Полая стопа – это увеличение высоты подошвенного свода, при этом передняя и задняя части стопы несущие осевую нагрузку сближаются между собой. Это комплексная деформация, включающая опущенный книзу первый луч, пронацию и приведение переднего отдела стопы, и варусную деформацию заднего отдела.
Существуют различные причины, которые приводят к развитию половарусной стопы. Чаще всего развивается на фоне нейродегенеративных заболеваний, ДЦП, Шарко-Мари-Тута и других наследственных сенсорных и моторных нейропатий – миелодисплазии, атаксии Фридерика и пр.
Шарко-Мари-Тута развивается из-за дефекта генетического кода приводящего к неправильному синтезу молекул периферического миелина и классифицируется на подтипы отличающиеся прогрессией. ШМТ 1А типа является наиболее частой формой заболевания, характеризуется дегенерацией периферического миелина и снижением проводимости периферических мотонейронов. В большинстве случаев заболевание прогрессирует с возрастом, также прогрессирует и деформация, которая переходит из мягкой и эластичной в грубую и ригидную. Хирургия при этом направлена на то чтобы остановить прогрессирование деформации.
ПОЛАЯ СТОПА У ВЗРОСЛЫХ
-половарусная стопа может быть классифицирована в зависимости от выраженности деформации и варьируется от незначительной и эластичной до грубой и ригидной
-в лёгких случаях тщательное клиническое обследование необходимо для обнаружения деформации
-рентгенография стоя с осевой нагрузкой необходима для обнаружения вершины деформации и планирования необходимой коррекции
-хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, описано огромное количество хирургических вмешательств, включающих комбинации мягкотканных релизов, пересадки сухожилий и остеотомий, направленных на получение максимально опороспособной и сбалансированной стопы.
-сустав-сберегающие операции являются наилучшей опцией даже в случаях болезни Шарко-Мари-Тута.
-артродезы используют в случаях грубой и ригидной деформации или в случаях нейро-дегенеративных заболеваний
Одной из наиболее частых причин развития полой стопы является болезнь Шарко-Мари-Тута или наследственная моторная дистальная нейропатия.
В настоящее время выделяют уже более 80 генетических мутаций которые могут приводить к дистальной нейропатии. Традиционно ШМТ подразделяли на 3 типа, ШМТ 1 , ШМТ 2, и доминантная промежуточная форма ШМТ в зависимости от скорости проведения нервных импульсов при оценке ЭНМГ и характера наследования.
Все наиболее распространённые формы характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования.
ШМТ 1 – демиелинизирующая форма, скорость проведения импульса меньше 35 метров в секунду. Клинически проявляется слабостью дистальных мышечных групп, атрофией, снижением чувствительности, медленно прогрессирует, сопровождается прогрессирующей слабостью тыльного сгибания стопы, симптомы появляются в возрасте от 5 до 25 лет, менее 5% пациентов становятся инвалидами-колясочниками. Продолжительность жизни не сокращена.
ШМТ 2 – аксональная форма, не демиелинизирующая. Характеризуется скоростью нервного проведения более 45 м\с. Характеризуется двухсторонней дистальной мышечной слабостью и атрофией. Симптомы снижения чувствительности менее выражены чем в группе ШМТ1.
доминантная промежуточная форма ШМТ – скорость проведения от 35 до 45 м\с.
В настоящее время используется более сложная классификация предложенная Magy и соавт. в 2018 году основанная на конкретной генетической мутации и типе наследования, в нее включены более 80 видов заболевания. Также термины дистальная наследственная моторная нейропатия (ДНМН) и дистальная спинальная мышечная атрофия (ДСМА) также могут быть отнесены к ШМТ.
Дифференциальный диагноз ШМТ проводится с Дистальными миопатиями. Отличительной особенностью последних является в большинстве случаев наличие кардиомиопатии.
В последние годы всё чаще стали обнаруживаться мягкие варианты половарусной стопы без какого либо идентифицируемого генетического дефекта. Большинство специалистов сходится во мнении, что подобного рода деформации могут быть следствием латентного неврологического заболевания.
ПОЛАЯ СТОПА. ПАТОАНАТОМИЯ ПОЛОЙ СТОПЫ
Выделяют несколько типов полой стопы, в зависимости от локализации деформации. Это может быть задняя, передняя или смешанная формы.
Наиболее часто встречается передняя форма – характеризующаяся опущением переднего отдела и плантарфлексией стопы. При тотальной форме в процесс вовлекаются в равной степени все плюсневые кости, при медиальной форме в основном вовлекается первый луч и степень деформации уменьшается от 1 к 5 лучу, что приводит к менее выраженной плантарфлексии и более выраженной пронации.
Задняя форма характеризуется слабостью икроножной мышцы, которая приводит к развитию высокого угла наклона пяточной кости (более 30 градусов).
Причиной развития полой стопы является длительно существующий дисбаланс между мышцами голени и собственными мышцами стопы а также их отдельными группами.
Наибольшее значение в развитии деформации отводят избыточно активной длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышце и слабым передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышцам. Попытка компенсации слабости разгибания стопы за счёт длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев приводит к развитию когтеобразной деформации пальцев, которая усугубляется ответным сокращением сгибателей и слабостью межкостных мышц.
Пронация и приведение переднего отдела стопы провоцируют варусную деформацию заднего отдела. В свою очередь варусная деформация заднего отдела увеличивает риск повреждения латеральных стабилизаторов голеностопного сустава, что может приводить к варусной деформации уже в голеностопном суставе.
Из-за инверсии заднего отдела стопы ахиллово сухожилие так же смещается кнутри и начинает работать как вторичный инвертор стопы.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОЛОЙ СТОПЕ
Стандартные рентгенограммы необходимы не только для диагностики но также для планирования хирургической коррекции. Вершина деформации может отличаться, часто деформация локализуется в средней части стопы, на уровне сустава Шопара или сустава Лисфранка. Помимо стандартных рентгенограмм также необходимо оценивать фронтальную деформацию заднего отдела при помощи проекции Зальцмана или проекции Меари.
Существует несколько геометрических способов оценки степени деформации, например таких как угол Dijan-Annonier и угол Hibb’s. Для определения вершины деформации проводится линия параллельно длинным осям таранной и первой плюсневой кости.
Дополнительно могут использоваться стресс-рентгенограммы голеностопного сустава для оценки степени его нестабильности и возможности мануального устранения деформации.
Самое важное для лечения полой стопы это клинический осмотр. Необходимо не только оценить степень деформации, ригидность, но и оценить форму голени, признаки указывающие на атрофию\гипертрофию мышц. Необходимо проводить полный неврологический осмотр как верхних, так и нижних конечностей. Неврологический осмотр, электронейромиография и консультация медицинского генетика так же могут быть крайне полезны.
Обычно пациенты обращаются из-за боли в стопе, частых эпизодов подворачивания, слабости мышц голени, мозолей в области тыла пальцев и основания 5 плюсневой кости и головки 1 плюсневой кости.
При осмотре необходимо оценить насколько корректируется варусная позиция пяточной кости, оценку амплитуды лучше проводить в положении сгибания в коленном суставе 90 ° для исключения воздействия укороченного ахиллова сухожилия.
В конце осмотра исследователь понимает, имеет ли он дело с лёгкой или тяжёлой формой заболевания, есть ли дополнительные проблемы, такие как латеральная нестабильность голеностопного сустава, стресс переломы, периталарная нестабильность, эквинизм и пр.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОВАРУСНОЙ СТОПЫ
Многие пациенты с лёгкой формой заболевания могут получить значимое облегчение симптомов при изготовлении индивидуальных ортезов. Упражнения направленные на растяжку икроножной и камбаловидной мышцы могут также быть эффективными. Изготовление индивидуальных ортопедических стелек и обуви с пронатором и отверстием под головку 1 плюсневой кости также могут быть крайне эффективны.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОВАРУСНОЙ СТОПЫ
В тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, возможен переход к хирургическому лечению. Задача операции получить опорную, хорошо сбалансированную и безболезненную стопу. Для этого могут быть использованы различные комбинации мягкотканных релизов, транспозиций сухожилий и остеотомий.
МЯГКОТКАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛОЙ СТОПЕ
Хирургическое вмешательство на полой стопе чаще всего начинается с чрезкожного релиза подошвенного апоневроза. Удлинение ахиллова сухожилия проводится при необходимости в конце хирургического вмешательства, и только при варусной установке пяточной кости.
При обнаружении выраженного мышечного дисмбаланса и эластичной деформации проводится сухожильная транспозиция, особенно это актуально у молодых пациентов.
Большинство авторов рекомендует проводить транспозицию малоберцовой мышцы на короткую малоберцовую, для коррекции пронации переднего отдела стопы, уменьшения плантарфлексии первого луча и усиления эверсии стопы.
Транспозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы или сухожилия длинного сгибателя пальцев или большого пальца проводится в тех случаях когда, во первых сохранена их сила, во вторых, когда требуется добиться усиления тыльного сгибания стопы или эверсии стопы. При этом транспозиция на вторую клиновидную кость позволяет добиться усиления тыльного сгибания стопы, а транспозиция на кубовидную кость усиливает эверсию стопы.
В тех случаях когда имеется варусная установка таранной кости в голеностопном суставе необходимо отслеживать латеральную нестабильность и при необходимости выполнять пластику латерального связочного комплекса.
В тех случаях когда пациента беспокоит когтеобразная деформация пальцев возможно выполнение транспозиции сухожилий сгибатей пальцев по Girdlestone для улучшения позиции пальцев. В случаях выраженной когтеообразной деформации первого пальца возможно проведение транспозиции сухожилия длинного разгабателя пальца на шейкю первой плюсневой кости с артродезом межфалангового сустава.
ОСТЕОТОМИИ ПРИ ПОЛОЙ СТОПЕ.
Дорсальная клиновидная остеотомия первой плюсневой кости.
Проводится в случаях превалирования деформации переднего отдела стопы и при не очень грубо выраженной деформации. Клин резецируется на 2 см дистальнее плюсне-клиновидного сустава. При более выраженной деформации возможно выполнение плюсне-клиновидного артродеза с резекцией клина обращённого основанием в тыльную сторону. Если угол Meary значимо увеличен и пассивная коррекция не позволяет устранить кавус, то более целесообразно провести дорсальную клиновидную остеотомию на уровне среднего отдела стопы. Предложены различные варианты подобного рода вмешательства – Cole & Meary предложили переднюю тарсэктомию, которая направлена в первую очередь на ладьевидно-клиновидный сустав и соответсвенно на медиальные лучи. Около 1\3 пациентов после этого вмешательства жалуются на боли средней интенсивности и остаточный кавус. Wilcox и Weiner предлагают проводить остеотомию на уровне клиновидных костей. Также предлагалась резекция на уровне плюсне-клиновидных суставов, но она располагается дальше от вершины деформации и обладает меньшей корректирующей силой.
ОСТЕОТОМИИ НА ЗАДНЕМ ОТДЕЛЕ СТОПЫ.
В тех случаях когда деформация в основном связана с передним отделом и пяточная кость находится в нейтральном положении остеотомия пяточной кости не требуется. В тех случаях когда пяточная кость находится в варусной позиции лучше провести её латерализующую остеотомию, в любом случае вальгус лучше чем недокоррекция варуса.
Наибольшее распространение получила остеотомия Dwyer однако она может не давать достаточной степени коррекции при грубой деформации. В такой ситуации может быть использована Z-образная остеотомия описанная Malebra & Di Marchi при которой также удаляется клин направленный основание латерально, что позволяет провести многоплоскостную коррекцию.
Грубая ригидная кавоварусная деформация может потребовать комплекса остеотомий и артродезов.
Часто выполняется тройной артродез в комплексе с транспозицией сухожилий длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышц.
В последнее время возросло количество публикаций указывающих на высокую частоту артрита в смежных суставах после тройного артродеза и многие авторы указывают на необходимость сохранения максимально возможного количества суставов при оперативном вмешательстве.
В любом случае операция при полой стопе – это большое ортопедическое хирургическое вмешательство. Период реабилитации длительный, и нормальная ходьба возможна не ранее 6-12 недель от вмешательства.
Среди всех деформаций стоп отклонение первого пальца кнаружи в сочетании с другими деформациями составляет 13,2 % [7-9, 12]. По данным Н.А Циркуновой (1968), самой частой деформацией является распластанность переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца стопы (63,4 %) [5]. Почти во всех популяционных исследованиях выявлено, что вальгусная деформация первого пальца стопы чаще встречается у женщин и в среднем составляет 71,4 % [8, 9, 13, 15, 19, 20]. Однако данные археологических исследований свидетельствуют о том, что в 16-17 веках частота Hallus valgus была одинаково характерна как для мужчин, так и для женщин и объясняют большую распространенность данной патологии у женщин в настоящее время особенностями женской обуви [17, 18]. У мужчин статическая деформация стоп составляет 35,8 % [14]. В МКБ-10 деформации пальцев выделены отдельно в класс М 20.0. Наружное отклонение большого пальца (Hallus valgus) отнесено в подгруппу M 20.1. Методы лечения больных Hallux valgus, их клиническое обоснование, результаты применения различных методик достаточно хорошо представлены, тогда как рентгенологические аспекты регенерации и состояние костей стопы после оперативного лечения практически не изучены [1-4, 6, 10, 11, 16, 21, 22].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты лечения 63 больных Hallux valgus изучены методом полипозиционной рентгенографии, которую выполняли до, после операции и на различных этапах фиксации аппаратом,
а также в отдаленном периоде. Рентгенографию стопы производили в прямой, боковой и косых проекциях (при необходимости). Выраженность патологических изменений была связана с давностью заболевания и возрастом больных. Первая степень деформации была у 14 больных, вторая — у 33, третья — у 16 пациентов. Женщины составили 92,2 %, мужчины — 7,8 %.
В зависимости от степени деформации первого луча больным производили различные виды остеотомий: при первой степени — операция по Аустину (7 больных), при второй, третьей операция по Шеде-Логрошино (83 пациента) с фиксацией остеотомированных фрагментов устройством наружной фиксации.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Рентгеновские проявления изменений костей переднего отдела стопы при Hallux valgus зависят от степени деформации, положения сесамовидных костей, состояния мягких тканей, опороспособно-сти стопы и носят типичный характер: увеличение межплюсневого угла, угла отведения большого пальца (рис. 1, а). Поперечный индекс Фридланда в зависимости от степени деформации увеличивался от 39-40 % при первой степени до 41-43 % при второй. При третьей степени продольный свод не выражен, отмечалась пронация большого пальца и часто его смещение под второй палец, выраженная протрузия головок средних плюсневых костей в подошвенную сторону (табл. 1).
У всех больных изменена форма головки первой плюсневой кости и положение сесамовидных костей. Головка первой плюсневой кости увеличена в размерах, имеет крупноячеистое строение, кортикальная пластинка первой плюсневой кости истончена, выражены проявления деформирующего артроза первого плюс-не-фалангового сустава, имеет место сужение суставной щели, субхондральный склероз основания фаланги первого пальца (рис. 1, б).
У 18 % больных имел место деформирующий артроз первой стадии, у 35 % — второй. В 20 % случаев явных признаков деформирующего артроза не выявлено.
Таблица 1
Основные рентгеноанатомические параметры, характеризующие изменения стопы у больных Hallux valgus в зависимости от степени деформации
Изученные параметры
Степень деформации
первая
вторая
третья
Отведение первого пальца кнаружи
20-29°
29-30°
40°
Отклонение первой плюсневой кости кнутри
15-20°
20-30°
30°
Поперечный индекс Фридланда
39-40 %
41-43 %
43 %
Увеличение угла дистальной суставной площадки плюсневой кости
10,6 %
60,5 %
100 %
Увеличение головки первой плюсневой кости
23 %
89 %
100 %
Изменение формы головки первой плюсневой кости
100 %
100 %
100 %
Зоны крупноячеистого строения
15,1 %
61 %
73 %
Протрузия головок плюсневых костей
19 %
Подвывих медиального сесамовидного комплекса
78,8 %
100 %
Истончение кортикальной пластинки первой плюсневой кости
5,7 %
47 %
63 %
Субхондральный склероз основания проксимальной фаланги первого пальца
54 %
97 %
Hallux valgus
а б
Рис. 1. Рентгенограммы: а — переднего отдела левой стопы больной К., 47 лет, Hallux valgus; б — переднего отдела стоп больной А., 66 лет
У некоторых больных с выраженной деформацией головка первой плюсневой кости в медиальных отделах имела наиболее разреженную структуру, кортикальная пластинка по медиальной поверхности кости практически не прослеживалась, по латеральной — была более тонкой, чем в норме, но подчеркнуто склерозированной. Изменена также форма головок второй и третьей плюсневых костей (рис. 2).
Hallux valgus
Рис. 2. Рентгенограмма переднего отдела стоп больной М., 54 лет, двухсторонний Hallux valgus
У всех больных прослежена рентгенологическая картина изменений в костях стопы после операции, после демонтажа аппарата, у 57 % больных — в отдаленном периоде. Послеоперационные изменения касались, прежде всего, положения первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца в силу изменения межплюсневого угла и угла отведения первого пальца, уменьшения индекса Фридланда, восстановления правильных взаимоотношений в первом плюсне-фаланговом суставе (рис. 3).
У всех больных наступило сращение фрагментов первой плюсневой кости, однако имели место рентгеноморфологические отличия в строении первой плюсневой кости у больных в зависимости от степени деформации и характера оперативного вмешательства (табл. 2).
Дистальный отдел кости по форме приближался к цилиндрическому, увеличивалась толщина кортикальной пластинки по внутренней поверхности, прослеживались зоны разрежения от удаленных стержней (рис. 4, а). Через два месяца после демонтажа аппарата перестройка кости в зоне остеотомии не завершена, отмечается уплотнение кортикальной пластинки по внутренней поверхности первой плюсневой кости, в области головки появляются участки мелкоячеистого строения (рис. 4, б).
При более выраженной деформации характер оперативного вмешательства и монтаж аппарата отличались от предыдущего случая (рис. 5, а, б).
Фиксация аппаратом у данного больного продолжалась 52 дня (средняя продолжительность фиксации при третьей степени деформации составила 48,4±3,5 дня).
После снятия аппарата отмечалось уменьшение плюсне-фалангового, плюсне-клиновидного углов, индекса Фридланда, восстанавливались взаимоотношения в первом плюсне-фаланговом суставе. В первой плюсневой кости и проксимальной фаланге первого пальца определялись округлые очаги разрежения от удаленных спиц и стержней. Контуры первой плюсневой кости имели выступы, в зонах остеотомий, которые хорошо просматривались, определялись участки повышенной плотности, кортикальная пластинка неодинаковой толщины и плотности (рис. 6).
Hallux valgus
Рис. 3. Рентгенограммы переднего отдела стоп больной Г., 38 лет, до и после операции
Таблица 2
Основные рентгеноанатомические параметры, характеризующие изменения стопы у больных Hallux valgus через 2-3 месяца после операции
Изученные параметры
Степень деформации
первая
вторая
третья
Поперечный индекс Фридланда
39-40 %
40 %
40 %
Изменение формы головки первой плюсневой кости
Уменьшение размеров, цилиндрическая форма
Изменение структуры головки первой плюсневой кости
Появление участков мелкоячеистого строения
Кортикальная пластинка первой плюсневой кости по внутренней поверхности
Увеличение толщины, уплотнение
Перестройка кости в зоне остеотомии
Не завершена
Восстановление правильных взаимоотношений в первом плюсне-фаланговом сочленении
100 %
98 % |
| 98 %
а б
Рис. 4. Рентгенограммы переднего отдела стоп больной Г., 38 лет: а — после снятия аппарата; б — через два месяца после снятия аппарата
а б
Рис. 5. Рентгенограмма переднего отдела стоп больного Н., 68 лет: а — до лечения; б — через 8 дней после операции
а б
Рис. 6. Рентгенограмма переднего отдела стоп больного Н., 68 лет: а — через 52 дня после фиксации и снятия аппарата; б — фрагмент рентгенограммы
Через год сохраняются достигнутые во время операции соотношения костей стопы, нормальный межплюсневый и плюснефаланговый углы. Первая плюсневая кость приближается по своей форме к нормальной, в области основания и головки — ячеистая структура. На правой плюсневой кости полностью произошла перестройка в области проксимальной остеотомии, слева в зоне остеотомии сохраняются участки уплотнения. Следует отметить, что процессы перестройки в первой плюсневой кости и ремоделирование ее формы быстрее протекали у больных с минимальным диастазом между фрагментами. Кортикальная пластинка обеих плюсневых костей восстановлена, с медиальной стороны имеет несколько большую толщину, чем до лечения.
У четырех больных определялся субхондральный склероз в области основания проксимальной фаланги первого пальца (рис. 7).
