Лучевая диагностика органов  грудной клетки. Клинические наблюдения, интересные случаи. Рентген, КТ и МРТ.  Описание снимков.

Высотный отек легких (HAPE)

Высотный отек легких (HAPE) — это тяжелая форма высотной болезни, которая, если ее не лечить, может привести к смерти у 50 процентов пострадавших. Она возникает вторично по отношению к гипоксии и является формой некардиогенного отека легких. Она характеризуется усталостью, одышкой и сухим кашлем при нагрузке. Если ее не лечить, она может прогрессировать до одышки в покое, хрипов и цианоза. В этой статье рассматриваются проявления, оценка и лечение высотного отека легких и подчеркивается роль междисциплинарного командного подхода к уходу за пораженными пациентами.

 

Введение

Высотный отек легких (HAPE) — это фатальная форма тяжелой высотной болезни. HAPE — это форма некардиогенного отека легких, которая возникает вторично из-за гипоксии. Это клинический диагноз, характеризующийся усталостью, одышкой и сухим кашлем при нагрузке. Если его не лечить, он может прогрессировать до одышки в покое, хрипов, цианоза и уровня смертности до 50%.

Этиология

Наряду с другими заболеваниями, связанными с высотой, HAPE возникает на высоте более 2500 метров, но может возникнуть и на высоте до 2000 метров. Факторы риска включают индивидуальную восприимчивость из-за низкой гипоксической респираторной реакции (HVR), достигнутую высоту, быструю скорость подъема, мужской пол, использование снотворных препаратов, чрезмерное потребление соли, низкую температуру окружающей среды и тяжелую физическую нагрузку. Существующие ранее состояния, такие как те, которые приводят к увеличению легочного кровотока, легочной гипертензии, повышенной легочной сосудистой реактивности или открытому овальному отверстию, могут иметь более высокую предрасположенность к развитию HAPE.

Эпидемиология

Тяжесть HAPE будет зависеть от множества факторов, включая высоту, первоначальное распознавание и лечение, а также доступ к медицинской помощи. На высоте 4500 метров заболеваемость составляет от 0,6% до 6%, а на высоте 5500 метров заболеваемость составляет от 2% до 15%, при этом более быстрое время подъема коррелирует с более высокой заболеваемостью. У тех, у кого уже был HAPE, частота рецидивов достигает 60%. Уровень физической подготовки человека не является защитным фактором. Уровень смертности при лечении может достигать 11% и до 50% при отсутствии лечения. До 50% случаев могут иметь сопутствующую острую горную болезнь (ОГБ), а до 14% будут иметь сопутствующий отек мозга на больших высотах (ОМГ).

Патофизиология

Развитие HAPE происходит как реакция легочной сосудистой системы на гипоксию. На высоте организм реагирует на гипоксию гипервентиляцией. Это известно как гипоксическая вентиляционная реакция (HVR). Эта реакция различается у разных людей и имеет генетический компонент. Адаптация к большой высоте — интересное явление, которое регулярно встречается у людей, живущих на высоте в течение длительного времени, но не характерно для тех, кто посещает высоту. Однако понимание принципов доставки кислорода в ткани полезно при рассмотрении эффектов и адаптации тех, кто переходит из более высокого барометрического давления в более низкое давление большой высоты. Концентрация кислорода в 1 литре воздуха на уровне моря составляет 21%. Эта концентрация такая же на высоте 4000 метров (~13 200 футов), но из-за пониженного барометрического давления на этой высоте остается только 63% от количества доступных молекул кислорода по сравнению с уровнем моря. Таким образом, для адекватной доставки кислорода к тканям, особенно тем, которые больше всего нуждаются в кислороде для аэробного метаболизма (мозг, сердце, легкие, почки), должны произойти определенные адаптации.

Существует четыре потенциальных адаптации для преодоления ограничений высокогорной гипоксии:

  • (1) вентиляция в состоянии покоя,
  • (2) гипоксическая вентиляционная реакция,
  • (3) насыщение кислородом артериального гемоглобина и
  • (4) концентрация гемоглобина.

Исследования популяций в Андах и Тибетских хребтах и ​​хребтах показали различные адаптивные изменения между группами, несмотря на то, что они находятся на одной высоте. У жителей Тибета среднее значение на 0,5 стандартного отклонения было выше, чем у народа аймара в Андах для первых двух признаков, и на полное стандартное отклонение ниже для последних двух признаков.

Это исследование предполагает генетическую предрасположенность к тому, как разные группы людей на одной высоте могут адаптироваться к стрессу на большой высоте. Для тех, кто путешествует на большую высоту на короткий период, минутная вентиляция, как правило, является механизмом, с помощью которого треккеры с низкой высоты будут акклиматизироваться. В целом, требуется от 1 до 2 недель, чтобы уровень эритропоэтина увеличился достаточно, чтобы вызвать кроветворение и увеличение циркулирующего гемоглобина.

Когда человек поднимается на большую высоту, минутная вентиляция почти сразу увеличивается, и наступает респираторный алкалоз. Это вызывает сдвиг кривой диссоциации кислорода влево (увеличение сродства кислорода к гемоглобину). В ответ на этот механизм почки начинают увеличивать реабсорбцию протонов, что стабилизирует pH крови. Уровни 2,3-DPG в эритроцитах начинают увеличиваться на 2-й и 3-й дни. Затем кривая диссоциации Hgb-O2 смещается вправо (снижение сродства к O2 гемоглобином). Это позволяет более адекватно доставлять кислород тканям, особенно мышечным тканям, которые могут находиться под большим стрессом из-за нагрузки при подъеме и/или треккинге. Если HVR притупляется из-за генетической предрасположенности или седативных средств, это приведет к дальнейшей гипоксии, вызывая неравномерную, преувеличенную гипоксическую легочную вазоконстрикцию (HPV). Эта легочная вазоконстрикция затем приводит к увеличению перфузии пораженных альвеол, вызывая повышенный гидростатический стресс/давление и, таким образом, повышенную механическую нагрузку на барьер кровь-газ. Повреждение барьера кровь-газ приводит к повышению проницаемости капилляров и последующему неравномерному отеку легких. Это образование отека затрудняет транспорт кислорода, что приводит к более распространенному и ухудшающемуся HPV. Симпатическая стимуляция и циркулирующие вазоконстрикторы из реакции HPV приводят к вазоконстрикции, усугублению легочной гипертензии и повышению капиллярного давления. Если у человека отсутствует врожденная адаптация к этим изменениям на уровне органов или состояние не распознается и не лечится, болезненное состояние будет сохраняться и продолжать ухудшаться.

Развитие и течение

HAPE обычно возникает через 2–5 дней после прибытия на высоту. Он имеет скрытое начало с непродуктивным кашлем, снижением толерантности к физической нагрузке, болью в груди и одышкой при нагрузке. Без лечения он может прогрессировать до одышки в покое и тяжелой одышки при нагрузке. Кашель может стать продуктивным с розовой и пенистой мокротой или откровенной кровью. У пациента также могут быть хрипы или свистящее дыхание, центральный цианоз, тахипноэ и/или тахикардия. SpO2 часто на 10% меньше ожидаемого для высоты, и пациент часто будет выглядеть лучше, чем ожидалось, учитывая его уровень гипоксемии и значение SpO2, которое обычно находится около 40–70%.

Симптомы и жалобы

Клинический диагноз HAPE будет включать по крайней мере два из следующих симптомов или жалоб: стеснение или боль в груди, кашель, одышка в покое и снижение толерантности к физической нагрузке. Он также будет иметь два из следующих результатов обследования: центральный цианоз, хрипы/свистящее дыхание, тахикардия и тахипноэ.

При наличии рентгенограмма может показать пятнистые альвеолярные инфильтраты с нормальными размерами средостения/сердца, а УЗИ может показать B-линии, соответствующие отеку легких. ЭКГ может показать признаки отклонения оси вправо и/или ишемии. У пациента с инфильтратами на рентгенограмме быстрая коррекция клинического состояния и SpO2 с помощью дополнительного кислорода является патогномоничной для HAPE. Даже при наличии лабораторные исследования имеют ограниченную полезность, и врач всегда должен учитывать сопутствующую AMS и/или HACE.

Лечение

Основой лечения является спуск на 1000 метров или до тех пор, пока симптомы не исчезнут при спуске. Во время спуска важно минимизировать нагрузку, поскольку нагрузка может усилить гипоксемию из-за метаболических потребностей организма и ухудшить состояние человека.

Если возможно, пробная кислородная терапия может облегчить симптомы и помочь пациенту выждать время, если спуск технически сложен или задерживается. При этом основой лечения остается спуск, независимо от доступности кислорода. Дополнительный кислород через высокопоточную носовую канюлю и лицевую маску, титрованный до Sp02 более 90%, является разумной альтернативой, если это возможно. Портативные гипербарические камеры также могут использоваться, когда спуск невозможен, но они, как правило, требуют постоянного ухода и могут быть трудны для людей, испытывающих тошноту или рвоту, клаустрофобию или измененное психическое состояние из-за сопутствующей горной болезни/высокогорного отека мозга. Также существует риск рецидива симптомов после выхода из камеры. Нифедипин улучшает симптомы в качестве вспомогательного средства, уменьшая легочную вазоконстрикцию, но не должен использоваться в качестве единственной терапии, если есть варианты кислорода или спуска. Ингибиторы фосфодиэстеразы могут использоваться для снижения давления в легочной артерии и капиллярах посредством вазодилатации, если нифедипин недоступен. Клинически не доказана роль ацетазоламида, B-агониста или диуретиков.

Правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией

 

Рентгенограмма грудной клетки: легкая кардиомегалия. Правосторонняя дуга аорты. Срединная стернотомическая проволока и хирургические зажимы. Легкие чистые. Плеврального выпота и пневмоторакса нет.

КТА: Правосторонняя дуга аорты с аберрантной запищеводной левой подключичной артерией. Состояние двойного выброса правого желудочка после закрытия дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и ревизии правого желудочка в кондуит легочной артерии, что кажется широко очевидным. Хронически окклюзированный левый подключичный шунт Блэлока-Томаса-Тауссига (шунт БТТ). Дилатация правого желудочка.

Плечеголовная, подключичная, проксимальная общая сонная и проксимальная позвоночная артерии проходимы.

Дифференциальная диагностика:

  • Правосторонняя дуга аорты
  • Гипопластическая восходящая аорта
  • Коарктация аорты
  • Шейная дуга аорты
  • Бычья арка
  • Декстрокардия

Диагноз:   Правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией.

Обсуждение случая

Правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией.

Патофизиология

Правосторонняя дуга аорты возникает в результате аномального эмбрионального развития. Считается, что подтип правосторонней дуги аорты с аберрантной левой подключичной артерией возникает в результате инволюции левых четвертой и шестой жаберных дуг. Аберрантная левая подключичная артерия проходит позади пищевода, а аорта спускается справа.

Эпидемиология

Правосторонняя дуга аорты — редкий вариант дуги аорты, который, как полагают, встречается менее чем у 0,2% населения и связан с другими врожденными пороками сердца и синдромом ДиДжорджа. Правосторонние дуги аорты классифицируются в зависимости от характера разветвления сосудистой сети. Наиболее распространенные типы встречаются с аберрантной левой подключичной артерией или с зеркальным ветвлением.

Клиническая картина

Клиническая картина правосторонней дуги аорты может варьироваться в зависимости от сопутствующих аномалий, поскольку у многих пациентов могут быть сопутствующие врожденные пороки сердца. У пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как дисфагия из-за сдавления пищевода и/или стридор, а также затруднение дыхания из-за сдавления трахеи аберрантной сосудистой сетью.

Результаты визуализации

Рентгенограмма грудной клетки демонстрирует отсутствие левостороннего бугорка аорты при наличии правостороннего выпуклого контура средостения. Возможно сопутствующее отклонение трахеи влево. На КТ дуга аорты будет располагаться справа от средней линии, при этом нисходящая аорта проходит вдоль правой стороны сердца. Аберрантная анатомия сосудов дуги лучше визуализируется на КТ. Наиболее распространенный тип правосторонней дуги аорты возникает при аберрантной левой подключичной артерии, как в этом случае, в котором порядок возникновения сосудов дуги следующий: левая общая сонная артерия, правая общая сонная артерия, правая подключичная артерия и левая подключичная артерия. Кроме того, КТ может выявить сдавление трахеи или пищевода вследствие аберрантной сосудистой сети.

Уход

Лечение правосторонней дуги аорты зависит от сопутствующих результатов и симптомов у пациента. Хирургическое вмешательство может быть показано пациентам со сдавлением прилегающих структур, таких как трахея и пищевод, или пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми аномалиями.

Литература

  1. Arazińska A, Polguj M, Szymczyk K, Kaczmarska M, Trębiński Ł, Stefańczyk L. Right aortic arch analysis – Anatomical variant or serious vascular defect? BMC Cardiovasc Disord. 2017;17(1):102. doi: 10.1186/s12872-017-0536-z.
  2. Bae SB, Kang EJ, Choo KS, Lee J, Kim SH, Lim KJ, Kwon H. Aortic arch variants and anomalies: Embryology, imaging findings, and clinical considerations. J Cardiovasc Imaging. 2022;30(4):231-262. doi: 10.4250/jcvi.2022.0058.
  3. Kawano T, Soeda M, Hata H, Hirayama A. Multidetector computed tomography images of right aortic arch and a left subclavian artery arising from a Kommerell diverticulum. J Am Coll Cardiol. 2010;55(7):697. doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.105.
  4. Hanneman K, Newman B, Chan F. Congenital variants and anomalies of the aortic arch. Radiographics. 2017;37(1):32-51. doi: 10.1148/rg.2017160033.

 

Оригинал взят с сайта auntminnie.com

Легочный аспергиллез

Легочный аспергиллез — микотическое заболевание, обычно вызываемое Aspergillus fumigatus , сапрофитным и повсеместно распространенным воздушно-капельным грибком. Заболевания легких, связанные с Aspergillus , традиционно подразделяются на четыре различные формы, возникновение которых зависит от иммунологического статуса хозяина и наличия основного заболевания легких. Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) поражает пациентов с астмой или муковисцидозом. Сапрофитная инфекция (аспергиллома) возникает у пациентов с аномалиями дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз) или хроническими полостями легких. Хронический некротический аспергиллез (полуинвазивная форма) описан у больных с хронической патологией легких или легким иммунодефицитом. Инвазивный аспергиллез (ангиоинвазивная или бронхоинвазивная формы) встречается у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. Знание различных рентгенологических особенностей каждой формы, а также соответствующих связанных с ними иммунных нарушений и/или основных заболеваний легких помогает раннему распознаванию и точной диагностике.

Читать далее

Насилие со стороны интимного партнера

Насилие со стороны интимного партнера. Особенности диагностики

Насилие со стороны интимного партнера (IPV) — это физическое, сексуальное или эмоциональное насилие между нынешними или бывшими партнерами. Это серьезная проблема общественного здравоохранения, затрагивающая почти каждую четвертую женщину. Тем не менее, ИПВ в значительной степени недооценивается. Визуализация сыграла важную роль в выявлении случаев неслучайной травмы у детей, и, аналогичным образом, она может позволить идентифицировать травмы, полученные в результате ИПВ. Рентгенологи имеют ранний доступ к рентгенологической истории таких жертв и могут быть первыми, кто диагностирует ИПВ на основе распределения и визуализации текущих и прошлых травм пациента. Рентгенологи должны быть знакомы с результатами визуализации, которые указывают на травмы, полученные в результате ИПВ. Особое внимание следует уделить случаям многократного обращения за медицинской помощью при травмах; сосуществующие переломы на разных стадиях заживления, которые могут помочь отличить травмы, связанные с ИПВ, от травм, вызванных незнакомцем; и травмы в защитных местах и ​​целевых областях, таких как лицо и верхние конечности. Авторы представляют обзор современных методов диагностики ИПВ и определяют роль рентгенолога в случаях ИПВ. Они также описывают успешный подход, основанный на диагностической визуализации, для помощи в выявлении ИПВ, с особым акцентом на связанные результаты визуализации и механизмы травм. Кроме того, определены текущие потребности и будущие перспективы для улучшения диагностики этой скрытой эпидемии. Эта информация предназначена для повышения осведомленности радиологов с конечной целью улучшения диагностики ИПВ и, таким образом, уменьшения разрушительных последствий для жизни пострадавших.

© РСНА, 2020

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ SA-CME

После завершения этого мероприятия SA-CME на основе журнала участники смогут:

  • ■ Опишите современные методы диагностики ИПВ и проблемы, связанные с диагностикой этой серьезной проблемы общественного здравоохранения.

  • ■ Определить роль рентгенолога в выявлении пострадавших от ИПВ.

  • ■ Определите результаты визуализации и механизмы травм, связанных с ИПВ.

 

Введение

Насилие со стороны интимного партнера (IPV), определяемое как физическое, сексуальное или эмоциональное насилие между нынешними или бывшими партнерами, является серьезной проблемой общественного здравоохранения, от которой страдают миллионы женщин в Соединенных Штатах и ​​во всем мире (1 ) . ИПВ удовлетворяет любому определению чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения: это широко распространенное, хроническое, прогрессирующее и потенциально смертельное заболевание.

Данные Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) ( 2 ) показывают, что почти каждая четвертая женщина и каждый девятый мужчина сталкивались с ИПВ на протяжении всей своей жизни, с предполагаемой распространенностью 25–30% в Соединенных Штатах. . Данные за пределами США ( 3–5 ) показали, что ИПВ — это глобальное явление, встречающееся во всех регионах и странах В качестве репрезентативного примера: в опросе 2014 года ( 6 ) 32% женщин в Дании сообщили, что в течение жизни они подвергались физическому насилию со стороны своего партнера.

Чтобы еще больше усложнить этот вопрос, мировые данные Глобального исследования ООН по убийствам ( 1 ) и Национального исследования интимных партнеров и сексуального насилия CDC ( 7 ) показали, что ИПВ часто начинается в подростковом возрасте как «насилие на свиданиях подростков» и достигает кульминации. в убийстве, совершенном интимным партнером, который долгое время подвергался жестокому обращению. Таким образом, жертвы ИПВ, по сравнению с их сверстниками того же возраста, в конечном итоге обращаются за медицинской помощью, которая чаще включает более широкое использование услуг визуализации ( 8-10 ) .

Тем не менее, ИПВ остается широко недооцененной. Пациенты часто обращаются за медицинской помощью по поводу своих травм, не сообщая об ИПВ. Жертвы часто занижают сведения об эпизодах насилия медицинским работникам по разным причинам, в том числе из-за смущения, экономической зависимости, страха возмездия и недоверия к своим медицинским работникам ( 2 , 11 ). Хотя программы скрининга эффективны в снижении уровня насилия и других видов жестокого обращения благодаря увеличению количества обращений в службы поддержки, применению этих программ препятствует ряд барьеров ( 12 ).

Визуализация сыграла важную роль в выявлении неслучайной травмы у детей, демонстрируя, что визуализация имеет решающее значение для выявления жестокого обращения ( 13 ). Точно так же визуализация может позволить обнаружить травмы, вызванные ИПВ, которые в противном случае остались бы незамеченными при использовании современного диагностического подхода, который в основном основан на информации, полученной из скрининговых опросников, проводимых врачом, или самоотчетах о ИПВ. 14). Таким образом, крайне важно, чтобы радиологи были знакомы с результатами визуализации повреждений, вызванных ИПВ, и связанными с ними механизмами, чтобы повысить вероятность наличия ИПВ при обнаружении такого повреждения.

Эта обзорная статья предназначена для того, чтобы предоставить обзор диагностики ИПВ, определить роль радиолога в этих случаях и описать успешный диагностический подход к ИПВ, основанный на визуализации. Мы описываем общие результаты визуализации ИПВ, рассматриваем предполагаемые механизмы травм, связанных с ИПВ, и определяем текущие потребности и будущие перспективы для улучшения диагностики ИПВ. Наша конечная цель — привлечь внимание к этой скрытой эпидемии.

Диагностика ИПВ

Из-за высокой распространенности ИПВ среди населения в целом и данных, показывающих, что направление жертв ИПВ в службы поддержки может снизить риск последующего насилия, психического вреда и других форм жестокого обращения, Целевая группа профилактических служб США (15) рекомендует задать вопрос скрининг на ИПВ у всех женщин детородного возраста. Тем не менее, практика широко варьируется у разных поставщиков медицинских услуг, и скрининг часто используется недостаточно. При опросе 4821 женщины, имеющей доступ к регулярному медицинскому обслуживанию, только 7% из них сообщили о прохождении скрининга на ИПВ ( 16 , 17) .). Даже для категорий высокого риска приверженность скринингу непоследовательна. В исследовании с участием 253 женщин с ИПВ в анамнезе ( 18 ) только 39% женщин сообщили о прохождении соответствующего скрининга.

ИПВ может проявляться в сочетании с широким спектром состояний, от телесных повреждений, связанных с эпизодами насилия, до хронических желудочно-кишечных, эндокринных, гинекологических, легочных и психических расстройств. ИПВ также ассоциируется с негативными краткосрочными и долгосрочными последствиями для здоровья, такими как злоупотребление наркотиками и алкоголем, курение и другие симптомы, связанные со стрессом, которые сохраняются даже после прекращения злоупотребления ( таблица ) ( 19–22 ) .

Травмы и состояния, связанные с ИПВ

Часто симптомы жертвы при поступлении не связаны напрямую с насилием, что делает диагностику ИПВ чрезвычайно сложной задачей в любых условиях, от отделения неотложной помощи до практики семейной медицины. В исследовании с участием 185 жертв ИПВ ( 9), 47% пострадавших поступили в отделение неотложной помощи с симптомами, не связанными напрямую с насилием, а в 18% случаев симптомы при поступлении были психиатрическими. Кроме того, из-за нехватки времени и нехватки ресурсов в некоторых случаях сложно полностью погрузиться в историю болезни пациента и усвоить всю информацию в его или ее медицинской карте, которая потенциально может указывать на наличие ИПВ в анамнезе (8) . ). Это явление было названо тиранией срочности. Кратковременный визит пациента к врачу дает время для решения только острых ситуаций, а не для решения долгосрочных проблем ( 23) .). В результате большая часть электронной медицинской информации не интерпретируется должным образом или даже не используется. Эта ситуация потенциально приводит к пропуску диагноза ИПВ ( 8 ).

Таким образом, был предложен лонгитюдный подход к диагностическим данным, доступным в электронных медицинских картах, для прогнозирования риска скрытого насилия ( 8 ). На самом деле, после постановки диагноза ИПВ ретроспективный анализ медицинской документации часто выявляет ряд диагнозов, свидетельствующих о насилии в анамнезе ( 8 ). В одном исследовании ( 8 ) модель, в которой использовался этот лонгитюдный подход, оказалась особенно эффективной для прогнозирования риска лежащего в основе жестокого обращения, поскольку модели травм различались между жертвами ИПВ и контрольными субъектами с возможностью обнаружения ИПВ на несколько лет раньше. . Результаты исследования ( 8), в котором использовались только исторические данные, которые были легко доступны в электронных медицинских картах, показали, что самым сильным предиктором диагноза ИПВ является частота, а не тяжесть травм. Результаты также показали, что вероятность диагноза ИПВ напрямую коррелирует с количеством посещений отделения неотложной помощи в год ( 8 ). Эта модель основана как на повторяющемся характере ИПВ, поскольку ИПВ проявляется в давней модели эскалации жестокого обращения, включающей острые и повторяющиеся эпизоды насилия, так и на более широком использовании медицинских услуг среди жертв ИПВ из-за длительного и кратковременного -срочные последствия для здоровья, связанные с жестоким обращением ( 822 ).

