Ишемический инсульт на МРТ. Определение стадии
Пациенты могут госпитализироваться через различные промежутки времени после ишемического инсульта. Часто больные поступают в стационар спустя несколько недель после возникновения неврологического дефицита, что характерно для пожилых людей. Возможность определить возраст ишемического инсульта даёт полезную клиническую информацию для самого пациента, его близких и врачам. В большинстве случаев перфузионное исследование таким больным не выполняется, и в таком случае последовательность-специфичные МРТ-признаки помогут выяснить возраст инфаркта. Это возможно при использовании диффузно-взвешенных изображений, карт по измеряемому коэффициенту диффузии, FLAIR-изображений, пре- и постконтрастных Т1-ВИ, SWI-изображений и Т2-взвешенных последовательностей градиентного эха. По возрасту инсульт можно классифицировать на ранний острейший, поздний острейший, острый, подострый или хронический. Данные исследований указывают на факт, что у многих пациентов с ограниченной диффузией и отсутствием изменений на FLAIR-изображениях возраст инфаркта наиболее вероятно менее 6 часов. Временное окно для назначения внутривенных тканевых активаторов плазминогена составляет примерно 4,5 часа от начала неврологической симптоматики, и 6 часов в случае передних инсультов. Именно по этой причине определение возраста инсульта имеет важное значение.
Введение.
Пациенты могут госпитализироваться через различные промежутки времени после ишемического инсульта. Часто больные поступают в стационар спустя несколько недель после возникновения неврологического дефицита, что характерно для пожилых людей. В дополнение к этому, один из семи случаев инсульта происходит во сне, в результате чего время начала неврологической симптоматики остаётся неизвестным. Возможность определить возраст ишемического инсульта даёт полезную клиническую информацию для самого пациента, его близких и команде врачей. В большинстве случаев перфузионное исследование таким больным не выполняется, и в таком случае последовательность-специфичные МРТ-признаки помогут выяснить возраст инфаркта. Ишемического инсульт можно классифицировать на основании его возраста следующим образом: ранний острейший – до 6 часов, поздний острейший – 6-24 часа, острый – от 24 часов до 7 дней, подострый – 1-3 недели, хронический – более 3 недель (таблица 1, 2).
В этой статье будут представлены характерные признаки на диффузно-взвешенных изображениях, картах по измеряемому коэффициенту диффузии, FLAIR-изображениях, пре- и постконтрастных Т1-ВИ, SWI-изображениях и при использовании Т2-взвешенных последовательностей градиентного эха, которые помогут определить возраст ишемического инсульта, а также дан краткий обзор текущей внутривенной и нейроинтервенционной терапий, а также их временных окон (рис. 1).
Признаки на изображениях, полученных с использованием разных последовательностей.
Диффузно-взвешенные изображения и карты по измеряемому коэффициенту диффузии (ИКД).
Карты по ИКД могут демонстрировать гипоинтенсивный сигнал в течение нескольких минут после возникновения инсульта и являются более чувствительными по сравнению с диффузно-взвешенными изображениями, получаемые после инсульта и демонстрирующие гиперинтенсивный сигнал. Стоит заметить, что ИКД-карты и ДВИ могут давать ненадежные положительные результаты в первые 2-4 часа после начала клинических симптомов. Затемнение на ИКД-картах отличает инсульт от Т2-просвечивания, позднего признака, возникающего после инфаркта и проявляющееся высоким сигналом и на ДВИ, и на картах по ИКД. Интенсивность сигнала на картах по ИКД максимально снижена в первые 2-3 дня после инсульта, а снижение может наблюдаться в течение 7-10 дней. Существует хорошее эмпирическое правило: если интенсивность сигнала на картах по ИКД снижена, то инфаркту не более одной недели. Интенсивность сигнала на ДВИ наименьшая в первые 3-4 дня после инсульта, а гипоинтенсивный сигнал сохраняется 10-14 дней, что дольше, чем на картах по ИКД. В клинической практике чувствительность ДВИ для выявления ишемических изменений противоречива в первые 6 часов после инсульта; в таких ситуациях необходимо проведение перфузионного исследования для уточнения. В дополнение к этому, существует несколько сообщений задокументированных инсультов, сопровождающихся отсутствием изменений на ДВИ в первые 24 часа, в частности, в вертебробазилярном бассейне, в стволе и в случае лакунарных инфарктов. На картах по ИКД «псевдонормализация» может возникать через 1-2 недели после инсульта, но на Т2-ВИ интенсивность сигнала остаётся высокой, а также может быть немного повышена на ДВИ. На диффузно-взвешенных изображениях сигнал нормализует к началу хронической фазы и снижается после возникающее кистозной лейкомаляции (рис. 2).