Результаты работы показали, что изменения костей стопы у больных Hallux valgus характеризуются не только изменением анатомических взаимоотношений, но и различными рентгеноморфологическими проявлениями нарушения биомеханики стопы, выявленными не только в первой, но и других плюсневых костях. После устранения деформации отмечается длительный процесс перестройки в первой плюсневой кости, который можно разделить на два периода: ближайшие два месяца и год после окончания лечения. У 76,6 % (69 больных) больных через год после окончания лечения процесс перестройки первой плюсневой кости был близок к завершению, были сформированы хорошо выраженные кортикальные пластинки, в области основания кости прослеживалась ячеистая структура, форма первой плюсневой кости приближалась к нормальной. У 21 больного (23,4 %) процесс перестройки был незавершен, отмечались участки уплотнения в зонах остеотомий, кортикальная пластинка имела различную толщину и плотность, в области головки и основания кости ячеистая структура чередовалась с участками уплотнения и разрежения. Такая картина имела место, как правило, у больных с третьей степенью деформации. Процесс перестройки в зоне остеотомии был замедлен у больных, когда диастаз между фрагментами первой плюсневой кости превышал 2-3 мм.
Таблица 3
Основные рентгеноанатомические параметры, характеризующие изменения стопы у больных Hallux valgus через 1 год после операции
Изученные параметры
Степень деформации
первая
вторая
третья
Поперечный индекс Фридланда
39-40 %
40 %
40 %
Форма головки первой плюсневой кости
Приближена к нормальной
В 10 % имеет неправильную форму
Структура головки первой плюсневой кости
У 26 больных мелкоячеистая структура, у 10 — с участками уплотнения и разрежения
Кортикальная пластинка первой плюсневой кости по внутренней поверхности
Увеличение толщины, уплотнение
Перестройка кости в зоне остеотомии
В области проксимальной — завершена, в области дистальной -в 23,8 % сохраняются участки уплотнения и разрежения
Восстановление правильных взаимоотношений в первом плюсне -фаланговом сочленении
100 %
98 %
98 %
Hallux valgus
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выраженность рентгеноморфологических изменений в костях стопы при Hallux valgus зависит от степени деформации, а процессы перестройки при устранении вальгусной деформации первого пальца после остеотомии первой плюсневой кости более активно протекают при хорошей адаптации фрагментов плюсневой кости. Диастаз между фрагментами в 2-3 мм замедляет процесс сращения и формирования нормальной структуры кости. Полученные данные могут использоваться для оценки результатов лечения, для планирования реабилитационных мероприятий, поскольку выявленные отклонения в течении процессов перестройки в костях стопы коррелировали с клиническими данными, касающимися опорной функции, болевых ощущений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов Г. П., Гохаева А. Н. Лечение hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза // Сборник материалов международной конференции по хирургии стопы. М., 2006. С. 39-40.
2. Истомина И. С., Кузьмин В. И., Левин А. Н. Оперативное лечение поперечного плоскостопия, hallux valgus // Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 2000. № 1. С. 55-60.
3. Наш опыт хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы посредством остеотомии SCARF / А. А. Карданов, Н. В. Загородний, Л. Г. Макинян, М. П. Лукин // Травматология и ортопедия России. 2008. № 2. C. 37-43.
4. Актуальные рентгеноанатомические параметры переднего отдела стопы / А. А. Карданов, Н. В. Загородний, М. П. Лукин, Л. Г. Макинян // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2007. № 3. C. 58-64.
5. Циркунова Н. А. Плантография как метод диагностики плоскостопия // Материалы докладов 3-го пленума межведомственной комиссии по рациональной обуви. М. : ЦИТО, 1968. С. 45-46.
6. Шевцов В. И., Попова Л. А., Гохаева А. Н. Результаты дифференцированного использования методик чрескостного остеосинтеза при лечении Hallux Valgus различной степени тяжести // Травматология и ортопедия России. 2007. № 4. С. 15-20.
7. Яременко Д. А. Диагностика и классификация статических деформаций стоп // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. № 11. С. 59-67.
8. Carret J. P., Ferriera A. Biomecanique du pied. Pathologie osteo-articulaire du pied et de la cheville. 2e ed. Springer, 2000. P. 16-24.
9. The prevalence of hallux valgus and its association with foot pain and function in a rural Korean community / N. H. Cho [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2009. Vol. 91-B, No 4. P. 494-498.
10. Comparison of radiographs and CT scans in the prospective evaluation of the fusion of hindfoot arthrodesis / M. J. Coughlin [et al.] // Foot Ankle Int. 2006. Vol. 27, No 10. P. 780-787.
11. Coughlin M. J., Grimes S. Proximal metatarsal osteotomy and distal soft tissue reconstruction as treatment for hallux valgus deformity // Keio J. Med. 2005. Vol. 54, No 2. P. 60-65.
12. Coughlin M. J., Jones C. P. Hallux valgus : demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2007. Vol. 28, No 7. P. 759-777.
13. Coughlin M. J., Shurnas P. S. Hallux rigidus : demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2003. Vol. 24, No 10. P. 731-743.
14. Coughlin M. J., Shurnas P. S. Hallux valgus in men. Part II : First ray mobility after bunionectomy and factors associated with hallux valgus deformity // Foot Ankle Int. 2003. Vol. 24, No 1. P. 73-78.
15. Kaz A. J., Coughlin M. J. Crossover second toe : demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2007. Vol. 28, No 12. P. 1223-1237.
16. Leemrijse T., Valtin B., Besse J. L. Hallux valgus surgery in 2005. Conventional, mini-invasive or percutaneous surgery? Uni- or bilateral? Hospitalisation or one-day surgery? // Rev. Chir. Orthop. 2008. Vol. 94, No 2. P. 111-127.
17. Mafart B. Hallux valgus in a historical French population : paleopathological study of 605 first metatarsal bones // Joint Bone Spine.
2007. Vol. 74, No 2. P. 166-170.
18. Mays S. A. Paleopathological study of hallux valgus // Am. J. Phys. Anthropol. 2005. Vol. 126, No 2. P. 139-149.
19. Menz H. B., Morris M. E. Determinants of disabling foot pain in retirement village residents // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2005. Vol. 95, No 6. P. 573-579.
20. Roddy E., Zhang W., Doherty M. Prevalence and associations of hallux valgus in a primary care population // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59, No 6. P. 857-862.
21. Surgical treatment of hallux valgus and forefoot deformities in Sweden : a population-based study / C. Saro [et al.] // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29, No 3. P. 298-304.
22. Scott G., Wilson D. W., Bentley G. Roentgenographic assessment in hallux valgus // Clin. Orthop. 1991. No 167. P. 143-147.
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/04/Halluxvalgus-20353d4233353d3e3c354240384f-3a3e41423539-41423e3f4b-343e-38-3f3e413b35-453840434033384735413a3e39-3a3e4040353a463838-1.jpg392776Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-04-15 10:52:462023-11-17 14:47:04Hallux valgus рентгенометрия костей стопы до и после хирургической коррекции
С учетом анатомического строения бронхиального дерева, путей тока лимфы, топического расположения органов и структур средостения, а также операционных доступов и технических особенностей выполнения диагностических операций на лимфатических путях средостения существует множество вариантов классификаций внутригрудных лимфатических узлов.
Основные группы лимфатических узлов легких и средостения
Согласно атласам анатомии человека, выделяют следующие основные группы лимфатических узлов легких и средостения: бронхолегочные, паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные, передние и задние медиастинальные, верхние наддиафрагмальные.
✅В хирургической практике большинству врачей известна классификация T. Naruke (1999), согласно которой выделяют наивысшие средостенные, паратрахеальные, претрахеальные, ретротрахеальные, трахеобронхиальные, подкаринальные (бифуркационные), субаортальные, парааортальные, передние средостенные, параэзофагеальные, корневые, междолевые, долевые, сегментарные и субсегментарные.
Принципиальные отличительные особенности данной систематизации следующие:
● включение и обозначение новой группы лимфатических узлов — надключичные (#1);https://tele-med.ai/biblioteka-dokumentov/klassifikaciya-regionarnyh-limfaticheskih-uzlov-sredosteniya-soglasno-mezhdunarodnoj-associacii-po-izucheniyu-raka-legkogo-iaslc
● наивысшие средостенные узлы переименованы в верхние паратрахеальные и обозначены #2
● объединены в одну группу паратрахеальные, трахеобронхиальные, а для правого легкого и претрахеальные узлы, которые предложено называть нижними паратрахеальными для соответствующих сторон (#4L и #4R);
● переименование группы передних средостенных (#3a) узлов в преваскулярные
Для каждой категории внутрилегочных и средостенных лимфатических узлов определены анатомические границы и ориентиры (рисунок 1), что позволяет соотносить топические зоны с данными лучевых методов диагностики (рисунок 2).
Альвеолярный отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда пенистая мокрота, окрашенная кровью.
Аускультативно слышны крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограммах на фоне перераспределения легочного кровотока и интерстициального отека выявляются несегментарные уплотнения — от сливающихся очаговых до инфильтратов с нечеткими контурами (так называемых пушистых), расположенных чаще всего в прикорневых зонах и базальных отделах легких; на фоне зон отечного пропитывания сохраняются группы эмфизематозно вздутых долек; в тяжелых случаях наблюдается сплошное отечное пропитывание легочной паренхимы вплоть до плотных расплывчатых инфильтратов.
Как правило, зоны отечного пропитывания легочной паренхимы располагаются перигилярно симметрично в виде «кры¬льев бабочки». Это объясняется тем, что лимфоотток, который уносит жидкость из интерстиция, наиболее значителен в зонах с наибольшей подвижностью. Легкое более подвижно в периферических отделах, центральные участки малоподвижны, и жидкость там удерживается дольше. Однако нередко можно видеть и несимметричный, односторонний отек, что имеет связь с преимущественно сохраняемой позой на одном боку, так как положение пациента часто определяет форму отечной зоны при гемодинамическом отеке.
Альвеолярный отек легких. Локализации
❗Существуют и другие варианты локализаций альвеолярного отека легких. Часто отечные зоны располагаются в базальных отделах легких, редко — на периферии легочных полей, но эта локализация более характерна для некардиогенного отека, обусловленного повышенной проницаемостью легочных капилляров.
При значительном нарушении легочной гемодинамики, как правило, в терминальных стадиях сердечной недостаточности, может наблюдаться так называемый тотальный альвеолярный отек — сплошное отечное пропитывание легочной паренхимы. Иногда приходится наблюдать и локальный альвеолярный отек, рентгенологическая диагностика которого трудна и всегда требует проведения дифференциальной диагностики с пневмонией
Так же, как и при интерстициальном, важным симптомом при гемодинамическом альвеолярном отеке легких является расширение непарной и верхней полой вены. Часто отмечается плевральный выпот.
Картина альвеолярного отека легких очень динамична и может меняться в течение нескольких часов и дней.
?При остром альвеолярном отеке (существующем до 10 сут) имеют место нерезко очерченные, так называемые пушистые инфильтраты, , при затянувшемся (10—30 сут) — плотные участки инфильтрации, более четко отграниченные от окружающей легочной ткани, часто плевральный выпот
Изменения при гидростатическом (гемодинамическом) отеке легких проходят с быстрым прогрессированием, при нормализации давления в легочных сосудах наблюдается динамичное обратное развитие. Это характерный признак, позволяющий дифференцировать гидростатический отек легких (возникающий в результате повышения гидростатического давления в микроциркуляторном русле) от отека при повреждении легочных капилляров (в результа¬те повышения проницаемости их стенок).
☢ Рентгенологическое исследование незаменимо при оценке динамики изменений в малом круге кровообращения, предоставляя кардиологу объективную и достоверную информацию.
При адекватной терапии положительная динамика рентгенологических изменений наступает в течение 2—4 сут, при этом динамика клинических симптомов может несколько опережать динамику рентгенологических
Эпифизеолиз — это травматическое повреждение хрящевой ткани в области соединения метафиза трубчатой кости с эпифизом. Эта зона подвержена травмам преимущественно до окончания периода роста конечностей в длину. В англоязычной литературе он называется переломом Салтера — Харриса (Salter — Harris)
Типы эпифизиолиза
✅ Существуют девять типов перелома, 5 из которых описаны Robert B Salter и W Robert Harris в 1963 году, остальные, более редкие, описаны позже другими авторами
I тип — поперечный перелом через ростковую зону: 6 % случаев
II тип — Линия перелома проходит через ростковую зону и метафиз, не затрагивая эпифиз: 75 % случаев
III тип — Линия перелома проходит через ростковую зону и эпифиз, не затрагивая метафиз: 8 % случаев
IV тип — Линия перелома проходит через три элемента кости: ростковую зону, метафиз и эпифиз: 10 % случаев
V тип — Компрессионный перелом ростковой зоны, выглядящий на рентгенограмме в виде уменьшения её высоты (расстояния между эпифизом и диафизом): 1 % случаев
‼
VI тип — Повреждение периферической порции ростковой зоны, приводящей к формированию костного мостика и ангулярной деформации конечности (введён в 1969 году Mercer Rang)
VII тип — Изолированное повреждение ростковой зоны (типы VII—IX введены в 1982 году JA Ogden)
VIII тип — Изолированное повреждение ростковой зоны с возможным нарушением энхондрального костеобразования
IX тип — Повреждение периоста с возможным нарушением эндесмального костеобразования
Частота встречаемости эпифизеолизов
✅ Частота встречаемости эпифизеолизов:
Верхняя конечность
– Дистальный часть лучевой кости: 28%
— Пальцы: 26%
– Дистальный отдел плечевой кости: 7%
– Проксимальная часть лучевой кости: 5%
– Дистальный отдел локтевой кости: 5%
— Пястные кости: 4%
– Проксимальный отдел плечевой кости: 2%
— Ключица: 1%
– Проксимальный отдел локтевой кости: 1%
○ Нижняя конечность
– Дистальный отдел большеберцовой кости: 9%
Признаки
✅ Рентгенологические признаки:
• Типы I-IV
○ Припухлость прилегающих мягких тканей
○ Выпот
• Тип I
○ Расширение части или всей ростковой зоны ± смещение
○ На рентгенограмме ростковоая зона может выглядеть нормально; фокальные мягкие ткани. Припухлость мягких тканей может быть только намеком на травму
• Тип II: прозрачная линия (линии) перелома, проходящая через метафиз и ростковую зону
• Тип III: прозрачная линия (линии) перелома, проходящая через эпифиз и ростковую зону
• Тип IV: прозрачная линия (линии) перелома, проходящая через метафиз, через тело и ростковой зоны и в эпифиз
• Тип V: сужение ростковой зоны
✅ Результаты КТ
• Используется для оценки анатомической протяженности и степени смещения более сложных травм с эрифизеолизом
○ Наиболее часто используется при трехплоскостных переломах дистального отдела большеберцовая кость (IV тип)
• Используется для оценки фокальных костных перемычек через ростковую зону во время процесса заживления (чаще всего при IV или V типе)
✅ Результаты МРТ
• ↑ T2-сигнал в ростковой зоне
○ Может быть полезным сравнение с другими ростковыми зонами.
• Линейный перелом метафиза и/или эпифиза
○ Обычно сигнал ↓ на Т1 и Т2
○ Окруженние отеком костного мозга
• ± повреждение суставного хряща
• Отек мягких тканей
• Совместный выпот
• Обнаружение преждевременного посттравматического закрытия ростковой зоны
○ Количественное определение закрытия в процентах от общей площади.‼
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/01/YEpifiziolizy.-Tipy.jpg775775Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-01-03 10:05:592023-11-17 14:47:04Эпифизеолиз. 5 основных типов. Диагностика
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА ) характеризуется односторонним или двусторонним некрозом головки бедренной кости (ГБК). Что влияет на диапазон движения бедра. По нашему опыту, пациенты обычно жалуются на боль в пораженном суставе, которая усиливается во время и после физической нагрузки. С другой стороны, хромота или походка Тренделенбурга характеризуется тем, что является основным признаком, по поводу которого обращаются за консультацией. Его частота варьирует от 0,4/100 000 до 29,0/100 000 детей в возрасте до 15 лет [ 1 , 2 ].
Хотя LCPD была впервые описана в начале прошлого века и изучается более 100 лет, о ее этиологии известно мало [ 3 ]. Костные останки с характерными изменениями, связанными с LCPD, были обнаружены в Аргентине, Чехии, Италии и Китае, что позволяет предположить, что это заболевание существовало с очень отдаленных времен [ 4 , 5 , 6 , 7 ]. Между 1909 и 1910 годами достижения в области радиологии позволили дифференцировать БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА от других патологий, таких как переломы, рахит, септический артрит и туберкулезный артрит. Таким образом, БЦПЗ был описан почти одновременно в разных странах; Артуром Леггом, Жаком Кальве, Георгом Пертесом и Хеннингом Вальденстрёмом независимо друг от друга [ 8 ,9 , 10 ]. В 1922 году Вальдестрём предложил классифицировать заболевание на четыре стадии: стадия остеонекроза, стадия фрагментации, стадия реоссификации и стадия заживления. Эта классификация используется и сегодня [ 8 , 11 ]. Однако, несмотря на то, что на протяжении всей истории использовались различные методы диагностики и лечения, этиология БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА остается неизвестной. Тем не менее, существует несколько теорий, предлагающих экологические, метаболические и генетические факторы в качестве возбудителей заболевания [ 3 ].
Методы
Был проведен обзор литературы по этиологии БЦЛ с учетом следующих критериев включения: Исследования, сообщающие о клинических или доклинических результатах. Работа с этиологией или патогенезом БЦЛ, независимо от уровня доказательности. Кроме того, из-за ограниченности информации, написанной по этой теме, было решено включить все те статьи, которые были приняты и/или опубликованы менее 25 лет назад. Исследовательская группа провела фильтрованный поиск в PubMed с даты их создания до 1 октября 2021 года (рис. 1 ). Чтобы максимально повысить пригодность результатов поиска, мы объединили термины «болезнь Пертеса» ИЛИ «БКПЗ» ИЛИ «асептический некроз головки бедренной кости у детей» с «диагностика» ИЛИ «лечение» ИЛИ «этиология» в качестве ключевых слов или терминов MeSH.
Заболеваемость LCPD широко варьируется в зависимости от страны, города и расы и составляет от 0,4/100 000 до 29,0/100 000 детей. БЦЛ обычно появляется в возрасте от 3 до 12 лет, с наибольшей частотой встречаемости в возрасте от 5 до 7 лет. Мальчики поражаются в три-пять раз чаще, чем девочки, и заболевание является двусторонним у 10-24% пациентов с корреляцией с наследственностью примерно у 8-12% пациентов [ 2 , 12 , 13 ].
Патогенез
Патогенез LCPD сложен. С механической точки зрения, деформации FH будут возникать, когда силы, приложенные к FH, превышают его способность сопротивляться деформации. Модели на животных показали, что некроз снижает механические и поддерживающие свойства FH, суставного хряща и кости. Предполагается, что механические свойства пораженных инфарктом костей нарушаются в результате действия различных механизмов на разных стадиях заболевания [ 14 ].
Во-первых, на аваскулярной стадии увеличение содержания кальция в некротизированной кости делает ее более склонной к микроповреждениям, что ставит под угрозу механические свойства СГ. Некроз приведет к распаду костных клеток, остеокластов и остеобластов, в результате чего микропереломы останутся нераспознанными и/или неустраненными. Затем, на этапе реваскуляризации, некротизированная кость будет резорбироваться, что еще больше ухудшит механические свойства. Бедро является одним из основных несущих суставов, поэтому важно учитывать силы, прикладываемые к суставу, так как они будут влиять на степень деформации при СГ [ 14 , 15 ].
С рентгенологической точки зрения процесс ишемии и последующей костной регенерации подразделяют на несколько стадий (табл . 1 ). Идентификация фазы имеет огромное терапевтическое значение.
Таблица 1 Стадии
стадия
Характеристики
Начальная фаза или фаза некроза
Нарушение кровоснабжения и некроз кости, на этой стадии СГ очень уязвима для действующих на нее сил; рентгенологически виден симптом Вальденстрема, характеризующийся увеличенной суставной щелью, вторичный по отношению к субхондральному перелому, это самый ранний рентгенологический признак
Фаза фрагментации
Инициируется процессом резорбции некротизированной кости, появляются рентгенологически плотные костные островки, центральные уплотняются, а латеральные подвергаются остеолизу с образованием многострочного изображения.
Фаза реоссификации
Плотность смещается в противоположную сторону, эпифиз прорастает сосудами, плотные островки резорбируются и формируется костная ткань неправильной формы, которая затем трабекулирует, и начинается репарация с исчезновением метафизарного остеолиза.
Заключительная фаза заживления или остаточной деформации
Некротизированная кость полностью замещается новообразованной костью. Новообразованная кость имеет меньшую жесткость, поэтому ее можно ремоделировать таким образом, чтобы морфология FH адаптировалась к форме отверстия для введения или нет, этот процесс не будет окончательным до конца созревания кости. Результатом может быть деформированный FH
Продолжительность каждой стадии очень вариабельна, но в целом стадии некроза и фрагментации длятся около шести месяцев; стадия реоссификации, от 18 месяцев до трех лет; и заключительная фаза, до созревания кости. По данным других авторов, фаза фрагментации длится примерно один год, а фаза реоссификации — от трех до пяти лет [ 15 , 16 ].
Диагноз
Из-за отсутствия информации диагностика БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА может быть затруднена; тем не менее, есть несколько важных диагностических критериев (таблица 2 ). Дифференциальные диагнозы, которые необходимо учитывать с учетом рентгенологических данных, включают коксит фугакс, дисплазию Мейера, эпифизарную дисплазию, спондилоэпифизарную дисплазию, хондробластому, ювенильный идиопатический артрит, медикаментозный некроз головки бедренной кости, болезнь Гоше, серповидноклеточную анемию, талассемию, ахондроплазию и синдром Клайнфельтера. [ 17 , 18 , 19 ] (рис. 2 ).