Роль радиолога

Рентгенологи находятся в решающей позиции для обнаружения ИПВ. Они имеют быстрый доступ к визуализирующим исследованиям и обладают навыками, необходимыми для оценки рентгенологического анамнеза пациентов. Поставщики клинической помощи могут упустить потенциальных жертв ИПВ по нескольким причинам, таким как подсознательное предубеждение в отношении внешности жертвы, ее образования и социально-экономического положения, боязнь обидеть пациента при расспросах о ИПВ, нехватка времени и необходимость сосредоточиться в основном на присутствующем симптоме. (с) ( 14 ). И наоборот, радиологи могут иметь непредвзятую точку зрения на рентгенологическую историю пострадавшего и позже сопоставить выявленные результаты визуализации с зарегистрированной историей.

Известно, что определенные закономерности и распределение повреждений коррелируют с ИПВ.

Точка обученияУ жертв ИПВ травмы обычно возникают в защитных местах тела, таких как верхние конечности, и в целевых областях, включая среднюю часть лица, голову и заднюю часть грудной клетки ( 24 , 25 ). Различные исследования показали, что травмы нескольких участков тела чрезвычайно распространены у жертв ИПВ и предсказывают наличие ИПВ в анамнезе ( 26 , 27 ).

Распознавая распространенные модели травм и их распределение при визуализирующих исследованиях пациентов, рентгенологи могут помочь в диагностике ИПВ способом, аналогичным подходу, используемому для диагностики неслучайной травмы у детей.

Рентгенологи также могут легко идентифицировать продольную картину повреждений ИПВ при визуализирующих исследованиях как сосуществование острых и хронических повреждений у одного и того же пациента, что является весьма специфическим признаком ИПВ ( рис. 1 ) ( 28 ). Кроме того, рентгенологи могут обнаружить несоответствия между типом травмы, наблюдаемой при визуализации, и историей, предоставленной пациентом. В исследовании с участием 123 жертв ИПВ ( 28), несоответствие между анамнезом, предоставленным при сортировке, и анамнезом, сообщенным врачу отделения неотложной помощи, было очень специфичным для ИПВ. Зная общие механизмы травм, рентгенологи могут обнаружить эти несоответствия и вызвать подозрение на ИПВ.

Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (c) Фронтальная рентгенограмма левого запястья 58-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (как сообщается, обмотанный вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье показывает раздробленный, минимально перелом со смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1а. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (c) Фронтальная рентгенограмма левого запястья 58-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (как сообщается, обмотанный вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье показывает раздробленный, минимально перелом со смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1б. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (c) Фронтальная рентгенограмма левого запястья 58-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (как сообщается, обмотанный вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье показывает раздробленный, минимально перелом со смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1с. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (c) Фронтальная рентгенограмма левого запястья 58-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (как сообщается, обмотанный вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье показывает раздробленный, минимально перелом со смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1г. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.

Кроме того, поскольку рентгенологи имеют доступ к системам архивации изображений, они могут легко оценить модели использования изображений жертвами ИПВ. В исследовании с участием 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов того же возраста и пола ( 9), в среднем за 5 лет у жертв ИПВ было проведено в четыре раза больше исследований изображений по сравнению с количеством исследований изображений, проведенных у контрольных субъектов. Когда анамнез недоступен, у пострадавшего нет доступных предварительных исследований изображений, и видны только острые травмы, диагностика ИПВ может быть сложной. В этих случаях радиологи должны полагаться только на наличие повреждений в защитных зонах и целевых областях, таких как лицо и верхние конечности, чтобы предположить диагноз ИПВ. Во всех случаях результаты визуализации должны быть подтверждены результатами клинической оценки направившего врача.

Окончательно,

Точка обученияпредоставляя объективный непредвзятый отчет, рентгенологи могут помочь клиницистам выявить потенциальных жертв ИПВ. Во-первых, радиолог должен тщательно изучить системы архивирования изображений, чтобы проанализировать предыдущие исследования изображений различных частей тела, чтобы выявить любой намек на ИПВ, который затем можно будет сопоставить с клиническими данными и анамнезом, полученным при поступлении (14 ) . Все результаты, как острые, так и хронические, даже если они неспецифичны, должны быть зарегистрированы ( рис. 2) .). Одновременное наличие более чем одного визуализирующего признака, свидетельствующего о травме, а также наличие переломов на разных стадиях заживления увеличивает вероятность того, что травмы пациента являются результатом ИПВ (14 , 28 ) .

Полнота отчета имеет ключевое значение: в дополнение к разоблачению ИПВ, радиологические отчеты могут использоваться в судебных процессах и представляться жертвой или адвокатом жертвы в качестве доказательства для выдачи насильнику ряда защитных мер, таких как судебный запрет (29) . ).

Диаграмма иллюстрирует роль рентгенолога в обнаружении ИПВ.
Рисунок 2. Диаграмма иллюстрирует роль рентгенолога в обнаружении ИПВ.

В настоящее время не существует общепринятого метода общения между рентгенологом и направляющим врачом в отношении проблем, связанных с ИПВ. Как правило, радиологи должны документировать результаты в отчете, не указывая ИПВ в качестве потенциальной причины, по разным причинам, включая тот факт, что отчет представляет собой постоянную запись в истории болезни пациента, и, в конечном счете, жертва выбирает раскрыть ИПВ. Кроме того, отчет потенциально может быть прочитан агрессивным партнером, что приведет к эскалации насилия.

Результаты визуализации

Черепно-лицевые травмы

Голова и лицо являются наиболее часто повреждаемыми частями тела у жертв ИПВ, поскольку они являются легкодоступными областями для жестокого обращения ( 30 , 31 ). Более 88% жертв нападения, связанного с ИПВ, обращаются в отделение неотложной помощи с травмами лица, а у 56% из них есть сопутствующий перелом лица ( 25 ). У женщин, обращающихся в отделение неотложной помощи, более половины случаев лицевых травм являются вторичными по отношению к ИПВ ( 28 ). Наиболее распространенным видом нападения является нанесение ударов кулаком, за которым следует нападение тупым бытовым предметом, например бутылкой ( 30 , 32) .).

Наиболее частая локализация травмы лица — левая половина средней трети лица. Вероятно, это связано с выступанием скуловой области и носа, большей долей праворуких нападавших, а также с рефлекторным поворотом лица жертвы вправо, обнажая левую сторону лица (рис. 3 ) ( 25 , 31 ). Примерно в одной трети случаев вовлекается более одной лицевой области ( 33 ).

Точка обученияНаиболее частым видом черепно-лицевой травмы является ушиб. В исследовании, в котором жертвы ИПВ сравнивались с жертвами нападения незнакомцев ( 34 ), наличие утолщения мягких тканей в средней части лица было весьма специфичным для ИПВ, поскольку жертвы ИПВ реже подвергались нападению с применением оружия. Таким образом, более высокая доля этих жертв имеет только ушибы лица ( 28 , 34 ). Ушибы часто проявляются отеком мягких тканей и/или различной степенью подкожной гематомы ( рис. 4 ).

 

Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных (а) и аксиальных реконструированных (б) КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы.
Рисунок 3а. Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных (а) и аксиальных реконструированных (б) КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы.
Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных (а) и аксиальных реконструированных (б) КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы.
Рисунок 3б. Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных (а) и аксиальных реконструированных (б) КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4а. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4б. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4с. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4г. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4е. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4f. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области.
Рисунок 4г. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.

Переломы чаще всего затрагивают носовую кость, затем скуловой комплекс и нижнюю челюсть ( 25 , 28 , 30 , 35 ). Переломы костей носа встречаются относительно часто, могут быть острыми или хроническими и могут быть связаны со значительной деформацией лица и отеком мягких тканей ( рис. 5 ). В случаях отека мягких тканей средней зоны лица следует тщательно проверять сагиттальные и коронарные КТ-изображения, чтобы не пропустить переломы носоперегородки, которые могут привести к необратимой деформации ( 36 ).

Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронального отдела кости показан оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) На КТ-изображении с костным окном в осевом направлении виден вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5а. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронального отдела кости показан оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) На КТ-изображении с костным окном в осевом направлении виден вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5б. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронального отдела кости показан оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) На КТ-изображении с костным окном в осевом направлении виден вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5с. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронального отдела кости показан оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) На КТ-изображении с костным окном в осевом направлении виден вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5г. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).

Переломы нижней челюсти часто наблюдаются у жертв ИПВ; однако они чаще встречаются у пациентов, подвергшихся нападению со стороны незнакомцев ( 25 ). Связанные с ИПВ переломы нижней челюсти чаще всего затрагивают мыщелок, затем угол, затем тело нижней челюсти ( 30 ). Часто можно наблюдать множественные переломы нижней челюсти ( 30 ).

Орбитальные переломы считаются идентифицируемым проявлением ИПВ, поскольку ИПВ чаще выявляют у женщин с переломами орбиты при поступлении, чем у женщин, госпитализированных по любой другой причине (37 ) . Орбитальные переломы также значительно чаще встречаются у жертв ИПВ , чем у жертв нападения незнакомцев, и они чаще затрагивают правую сторону ( рис. 6–8 ) ( 28 , 38 ). В тяжелых случаях у пациентов может развиться оптическая нейропатия или потеря зрения ( рис. 7 ) ( 31 ).

Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б). с гемосинусом, оскольчатый вдавленный перелом правой скуловой дуги (стрелка в c) и вдавленный перелом правой боковой стенки орбиты (стрелка в d).
Рисунок 6а. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б). с гемосинусом, оскольчатый вдавленный перелом правой скуловой дуги (стрелка в c) и вдавленный перелом правой боковой стенки орбиты (стрелка в d).
Рисунок 6б. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б). с гемосинусом, оскольчатый вдавленный перелом правой скуловой дуги (стрелка в c) и вдавленный перелом правой боковой стенки орбиты (стрелка в d).
Рисунок 6с. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б). с гемосинусом, оскольчатый вдавленный перелом правой скуловой дуги (стрелка в c) и вдавленный перелом правой боковой стенки орбиты (стрелка в d).
Рисунок 6г. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) видны взрывной перелом дна глазницы (стрелка на а), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (острие стрелки на c).
Рисунок 7а. Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) КТ-изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) показаны взрывной перелом дна орбиты (стрелка на а ), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б). ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b ), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (стрелка в c ).
Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) видны взрывной перелом дна глазницы (стрелка на а), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (острие стрелки на c).
Рисунок 7б. Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) КТ-изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) показаны взрывной перелом дна орбиты (стрелка на а ), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б). ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b ), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (стрелка в c ).
Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) видны взрывной перелом дна глазницы (стрелка на а), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (острие стрелки на c).
Рисунок 7с. Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) КТ-изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) показаны взрывной перелом дна орбиты (стрелка на а ), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б). ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b ), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (стрелка в c ).
Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а), переломом нижней орбитальной кости с небольшим смещением. стенки (стрелка в б) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки в б). (c) КТ мягких тканей в осевом направлении показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Рисунок 8а. Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а ), перелом нижней орбитальной кости с небольшим смещением стенке (стрелка на б ) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки на б ). (с)Аксиальное КТ мягких тканей показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а), переломом нижней орбитальной кости с небольшим смещением. стенки (стрелка в б) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки в б). (c) КТ мягких тканей в осевом направлении показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Рисунок 8б. Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а ), перелом нижней орбитальной кости с небольшим смещением стенке (стрелка на б ) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки на б ). (с)Аксиальное КТ мягких тканей показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а), переломом нижней орбитальной кости с небольшим смещением. стенки (стрелка в б) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки в б). (c) КТ мягких тканей в осевом направлении показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Рисунок 8с. Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а ), перелом нижней орбитальной кости с небольшим смещением стенке (стрелка на б ) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки на б ). (с)Аксиальное КТ мягких тканей показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.

Переломы черепа требуют значительной силы и поэтому наблюдаются у жертв ИПВ, когда преступник использует оружие или предмет домашнего обихода, чтобы ударить жертву. Многоплоскостные и объемные реконструкции могут быть полезны при распознавании вдавленных или многооскольчатых переломов черепа ( рис. 9 ).

Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Рисунок 9а. Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Рисунок 9б. Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Рисунок 9с. Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.

 

Точка обученияОдновременное наличие хронических и острых переломов является частым и весьма специфичным для ИПВ, что дает представление о повторяющемся характере эпизодов насилия, пережитых жертвой ( 28 , 39 ). Иногда хронические переломы могут быть единственным признаком, поскольку жертвы ИПВ часто обращаются в отделение неотложной помощи через несколько дней после эпизода насилия.

 

Стоматологические травмы составляют 0,6–27,0% черепно-лицевых травм у жертв ИПВ ( 31 , 37 ). Наиболее часто травмируемыми зубами являются резцы и верхнечелюстные клыки. Наиболее частыми видами травм являются переломы зубов, за которыми следуют вывихи и отрывы ( 40 ). Переломы зуба можно рассматривать как линейную область с низким затуханием, проходящую через различные слои зуба. Тщательный осмотр линии перелома имеет решающее значение, поскольку переломы, затрагивающие пульпу, связаны с худшим прогнозом, поскольку они прерывают васкуляризацию зуба ( рис. 10 ) ( 41 ).

Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а), коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка б) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка в в).
Рисунок 10а. Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а) , коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а ), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка на б ) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка на с).
Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а), коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка б) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка в в).
Рисунок 10б. Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а) , коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а ), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка на б ) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка на с).
Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а), коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка б) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка в в).
Рисунок 10с. Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а) , коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а ), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка на б ) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка на с).

К вывихам зубов относятся различные повреждения, затрагивающие опорные структуры зуба, в том числе периодонтальную связку. Эти повреждения можно наблюдать на КТ-изображениях как расширение или сужение пространства периодонтальной связки при экструзивном или интрузивном вывихе соответственно ( 42 ).

Скелетно-мышечные травмы

Скелетно-мышечные травмы являются вторым наиболее распространенным типом травм, связанных с ИПВ, после черепно-лицевых травм ( 31 ). Подсчитано, что каждая шестая женщина с травмой опорно-двигательного аппарата, обращающаяся в ортопедическую клинику, имеет в анамнезе ИПВ, произошедшее в течение предшествующих 12 месяцев, и каждая третья имеет в анамнезе ИПВ, который произошел когда-либо в течение жизни (43 ) . . Наиболее распространенными типами травм опорно-двигательного аппарата являются переломы, за которыми следуют растяжения связок, разрывы мышц и вывихи ( 31 , 43) .). Подобно черепно-лицевым травмам, сосуществующие старые и острые скелетно-мышечные переломы очень специфичны для ИПВ по сравнению с травмами от нападения незнакомцев, и примерно в половине этих случаев проявляются множественные травмы ( 28 ).

 

Точка обученияЗначительное количество травм, связанных с ИПВ, происходит в верхних конечностях, в «защитных» местах, таких как кисти, запястья и предплечья, поскольку эти области поражаются, когда жертва пытается защитить свое тело от обидчика (24 ) . .

Наиболее частыми местами переломов верхних конечностей являются фаланги, за которыми следуют локтевая и лучевая кости ( 24 , 44 ).

Жертвы ИПВ чаще всего сообщают о падении как о механизме травмы, затем следует спортивная травма и автомобильная авария, а не эпизод насилия ( 43 ). Независимо от описанного механизма, возможность ИПВ следует рассматривать, когда наблюдаются расхождения между описанным механизмом травмы и результатами визуализации, особенно когда наблюдаемый перелом, скорее всего, связан с прямым ударом (14 ) .

Переломы от прямых ударов по верхним конечностям обычно затрагивают проксимальные или средние фаланги или пястные кости кисти. Эти кости проявляются рентгенологически как линейные просветления в различных местах и ​​ориентациях ( 45 ). Как правило, переломы, как правило, без смещения или с минимальным смещением; тем не менее, необходимо провести тщательную проверку изображений на наличие внутрисуставных переломов и смещений фрагментов, так как они могут потребовать хирургического лечения ( рис. 11 ). Изолированные переломы локтевой кости, также называемые переломами «дубинки», связаны с прямым ударом по руке ( 46–48 ) .). Маловероятно, что падение приведет к изолированному перелому локтевой кости. Большая часть силы при ударе будет передаваться на дистальный отдел лучевой кости, который, следовательно, будет сломан. Напротив, переломы локтевой кости часто возникают, когда предплечье поднимается в оборонительной манере для защиты лица или головы ( рис. 12 ) ( 14 ). Радиальные переломы могут произойти, когда пострадавший падает в результате толчка нападавшим партнером.

На рентгенограммах рук четырех пострадавших ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка а), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка б), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка в) и оскольчатый перелом пучка дистальной фаланги V пальца с минимальным смещением (стрелка на г). Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Пострадавший г. доставлен в травмпункт через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11а. На рентгенограммах кистей четырех пострадавших ИПВ видны вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
На рентгенограммах рук четырех пострадавших ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка а), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка б), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка в) и оскольчатый перелом пучка дистальной фаланги V пальца с минимальным смещением (стрелка на г). Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Пострадавший г. доставлен в травмпункт через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11б. На рентгенограммах рук четырех пострадавших от ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
На рентгенограммах рук четырех пострадавших ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка а), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка б), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка в) и оскольчатый перелом пучка дистальной фаланги V пальца с минимальным смещением (стрелка на г). Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Пострадавший г. доставлен в травмпункт через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11с. На рентгенограммах рук четырех пострадавших от ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
На рентгенограммах рук четырех пострадавших ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка а), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка б), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка в) и оскольчатый перелом пучка дистальной фаланги V пальца с минимальным смещением (стрелка на г). Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Пострадавший г. доставлен в травмпункт через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11г. На рентгенограммах рук четырех пострадавших от ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Фронтальная рентгенограмма кисти (а), фронтальная рентгенограмма запястья (б), боковая рентгенограмма предплечья (в), фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка на e).
Рисунок 12а. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Фронтальная рентгенограмма кисти (а), фронтальная рентгенограмма запястья (б), боковая рентгенограмма предплечья (в), фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка на e).
Рисунок 12б. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Фронтальная рентгенограмма кисти (а), фронтальная рентгенограмма запястья (б), боковая рентгенограмма предплечья (в), фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка на e).
Рисунок 12с. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Фронтальная рентгенограмма кисти (а), фронтальная рентгенограмма запястья (б), боковая рентгенограмма предплечья (в), фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка на e).
Рисунок 12г. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Фронтальная рентгенограмма кисти (а), фронтальная рентгенограмма запястья (б), боковая рентгенограмма предплечья (в), фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка на e).
Рисунок 12д. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).

Акушерско-гинекологические травмы

Примерно 25% жертв ИПВ поступают в отделение неотложной помощи с акушерско-гинекологическими аномалиями, связанными с травмами, к которым относятся невынашивание беременности, субхориальная гематома, задержка продуктов зачатия, задержка внутриутробного развития, низкая масса тела при рождении, преждевременные роды и перинатальная смерть новорожденного. ( Рис. 13 ) ( 10 , 49 ). Акушерско-гинекологические аномалии в пять раз чаще встречаются у жертв ИПВ, чем у не пострадавших, а наличие любой акушерско-гинекологической травмы связано с двукратным-четырехкратным увеличением вероятности ИПВ (10 ) .

ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. (а) Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). (b) Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш.
Рисунок 13а. ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. (а) Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). (b) Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш.
ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. (а) Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). (b) Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш.
Рисунок 13б. ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. (а) Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). (b) Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш.

Подсчитано, что примерно 4-12% жертв ИПВ беременны, хотя распространенность сильно различается в разных странах ( 50 , 51 ). Однако, хотя распространенность ИПВ во время беременности неизвестна, постулируется, что она может быть выше, чем среди небеременных женщин, из-за нежелания жертв раскрывать ИПВ во время беременности. Предполагаемая более высокая распространенность ИПВ среди беременных женщин также может быть связана с непоследовательным скринингом на ИПВ во время беременности медицинскими работниками, возможно, из-за страха шокировать пациентку и неуверенности в отношении лечения ИПВ в этой популяции (31) .52 ). Незапланированная или нежелательная беременность является признанным фактором риска в случаях ИПВ во время беременности ( 50 ). Беременные жертвы ИПВ чаще имеют множественные травмы по сравнению с небеременными жертвами и могут иметь как акушерские травмы, так и травмы, не связанные с беременностью ( 53 ).

В исследовании с участием когорты из 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов того же возраста ( 10 ) субхориальная гематома, остаточные продукты зачатия и задержка роста плода значительно чаще встречались у жертв ИПВ, чем в контрольной группе.

Субхориальная гематома чаще всего возникает в течение первых двух триместров беременности, может проявляться вагинальным кровотечением, выглядит как неоднородное скопление в форме полумесяца под хорионом на изображениях УЗИ и не имеет сосудов при цветном допплеровском УЗИ (54 ) . Размер гематомы коррелирует с риском выкидыша ( 55 ).

Остатки продуктов зачатия относятся к сохранению тканей плода после родов или прерывания беременности ( 54 ). При УЗИ эти продукты могут проявляться в виде массы эндометрия, толщины эндометрия более 10–13 мм и/или внутреннего кровотока на цветных допплеровских изображениях ( 56–58 ). Диагноз ограничения роста плода описан в специальной литературе ( 59 , 60 ).

Травмы головы и шеи

Травмы головы и шеи часто связаны с эпизодами жестокого насилия. К ним относятся черепно-мозговые травмы и странгуляционные повреждения (повреждения сосудов, мягких тканей и дыхательных путей шеи).

Черепно- мозговая травма часто встречается у жертв ИПВ ( 61–63 ). В исследовании с участием 53 взрослых женщин, пострадавших от ИПВ, 92% женщин сообщили о получении ударов по голове или лицу, и в 40% этих случаев жертвы сообщили о потере сознания после нападения (64 ) . Черепно-мозговая травма у выживших после ИПВ часто проявляется постконтрастным синдромом, комплексом симптомов, включающих нарушение сна, тревогу или депрессию, головокружение или головокружение, головную боль и посттравматическое стрессовое расстройство ( 61–63 ) .

Черепно-мозговая травма в случаях ИПВ часто связана с повторяющимися травмами и может привести к долговременным изменениям головного мозга. Исследование объема головного мозга на основе МРТ ( 65 ) показало, что выжившие после ИПВ имеют меньший супратенториальный свод черепа и меньшие объемы лобного и затылочного серого вещества по сравнению с контрольной группой. Предыдущие исследования с участием футболистов и лиц, перенесших черепно-мозговые травмы ( 66–68 лет ) .) показали, что длинные волокнистые пути белого вещества, которые очень восприимчивы к повреждениям аксонов, часто показывают изменения параметров диффузионно-тензорной визуализации на основе МРТ, таких как фракционная анизотропия. Корреляции между изменениями белого вещества на основе диффузионно-тензорной визуализации на основе МРТ и легкими черепно-мозговыми травмами у жертв ИПВ, о которых обычно не сообщается, находятся в стадии изучения ( 68 ).

