводит к менее выраженной плантарфлексии и более выраженной пронации.
Задняя форма характеризуется слабостью икроножной мышцы, которая приводит к развитию высокого угла наклона пяточной кости (более 30 градусов).
Причиной развития полой стопы является длительно существующий дисбаланс между мышцами голени и собственными мышцами стопы а также их отдельными группами.
Наибольшее значение в развитии деформации отводят избыточно активной длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышце и слабым передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышцам. Попытка компенсации слабости разгибания стопы за счёт длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев приводит к развитию когтеобразной деформации пальцев, которая усугубляется ответным сокращением сгибателей и слабостью межкостных мышц.
Пронация и приведение переднего отдела стопы провоцируют варусную деформацию заднего отдела. В свою очередь варусная деформация заднего отдела увеличивает риск повреждения латеральных стабилизаторов голеностопного сустава, что может приводить к варусной деформации уже в голеностопном суставе.
Из-за инверсии заднего отдела стопы ахиллово сухожилие так же смещается кнутри и начинает работать как вторичный инвертор стопы.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОЛОЙ СТОПЕ
Стандартные рентгенограммы необходимы не только для диагностики но также для планирования хирургической коррекции. Вершина деформации может отличаться, часто деформация локализуется в средней части стопы, на уровне сустава Шопара или сустава Лисфранка. Помимо стандартных рентгенограмм также необходимо оценивать фронтальную деформацию заднего отдела при помощи проекции Зальцмана или проекции Меари.
Существует несколько геометрических способов оценки степени деформации, например таких как угол Dijan-Annonier и угол Hibb’s. Для определения вершины деформации проводится линия параллельно длинным осям таранной и первой плюсневой кости.
Дополнительно могут использоваться стресс-рентгенограммы голеностопного сустава для оценки степени его нестабильности и возможности мануального устранения деформации.
Самое важное для лечения полой стопы это клинический осмотр. Необходимо не только оценить степень деформации, ригидность, но и оценить форму голени, признаки указывающие на атрофию\гипертрофию мышц. Необходимо проводить полный неврологический осмотр как верхних, так и нижних конечностей. Неврологический осмотр, электронейромиография и консультация медицинского генетика так же могут быть крайне полезны.
Обычно пациенты обращаются из-за боли в стопе, частых эпизодов подворачивания, слабости мышц голени, мозолей в области тыла пальцев и основания 5 плюсневой кости и головки 1 плюсневой кости.
При осмотре необходимо оценить насколько корректируется варусная позиция пяточной кости, оценку амплитуды лучше проводить в положении сгибания в коленном суставе 90 ° для исключения воздействия укороченного ахиллова сухожилия.
В конце осмотра исследователь понимает, имеет ли он дело с лёгкой или тяжёлой формой заболевания, есть ли дополнительные проблемы, такие как латеральная нестабильность голеностопно
Легочный аспергиллез
У жертв ИПВ травмы обычно возникают в защитных местах тела, таких как верхние конечности, и в целевых областях, включая среднюю часть лица, голову и заднюю часть грудной клетки ( 
Кальциноз при системном склерозе