Клинические особенности
Боль преимущественно локализуется в тазобедренном суставе, изредка сопровождается болью в голени и колене, у большинства больных отмечается ограничение внутренней ротации бедра. Пациенты часто имеют в анамнезе занятия спортом с высокой ударной нагрузкой, курение и депривацию.
Рентгеновское изображение
Переднезаднее положение и положение «лягушачья лапка» являются основными рентгенологическими позициями, используемыми для диагностики, а рентгенологическими проявлениями обычно являются остеосклероз, кистозные изменения и «симптом полумесяца» на более ранних стадиях. После коллапса наблюдается потеря сферичности головки бедренной кости и дегенеративный артрит на поздних стадиях (рис. 2 А, Б)
Магнитно-резонансная томография
МРТ кажется лучшим методом, МРТ может показать аномалии проксимального отдела бедренной кости до рентгенографии в условиях болезни Легга-Кальве-Пертеса, что позволяет поставить правильный диагноз и быстро начать лечение. МРТ также может оценить реваскуляризацию, заживление и множественные осложнения. МРТ-исследование обладает высокой чувствительностью к ГНФГ, что проявляется в виде ограниченной субхондральной линейной формы низкой интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ) или «знака двойной линии» на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ).
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) обычно выявляет зоны остеосклероза, окружающие некротизированную кость и восстановленную кость, или показывает субхондральный перелом кости.
Рис. 2
АП рентгенография. На рентгенограмме в прямой проекции видна деформация тазобедренного сустава и головки бедренной кости, характерная для БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , A — здоровый контроль, B — пациент с БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА . Предоставлено генетической лабораторией INR-LGII, 2017 г.
Чтобы предсказать прогноз и принять решение о соответствующем лечении, существуют классификации, которые в основном учитывают пораженный регион и область.
Catterall в 1971 г. разделил заболевание на четыре степени в зависимости от степени поражения эпифиза: тип I: 0–25%; Тип II: 25–50%; Тип III: > 50%; и тип IV: 100% (рис. 3 ).
Рис. 3
Пунктирные линии делят головку бедренной кости на медиальную, центральную и латеральную опоры. Серая пунктирная линия указывает приблизительно середину боковой стойки. Его пунктирный контур – некротизированная область. Зигзагообразная линия представляет размер субхондрального перелома (fs). Здоровая головка бедренной кости. b Полость с утратой 25% общей площади; его прерывистый контур представляет собой участок некроза и имеется субхондральная щель (fs). c Потеря ~ 50 % общей площади, увеличение площади некроза, увеличение размера fs и потеря высоты латерального абатмента < 50 %. d Потеря > 50 % общей площади, увеличенная fs и потеря высоты латерального абатмента примерно на 50 %. дТотальная полость с потерей почти 100 % площади, максимальным субхондральным повреждением и повреждением > 50 % латерального абатмента
В 1984 г. Salter и Thompson описали классификацию на две группы (А и В), которые определялись степенью субхондрального перелома, видимого на аксиальных рентгенограммах на ранней стадии заболевания. Недостатком этого метода является то, что не все пациенты диагностируются на ранней стадии (рис. 3 ) [ 20 , 21 ].
Самая последняя классификация была предложена Херрингом в 1992 г. Она основана на высоте латерального столба эпифиза СГ в периоде фрагментации заболевания и разделена на три группы — группа А: вовлечение латерального столба отсутствует. , и его полная высота сохраняется; группа B: потеря роста <50%; и группа C: потеря высоты > 50%. Прогностическая ценность классификации Херринга выше на ранних стадиях заболевания. Недавно была предложена четвертая группа между группами B и C, в которой латеральный абатмент узкий, плохо окостенелый или сохраняет 50% своей высоты (рис. 3 ) [ 22 , 23 ].
Уход
Основными симптомами БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА являются хромота и локализованная боль в бедре, иррадиирующая в бедро и колено; тем не менее, в некоторых случаях наблюдается безболезненная хромота. Обычно обнаруживают ограничение отведения и внутренней ротации, а также ограничение сгибания примерно на 20 градусов. В некоторых случаях наблюдается укорочение пораженной конечности [ 24 , 25 , 26 ]. Большинство этих симптомов связаны с потерей оси тазобедренного сустава (рис. 4 ).
Рис. 4
Потеря оси тазобедренного сустава. Деформация головки бедренной кости, а также укорочение пораженной конечности вызовет потерю оси тазобедренного сустава из-за механического повреждения, вызывая характерные симптомы БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА .
Поскольку степень деформации FH широко варьирует среди пациентов, решение о лечении принимается в каждом конкретном случае. Существующие методы лечения варьируются от наблюдения и наблюдения до хирургических вмешательств на бедре и бедре. Все методы лечения направлены на предотвращение деформации СГ, неконгруэнтности пораженного бедра и раннего развития коксартроза [ 27 ].
Выбор лечения осуществляется на основании рентгенологических особенностей пациента. Как правило, хирургическое лечение не требуется у пациентов на ранних стадиях, которые имеют полный и безболезненный диапазон движений в бедре и имеют низкий радиологический риск в отношении СГ, например, при I или II степени по Каттероллу и группе А по Солтеру и Томпсону.
Пациентам с болью или скованностью в тазобедренном суставе следует обеспечить покой в течение 5–7 дней, а для сведения к минимуму некоторых симптомов могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты. Больных, не отвечающих на отдых, госпитализируют и проводят двустороннее вытяжение кожи с прогрессирующим отведением в течение 7–10 дней для иммобилизации сустава. Суставы, не восстановившие подвижность, подвергают артрографии. Следует отметить, что если деформация FH препятствует отведению бедра, необходимо рассмотреть возможность другого лечения. Чрескожное отведение бедра можно использовать в суставах, в которых наблюдается контрактура при отведении, но которые все еще сохраняют свою форму. Как только достигнуто максимальное движение тазобедренного сустава, сдерживающая терапия рассматривается для рентгенологических групп с плохим прогнозом, но эффективность такого лечения варьируется в зависимости от случая лечения [ 27 ,28 , 29 ].
Пациенты с большей площадью повреждения в СГ могут быть кандидатами на хирургическое лечение, такое как безымянная остеотомия в тазу или остеотомия в стержне бедра, чтобы сохранить головку бедренной кости как можно более конгруэнтной тазу. Полочное эндопротезирование рекомендуется детям старше 8 лет или в группах Catterall III и IV. Пациенты с неудерживаемыми тазобедренными суставами и активным заболеванием или пациенты с восстановленными тазобедренными суставами, у которых есть болезненное отведение шарнира, могут быть кандидатами на остеотомию отведение-разгибание бедра. Пациентов со зрелым скелетом можно лечить с помощью хейлэктомии [ 28 , 30 ].]. Остеотомия бедра используется чаще, чем остеотомия таза; однако остеотомия таза значительно чаще используется в Северной Америке, Австралии и Южной Америке, тогда как остеотомия бедра чаще выполняется в Европе, Азии и Африке [ 31 ]. Однако наш опыт с БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА предложил другой диагностический алгоритм (рис. 5 ).
Рис. 5
Алгоритм исследования пациентов с болезнью Легга–Кальве–Пертеса
Последствия, обнаруживаемые у пациентов с БЦЛ после 40 лет, минимальны, а долгосрочный прогноз, как правило, благоприятен в 60–80% всех случаев. Существует множество прогностических факторов БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , таких как возраст начала и диагноза, пол, диапазон движения бедра и классификация. В то время как в целом у пациентов в возрасте от пяти до семи лет прогноз лучше, чем у пациентов более старшего возраста, у пациентов в подростковом возрасте прогноз плохой. Сообщается, что у женщин прогноз, как правило, хуже; однако Guille et al . , сообщают, что прогноз может быть одинаковым у мужчин и женщин. Наконец, двусторонние случаи также представляют плохой прогноз. Необходимо учитывать тяжесть повреждения, классификацию пациента, размер поврежденного участка и применяемое лечение [ 32 ]., 33 , 34 ].
Этиология
Причина LCPD неизвестна. Были предложены различные этиологии; тем не менее, БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА может быть вызвана несколькими этиологическими факторами, имеющими общий конечный патогенетический путь. Новая точка зрения состоит в том, что LCPD является многофакторным заболеванием, вызванным комбинацией экологических, метаболических и генетических факторов. Однако при постановке диагноза могут учитываться различные этиологические факторы.
Экологические, метаболические и генетические факторы, описанные в LCPD
Что касается расы (таблица 3 ), БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА чаще встречается у представителей европеоидной расы, при этом число случаев снижается у азиатов и еще больше снижается у чернокожих. Заболеваемость LCPD сильно различается в разных географических регионах. С другой стороны, пол можно рассматривать как еще один фактор, поскольку БЦЛП в основном поражает мужчин (таблица 3 ). Некоторые исследования описывают связь между географической широтой и заболеваемостью, предполагая, что климат, часы пребывания на солнце и другие факторы могут быть триггерами LCPD [ 14 ]. Другие исследования показывают, что на более низких социально-экономических уровнях (таблица 3), наблюдается рост заболеваемости БЦЛ, поэтому можно предположить, что нутриционный статус пациента может быть связан с развитием заболевания [ 35 , 36 ].
Таблица 3. Этиологические факторы, связанные с болезнью Легга-Кальве-Пертеса
Некоторые исследования показали, что существует корреляция между LCPD и воздействием табачного и древесного дыма (таблица 3 ) [ 37 , 38 ]. Было обнаружено, что существует небольшая корреляция между БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , нарушениями роста и низкой массой тела при рождении [ 3 , 39 ]. Нил и др . сообщают о высоком уровне ожирения у пациентов с БЦЛ, поскольку оно связано с несколькими факторами риска, такими как плохое питание, воспаление и повышенная механическая нагрузка [ 40 ].]. Механическая перегрузка, по-видимому, предрасполагает к БЦЛ, так как было показано, что повторяющиеся гимнастические тренировки и ошибки в технических действиях могут оказывать значительное влияние на развитие сосудистого некроза в СГ, приводя к тому, что многие спортсмены-гимнасты страдают от БЦЛ [ 41 ]. В моделях на животных показано, что после перегрузки сустава заметны изменения СГ, сходные с обнаруженными при БЦПЗ [ 42 ]. Другим важным аспектом является то, что у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, которые склонны к большей активности, существует повышенный риск БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА [ 43 ].
Биохимические изменения влияют на развитие костей с помощью множества факторов: ожирение, окружность живота, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ-1β и ИЛ-6) и дефекты метаболизма липидов. Они влияют на костный метаболизм и поэтому считаются факторами риска остеонекроза и БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА [ 40 , 44 , 45 ]. Высокие концентрации лептина и липопротеина А, белков, на которые сильно влияет ожирение, были обнаружены в сыворотке пациентов с LCPD [ 45 , 46 ].
Заболевание обычно связано с изменениями тромбофилии или состояниями гиперкоагуляции (таблица 3 ), такими как лейденская мутация фактора V, гиперактивность FVIII и протромбина, изменения природных антикоагулянтов, таких как протеин С и S, гипофибринолиз и повышение уровня селектинов (Е и Р); однако данные также свидетельствуют о том, что воспаление и эндотелий могут быть важными факторами в развитии LCPD [ 47 , 48 , 49 , 50 ].
Воспаление влияет на моделирование кости; на самом деле было высказано предположение, что гетерозиготы по мутации IL-6 G-174C/G-597 более склонны к развитию LCPD [ 51 ]. Камия и др . . обнаружили повышенный уровень ИЛ-6 в синовиальной жидкости пациентов с БЦЛ. Соотношение нейтрофилов/лимфоцитов является маркером субклинического воспаления, которое увеличивается по мере увеличения поражения СГ; тогда можно считать, что воспаление влияет на появление БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА и ее тяжесть [ 52 , 53 ].
Отсутствие сосудов играет ключевую роль в этиологии БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА . Факторы риска, такие как артериальная гипертензия, повышенный уровень липопротеина А, аномалии сосудистой архитектуры, уменьшение диаметра жабр и снижение скорости кровотока, были описаны у пациентов с БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , что свидетельствует о множественных нарушениях сердечно-сосудистой системы [ 54 , 55 ]. Некоторые авторы сообщают о мутациях, связанных с различными метафизарными изменениями FH, которые изменяют структуру коллагена II типа. Эти изменения вызывают локальный коллапс матрикса, окружающего кровеносные сосуды, что способствует аваскуляризации во время развития при наличии ранних признаков остеонекроза [ 56 , 57 ].
Существуют исследования, описывающие семьи с более чем одним пораженным членом, что свидетельствует о том, что генетические механизмы могут быть вовлечены в БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , и были предложены модели наследования от аутосомно-рецессивного до полигенного. Однако в семьях с высоким уровнем заболеваемости, по-видимому, имеет место аутосомно-доминантный тип наследования [ 57 , 58 ]. Лодер и др . обнаружили, что частота возникновения LCPD у родственников первой, второй и третьей линии вместе взятых составляла 1:39, а среди братьев и сестер — 1:26; соответственно в 35 и 50 раз больше, чем в общей популяции [ 2 ]. LCPD был связан с различными генетическими нарушениями, такими как синдром Алажиля, наследственная остеодистрофия Олбрайта [ 59 , 60] и трихоринофаланговый синдром, которые характеризуются черепно-лицевыми аномалиями и скелетными аномалиями различной степени [ 61 ]. Эпигенетические изменения могут быть связаны с началом БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , как Zheng et al . сообщают о более низких уровнях метилирования у пациентов с LCPD, влияющих на развитие костей и хрящей различными способами [ 62 ].
Поскольку состояния гиперкоагуляции могут быть связаны с происхождением БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , существуют исследования, связывающие мутацию фактора V Лейдена, полиморфизмы протромбина (PT) и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) с риском развития БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА (таблица 3 ) [ 63 , 64 ]. ].
Воспаление также считается важным в развитии LCPD. Азарпира и др . , сообщили, что полиморфизмы эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) 894G > T и -786 T > C повышают риск развития БЦПЗ (таблица 3 ), а полиморфизмы TNF-α -308G > A и TNF-α -238C > Т не может быть напрямую связан с БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , но может быть связан с развитием остеонекроза СГ (таблица 3 ) [ 65 , 66 ]. Кроме того, eNOS участвует во многих физиологических процессах, включая ангиогенез, тромбоз, коагуляцию и фибринолиз, а недавно мутация G894T в гене eNOS была описана как фактор риска БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА (таблица 3 ) [ 67 ].] 68
Обсуждение
Несмотря на низкую заболеваемость, БЦЛ представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения, поскольку поражает значительную часть населения мира [ 2 , 12 , 13 ]. БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА характеризуется хромотой, болью и ограничением движений в бедре, все эти симптомы являются результатом аваскулярного некроза при СГ [ 24 , 25 , 26 ].
По данным литературы, лечение и прогноз заболевания определяются в зависимости от особенностей каждого больного. Такие как возраст, пол, тип и размер пораженной области при СГ [ 27 , 28 , 29 , 30 , 31 ].
Ограниченная информация об этиологии заболевания представляет собой главный вопрос при БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА . В этом смысле, а также потому, что в разных регионах мира было описано несколько семей, в которых пострадало более одного члена. А также были рассмотрены различные доказательства, свидетельствующие о наличии наследственных генетических факторов, играющих важную роль в появлении БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА [ 51 , 56 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 ].
С другой стороны, отсутствие сосудов вокруг СГ играет центральную роль в развитии заболевания. Изменения, связанные с сосудистой системой, среди которых триггеры протромботических состояний были предложены разными авторами. Предлагаемый механизм включает образование микротромбов, которые блокируют кровоток в сосудах, снабжающих СГ, что приводит к аваскуляризации. Эта теория была связана с различными ситуациями, такими как наличие мутации FVL и различные тромботические изменения в популяциях пациентов, страдающих БЦЛ. А также взаимосвязь с факторами окружающей среды, например связь, обнаруженная между воздействием табачного дыма и развитием БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА [ 47 , 48 , 49 , 50 ].
С другой стороны, воспаление может играть центральную роль в разрушении и ремоделировании кости, что приводит к появлению БЦЛ, а также к более тяжелым формам заболевания [ 65 , 66 ].
Важно отметить, что факторы окружающей среды, такие как недоедание, ожирение, механическая перегрузка и другие, ранее подвергавшиеся воздействию, будут усугублять вышеупомянутые механизмы и появление LCPD различными путями [ 14 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 ].
Выводы
Патогенез БКЛП сложен, поэтому степень вовлечения варьирует. Несмотря на то, что этиология неизвестна, имеющаяся информация позволяет предположить, что LCPD имеет многофакторную этиологию, в которую могут быть вовлечены многочисленные экологические, метаболические и генетические агенты.
Использованная литература
Pavone V, Chisari E, Vescio A, Lizzio C, Sessa G, Testa G. Этиология болезни Легга-Кальве-Пертеса: систематический обзор. Мир J Ортоп. 2019;10(3):145–65.
Падилья-Сантамария Ф., Майя-Франко Л., Боланьос-Мендес Г.З., Герреро-Гомес Д.А. Возможное происхождение болезни Легга-Кальве-Пертеса. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2019;57(1):36–41.
Манзон В.С., Ферранте З., Гиганти М., Гуальди-Руссо Э. О древности болезни Легга-Кальве-Пертеса: скелетные свидетельства в Италии железного века. Гомо. 2017;68(1):10–7.
Жак С. Классик: Об особой форме псевдококсалгии, связанной с характерной деформацией верхнего конца бедренной кости. 1910. Clin Orthop Relat Res 2006; 451:14–16.
Хайман Дж. Э., Трупиа Э. П., Райт М. Л., Мацумото Х., Джо Ч., Мулпури К., Джозеф Б., Ким Х. К.; Члены Международной исследовательской группы Пертеса. Межнаблюдательная и внутринаблюдательная надежность модифицированной системы классификации Вальденстрема для определения стадии болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Bone Jt Surg Am. 2015 15;97(8):643–50.
Шапиро Ф. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса. В: С изд. Детские ортопедические деформации Vol. 2, Сан-Диего Спрингер, 2019 г.; 183–322
Перри Д.С., Скеллорн П.Дж., Брюс К.Э. Логнормальный возраст начала болезни Пертеса: анализ большой четко определенной когорты. Bone Jt J 2016;98-B(5):710–4.
Ким Х.К., Херринг Дж.А. Патофизиология, классификации и естественное течение болезни Пертеса. Ортоп Клин N Am. 2011;42(3):285–95.
Ибрагим Т., Литтл Д.Г. Патогенез и лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса. JBJS, версия 2016; 4(7):01874474-201607000-00003.
Zhao D, Zhang F, Wang B, Liu B, Li L, Kim SY, Goodman SB, Hernigou P, Cui Q, Lineaweaver WC, Xu J, Drescher WR, Qin L. Рекомендации по клинической диагностике и лечению остеонекроза бедренной кости головы у взрослых (версия 2019 г.). J Ортоп перевод. 2020;6(21):100–10.
Агравал К., Трипати С.К., Сен Р.К., Сантош С., Бхаттачарья А. Визуализация ядерной медицины при остеонекрозе тазобедренного сустава: старые и современные концепции. Мир J Ортоп. 2017;8(10):747–53.
Маниг М. М. Пертес. Diagnostische und therapeutische Prinzipien [болезнь Легга-Кальве-Пертеса (LCPD). Принципы диагностики и лечения. Ортопад. 2013 г., октябрь; 42 (10): 891–902; викторина 903–4.
Ченг Дж.С., Лам Т.П., Нг Б.К. Прогноз и прогностические факторы болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Pediatr Orthop. 2011;31(2 Приложение):S147-151.
Херринг Дж. А., Ким Х. Т., Браун Р. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Часть I: Классификация рентгенограмм с использованием модифицированной классификации боковой стойки и Штульберга. J Bone Joint Surg Am 2004; 86 (10): 2103–20.
Лайне Дж. К., Мартин Б. Д., Новотный С. А., Келли Д. М. Роль расширенной визуализации в диагностике и лечении активной болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26(15):526–36.
Аркадер А., Санкар В.Н., Аморим Р.М. Консервативное и хирургическое лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса с поздним началом: рентгенографическое сравнение при зрелости скелета. Джей Чайлд Ортоп. 2009;3(1):21–5.
Брайто М., Вольф С., Даммерер Д., Гизингер Дж., Ванш Дж., Бидерманн Р. Глобальные различия в лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса: всесторонний обзор. Arch Orthop Trauma Surg 2020 14 марта.
Рампал В., Клеман Дж. Л., Солла Ф. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса: классификации и прогностические факторы. Clin Cases Miner Bone Metab. 2017;14(1):74–82.
Маргеттс Б.М., Перри К.А., Тейлор Дж.Ф., Дэнджерфилд П.Х. Заболеваемость и распространение болезни Легга-Кальве-Пертеса в Ливерпуле, 1982–1995 гг. Арч Дис Чайлд. 2001;84(4):351–4.