Различные типы повреждений могут привести к черепно-мозговой травме, включая переломы черепа, внутричерепные кровоизлияния, ушибы головного мозга и повреждения аксонов, и каждый тип имеет разные результаты визуализации. Подробное описание этих результатов выходит за рамки данной статьи ( 69 ). В ранее описанном исследовании с участием 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов ( 10 ) внутричерепные кровоизлияния наблюдались у трех (1,6%) из 185 жертв ИПВ. Однако такие кровоизлияния считаются неспецифическим признаком ИПВ, так как обычно наблюдаются у непострадавших ( 10) .). Сосуществование острых и хронических кровоизлияний указывает на рецидивирующую травму, которая может быть вторичной по отношению к ИПВ у здоровых молодых женщин, у которых в анамнезе не сообщалось о сотрясениях мозга или падениях ( рис. 14 , 15 ) ( 70 ).

Аксиальные (а) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а) и скопление парафальцина с высоким затуханием (прямая стрелка на а), соответствующее острому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области.
Рисунок 14а. Аксиальные (а) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а ) и коллекция парафальцина с высоким ослаблением (прямая стрелка на) соответствует острому подострому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области.
Аксиальные (а) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а) и скопление парафальцина с высоким затуханием (прямая стрелка на а), соответствующее острому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области.
Рисунок 14б. Аксиальные (а) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а ) и коллекция парафальцина с высоким ослаблением (прямая стрелка на) соответствует острому подострому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15а. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15б. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15с. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15г. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15д. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15f. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15г. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.

У жертв ИПВ в анамнезе часто встречается удушение. По оценкам, это происходит более чем у 25% жертв ИПВ и имеет тенденцию возникать на более поздних этапах цикла насилия, когда жестокое обращение переросло в более агрессивные насильственные эпизоды ( 31 ). Удушение связано с более чем семикратным увеличением вероятности будущего убийства ( 71 ). Тем не менее визуальная оценка задушенной жертвы требуется редко. В исследовании с участием 112 жертв удушения ( 72), только 11 (10%) из этих пострадавших прошли МРТ в отделении неотложной помощи, хотя у большинства из них были признаки или симптомы, связанные с удушением, включая петехии, нарушения голоса и боль в шее. При КТ или МРТ шеи наиболее частые находки включают односторонний или двусторонний подкожный отек, внутримышечное кровоизлияние с вовлечением платизмы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кровоизлияние в лимфатический узел или поднижнечелюстную железу, отек или кровоизлияние голосовых связок и абсцессы шеи (72-75 .). Кроме того, необходимо выполнить визуализацию сосудов, предпочтительно КТ-ангиографию или МР-ангиографию шеи, для оценки расслоения сонных артерий, которое может привести к отсроченным инсультам ( 76–78 ) . Поскольку удушение чаще всего выполняется двумя руками, можно наблюдать двустороннее и симметричное расслоение сонных артерий ( 76 ). Обследование жертв удушения с использованием рентгенографии грудной клетки также рекомендуется для выявления отека легких, аспирационной пневмонии и респираторного дистресс-синдрома у взрослых, которые связаны с удушением (31, 79 ) .).

Переломы основания черепа и шейки матки у жертв ИПВ встречаются редко и чаще всего возникают в случаях насильственных нападений. В любом случае следует выполнить КТ-ангиографию для оценки расслоения позвоночной артерии.

В недавнем популяционном исследовании ( 80 ) с участием женщин в возрасте 5–49 лет, которые поступили в отделение неотложной помощи с сотрясением мозга и, таким образом, имели высокий риск ИПВ, шансы получить сопутствующую травму шеи были значительно выше, чем у женщин в возрасте 5–49 лет. их коллеги-мужчины. Таким образом, скрининг на травмы шеи может быть рассмотрен для женщин, обратившихся в отделение неотложной помощи с черепно-мозговой травмой ( 80 ).

Торакоабдоминальные травмы

Жертвы ИПВ могут иметь повреждения туловища, хотя они относительно редки и неспецифичны ( 81 ). Тем не менее, определенные области туловища, а именно плечевой пояс, задняя стенка грудной клетки и передняя часть живота, считаются целевыми областями и должны рассматриваться как подверженные риску травм (31 ) .

Травмы задней части грудной клетки и плеча часто возникают, когда пострадавшего толкают к стене или спускают по лестнице, получая травму задней стенки грудной клетки или плеч ( рис. 16 ). Переломы задних ребер также могут возникать у пострадавших, которых толкнули к стене или на пол, и могут быть связаны с ушибом легкого, повреждением селезенки и/или пневмотораксом ( рис. 17 ) ( 82 ). В серии из 191 пациента с травматическим пневмотораксом, нуждающимся в экстренной торакостомии, 11 (6%) случаев были связаны с бытовыми травмами, включая ИПВ ( 83 ).

Сагиттальная (а) и аксиальная (б) КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б).
Рисунок 16а. Сагиттальная (а) и аксиальная (б) КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а ) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б ).
Сагиттальная (а) и аксиальная (б) КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б).
Рисунок 16б. Сагиттальная (а) и аксиальная (б) КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а ) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б ).
(а) КТ-изображение с контрастным усилением, реконструированное в корональной плоскости, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижних отделов грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в) задних ребер слева (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
Рисунок 17а. (а) Корональное реконструированное контрастное изображение с контрастным усилением, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижней части грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в)задние левые ребра (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
(а) КТ-изображение с контрастным усилением, реконструированное в корональной плоскости, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижних отделов грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в) задних ребер слева (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
Рисунок 17б. (а) Корональное реконструированное контрастное изображение с контрастным усилением, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижней части грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в)задние левые ребра (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
(а) КТ-изображение с контрастным усилением, реконструированное в корональной плоскости, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижних отделов грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в) задних ребер слева (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
Рисунок 17в. (а) Корональное реконструированное контрастное изображение с контрастным усилением, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижней части грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в)задние левые ребра (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.

Огнестрельные и ножевые ранения у жертв ИПВ встречаются редко. О них сообщают менее чем у 1% пациентов, перенесших ИПВ ( рис. 18 ) ( 84 ). По сравнению с бытовыми предметами, используемыми в качестве оружия, пистолеты и ножи являются менее распространенными орудиями травм ИПВ.

На осевом КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время портальной венозной фазы с интраректальным введением контрастного вещества у 40-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи после того, как его жена нанесла ему нож для масла, видна подкожная гематома в левом нижнем квадранте (прямая стрелка); подкожный воздух из колото-резаного ранения (наконечник стрелы); экстравазация ректального контрастного вещества (изогнутая стрелка) рядом с нисходящей ободочной кишкой указывает на перфорацию; и примыкающая забрюшинная гематома кпереди от левой поясничной мышцы. Также наблюдался пневмоперитонеум (не показан).
Рисунок 18. Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время портальной венозной фазы с интраректальным введением контрастного вещества у 40-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи после того, как его жена нанесла ему нож для масла, показывает подкожную клетчатку в левом нижнем квадранте. гематома (прямая стрелка); подкожный воздух из колото-резаного ранения (наконечник стрелы); экстравазация ректального контрастного вещества (изогнутая стрелка) рядом с нисходящей ободочной кишкой указывает на перфорацию; и примыкающая забрюшинная гематома кпереди от левой поясничной мышцы. Также наблюдался пневмоперитонеум (не показан).

Повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы редко связаны с нападением и возникают при тупой или проникающей травме живота ( 31 ). Повреждения двенадцатиперстной кишки включают ушиб двенадцатиперстной кишки, гематому и перфорацию ( 85 ). Дифференциация ушиба и гематомы двенадцатиперстной кишки от перфорации имеет решающее значение. В то время как ушиб двенадцатиперстной кишки или гематома могут быть малозаметными, проявляясь только в виде утолщения стенки кишки более 4 мм или гематомы стенки кишки, перфорацию двенадцатиперстной кишки можно заподозрить при наличии внепросветного воздуха или разрыва стенки двенадцатиперстной кишки ( 85-88 ) .

Повреждения поджелудочной железы включают переломы поджелудочной железы, рваные раны, ушибы и гематомы. Контузия и гематома проявляются гиподенсивными участками в паренхиме или скоплениями смешанного контрастирования в поджелудочной железе или рядом с ней ( 85 ). На КТ-изображениях перелом или рваная рана поджелудочной железы выглядят как гипоаттенуирующая линия, пересекающая паренхиму поджелудочной железы. Коронарные переформатированные и изогнутые плоскостные переформатированные КТ-изображения полезны для определения линии перелома и непрерывности главного панкреатического протока ( 89 , 90) .). При отсутствии раскрытой истории высокоэнергетической травмы повреждения двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы всегда должны вызывать подозрение на ИПВ.

Повреждения других органов брюшной полости, в том числе и кишки, чаще возникают при колотых и огнестрельных ранениях. Повреждения кишечника могут проявляться множеством визуализационных признаков, включая пневмоперитонеум, гемоперитонеум, оральную или ректальную утечку контрастного вещества, раневые ходы, распространяющиеся на кишечник, брыжеечное тяжение или жидкость, а также утолщение или разрыв стенки кишечника (рис. 18) ( 91 ) . ). Тем не менее, эти результаты визуализации часто могут быть незаметными.

Текущие потребности и перспективы на будущее

Медицинские работники имеют жизненно важное значение для ограничения ИПВ: только путем улучшения и увеличения частоты ранней диагностики и обеспечения раннего вмешательства можно остановить порочный круг насилия. Ранняя диагностика может быть улучшена за счет повышения приверженности медицинских работников к скринингу и создания прогностических моделей, позволяющих выявлять жертв ИПВ. Недавнее исследование ( 92 ) показало, что системы скрининга и направления на ИПВ могут быть успешно внедрены в рентгенологических отделениях, тем самым способствуя скринингу большей части населения на ИПВ.

Что касается внедрения прогностических моделей, то первым необходимым шагом является создание шаблонов визуализации ИПВ, которые в конечном итоге могут быть использованы для создания автоматизированных прогностических систем на основе искусственного интеллекта для ИПВ (14) .). Одной из проблем установления этих моделей визуализации является отсутствие эталонного стандарта из-за значительного занижения сведений об ИПВ. Тем не менее, повышенная осведомленность и отчетность об ИПВ могут привести к более точным моделям изображений. Обоснование потребности в автоматизированной системе для прогнозирования ИПВ основано на доказательствах того, что современные диагностические стратегии часто чрезмерно полагаются на проявление симптомов, а в острых случаях чрезвычайно сложно получить предыдущие данные из электронной медицинской карты. Кроме того, система, управляемая искусственным интеллектом, основанная на радиологических и клинических данных, не будет подвержена смещению из-за взаимодействия между поставщиком медицинских услуг и жертвой.14 ).

Ликвидация ИПВ является частью целей Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития на период до 2030 г. и представляет собой задачу на ближайшие годы ( 93 ). Одной из целей Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития является искоренение всех форм жестокого обращения с женщинами и девочками в общественной и частной сферах, включая торговлю людьми и другие формы эксплуатации.

Заключение

ИПВ является широко распространенной проблемой общественного здравоохранения, от которой страдают миллионы женщин, однако медицинские работники недостаточно диагностируют ее. Рентгенологи должны осознавать свою жизненно важную роль в выявлении ИПВ, что связано с их способностью распознавать паттерны изображений на текущих и предыдущих исследованиях изображений различных частей тела, чтобы они могли предоставить объективный непредвзятый отчет. В случаях ИПВ можно наблюдать травмы в защитных местах и ​​​​целевых областях, таких как лицо и верхние конечности, сочетание моделей травм, переломы на разных стадиях заживления и несоответствия между механизмом травмы, о котором сообщил пострадавший, и результатами визуализации.

Необходимы дальнейшие исследования для изучения чувствительности и специфичности результатов визуализации, связанных с ИПВ, и интеграции инструментов с поддержкой искусственного интеллекта, чтобы обеспечить правило поддержки принятия клинических решений и прогнозировать вероятность риска ИПВ для каждого пациента. Однако, развивая опыт в распознавании образов и сообщая о своих подозрениях в отношении ИПВ поставщикам медицинских услуг, радиологи могут способствовать раннему выявлению жертв ИПВ и своевременному вмешательству, что, в свою очередь, спасает жизни.

Раскрытие информации о конфликте интересов. — Деятельность FA, связанная с настоящей статьей: не раскрыты соответствующие отношения. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: стипендия на поездку для стажеров на собрание SAR 2018 года от Общества абдоминальной радиологии, стипендия на поездку на ежегодное собрание RSNA 2018 года от Радиологического общества Северной Америки. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. АК Деятельность, связанная с настоящей статьей: отношения не раскрыты. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: сотрудник Гарвардской медицинской школы. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность GSMD , связанная с настоящей статьей: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: поддержка образовательного гранта в качестве директора ортопедической ординатуры от Depuy Synthes и Stryker. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность PT , связанная с настоящей статьей:не раскрывает соответствующих отношений. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: получает лицензионные отчисления на интеллектуальную собственность от компании Smith & Nephew, ожидает рассмотрения и выдает интеллектуальную собственность, владеет акциями или опционами на акции в 4 Web. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность СЭС , связанная с настоящей статьей: соответствующие отношения не раскрыты. Действия, не относящиеся к настоящей статье:получает компенсацию за поездку на заседания правления программы стипендий GE Healthcare-AUR от Ассоциации университетских радиологов и за поездку на заседания правления Академии радиологических исследований от Академии радиологических исследований. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность BK , связанная с настоящей статьей: получение награды Stepping Strong Injury Prevention Innovator, награды Massachusetts General Brigham Innovation Discovery и награды Brigham Care Redesign Incubator and Start up Program от BCRISP. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: исследовательский грант от GE Healthcare, гонорары за книгу от Cambridge University Press, гонорары в качестве редактора раздела « Экстренная радиология» от UptoDate Wolters Kluwer Health. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты.

Компания BK получила награду Stepping Strong Injury Prevention Innovator Award, премию Mass General Brigham Innovation Discovery, а также награду Brigham Care Redesign Incubator and Startup Program Award.

Представлен в качестве образовательного экспоната на ежегодном собрании RSNA 2019.

Для этой деятельности SA-CME на основе журнала авторы FA, AK, GSMD, PT, SES и BK раскрыли отношения; все остальные авторы, редактор и рецензенты не раскрыли никаких соответствующих отношений.

Оригинал статьи https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.2020200010

повторные рентгенограммы грудной клетки

Повторные рентгенограммы грудной клетки для контроля

ЦЕЛЬ. Рентгенологи часто рекомендуют повторные рентгенограммы грудной клетки для документального подтверждения отсутствия рентгенологически подозреваемой пневмонии. Однако клиническая полезность контрольной рентгенографии изучена недостаточно. Целью данного исследования было изучение частоты значимой легочной патологии, выявленной во время контрольной визуализации подозрения на пневмонию при амбулаторной рентгенографии органов грудной клетки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Отчеты о 29 138 амбулаторных рентгенографических исследованиях грудной клетки, проведенных в академическом медицинском центре в 2008 г., были изучены для выявления случаев, в которых радиолог рекомендовал повторную рентгенографию грудной клетки при подозрении на внебольничную пневмонию ( n = 618). Были записаны описания основных рентгенологических аномалий. Отчеты о последующей визуализации (рентгенография и КТ), выполненные в период с января 2008 г. по январь 2010 г., были рассмотрены для оценки исхода аномалии индекса. Клинический анамнез, демографические, микробиологические и патологические отчеты были проанализированы и записаны.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Соблюдение рекомендаций по последующей визуализации составило 76,7%. В девяти из 618 случаев (1,5%) вновь диагностированное злокачественное новообразование соответствовало аномалии на рентгенограмме грудной клетки, первоначально подозреваемой в пневмонии. В 23 из 618 случаев (3,7%) альтернативное незлокачественное заболевание соответствовало аномалии на рентгенограмме грудной клетки, первоначально подозревавшейся в пневмонии. Таким образом, у 32 из 618 пациентов (5,2%) во время контрольной визуализации с подозрением на пневмонию были установлены новые значимые легочные диагнозы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Последующая визуализация рентгенологически подозреваемой пневмонии приводит к небольшому количеству новых диагнозов злокачественных новообразований и важных незлокачественных заболеваний, которые могут изменить тактику ведения пациентов.
Злокачественные новообразования и другие важные незлокачественные легочные заболевания могут иметь рентгенологические признаки, сходные с пневмонией. По этой причине пациентам часто рекомендуется последующая рентгенография грудной клетки для подтверждения разрешения рентгенологически подозреваемой пневмонии и исключения альтернативного заболевания (например, рака), которое не исчезнет после лечения пневмонии. Тем не менее, нет единого мнения относительно клинической пользы контрольной рентгенографии. В рекомендациях 2005 года Американского колледжа врачей-пульмонологов рекомендуется повторная рентгенография примерно через 8 недель после постановки диагноза, чтобы убедиться в отсутствии заболевания [ 1] .]. Британское торакальное общество (2009) рекомендует повторную рентгенографию грудной клетки через 6 недель всем пациентам с постоянными клиническими симптомами или с повышенным риском злокачественных новообразований, например, курильщикам и пациентам старше 50 лет [2 ] . Тем не менее, согласованные рекомендации Американского общества инфекционистов и Американского торакального общества 2007 года по ведению внебольничной пневмонии у взрослых не содержат упоминания о последующей рентгенографии грудной клетки [ 3 , 4 ].
Клиническая практика в отношении рекомендаций по последующему наблюдению при подозрении на пневмонию у разных рентгенологов различается. Опрос членов Общества торакальной радиологии показал, что 42% респондентов всегда рекомендуют повторную рентгенографию при новых легочных затемнениях, подозреваемых на внебольничную пневмонию. Большинство респондентов (55%) рекомендуют повторную рентгенографию «иногда» на основании появления затемнения, возраста пациента и клинических симптомов [ 5 ]. Эффективность таких рекомендаций по последующей визуализации и степень их соблюдения изучены не полностью.
Цель этого исследования состояла в том, чтобы ретроспективно оценить результаты рекомендаций по контрольной рентгенографии в нашем учреждении, где текущая практика заключается в том, чтобы рутинно рекомендовать последующую рентгенографию грудной клетки всем взрослым, независимо от возраста или истории курения, для подтверждения устранения вируса. легочные затемнения, предположительно представляющие внебольничную пневмонию.

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование, соответствующее требованиям HIPAA, было одобрено экспертным советом учреждения. Требование об информированном согласии было отменено.

Отбор пациентов

Электронные записи 29 138 рентгенографических исследований грудной клетки, выполненных в амбулаторных условиях в академическом медицинском центре в течение 1 года (2008 г.), были запрошены для случаев, когда интерпретирующий рентгенолог рекомендовал повторную рентгенографию грудной клетки, чтобы гарантировать разрешение рентгенологически подозрения на пневмонию. Использование специального программного обеспечения, написанного на языке программирования Ruby ( www.ruby-lang.org, по состоянию на 12 ноября 2012 г.), в информационной системе радиологии нашего отделения (Centricity, GE Healthcare) был проведен поиск обследований с кодами рентгенографических исследований грудной клетки, в которых отчеты содержали текст «рекомендуется», но не фразу «нет рекомендаций по визуализации». Субъектами были амбулаторные пациенты, направленные из клиник общей медицины, специализированных клиник и отделения неотложной помощи, связанного с академическим центром третичной помощи. Индексные рентгенографические исследования с результатами, которые интерпретирующий радиолог счел крайне подозрительными на рак или рекомендовал немедленную КТ грудной клетки ( n = 1317) или ПЭТ / КТ ( n = 1), были исключены из исследования.

Сбор данных пациента

Результаты пациентов и клинические записи с января 2008 г. по январь 2010 г. были проанализированы в электронной медицинской карте (Partners EMR, Partners Healthcare Clinical Applications Suite, Clinical Systems Research and Development, Partners Healthcare System; и Partners Healthcare Longitudinal Medical Record, Clinical Informatics Research and Development). , система здравоохранения партнеров). Данные были записаны с использованием Microsoft Office Excel 2003. Демографические данные пациентов приведены в Таблице 1 . Результаты цитологии, хирургической патологии, смывов при бронхоскопии и микробиологии были получены и записаны из Partners EMR. Окончательные диагнозы были получены на основании цитологии, хирургической патологии, результатов бронхоскопии, микробиологии и историй болезни, указывающих на окончательный клинический диагноз.
ТАБЛИЦА 1 : Характеристики групп пациентов

ОТКРЫТЬ В ПРОСМОТРЩИКЕ

Рентгенография и КТ интерпретация

Рентгенографию и КТ органов грудной клетки в исследуемой группе интерпретировали 11 торакальных рентгенологов со стажем работы от 2 до 40 лет. Цифровая заднепередняя и боковая рентгенография грудной клетки выполнялась на аппаратах компьютерной рентгенографии и цифровой рентгенографии. КТ органов грудной клетки выполняли на сканерах 16-МДКТ и 64-МДКТ. Все исследования были проанализированы на специальной рабочей станции PACS (Impax, версия 5.3.2, AGFA Healthcare).

Сбор данных рентгенографии и КТ

Были записаны даты всех рентгенографических и КТ грудной клетки. Отчеты обо всех рентгенограммах органов грудной клетки и всех КТ органов грудной клетки, выполненных в течение периода наблюдения (январь 2008 г. – январь 2010 г.), были проанализированы, заканчивая исследованием, показывающим разрешение, патологический диагноз, или последним доступным исследованием, проведенным у пациента в рамках больничной системы. . «Разрешение» определялось как отсутствие соответствующей аномалии на контрольной рентгенографии или КТ. В эту категорию также были включены случаи, в которых аномалии не были обнаружены на КТ или в которых аномалии почти исчезли с минимальными ателектазами или рубцами.
Первоначальные последующие рентгенограммы классифицировались как показывающие разрешение аномалии, улучшение, но неполное разрешение, отсутствие значительного изменения интервала или ухудшение. Конкретные описания первоначальных и последующих отклонений на рентгенограмме грудной клетки были записаны и перечислены в Таблице 2 . Регистрировались результаты КТ, в том числе впечатление от торакального рентгенолога, интерпретирующего исследование (инфекция или аспирация, злокачественное новообразование, субсегментарный ателектаз или рубцевание, отек и т. д.). Отчеты индексной рентгенографии сравнивали с отчетами КТ для оценки анатомического соответствия между рентгенологическими и КТ-аномалиями.
ТАБЛИЦА 2 : Описание отклонений на индексной рентгенографии, случаи, в которых выполнялась последующая рентгенография или КТ ( n = 618)

ОТКРЫТЬ В ПРОСМОТРЩИКЕ

Случаи злокачественных новообразований, инфекций и других незлокачественных заболеваний

В случаях, когда окончательным диагнозом было злокачественное новообразование, инфекция или другое незлокачественное заболевание, исходные рентгенограммы органов грудной клетки и изображения КТ органов грудной клетки изучались независимо двумя торакальными радиологами, чтобы подтвердить, что злокачественное новообразование, инфекция или другое незлокачественное заболевание соответствовало первоначально обнаруженному рентгенологическому заболеванию. аномалия ( рис. 1 ). Один из двух торакальных рентгенологов изначально не интерпретировал и не сообщал ни об одном из случаев. Другой торакальный рентгенолог первоначально сообщил только об одном случае. Эти два радиолога не были слепы к исходу. Были зарегистрированы результаты цитологии, хирургической патологии, бронхоскопии и микробиологии, а также были проанализированы клинические записи.
Рис. 1А — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
А. Начальная заднепередняя ( А ) и боковая ( В ) рентгенограммы грудной клетки были интерпретированы как язычная пневмония ( стрелки ) и небольшой левый плевральный выпот. Последующая рентгенография грудной клетки была рекомендована для обеспечения очистки.
Рис. 1Б — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
B, Первоначальная заднепередняя ( A ) и боковая ( B ) рентгенограммы грудной клетки были интерпретированы как язычная пневмония ( стрелки ) и небольшой левый плевральный выпот. Последующая рентгенография грудной клетки была рекомендована для обеспечения очистки.
Рис. 1C — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
C. Последующие задне-передние ( C ) и боковые ( D ) рентгенограммы грудной клетки, полученные через 7 недель, чтобы убедиться в исчезновении пневмонии (с улучшением клинических симптомов), показывают неполное исчезновение затемнения язычка ( стрелки ) и увеличение левого ворот. Рекомендовали КТ грудной клетки.
Рис. 1D — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
D. Последующие задне-передние ( C ) и боковые ( D ) рентгенограммы грудной клетки, полученные через 7 недель, чтобы убедиться в исчезновении пневмонии (с улучшением клинических симптомов), показывают неполное исчезновение затемнения язычка ( стрелки ) и увеличение левого ворот. Рекомендовали КТ грудной клетки.
Рис. 1Е — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
E, аксиальные КТ-изображения грудной клетки с контрастным усилением, полученные через 2 дня в окнах легкого ( E ) и средостения ( F ), показывают ателектаз в язычке ( стрелка , E ) и центральный немелкоклеточный рак легкого, обтурирующий язычковые бронхи ( стрелка , F ) .
Рис. 1F — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
F, аксиальные КТ-изображения грудной клетки с контрастным усилением, полученные через 2 дня в окнах легкого ( E ) и средостения ( F ), показывают ателектаз в язычке ( стрелка , E ) и центральный немелкоклеточный рак легкого, обтурирующий язычковые бронхи ( стрелка , F ) .