FLAIR-изображения.
В соответствии с клиническими опытом и литературными данными, интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях после инсульта варьирует. Однако большинство исследований показывает, что интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях изменяется в первые 6-12 часов после появления симптомов. Для некоторых интервенционных нейрорадиологов наличие ограничения диффузии с отсутствием изменений на FLAIR-изображениях является достаточным для начала терапии. Более того, некоторые исследования сообщают, что в случае положительных признаков на ДВИ и отрицательных на FLAIR-изображениях имеется высокая вероятность инсульта возрастом менее 6 часов. В исследовании Thomallia et al., в котором принимали участие случайно отобранные 120 пациентов с инсультом, было показано, что при одновременном наличии изменений на ДВИ и отсутствии таковых на FLAIR-изображениях специфичность (93%) и положительная прогностическая ценность (94%) оказались высокими для инсульта возрастом менее 3 часов. В исследовании Aoki et al. с участием 333 пациентов с инсультом (за исключением лакунарных инфарктов и инсультов вертебробазилярного бассейна) в случае ограничения диффузии и отсутствии изменений на FLAIR-изображениях положительная прогностическая ценность составляла 77% для инсультов возрастом менее 3 часов, 96% — менее 4.5 часов и 100% для инсультов, возникших менее 6 часов назад. Эти данные позволяют сделать предположение, что если на FLAIR-изображениях нет поражений, то вероятнее всего инсульт возник менее 6 часов назад. Однако, важно помнить, что интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях может варьировать: в нашем институте был пациент, у которого не было изменений на FLAIR-изображениях в течение 24 часов после появления нарушений на ДВИ и картах по ИКД.
Было показано, что у инфарктов с отношением интенсивности сигнала внутри поражения к интенсивности сигнала с контралатеральной нормальной области менее 1.37 на FLAIR-изображениях возраст составляет менее 36 часов. Интересно, что у некоторых пациентов с острым инсультом и ложно-отрицательными результатами на ДВИ, данные по FLAIR-изображениями были положительными. Если изменений, соответствующих острому инсульту на ДВИ и картах по ИКД, не выявлено, следует принять во внимание иные причины симптомов пациента. Интенсивность сигнала на FLAIR- изображениях остаётся высокой в период хронической фазы инфаркта и низкой в период кистозной энцефаломаляции.
Т2-взвешенные изображения.
Высокая интенсивность сигнала на Т2-ВИ не проявляется в первые 8 часов после начала ишемического инсульта. Гиперинтенсивность характерна для хронической фазы, достигая максимума в подострый период. Следует отметить, что после возникновения инсульта, время, через которое появляются изменения на Т2-ВИ, варьирует: по нашим данным, оно составляет не менее 8 часов. Также оно зависит и от длины цуга эхо-сигналов в быстром спин-эхо.
«Затемнение» на МРТ может визуализироваться спустя 1-4 недели после инсульта с пиком, приходящимся на 2-3 неделю. Оно проявляется как изоинтенсивная относительно ГМ область, которая, как считается, является следствием инфильтрации зоны инфаркта воспалительными клетками. При обширных поражениях может происходить утрата нормального потока сонной артерий с ипсилатеральной стороны на Т2-ВИ спустя 2 часа после возникновения симптомов.
Т1-взвешенные изображения.