Перри Д.С., Томсон С., Поуп Д., Брюс С.Э., Платт М.Дж. Исследование случай-контроль для определения связи между болезнью Пертеса и повторным употреблением табака во время беременности, а также биологических маркеров текущего воздействия табачного дыма. Bone Joint J 2017; 99-B (8): 1102–1108.
Даниэль А.Б., Шах Х., Камат А., Гуддетту В., Джозеф Б. Табак и древесный дым в окружающей среде повышают риск болезни Легга-Кальве-Пертеса. Clin Orthop Relat Relat Res. 2012;470(9):2369–75.
Лаппин К., Кили Д., Косгроув А., Грэм К. Предрасполагает ли низкий вес при рождении к болезни Пертеса? Болезнь Пертеса у близнецов. J Pediatr Orthop B. 2003;12(5):307–10.
Нил Д.С., Алфорд Т.Х., Муало А., Джо К.Х., Херринг Д.А., Ким Х.К. Распространенность ожирения у пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(9):660–5.
Ларсон А.Н., Ким Х.К., Херринг Дж.А. Женщины с поздним началом болезни Легга-Кальве-Пертеса часто занимаются гимнастикой: существует ли механическая этиология для этой подгруппы пациентов? J Pediatr Orthop. 2013;33(8):811–5.
Zhang JF, Yang CJ, Wu T, Li JH, Xu ZS, Chen Y. Устройство экзоскелета тазобедренного сустава с двумя степенями свободы для незрелой животной модели болезни Легга-Кальве-Пертеса, вызванной физической нагрузкой. Proc Inst Mech Eng H. 2009; 223 (8): 1059–68.
Хайлер Ю.Д., Хааг А.С., Нильссон О. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса: качество жизни, физическая активность и модель поведения. J Pediatr Orthop. 2014;34(5):514–21.
Новицки П., Кемппайнен Дж., Маскилл Л., Кэссиди Дж. Роль ожирения в детской ортопедии. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev 2019; 3 (5): e036
Liu R, Fan L, Yin L, Wang K, Miao W, Song Q, Dang X, Gao H, Bai C. Сравнительное исследование сывороточных протеомов при болезни Легга-Кальве-Пертеса. BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2015;16:281.
Восмаер А., Перейра Р.Р., Коендерман Дж.С., Розендаал Ф.Р., Каннегитер С.К. Нарушения свертывания крови при болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(1):121–8.
Срзентич С., Спасовский В., Спасовский Д., Живкович З., Матанович Д., Баскаревич З., Супич З.Т., Стоилькович М., Каран-Джурасевич Т., Станкович Б., Павлович С., Никцевич Г., Вукасинович З. Ассоциация генных вариантов в TLR4 и IL- 6 генов с болезнью Пертеса. Srp Arh Celok Lek0 2014;142(7–8):450–456.
Камия Н., Ямагути Р., Адапала Н.С., Чен Э., Нил Д., Джек О., Товесон А., Гудмундссон П., Брэбэм С., Аруваджой О., Дрисси Х., Ким Х.К. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса вызывает хронический синовит тазобедренного сустава и повышение уровня интерлейкина-6 в синовиальной жидкости. Джей Боун Шахтер Рез. 2015;30(6):1009–13.
Каймаз Б., Бююкдоган К., Каймаз Н., Кёмюрджю Э., Гольге У.Х., Гоксель Ф., Аксой М.С. Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов может быть прогностическим маркером неблагоприятного прогноза при болезни Легга-Кальве-Пертеса. Хип Инт. 2016;26(6):598–601.
Perry DC, Green DJ, Bruce CE, Pope D, Dangerfield P, Platt MJ, Hall AJ, Jones H. Аномалии сосудистой структуры и функции у детей с болезнью Пертеса. Педиатрия. 2012;130(1):e126-131.
Miyamoto Y, Matsuda T, Kitoh H, Haga N, Ohashi H, Nishimura G, Ikegawa S. Периодическая мутация в гене коллагена типа II вызывает болезнь Легга-Кальве-Пертеса в японской семье. Хам Жене. 2007;121(5):625–9.
Аль-Омран А.К., Садат-Али М. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса у двух поколений членов семьи мужского пола: клинический случай. J Orthop Surg (Гонконг). 2013;21(2):258–61.
Льюингтон М.Р., Эль-Хавари Р. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса у пациента с наследственной остеодистрофией Олбрайта: клинический случай. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(2):450–5.
Хуфеланд М., Ранер Н., Крауспе Р. Трихоринофаланговый синдром типа I: новая мутация и пертесоподобные изменения тазобедренного сустава в семье с 4 случаями в 3 поколениях. J Pediatr Orthop. 2015;35(1):e1-5.
Чжэн П., Ян Т., Ю Л., Цзян Б., Лу Ю. Эпигенетика при болезни Легга-Кальве-Пертеса: исследование глобального метилирования ДНК. J Int Med Res. 2015;43(6):758–64.
Schmitz A, Pförtner J, Protzel A, Harbrecht U. Заболеваемость тромбофильным фактором V Leiden и мутацией протромбина G20210A при болезни Пертеса — экспериментальное исследование. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2001;139(2):143–6.
Азарпира М.Р., Гилиан М.М., Собхан М.Р., Махдинежад-Язди М., Агхили К., Ахрар Х., Неамацаде Х. Ассоциация полиморфизмов eNOS 27-bp VNTR, 894G>T и 786T>C с предрасположенностью к болезни Легга-Кальве-Пертеса в Иране дети. Дж Ортоп. 2019;16(2):137–40.
Азарпира М.Р., Гилиан М.М., Собхан М.Р., Мехдинежад-Язди М., Агхили К., Миресмаили С.М., Неамацаде Х. Ассоциация полиморфизмов генов MTHFR и TNF-α с предрасположенностью к болезни Легга-Кальве-Пертеса у иранских детей: исследование случай-контроль . Дж Ортоп. 2018;15(4):984–7.
Али Н., Фаст С., Поульсен М.Р., Байгум А. Синдром Бушке-Оллендорфа от i к генератору, имитирующему синдром Кальве-Легга-Пертеса [синдром Бушке-Оллендорфа в двух поколениях имитировал болезнь Кальве-Легга-Пертеса]. Угескр Лаегер. 2015;177(2А):68–9.
Кожно-кишечные свищи (ECFs) представляют собой патологические сообщения между желудочно-кишечным трактом и кожей. В настоящее время большинство (~80%) ЭЦЖ развиваются вторично после абдоминальных операций; альтернативные, менее распространенные причины включают хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона, опухоли и радиационный энтерит, в порядке убывания частоты. Эти редкие расстройства требуют тщательной оценки состояния пациента и междисциплинарного лечения, чтобы ограничить связанную с ним заболеваемость и смертность. Этот наглядный обзор включает в себя обзор причин, клинических проявлений, осложнений и лечения ECF. После этого визуализационные проявления, дифференциальные диагнозы и терапевтические возможности послеоперационных, связанных с ВЗК и злокачественных ECF представлены с примерами случаев. Основное внимание уделяется текущей ключевой роли КТ и МРТ, которые всесторонне отображают ECF, предоставляя перекрестную информацию о лежащих в основе послеоперационных, неопластических, инфекционных или воспалительных состояниях. Рентгенографическая фистулография остается действенным методом, который быстро отображает анатомию ECF и подтверждает связь с кишечником. Цель этой статьи — ознакомить рентгенологов с визуализацией ECF, что позволит сделать правильный выбор между медикаментозным, интервенционным или хирургическим лечением, что в конечном итоге приведет к более высокой вероятности терапевтического успеха. который быстро изображает анатомию ECF и подтверждает связь с кишечником. Цель этой статьи — ознакомить рентгенологов с визуализацией ECF, что позволит сделать правильный выбор между медикаментозным, интервенционным или хирургическим лечением, что в конечном итоге приведет к более высокой вероятности терапевтического успеха. который быстро изображает анатомию ECF и подтверждает связь с кишечником. Цель этой статьи — ознакомить рентгенологов с визуализацией ECF, что позволит сделать правильный выбор между медикаментозным, интервенционным или хирургическим лечением, что в конечном итоге приведет к более высокой вероятности терапевтического успеха.
Основные тезисы
• Кожно-кишечные свищи могут осложнить абдоминальную хирургию, иногда болезнь Крона и опухоли .
• Высокий уровень заболеваемости и смертности в результате сепсиса, недостаточности питания и метаболического дисбаланса .
• Междисциплинарное ведение внеклеточных муковисцидоза требует тщательной визуализации для правильного выбора терапии .
• Рентгенографическая фистулография быстро отображает свищи и сообщающиеся петли кишечника в режиме реального времени .
• Мультидетекторная КТ и МРТ предоставляют перекрестную информацию о свищах и основных заболеваниях .
Введение
Кожно-кишечные свищи (ECFs) определяются как аномальные связи между желудочно-кишечным трактом (GI) и кожей. Несмотря на то, что они относительно редки по сравнению с прошлыми десятилетиями, ECF по-прежнему представляют собой одно из самых сложных состояний, встречающихся в хирургической практике, отягощенное тяжелой заболеваемостью, ухудшением качества жизни и значительной смертностью [ 1 , 2 , 3 ].
В последние годы специализированные центры разработали надежный подход к лечению, который сочетает в себе опыт хирургов, интервенционных радиологов, врачей интенсивной терапии, диетологов, специалистов по уходу за ранами и медсестер. Как показано в таблице 1 , это междисциплинарное лечение основано на тщательной диагностической визуализации для правильного отбора пациентов и выбора терапии: к сожалению, существует очень мало литературы по поперечной визуализации ECF [ 4 , 5 ].
Таблица 1. Основы современного многопрофильного подхода к лечению кожно-кишечных свищей
Этот наглядный обзор основан на опыте специализированной больницы третичного уровня, где проводятся операции по поводу онкологических заболеваний и хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Он включает в себя обзор причин, клинических проявлений, осложнений и тактики лечения ЭКФ. После этого с примерами представлены изображения, дифференциальная диагностика и терапевтические возможности послеоперационных, хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и злокачественных ECF. Основное внимание уделяется текущей ключевой роли КТ и МРТ, которые всесторонне отображают ECF, предоставляя перекрестную информацию о лежащих в основе послеоперационных, неопластических, инфекционных или воспалительных заболеваниях.
Наша цель состоит в том, чтобы расширить знакомство радиологов с визуализацией ECF, что позволит сделать правильный выбор между медикаментозным, интервенционным или хирургическим лечением, что в конечном итоге приведет к более высокой вероятности терапевтического успеха.
Клинический обзор кишечно-кожных свищей
Происхождение ECF может лежать в любом месте желудочно-кишечного тракта и обнаруживается в тонкой кишке, толстой кишке, желудке и двенадцатиперстной кишке в порядке убывания частоты. В настоящее время большинство (75–85%) ЭЦФ развиваются в послеоперационном периоде после онкологических абдоминальных операций, резекций кишечника по поводу болезни Крона (БК), вентральной герниопластики и повторных лапаротомий. Остальные, спонтанные ECF возникают вторично по отношению к ВЗК (в основном БК, а не к неопределенным и язвенным колитам), свищевым опухолям, лучевому энтериту, дивертикулиту толстой кишки, внутрибрюшному сепсису и травме, в порядке убывания частоты [ 1 , 2 , 3 , 6 ]. ].
Отличительной клинической находкой является наружное свищевое отверстие (НФО) на передней или боковой брюшной стенке, которое часто окружено воспаленным, болезненным кожным участком, а иногда может быть скрыто под кожной складкой или находится в месте недавнего свища. или еще открытый хирургический разрез. Выделения могут быть как периодическими, так и непрерывными, иногда гнойными или каловыми. Выход внеклеточной жидкости может быть определен количественно и классифицирован как низкий (ниже 200 мл/день), умеренный или высокий (более 500 мл/день). Макроскопические и биохимические характеристики выделений дают полезные сведения о происхождении ECF [ 1 , 2 , 3 , 6 ].
Исторически смертность, связанная с ECF, превышала 50%, особенно у пациентов с высокопродуктивными фистулами, опухолями и сепсисом. За последние 15 лет усовершенствования в хирургии, уходе за ранами, нутритивной и метаболической поддержке привели к снижению смертности (8–13%) и конечному терапевтическому успеху в среднем через 6 недель у 75–91% пациентов [ 1 , 2 , 3 , 6 ].
Тем не менее, показатели консервативного заживления остаются низкими (~ 20–27% случаев в целом), а ECF по-прежнему представляют собой хронические изнурительные состояния, связанные с длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и больнице. Заболеваемость, связанная с ECF, возникает из-за сепсиса, недостаточности питания и метаболического дисбаланса. Неизменные водно-электролитные нарушения являются результатом комбинированного эффекта затяжного катаболического лихорадочного состояния, кишечной непроходимости или непроходимости, нарушения целостности кишечника и всасывания. Дальнейшие осложнения включают генерализованный перитонит, абсцессы брюшной стенки и некротизирующий фасциит, вторичный по отношению к повреждению мягких тканей бактериями и пищеварительными соками [ 7 , 8 ].
Этиология ECF является единственным лучшим прогностическим фактором и предиктором терапевтического успеха [ 9 ]. На самом деле, причина и лежащие в основе аномалии сильно влияют на вероятность спонтанного закрытия и диктуют необходимость дополнительного медикаментозного, хирургического или интервенционного лечения; поэтому в следующих разделах будут представлены послеоперационные, связанные с болезнью Крона и злокачественные ECF отдельно с их специфическими особенностями визуализации и терапевтическими подходами [ 1 , 2 , 3 , 6 ].
Послеоперационные кишечно-кожные свищи
Клинические особенности
Несмотря на улучшенные методы, большинство ECF в настоящее время развиваются после хирургических процедур, вторичных по отношению к несостоятельности анастомоза, нарушению восстановленной энтеротомии или непреднамеренному интраоперационному повреждению кишечника. В некоторых исследованиях сообщалось о вызывающей тревогу частоте (0,8–2%) послеоперационных ЭКФ, вероятно, в результате возрастающей сложности процедур, таких как циторедуктивная хирургия с перитонэктомией. В настоящее время большинство ЭКФ встречаются у больных, оперированных по поводу колоректального рака и рака яичников. В качестве альтернативы, ECF могут развиться после неонкологической хирургии, такой как вентральная герниопластика с использованием протезной сетки, или повторных лапаротомий, например, по поводу спаек и рецидивирующей кишечной непроходимости. По нашему опыту, большинство пациентов имели сложный анамнез, включающий множественные хирургические вмешательства [ 4 , 10 ]., 11 , 12 ].
Послеоперационные ECF могут проявляться рано (в течение первой послеоперационной недели) сочетанием септической лихорадки, тахикардии и гипотензии, дыхательной недостаточности, прогрессирующего вздутия кишечника, локализованной или диффузной болезненности в животе, ацидоза, лейкоцитоза и повышения С-реактивного белка. В качестве альтернативы, ECF могут проявляться поздно во время длительной послеоперационной госпитализации или после выписки в виде болезненных, эритематозных, флуктуирующих областей в хирургическом разрезе или в месте лапароскопического порта; в таких случаях медсестры часто замечают, что марля для лекарств становится влажной от желчи, кишечного содержимого или стула [ 2 ].
Рентгенофистулография: техника и внешний вид
Фистулография (синография) традиционно представляла собой основной метод исследования ECF и в настоящее время остается полезным в качестве дополнительного метода для подтверждения связи между EFO и сегментом желудочно-кишечного тракта. По нашему опыту, эту технику лучше всего выполнять с помощью направившего хирурга, который зондирует EFO и вводит ECF. В зависимости от калибра могут использоваться венозная канюля или ангиографическая игла, стандартный шприц, катетер Фолея, педиатрический или назогастральный зонд для кормления. Затем под флюороскопическим контролем проводят ненасильственное ручное введение низкоосмолярного водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества (КМ). Недорогая, быстрая и простая в выполнении фистулография непосредственно визуализирует сообщающуюся тонкую кишку (рис. 1 А, В) или сегмент толстой кишки (рис.1 C) и предоставляет информацию об анатомии ECF, такой как калибр, длина, ход и разветвления. Ложноотрицательные результаты исследований могут быть результатом отека, дебриса или сдавления абсцессом или образованием, препятствующим оттоку СМ в просвет кишечника. Однако при фистулографии отсутствует визуализация поперечного сечения пристеночной и экстралюминальной патологии вверх по течению, ниже по течению и в месте ECF [ 4 , 5 ].
рисунок 1
Два примера фистулографии. Фистулография , выполненная через катетер, прокалываемый через наружное свищевое отверстие (ВНО), у мужчины 74 лет с повторными операциями в анамнезе по поводу кишечной непроходимости, спаек и несостоятельности анастомоза: оптимальная визуализация хода и длины кожно-кишечного свища (ЭКС). , стрелка), сообщается с подвздошной кишкой. B Фистулография с использованием иглы у 60-летнего ВИЧ-позитивного мужчины с недавним острым дивертикулитом толстой кишки: ECF (стрелка), сообщающаяся с сигмовидной кишкой, потребовала левосторонней гемиколэктомии и санации ECF
В настоящее время подавляющему большинству пациентов необходимо пройти КТ или МРТ, чтобы получить исчерпывающую перекрестную информацию о внеклеточной жидкости и лежащих в ее основе заболеваниях в качестве надежной основы для выбора и планирования соответствующего лечения. Мультидетекторная КТ предпочтительнее у пациентов, не готовых к сотрудничеству, или у тяжелобольных пациентов, таких как госпитализированные в раннем послеоперационном периоде, поскольку она позволяет получать изображения с высоким пространственным разрешением за секунды, тем самым ограничивая артефакты движения или перистальтики. В условиях ECF оправдано внутривенное введение КМ, если нет противопоказаний. Пероральное введение КМ помутнения может быть полезным у пациентов с дефицитом внутрибрюшного жира, чтобы облегчить дифференциацию петель кишечника от внепросветных структур и аномальных скоплений; к сожалению, большинство пациентов, недавно перенесших операцию, имеют кишечную непроходимость или непроходимость и не могут пить разбавленный СМ.2 ) с предварительной инъекцией йодированного CM, такого как 3% разбавленный йопамидол или йогексол, через EFO представляет собой полезный универсальный метод, который сочетает в себе информацию о поперечном срезе с затемнением пораженного кишечного тракта. Настоятельно рекомендуется реконструкция изображения и интерпретация исследования в сагиттальной плоскости, так как это обеспечивает наилучшую визуализацию вентральной брюшной стенки [ 4 , 5 ].
Рис. 2
Методика КТ-фистулографии, выполняемая непосредственно на столе сканера путем ручного введения через ЭФО разбавленного КМ с помощью шприца и венозной канюли ( А ). Пример КТ-фистулографии ( Б , В ) у мужчины 69 лет с язвенным колитом, перенесенной правосторонней гемиколэктомией и повторной операцией по поводу осложнений: вскоре после закрытия илеостомы (обратите внимание на дренажную трубку) диагностирована маломощная ЭЦЖ, с коммуникацией между EFO (стрелка на B ) и затемненной подвздошной кишкой
Обычный КТ-вид ECF (рис. 3 ) включает трубчатую структуру, происходящую из петли кишечника, которая направляется вентрально или вентро-латерально через брюшину, пересекает мышцы брюшной стенки и фасции, достигая поверхности кожи. ECF могут казаться либо разрушенными, либо открытыми с газообразным и/или жидким содержанием, что в последнем случае приводит к характерному внешнему виду «трамвайного пути». Стенки свища могут быть более или менее толстыми, иногда до одного сантиметра (рис. 3 , В, Г). Следует сообщать о формировании периферического абсцесса с жидкостным и газообразным содержимым вдоль пути ECF (рис. 4 ), поскольку он обычно изменяет терапевтический подход.
Рис. 3
ECF в раннем послеоперационном периоде у 74-летней женщины после циторедуктивной операции по поводу распространенной карциномы эндометрия с карциноматозом брюшины. Характерные находки КТ ( А , В ) включали усиление парных структур «трамвайной дорожки» (стрелки), пересекающих брюшную полость через переднюю брюшную стенку к EFO (наконечники стрелок), отделенных от места недавнего лапаротомного доступа (+). ECF в конечном итоге зажила при длительном консервативном лечении в больнице.
Другой ECF, развившийся у 54-летней тучной женщины с постинцизионной абдоминальной эвисцерацией: соответствующий КТ ( C , D ) вид включал толстостенный увеличивающий свищ (стрелки), идущий от грыжи петли тонкой кишки к фокально втянутому EFO (стрелки). ). Хирургическое лечение включало санацию ЭКВ и сетчатую герниопластику.
Послеоперационная ЭКФ с формированием подкожного абсцесса у женщины 71 года после резекции дивертикулита сигмовидной кишки, осложнившегося несостоятельностью анастомоза, что потребовало повторной лапаротомии, резекции подвздошной кишки и временной илеостомы. КТ диагностировала сообщение (стрелки) между слепой кишкой и абсцессом (*), расположенным непосредственно над вентральными мышцами живота, стекающим в EFO (стрелка на А ). Хирургическое лечение включало илеоцекальную резекцию и ушивание абсцесса.