ОТКРЫТЬ В ПРОСМОТРЩИКЕ

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием программы Prism 6 (программное обеспечение GraphPad). Различия в характеристиках между группами пациентов оценивали на статистическую значимость с помощью точного критерия Фишера. Расчеты значимости среднего возраста между группами проводились с использованием двухвыборочного неравнодисперсионного t- критерия Стьюдента. Значение р менее 0,05 считалось статистически значимым.

Полученные результаты

Исследуемая популяция и описание аномалий индекса

В 2008 году в нашем академическом центре было выполнено 29 138 амбулаторных рентгенологических исследований органов грудной клетки. Отчеты 2996 об этих обследованиях соответствовали первоначальному скринингу рекомендаций. Наша исследовательская группа включала 805 последовательных отчетов, в которых было обнаружено, что они включают рекомендацию по «рентгенологическому наблюдению до разрешения» подозрения на пневмонию. Возраст больных варьировал от 20 до 98 лет (424 женщины, 381 мужчина, средний возраст 61 год, медиана 62 года); 125 (16%) из этих пациентов были текущими курильщиками. Наиболее частыми показаниями к исходной рентгенографии грудной клетки были кашель (611, 76%), лихорадка (314, 39%), боль в груди (142, 18%), одышка (99, 12%) и хрипы (40, 5%). ). Другие демографические и клинические данные приведены в Таблице 1 . Первоначальные описания аномалий индекса обобщены вТаблица 2 .
Шестьсот восемнадцать из 805 (77%) пациентов, которым было рекомендовано контрольное рентгенологическое исследование, прошли документально подтвержденную контрольную визуализацию (285 мужчин и 333 женщины). Сто восемьдесят восемь (23%) пациентов не подвергались последующему обследованию органов грудной клетки (КТ или рентгенография) в нашем учреждении. Средний возраст пациентов без контрольной визуализации (в среднем 54 года, медиана 55 лет) был ниже, чем у пациентов с последующей визуализацией (в среднем 63 года, медиана 64 года, p < 0,0001 ) . Пациенты с документированной последующей визуализацией (27%) с большей вероятностью имели в анамнезе известное злокачественное новообразование, чем пациенты без последующей визуализации (17% p = 0,005), и с большей вероятностью имели документированную хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) ( 18%), чем те, кто не наблюдался (7% p < 0,0001).

Результаты последующей визуализации

Результаты последующей визуализации перечислены в таблицах 3 и 4 и обобщены в блок-схеме на рисунке 2 .
ТАБЛИЦА 3. Способ последующего наблюдения и время до последующего наблюдения ( n = 805)

ОТКРЫТЬ В ПРОСМОТРЩИКЕ

ТАБЛИЦА 4. Важные диагнозы, кроме пневмонии, соответствующие рентгенологическим отклонениям

ОТКРЫТЬ В ПРОСМОТРЩИКЕ

Рис. 2 — Блок-схема показывает результаты лечения пациентов, прошедших последующую визуализацию.

ОТКРЫТЬ В ПРОСМОТРЩИКЕ

Злокачественное новообразование, обнаруженное во время последующего наблюдения

Всего в исследуемой группе при контрольной визуализации выявлено 15 случаев ранее не диагностированного рака или ранее неизвестного рецидива злокачественного новообразования. Девять из этих злокачественных новообразований соответствовали аномалиям на индексной рентгенограмме. Из этих девяти пациентов у восьми был новый диагноз или новый рецидив немелкоклеточного рака легкого. У одного пациента была крупноклеточная В-клеточная лимфома. При рентгенографии грудной клетки только один из девяти случаев злокачественного новообразования был описан как узел. Остальные восемь случаев были описаны как помутнение или консолидация. На КТ грудной клетки у этих девяти пациентов у семи были обнаружены узелки, у двух были образования, не вызывающие долевого или сегментарного ателектаза, у двух была консолидация и у одного было образование с ассоциированным ателектазом правой средней и нижней доли.
Средний возраст этих девяти пациентов составил 68,4 года (медиана 73 года, диапазон 47–83 года). Пять из девяти имели в анамнезе злокачественные новообразования во время индексной рентгенографии; у троих была хроническая обструктивная болезнь легких, а двое курили в настоящее время. Симптомами этих девяти пациентов были кашель ( n = 6), боль в груди ( n = 2), свистящее дыхание ( n = 2), одышка ( n = 2), утомляемость ( n = 2), лихорадка ( n = 1). , ночная потливость ( n = 1) и потеря веса ( n = 1).
В шести случаях злокачественного новообразования, не коррелирующего с локализацией рентгенологической аномалии грудной клетки, только в одном случае было экстраторакальное злокачественное новообразование (нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы без злокачественного новообразования легкого). Остальными случаями злокачественного новообразования были метастазы в грудную клетку (легкие, толстая кишка, хондросаркома, опухоль головы и шеи), поражение грудной клетки хроническим лимфоцитарным лейкозом и лимфангитный карциноматоз (молочной железы).

Другие важные диагнозы

В дополнение к недавно диагностированному злокачественному новообразованию у 23 пациентов были выявлены важные незлокачественные новообразования, установленные при последующей визуализации. Туберкулез или атипичная микобактериальная инфекция ( n =6), грибковая инфекция ( n =5), организующая или эозинофильная пневмония ( n =5), округлый ателектаз ( n =3), альвеолярное кровоизлияние ( n =1), абсцесс легкого ( n = 1), Pneumocystis jiroveci ( n = 1) и септическая эмболия ( n = 1) были среди поставленных диагнозов, которые соответствовали исходной рентгенологической аномалии грудной клетки. Средний возраст этих 23 пациентов составил 56 лет (медиана 58 лет, диапазон 23–83 года).

Время для последующей визуализации

Среднее время до первой контрольной визуализации (рентгенография или КТ) составило 80 дней (медиана 39 дней, диапазон 0–689 дней). Среднее время между индексной рентгенографией и КТ, если она проводилась, составляло 78 дней (медиана 41 день, диапазон 1–656 дней). У восьми из девяти пациентов с впервые выявленным злокачественным новообразованием, соответствующим рентгенологической аномалии, среднее время до первого контрольного обследования (рентгенография или КТ) составило 17,9 дня (медиана 16 дней, диапазон 6–31 день). Только у одного пациента была значительная задержка: контрольная рентгенография была проведена через 186 дней после индексного исследования, КТ была проведена через 2 дня после контрольной рентгенографии, и в конечном итоге был поставлен диагноз умеренно дифференцированной аденокарциномы легкого, соответствующей исходной аномалии. Для 23 пациентов с важным незлокачественным диагнозом, соответствующим рентгенологической аномалии,

Обсуждение повторные рентгенограммы грудной клетки

Злокачественное новообразование грудной клетки , атипичная инфекция и другие незлокачественные легочные заболевания могут иметь сходство с внебольничной пневмонией при рентгенографии грудной клетки [ 6–8 ]. Хотя практика различается, многие клиницисты и рентгенологи рекомендуют последующую рентгенографию органов грудной клетки, чтобы подтвердить исчезновение рентгенологической непрозрачности, предположительно связанной с внебольничной пневмонией [ 5 ]. Обоснование этой практики состоит в том, чтобы убедиться, что симптомы пациента и рентгенологические данные действительно связаны с внебольничной пневмонией, а не с другим заболеванием. Цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить результаты рекомендаций по повторной рентгенографии грудной клетки у пациентов с затемнением легких, которое первоначально считалось проявлением внебольничной пневмонии.
Предыдущие исследования, посвященные рентгенологическому наблюдению за пациентами с диагнозом пневмония, были сосредоточены на раке легких как на первичном исходе. Эти исследования показывают широкий диапазон (0,4–9,2%) заболеваемости раком у пациентов с диагнозом пневмония [ 9–14 ] . Самое последнее исследование 3398 пациентов в Эдмонтоне, Альберта, Канада, выявило заболеваемость раком легких 2,5% в подгруппе из 1354 пациентов, которым была проведена рентгенография грудной клетки через 90 дней [13 ] . Самый высокий уровень рака легких был обнаружен в исследовании Mortensen et al. [ 14] на 9,2%. Такая высокая заболеваемость раком легкого по сравнению с другими исследованиями может быть связана с характеристиками изучаемой популяции: пациенты учреждения по делам ветеранов, старше 65 лет, стационарные больные и преимущественно мужчины. Эти предшествующие исследования документируют эпидемиологическую связь пневмонии и рака легких, но конкретно не показывают, что затемнение на рентгенограмме грудной клетки напрямую коррелирует с раком легких или является прямым следствием самого рака легких.
В нашем исследовании мы обнаружили девять пациентов (1,5%), у которых злокачественное новообразование напрямую соответствовало индексной рентгенологической аномалии грудной клетки, первоначально подозреваемой в пневмонии. Наша частота злокачественных новообразований в 1,5% (первоначально не подозревавшаяся как новообразование при рентгенографии грудной клетки) аналогична той, которая была обнаружена Woodhead et al. [ 12 ] (1,7%) и Bochud et al. [ 10 ] (1,2%). Хотя Танг и соавт. [ 13] обнаружили более высокую частоту злокачественных новообразований легких (2,5%), они включали все случаи рака легких, тогда как наша заболеваемость злокачественными новообразованиями 1,5% исключала пациентов, у которых индексная рентгенологическая аномалия не соответствовала окончательно диагностированному раку. Если мы включим все случаи новых злокачественных новообразований, независимо от того, коррелирует ли рак с рентгенологическими данными грудной клетки, наша частота новых злокачественных новообразований аналогична таковой Танга и соавт. и составляет 2,4%.
Мы обнаружили, что большинство пациентов, у которых было диагностировано злокачественное новообразование при последующей визуализации, были старше 50 лет. Танг и др. [ 13 ] также обнаружили более высокую заболеваемость раком у пациентов старше 50 лет и предложили, чтобы рентгенологическое наблюдение за пневмонией было направлено на пациентов старше 50 лет. В нашем исследовании, однако, два пациента (47 и 48 лет) с новым диагнозом немелкоклеточного рака легкого, соответствующим исходной рентгенологической аномалии, были моложе 50 лет, что составляет 22% новых диагнозов злокачественных новообразований, соответствующих исходной рентгенологической аномалии. с индексной рентгенологической аномалией.
В дополнение к раку легкого и другим злокачественным новообразованиям легких, специфические альтернативные незлокачественные заболевания, такие как атипичная инфекция, организующаяся пневмония, саркоидоз и бронхолегочная секвестрация, также могут первоначально диагностироваться как внебольничная пневмония. Диагностика таких заболеваний по неразрешенности при последующей рентгенографии грудной клетки после лечения пневмонии может иметь важное значение для надлежащего ведения пациента. Насколько нам известно, диагностическая ценность последующей рентгенографии грудной клетки при выявлении заболеваний, отличных от рака легких, ранее официально не сообщалась. В нашем исследовании рассматривается этот вопрос и изучается диагностическая ценность повторной рентгенографии грудной клетки при выявлении таких незлокачественных заболеваний. Мы нашли 23 пациента (3. 6%), у которых значимое незлокачественное заболевание (кроме внебольничной пневмонии) соответствовало индексной рентгенологической находке органов грудной клетки, первоначально подозреваемой как внебольничная пневмония. При суммировании количества альтернативных незлокачественных заболеваний и новых диагнозов злокачественных новообразований контрольная рентгенография органов грудной клетки при подозрении на внебольничную пневмонию позволила выявить альтернативное клинически значимое заболевание всего у 32 пациентов (5%).
Ограничением нашего исследования является то, что мы не смогли достичь 100% соответствия требованиям для контрольной рентгенографии. Наше согласие на последующую визуализацию составило 60% через 90 дней; в целом, 77% пациентов получили последующую визуализацию. Это выгодно отличается от недавнего исследования Tang et al. [ 13 ], которые сообщили о 40% соблюдении режима через 90 дней. Кроме того, мы не смогли определить во всех случаях, выполнялась ли последующая рентгенография грудной клетки исключительно для переоценки исходной рентгенологической патологии грудной клетки или она выполнялась по другим причинам, таким как сохранение клинических симптомов.
Другие ограничения нашего исследования включают ретроспективный характер сбора данных и популяцию, ограниченную только амбулаторными пациентами. В наших методах мы также использовали радиологические отчеты для анализа, а не согласованный обзор всех исходных изображений. Тем не менее, использование рентгенологических отчетов дало возможность изучить результаты реальной клинической рентгенологической практики. Таким образом, наше исследование не было предназначено для оценки различий между наблюдателями или внутри них, и мы не знаем, сколько «разрешенных» пневмоний на самом деле представляет собой диагностическое разногласие среди рентгенологов. Поскольку наше исследование проводилось в одном учреждении специалистами по торакальной рентгенологии, число пациентов, исключенных из-за подозрительных рентгенологических данных (т. е. которые были направлены непосредственно на КТ) может повлиять на количество значимых альтернативных диагнозов, поставленных во время последующего наблюдения, потенциально уменьшая это число. Наконец, поскольку наше исследование не является рандомизированным исследованием, сравнивающим пациентов, получивших визуализацию, с теми, кто не получил визуализацию, необходимы дополнительные исследования для определения клинической пользы рутинной рентгенографии.
Несмотря на эти ограничения, мы считаем, что данные свидетельствуют о том, что последующая рентгенография грудной клетки при подозрении на пневмонию приводит к небольшому количеству новых диагнозов злокачественных новообразований и важных незлокачественных заболеваний, для которых может быть изменен терапевтический подход. Наши данные свидетельствуют о том, что большинство (69%) рентгенологических аномалий, первоначально подозреваемых как пневмония, исчезают при последующей рентгенографии грудной клетки. Однако у пациентов с рентгенологически подозрением на пневмонию раннее выявление небольшого числа важных альтернативных диагнозов может зависеть от последующего рентгенологического наблюдения.

Рекомендации

1.
Рамсделл Дж., Нарсаваж Г.Л., Финк Дж.Б. Ведение внебольничной пневмонии в домашних условиях: заявление о клинической позиции Американского колледжа врачей-пульмонологов. Сундук 2005; 127: 1752–1763
2.
Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.С. и др. Руководство BTS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax 2009; 64 (дополнение 3): iii1–iii55
3.
Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А. и соавт. Согласованное руководство Американского общества инфекционных заболеваний/Американского торакального общества по лечению внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis 2007; 44 (дополнение 2): S27–S72
4.
Нидерман М.С., Манделл Л.А., Анзуэто А. и др.; Американское торакальное общество. Руководство по ведению взрослых с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка тяжести, антимикробная терапия и профилактика. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730–1754
5.
Хамфри К.Л., Гилман М.Д., Литтл Б.П. и др. Рентгенологическое наблюдение при подозрении на пневмонию: опрос членов Общества торакальной радиологии. J Торакальная визуализация 2013; 28: 240–243
6.
Рим Л., Мурали Г., Липпманн М. Неразрешающаяся пневмония и имитация пневмонии. Med Clin North Am 2001; 85: 1511–1530
7.
Вейерс СМ, Липер КВ. Неразрешающаяся пневмония. Clin Chest Med 2005; 26: 143–158
8.
Куру Т., Линч Дж. П. Неразрешающаяся или медленно разрешающаяся пневмония. Clin Chest Med 1999; 20: 623–651
9.
Холмберг Х., Крагсбьерг П. Ассоциация пневмонии и рака легких: значение рентгенографии выздоравливающей грудной клетки и последующее наблюдение. Scand J Infect Dis 1993; 25: 93–100
10.
Бочуд П.Ю., Мозер Ф., Эрард П. и др. Внебольничная пневмония: проспективное амбулаторное исследование. Медицина (Балтимор) 2001; 80: 75–87
11.
Замуж ТДж. Пневмония и рак легкого. Джей заражает 1994; 29: 45–52
12.
Вудхед М.А., Макфарлейн Дж.Т., Маккракен Дж.С., Роуз Д.Х., Финч Р.Г. Проспективное изучение этиологии и исходов пневмонии в обществе. Ланцет 1987; 329: 671–674
13.
Тан К.Л., Эйрих Д.Т., Минхас-Сандху Дж.К., Марри Т.Дж., Маджумдар С.Р. Частота, корреляты и результаты рентгенографии грудной клетки при новом диагнозе рака легких у 3398 пациентов с пневмонией. Arch Intern Med 2011; 171: 1193–1198
14.
Мортенсен Э.М., Коупленд Л.А., Пью М.Дж. и соавт. Диагностика злокачественных новообразований легких после госпитализации по поводу пневмонии. Am J Med 2010; 123: 66–71
Легочные метастазы хондробластной остеосаркомы

Легочные метастазы хондробластной остеосаркомы

21-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с 8-месячным анамнезом прогрессирующего отека и боли в правом бедре. Магнитно-резонансная томография правой голени выявила большое усиливающееся периферическое периостальное образование бедренной кости размером 30 см в краниокаудальном измерении, а также неокклюзионный тромб в правой бедренной вене, по поводу которого пациентке была назначена антикоагулянтная терапия.

Биопсия бедренной массы подтвердила диагноз хондробластной остеосаркомы. Через неделю у больного появилась одышка и левосторонняя плевритная боль в грудной клетке. Насыщение кислородом составило 94% при дыхании атмосферным воздухом.

Легочные метастазы хондробластной остеосаркомы

Рентгенография грудной клетки выявила бесчисленные поражения в обоих легких (изображение А). Компьютерная томография органов грудной клетки подтвердила наличие обширных, дольчатых, и частично кальцифицированные узелки и массы в обоих легких, что свидетельствует о легочных метастазах (изображение B). Несмотря на начатую химиотерапию, болезнь прогрессировала. Был начат второй режим химиотерапии; было завершено пять циклов, и в настоящее время болезнь стабильна.

 

DOI: 10.1056/NEJMicm1711874

Рентгенограмма грудной клетки показывает четко очерченное крупное поражение в средней трети левого легкого.

Крупная солитарная фиброзная опухоль плевры

Случай “Крупная солитарная фиброзная опухоль плевры”

В приемное отделение нашего учреждения обратилась больная пожилого возраста с жалобами на одышку и боль в левой половине грудной клетки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Рентгенограмма грудной клетки показала четко очерченное крупное образование в средней трети левого легкого (рис. 1).

КТ с контрастным усилением выявила четко очерченное, дольчатое, твердое образование на плевральной основе размером 9×8 см с неоднородным усилением и областями, свидетельствующими о недавнем кровотечении (рис. 2). Прикорневой или медиастинальной лимфаденопатии не выявлено.

Биопсия выявила наличие воспалительных и фиброзных клеток, и пациент был направлен на хирургическое вмешательство без проведения другого адъювантного лечения. Окончательный гистологический диагноз: солитарная фиброзная опухоль.

Послеоперационная рентгенограмма грудной клетки, выполненная через 1 месяц после операции, показала хороший конечный результат, без признаков остаточной опухоли и лишь с незначительным уменьшением объема левого легкого (рис. 3).

 

 

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Считают, что солитарные фиброзные опухоли плевры (SFTP) возникают из незафиксированных мезенхимальных клеток в ареолярной ткани, лежащей ниже плевры, выстланной мезотелием [1]. SFTP — редкое новообразование, чаще доброкачественное (80%), преимущественно возникающее в шестом и седьмом десятилетиях жизни, одинаково поражающее оба пола [1]. Нет явной генетической предрасположенности и неизвестной связи с воздействием окружающей среды [1,2].

У большинства пациентов проявляются некоторые симптомы, обычно кашель, боль в груди или одышка [1,3]. Гипертрофическая легочная остеоартропатия является наиболее частым паранеопластическим синдромом при SFTP, особенно при больших опухолях (до 22% пациентов), и обычно разрешается после удаления опухоли [2].

Рентгенограмма грудной клетки неспецифична, обычно выявляется образование с хорошо очерченными краями, расположенное вблизи периферии легкого или в проекции междолевой щели. КТ грудной клетки очень важна, так как она показывает точное местоположение опухоли и помогает в планировании хирургического вмешательства. SFTP обычно выглядят как четко очерченные дольчатые массы с неоднородным ослаблением и контрастным усилением (обычно интенсивным из-за богатой васкуляризации). Она может иметь участки миксоидной или кистозной дистрофии, кровоизлияний, центрального некроза и кальцификации (до 26% опухолей) [1-4]. Редко можно увидеть инвазию в грудную стенку или реберную насечку [1]. Магнитно-резонансная томография иногда используется для определения потенциальной инвазии стенки грудной клетки [1,3].

Предпочтительным методом лечения SFTP является хирургическая резекция как доброкачественного, так и злокачественного типа. Большие опухоли могут потребовать обширной резекции легкого, такой как лобэктомия или, реже, пневмонэктомия. Из-за редкости этих опухолей не существует рекомендаций по адъювантной терапии [1-4].

SFTP может метастазировать, причем наиболее частой локализацией является плевра (75%), за которой следуют легкие, печень, кости и брюшина. Метастазы в головной мозг или грудную клетку/брюшную стенку встречаются редко [5].

Последующее наблюдение при рецидиве должно включать КТ органов грудной клетки каждые 6 месяцев в течение первых 2 лет, поскольку большинство рецидивов, особенно сидячих злокачественных опухолей, возникают в течение 24 месяцев после операции. Тем не менее, пациенты нуждаются в длительном последующем наблюдении (обычно ежегодном КТ) из-за возможности поздних рецидивов (сообщается даже через 17 лет после первоначальной операции) [1].