Низкая интенсивность сигнала в зоне поражения обычно не видна в первые 16 часов после появления симптомов, а персистирует в хронической фазе. Наличие области серпингинозной кортикальной гиперинтенсивности может быть у пациентов с ламинарным или псевдоламинарным некрозом спустя 3-5 дней после возникновения, но чаще всего она визуализируется после 2 недели.
Паттерн накопления контрастного вещества может помочь в определении возраста инсульта. Накопление может быть артериальным, менингеальным или паренхимальным. Артериальное или внутрисосудистое накопление обычно возникает сразу и может визуализироваться в первые 2 часа после возникновения симптомов (рис. 3d). Оно имеет место в течение одной недели и после этого сменяется паренхимальным паттерном накопления. Артериальное накопление контрастного вещества встречается примерно у 50% пациентов с ишемическим инсультом и чаще всего встречается на 3 день после возникновения симптомов; однако, данный паттерн неспецифичен для инсульта.
Менингеальное накопление – самый редкий паттерн. Оно возникает обычно в первую неделю после начала проявления симптомов, с пиком на 1-3 день. Менингеальное накопление возникает в случае обширной инсульта с вовлечением прилегающей ТМО и является следствием реактивной гиперемии. Подобно артериальному, менингеальное накопление разрешается в течение недели после инсульта.
Паренхимальный паттерн накопления контрастного вещества может быть разделен на раннее и позднее усиление. В дополнение к этому существует два подтипа раннего контрастного усиления. Паренхимальное усиление визуализируется на 5-7 сутки после возникновения симптомов, обычно после исчезновения артериального и менингеального паттернов, хотя последние в некоторых случаях могут присутствовать (рис. 4е, 5f). В большинстве случаев инсультов паренхимальное усиление визуализируется в период от 1 недели до 2 месяцев после инсульта; большая часть инфарктов не накапливает контрастное вещество после этого срока, хотя паренхимальное усиление может визуализироваться вплоть до 4 месяца.
Если паренхимальное усиление персистирует более 8-12 недель, стоит принять во внимание иные причины симптомов пациента. При кортикальных инфарктах паренхимальное контрастное накопление может быть гириформным, а в базальных ганглиях и стволе мозга может быть генерализованное или кольцевидное. Недавно было выяснено, что лакунарные инфаркты интенсивнее накапливают контрастное вещество, нежели кортикальные; инфаркты в бассейне основных церебральных сосудов начинают накапливать контрастное вещество раньше, чем тромбоэмболические.
В случае незавершенного инфаркта в его отдельных областях паренхимальное контрастное накопление может визуализироваться через 2-4 часа после начала. Под незавершенным инфарктом понимают частичную утрата кортикальных нейронов с сохранением глии и сосудистых структур после ишемии. В подобных случаях контрастное усиление очень интенсивное и исчезает через 24-48 часов после ишемии. Считается, что незавершенный инфаркт связан с ятрогенной окклюзией сосуда или церебральным эмболом с достаточно ранней реперфузией. Данный тип инфарктов имеет благоприятный прогноз.
По результатам некоторых исследований наличие раннего паренхимального контрастного усиления (до 6 часов) ассоциировано с высоким риском клинически значимых геморрагических трансформаций, особенно при локализации в глубоком сером веществе или базальных ганглиях. Стоит заметить, что перечисленные выше паттерны накопления контрастного вещества (артериальный, менингеальный, паренхимальный) могут перекрываться и визуализироваться в т.н. «переходную фазу», которая может возникать через 4-6 дней после инсульта.
Последовательности градиентного эха и SWI-визуализация.