По нашему опыту, послеоперационные ECF часто развиваются у кахектичных пациентов с очень тонкой подкожной и мышечной плоскостями вентральной части живота после повторных операций. Вовлеченные петли кишечника имеют тенденцию сходиться к участку внеклеточной жидкости и плотно прилегать к серозной оболочке брюшины (рис. 2 и 5 ); нередко ECF развивается внутри послеоперационной грыжи (рис. 3 C, D).
Рис. 5
Высокопроизводительная ECF у 69-летнего мужчины с повторными операциями в анамнезе по поводу перфорации тощей и двенадцатиперстной кишки при синдроме Золлингера-Эллисона с последующей гемиколэктомией, илеостомой и колостомой из-за ишемического некроза кишечника. На КТ широкая дренирующая EFO соответствовала 2-сантиметровому гипоаттенуирующему разрыву (указатели) в утолщенной коже, тесно прилегающему к растянутым петлям кишечника с уровнями воздуха и жидкости, соответствующими послеоперационной кишечной непроходимости.
На КТ EFO обычно соответствует фокальной кожной ретракции или депрессии и часто окружен утолщенной воспаленной кожей (рис. 3 и 4 ); альтернативно, может наблюдаться явный кожный разрыв или прерывистость, особенно в высокоэффективных ECF (рис. 5 ).
Два ключевых дифференциальных диагноза КТ ECF представлены:
Недавний лапаротомный разрез (рис. 3А ), который дифференцируется путем просмотра хирургического описания и осмотра брюшной полости пациента, и
Те свищи (с обычным «трамвайным» КТ-видом), которые дренируют наружу внутрибрюшной послеоперационный сбор (рис. 6 А, Б), но не имеют сообщения с кишечником.
Рис. 6
Два примера послеоперационных свищей, дренирующих внутрибрюшные скопления без вовлечения кишечника. У 34-летней женщины после илеоцекальной резекции КТ ( A , B ) показала EFO (наконечники стрелок), сообщающийся через фистулу «трамвайный путь» (стрелки) через брюшную стенку с периферически увеличивающимся сбором (*), который в конечном итоге решено. У 48-летней женщины с недавней резекцией БК на Т2-взвешенной МРТ ( С ) визуализировался хронический послеоперационный скопление (*), соединенное с кожей фистулой (стрелки).
Основываясь на обширном опыте лечения перианальных фистул, МРТ имеет более высокий контраст мягких тканей по сравнению с КТ и, следовательно, может лучше определять свищевой ход; кроме того, МРТ привлекательна как для рентгенологов, так и для пациентов из-за отсутствия воздействия ионизирующего излучения. Однако у пациентов в критическом состоянии, например в первые послеоперационные дни, проведение МРТ затруднено из-за респираторных и перистальтических артефактов из-за непроходимости кишечника или асцита. У пациентов, которые могут в достаточной степени сотрудничать, протоколы МРТ для исследования ECF должны основываться на многоплоскостных, чувствительных к жидкости Т2-взвешенных изображениях, включая переднюю брюшную стенку; рекомендуется использование методов подавления жира по крайней мере в одной плоскости для улучшения выявления отека и воспаления в интраабдоминальной и подкожной жировой клетчатке. Кроме того,
На сильно Т2-взвешенных МРТ ЭЦЖ видна как заполненная жидкостью гиперинтенсивная трубчатая структура, проходящая через брюшную стенку и подкожно-жировую клетчатку, чтобы достичь EFO. Стенки свищей показывают переменную, как правило, промежуточную интенсивность сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях с соответствующим усилением «трамвайного следа» (рис. 7 ) на изображениях после введения гадолиния. Со временем персистирующие ECF имеют тенденцию к развитию более толстых стенок с более низким T2-взвешенным сигналом от фиброза и уменьшением интенсивности контрастного усиления. К сожалению, по нашему опыту, идентификация наличия или отсутствия кишечной коммуникации обычно более сложна при МРТ (рис. 6 C, D) по сравнению с КТ [ 4 , 5 ].
Рис. 7
МРТ-диагностика послеоперационной ЭКФ у мужчины 65 лет с длительно существующей фистулизирующей БК, ранее перенесшей брюшно-промежностную резекцию по поводу перианальных свищей, осложненных анальной плоскоклеточной карциномой (АСК). На Т2-взвешенных изображениях было видно, что заполненная жидкостью ECF (стрелки) движется вентрально, чтобы достичь вентральной EFO (наконечники стрелок) в месте предыдущего хирургического разреза, от вершины большого Т2-гиперинтенсивного образования (* на А ), соответствующего к рецидивирующему ИСС. Т1-взвешенное изображение ( С ) после подавления жира гадолинием показало гиперконсистенцию слизистой оболочки (тонкая стрелка) вдоль свищевого хода.
В настоящее время большинство послеоперационных ЭКФ излечиваются с помощью консервативных мер, эндоскопической или чрескожной терапии. Последние заключаются в местных инъекциях герметиков, таких как цианоакриловый клей (Glubran 2, GEM, Виареджо, Италия), и быстро становятся предпочтительным вариантом, поскольку достигают терапевтического успеха за один сеанс почти в двух третях случаев без каких-либо осложнений. [ 5 , 13 ].
Эндоскопическое позиционирование клипс и стентов является основным вариантом при наличии несостоятельности кишечного анастомоза. Хирургическое восстановление в настоящее время зарезервировано для избранных случаев и по-прежнему связано со значительной заболеваемостью; требуется высокая квалификация для выполнения спаек и резекций кишки у внутреннего свищевого отверстия; к сожалению, послеоперационный рецидив ЭКФ не является редкостью (16–21% случаев) [ 3 , 14 ].
Кожно-кишечные свищи при хронических воспалительных заболеваниях кишечника
Клинические особенности
У пациентов с ВЗК кожно-кишечные свищи могут быть как спонтанными, так и послеоперационными. Первая ситуация возникает в результате характерного трансмурального воспаления пораженной стенки кишечника, которое приводит к проникновению в соседние ткани, иногда вовлекает брюшную стенку и в конечном итоге может достигать поверхностных тканей. В подавляющем большинстве случаев ЭКФ возникают из пораженного дистального отдела подвздошной кишки и связаны с длительно существующей или активной фистулирующей БК; в исключительных случаях ЭЦФ может быть начальным проявлением невыявленного ВЗК. Несмотря на редкость, БК по-прежнему представляет собой основную причину неятрогенных ECF и поэтому ее следует подозревать при незаживающем спонтанном свище у молодого или среднего возраста, в остальном здорового пациента [ 15 , 16 ].
Изображение поперечного сечения
Согласно заявлениям Европейской организации Крона и колита (ECCO), КТ- и МР-энтерография с расширением полости рта представляют собой идеальные методы визуализации для диагностики и последующего наблюдения БК с аналогичными показаниями и диагностической точностью; последний метод используется все чаще, поскольку он не использует ионизирующее излучение. У отдельных пациентов мультидетекторная КТ с водяной клизмой может быть полезна для визуализации степени, пристеночных и внепросветных изменений ВЗК толстой кишки. В неотложных состояниях стандартная КТ с контрастным усилением широко используется и очень полезна при подозрении на острые осложнения БК, такие как перфорация, обструкция, свищ или образование абсцесса [ 17 , 18 ].
В частности, у пациентов с пенетрирующей болезнью Крона передняя брюшная стенка должна быть тщательно изучена при поперечных визуализирующих исследованиях. Иногда неожиданные или малозаметные ECF распознаются на КТ как «трамвайные пути» с жидким и/или газообразным содержимым (рис. 8 ), которые обычно отходят от места активного заболевания, кишечно-кишечных свищей или рецидива анастомозной БК. С помощью МРТ заполненные жидкостью внеклеточные жидкости хорошо распознаются по пути от кишечника к коже (рис. 9 ). В условиях активного ВЗК характерным проявлением является усиление контраста слизистой оболочки, которое обычно заметно и оценивается как на КТ (рис. 8 ), так и на последовательностях МРТ с подавлением жира (рис. 9 и 10 ).). Абсцедирование характерно для БК чаще, чем при послеоперационных ЭКФ: при обеих модальностях абсцессные скопления с периферическим усилением и смешанным воздухом, жидкостью и плотным содержимым легко выявляются как во внутреннем отверстии, так и по ходу подкожного хода (рис. 10 ). ) [ 19 , 20 ].
Рис. 8
Два случая спонтанной ЭЦЖ с низким выбросом при БК. У 59-летнего мужчины с илеоцекальной резекцией в анамнезе почти 20 лет назад, КТ ( A , B ) определила правостороннюю ECF как усиленную фистулу «трамвайного пути» (стрелки) с гиперконсистенцией слизистой оболочки (тонкая стрелка). , который отходил от утолщенной преанастомозной подвздошной кишки (толстая стрелка) при рецидивирующей БК и пересекал брюшную стенку и подкожно-жировую клетчатку до ЭФО (указатели стрелок); проведена повторная резекция подвздошно-кишечной кишки и санация ВЧП
У 62-летней женщины, перенесшей несколько операций, КТ с водяной клизмой ( C , D — обратите внимание на растянутую ректосигмовидную кишку с ректальной трубкой) показала парамедианную гипогастральную ECF с гиперконтрастированием слизистой оболочки (тонкая стрелка) и фокально сниженным EFO (стрелки), сообщающимся со спавшейся подвздошной кишкой; пациент хорошо перенес терапию инфликсимабом
Спонтанный ECF у 37-летнего мужчины со стриктурирующим и фистулирующим БК, показанный при МР-энтерографии в виде жидкоподобного T2-гиперинтенсивного следа (стрелки на A ), идущего от петли подвздошной кишки через брюшную стенку и, наконец, достигающего EFO (наконечники стрел). Т1-взвешенное изображение ( В ) после введения гадолиния с подавлением жира показало гиперконсистенцию слизистой вдоль дорожки ECF (тонкие стрелки) и в месте внутреннего отверстия (*). Хирургическое лечение потребовало санации свища и стриктуропластики.
Два случая спонтанной внеклеточной жидкости, осложненной абсцедирующими скоплениями при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. У 77-летнего мужчины с неопределенным колитом, пролеченного путем проктоколэктомии и окончательной илеостомы, развились два ECF, один в правом подреберье с обширным поверхностным абсцессом (* на A , B ), сообщающимся (стрелки) с петлей тощей кишки; вторая, более длинная и более дистальная ECF (стрелка на C ), происходила из утолщенной подвздошной кишки (толстая стрелка) и включала меньший подкожный абсцесс с воспаленной слизистой оболочкой (тонкая стрелка). У 59-летней женщины с БК со фистулами ЭЦЖ соответствовала на КТ ( D) к заполненному газом следу (стрелка), отходящему от больного подвздошно-ободочного анастомоза (толстая стрелка) и достигающему едва уловимой вдавленной EFO (наконечник стрелки). Последующая МРТ, включая Т2- ( E ) и постконтрастную насыщенную жиром Т1-взвешенную ( F ), показала развитие большого абсцесса (*) с содержимым жидкости и усиленной стенкой вдоль ECF (стрелки); радикальное хирургическое лечение потребовало обширного расслоения спаек, резекции прямой кишки и пораженной перианастомозной кишки.
В качестве альтернативы, ЭЦФ может возникнуть в течение нескольких недель или месяцев после операции по поводу ВЗК, часто из-за предшествующего рубца на брюшной полости и без остаточного или рецидивирующего заболевания; клинически эта ситуация обычно связана с ограниченными физическими данными из-за использования стероидов или иммуномодуляторов.
У пациентов, недавно перенесших хирургическое вмешательство, мультидетекторная КТ (рис. 11 A–C) предпочтительнее для подтверждения и визуализации ECF с аналогичными результатами визуализации, что и их спонтанные аналоги. К сожалению, интерпретация изображений поперечного сечения вскоре после операции ВЗК, как правило, затруднена из-за сочетания ограниченного внутрибрюшного жира и послеоперационных изменений, таких как диффузный отек в месте резекции и в брыжейке, перитонеальная жидкость и усиление СМ; по нашему опыту, это особенно верно для МРТ (рис. 11 D-F) [ 15 , 16 ].
Рис. 11
Два случая послеоперационной ECF при БК. После недавней илеоцекальной резекции у 61-летнего мужчины многоплоскостная КТ-энтерография ( А , В ) показала утолщение стенки с усилением слизистой оболочки (тонкие стрелки) вдоль дистального отдела подвздошной кишки, что согласуется с активностью заболевания, и внеклеточную жидкость (стрелки), проходящую косо от пораженный тракт к мелкому мезогастральному ЭФО (указатели); повторная операция включала санацию ВЧП, резекцию подвздошной кишки и повторное наложение анастомоза. У мужчины 27 лет после субтотальной колэктомии с анастомозом слепой кишки с соответствующей МРТ (Т2-взвешенное изображение С , постконтрастное Т1-взвешенное изображение с подавлением жира D) появление заполненного жидкостью следа (стрелки) с периферическим усилением (тонкие стрелки). Выраженное воспаление также затронуло кожу вокруг EFO (стрелки) и на внутренней поверхности ECF: последняя эндоскопически соответствовала месту анастомоза и лечилась путем установки клипсы вне эндоскопа, что позволяло разрешить ECF.
Оптимальное лечение кишечно-кожных фистул при БК остается дискуссионным: в прошлом обычно выполнялась хирургическая резекция пораженной кишки плюс санация свищей через брюшную стенку и подкожные слои. В последнее десятилетие медикаментозная терапия изменилась с введением биопрепаратов и иммуномодуляторов. Исходя из опыта лечения перианальных воспалительных заболеваний, все чаще используются моноклональные антитела к фактору некроза опухоли: при правильном отборе пациентов, при отсутствии стеноза и сложных свищей инфликсимаб дает хороший ответ в послеоперационных и, в меньшей степени, спонтанных ЭЦФ [ 16 , 21 , 22 ].
Особая ситуация: злокачественные свищи при болезни Крона
У пациентов с длительно текущим БК аденокарцинома тонкой кишки (SBAC) встречается в 33 раза чаще, чем в общей популяции. К сожалению, его неспецифические проявления имитируют проявления активной или обструктивной БК, что часто приводит к запоздалой диагностике на поздних стадиях диссеминированного заболевания [ 23 , 24 ].
Иногда SBAC может проникать через переднюю брюшную стенку и образовывать свищи на коже (рис. 12 ), ситуация, которая легко интерпретируется как обычная, спонтанная, связанная с CD, ECF, если не будет получена тщательная визуализация. К сожалению, дифференцировать SBAC от острого воспалительного или фиброзного CD сложно. Наиболее распространенные паттерны визуализации поперечного сечения включают образование подвздошной кишки, длинную стриктуру с неоднородной подслизистой оболочкой, короткий тяжелый стеноз с дилатацией восходящего отдела кишки, неравномерное асимметричное периферическое утолщение. Подозрительные признаки включают толщину стенки > 1 см, резкий «плечевой» переход, утрату стратификации стенки, затухание мягких тканей или интенсивность солидного МРТ-сигнала, неравномерную узловатость серозной оболочки и аденопатии (рис. 12 ) [ 25 ,26 , 27 ].
Рис. 12
Подвздошная аденокарцинома со свищами на коже у 68-летнего мужчины с длительно существующей болезнью Крона, предшествующей резекцией илеоцекального отдела, недавней потерей веса и двумя дренирующими EFO на передней брюшной стенке. КТ-энтерография подтвердила двойную вентральную ЭЦЖ (стрелки) из заметно утолщенного нерасслоенного сегмента подвздошной кишки (толстые стрелки). Опухолевая инфильтрация передней брюшной стенки была патологически подтверждена после хирургической резекции единым блоком. Прогрессирование опухоли с асцитом и метастазами в печень (не показано) в конечном итоге развилось (Частично воспроизведено из открытого доступа, ссылка № [ 34 ])
Редкую возможность SBAC следует учитывать у пациентов с ухудшением симптомов целиакии после длительного покоя и при незаживающих ECF, несмотря на лечение. Несмотря на сложность, предоперационная диагностика злокачественной внеклеточной жидкости при БК влияет на лечение, поскольку требует резекции единым блоком в сочетании с химиотерапией [ 23 , 24 ]. В качестве альтернативы, иногда сообщалось о развитии плоскоклеточной карциномы при хронической болезни внеклеточной жидкости, связанной с болезнью Крона [ 28 ].
облучение
Хотя у большинства пациентов, получающих облучение брюшной полости или таза, развивается лучевой энтерит в той или иной степени, постлучевые ECF становятся все более редкими и развиваются по крайней мере через 4–6 месяцев после лучевой терапии. К сожалению, облучение еще больше усложняет лечение из-за сочетания трех факторов: а) низкая вероятность спонтанного закрытия; б) плохое заживление и высокий риск расхождения швов после операции на облученной кишке; в) отсроченная или невозможная адъювантная или паллиативная терапия в присутствии ECF [ 4 ].
Кожно-кишечные свищи, связанные с опухолью
При возникновении спонтанной внеклеточной жидкости у взрослого или пожилого пациента без недавних хирургических вмешательств или ВЗК в анамнезе следует учитывать возможность основного злокачественного новообразования. Эта ситуация становится все более редкой, поскольку большинство колоректальных злокачественных новообразований в настоящее время диагностируются и лечатся на ранней или доклинической стадии, но они тесно связаны (более 50% случаев) с диссеминированным заболеванием, ухудшением качества жизни и высокой 30-дневной смертностью [ 29 , 30 ]. ].
Связанные с опухолью ECF являются результатом либо суперинфекции (рис. 13 ), либо образования фистул через мышцы брюшной стенки (рис. 14 ). В обоих случаях КТ и МРТ имеют решающее значение для выявления твердых, более или менее однородных и усиливающих неопластические образования (рис. 13 ) и возможного наличия скоплений абсцесса, требующих дренирования. В качестве альтернативы, визуализация поперечного сечения предполагает колоректальную опухоль, связанную с ECF, при наличии неравномерного или асимметричного утолщения стенки (рис. 14 ); такие особенности, как короткое сегментарное поражение, резкий переход, потеря стратификации стенок и лимфаденопатия, дополнительно подтверждают диагноз злокачественного новообразования [ 31 , 32 , 33 ].
Рис. 13
Местно-распространенный рак прямой кишки с суперинфекцией и образованием внеклеточной жидкости у 54-летней женщины с септической лихорадкой. Т2-взвешенные изображения МРТ ( А ) показали большую солидную опухоль (*), прорастающую во влагалище и промежность. Кроме того, ЭЦЖ шириной 1 см (стрелки) шла задне-нижне к перианальной коже и показала периферическое усиление (тонкая стрелка) на Т1-взвешенном изображении после подавления жира гадолинием ( В )
Кожный свищ карциномы толстой кишки у 92-летнего мужчины с усилением правосторонней боли и болезненности в животе. КТ выявила сегментарное нерасслоенное периферическое утолщение (толстые стрелки) в восходящей ободочной кишке, которое инфильтрировало брюшину, открывалось (стрелки на A , B ) в абсцесс (*) в воспаленной брюшной стенке (+) и сообщалось с EFO кожи (стрелка на B ) через ECF (стрелка на C ). Имеются метастазы в печень (жирная стрелка). Пациент получил поддерживающее лечение с размещением мешка типа колостомы в EFO (частично воспроизведено из открытого доступа, ссылка № [ 35 ])
Идеальной лечебной операцией является удаление единым блоком свищящей опухоли вместе с пораженной брюшной стенкой вдоль пути ECF, плюс производная колостома или илеостомия. Альтернативные варианты включают паллиативную резекцию, шунтирование или стому при нерезектабельных опухолях [ 10 , 30 ].
Вывод
В настоящее время большинству пациентов с ECF проводят мультидетекторную КТ или МРТ, чтобы обеспечить всестороннюю поперечную оценку в качестве постоянной основы для выбора и планирования соответствующего лечения. Фактически, визуализация основных состояний (таких как послеоперационная несостоятельность анастомоза, кишечная непроходимость, абсцессы, поддающиеся дренированию, активная или стриктурирующая БК, фистулизирующая или рецидивирующая опухоль) позволяет проводить направленное лечение, что приводит к снижению частоты неэффективного консервативного лечения и более высокой вероятности терапевтический успех [ 4 , 5 ].