СПИСОК ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫХ ДИАГНОЗОВ

Солитарная фиброзная опухоль плевры
Плевральная мезотелиома
Периферический рак легкого
Неврилеммомы межреберных нервов
Первичные грудные саркомы

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Солитарная фиброзная опухоль плевры
Альвеолярный отек легких

Альвеолярный отек легких

Альвеолярный отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда пенистая мокрота, окрашенная кровью.

Аускультативно слышны крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограммах на фоне перераспределения легочного кровотока и интерстициального отека выявляются несегментарные уплотнения — от сливающихся очаговых до инфильтратов с нечеткими контурами (так называемых пушистых), расположенных чаще всего в прикорневых зонах и базальных отделах легких; на фоне зон отечного пропитывания сохраняются группы эмфизематозно вздутых долек; в тяжелых случаях наблюдается сплошное отечное пропитывание легочной паренхимы вплоть до плотных расплывчатых инфильтратов.

Как правило, зоны отечного пропитывания легочной паренхимы располагаются перигилярно симметрично в виде «кры¬льев бабочки». Это объясняется тем, что лимфоотток, который уносит жидкость из интерстиция, наиболее значителен в зонах с наибольшей подвижностью. Легкое более подвижно в периферических отделах, центральные участки малоподвижны, и жидкость там удерживается дольше. Однако нередко можно видеть и несимметричный, односторонний отек, что имеет связь с преимущественно сохраняемой позой на одном боку, так как положение пациента часто определяет форму отечной зоны при гемодинамическом отеке.

Альвеолярный отек легких. Локализации

❗Существуют и другие варианты локализаций альвеолярного отека легких. Часто отечные зоны располагаются в базальных отделах легких, редко — на периферии легочных полей, но эта локализация более характерна для некардиогенного отека, обусловленного повышенной проницаемостью легочных капилляров.
При значительном нарушении легочной гемодинамики, как правило, в терминальных стадиях сердечной недостаточности, может наблюдаться так называемый тотальный альвеолярный отек — сплошное отечное пропитывание легочной паренхимы. Иногда приходится наблюдать и локальный альвеолярный отек, рентгенологическая диагностика которого трудна и всегда требует проведения дифференциальной диагностики с пневмонией

Так же, как и при интерстициальном, важным симптомом при гемодинамическом альвеолярном отеке легких является расширение непарной и верхней полой вены. Часто отмечается плевральный выпот.
Картина альвеолярного отека легких очень динамична и может меняться в течение нескольких часов и дней.

?При остром альвеолярном отеке (существующем до 10 сут) имеют место нерезко очерченные, так называемые пушистые инфильтраты, , при затянувшемся (10—30 сут) — плотные участки инфильтрации, более четко отграниченные от окружающей легочной ткани, часто плевральный выпот

Изменения при гидростатическом (гемодинамическом) отеке легких проходят с быстрым прогрессированием, при нормализации давления в легочных сосудах наблюдается динамичное обратное развитие. Это характерный признак, позволяющий дифференцировать гидростатический отек легких (возникающий в результате повышения гидростатического давления в микроциркуляторном русле) от отека при повреждении легочных капилляров (в результа¬те повышения проницаемости их стенок).

☢ Рентгенологическое исследование незаменимо при оценке динамики изменений в малом круге кровообращения, предоставляя кардиологу объективную и достоверную информацию.
При адекватной терапии положительная динамика рентгенологических изменений наступает в течение 2—4 сут, при этом динамика клинических симптомов может несколько опережать динамику рентгенологических

 

Ссылка

Непонятная тень в верхней доли правого легкого

Не совсем понятна тень в верхней доле правого легкого. Ваши варианты пишите в комментариях

COVID-19

КТ грудной клетки от диагноза до 1 года наблюдения при COVID-19

Динамика КТ  грудной клетки через год после диагноза COVID-19 показала отклонения от нормы у 25% участников, причем у 13% были обнаружены субплевральные ретикулярные / кистозные поражения. У пожилых участников с тяжелым COVID-19 или острым респираторным дистресс-синдромом чаще развивались легочные осложнения, которые сохранялись в течение 1 года.

Читать далее

COVID-19

Чувствительность и специфичность КТ грудной клетки в диагностике COVID-19

В 2019 году в Китае был выявлен новый коронавирус, получивший название коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2). Заболевание, вызванное высококонтагиозным вирусом, называется коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). Он распространился по миру за пару месяцев, вызвав высокую смертность и огромную нагрузку на медицинских работников. Идентификация инфицированных пациентов имеет большое значение для борьбы с болезнью. Однако клиническая картина может быть бесполезной, так как у подавляющего большинства пациентов симптомы отсутствуют или проявляются только легкие симптомы. Даже если у пациента были симптомы, они довольно неспецифические (жар, кашель, одышка). Следовательно, эффективность различных диагностических инструментов, таких как молекулярно-биологические тесты и визуализация, находится в центре внимания современных ученых. На сегодняшний день, один из самых больших вопросов заключается в том, какое место занимает КТ грудной клетки в процессе скрининга и диагностики по сравнению с тестом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ОТ-ПЦР). В этой статье мы пытаемся обобщить результаты, доступные на данный момент в этой теме. Мы оцениваем имеющиеся данные о чувствительности, специфичности и точности КТ грудной клетки.

Внешний вид болезни на КТ грудной клетки

SARS-CoV-2 является членом семейства Coronaviridae и вызывает системные инфекции и / или инфекции дыхательных путей, редко – острый респираторный дистресс-синдром или полиорганную недостаточность. Его клеточным входом является рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2, который частично экспрессируется на альвеолярных клетках эпителия легких [ 1 ].

КТ-проявление этой вирусной пневмонии неспецифично, но имеет характерные особенности, на основе которых опытные радиологи могут диагностировать заболевание. Результаты аналогичны другим вирусным пневмониям, но локализация признаков довольно типична (см. Рис. 1 ). Наиболее частой и самой ранней картиной является помутнение матового стекла (GGO), которое сначала может быть однофокальным, но обычно мультифокальным, двусторонним и периферическим распределением с преобладанием в задней части, особенно в нижних долях. В области GGO часто наблюдаются расширение сосудов и тракционные бронхоэктазы [ 2 ].

рисунок 1
фигура 1

Появление COVID-19 на КТ b Мужчина 35 лет обратился через 13 дней после появления симптомов с непродуктивным кашлем, утомляемостью и аносмией. Легкие признаки CT: GGO только в одной доле. c , d 60-летний мужчина с симптомами в течение 7 дней: мышечная боль, слабость, лихорадка и одышка при напряжении. Двусторонние многодольные GGO и знак ореола (небольшое уплотнение, окруженное GGO) в нижней части. e , f 73-летняя женщина, страдающая слабостью, мышечной болью, отсутствием аппетита и легкой одышкой.

e Двусторонние ГГО, утолщенные сосуды и тракционный бронхоэктаз справа. жЧерез 4 дня аномалии стали более обширными, и в GGO появилась безумная тротуарная плитка. g , h 82-летний мужчина, у которого в течение недели наблюдаются симптомы: сухой кашель, лихорадка, слабость, отсутствие аппетита и низкая сатурация кислорода при обращении. На КТ видны несколько особенностей: GGO, консолидация, организация пневмонии с обратным знаком ореола.

КТ может быть положительным на ранней стадии, через несколько дней после появления симптома вскрытия (0–4 дня). Со временем результаты КТ характерно меняются. В прогрессирующей стадии (5–8 дней) пораженные участки обычно разрастаются и иногда внутри GGO появляются утолщенные междольковые и внутрилобулярные линии. Такой комбинированный узор называется сумасшедшим брусчаткой. Это не характерно для других вирусных пневмоний; следовательно, это может помочь в дифференциальной диагностике [ 3 ].

Пиковая стадия (9–13 дней) приходится примерно на 10-й день. Консолидация часто выглядит смешанной с GGO или после него. Это можно рассматривать как ранний признак у пожилых пациентов. Наиболее тяжелым клиническим статусом является острый респираторный дистресс-синдром, который радиологически эквивалентен диффузному поражению альвеол.

После этого, в фазе абсорбции, появляется паттерн организующей пневмонии, и видны фиброзные полосы с обратным знаком гало и умеренными архитектурными искажениями [ 3 ]. Аномалии разрешаются примерно через 1 месяц.

Высокая чувствительность, но низкая специфичность КТ грудной клетки в диагностике пациентов с симптомами

Одна из крупнейших серий случаев корреляции КТ грудной клетки и ОТ-ПЦР при COVID-19 доступна в эпицентре вспышки в Ухане [ 4 ]. 1014 пациентов были разделены на три группы: первые две группы состояли из пациентов с типичными клиническими симптомами и положительной КТ грудной клетки с типичными динамическими изменениями или без них (81%). В третьей группе (19%) у пациентов была только одна положительная компьютерная томография и предположительно клинические симптомы (таблица 1 ).

Таблица 1 Чувствительность, специфичность и точность КТ грудной клетки. Золотой стандарт ОТ-ПЦР

Publication Country Confirmed cases/1M* Sensitivity Specificity Accuracy Sample size Days from symptom onset
[4] Ai T et al China 19.49 97% 25% 68% 1014 N.R.
[5] Wu, J. et al China 31.07 95% N.A. 80 7 ± 4
[6] Himoto, Y. et al Japan 6.9 67–83% 93–80% 86–81% 21 4-26
[7] Cheng, Z. et al China 19.49 100% 25% 47% 38 1–9
[8] Caruso, D. et al Italy 18.66 97% 56% 72% 158 N.R.

 

У восьмидесяти восьми пациентов была положительная исходная КТ грудной клетки. С другой стороны, из всех 1014 пациентов только 601 (59%) имели положительные результаты ОТ-ПЦР. У этих пациентов КТ грудной клетки была положительной почти во всех случаях (97%). У тех пациентов, у которых был отрицательный результат ОТ-ПЦР, КТ грудной клетки была положительной в 75%. Если авторы считали ОТ-ПЦР золотым стандартом, чувствительность, специфичность и точность КТ грудной клетки, указывающие на инфекцию COVID-19, составляли 97%, 25% и 68% соответственно.

В другой группе пациентов, также из Ухани, были обследованы 80 пациентов с клиническими симптомами и положительной ОТ-ПЦР. КТ грудной клетки была положительной у 76 (чувствительность 95%) пациентов [ 5 ].

В исследовании, проведенном в Шанхае, Китай, на 38 пациентах с подозрением на COVID-19 (предположительно все с симптомами) КТ грудной клетки показала чувствительность 100%, специфичность 25% и точность 47% [ 7 ].

В исследовании, проведенном в Японии с невысокой эпидемией, были проанализированы результаты 21 пациента с подозрением на COVID-19 при компьютерной томографии, по крайней мере, через 3 дня после появления симптомов [ 6 ]. Шесть пациентов из 21 имели положительный результат ОТ-ПЦР, а у 15 были выявлены другие причины симптомов (Moraxella, Legionella, пневмоцистис и т. Д.). Чувствительность двух оценщиков составила 67% и 83%, а специфичность – 93% и 80%.

Исследование, проведенное в Риме, Италия, также показало высокую чувствительность (97%), но умеренную специфичность (56%) КТ грудной клетки по сравнению с ОТ-ПЦР у пациентов с симптомами [ 8 ]. Чтобы усилить их результаты, ОТ-ПЦР была повторена в течение 24 часов, если первый раз отрицательный.

Давно представленные данные были из города Ичан, Китай. В исследовании из 87 пациентов с симптомами, которым выполнялись как ОТ-ПЦР, так и КТ грудной клетки, тест ОТ-ПЦР был положительным только в 36 случаях. Из 36 пациентов КТ грудной клетки была нормальной только у одного (чувствительность 97%) [ 9 ].

Недавний метаанализ, основанный на шестнадцати исследованиях, подсчитал, что совокупная чувствительность составляет 92%. В своем обзоре авторы выявили только два исследования [ 4 , 10 ], сообщающих о специфичности (25–33%). Другой метаанализ показал совокупную чувствительность 94% и специфичность 37% [ 11 ].

Чувствительность и специфичность ОТ-ПЦР

В недавней рукописи (представленной, не принятой на момент составления этой рукописи) было показано, что эффективность ОТ-ПЦР из различных респираторных образцов является скромной. В течение первых 2 недель после появления симптомов 74–88% образцов мокроты являются положительными и только 53–73% мазков из носа. Следовательно, можно спросить, можно ли считать ОТ-ПЦР золотым стандартом. В следующем разделе мы повторно оценим вышеупомянутые исследования, как если бы КТ грудной клетки с типичной клинической картиной была эталоном (Таблица 2). Этот подход, безусловно, недооценивает чувствительность ОТ-ПЦР и переоценивает специфичность КТ грудной клетки из-за того, что не учитываются другие заболевания, имеющие очень похожие клинические и КТ-проявления. Однако традиционная оценка, рассматривающая ОТ-ПЦР как золотой стандарт (см. Предыдущую главу), может пострадать из-за того, что не учитывается скромная чувствительность ОТ-ПЦР.

Таблица 2 Чувствительность, специфичность и точность ОТ-ПЦР в соответствии с подходом «обратного расчета»

Publication Sensitivity Specificity Accuracy Sample size Days from symptom onset
[4] Ai, T. et al 65% 83% 67% 1014 N.R.
[7] Cheng, Z. et al 47% 100% 65% 38 1–9
[8] Caruso, D. et al 58% 96% 72% 158 N.R.

Начиная с крупнейшего исследования из Ухани, если рассматривать КТ грудной клетки как золотой стандарт, чувствительность ОТ-ПЦР составляет 65%, специфичность – 83%, а точность – 67%.

Учитывая исследование Ченга, если бы КТ грудной клетки была эталоном, чувствительность ПЦР была бы скромной (47%) и, очевидно, специфичностью высокой (100%). Аналогичным образом, в итальянском образце ОТ-ПЦР имела умеренную чувствительность и высокую специфичность [ 8 ].

Исследование Химото предлагает более глубокое понимание эффективности КТ грудной клетки [ 6 ]. В этом исследовании у пациентов с отрицательным результатом ОТ-ПЦР был установлен альтернативный диагноз. К сожалению, не все пациенты прошли ОТ-ПЦР-тест на COVID-19, и только у шести из 15 пациентов без COVID был подтвержден инфекционный агент, отличный от SARS-CoV-2.

Сотрудничество радиологов из Чанша (провинция Хунань в Китае) и провинции Род-Айленд, США, дает картину, вероятно, более близкую к истине [ 12 ]. Авторы собрали компьютерную томографию грудной клетки у 219 пациентов с COVID-19 из Китая и 205 пациентов с положительной панелью респираторных патогенов на вирусную пневмонию из провинции, Род-Айленд, за период времени с 2017 по 2019 год, когда в США не было сообщений о COVID-19. Чувствительность к COVID-19 китайских радиологов колебалась от 72 до 94%, специфичность от 24 до 94% и точность от 60 до 83%. В меньшей подвыборке пациентов американские радиологи имели чувствительность от 70 до 93%, специфичность от 93 до 100% и точность от 84 до 97%.

Отчет Фанга из Восточного Китая показал, что чувствительность ОТ-ПЦР может быть не оптимальной в начале болезни. Первый тест ОТ-ПЦР, проведенный в первые 3 (± 3) дня после появления симптомов, был положительным только у 36 из 51 пациента. Еще 12 пациентов имели положительный тест ОТ-ПЦР во втором случае (24–48 ч после первого), 2 пациента – по трем тестам (2–5 дней) и один пациент – по четырем тестам (7 дней). С другой стороны, 98% пациентов имели положительный результат КТ грудной клетки в первый раз (36 пациентов с типичными и 14 с атипичными КТ-проявлениями) [ 13 ].

Точно так же в отчете Лонга было 36 пациентов с положительной ОТ-ПЦР из 87, которые были включены в исследование [ 9]. Однако 6 случаев были пропущены при первой презентации с помощью ОТ-ПЦР. Повторный тест ОТ-ПЦР через 48–72 часа выявил еще 3 пациентов, а повторный тест в третий раз (через 5–8 дней после первого) выявил 3 пациентов. Важно отметить, что первоначальная компьютерная томография была положительной у всех, кроме одного пациента. Таким образом, чувствительность КТ грудной клетки при первичном обращении составила 97,2%, а ОТ-ПЦР – только 84,6%. Важность множественных тестов ОТ-ПЦР подчеркивал и Се [ 14 ].

Также необходимо отметить, что развитие признаков заболевания на КТ грудной клетки является динамичным и достигает пика примерно на 10-й день после появления первых симптомов [ 3 ]. Кроме того, это также важный вопрос, когда следует оценивать КТ грудной клетки положительным. Опыт читающего радиолога также может повлиять на результат диагностики COVID-19. Вероятно, это не бинарное решение, а скорее спектр, по которому можно определить границу [ 15 ]; поэтому уже сообщенные значения чувствительности и специфичности могут быть значительно завышены или занижены. Точно так же определение положительной КТ грудной клетки также может повлиять на эффективность ОТ-ПЦР.

КТ грудной клетки у бессимптомных пациентов

Скромные результаты тестирования ОТ-ПЦР подняли вопрос, можно ли его использовать на ранней бессимптомной стадии заболевания и может ли КТ грудной клетки иметь дополнительную ценность. На сегодняшний день данные по этой теме представлены лишь в нескольких отчетах. Hu и его коллеги показали, что 50% бессимптомных пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, имели типичное помутнение в виде матового стекла и еще 20% атипичных КТ-представлений [ 16 ]. У половины пациентов с положительной реакцией на КТ симптомы никогда не появлялись. Линь и его коллеги сообщили о пациенте, имеющем несколько GGO в правом легком и не имеющем клинических симптомов [ 17]. Позже, когда у пациента появились легкие симптомы, внешний вид компьютерной томографии изменился соответствующим образом. В ранней публикации Shi и его коллег из Ухани 93% из 15 доклинических пациентов имели GGO на КТ грудной клетки [ 18 ].

В однородной когорте круизного лайнера Princess Diamond у 73% из 104 инфицированных пациентов не было симптомов. У пятидесяти четырех процентов этих бессимптомных пациентов было помутнение легких на КТ грудной клетки. В бессимптомных случаях GGO было больше, чем у пациентов с симптомами, у которых наиболее частой находкой была консолидация [ 19 ].

Возможность проведения КТ грудной клетки для выявления инфекции COVID-19

Пандемия COVID-19 распространяется по миру с беспрецедентной скоростью. В этой ситуации важно проанализировать имеющиеся данные, чтобы дать рекомендации. Из исследований, которые мы рассмотрели выше, ясно, что КТ грудной клетки имеет высокую чувствительность для обнаружения COVID-19. Однако кажется, что, хотя идентификация вирусной РНК является единодушным доказательством болезни, подход ОТ-ПЦР не может обнаружить все инфекции, особенно на ранней стадии болезни. Более того, некоторые исследования показывают, что КТ грудной клетки может быть более чувствительной в этой фазе.

С другой стороны, большинство исследований до сих пор предполагало, что специфичность КТ грудной клетки невысока. Но его сравнивали с производительностью ОТ-ПЦР, которая, как известно, имеет скромную чувствительность. При выборе несоответствующей основной истины и, следовательно, количество истинных положительных и отрицательных результатов неизвестно, расчет производительности будет ошибочным. На эту ошибку в литературе указали те исследования, которые показали, что множественные тесты RT-PCR увеличивают частоту выявления заболевания. Более высокую специфичность КТ грудной клетки также показали исследования, в которых эксперты-радиологи оценивали COVID-19 и другие вирусные пневмонии [ 12 ].

Также должно быть видно, что специфичность КТ грудной клетки не так высока, как это показано нашим приведенным выше обратным расчетом, потому что достоверная информация не известна. Но ожидается, что это будет между значениями, представленными ранее, и значениями из нашего обратного расчета.

Чтобы судить о возможности проведения КТ грудной клетки при скрининге на COVID-19, необходимо учитывать другие факторы. При использовании КТ грудной клетки в качестве инструмента скрининга первой линии в большой популяции следует учитывать соотношение риска и пользы. Медицинская визуализация – самый крупный антропогенный источник облучения, который составляет около 0,6 мЗв / год [ 20 ]. Стандартная доза КТ грудной клетки находится в диапазоне 1,8 мЗв, но протокол с низкой дозой оказался эффективным для выявления инфекции COVID-19 с дозой около 0,2 мЗв [ 21 ]. Широкомасштабное внедрение компьютерной томографии грудной клетки при диагностике COVID-19 значительно увеличит радиационное облучение населения.

Также необходимо учитывать, может ли КТ грудной клетки увеличить риск передачи заболевания. При использовании специальных защитных устройств риск проведения обследования для медицинского персонала не должен быть выше, чем риск во время мазка. При тщательной очистке и соответствующей скорости воздухообмена можно избежать внутрибольничной передачи болезни.

Важно отметить, что костюмам CT с обычными заменами воздуха 6–8 в час требуется 35–45 минут для удаления загрязняющих веществ по воздуху с эффективностью 99%. Аналогичное время требуется для очистки, в результате чего пропускная способность КТ-костюма составляет 1-2 пациента в час.

Важно отметить, что в регионах, где распространенность заболевания низкая, включение КТ грудной клетки в протокол скрининга может быть неоправданным, поскольку относительно высокая специфичность может быть верной только для регионов с высокой распространенностью заболевания. Более того, это, безусловно, может увеличить ненужное облучение населения.

После тщательного рассмотрения чувствительности, специфичности, риска радиационного воздействия и производительности КТ грудной клетки и ОТ-ПЦР:

  • Мы не рекомендуем использовать КТ грудной клетки в качестве единственного метода диагностики инфекции COVID-19.
  • Однако мы считаем, что использование КТ грудной клетки у пациентов с типичными клиническими симптомами в сильно инфицированных регионах или в тесном контакте с пациентами, инфицированными COVID-19 и получившими отрицательный результат ОТ-ПЦР, является оправданным.
  • Риск радиационного облучения, вероятно, превышает чувствительность КТ грудной клетки у бессимптомных пациентов.

Литература

1.

Cui J, Li F, Shi ZL (2019) Origin and evolution of pathogenic coronaviruses. Nat Rev Microbiol 17(3):181–192

CAS  Article  Google Scholar

2.

Kanne JP, Little BP, Chung JH, Elicker BM, Ketai LH (2020) Essentials for radiologists on COVID-19: an update. Radiology 296(2):E113–E114

3.

Pan F, Ye T, Sun P et al (2020) Time course of lung changes on chest CT during recovery from 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia. Radiology 295(3):715–721

4.

Ai T, Yang Z, Hou H et al (2020) Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases. Radiology 296(2):E32–E40

5.

Wu J, Wu X, Zeng W et al (2020) Chest CT findings in patients with coronavirus disease 2019 and its relationship with clinical features. Invest Radiol 55(5):257–261

6.

Himoto Y, Sakata A, Kirita M et al (2020) Diagnostic performance of chest CT to differentiate COVID-19 pneumonia in non-high-epidemic area in Japan. Jpn J Radiol 38(5):400–406

7.

Cheng Z, Lu Y, Cao Q et al (2020) Clinical features and chest CT manifestations of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in a single-center study in Shanghai, China. AJR Am J Roentgenol 215(1):121–126

8.

Caruso D, Zerunian M, Polici M et al (2020) Chest CT features of COVID-19 in Rome, Italy. Radiology 296(2):E79–E85

9.

Long C, Xu H, Shen Q et al (2020) Diagnosis of the coronavirus disease (COVID-19): rRT-PCR or CT? Eur J Radiol 126:108961

10.