Геморрагическая трансформация. Последовательности градиентного эха и SWI-визуализация являются наиболее чувствительными методами визуализации геморрагической трансформации у пациентов с ишемическим инсультом, особенно SWI-визуализация, которая входит в стандартный протокол исследования пациентов с ишемическим инсультом в нашем институте. Геморрагическая трансформация может быть в виде небольших областей микрокровоизлияний или обширных паренхимальных гематом. Некоторые исследования сообщают, что микрокровоизлияния имеются в более, чем в половине, случаев ишемического инсульта и проявляются по истечении 48 часов после начала симптомов. Как считается, данные кровоизлияния являются вторичными по отношению к диапедезу эритроцитов через поврежденный ГЭБ. По данным недавнего исследования, у половины пациентов с микрокровоизлияниями количество последних увеличивается в последующие 5 лет. Эти области кровоизлияний не ассоциированы с плохим исходом, поэтому руководства утверждают, что наличие менее 5 областей микрокровоизлияний не является противопоказанием к тромболизису.
Паренхимальные гематомы – редкий тип геморрагической трансформации в результате разрушения стенки сосуда из-за высокого реперфузионного давления. Чаще всего они возникают при кардиоэмболиях, ассоциированы с гипергликемией, чаще всего возникают в базальных ганглиях и имеют неблагоприятный прогноз.
Геморрагическая трансформация редко возникает в первые 12 часов после возникновения инсульта (острейший период), особенно в первые 6 часов. Обычно они появляются в первые 24-48 часов, и практически во всех случаях появляются на 4-5 день. Поздняя геморрагическая трансформация может возникать спустя 1 неделю после инсульта.
Кортикальный и псевдоламинарный некроз. Кортикальный ламинарный и псевдоламинарный некроз проявляется в виде серпингинозных кортикальных областей, характеризующихся коротким временем Т1, причиной чего НЕ являются кальций или продукты гемоглобина. По всей видимости, укорочение Т1 связано, возможно, с перегруженными липидами макрофагами. Высокая кортикальная гиперинтенсивность на Т1-ВИ визуализируется на 3-5 день после инсульта, в большинстве случаев сохраняется в течение 2 недель. После этого интенсивность увеличивается и спадает через 3 месяца, хотя гиперинтенсивность сохраняется в течение года. У пациентов с подозрением на кортикальный ламинарный некроз SWI может помочь в дифференциации от геморрагической трансформации.
Современные методы тромболитической и нейроинтервенционной терапий.
По результатам исследования ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III) окно для назначения внутривенных тканевых активаторов плазминогена было расширено до 4,5 часов после начала симптомов. Альтеплаза, внутривенный ТАП – единственный препарат для тромболизиса, одобренный FDA. Следует отметить, что последующие разделы являются рекомендациями, поэтому план лечения определяется самостоятельно командой врачей. Например, ни один из этих методов не одобрен для лечения инсульта у детей, хотя данная ситуация меняется с появлением новых рекомендаций. Описанные ниже вмешательства могут комбинироваться по усмотрению команды врачей. Кроме того, многие специалисты считают, что некоторые неапробированные методики могут быть новым стандартом, а временные окна не могут быть абсолютными.
Катетерный внутриартериальный тромболизис.
Внутриартериальный тромболизис может быть назначен пациенту с инсультом в области передней циркуляции с первые 6 часов, когда внутривенный тромболизис не подходит для определенного пациента или когда внутривенный тромболизис не обвенчался успехом. У пациентов с возрастом инсульта менее 3 часов, а также окклюзией крупных сосудов и несогласованием данных диффузно-взвешенных и перфузионных изображений, по недавним предложениям, методом первой линии должен выступать внутриартериальный тромболизис, хотя данная стратегия противоречива. В случае инсульта с поражением областей задней циркуляции внутриартериальный тромболизис может быть выполнен в течении 24 часов, хотя данное утверждение не закреплено в рекомендациях. Исследования PROACT (I и II фазы) показали безопасность и эффективность проурокиназы в качестве внутриартериального тромболитика при назначении в первые 6 часов после возникновения симптомов. Пациенты с окклюзией проксимальных отделов средней мозговой артерии имели в данном случае наилучший ответ на терапию. Среди лекарственных средств, подходящих на роль внутриартериального тромболитика, можно выделить урокиназу, проурокиназу, стрептокиназу, альтеплазу и ретеплазу. Внутриартериальный тромболизис имеет высокий процент реканализации, особенно у пациентов с проксимальными окклюзиями; из-за беспокойства по поводу задержек с введением внутриартериальных тромболитических агентов, внутривенный тромболизис считается методом первой линии. В дополнение к этому, внутриартериальный тромболизис может выполняться и пациентам, подвергшимся хирургическим операциям, что является противопоказанием к назначению внутривенного тромболизиса. Процент реканализации при комбинации внутривенных ТАП и внутриартериальных микроинфузий ТАП с ультразвуковой активацией (в частности, микрокатетеры EKOS Primo [EKOS Corp, Bothell, Wash]) выше, чем при совместном использованием обычных внутривенного и внутриартериального тромболизисов, по сообщениям исследования IMS II (Interventional Management of Strokes II). Грядущее IMS III исследование имеет цель доказать эффективность комбинации внутривенных и внутриартериальных ТАП, включая эмболэктомии и устройств для механического разрушения, по сравнению с только внутривенными ТАП. Ни один тромболитический агент еще не был одобрен FDA для внутриартериального введения.