Литература
Murphy J, Hotouras A, Koers L et al (2013) Establishing a regional enterocutaneous fistula service: the Royal London hospital experience. Int J Surg 11:952–956
Visschers RG, van Gemert WG, Winkens B et al (2012) Guided treatment improves outcome of patients with enterocutaneous fistulas. World J Surg 36:2341–2348
Chamberlain RS, Kaufman HL, Danforth DN (1998) Enterocutaneous fistula in cancer patients: etiology, management, outcome, and impact on further treatment. Am Surg 64:1204–1211
Tonolini M, Ippolito S (2016) Multidetector CT of expected findings and early postoperative complications after current techniques for ventral hernia repair. Insights Imaging 7:541–551
Mauri G, Pescatori LC, Mattiuz C et al (2017) Non-healing post-surgical fistulae: treatment with image-guided percutaneous injection of cyanoacrylic glue. Radiol Med 122:88–94
Gomez-Senent S, Barreiro-de-Acosta M, Garcia-Sanchez V (2013) Enterocutaneous fistulas and Crohn s disease: clinical characteristics and response to treatment. Rev Esp Enferm Dig 105:3–6
Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W et al (2013) Imaging techniques for assessment of inflammatory bowel disease: joint ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines. J Crohns Colitis 7:556–585
Norsa AH, Tonolini M, Ippolito S et al (2013) Water enema multidetector CT technique and imaging of diverticulitis and chronic inflammatory bowel diseases. Insights Imaging 4:309–320
Fries W, La Malfa G, Costantino G et al (2011) Combined approach with biologics and surgery for enterocutaneous fistulas in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 17:671–673
Amiot A, Setakhr V, Seksik P et al (2014) Long-term outcome of enterocutaneous fistula in patients with Crohn’s disease treated with anti-TNF therapy: a cohort study from the GETAID. Am J Gastroenterol 109:1443–1449
Elriz K, Carrat F, Carbonnel F et al (2013) Incidence, presentation, and prognosis of small bowel adenocarcinoma in patients with small bowel Crohn’s disease: a prospective observational study. Inflamm Bowel Dis 19:1823–1826
Soyer P, Hristova L, Boudghene F et al (2012) Small bowel adenocarcinoma in Crohn disease: CT-enterography features with pathological correlation. Abdom Imaging 37:338–349
Weber NK, Fletcher JG, Fidler JL et al (2015) Clinical characteristics and imaging features of small bowel adenocarcinomas in Crohn’s disease. Abdom Imaging 40:1060–1067
Pinto Pais T, Fernandes S, Carvalho J (2014) Squamous cell carcinoma in enterocutaneous fistula associated with Crohn’s disease: first case report. J Crohns Colitis 8:1142–1143
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2022/09/operatsiya.jpg633950Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2022-09-04 10:13:052023-11-17 14:47:04Кожно-кишечные свищи: учебник для рентгенологов с упором на КТ и МРТ
Полипы толстого кишечника представляют собой аномальное образование, выступающее в просвет полого органа выше уровня слизистой оболочки.
Полипы толстого кишечника. Частота
10% полипов неопластические и 90% неопухолевые (гамартомные, воспалительные). Неопластические полипы бывают эпителиальными (аденоматозными) или неэпителиальными по происхождению.
Аденоматозные полипы классифицируют как тубулярные (75%), тубулярно-ворсинчатые (15%) и ворсинчатые (10%).
Распределение по отделам похоже на карциному толстой кишки, т.е. ректосигмовидный (50%), нисходящий (15%), восходящий (15%) и поперечный (10%).
Аденоматозные полипы являются предраковыми, и риск малигнизации выше, если полип является ворсинчатым (30-70%), размером более 2 см (45%) и демонстрирует атипию при гистологическом исследовании.
Частота синхронных полипов составляет 50%, а метахронных полипов — 30%.
Заболеваемость синхронной карциномой толстой кишки 1-5% и метахронной карциномой 5-10%.
Рентгеновские признаки полипа
Рентгенологические признаки полипа на клизме с двойным контрастированием зависят от угла, под которым он просматривается, и его отношения к бариевой луже. Признаки включают (1) знак мениска. Вокруг основания полипа образуется мениск бария.
При осмотре имеется кольцевая тень с четким внутренним кольцом из-за границы раздела мягких тканей и бария и нечеткое внешнее кольцо из-за обесцвечивания бария на периферии.
(2) Когда он находится в массе бария, он выглядит как отрицательный дефект наполнения.
(3) При косой проекции на его поверхности виден тонкий мениск бария, создающий «симптом котелка».
(4) Если полип на ножке, видна ножка с параллельным трамвайным следом бария. Эти признаки полезны помочь дифференцировать дефект наполнения толстой кишки от дивертикула толстой кишки.
Рентгенологические признаки дивертикула
(1) при осмотре анфас или под углом скопление бария внутри дивертикула создает четкий внешний край и нечеткое внутреннее кольцо по мере того, как барий исчезает в центре.
(2) При осмотре анфас в толще бария дивертикул заполняется контрастом и становится неразличимым.
(3) При осмотре по касательной или в профиль дивертикул выступает за предполагаемый контур толстой кишки.
Рентгенологические стадии остеоартроза (по Косинской Н.С.):
Стадия 1 – начальная: сужение суставной щели, как правило, определяемое при сравнении с симметричным суставом. Хондроз сустава, т.к. поражены только хрящи.
Стадия 2 (выраженных изменений): значительное неравномерное сужение суставной щели – вдвое и более по сравнению с нормой, выраженные краевые костные разрастания, субхондральный остеосклероз в участках костей смежных наибольшему сужению суставной щели. Остеохондроз сустава.
Стадия 3 (резко выраженных изменений): практически полное разрушение суставных хрящей, соприкасающиеся участки костей склерозированы, сочленяющиеся суставные поверхности деформированы, уплощены, выраженные краевые костные разрастания, увеличенные, уплощенные суставные поверхности, резко нарушают двигательную функцию сустава, но полного анкилоза никогда не возникает! Часто на фоне остеосклероза появляются очаговые кистовидные образования (вариант функциональной патологической перестройки). Деформирующий артроз или остеохондроз сустава.
Рентгенологические стадии остеоартроза (по A. Larsen, 1987)
Стадия 0 – рентгенологических изменений нет.
Стадия 1 – слабые изменения: сужение суставной щели менее чем на 1/3 от нормы; остеофиты; остеосклероз. Для постановки диагноза достаточно наличие одного или двух симптомов.
Стадия 2 – определённые изменения: сужение суставной щели более чем на 1/3 и менее чем на 2/3 от нормы, небольшие остеофиты, слабовыраженный остеосклероз – наличие всех симптомов обязательно.
Стадия 3 – значительные изменения: сужение суставной щели более чем на 2/3 от нормы; остеофиты различных размеров; остеосклероз в различной степени выраженности.
Стадия 4 – выраженные изменения: значительное сужение суставной щели (1 мм), крупные остеофиты, выраженный остеосклероз. Суставные поверхности менее чем на 1/3 прослеживаются нечётко. Локальное (менее чем на 1/3) уменьшение в объёме эпифиза кости в субхондральном отделе (в месте наибольшей нагрузки).
Стадия 5 – грубые деформационные изменения: значительное сужение суставной щели (1 мм), крупные остеофиты, выраженный субхондральный остеосклероз. Суставные поверхности более чем на 1/3 прослеживаются нечётко. Значительное (более чем на 1/3) уменьшение в объёме эпифиза кости в субхондральном отделе (в месте наибольшей нагрузки). Часто перестройка костной структуры в виде кистовидных просветлений костной ткани. Формирование варусной или вальгусной деформации сустава (коленный сустав).
Рентгенологические стадии остеоартроза (по J. Kellgren & J. Lawrence, 1957).
Рентгенологические стадии остеоартроза по Брандту:
0 — нет рентгенологических признаков остеоартрита (No radiographic findings of osteoarthritis);
1 — сужение суставной щели менее, чем на 25% с вторичными изменениями* (<25% joint space narrowing with secondary features);
2 — сужение суставной щели на 50-75% без вторичных изменений* (50–75% joint space narrowing without secondary features);
3 — сужение суставной щели на 50–75% с вторичными изменениями* (joint space narrowing with secondary features);
4 — сужение суставной щели более, чем на 75% с вторичными изменениями* (>75% joint space narrowing with secondary features).
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2022/06/artrozy-1024x724-1.jpg7241024Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2022-06-17 16:45:572023-11-17 14:47:04Рентгенологические стадии остеоартроза. Классификация по Косинской и Келлгрен-Лоуренса
Классификация Bosniak 2019: иллюстрированное руководство по клиническому использованию
Абстрактный
Кистозные образования почек часто встречаются в клинической практике. В 2019 г. боснийская классификация кистозных образований почек, первоначально разработанная для КТ, была значительно пересмотрена с целью включения МРТ и называется боснийской классификацией, версия 2019 г. Предлагаемые изменения направлены на (а) определение почечных образований (т. е. кистозных опухоли с контрастирующей тканью менее 25%), к которым должна применяться классификация; (b) подчеркивать специфичность диагностики кистозного рака почки, тем самым уменьшая количество доброкачественных и индолентных кистозных образований, которые без необходимости лечат или визуализируют в дальнейшем; (с)улучшить согласие между наблюдателями, определив особенности визуализации, термины и классы кистозных почечных масс; (d) уменьшить вариабельность зарегистрированных показателей злокачественности для каждого из боснийских классов; (e) включить МРТ и в некоторой степени УЗИ; и (е)быть применимым ко всем кистозным образованиям почек, встречающимся в клинической практике, включая те, которые считались неопределенными в соответствии с исходной классификацией. Авторы рассказывают, как с помощью КТ, МРТ и, в некоторой степени, УЗИ можно применять пересмотренную классификацию с репрезентативными клиническими примерами и изображениями. Практические советы, ловушки, которых следует избегать, и правила дерева решений включены, чтобы помочь радиологам и другим врачам применять боснийскую классификацию, версия 2019, и лучше управлять кистозными образованиями почек. Для клинической помощи также доступны онлайн-ресурс и мобильное приложение.
Приглашенный комментарий Сигела и Кохана доступен в Интернете.
Основанный на визуализации подход к диагностике кистозных образований почек недавно подвергся серьезному пересмотру ( 1 ). Пересмотренная классификация кистозных образований почек, известная как боснийская классификация, версия 2019 г., была предназначена для улучшения способности рентгенологов и других врачей дифференцировать доброкачественные кистозные образования почек от злокачественных. Кистозные почечные образования повсеместно обнаруживаются при визуализации, и обнаружение, характеристика и классификация кистозных почечных образований являются повседневной задачей рентгенологов, которые оценивают изображения почек ( 2 ).
В то время как подавляющее большинство кистозных образований являются доброкачественными, злокачественные образования встречаются, хотя и гораздо реже. Боснийская классификация, версия 2019 г., как и исходная система классификации, продолжает стратифицировать кистозные образования почек в соответствии с их злокачественным потенциалом, чтобы помочь определить тактику лечения. Однако пересмотр пытается устранить некоторые недостатки, связанные с исходной классификацией. Во-первых, из-за исторической цели обнаружения рака почки на ранней излечимой стадии исходная боснийская классификация подчеркивала чувствительность для обнаружения почечно-клеточного рака (ПКР). Отчасти это привело к многочисленным ненужным повторным визуализирующим исследованиям и операциям по лечению доброкачественных кистозных образований.3 ). Даже среди кистозных образований босняка III и IV, которые исторически считались «потенциально» или «с высокой вероятностью» злокачественными, доброкачественные причины обычно обнаруживаются при хирургическом вмешательстве ( 4 , 5 ). Например, систематический обзор показал, что примерно половина боснийских образований III были доброкачественными, и примерно 10% боснийских образований IV были доброкачественными ( 6 ).). Оценка истинной распространенности злокачественных новообразований среди боснийских кистозных образований IIF является сложной задачей из-за ограниченного числа случаев, подтвержденных гистопатологическим анализом. В том же систематическом обзоре только 17% боснийских образований IIF, которые были резецированы, были злокачественными, а 94% (нерезецированных боснийских образований IIF) были стабильными при последующем наблюдении ( 6 ).
Даже при патологически подтвержденном ПКР с кистозными изменениями (далее — кистозный ПКР) данные указывают на то, что эти злокачественные новообразования почти наверняка гипердиагностируются и лечатся. Предполагаемый 10-летний риск смерти от кистозного рака почки T1a (<4 см, ограниченный почкой) составляет примерно 0,2% ( 6 ). Более того, кистозные почечные массы, которые ранее считались раком, переклассифицируются. Например, мультилокулярный кистозный ПКР, ранее считавшийся злокачественным, в настоящее время считается индолентным новообразованием и определяется как мультилокулярное кистозное новообразование с низким злокачественным потенциалом из-за типичного доброкачественного поведения ( 7 , 8 ).
Понимание естественного течения кистозного ПКР также изменилось. Его клиническое ведение сместилось в сторону признания его типичного вялотекущего течения. Например, существует низкая вероятность местного рецидива или метастатического заболевания среди кистозных ПКР, особенно среди тех, которые относятся к 1-й и 2-й степени чистоклеточного типа Международного общества урогенитальной патологии (ISUP) ( 8 ). В результате активное наблюдение, а не хирургическое вмешательство, используется для лечения многих боснийских образований III и даже некоторых боснийских образований IV с благоприятными результатами ( 9 , 10 ).
В ответ на этот опыт боснийская классификация, версия 2019, пытается подчеркнуть специфичность, а не чувствительность при диагностике кистозного ПКР ( 1 ). Ожидаемым результатом этих изменений является большее количество кистозных образований почек, отнесенных к более низким боснийским классам, и уменьшение количества кистозных образований почек, которые без необходимости визуализируются или лечатся ( 1 ).). Уже появляются данные, которые показывают, что использование боснийской классификации версии 2019 года приводит к снижению классификации некоторых образований по сравнению с использованием исходной боснийской классификации в гистологически подтвержденных кистозных образованиях, визуализируемых с помощью МРТ, при сохранении чувствительности для ПКР ( 11 ), а также не приводило к какой-либо систематической предвзятости в сторону повышения или понижения класса при сравнении КТ и МРТ в одном исследовании ( 12 ).
Второй недостаток исходной боснийской классификации связан со значительной изменчивостью между исследователями среди рентгенологов, особенно среди боснийских образований классов IIF–IV ( 13 , 14 ).). Боснийская классификация, версия 2019, пытается напрямую решить проблему изменчивости между наблюдателями, предоставляя явные определения для каждого класса и для каждой функции изображения, используемой для классификации каждой массы. Особенности визуализации, такие как тонкие (по сравнению с толстыми) стенки или перегородки, несколько (по сравнению с большим количеством) перегородок и узелки (по сравнению с неравномерно утолщенной стенкой или перегородками) были четко определены. Что представляет собой усиление контрастным веществом, было переопределено как для КТ, так и для МРТ, и четко объяснено значение усиления для каждой функции и каждого класса. Предварительные исследования по оценке согласия между наблюдателями при использовании боснийской классификации, версия 2019 года демонстрирует согласие между читателями от умеренного (МРТ) до существенного (КТ и МРТ). Однако данные ограничены небольшим размером выборки (11 , 12 , 15 )
Отсутствие четких определений терминов и характеристик визуализации способствовало третьему недостатку: широко варьирующие показатели злокачественности для каждого из боснийских классов ( 4–7 ) .). Четвертым недостатком исходной классификации было то, что МРТ и УЗИ не были полностью включены. Боснийская классификация, версия 2019, теперь включает МРТ и в некоторой степени УЗИ. МРТ является важным клиническим инструментом для диагностики кистозных образований (в дополнение к солидным образованиям почек) и особенно ценна для характеристики кистозных образований, которые не определяются при КТ и УЗИ. Например, пересмотренная классификация прямо рекомендует выполнение МРТ для дальнейшей оценки неопределенных образований на КТ, которые (а) показывают обильные толстые или узловатые кальцификации, (б) однородно гиперденсивны и больше 3 см, или (в)являются гетерогенными и не усиливающими ( 1 ). МРТ рекомендуется для каждого из этих трех типов новообразований, поскольку на МРТ-изображениях лучше определяется усиление, чем на КТ-изображениях ( 16 , 17 ).
Роль США в постановке окончательного диагноза исторически была зарезервирована за массами боснийцев I и в некоторой степени боснийцев II. Однако последние данные показывают, что УЗИ с контрастным усилением может быть полезно для диагностики других классов боснийского языка ( 18–20 ) , и эта тема активно изучается. Наконец, первоначальная боснийская классификация требовала, чтобы кистозные массы были «полностью охарактеризованы» с помощью протокола КТ или МРТ (т. е. изображений тонких срезов, полученных до и после введения контрастного вещества), и, таким образом, не допускала многих кистозных образований почек, встречающихся в клинической практике. быть полностью классифицированным ( 1 , 21). Боснийская классификация, версия 2019, может применяться к большему количеству кистозных образований, визуализируемых при КТ, МРТ и, в некоторой степени, УЗИ, с расширенным числом кистозных образований, которые можно охарактеризовать как боснийские образования II. Таким образом, многие ранее «неполностью охарактеризованные» почечные образования теперь могут быть классифицированы как доброкачественные образования Босняка II ( 1 , 22–28 ) . Тем не менее, протоколы КТ и МРТ почечных образований остаются обязательными для диагностики образований Босняка III и IV.
С введением боснийской классификации версии 2019 года необходимо объяснить, когда и как применять классификацию в клинической практике. Этого можно добиться, показав как общие, так и сложные клинические примеры, иллюстрирующие ключевые концепции и изменения. Сводные таблицы, блок-схемы и предлагаемый шаблон отчета предназначены для помощи рентгенологу в применении новой классификации. Цель этой статьи — представить богатое изображениями резюме боснийской классификации версии 2019 г., чтобы улучшить понимание читателями ключевых концепций и изменений, чтобы помочь радиологам лучше применять классификации,
Когда использовать боснийскую классификацию, версия 2019 г.
До пересмотра определение того, что представляет собой кистозное образование, формально не было определено; в результате многие авторы использовали различные критерии визуализации ( 29 ).
Боснийская классификация, версия 2019 г., определяет кистозное образование почки как образование, которое, на основании субъективного визуального осмотра, состоит менее чем примерно из 25% усиливающих компонентов ( 1 , 9 ).
Таким образом, образования, содержащие примерно 25% или более усиливающих компонентов, считаются солидными и не поддаются классификации по боснийской классификации версии 2019 года. Важно различать кистозные и солидные почечные образования. Солидные образования ведут себя более агрессивно и имеют более высокую склонность к местному рецидиву и метастатическому заболеванию, чем кистозные образования. Поэтому их лечение и прогноз различаются ( 30 , 31 ). Как следствие, важно не перепутать некротический ПКР с кистозным ПКР (и наоборот), так как первый агрессивен, а второй обычно индолентен ( 10 , 26-28 ) ( 10, 26-28 ).Рис 1 ).
Рисунок 1а. Пример некротического ПКР, имитирующего кистозную массу почки. Некротический папиллярный ПКР 2-го типа у 73-летнего мужчины. (а) Аксиальное неконтрастное КТ-изображение показывает образование размером 5,1 см в верхнем полюсе правой почки с измерением центральной круговой области интереса (ROI) с низким затуханием (7 HU). (b) Аксиальное неконтрастное КТ-изображение, полученное на том же уровне, что и а, показывает, что образование неоднородно, и путем размещения нескольких меньших ROI в периферической области образования были получены измерения с более высоким затуханием (32–34 HU). (с)Аксиальное контрастное КТ-изображение, полученное во время портальной венозной фазы (полученное на том же уровне, что и a и b ), показывает, что периферическая область представляет собой толстую (11 мм) усиливающую стенку (затухание 73–78 HU). Результаты гистопатологического анализа подтвердили, что область с низким затуханием содержала некроз. Эта масса считалась кистозной массой, но во время операции представляла собой твердый некротический ПКР. Такие образования в целом более агрессивны, чем кистозные ПКР. Распознавание неоднородности и размещение нескольких областей интереса соответствующего размера помогают идентифицировать солидную ткань.
Рисунок 1б. Пример некротического ПКР, имитирующего кистозную массу почки. Некротический папиллярный ПКР 2-го типа у 73-летнего мужчины. (а) Аксиальное неконтрастное КТ-изображение показывает образование размером 5,1 см в верхнем полюсе правой почки с измерением центральной круговой области интереса (ROI) с низким затуханием (7 HU). (b) Аксиальное неконтрастное КТ-изображение, полученное на том же уровне, что и а, показывает, что образование неоднородно, и путем размещения нескольких меньших ROI в периферической области образования были получены измерения с более высоким затуханием (32–34 HU). (с)Аксиальное контрастное КТ-изображение, полученное во время портальной венозной фазы (полученное на том же уровне, что и a и b ), показывает, что периферическая область представляет собой толстую (11 мм) усиливающую стенку (затухание 73–78 HU). Результаты гистопатологического анализа подтвердили, что область с низким затуханием содержала некроз. Эта масса считалась кистозной массой, но во время операции представляла собой твердый некротический ПКР. Такие образования в целом более агрессивны, чем кистозные ПКР. Распознавание неоднородности и размещение нескольких областей интереса соответствующего размера помогают идентифицировать солидную ткань.
Рисунок 1с. Пример некротического ПКР, имитирующего кистозную массу почки. Некротический папиллярный ПКР 2-го типа у 73-летнего мужчины. (а) Аксиальное неконтрастное КТ-изображение показывает образование размером 5,1 см в верхнем полюсе правой почки с измерением центральной круговой области интереса (ROI) с низким затуханием (7 HU). (b) Аксиальное неконтрастное КТ-изображение, полученное на том же уровне, что и а, показывает, что образование неоднородно, и путем размещения нескольких меньших ROI в периферической области образования были получены измерения с более высоким затуханием (32–34 HU). (с)Аксиальное контрастное КТ-изображение, полученное во время портальной венозной фазы (полученное на том же уровне, что и a и b ), показывает, что периферическая область представляет собой толстую (11 мм) усиливающую стенку (затухание 73–78 HU). Результаты гистопатологического анализа подтвердили, что область с низким затуханием содержала некроз. Эта масса считалась кистозной массой, но во время операции представляла собой твердый некротический ПКР. Такие образования в целом более агрессивны, чем кистозные ПКР. Распознавание неоднородности и размещение нескольких областей интереса соответствующего размера помогают идентифицировать солидную ткань.