Zhu W, Xie K, Lu H, Xu L, Zhou S, Fang S (2020) Initial clinical features of suspected coronavirus disease 2019 in two emergency departments outside of Hubei, China. J Med Virol 13. https://doi.org/10.1002/jmv.25763

11.

Kim H, Hong H, Yoon SH (2020) Diagnostic performance of CT and reverse transcriptase-polymerase chain reaction for coronavirus disease 2019: a meta-analysis. Radiology 296(3):E145–E155

Article  Google Scholar

12.

Bai HX, Hsieh B, Xiong Z et al (2020) Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology 296(2):E46–E54

13.

Fang Y, Zhang H, Xie J et al (2020) Sensitivity of chest CT for COVID-19: comparison to RT-PCR. Radiology:200432

14.

Xie X, Zhong Z, Zhao W, Zheng C, Wang F, Liu J (2020) Chest CT for typical 2019-nCoV pneumonia: relationship to negative RT-PCR testing. Radiology 296(2):E41–E45

15.

Li K, Fang Y, Li W et al (2020) CT image visual quantitative evaluation and clinical classification of coronavirus disease (COVID-19). Eur Radiol 30(8):4407–4416

16.

Hu Z, Song C, Xu C et al (2020) Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci 63(5):706–711

17.

Lin C, Ding Y, Xie B et al (2020) Asymptomatic novel coronavirus pneumonia patient outside Wuhan: the value of CT images in the course of the disease. Clin Imaging 63:7–9

18.

Shi H, Han X, Jiang N et al (2020) Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 20(4):425–434

19.

Inui S, Fujikawa A, Jitsu M et al (2020) Chest CT findings in cases from the cruise ship “Diamond Princess” with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Radiology Cardiothoracic Imaging 2(2):e200110

20.

Inui S, Fujikawa A, Jitsu M et al (2020) Ionising radiation exposure from medical imaging – a review of patient’s (un) awareness. Radiography (Lond) 26(2):e25–e30

21.

Kang Z, Li X, Zhou S (2020) Recommendation of low-dose CT in the detection and management of COVID-2019. Eur Radiol 30(8):4356–4357

CAS  Article  Google Scholar

COVID-19

COVID-19: долгосрочные легочные последствия коронавирусной болезни.

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19), вирусная пневмония, вызванная тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (коронавирус SARS-CoV-2), изначально называлась вспышкой и за короткий период времени оказалась первой пандемией от коронавируса. 1

Читать далее

аневризма аорты

Аневризма аорты

Аневризма – патологическое расширение артерий─ определяется при увеличении артериального диаметра на ≥ 50% по сравнению с нормальным. Они обусловлены истончением артериальной стенки, особенно медиа. Истинные аневризмы вовлекают 3 слоя сосудистой стенки (интиму, медиа и адвентицию).

Читать далее

визуализации заболеваний грудной клетки

Визуализации заболеваний грудной клетки. Практическое руководство

Аннотация

Несколько результатов визуализации заболеваний грудной клетки были отнесены – на рентгенограммах грудной клетки или компьютерной томографии – к знакам, символам или натуралистическим изображениям. Большинство этих визуализационных находок включают знак воздушной бронхограммы, знак воздушного полумесяца, знак, похожий на аркаду, знак атолла, знак Cheerios, сумасшедший вид мощения, знак хвоста кометы, знак темного бронха, знак пончика, узор кальцификации яичной скорлупы, знак сосуда для кормления, знак пальца в перчатке, знак галактики, знак листа гинкго, знак Golden-S, знак ореола, знак головного сыра, сотовый вид, знак интерфейса, знак сустава, знак монода, мозаичное затухание, знак Oreo-cookie, знак поло-мяты, наличие кальцификатов попкорна, положительный знак бронха, внешний вид железнодорожных путей, знак ятагана, знак перстня с печаткой, знак метели, знак солнечных лучей, раздача деревьев в почках и внешний вид трамвайной линии. Эти ассоциации очень полезны для радиологов и не радиологов и способствуют изучению и усвоению концепций.

Таким образом, цель этого графического обзора состоит в том, чтобы выделить основные результаты визуализации грудной клетки, которые могут быть связаны со знаками, символами или натуралистическими изображениями: воспроизводится «иконографический» глоссарий терминов, используемых для визуализации грудной клетки с размещением рядом рентгенологических признаков и изображений. натуралистические фигуры, символы и схематические рисунки.

Ключевые моменты

  • При визуализации грудной клетки некоторые термины относятся к символам или натуралистическим изображениям.
  • Ассоциации дают четкое и быстрое объяснение связанной радиологической картины.
  • Ссылка на символы и / или натуралистические изображения дает советы и рекомендации.

Задний план

В 2008 году Общество Флейшнера перечислило термины визуализации, используемые для описания основных рентгенологических признаков грудной клетки [ 1 ]. Эта классификация обновила предыдущие глоссарии, опубликованные в 1984 и 1996 годах [ 2 , 3 ]. В глоссарии приведены некоторые радиологические примеры этих терминов, которые могут стать полезным руководством для радиологов. Кроме того, некоторые термины, перечисленные в глоссарии, такие как знак атолла или знак сумасшедшего мощения, явно относятся к символам или натуралистическим изображениям, и эти ассоциации обеспечивают четкое и быстрое объяснение соответствующей радиологической картины.

Человеческий мозг имеет разные типы механизмов обучения, основанных на личных способах восприятия, обработки и извлечения информации из памяти. В этом отношении ассоциация с символами и фотографиями представляет собой серию советов и приемов, которые помогут улучшить усвоение и усвоение концепций. Поэтому зрительная память и визуально-иконографическое обучение были введены в радиологический язык – в большинстве случаев создавая связь между результатами компьютерной томографии и рентгеновскими лучами, изображенными на изображениях и символах природы. Используя эти ассоциации, наш мозг создает бессознательные эмоции, связанные с изображениями, что укрепляет память и упрощает процесс обучения. Кроме того, знание этих радиологических признаков увеличивает специфичность диагноза,

Таким образом, цель этого иллюстрированного обзора – предложить иконографическую версию словаря терминов торакальных рентгенологических исследований. Каждая радиологическая находка – от А до Я – описывается, обеспечивая ассоциацию с символами, натуралистическими фигурами и фотографиями, а также схематическими рисунками.

Основной текст

Воздушная бронхограмма

Согласно глоссарию Общества Флейшнера, знак воздушной бронхограммы относится к визуализации структур бронхов, содержащих воздух – сильно гиподенсированных на КТ-изображениях – в контексте областей консолидации окружающей паренхимы легких (рис.  1 ) [ 1 ]. Это основной признак легочной семейотики, о котором писал в литературе еще в 1969 году Реми Дж. [ 4]. Многочисленные патологические процессы, заполняющие альвеолярные воздушные пространства, такие как пневмония, отек, инфаркт, легочные кровотечения, аспирация, травмы, могут воспроизводить знак воздушной бронхограммы, который часто распознается как на рентгенограммах грудной клетки, так и на изображениях КТ. Отек легких – это патологический процесс с сердечной дисфункцией и накоплением жидкости на интерстициальном и альвеолярном уровне и, следовательно, с возможностью образования признака воздушной бронхограммы [ 5]. В случае отека от ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома) признак воздушной бронхограммы не связан с кардиомегалией; распространение эдемигенных уплотнений широкое, пятнистое, с тенденцией к периферической локализации. При необструктивном легочном ателектазе признак воздушной бронхограммы часто располагается в нижних долях и может быть связан с уменьшением легочного объема. В случаях нерешенных инфекционных уплотнений, показывающих воздушную бронхограмму, а именно после нескольких недель антибактериальной терапии, можно рассматривать подозрение на аденокарциному легких с лепидным рисунком или лимфому легких [ 5 , 6 ].

рисунок 1
фигура 1

Признак воздушной бронхограммы. На рисунке отчетливо виден открытый бронх (черные стрелки) внутри легочного уплотнения у пациента с пневмонией. Встроенный рисунок демонстрирует соответствующий проходимый бронх внутри консолидации (белые стрелки).

Знак воздушного полумесяца

Знак воздушного полумесяца является радиологическим признаком, лучше заметным при исследованиях с помощью мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ), характеризующимся появлением воздуха при инвазивных и полуинвазивных поражениях аспергиллеза (рис.  2 ) [ 7 ]. Первое описание, свидетельствующее о том, что этот признак не является патогномоничным для инфекционного аспергиллезного поражения, датируется 1975 годом, когда Бард и Хассани описали «появление серповидного знака в легочной гематоме»; тем не менее, авторы сообщили, что наличие этой находки в «очаге поражения» неспецифично [ 8 ]. В 1979 году Curtis et al. описали этот признак для инвазивной формы аспергиллеза [ 9]. Aspergillus – это микроорганизм, который первоначально размножается на эндобронхиальном уровне, а затем проникает в кровоток через бронхиальные артерии с тромбозом; облитерация сосудистого просвета включает начало некроза и кавитации в контексте поражений. В случае инвазивного аспергиллеза изображения МДКТ демонстрируют области повышенной плотности с периферическим матовым стеклом или утолщениями и / или множественные перибронхиальные узелки с неправильным профилем; Через 2 недели после появления эти участки повышенной плотности подвергаются некрозу и кавитации с последующим образованием знака воздушного серпа (примерно через 20 дней). Появление этого признака можно объяснить периферической реабсорбцией некротической ткани, развившейся в центральной части: остаточная часть замещается воздухом.10 ]. Реабсорбция некротической области совпадает с улучшением прогноза и прогрессирующим выздоровлением от инфекции [ 11 ].

Рис. 2
фигура 2

Знак воздушного полумесяца. Компьютерная томография пациента с аспергиллезом легких, показывающая некротическое и кавитированное поражение (белая стрелка) в левой верхней доле. Воздух, заполняющий кавитацию, выглядит как тень полумесяца, что показано на встроенном рисунке.

Несколько авторов сообщили, что знак воздушного полумесяца может быть обнаружен в некротических областях паренхимы легких, которые возникают по другим причинам, например, туберкулезу, абсцессам, карциноме или паразитарным поражениям (эхинококкоз) [ 7 , 8 ].

Знак аркадный

Это относится к типичной особенности перилобулярного фиброза, часто встречающейся при КС (криптогенная организующая пневмония). В 2004 году Ujitaet et al. [ 12 ] обнаружили наличие перилобулярного фиброза с «дугой» более чем у половины пациентов с ХОБ; этот признак также может быть связан с наличием перилобулярного воспаления. Он проявляется в виде изогнутых или дугообразных уплотняющих полос с затемненными краями, распределенных вокруг структур, окружающих вторичные легочные доли (рис.  3 ); часто достигает плевральной поверхности [ 12 ].

Рис. 3
рисунок3

Знак аркадный. Перилобулярный фиброз у пациента с заболеванием COP, который проявляется в виде изогнутых или дугообразных консолидационных полос с заштрихованными краями, распределенных вокруг структур, окружающих вторичные легочные доли (белые стрелки). Этот узор напоминает аркадный вид (как показано на встроенном изображении).

Знак атолла

Знак атолла, также называемый «знаком перевернутого ореола», описывается как область повышенной плотности матового стекла в центре, ограниченная не менее чем на три четверти областью уплотнения паренхимы [ 13 ], толщиной не менее 2 мм (рис.  4 ). Термин «атолл» впервые упоминается в литературе в отчете о случае в 1999 г. Зомпатори и др. [ 13]; В этой статье изменение BOOP (облитерирующий бронхиолит, вызывающий пневмонию) с появлением кольцевидного помутнения было определено как «признак атолла». Патогенез этого признака происходит от воспаления альвеолярных перегородок и клеточного дебриса в альвеолах, таким образом описывая центральное матовое стекло и грануляционную ткань периферического утолщения. Первоначально он был описан как высокоспецифичный для COP и BOOP: в 1996 году области матового стекла, окруженные зонами консолидации, были описаны Voloudakiet et al. как «серповидные и кольцевидные помутнения» [ 14 ]. Впоследствии кольцевидные помутнения, напоминающие атоллы, были связаны со многими другими легочными заболеваниями [ 15 ], такими как атипичный саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом,Pneumocystis jirovecii, пневмония, аденокарциномы, инфаркты легких или результаты лучевой терапии (в первые 4–12 недель после лечения) [ 16 , 17 ]. Более подробно, Marchiori et al. сообщили о наличии знака атолла при инфекционных и неинфекционных заболеваниях легких: среди инфекционных состояний знак обратного ореола может наблюдаться в случаях паракокцидиоидомикоза или зигомикоза [ 15 ]. Это также может быть связано с инвазивными грибковыми оппортунистическими инфекциями, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, с такими состояниями, как лейкемия и болезнь трансплантат против хозяина; Legouge et al. недавно (2014) описал наличие «знака обратного ореола» в случае легочного мукормикоза, возникающего у пациента с нейтропенической лейкемией [ 18]. Признак атолла – когда он связан с другими центрилобулярными узелками – также может быть выражением активного туберкулеза легких [ 6 , 19 ]; при активных гранулематозных заболеваниях кольцо знака обратного ореола может воспроизводить узелковый вид [ 15 ].

Рис. 4
фигура 4

Знак атолла. Так называемый «знак атолла» (белая стрелка) представлен центральной областью матового стекла, окаймленной периферийным уплотнением. Эта находка компьютерной томографии – похожая на океанический атолл – часто наблюдается у пациентов с COP; его также называют «знаком перевернутого ореола»

Среди неинфекционных состояний это было показано в случаях COP, гранулематоза Вегенера, лимфоматоидного гранулематоза и саркоидоза; из-за широкого спектра легочных заболеваний, которые могут воспроизводить эти особенности КТ, знак атолла представляет собой неспецифический знак [ 15 ].

Недавно узловые и ретикулярные паттерны визуализации для знака обратного ореола были описаны в другой статье Marchiori et al. [ 20 ]. Узловой узор указывает на наличие узелков на границе или внутри знака обратного ореола; это появление на изображениях было связано с гранулематозными заболеваниями (туберкулезом и саркоидозом). Ретикулярный паттерн характеризуется ретикуляциями внутри знака обратного ореола: это состояние может быть связано с инвазивными грибковыми заболеваниями (пациенты с ослабленным иммунитетом) или инфарктами легких (иммунокомпетентные пациенты) [ 20 ].

Знак Cheerios

Признак cheerios – это признак, изображенный на осевых томографических изображениях: он состоит из легочных узелков, содержащих небольшую центральную воздушную полость, снабжаемую незащищенным бронхом (рис.  5 ). Он возникает в результате пролиферации клеток, злокачественных или незлокачественных, вокруг незаупоренной ветви бронха. Он был описан в 1993 году Ридом и О’Нилом [ 21 ]; Признак относился к началу аденокарциномы легких низкой степени злокачественности. Гистологически опухоли, которые могут воспроизводить признак херио, – это аденокарцинома in situ, малоинвазивная аденокарцинома, инвазивная аденокарцинома с преимущественно лепидным компонентом или инвазивная муцинозная аденокарцинома. В 1997 году Ли и др. связали этот признак с наличием узловых поражений аденокарциномы легких с лепидным рисунком [ 22]. Это также может быть связано с X-гистиоцитозом Лангерганса или с менинготелиальными легочными узелками [ 23 ]. Узелки, которые воспроизводят внешний вид Cheerios, должны отличаться кавитированными узелками, в которых область выемки образована некротическими явлениями, а не разрастанием ткани вокруг дыхательных путей.

Рис. 5
цифра 5

Знак Cheerios. Признак cheerios связан с пролиферацией клеток вокруг ветви бронха (белая стрелка); он может быть обнаружен у пациентов с гистиоцитозом клеток Лангерганса или аденокарциномой легких. Он очень похож на вид знаменитых хлопьев для завтрака, что хорошо видно на вставленном рисунке.

Сумасшедшее мощение

«Сумасшедшее покрытие» – это неспецифический вид легких, вызванный повышенной плотностью паренхимы легких, с внешним видом матового стекла, наложенный на ретикулярное утолщение меж- и внутридольчатой ​​перегородки (рис.  6 ) [ 6 , 24 , 25 ]. Этот признак первоначально был обнаружен у пациентов с легочным протеинозом, редкой патологией с заполнением альвеол богатым липидами белковым материалом, связанным с воспалением интерстиция, который воспроизводит вторичную легочную дольку многоугольной формы. Другие причины представлены бактериальной пневмонией, Pneumocystis jirovecii., лекарственные заболевания и аденокарцинома легких с лепидным типом; Кроме того, сумасшедший вид асфальта может быть связан с интерстициальными заболеваниями – NSIP (неспецифическая интерстициальная пневмония) или COP, саркоидозом и многими причинами легочного кровотечения, такими как гранулематоз с полиангиитом и синдром Гудпастура [ 26 ].

Рис. 6
рисунок6

Сумасшедшее мощение. Коронарное (слева) и аксиальное (справа) КТ-изображения показывают ослабление легких в матовом стекле – с наложенными ретикуляциями у пациента с инфекцией Pneumocystis jirovecii . Этот вид выглядит как «римское безумие» и может быть связано также с различными легочными заболеваниями (альвеолярный протеиноз, ОРДС, лекарственный пневмонит и т. Д.)

Знак хвост кометы

Знак «кометный хвост» представляет собой криволинейное помутнение, которое ведет от субплевральной массы к ипсилатеральной воротам (рис.  7 ). Он был описан в 1986 году в отчете Вершакелена [ 27]. «Хвост кометы» представляет собой искаженные сосуды и бронх возле прилегающей области круглого ателектаза. Часто связано утолщение соседней плевры и смещение соседних трещин. Круглый ателектаз – это форма редкого паренхиматозного коллапса, который возникает рядом с плевральной поверхностью, с частым присутствием воздушной бронхограммы в контексте. Со временем ему дали различные названия, такие как «синдром Блесовского» или «ателектазная псевдоопухоль», часто воспроизводящая опухолевый вид. Ателектаз может быть объяснен наличием раздражающих веществ вдоль плевральной поверхности, таких как асбест: в результате плевра выглядит утолщенным, а легочная паренхима может сокращаться – развивается круглая форма ателектаза [ 6 , 28].

Рис. 7
рисунок 7

Знак хвост кометы. Осевое КТ-изображение ( а ) показывает круглое уплотнение (черная звездочка) и растянутый сосуд и бронх (белые стрелки): эти комбинации – воспроизводящие «хвост кометы» на границе круглого поражения – предполагают наличие круглого ателектаза. На аксиальном КТ-изображении ( b , окно средостения) также заметна дорсальная плевральная бляшка с кальцификацией (белая стрелка).

Признак темного бронха

«Признак темного бронха» – это признак, состоящий в визуализации явно более темного бронха в контексте области паренхимы легких с внешним видом матового стекла (рис.  8 ). Этот признак следует отличать от «воздушной бронхограммы», которая вместо этого представляет собой визуализацию бронхиальной структуры, пронизывающей зону легочной консолидации. В 2007 году Ядав и др. [ 29 ] описали случай 50-летнего ВИЧ-инфицированного мужчины с пневмонией, вызванной Pneumocystis jiroveci : на изображениях МДКТ авторы сообщили о более темном, чем обычно, бронхе; это появление было связано с повышенной плотностью прилегающего легкого [ 29]. Инфекция Pneumocystis характеризуется наличием матовых участков с пятнистым или диффузным распределением; Возможны центрилобулярные узелки, плевральный выпот и лимфаденомегалии. В некоторых случаях увеличение плотности легких очень незначительное и предполагает широкое распространение: этот симметричный, слабый и однородный вид матового стекла может быть трудно распознать, особенно если он рассеянный, без распознаваемых участков здоровой паренхимы, которые можно было бы сравнить с . В этих обстоятельствах признак темного бронха очень полезен для распознавания легочной инфекции, вызванной Pneumocystis jirovecii [ 29 ].

Рис. 8
фигура 8

Признак темного бронха. На рисунке показана открытая бронхиальная структура (белая стрелка), которая выглядит слегка темной в контексте области паренхимы легких, имеющей вид матового стекла. Признак темного бронха очень полезен для распознавания легочной инфекции, вызванной Pneumocystis jirovecii.

Знак пончика

«Знак бублика» распознается в латеральной проекции рентгенограммы грудной клетки или в боковой проекции КТ: он представляет собой сплошное рентгеноконтрастное кольцо, напоминающее бублик (рис.  9 ) [ 6 ]. Он воспроизводится нормальным профилем правой и левой легочных артерий и дуги аорты спереди и сверху и лимфаденомегалией снизу. Лимфатические узлы, завершающие рентгеноконтрастное кольцо, находятся в субкаринальных, прикорневых и ретрокаринальных участках средостения. Рентгенопрозрачный центр «бублика» состоит из трахеи и бронхов верхних долей. Этот признак часто встречается при туберкулезе и лимфоме [ 6 , 30 ].

Рис.9
рисунок9

Знак пончика. Рентгенограмма боковой части грудной клетки со «знаком бублика»: белые стрелки четко демонстрируют наличие белого рентгеноконтрастного кольца в прикорневой области. Он создается увеличенными лимфатическими узлами в прикорневой и субкаринальной областях, расположенных вокруг промежуточного бронха, и нормальными профилями правой и левой легочных артерий и дуги аорты спереди и сверху. Это рентгеноконтрастное кольцо напоминает пончик, что заметно на вставленной фигуре. Этот признак может указывать на лимфаденопатию – в случае туберкулеза.

Кальцификации яичной скорлупы

Кальцификации «яичной скорлупы» можно наблюдать на рентгенограммах грудной клетки и КТ: они представляют собой лимфатические узлы с пластинчатыми кальцификациями (рис.  10 ) и могут быть связаны с различными патологиями. Первые описания в литературе относятся к концу 60-х годов Джейкобсоном и Фельсоном [ 31 ]. Согласно критериям, опубликованным Якобсоном в 1967 г., кальцификаты «яичной скорлупы» присутствуют в случае:

1.Кальцины, расположенные на периферическом участке, толщиной не менее 2 мм, очевидные, по крайней мере, в 2 лимфатических узлах;

2.Кальцификации, которые могут быть целыми или «сломанными»;

3.Хотя бы один лимфатический узел диаметром более 1 см;

4.По крайней мере, один лимфатический узел с полным кальцифицирующим кольцом;

5.Лимфатические узлы с периферическими кальцификациями и иногда в центральной части [ 31 ].

Рис. 10
рисунок10

Кальцификации яичной скорлупы. Небольшая периферическая пластинчатая кальцификация (белая стрелка) увеличенного лимфатического узла у пациента с силикозом; однако эти кальцификаты, которые воспроизводят вид яичной скорлупы, являются неспецифическим признаком силикоза, так как они могут встречаться при различных заболеваниях, таких как запущенный саркоидоз, пневмокониоз, склеродермия, амилоидоз, лимфома после лучевой терапии, бластомикоз и гистоплазмоз.

Кальцификации яичной скорлупы – неспецифический признак, который может быть обнаружен при различных заболеваниях, таких как запущенный саркоидоз, силикоз, пневмокониоз, склеродермия, амилоидоз, лимфома после лучевой терапии, бластомикоз и гистоплазмоз [ 31 , 32 ].