Эмболэктомия и устройства для механического разрушения тромба.
Рекомендации по эмболэктомии и использованию устройств для механического разрушения тромба (ретривер тромбов MERCI [Concentric Medical, Mountain View, Calif] и устройство для аспирации тромбов Penumbra [Penumbra, Alameda, Calif]) указывают, что данные методы могут применяться в течение 8 часов после начала инсульта у пациентов с инсультом в передней циркуляции и для которых внутривенный тромболизис неэффективен или не является предпочтительным; и до 24 часов после начала у пациентов с инсультом в заднем бассейне. Данные методы были одобрены FDA. По данным PROACT-исследования ретривер тромбов MERCI имел низкий процент реканализации по сравнению с внутриартериальным введением проурокиназы и был выше при комбинированном использовании с последним. В нашем учреждении, где согласно руководствам срок выполнения эмболэктомии не должен превышать 8 часов, данное временное окно было увеличено на 6 часов с успешными результатами.
Интракраниальная ангиопластика и стентирование.
Максимальная медикаментозная терапия — это лечение выбора у пациентов со значительными цереброваскулярными атеросклеротическими поражениями, о чем свидетельствует исследование SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis). У пациентов с более чем 70% симптоматическими атеросклеротическими поражениями, у которых оптимальная медикаментозная терапия неэффективна, возможным вариантом является реваскуляризация с ангиопластикой или стентированием. Неотложное стентирование становится все более распространенным, для чего используется одна система, одобренная FDA (Wingspan Stent System with Gateway PTA Balloon Catheter [Boston Scientific, San Leandro, Calif]).
Заключение.
МРТ может помочь в датировании ишемического инсульта, особенно у пожилых пациентов и тех, за кем ухаживают дома. Признаки на картах по ИКД, ДВИ, FLAIR, Т1- и Т2-ВИ градиентного эха и SWI-изображениях, включая паттерны контрастного накопления, могут помочь классифицировать инсульт на ранний и поздний острейший, острый, подострый или хронический, а также обеспечить полезной информацией команду врачей и родственников пациента. Недавно полученные данные указывают, что у пациентов с ограниченной диффузией и отсутствием изменений на FLAIR-изображениях инсульт наиболее вероятно возник менее, чем 6 часов назад. Временное окно для назначения внутривенных ТАП в случае инсультов в переднем бассейне составляет 4,5 часа от начала проявления симптомов, а в случае инсультов в заднем бассейне — 6 часов. Некоторые интервенционные нейрорадиологи используют отрезок от 8 до 24 часов от начала симптоматики (в зависимости от локализации) для того, чтобы определить, следует ли проводить вмешательство. Тем не менее, пациенты всегда оцениваются индивидуально, и если имеется ограничение диффузии на ДВИ и отсутствие изменений на FLAIR, имеется диффузно-перфузионное несоответствие или зоны пенумбры, то интервенционный нейрорадиолог может начинать действовать.
Оригинал https://vk.com/@neuroradiology_and_neuroimaging-posledovatelnost-specifichnye-mrt-priznaki-kotorye-pomogut-u