Дифференцировать некроз от кистозных изменений при визуализации важно, хотя и сложно ( 32 ). Субъективный порог усиливающего компонента 25% был выбран отчасти для того, чтобы свести к минимуму вероятность ошибочного принятия некротического ПКР за кистозный ПКР ( 1 ). Тем не менее, другие результаты визуализации также могут быть полезны. Например, некроз обычно центральный, с нечеткими границами и толстой стенкой, в то время как кистозные изменения обычно периферические, с четкими границами и тонкой стенкой ( 1 , 33 ).
Методы визуализации для оценки кистозных образований почек
Общая техника визуализации
Первоначальная боснийская классификация кистозных образований была основана на КТ, но в некоторой степени применялась и к МРТ ( 21 , 34 , 35 ). УЗИ (кроме оценки простых кист) не считалось ценным в исходной классификации из-за тенденции переоценивать боснийский класс и неспособности обычного серого или цветного допплеровского УЗИ достоверно помочь в оценке наличия кровотока ( 36). Протокол КТ массы почек должен включать неконтрастные изображения и усиленные изображения (полученные во время нефрографической фазы, примерно через 100–120 секунд после инъекции) с одинаковыми параметрами получения и реконструированными срезами около 3 мм, чтобы обеспечить точное сравнение значений затухания ( 37–39 ) . . Кортикомедуллярная фаза (~ 30-40 секунд после инъекции) и урографическая фаза (~ 5 минут после инъекции) также являются важными фазами в протоколе почечного образования, которые могут помочь в обнаружении и характеристике почечных образований и соответствующей анатомии ( 37-39 ) .). Однако многие новообразования почек, визуализируемые при КТ, визуализируются в портальную венозную фазу (например, через 70–75 секунд) во время исследований, проводимых по несвязанным причинам.
Протокол МРТ массы почек включает получение Т1- и Т2-взвешенных изображений, двойных эхо-Т1-взвешенных изображений с химическим сдвигом и Т1-взвешенных изображений с подавлением жира, полученных динамически до и после внутривенной инъекции контрастного вещества на основе гадолиния ( 40-42 ) . УЗИ почек включает сканирование в положении лежа на спине или в положении лежа, как правило, с помощью датчика с криволинейной матрицей (1–5 МГц). Визуализация в положении лежа с помощью высокочастотных линейных датчиков, метод, обычно используемый в педиатрической популяции, обычно непрактичен для взрослых из-за большего размера пациента.
Боснийская классификация, версия 2019 г. Определение и значение усовершенствования
Усиление указывает на наличие кровотока и остается важным элементом для классификации кистозных образований почек. Боснийская классификация, версия 2019 г., определяет усиление как наличие, когда наблюдается однозначное увеличение ослабления (КТ) или интенсивности сигнала (МРТ) после внутривенного введения контрастного вещества, которое воспринимается визуально, или когда есть количественное изменение, которое соответствует одному из следующих критериев. а) увеличение затухания в массе на 20 HU или более при сравнении КТ-изображений, полученных до и после внутривенного введения йодсодержащего контрастного вещества ; или (б)увеличение интенсивности сигнала на МРТ на Т1-взвешенных изображениях с усилением гадолинием на 15% или более по сравнению с таковым на предконтрастных (полученных до введения контрастного вещества) изображениях, когда оба изображения получены с идентичными параметрами сбора данных ( 1 , 43 , 44 ). Если оцениваемый признак слишком мал для точного измерения и визуально не улучшается, он считается неулучшающим ( 1 ).
Применение цветного или энергетического доплеровского УЗИ может отображать кровоток в почечной массе при УЗИ. Несмотря на то, что положительная прогностическая ценность однозначного определения кровотока внутри образования с помощью этих методов высока для новообразований, цветная и энергетическая допплерография нечувствительна к кровотоку по сравнению с КТ или МРТ с контрастным усилением ( 45 ). УЗИ с контрастным усилением повышает чувствительность УЗИ при обнаружении кровотока и показало многообещающие результаты при визуализации объемных образований почек. Его потенциальная ценность в боснийской классификации версии 2019 года изучается на предмет возможного включения в любые будущие редакции боснийской классификации ( 46). Однако в настоящее время данные остаются ограниченными по сравнению с данными для КТ и МРТ.
Важно признать, что некоторые ПКР (например, папиллярный ПКР) могут не усиливаться при использовании порога изменения затухания 20 HU при КТ, обычно демонстрируя усиление в неопределенном диапазоне (10–20 HU) и реже отсутствие усиления (<10 HU). ( 16 , 47 ). Субтракционные изображения на МРТ, которые одновременно регистрируют предконтрастные и постконтрастные (полученные после введения контрастного вещества) изображения, усиленные гадолинием, помогают в обнаружении (или исключении) усиления ( 36 , 37 ).), особенно при оценке образований, которые по своей природе являются гиперинтенсивными на Т1. Артефакты неправильной регистрации могут затруднить интерпретацию изображений вычитания, и их важно распознавать.
Количественное определение усиления как для КТ, так и для МРТ должно быть максимально стандартизировано. Размер, расположение и количество области интереса (ROI) особенно важны при оценке новообразований на КТ, поскольку получение изображений вычитания обычно невозможно ( 48 ). При количественной оценке однородной почечной массы на КТ на предмет наличия усиления область интереса должна охватывать примерно две трети массы (как на неконтрастных, так и на усиленных изображениях), избегая краев массы для предотвращения ложных измерений, которые усредняют воксели изображения. содержащие другие структуры ( 47). При оценке усиления в неоднородной почечной массе следует размещать несколько областей интереса, обычно начиная с участков с наибольшим ослаблением на усиленных изображениях (поскольку именно эти участки наиболее вероятно усиливаются), а затем сравнивая результирующее значение ослабления со значением ослабления. получен с ROI, размещенной с использованием того же размера и местоположения на неконтрастном изображении. ROI должен быть достаточно большим, чтобы быть репрезентативным, но должен включать однородный образец тканей, чтобы не включать неконтрастные участки ( рис. 1 ).
Размер, количество и расположение ROI также важны только при КТ без усиления, особенно при обнаружении образования с низким затуханием, похожего на кисту. Одна ROI, которая слишком мала или расположена в неправильном месте, может не помочь в обнаружении солидной части кистозного ПКР ( 44 ). Одна слишком большая область интереса может не помочь обнаружить части размером более 20 HU в кистозном ПКР из-за усреднения по объему кистозных и солидных компонентов ( 49 ).). Если на неконтрастной КТ образование однородно, для диагностики кисты класса II по классификации Боснака, версия 2019, можно использовать одну область интереса, охватывающую большую часть образования и отображающую затухание от -9 до 20 HU. Меньшая часть ПКР, чаще всего светлоклеточного типа, может быть изображена как образование с низким затуханием при КТ без контраста ( 50 ). Такие массы обычно кажутся неоднородными ( 50 ), но редко могут казаться однородными только на основании визуального осмотра ( рис. 1 ).). Поэтому, чтобы быть уверенным, что такие виды рака не будут ошибочно диагностированы как доброкачественные кисты, субъективная оценка кистозных масс с меньшей шириной окна и размещение нескольких небольших ROI по всей массе помогают гарантировать, что область размером 20 HU или больше не будет упущена из виду ( 49 , 50 ) . .
Значение усиления в отношении классификации почечных образований было изменено в боснийской классификации, версия 2019 г. ( 1 ). В отличие от первоначальной классификации, усиление теперь может быть признаком как боснийской массы I, так и массы II. Признано, что тонкая стенка кисты Босняка I и стенка и тонкие перегородки кисты Босняка II могут увеличиваться. С другой стороны,
чтобы почечное образование можно было охарактеризовать как боснийский IIF или выше, должно быть усиление. Единственным исключением являются неконтрастные массы с гетерогенно гиперинтенсивным сигналом на Т1-взвешенных изображениях с подавлением жира ( 1 ).
Перегородка определяется как линейная или криволинейная структура, соединяющая две поверхности. Количество перегородок количественно определено в боснийской классификации версии 2019 года. Термин « несколько » определяется как от одной до трех перегородок, а « многие » определяется как четыре или более перегородок. Также определяется толщина перегородки: тонкая определяется как менее или равная 2 мм, минимально утолщенная как 3 мм и толстая как более или равная 4 мм. Неровность стенки или перегородкиопределяется как усиливающий выпуклый выступ с тупыми краями, менее или равный 3 мм. Узел определяется как увеличивающееся выпуклое выпячивание, которое может быть любого размера, если оно имеет острые края с прилегающей стенкой или перегородками, или, по крайней мере, больше или равно 4 мм, если оно имеет тупые края.
Узел или неровность измеряют перпендикулярно стенке или перегородке и не включают стенку или перегородку. Измерения структур кистозных образований следует проводить на КТ- или МРТ-изображениях с контрастным усилением. Их не следует измерять на Т2-взвешенных изображениях, поскольку обломки или продукты крови могут преувеличивать размер или толщину структуры.
Классификация Bosniak 2019
Краткое изложение боснийской версии классификации кистозных образований почек 2019 года представлено в таблице 1 ( 1 ) и на блок-схемах для КТ и МРТ ( рис. 2 , 3 ). Предлагаемый шаблон отчета радиолога представлен в таблице 2 . Веб-сайт ( https://bosniak-calculator.herokuapp.com ) и мобильное приложение (Bosniak Calculator; Deepa Sajani Jeyaraj) теперь доступны для помощи пользователям при назначении классов с использованием боснийской классификации кистозных образований Спасибо, версия 2019. В остальных разделах мы рассмотрим, с клиническими примерами, различные функции визуализации, термины и определения, применимые к каждому боснийскому классу.
Если кистозная масса соответствует критериям более чем одного боснийского класса, присваивается самый высокий класс.
Таблица 1: Обновление боснийской классификации кистозных образований почек, версия 2019 г.
Рисунок 2. Блок-схема показывает, как применять боснийскую классификацию кистозных образований, версия 2019 г., на КТ. q1yr = каждый последующий год, q6mo = каждые 6 месяцев.
Таблица 2: Шаблон структурированной отчетности для боснийской классификации, версия 2019 г. на КТ или МРТ
Боснийская классификация кистозных образований почек, Версия 2019: Класс I
Боснийская классификация, версия 2019 г. Кистозные массы класса I представляют собой доброкачественные простые кисты без риска малигнизации ( 1 ). Термин « киста » можно использовать для описания кистозных образований класса 1.
Боснийские мессы I в США
При УЗИ ( 51 ) кисты Босняка I анэхогенны, имеют тонкую (≤2 мм) гладкую стенку и имеют заднее акустическое усиление ( 45 , 52 ).
Боснийские мессы I в Коннектикуте
На КТ кисты Босняка I четко очерчены, с тонкой (≤2 мм) гладкой стенкой, однородной простой жидкостью (от -9 до 20 HU) и без перегородок или кальцификации ( таблица 1 ). Стенка может усиливаться ( рис. 4 ).
Рисунок 4. Классификация Босняка, версия 2019 г., киста класса I. Кистозное образование левой почки у мужчины 65 лет. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время портальной венозной фазы, видно левостороннее четко очерченное гомогенное образование с низким затуханием (2 HU) диаметром 2,7 см (стрелка) с гладкой тонкой (1 мм) усиливающей стенкой и без перегородок или кальцификации. Усиление стенки допустимо по боснийской классификации, версия 2019 г. кисты класса I, когда она гладкая и тонкая (≤2 мм).
На МРТ кисты Босняка I четко очерчены, с тонкой (≤2 мм) гладкой стенкой, однородной простой жидкостью (интенсивность сигнала аналогична цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и без перегородок или кальцификации ( таблица 1 ). Стенка может усилить.
Боснийская классификация кистозных образований почек, Версия 2019: Класс II
Боснийская классификация, версия 2019 года, расширила количество почечных образований, которые можно охарактеризовать как боснийский класс II (достоверно доброкачественные) ( таблица 1 ) ( 1 ). Для кистозных образований боснийского класса II, которые, как доказано, представляют собой доброкачественные кисты, можно использовать термин « киста ». Однако для всех других боснийских образований класса II или выше следует использовать термин кистозное образование. Эти массы часто встречаются в клинической практике. Хотя о злокачественных опухолях редко сообщалось в образованиях с признаками босняка II, доля злокачественных новообразований среди всех образований босняка II близка к нулю ( 6 , 53 ).). Поэтому дальнейшая оценка этих масс нецелесообразна. Исключением являются пациенты с наследственными синдромами рака почки, у которых большая часть кистозных масс боснийского класса II является злокачественной ( 54 ).
Боснийская классификация, версия 2019, не может применяться к новообразованиям у пациентов с синдромом наследственного рака почки.
Боснийские мессы II в Коннектикуте
На КТ выделяют шесть типов объемных образований Босняка II, все они четко очерчены, с тонкими (≤2 мм) гладкими стенками. К первому типу относятся кистозные образования с тонкими (≤2 мм) и несколькими (от одной до трех) перегородками. Перегородки могут увеличиваться и могут иметь кальцификацию любого типа ( рис. 5 ). Однако массы с обильным, толстым или узловатым обызвествлением могут затруднить визуализацию и характеристику усиливающих компонентов. Следовательно, перед назначением класса может потребоваться оценка на МРТ ( рис. 6 ). Второй тип образования Босняка II включает гомогенные гиператтенуирующие (≥70 HU) образования на бесконтрастной КТ ( рис. 7 ).). Включение этого типа новообразования основано на результатах исследований, которые показывают небольшое количество случаев ПКР при гомогенно гиператтенуирующих образованиях размером 70 HU или более ( 2 , 23 , 55 , 56 ). В одном из первых исследований, описывающих этот результат визуализации, было высказано предположение, что практически все гомогенно гиператтенуирующие (≥70 HU) образования можно считать достоверно доброкачественными, независимо от их размера ( 23 ).). Однако образования с такими признаками редко превышают 3 см. Таким образом, однородные гиператтенуирующие (≥70 HU) образования размером более 3 см могут потребовать проведения МРТ до назначения класса. Третий тип массы Босняка II неконтрастный, однородный и превышает 20 HU при неконтрастной КТ ( рис. 8 ). Отсутствие усиления определяется как изменение затухания менее чем на 10 HU при сравнении неконтрастных КТ-изображений с нефрографическими фазовыми КТ-изображениями ( 16 ). Любая гетерогенная неконтрастная масса требует оценки с помощью МРТ перед назначением класса ( 1 ).
Рисунок 5а. Боснийская классификация, версия 2019 г., класс II, масса. Кистозное образование правой почки у 45-летней женщины. (а) Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время нефрографической фазы, показывает кистозное образование почки размером 3,4 см с усиливающей гладкой тонкой (1 мм) стенкой, двумя тонкими (2 мм) перегородками и узловым кальцинозом (стрелка). (б)Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы, показывает контрастирующую гладкую тонкую стенку и две тонкие (2 мм) усиливающие перегородки. Масса не показала изменений при 5-летнем наблюдении. Кистозное образование с тонкими (≤2 мм) и несколькими (от одной до трех) перегородками, которое может иметь кальцификацию любого типа, классифицируется как образование Босняка II.
Рисунок 5б. Боснийская классификация, версия 2019 г., класс II, масса. Кистозное образование правой почки у 45-летней женщины. (а) Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время нефрографической фазы, показывает кистозное образование почки размером 3,4 см с усиливающей гладкой тонкой (1 мм) стенкой, двумя тонкими (2 мм) перегородками и узловым кальцинозом (стрелка). (б)Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы, показывает контрастирующую гладкую тонкую стенку и две тонкие (2 мм) усиливающие перегородки. Масса не показала изменений при 5-летнем наблюдении. Кистозное образование с тонкими (≤2 мм) и несколькими (от одной до трех) перегородками, которое может иметь кальцификацию любого типа, классифицируется как образование Босняка II.
Рисунок 6а. Масса почки с обильным кальцинозом, требующая МРТ для полной классификации. Кальцинированная масса правой почки у мужчины 56 лет. (а) На КТ-изображении с контрастным усилением в осевом направлении, полученном во время нефрографической фазы, видно образование почки диаметром 2,6 см вблизи ворот правой почки с обильным кальцинозом (стрелка). (б) На аксиальном Т1-взвешенном МРТ-изображении с субтракцией с подавлением жира, полученном во время нефрографической фазы, видны две усиливающиеся перегородки. Задняя перегородка имеет минимальную толщину (3 мм) и неровную форму (стрелка), что соответствует массе по боснийской классификации версии 2019 г., класс III. Через 2 года наблюдения изменений не было. Поскольку кальцификаты могут скрывать усиливающие структуры, МРТ необходима для классификации образований с обильным кальцинозом. Неровность стенки или перегородки, определяемая как фокальный или диффузный усиливающий выпуклый выступ (выпячивания) размером менее или равный 3 мм, который имеет тупые края относительно подлежащей стенки или перегородки,
Рисунок 6б. Масса почки с обильным кальцинозом, требующая МРТ для полной классификации. Кальцинированная масса правой почки у мужчины 56 лет. (а) На КТ-изображении с контрастным усилением в осевом направлении, полученном во время нефрографической фазы, видно образование почки диаметром 2,6 см вблизи ворот правой почки с обильным кальцинозом (стрелка). (б) На аксиальном Т1-взвешенном МРТ-изображении с субтракцией с подавлением жира, полученном во время нефрографической фазы, видны две усиливающиеся перегородки. Задняя перегородка имеет минимальную толщину (3 мм) и неровную форму (стрелка), что соответствует массе по боснийской классификации версии 2019 г., класс III. Через 2 года наблюдения изменений не было. Поскольку кальцификаты могут скрывать усиливающие структуры, МРТ необходима для классификации образований с обильным кальцинозом. Неровность стенки или перегородки, определяемая как фокальный или диффузный усиливающий выпуклый выступ (выпячивания) размером менее или равный 3 мм, который имеет тупые края относительно подлежащей стенки или перегородки,
Рисунок 7а. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса II класса у четырех пациентов. (а) Случайная гиператтенуирующая почечная масса у 43-летнего мужчины. На аксиальном неконтрастном КТ определяется четко очерченное гомогенно-гиператтенуирующее образование диаметром 13 мм (76 HU) в верхнем полюсе левой почки с гладкими стенками. Однородные новообразования на неусиленных КТ-изображениях размером 70 HU или выше относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и обычно представляют собой белковые или геморрагические кисты. (б)Случайное образование в почке, похожее на простую кисту, у 22-летнего мужчины. На аксиальном неконтрастном КТ видно левостороннее однородное гипоаттенуирующее (2 HU) образование диаметром 3,2 см. Образования с гладкими тонкими стенками и однородной гипоаттенуацией (от -9 до 20 HU) относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и почти наверняка являются доброкачественными кистами. Они отличаются от простых кист класса I по Боснии, потому что они характеризуются на основе неполной информации (только неусиленная КТ), без специального протокола КТ массы почки. Обратите внимание на случайный 2-мм чашечковый камень (указатель стрелки).(c) Случайная гиподенсивная почечная масса у 34-летней женщины. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время портальной венозной фазы, видно левостороннее четко очерченное гомогенное образование размером 14 мм (26 HU) с гладкими стенками. Однородные образования размером 21–30 HU на КТ с контрастным усилением портальной вены относятся к кистозным образованиям по боснийской классификации версии 2019 II и почти наверняка являются доброкачественными кистами. (г)Случайная почечная масса, которая слишком мала для характеристики у 55-летнего мужчины. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время кортикомедуллярной фазы, видно левостороннее однородное образование диаметром 6 мм с низким затуханием (стрелка), которое слишком мало для характеристики. Образования с этими признаками относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и почти наверняка являются кистами или доброкачественными новообразованиями.
Рисунок 7б. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса II класса у четырех пациентов. (а) Случайная гиператтенуирующая почечная масса у 43-летнего мужчины. На аксиальном неконтрастном КТ определяется четко очерченное гомогенно-гиператтенуирующее образование диаметром 13 мм (76 HU) в верхнем полюсе левой почки с гладкими стенками. Однородные новообразования на неусиленных КТ-изображениях размером 70 HU или выше относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и обычно представляют собой белковые или геморрагические кисты. (б)Случайное образование в почке, похожее на простую кисту, у 22-летнего мужчины. На аксиальном неконтрастном КТ видно левостороннее однородное гипоаттенуирующее (2 HU) образование диаметром 3,2 см. Образования с гладкими тонкими стенками и однородной гипоаттенуацией (от -9 до 20 HU) относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и почти наверняка являются доброкачественными кистами. Они отличаются от простых кист класса I по Боснии, потому что они характеризуются на основе неполной информации (только неусиленная КТ), без специального протокола КТ массы почки. Обратите внимание на случайный 2-мм чашечковый камень (указатель стрелки).(c) Случайная гиподенсивная почечная масса у 34-летней женщины. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время портальной венозной фазы, видно левостороннее четко очерченное гомогенное образование размером 14 мм (26 HU) с гладкими стенками. Однородные образования размером 21–30 HU на КТ с контрастным усилением портальной вены относятся к кистозным образованиям по боснийской классификации версии 2019 II и почти наверняка являются доброкачественными кистами. (г)Случайная почечная масса, которая слишком мала для характеристики у 55-летнего мужчины. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время кортикомедуллярной фазы, видно левостороннее однородное образование диаметром 6 мм с низким затуханием (стрелка), которое слишком мало для характеристики. Образования с этими признаками относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и почти наверняка являются кистами или доброкачественными новообразованиями.