Знак кормящего сосуда

«Признак питающего сосуда» возникает из-за наличия ветви легочного сосуда, которая направляется к очагу поражения – «заблудиться» в его контексте (рис.  11 ). Этот радиологический признак имеет два основных значения: (1) сосудистое происхождение поражения (например, в случаях артериовенозных мальформаций или эмболии) и (2) неопластический характер поражения с высокой неоангиогенетической активностью. Знак, также известный как «знак плодов на ветке», ассоциируется с наличием метастазов или септических эмболов [ 33 , 34 ]; это также часто наблюдается при инфаркте легких или артериовенозных свищах [ 33]. В 1992 году Мурата и др. провели исследование патологической корреляции по этому признаку: авторы показали, что при опухолевых узловых поражениях, особенно при метастатических, «признак сосуда питания» определяется артериальным сосудом, который проникает в очаг поражения только в 18% случаев, когда это признак обнаруживается при КТ; в 58% случаев сосуд был смещен из-за поражения, двигаясь сразу по периферии узла [ 35 ]. Как сообщил Юдин в 2014 г., признак сосуда питания редко выявляется при опухолях легких или гранулемах [ 33 ].

Рис. 11
рисунок 11

Знак кормящего сосуда. Пациент с легочной артериально-венозной мальформацией (белая стрелка) – в верхней левой доле; соответствующий кормовой сосуд (белая стрелка) четко изображен. Более подробно, «признак питающего сосуда» можно описать в случаях, когда ветвь легочного сосуда бежит к очагу поражения – «теряется» в его контексте: он напоминает канал с водой, обеспечивающий адекватное наполнение (как показано на рисунке). встроенная фигура)

Знак пальца в перчатке

Внешний вид «пальца в перчатке» является признаком, который можно увидеть как на рентгенограммах грудной клетки, так и при компьютерной томографии; он состоит из легочных помутнений характерной формы (линейная, V- или Y-образная) и четко определенных дольчатых краев (рис.  12 ). Этот признак связан с расширением бронхиальных структур, заполненных слизистым материалом (бронхоцеле). Первое определение в литературе датируется 2003 годом, когда Нгуен описал в задне-передней проекции рентгенограммы грудной клетки линейные или разветвленные помутнения, простирающиеся от ворот к периферии легкого [ 36 ]. Признак «палец в перчатке» можно найти в основном в двух условиях:

  1. 1.Воспалительные заболевания, такие как кистозный фиброз, аллергический бронхолегочный аспергиллез и астма;
  2. 2.Обструктивные заболевания, как врожденные (пороки развития бронхов), так и приобретенные (инородное тело) [ 36 ].
Рис. 12
рисунок12

Знак “палец в перчатке”. Осевая компьютерная томография пациента с бронхоцеле – в правой нижней доле (белые стрелки). Бронхоцеле состоит из помутнения легких характерной формы (линейная, V- или Y-образная) с четко выраженными дольчатыми краями: внешний вид похож на вид пальца в перчатке.

Знак Флейшнера

«Признак Флейшнера» состоит из выступающей центральной легочной артерии выше точки отсечки (рис.  13 ) [ 37 ]. Это вызвано большим эмболом в центральной легочной артерии или может наблюдаться в случае легочной гипертензии [ 38 ]. Он был описан Феликсом Джорджем Флейшнером в 1961 году [ 39 ] и представляет собой один из наиболее важных радиологических признаков тромбоэмболии легочной артерии, видимых на рентгенограмме грудной клетки.

Рис 13
рисунок 13

Знак Флейшнера. «Признак Флейшнера» состоит из выступающей центральной легочной артерии выше точки отсечки (белые стрелки в a , черная звездочка в b ). Это часто вызвано большим эмболом в центральной легочной артерии, что также отображается на аксиальном КТ-изображении того же пациента ( c , белая стрелка)

Это часто связано с «признаком сустава», который относится к резкому прерыванию ветви легочной артерии из-за наличия сгустка крови, что напоминает сустав кулака (рис.  14 ). Этот знак лучше виден на КТ-изображениях; он был описан как один из наиболее типичных признаков тромбоэмболии легочной артерии [ 37 , 40 ].

Рис. 14
рисунок14

Признак сустава. На рисунке четко виден очевидный сгусток крови (черные стрелки) из-за тромбоэмболии легочной артерии, вызывающий резкое прерывание легочных артерий у пациента, страдающего тромбозом глубоких вен. Резкое прерывание вызывает появление сустава

Знак галактики

«Знак галактики» – типичная находка саркоидоза, наблюдаемая при MDCT; он состоит из центрального поражения, обычно более 1 см, окруженного небольшими сателлитными узелками (рис.  15 ); в некоторых случаях также возможно изобразить области затухания матового стекла. Знак галактики был определен и впервые упомянут в литературе Накацу и др., Которые описали его в 2002 году; эти авторы также показали на КТ-патологическую корреляцию, объясняя, что такие «саркоидные массы» определяются множеством сливных небольших гранулем, которые лучше различимы на периферии поражений. Nakatsu et al. описали это в своей серии случаев кавитации этих масс, обнаружение, которое считается довольно редким у этих пациентов [ 41 ].

Рис. 15
рисунок15

Знак галактики. На рисунке показаны два плохо очерченных узелковых уплотнения в левой верхней доле, окруженные небольшими сателлитными узелками (белые стрелки на a и b ). Присутствие небольших узелков – около центральных узловых областей – напоминает появление «галактики» (изображено на вложенном рисунке  c ). Этот внешний вид галактики – типичная находка саркоидоза.

Знак галактики также может быть связан с инфекционными заболеваниями: большие узелки, возникающие в результате слияния мелких узелков, также были описаны в случаях активного туберкулеза, а именно, когда они связаны с поражениями дерева в почках [ 42 ].

Знак листьев гинкго

«Признак листьев гинкго» обнаруживается в переднезадней проекции рентгенограммы грудной клетки: он вызван наличием большого количества воздуха внутри подкожных тканей грудной стенки (рис.  16 ). Газ очерчивает волокна большой грудной мышцы, создавая узор, напоминающий ветвление в венах листа гинкго [ 43 , 44 ]. В литературе это описывается как типичная визуализация пациентов с политравмой грудной клетки [ 43 ].

Рис.16
рисунок16

Знак листьев гинкго. Рентгенограмма грудной клетки пациента с диффузной подкожной эмфиземой. На послеоперационной рентгенограмме отчетливо видно большое количество воздуха, расположенного в подкожных тканях, проникающего в волокна грудных мышц (черная звездочка). Этот полосатый вид напоминает лист гинкго.

Золотой S-знак

Золотой S-знак состоит из профиля «S», воспроизводимого на задне-передней рентгенограмме грудной клетки по наличию ателектаза правой верхней доли с массой в правом вороте. Его также называют «обратным S-признаком Золотого». Впервые он был описан Россом и Голденом в 1925 году, которые выделили коллапс правой верхней доли из-за наличия бронхогенной карциномы правых ворот [ 45 ]. На рентгенограммах грудной клетки верхняя и латеральная часть (вогнутая снизу) профиля «S» представлена ​​коллапсом верхней доли, тогда как нижняя и медиальная часть (выпуклая снизу) могут быть объяснены связанной с ней массой легких [ 46 , 47 ] . Этот признак легче увидеть на MDCT (рис.  17 ), как недавно сообщалось в литературе [46 , 48 ]; он также может быть распознан не только в случае легочной бронхогенной карциномы, но также в случаях лимфаденопатии или опухолей средостения.

Рис.17.
рисунок 17

Золотой знак S. Золотой S-знак воспроизведен у пациента с карциномой правого легкого. Профиль «S» четко показан на a : этот вид создается ателектазом правой верхней доли (верхняя и латеральная часть S-профиля) и легочным новообразованием в правом воротах (нижняя и медиальная часть S-профиля). Такой же внешний вид хорошо виден на КТ-изображении коронарной артерии ( b ), очень похожий на S-образный профиль печенья, воспроизведенный на встроенном рисунке.

Знак ореола

«Знак ореола» может быть выделен в MDCT, когда твердое поражение окружено периферической областью матового стекла (рис.  18 ). Затухание матового стекла в большинстве случаев считается перилезионным геморрагическим процессом.

Рис.18
рисунок 18

Знак ореола. На КТ-изображении виден «признак ореола» у пациента с ангиоинвазивным аспергиллезом: в левой нижней доле можно увидеть круглое уплотнение (черная звездочка) с периферическим матовым стеклом (белые стрелки), что свидетельствует о геморрагическом процессе. Это кольцо или периферийное матовое стекло похоже на вид моря, прилегающего к атоллу.

Kuhlman et al. описали этот признак в 1988 г. как характерный для ангиоинвазивного аспергиллеза [ 49 ], хотя со временем это открытие было связано с более широким спектром возможных патологий, таких как неопластические поражения и другие неопухолевые и неинфекционные состояния (васкулит, органическая пневмония). , легочный эндометриоз) [ 50 ].

Хотя сообщалось, что знак ореола более толстый для инфекционных заболеваний [ 51 ], клинический контекст может быть очень полезным для проведения дифференциального диагноза среди заболеваний, которые воспроизводят этот знак КТ. У пациентов с ослабленным иммунитетом признак ореола был связан с грибковой инфекцией (инвазивный аспергиллез, легочный кандидоз, кокцидиоидомикоз) и лимфопролиферативными расстройствами; У иммунокомпетентных пациентов поражения, которые воспроизводят знак ореола, включают первичные новообразования, метастазы, васкулит (Вегенера), саркоидоз и организующиеся пневмонии [ 51 , 52 ].

Знак головного сыра

Признак так называемого «головного мозга» был введен в литературу Пателем Рита и соавторами, которые описали этот визуальный эффект в 2000 году как типичный признак гиперчувствительного пневмонита [ 53 ]. Эта картина изображения может быть получена – на КТ-изображениях – одновременным присутствием матового стекла, участков с воздушными ловушками и здоровых участков легких (рис.  19 ); обычно этот признак можно увидеть на КТ выдоха. Это можно увидеть, когда обструктивное заболевание мелких дыхательных путей сосуществует с воспалительным компонентом альвеолярной инфильтрации [ 54].]. Он считался патогномоничным для CHP (хронический гиперчувствительный пневмонит), даже если этот признак действительно может возникать при других патологических состояниях, таких как инфекции, связанные с бронхиолитом, или в некоторых атипичных случаях саркоидоза с поражением альвеол. Определение признака головного сыра происходит от КТ-изображения паренхимы легких, где можно оценить присутствие дольчатых областей с разной плотностью, напоминающих типичное европейское мясное блюдо [ 54 ].

Рис.19
рисунок19

Знак головного сыра. Этот признак представляет собой смешанный легочный узор с участками различного затухания. Для него характерно современное присутствие областей ослабления матового стекла (черные периферийные наконечники стрелок из-за инфильтративных заболеваний), захвата воздуха (черные стрелки) и здоровых зон легких. Эта картина напоминает появление головного сыра, что хорошо продемонстрировано у пациента с подострым гиперчувствительным пневмонитом.

Соты

Термин «сотовый вид легкого», кажется, возник в Германии в середине девятнадцатого века: однако в то время он в основном использовался для описания появления бронхиальных пороков развития или скоплений кистозных бронхоэктазов. Позже другие авторы описали характерный вид UIP (обычной интерстициальной пневмонии) как «бронхиальную эмфизему» или «кистозный цирроз легких». Первое использование термина «сотовое легкое» в том значении, которое принято сегодня, приписывают Освальду и Паркинсону, которые использовали его и определили его характеристики в 1949 году [ 55 ]. В соответствии с Fleischner общество глоссария, сотовым или сот, как внешний вид характеризуются наличием кистозных пространств со стенкой, расположенным в субплеврально регионах, показывающим диаметр от 3 до 10 мм (рис.  20) [ 1]. Он представляет собой заключительную стадию фиброзных изменений паренхимы и полное нарушение архитектуры легких. Соты, как правило, чаще поражают базальные и периферические области паренхимы легких, и когда они растягиваются, это считается очень подозрительным признаком ПВП. Однако следует помнить, что некоторые области сот могут быть обнаружены при других фиброзных патологиях, таких как хроническая гиперчувствительная пневмония, фиброзная стадия саркоидоза (стадия IV) и пневмония; однако в этих случаях области кистозной дегенерации значительно менее обширны и обычно имеют атипичную локализацию (например, большее поражение срединно-апикальной паренхимы). Хотя, чтобы определить наличие сот, кистозные пространства должны были быть организованы на нескольких нитях;56 ].

Рис.20
рисунок20

Соты. На рисунке показан пациент, пораженный UIP: этот рентгенологический образец характеризуется тракционными бронхоэктазами, сотами и ретикуляциями, часто распознаваемыми в базальных и субплевральных областях. Небольшие кистозные области – видимые на корональном сканировании (левое изображение) и аксиальном сканировании (правое изображение), очень похожи на соты.

Знак интерфейса

Знак интерфейса представляет собой результат КТ, обнаруженный при фиброзных интерстициальных заболеваниях легких [ 57 ]. В норме граница раздела субплеврального / средостенного жира и паренхимы легких выглядит линейной и регулярной; когда присутствует интерстициальное заболевание с фиброзным компонентом, может развиться интерстициальное утолщение с очаговыми ретракциями паренхимы легких, что нарушает регулярность профилей паренхимы легкого, сосудов, бронхов или висцеральной плевры. В этих случаях можно наблюдать «зубчатый вид» (рис.  21 ). Знак интерфейса может быть обнаружен при всех фиброзных заболеваниях легких, таких как UIP, NSIP и CHP, и является одним из наиболее значимых признаков в распознавании этих патологических состояний [ 58 ].

Рис.21.
рисунок 21

Знак интерфейса. Неравномерный вид плевральной поверхности из-за фиброза (белые стрелки) в случае ПВП. В случаях интерстициального заболевания с фиброзным компонентом может развиваться утолщение интерстициальной ткани с очаговыми ретракциями паренхимы легких, что нарушает регулярность профилей паренхимы легкого, сосудов, бронхов или висцеральной плевры. В этих случаях можно наблюдать «неровный вид».

Знак моно

«Признак монода», впервые описанный Pesle и Monod в 1954 г., относится к воздуху, окружающему мицетому (обычно аспергиллому) в уже существующей полости (рис.  22 ) [ 59 ]. Он имеет другое прогностическое значение, чем знак воздушного полумесяца [ 6 ].

Рис 22
рисунок22

Знак моно. Аспергиллома (звездочка) в кавитированное поражение, расположенное в левой верхней доле. Грибковая масса перемещается в зависимости от положения пациента на животе (слева) или на спине (слева внизу).

Симптомы аспергилломы в виде монодоза обнаруживаются у иммунокомпетентных пациентов с предшествующими кавитационными или кистозными заболеваниями легких; в большинстве случаев это пациенты, перенесшие туберкулез. Симптоматика обычно характеризуется кровохарканьем. В случае аспергилломы масса (состоящая из грибковых гиф, слизи и клеточного мусора) внутри полости кажется подвижной после изменений положения пациента: это позволяет нам отличить образование внутри полости (знак монода) от кавитированная масса [ 60 , 61 ].

Затухание мозаики

На КТ-изображениях картина «мозаичного затухания» относится к тому аспекту легкого, в котором области с разным затуханием чередуются друг с другом (рис.  23 ). Впервые он был описан в 1993 г. Eber et al. как суггестивный образец бронхиолита [ 62 ], а в 1994 г. King et al. как типичный аспект легочной паренхимы при хронической тромбоэмболии легочной артерии [ 63]. Следует иметь в виду, что минимальная степень неоднородности паренхиматозного ослабления может быть обнаружена в физиологических условиях: например, наклонные части легкого демонстрируют большее ослабление, а также большая перфузия (и, следовательно, большее ослабление). наблюдаться в центральных частях, а не в периферийных. Мозаичный узор – это неспецифический признак, который может быть обнаружен при различных патологических состояниях: обструкции мелких дыхательных путей, окклюзионной сосудистой патологии и патологии паренхимы. По некоторым признакам компьютерной томографии можно дифференцировать различные патологические состояния. Когда в контексте областей с пониженным затуханием имеются сосуды меньшего размера, чем в других легочных областях, причиной мозаичного вида могут быть сосуды (например, хроническая тромбоэмболия легочной артерии); в этом состоянии, гиподенсированные области представляют собой области аномалии. Когда сосуды равномерно представлены в легочных областях с различным затуханием, рентгенологам может быть полезно сканирование выдоха. На выдохе, если области гипоатухания не показывают увеличения плотности, легкое содержит области «захвата воздуха» – из-за патологии мелких дыхательных путей (например, бронхиолита); также в этом состоянии области гиподности соответствуют областям аномалии. В случае первичного паренхиматозного заболевания в легочном интерстиции возникает инфильтративный процесс с заполнением альвеол жидкостью, клетками или фиброзом: в этом состоянии участки пораженной паренхимы имеют большее ослабление, чем участки здорового легкого. Калибр и количество сосудов не различаются между патологическими и здоровыми участками.Пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii [ 64 , 65 ].

Рис 23
рисунок23

Затухание мозаики. Мозаичный узор у больного астмой. Паренхима легких показывает различные области ослабления из-за наличия легочных долек с пониженной плотностью, вызванной захватом воздуха. Этот внешний вид напоминает мозаику, что ясно видно на встроенном рисунке.

Знак печенья Oreo

Описанный в заголовке недавней статьи, «знак печенья Oreo» относится к аспекту перикардиального выпота, который можно увидеть на боковой рентгенограмме грудной клетки (рис.  24 ). Как правило, выпот в перикард вызывает повышенную рентгеноконтрастность перикарда, который, по-видимому, ограничен двумя рентгенопрозрачными линиями спереди и сзади. Эти линии соответствуют перикардиальному и эпикардиальному жирам [ 66 ]. Это может быть лучше и чаще видно на КТ-изображениях.

Рис 24
рисунок24

Знак печенья Oreo. На боковой рентгенограмме грудной клетки изображен знак печенья Oreo: он состоит из повышенной рентгеноконтрастности перикарда (черная звездочка), вызванной выпотом в перикард, который, по-видимому, ограничен двумя рентгенопрозрачными линиями (черные стрелки) спереди и сзади, вызванными перикардием. и эпикардиальный жир. Этот рентгеновский рисунок воспроизводит так называемый «знак печенья Oreo», похожий на знаменитое печенье.

Знак монетного двора поло

В грудной области «признак мяты поло» относится к типичному аспекту острой тромбоэмболии легочной артерии, когда тромбированный сосуд виден в осевых плоскостях (рис.  25 ). Это было описано в статье, опубликованной в 2004 году Wittram et al., Которые описали результаты визуализации острой тромбоэмболии легочной артерии [ 67 ]. Знак монетного двора поло соответствует знаку железнодорожного полотна, который вместо этого описывает тромбированный сосуд, отображаемый в плоскости, параллельной его большой оси. Он обнаруживается при КТ с контрастированием и определяется наличием контрастного вещества, окружающего центральный дефект наполнения [ 67 ].

Рис.25.
рисунок25

Знак монетного двора поло. Пациент с острой тромбоэмболией легочной артерии: сгусток крови (белая стрелка), окруженный контрастным веществом, воспроизводит внутри легочного сосуда внешний вид «знака мяты поло» (похожий на знаменитую мята поло на вставленном рисунке). Его распознавание очень важно для радиологов, потому что это маркер острой эмболии.

Кальцификация попкорна

Этот признак указывает на наличие аморфных кальцификатов, часто кольцевидных, которые напоминают нам внешний вид кусочка попкорна (рис.  26 ). В легочной области кальцификаты попкорна внутри четко выраженного узелка предполагают диагноз доброкачественности, а именно гамартому. Согласно исследованию Briccoli et al., Опубликованному в 1993 г., кальцификаты попкорна присутствуют только в 10% гамартом легких [ 68]. Их можно обнаружить на рентгенограммах грудной клетки, но лучше при компьютерной томографии легких, которая также позволяет идентифицировать жировую ткань в области поражения (примерно в 60% случаев). Жировая ткань обычно выглядит организованной в небольшие группы, рассредоточенные в области кальцификации. Другие типы предполагающих доброкачественных кальцификатов – это широко распространенные, централизованные и стратифицированные кальцификаты; точечные и эксцентрические кальцификаты чаще связаны со злокачественными новообразованиями (метастазами карциноида или остеосаркомы) [ 69 , 70 ].

Рис 26
рисунок26

Кальцификация попкорна. Кальцификации попкорна могут встречаться у пациентов с легочной гамартомой. На рисунке показано наличие гамартомы легкого, которая характеризуется наличием жира и аморфного кальциноза (белая стрелка), которые напоминают нам внешний вид кусочка попкорна.

Положительный признак бронхов

На КТ-изображениях грудной клетки положительный признак бронха состоит из заполненного воздухом бронха, который виден как трубчатая зона с пониженным затуханием, ориентированная в сторону периферического узелкового образования (рис.  27 ). В 1988 г. Найдич и др. подчеркнули важность положительного знака бронхов внутри периферического узелка: до возможной бронхоскопии этот результат может быть предиктором диагностического результата самого исследования [ 71 ].

Рис 27
рисунок27

Положительный знак бронхов. КТ-изображения грудной клетки и встроенный рисунок демонстрируют положительный признак бронха: он состоит из заполненного воздухом бронха (черная стрелка), видимого как трубчатая зона с пониженным затуханием, ориентированного в сторону периферического узлового образования.

Четкое объяснение этого радиологического признака было описано в литературе Сингхом в 1998 г. [ 72]. Область гипоатухания может распространяться на узел, создавая воздушную бронхограмму. Симптомы бронхов не обнаруживаются при всех типах поражения, чаще наблюдаются в опухолях (≥ 3 см) и с шипами на краях. Несколько исследований показали, что этот признак чаще связан со злокачественными новообразованиями и, в частности, с аденокарциномой легких с лепидным рисунком и аденокарциномой. Однако взаимосвязь между пораженным бронхом и новообразованием может иметь различные варианты. Tsuboi et al. описали четыре типа: (1) бронх достигает узелка и прерывается; (2) бронх достигает узелка и продолжается внутри него; (3) бронх сдавлен опухолью, однако слизистая оболочка остается неповрежденной; и (4) бронх заблокирован из-за подслизистого распространения опухоли, вызывая нерегулярное истончение того же самого. Описание взаимосвязи между бронхом и поражением играет важную роль в диагностическом планировании, так как в первых двух типах показана биопсия; в двух других случаях лучшие результаты получаются при трансбронхиальной аспирации [73 , 74 ].

Знак железнодорожного пути

Знак железнодорожного пути – это радиологический знак, который можно найти на компьютерных томографах пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии; это происходит, когда легочный артериальный сосуд на продольном срезе представляет собой частичный дефект наполнения из-за наличия тромба, расположенного по центру сосуда, и контрастного вещества, расположенного по периферии, воспроизводя типичное изображение «рельсового пути» (рис.  28 ). Этот признак строго связан с «признаком мяты поло» (описанным ранее), при котором тромбированный сосуд отображается в разрезе, перпендикулярном большой оси. В случаях хронической тромбоэмболии легочной артерии изображение «рельсового пути» больше не видно, потому что тромб находится в эксцентричном положении по отношению к сосуду [ 63 ].

Рис 28
рисунок28

Знак железнодорожного пути. На КТ-изображении коронарной артерии хорошо виден линейный и центральный дефект наполнения (белая стрелка) внутри просвета артериального сосуда легкого – вследствие острой эмболии; Контраст, окружающий центральный внутрипросветный дефект помутнения, воспроизводит внешний вид железнодорожного полотна. Знак железнодорожного полотна очень похож на знак монетного двора Поло, который вместо этого описывает тромбированный сосуд, отображаемый в осевой плоскости.

Знак ятагана

Синдром ятагана – это редкая сердечно-легочная аномалия, характеризующаяся лево-правым бледным шунтом из-за аномального оттока легочных вен. Это состояние, впервые описанное в 1962 г. [ 75 ], чаще встречается при правом гемитораксе и связано с гипоплазией легких. Аномальный сосуд дренируется (а) в нижней полой вене (чаще), (б) в правом предсердии и (в) в ветви воротной венозной системы. Примерно в трети случаев, ятаган знак (рис.  29) можно распознать на рентгенограммах грудной клетки пациентов, страдающих этим синдромом: аномальный сосуд часто проходит как рентгеноконтрастная трубчатая структура, параллельная правому краю сердечной тени, воспроизводя форму знаменитого турецкого изогнутого меча. Другие рентгенологические признаки включают наличие гипоплазии легкого и ипсилатерального смещения средостения. КТ-ангиография и МР-ангиография очень хорошо выявляют эту сосудистую аномалию и очень полезны для исключения секвестрации легких и варикозного расширения вен легких, которые представляют собой основной дифференциальный диагноз [ 76 ].

Рис.29.
рисунок29

Знак ятагана. Синдром ятагана у пациентов с нарушением легочного венозного возврата. Признак саблицы (белые стрелки на a и b ) можно легко распознать: аномальный сосуд часто проходит как рентгеноконтрастная трубчатая структура, параллельная правому краю сердечной тени (передне-задняя КТ-разведка и корональные КТ переформатированные изображения), воспроизводя форма знаменитого турецкого изогнутого меча ( с ). На аксиальной компьютерной томографии ( d ) аномальная легочная вена четко видна (белая стрелка)

Печатка кольцо знак

«Знак кольца с печаткой» представляет собой торакальный признак, который можно увидеть при компьютерной томографии грудной клетки: он был описан в литературе Hugue Ouellette в 1999 году [ 77 ]. На КТ-изображениях показан эктатический бронх с утолщенными стенками, окруженный соответствующей легочной артерией, на поперечном срезе, напоминающий кольцо с печаткой (рис.  30 ). Бронх и артерия должны иметь одинаковый размер в нормальной паренхиме легких; при бронхоэктазии это соотношение изменяется с увеличением размера бронха [ 77 ].

Рис 30
рисунок30

Перстень-знак. У молодого пациента, страдающего муковисцидозом, множественные заполненные воздухом бронхоэктазы фланкируются соответствующими легочными сосудами: этот вид воспроизводит так называемый знак перстня-печатки.

Знак метели

«Знак метели» или появление происходит из-за милиарной диффузии бесчисленных микронодулей (1-2 мм) во всей паренхиме легких (рис.  31 ); эту рентгенологическую особенность можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки. Юдин и др. описали это радиологическое проявление небольших и бесчисленных метастатических узелков, связанных с опухолями сосудов (карцинома щитовидной железы, почечно-клеточная карцинома), тогда как они рекомендуют термин «метастазы пушечного ядра» для очагов поражения большого размера и точных очертаний, вызванных опухолями желудочно-кишечного тракта [ 78 ].

Рис 31
рисунок31

Знак метели. Бесчисленные узелки диффундируют через паренхиму легких у пациента с диффузным метастатическим заболеванием почечно-клеточной карциномой. Множественные узелки в паренхиме легких предполагают появление снежной бури, как показано на встроенном рисунке.

Эта радиологическая картина была также описана в литературе Al-Thuhli et al., Которые сообщили о случае появления «снежной бури» при милиарном распределении метастатических узлов от папиллярной карциномы щитовидной железы [ 79 ]. Чаще всего требуется сканирование MDCT для подтверждения диагноза, а именно для узелков, которые «действительно милиарны по размеру»: дифференциальная диагностика включает милиарный туберкулез, грибковые инфекции (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз), саркоидоз и кальцификаты инфекции ветряной оспы.

Легочная метель также описывалась в литературе Bhalotra et al. В случае 28-летнего мужчины с диффузными микронузлами в легких из-за легочного альвеолярного микролитиаза [ 80 ].

Изучение краев узелков с помощью МДКТ-сканирования помогает в дифференциальной диагностике: плохо очерченные края могут быть более легко связаны с дистальным поражением воздушных пространств (ацинарные розетки), тогда как четко выраженные участки предполагают интерстициальную патологию [ 78 ].

Клинический анамнез, другие рентгенологические данные или сопутствующие заболевания могут помочь радиологу в диагностическом процессе: в некоторых случаях наличие этих мелких паренхиматозных микронодулей коррелирует с неопластической этиологией в случае известной первичной опухоли или с саркоидозом в случае увеличения лимфатических узлов средостения. .

Знак солнечных лучей

«Знак солнечных лучей» представлен легочным узлом или паренхиматозным образованием с неровными краями и шипами, такими как солнечные лучи – отсюда и выражение «знак солнечных лучей», о котором в 1997 году сообщил О’донован [ 81 ]. Лучи или колючие края состоят из деформированных кровеносных сосудов и / или утолщенных перегородок, окружающих легочный узелок (Рис.  32 ). При дифференциальной диагностике очень важно включить знак галактики, который относится к доброкачественным микронузлам вокруг узла саркоидоза. Знак солнечных лучей очень указывает на злокачественное поражение, в частности, на аденокарциному легких; наличие предполагаемых границ считается фактором риска злокачественной неоплазии с диапазоном отношения шансов 2,2–2,5 в отношении узелков, полученных в результате скрининговых исследований [82 ].

Рис 32
рисунок32

Знак солнечных лучей. КТ-изображение 61-летней женщины с аденокарциномой легких. Паренхиматозное неопластическое поражение показывает спикулированные и неправильные края, напоминающие появление «солнечных лучей»: лучи или предполагаемые края состоят из искаженных кровеносных сосудов и / или утолщенных перегородок, окружающих легочную массу.

Дерево в бутоне

На изображениях MDCT внешний вид дерева в бутоне представляет собой морфологический узор, напоминающий цветущее дерево (рис.  33 ); он характеризуется наличием миллиметровых центрилобулярных узлов с множественными линейными разветвлениями [ 83 ]. Первое описание появления дерева в почке было сделано в 1993 году Им и др. в КТ больных активным туберкулезом [ 84 ]; однако узор «дерево в почке» – из-за расширения и наполнения конечных бронхиол жидкостями, слизью или гноем – является признаком многих заболеваний легких [ 85]. Дерево в почке может появиться при заболеваниях дистальных отделов дыхательных путей, при бактериальных, вирусных и грибковых инфекциях, при некоторых врожденных заболеваниях (например, муковисцидозе), при некоторых идиопатических заболеваниях (облитерирующий бронхиолит), при вдыхании / вдыхании. аспирация, при иммунных нарушениях, при некоторых коннективитах и ​​опухолях, которые могут вызывать эмболизацию центрилобулярных артериол. Узловатое помутнение с видом дерева в почке может быть связано с другими изменениями паренхимы легких, такими как утолщение стенок бронхов, уплотнения и / или области повышенной плотности с внешним видом матового стекла [ 85 ]. В некоторых случаях эти помутнения связаны с бронхоэктазами и могут воспроизводить состояние небольшой обструкции дыхательных путей с мозаичным видом (захват воздуха).

Рис 33
рисунок33

Знак дерева в почке. Небольшие центрилобулярные узелки и линейные разветвления (белые стрелки на a и b ) могут быть замечены в правой нижней доле пациента с кашлем и лихорадкой; эти результаты компьютерной томографии, которые показывают типичный вид дерева в почке, связаны с наличием воспалительного бронхиолита. Это дерево в бутоне имеет морфологический узор, напоминающий цветущее дерево ( c )

Знак трамвайного пути

На рентгенограммах грудной клетки пациентов с цилиндрическими бронхоэктазами знак трамвайного пути воспроизводится наличием утолщенных ветвей бронхов, которые могут воспроизводить вид «трамвайной линии» (рис.  34 ). Более подробно бронхоэктазы показаны на рентгенограмме грудной клетки как помутнения параллельной линии. Знак трамвайного пути может быть более точно определен на компьютерной томографии, где патологический бронх с утолщенными стенками хорошо виден по его большой оси [ 86 ]. Этот вид «трамвайной линии» очень часто встречается у пациентов с муковисцидозом с поражением легких и у пациентов с ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) с тяжелыми бронхоэктазами.

Рис 34
рисунок34

Знак трамвайного пути. Знак трамвайного пути можно объяснить наличием утолщенных ветвей бронхов на рентгенограммах (черные стрелки на a и b ), которые воспроизводят вид «трамвайной линии», отчетливо показанный на c . На d такой же внешний вид может быть также описан на компьютерной томографии пациента с кистозным фиброзом: корональная компьютерная томография показывает утолщенные ветви бронхов (цилиндрические бронхоэктазы).

Разное

Некоторые другие заболевания или аномалии могут давать знаки, символы и натуралистические фигуры: знак змеи, знак водяной лилии, шейно-грудной знак, знак наложения ворот, знак глубокой борозды, горб Хэмптона, знак швейцарского сыра и т. Д.

Среди этих радиологических признаков две радиологические особенности были специально описаны для эхинококкоза легких: они включают «знак змеи» и «знак водяной лилии». В связи с этим знание этих визуальных проявлений очень важно для радиологов, учитывая, что после локализации в печени легкие считаются вторым наиболее частым местом поражения эхинококкоза [ 87 , 88 ]. «Знак водяной лилии» – патогномоничный радиологический признак эхинококкоза; это происходит из-за отделения от перицисты мембраны эндоцисты, которая схлопывается и колеблется в жидкости эхинококка, воспроизводя внешний вид водяной лилии [ 89] `. Змеиный знак указывает на внутренний разрыв эхинококковой кисты – с коллапсом паразитарных оболочек в кисту [ 90 ].

Другие признаки очень полезны для определения местоположения, например, шейно-грудной признак или признак наложения ворот; оба знака основаны на «принципе силуэта». Шейно-грудной признак используется для дифференциации того, находится ли образование – в верхнем средостении – спереди или сзади, тогда как знак наложения ворот позволяет нам локализовать помутнение в воротах, спереди или сзади от него [ 6 ].

Признак глубокой борозды относится к рентгенопрозрачности сердечно-диафрагмального или реберно-диафрагмального углов на рентгеновском снимке грудной клетки в положении лежа на спине, который воспроизводится наличием небольшого скопления воздуха, вызванного пневмотораксом [ 91 ]. Горбинка Хэмптона представлена ​​небольшим периферическим уплотнением треугольной формы из-за ателектаза легкого при тромбоэмболии легочной артерии [ 92 ].

Наконец, так называемый «знак швейцарского сыра» используется для обозначения того, что легкое развивается с легочными разрывами и пневматоцеле, заполненными воздухом и / или жидкостью после травм [ 93 ]. Пневматоцеле выглядит как «дыра» в паренхиме легких, похожая на швейцарский сыр. Кроме того, к другим причинам пневматоцеле относятся ятрогенное вызванное вентиляцией пневмоцеле (типичное для новорожденных) и постинфекционные заболевания; это открытие было также описано в ARDS [ 94 ].

Вывод

Некоторые радиологические особенности связаны с общими изображениями, знаками, символами и натуралистическими фигурами, которые можно встретить в повседневной жизни. Связывание определенных образов визуализации с этими символами или натуралистическими изображениями легко для понимания и запоминания, помогает радиологам и не радиологам в обучении и облегчает радиологическое распознавание различных заболеваний. Хотя первоначально описывалось как характерное для конкретного заболевания, многие признаки были обнаружены и при других патологических состояниях; знание основных дифференциальных и возможных диагнозов – по каждому признаку – имеет решающее значение для правильной идентификации заболевания.

Ссылки

1.

Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J (2008) Общество Флейшнера: глоссарий терминов для торакальной визуализации. Радиология 246 (3): 697–722. https://doi.org/10.1148/radiol.2462070712

Статья PubMed Google Scholar

2.

Tuddenham WJ (1984) Глоссарий терминов по торакальной радиологии: рекомендации Номенклатурного комитета Общества Флейшнера. AJR Am J Roentgenol 143 (3): 509–517. https://doi.org/10.2214/ajr.143.3.509

CAS Статья PubMed Google Scholar

3.

Остин Дж. Х., Мюллер Н. Л., Фридман П. Дж. И др. (1996) Глоссарий терминов для компьютерной томографии легких: рекомендации Номенклатурного комитета Общества Флейшнера. Радиология 200 (2): 327–331. https://doi.org/10.1148/radiology.200.2.8685321

4.

Реми Дж. (1969) Силуэтный знак и воздушная бронхограмма. Пресс-Мед 77 (15): 543–545

PubMed Google Scholar

5.

Наваз Хан А., Аль-Джахдали Х., Аль-Ганем С., Гауда А. (2009) Чтение рентгеновских снимков грудной клетки у критически больных (часть II): рентгенография патологий легких, распространенных у пациента интенсивной терапии. Ann Thorac Med 4 (3): 149–157. https://doi.org/10.4103/1817-1737.53349

Статья Google Scholar

6.

Algin O, Gökalp G, Topal U (2011) Знаки при визуализации грудной клетки. Диагностика Интерв. Радиол. 17 (1): 18–29. https://doi.org/10.4261/1305-3825.DIR.2901-09.1

Статья PubMed Google Scholar

7.

Абрамсон С. (2001) Знак воздушного полумесяца. Радиология 218 (1): 230–232. https://doi.org/10.1148/radiology.218.1.r01ja19230

CAS Статья PubMed Google Scholar

8.

Бард Р., Хассани Н. (1975) Знак полумесяца в гематоме легких. Дыхание 32 (3): 247–251. https://doi.org/10.1159/000193654

CAS Статья PubMed Google Scholar

9.

Curtis AM, Smith GJ, Ravin CE (1979) Признак инвазивного аспергиллеза в форме полумесяца. Радиология 133 (1): 17–21. https://doi.org/10.1148/133.1.17

CAS Статья PubMed Google Scholar

10.

Thompson BH, Stanford W, Galvin JR, Kurihara Y (1995) Различные радиологические проявления легочного аспергиллеза. Радиография 15 (6): 1273–1284. https://doi.org/10.1148/radiographics.15.6.8577955

CAS Статья PubMed Google Scholar

11.

Yella LK, Krishnan P, Gillego V (2005) Знак воздушного полумесяца: ключ к этиологии хронической некротической пневмонии. Сундук 127 (1): 395–397. https://doi.org/10.1378/chest.127.1.395

Статья PubMed Google Scholar

12.

Ujita M, Renzoni EA, Veeraraghavan S, Wells AU, Hansell DM (2004) Организация пневмонии: перилобулярная картина при КТ тонких срезов. Радиология 232 (3): 757–761. https://doi.org/10.1148/radiol.2323031059

Статья PubMed Google Scholar

13.

Zompatori M, Poletti V, Battista G, Diegoli M (1999) Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (BOOP), проявляющийся как помутнение в форме кольца на HRCT (знак атолла). Отчет о болезни. Радиол Мед 97 (4): 308–310

CAS PubMed Google Scholar

14.

Voloudaki AE, Bouros DE, Froudarakis ME, Datseris GE, Apostolaki EG, Gourtsoyiannis NC (1996) Серповидные и кольцевидные помутнения. Особенности КТ в двух случаях облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией (BOOP). Acta Radiol 37 (6): 889–892. https://doi.org/10.1177/02841851960373P289

CAS Статья PubMed Google Scholar

15.

Марчиори Э., Занетти Дж., Мейреллес Г.С., Эскуиссато Д.Л., Соуза А.С. мл., Хоххеггер Б. (2010) Знак перевернутого ореола на КТ высокого разрешения при инфекционных и неинфекционных заболеваниях легких. AJR Am J Roentgenol 197 (1): W69 – W75. https://doi.org/10.2214/AJR.10.5762

Статья Google Scholar

16.

Kim SJ, Lee KS, Ryu YH et al. (2003) Перевернутый знак ореола на КТ с высоким разрешением криптогенной организующей пневмонии: диагностические значения. AJR Am J Roentgenol 180 (5): 1251–1254. https://doi.org/10.2214/ajr.180.5.1801251

17.

Годой М.С., Вишванатан С., Марчиори Э. и др. (2012) Знак перевернутого ореола: обновление и дифференциальный диагноз. Br J Radiol 85 (1017): 1226–1235. https://doi.org/10.1259/bjr/54532316

18.

Легуж C, Caillot D, Chrétien ML et al. (2014) Знак перевернутого ореола: патогномоничность мукормикоза легких у лейкозных больных с нейтропенией? Clin Infect Dis 58 (5): 672–678. https://doi.org/10.1093/cid/cit929

19.

Марчиори Э., Занетти Дж., Ирион К.Л. и др. (2011) Перевернутый знак ореола при активном туберкулезе легких: критерии дифференциации от криптогенной организующей пневмонии. AJR Am J Roentgenol 197 (6): 1324–1327. https://doi.org/10.2214/AJR.11.6543

20.

Марчиори Э, Занетти Г, Хохеггер Б (2015) Перевернутый знак ореола. J Bras Pneumol 41 (6): 564. https://doi.org/10.1590/S1806-37562015000000235

Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

21.

Рид С.Л., О’Нил К.М. (1993) Cheerios в груди. Сундук 104 (4): 1267–1268

CAS Статья Google Scholar

22.

Lee KS, Kim Y, Han J, Ko EJ, Park CK, Primack SL (1997) Бронхиолальвеолярная карцинома: клинические, гистофатологические и радиологические данные. Рентгенография 17 (6): 1345–1357. https://doi.org/10.1148/radiographics.17.6.9397450

CAS Статья PubMed Google Scholar

23.

Chou SH, Kicska G, Kanne JP, Pipavath S (2013) Знак Cheerio. J Торакальная визуализация 28 (1): W4. https://doi.org/10.1097/RTI.0b013e31827944d2

Статья Google Scholar

24.

Ли СН (2007) Безумный знак. Радиология 243: 905–906. https://doi.org/10.1148/radiol.2433041835

Статья PubMed Google Scholar

25.

Маймонд Н., Хеймер Д. (2010) Безумный рисунок мощения на компьютерной томографии. CMAJ 182 (14): 1545. https://doi.org/10.1503/cmaj.091422

Статья Google Scholar

26.

Росси С.Е., Эразмус Дж. Дж., Вольпаккио М., Франке Т., Кастильони Т., МакАдамс HP (2003) Образец «безумного тротуара» на тонком срезе КТ легких: радиологически-патологический обзор. Радиография 23 (6): 1509–1519. https://doi.org/10.1148/rg.236035101

Статья PubMed Google Scholar

27.

Verschakelen JA, Baert AL, Demedts M, Van Dyck H (1986) Округлый ателектаз легкого: диагностика с помощью традиционной радиологии и КТ. Eur J Radiol 6 (4): 305–308

CAS PubMed Google Scholar

28.

Партап В.А. (1999) Знак хвоста кометы. Радиология 213 (2): 553–554. https://doi.org/10.1148/radiology.213.2.r99nv08553

CAS Статья PubMed Google Scholar

29.

Ядав П., Ядав П.С. Зейт А., Суд Р. (2006) Признак «темного бронха»: HRCT-диагностика пневмонии Pneumocystis carinii. Ann Thorac Med 2 (1): 26–27. https://doi.org/10.4103/1817-1737.30359

Статья Google Scholar

30.

Магомед Н., Хлеза Б., Андронику С. (2011) Знак пончика. S Aafr J Child Health 5 (4): 126–127

31.

Jacobson G, Felson B, Pendergrass EP, Flinn RH, Lainhart WS (1967) Кальцификации яичной скорлупы у шахтеров угля и металла. Семин Рентгенол 2 (3): 276–282. https://doi.org/10.1016/0037-198X(67)90015-6

Статья Google Scholar

32.

Gross BH, Schneider HJ, Proto AV (1980) Кальцификация яичной скорлупы лимфатических узлов: обновление. AJR Am J Roentgenol 135 (6): 1265–1268. https://doi.org/10.2214/ajr.135.6.1265

CAS Статья PubMed Google Scholar

33.

Юдин А. (2014) Знак кормушки или фрукты на знаке ветки. В кн .: Метафорические знаки в компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости. Спрингер, Чам

Google Scholar

34.

Dodd JD, Souza CA, Müller NL (2006) MDCT с высоким разрешением легочной септической эмболии: оценка знака питающего сосуда. AJR Am J Roentgenol 187 (3): 623–629. https://doi.org/10.2214/AJR.05.0681

Статья PubMed Google Scholar

35.

Мурата К., Такахаши М., Мори М. и др. (1992) Легочные метастатические узелки: КТ-патологическая корреляция. Радиология 182 (2): 331–335. https://doi.org/10.1148/radiology.182.2.1732945

36.

Nguyen ET (2003) Знак пальца в перчатке. Радиология 227 (2): 453–454. https://doi.org/10.1148/radiol.2272011548

Статья PubMed Google Scholar

37.

Williams JR, Wilcox WC (1963) Легочная эмболия: рентгенографические и ангиографические соображения. AJR Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 89: 333–342

38.

Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE (1993) Рентгенографические данные грудной клетки у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: наблюдения из исследования PIOPED. Радиология 1993; 189 (1): 133–136. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology.189.1.8372182

39.

Флейшнер Ф.Г. (1961) Рентгенодиагностика тромбоэмболии легочной артерии. Heart Bull 10: 104–107

CAS PubMed Google Scholar

40.

Kumaresh A, Kumar M, Dev B, Gorantla R, Sai PV, Thanasekaraan V (2015) Возвращаемся к основам – «должен знать» классические признаки в грудной радиологии. J Clin Imaging Sci 31 (5): 43. https://doi.org/10.4103/2156-7514.161977

41.

Накацу М., Хатабу Х., Морикава К. и др. (2002) Большие сливающиеся паренхиматозные узелки при легочном саркоидозе: признак «саркоидной галактики». AJR Am J Roentgenol 178 (6): 1389–1393. https://doi.org/10.2214/ajr.178.6.1781389

42.

Heo JN, Choi YW, Jeon SC, Park CK (2005) Туберкулез легких: еще одно заболевание, показывающее скопления небольших узелков. AJR Am J Roentgenol 184 (2): 639–642. https://doi.org/10.2214/ajr.184.2.01840639

Статья PubMed Google Scholar

43.

Ho ML, Gutierrez FR (2009) Рентгенография грудной клетки при политравме грудной клетки. AJR Am J Roentgenol 192 (3): 599–612. https://doi.org/10.2214/AJR.07.3324

Статья PubMed Google Scholar

44.

Уорнер Р., Аббаси Б. и др. «Знак из листьев гинкго». Доступно на  https://radiopaedia.org/articles/ginkgo-leaf-sign-subcutaneous-emphysema . Доступ 20 ноября 2019 г.

45.

Golden R (1925) Влияние бронхостеноза на тень рентгеновского луча при карциноме бронха. AJR Am J Roentgenol 13:21

46.

Лал Бункар М.Л., Тахар Р., Арья С., Бисвас Р. (2014) Золотой знак ‘S’. BMJ Case Rep 12: 2014. https://doi.org/10.1136/bcr-2014-207844

Статья Google Scholar

47.

Reinig JW, Ross P (1984) Компьютерная томография появления знака «S» Голдена. J Comput Tomogr 8 (3): 219–223.

CAS Статья