Рисунок 7с. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса II класса у четырех пациентов. (а) Случайная гиператтенуирующая почечная масса у 43-летнего мужчины. На аксиальном неконтрастном КТ определяется четко очерченное гомогенно-гиператтенуирующее образование диаметром 13 мм (76 HU) в верхнем полюсе левой почки с гладкими стенками. Однородные новообразования на неусиленных КТ-изображениях размером 70 HU или выше относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и обычно представляют собой белковые или геморрагические кисты. (б)Случайное образование в почке, похожее на простую кисту, у 22-летнего мужчины. На аксиальном неконтрастном КТ видно левостороннее однородное гипоаттенуирующее (2 HU) образование диаметром 3,2 см. Образования с гладкими тонкими стенками и однородной гипоаттенуацией (от -9 до 20 HU) относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и почти наверняка являются доброкачественными кистами. Они отличаются от простых кист класса I по Боснии, потому что они характеризуются на основе неполной информации (только неусиленная КТ), без специального протокола КТ массы почки. Обратите внимание на случайный 2-мм чашечковый камень (указатель стрелки).(c) Случайная гиподенсивная почечная масса у 34-летней женщины. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время портальной венозной фазы, видно левостороннее четко очерченное гомогенное образование размером 14 мм (26 HU) с гладкими стенками. Однородные образования размером 21–30 HU на КТ с контрастным усилением портальной вены относятся к кистозным образованиям по боснийской классификации версии 2019 II и почти наверняка являются доброкачественными кистами. (г)Случайная почечная масса, которая слишком мала для характеристики у 55-летнего мужчины. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время кортикомедуллярной фазы, видно левостороннее однородное образование диаметром 6 мм с низким затуханием (стрелка), которое слишком мало для характеристики. Образования с этими признаками относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и почти наверняка являются кистами или доброкачественными новообразованиями.
Рисунок 7г. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса II класса у четырех пациентов. (а) Случайная гиператтенуирующая почечная масса у 43-летнего мужчины. На аксиальном неконтрастном КТ определяется четко очерченное гомогенно-гиператтенуирующее образование диаметром 13 мм (76 HU) в верхнем полюсе левой почки с гладкими стенками. Однородные новообразования на неусиленных КТ-изображениях размером 70 HU или выше относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и обычно представляют собой белковые или геморрагические кисты. (б)Случайное образование в почке, похожее на простую кисту, у 22-летнего мужчины. На аксиальном неконтрастном КТ видно левостороннее однородное гипоаттенуирующее (2 HU) образование диаметром 3,2 см. Образования с гладкими тонкими стенками и однородной гипоаттенуацией (от -9 до 20 HU) относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и почти наверняка являются доброкачественными кистами. Они отличаются от простых кист класса I по Боснии, потому что они характеризуются на основе неполной информации (только неусиленная КТ), без специального протокола КТ массы почки. Обратите внимание на случайный 2-мм чашечковый камень (указатель стрелки).(c) Случайная гиподенсивная почечная масса у 34-летней женщины. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время портальной венозной фазы, видно левостороннее четко очерченное гомогенное образование размером 14 мм (26 HU) с гладкими стенками. Однородные образования размером 21–30 HU на КТ с контрастным усилением портальной вены относятся к кистозным образованиям по боснийской классификации версии 2019 II и почти наверняка являются доброкачественными кистами. (г)Случайная почечная масса, которая слишком мала для характеристики у 55-летнего мужчины. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время кортикомедуллярной фазы, видно левостороннее однородное образование диаметром 6 мм с низким затуханием (стрелка), которое слишком мало для характеристики. Образования с этими признаками относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и почти наверняка являются кистами или доброкачественными новообразованиями.
Рисунок 8а. Боснийская классификация, версия 2019 г., кистозная масса класса II. Масса правой почки у 39-летней женщины. (а) Аксиальное неконтрастное КТ-изображение показывает правостороннее четко очерченное образование размером 2,1 см и размером 36 HU. (b) Осевое КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время нефрографической фазы, показывает затухание 42 HU. Следовательно, масса не увеличивается (ΔHU < 10 HU). (с)На аксиальном неконтрастном Т1-взвешенном МРТ-изображении с подавлением жира, полученном через 2 года, видно такое же кистозное образование почки (стрелка) с однородной выраженной гиперинтенсивностью. Однородные, гиператтенуирующие (>20 HU) и не контрастирующие по протоколу КТ массы почки или однородные и гиперинтенсивные на Т1 (интенсивность сигнала >2,5 × прилежащая нормальная паренхима коры почки), вероятно, являются белковыми или геморрагическими кистами и классифицируются как боснийские. Классификация, версия 2019, класс II.
Рисунок 8б. Боснийская классификация, версия 2019 г., кистозная масса класса II. Масса правой почки у 39-летней женщины. (а) Аксиальное неконтрастное КТ-изображение показывает правостороннее четко очерченное образование размером 2,1 см и размером 36 HU. (b) Осевое КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время нефрографической фазы, показывает затухание 42 HU. Следовательно, масса не увеличивается (ΔHU < 10 HU). (с)На аксиальном неконтрастном Т1-взвешенном МРТ-изображении с подавлением жира, полученном через 2 года, видно такое же кистозное образование почки (стрелка) с однородной выраженной гиперинтенсивностью. Однородные, гиператтенуирующие (>20 HU) и не контрастирующие по протоколу КТ массы почки или однородные и гиперинтенсивные на Т1 (интенсивность сигнала >2,5 × прилежащая нормальная паренхима коры почки), вероятно, являются белковыми или геморрагическими кистами и классифицируются как боснийские. Классификация, версия 2019, класс II.
Рисунок 8с. Боснийская классификация, версия 2019 г., кистозная масса класса II. Масса правой почки у 39-летней женщины. (а) Аксиальное неконтрастное КТ-изображение показывает правостороннее четко очерченное образование размером 2,1 см и размером 36 HU. (b) Осевое КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время нефрографической фазы, показывает затухание 42 HU. Следовательно, масса не увеличивается (ΔHU < 10 HU). (с)На аксиальном неконтрастном Т1-взвешенном МРТ-изображении с подавлением жира, полученном через 2 года, видно такое же кистозное образование почки (стрелка) с однородной выраженной гиперинтенсивностью. Однородные, гиператтенуирующие (>20 HU) и не контрастирующие по протоколу КТ массы почки или однородные и гиперинтенсивные на Т1 (интенсивность сигнала >2,5 × прилежащая нормальная паренхима коры почки), вероятно, являются белковыми или геморрагическими кистами и классифицируются как боснийские. Классификация, версия 2019, класс II.
Четвертый тип образования Босняка II гомогенен и имеет размер от -9 до 20 HU при неконтрастной КТ ( рис. 7 ). Этот тип новообразования отличается от простой кисты боснийского класса I, поскольку оценка основана на неполной информации (т. е. только на КТ без контраста), а не на специальном протоколе КТ почечной массы. В исследовании, проведенном O’Connor et al ( 24 ), в котором оценивали образование, похожее на простую кисту, при КТ без контраста у более чем 2500 пациентов, ни у одного пациента не развился рак внутри или в месте образования, похожего на простую кисту почки. Важно подчеркнуть, что такие массы должны быть однородными. Гетерогенные массы размером от -9 до 20 HU могут быть ПКР ( рис. 1 ).).
Пятый тип образования Босняк II гомогенный, размером 21–30 HU на КТ в фазе портальной вены ( рис. 7 ). Многочисленные исследования показали, что эти массы, скорее всего, являются доброкачественными и, вероятно, представляют собой белковые кисты или простые кисты, затронутые псевдоусилением (искусственное увеличение затухания кисты более чем на 10 HU при сравнении неконтрастных и контрастно-усиленных изображений, связанное в первую очередь с эффектами ужесточения луча от йодированных изображений). контрастное вещество) ( 25 , 57 – 59 ). Исследователи оценили приемлемость верхнего порога в 40 HU для диагностики доброкачественных кист на КТ в фазе портальной вены.25 , 58 , 59 ), но необходимо больше данных.
Масса босняка II шестого типа однородна, имеет низкое затухание и слишком мала для характеристики ( рис. 5 ). Фраза «слишком мала для характеристики» относится главным образом к образованиям, визуализируемым при КТ, при этом данные визуализации реконструируются с толщиной среза, которая менее чем в два раза превышает размер поперечного сечения образования (например, 8-мм образование на КТ). реконструированное изображение с 5-мм срезами). Однако псевдоусиление может привести к тому, что более крупные образования (например, эндофитные и <15 мм) будут слишком малы, чтобы их можно было охарактеризовать при КТ. С появлением мультидетекторной компьютерной томографии традиционное определение масс, которые слишком малы для характеристикибыл оспорен ( 47 ).
Массы босняка II на МРТ
На МРТ выделяют три типа образований Босняка II, все они четко очерчены, с тонкими (≤2 мм) гладкими стенками. К первому типу относятся образования с тонкими (≤2 мм) и несколькими (от одной до трех) перегородками ( рис. 5 ).). Перегородки могут увеличиваться и могут иметь кальцификацию любого типа. Кальцификаты хуже визуализируются на МРТ, чем на КТ. Это полезно в ситуациях, когда на КТ имеется обильная кальцификация. Второй тип образования Босняк II гомогенен и заметно гиперинтенсивен при Т2-взвешенном изображении (т. е. похож на спинномозговую жидкость) при МРТ без контраста. Третий тип образования Босняк II является гомогенным и заметно гиперинтенсивным при Т1-взвешенном изображении без усиления, насыщенном жиром (т. е. интенсивность сигнала в ≥2,5 раза выше, чем в соседней кортикальной паренхиме почки) ( рис. 8 ).). Этот третий тип массы Босняка II обычно представляет собой доброкачественную геморрагическую или белковую кисту ( 22 , 28 , 60 ).
Боснийская классификация кистозных образований почек, версия 2019: класс IIF
Боснийская классификация, версия 2019 г. Кистозные массы класса IIF, вероятно, доброкачественные, но требуют последующего наблюдения ( 1 ). Чтобы признак считался частью образования боснийского IIF, он должен усиливаться, за единственным исключением, возникающим при МРТ в неусиленных образованиях, которые демонстрируют неоднородно повышенную интенсивность сигнала при Т1-взвешенном изображении с подавлением жира.
Боснийские массы IIF в CT
На КТ образования боснийского ИИФ содержат либо гладкую, минимально утолщенную (3 мм) усиливающую стенку, одну или несколько гладких, минимально утолщенных (3 мм) усиливающих перегородки, либо множество (≥4) гладких тонких (≤2 мм) усиливающих перегородки ( рис. 9 ). ).
Рисунок 9а. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса класса IIF у двух пациентов. (а) На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время нефрографической фазы у 43-летнего мужчины, видна левосторонняя кистозная масса размером 3,3 см с множеством (≥4) гладких тонких (≤2 мм) просветляющих перегородок. Отсутствие изменений спустя 7 лет позволило поставить окончательный диагноз доброкачественная киста. (б)На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время нефрографического этапа у 47-летней женщины, визуализируется левостороннее кистозное образование диаметром 3,9 см с одной гладкой минимально утолщенной (3 мм) усиливающей перегородкой. Отсутствие морфологических изменений спустя 5 лет позволило поставить окончательный диагноз доброкачественной кисты. Кистозные массы боснийского IIF имеют гладкую минимально утолщенную (3 мм) контрастирующую стенку, гладкое минимальное утолщение (3 мм) одной или нескольких контрастирующих перегородок или множество (≥4 мм) гладких тонких (≤2 мм) контрастирующих перегородок.
Рисунок 9б. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса класса IIF у двух пациентов. (а) На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время нефрографической фазы у 43-летнего мужчины, видна левосторонняя кистозная масса размером 3,3 см с множеством (≥4) гладких тонких (≤2 мм) просветляющих перегородок. Отсутствие изменений спустя 7 лет позволило поставить окончательный диагноз доброкачественная киста. (б)На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время нефрографического этапа у 47-летней женщины, визуализируется левостороннее кистозное образование диаметром 3,9 см с одной гладкой минимально утолщенной (3 мм) усиливающей перегородкой. Отсутствие морфологических изменений спустя 5 лет позволило поставить окончательный диагноз доброкачественной кисты. Кистозные массы боснийского IIF имеют гладкую минимально утолщенную (3 мм) контрастирующую стенку, гладкое минимальное утолщение (3 мм) одной или нескольких контрастирующих перегородок или множество (≥4 мм) гладких тонких (≤2 мм) контрастирующих перегородок.
На МРТ боснийские образования IIF содержат гладкую, минимально утолщенную (3 мм) усиливающую стенку или одну или несколько гладких, минимально утолщенных (3 мм) усиливающих перегородки, или множество (≥4) гладких тонких (≤2 мм) усиливающих перегородки. Дополнительный тип массы боснийского IIF является неконтрастным и гетерогенно гиперинтенсивным при Т1-взвешенном изображении без контрастного подавления жира ( рис. 10 ). Этот тип массы важен, потому что некоторые ПКР (обычно папиллярный ПКР) являются геморрагическими и могут иметь незначительное усиление или не иметь его ( 61-63 ) . Гетерогенное неконтрастное Т1-взвешенное гиперинтенсивное образование почки классифицируется как боснийский IIF.
Рисунок 10а. Пример боснийской классификации, версия 2019 г., образование класса IIF у 46-летнего мужчины с образованием правой почки, которое представляло собой папиллярный ПКР 1-го типа при частичной нефрэктомии. (а) Аксиальное неконтрастное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира показывает образование размером 1,3 см (стрелка) в интерполярной области правой почки, которое является гетерогенно гиперинтенсивным. Изображения вычитания (не показаны) были неоднозначными для улучшения из-за артефакта движения. (б)На аксиальном неконтрастном Т1-взвешенном МРТ-изображении с подавлением жира, полученном через 17 месяцев, виден интервал роста массы (стрелка) до 2,5 см. (c) Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы, не показывает внутреннего усиления (стрелка). Кистозные массы, которые являются гетерогенно гиперинтенсивными при Т1-взвешенном изображении без контрастирования с подавлением жира и без усиления, классифицируются как массы боснийского IIF.
Рисунок 10б. Пример боснийской классификации, версия 2019 г., образование класса IIF у 46-летнего мужчины с образованием правой почки, которое представляло собой папиллярный ПКР 1-го типа при частичной нефрэктомии. (а) Аксиальное неконтрастное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира показывает образование размером 1,3 см (стрелка) в интерполярной области правой почки, которое является гетерогенно гиперинтенсивным. Изображения вычитания (не показаны) были неоднозначными для улучшения из-за артефакта движения. (б)На аксиальном неконтрастном Т1-взвешенном МРТ-изображении с подавлением жира, полученном через 17 месяцев, виден интервал роста массы (стрелка) до 2,5 см. (c) Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы, не показывает внутреннего усиления (стрелка). Кистозные массы, которые являются гетерогенно гиперинтенсивными при Т1-взвешенном изображении без контрастирования с подавлением жира и без усиления, классифицируются как массы боснийского IIF.
Рисунок 10с. Пример боснийской классификации, версия 2019 г., образование класса IIF у 46-летнего мужчины с образованием правой почки, которое представляло собой папиллярный ПКР 1-го типа при частичной нефрэктомии. (а) Аксиальное неконтрастное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира показывает образование размером 1,3 см (стрелка) в интерполярной области правой почки, которое является гетерогенно гиперинтенсивным. Изображения вычитания (не показаны) были неоднозначными для улучшения из-за артефакта движения. (б)На аксиальном неконтрастном Т1-взвешенном МРТ-изображении с подавлением жира, полученном через 17 месяцев, виден интервал роста массы (стрелка) до 2,5 см. (c) Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы, не показывает внутреннего усиления (стрелка). Кистозные массы, которые являются гетерогенно гиперинтенсивными при Т1-взвешенном изображении без контрастирования с подавлением жира и без усиления, классифицируются как массы боснийского IIF.
Боснийская классификация кистозных образований почек Версия 2019: Класс III
На КТ и МРТ объемная опухоль Босняка III имеет толстую (≥4 мм) или неправильную (≤3 мм выпуклость с тупыми краями) стенку или перегородки ( рис. 11 , 12 ). Чтобы особенность считалась частью массы босняка III, она должна усиливаться. Толстые контрастирующие или неравномерно контрастирующие стенки или перегородки характерны для кистозных масс Босняка III.
Рисунок 11а. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса III класса у трех пациентов. ( а ) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой кистозный светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 73-летней женщины. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время портальной венозной фазы, показывает правостороннее кистозное образование почки размером 2,1 см с усилением толстой (5 мм) перегородки. (б)Кистозное образование левой почки, которое представляло собой кистозно-светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 62-летней женщины. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время портальной венозной фазы, показывает правостороннее кистозное образование почки размером 2,9 см с усиленной толстой (7 мм) стенкой. ( c, d ) Кистозное образование левой почки, которое представляло собой кистозно-светлоклеточный ПКР 2-й степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 64-летней женщины. На аксиальном Т2-взвешенном МРТ-изображении (в) видна киста размером 5,8 см с неровной стенкой (стрелка). Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы (г)показывает усиливающуюся неравномерно утолщенную стенку (определяемую как выпуклый выступ с тупыми краями ≤3 мм). Кистозные массы Босняка III имеют одну или несколько усиленных толстых (шириной ≥4 мм) или усиленных неравномерно утолщенных (с выпуклыми выступами с тупыми краями ≤3 мм) стенок или перегородок.
Рисунок 11б. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса III класса у трех пациентов. ( а ) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой кистозный светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 73-летней женщины. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время портальной венозной фазы, показывает правостороннее кистозное образование почки размером 2,1 см с усилением толстой (5 мм) перегородки. (б)Кистозное образование левой почки, которое представляло собой кистозно-светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 62-летней женщины. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время портальной венозной фазы, показывает правостороннее кистозное образование почки размером 2,9 см с усиленной толстой (7 мм) стенкой. ( c, d ) Кистозное образование левой почки, которое представляло собой кистозно-светлоклеточный ПКР 2-й степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 64-летней женщины. На аксиальном Т2-взвешенном МРТ-изображении (в) видна киста размером 5,8 см с неровной стенкой (стрелка). Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы (г)показывает усиливающуюся неравномерно утолщенную стенку (определяемую как выпуклый выступ с тупыми краями ≤3 мм). Кистозные массы Босняка III имеют одну или несколько усиленных толстых (шириной ≥4 мм) или усиленных неравномерно утолщенных (с выпуклыми выступами с тупыми краями ≤3 мм) стенок или перегородок.
Рисунок 11с. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса III класса у трех пациентов. ( а ) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой кистозный светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 73-летней женщины. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время портальной венозной фазы, показывает правостороннее кистозное образование почки размером 2,1 см с усилением толстой (5 мм) перегородки. (б)Кистозное образование левой почки, которое представляло собой кистозно-светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 62-летней женщины. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время портальной венозной фазы, показывает правостороннее кистозное образование почки размером 2,9 см с усиленной толстой (7 мм) стенкой. ( c, d ) Кистозное образование левой почки, которое представляло собой кистозно-светлоклеточный ПКР 2-й степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 64-летней женщины. На аксиальном Т2-взвешенном МРТ-изображении (в) видна киста размером 5,8 см с неровной стенкой (стрелка). Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы (г)показывает усиливающуюся неравномерно утолщенную стенку (определяемую как выпуклый выступ с тупыми краями ≤3 мм). Кистозные массы Босняка III имеют одну или несколько усиленных толстых (шириной ≥4 мм) или усиленных неравномерно утолщенных (с выпуклыми выступами с тупыми краями ≤3 мм) стенок или перегородок.
Рисунок 11г. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса III класса у трех пациентов. ( а ) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой кистозный светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 73-летней женщины. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время портальной венозной фазы, показывает правостороннее кистозное образование почки размером 2,1 см с усилением толстой (5 мм) перегородки. (б)Кистозное образование левой почки, которое представляло собой кистозно-светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 62-летней женщины. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время портальной венозной фазы, показывает правостороннее кистозное образование почки размером 2,9 см с усиленной толстой (7 мм) стенкой. ( c, d ) Кистозное образование левой почки, которое представляло собой кистозно-светлоклеточный ПКР 2-й степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 64-летней женщины. На аксиальном Т2-взвешенном МРТ-изображении (в) видна киста размером 5,8 см с неровной стенкой (стрелка). Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы (г)показывает усиливающуюся неравномерно утолщенную стенку (определяемую как выпуклый выступ с тупыми краями ≤3 мм). Кистозные массы Босняка III имеют одну или несколько усиленных толстых (шириной ≥4 мм) или усиленных неравномерно утолщенных (с выпуклыми выступами с тупыми краями ≤3 мм) стенок или перегородок.
Рисунок 12. Боснийская классификация, версия 2019 г., класс III, масса. Кистозное образование левой почки, представляющее собой смешанную эпителиально-стромальную опухоль при частичной нефрэктомии у женщины 63 лет. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время нефрографической фазы, видно левостороннее кистозное образование почки размером 2,4 см с усиленными толстыми (4 мм) перегородками. Гомогенный гиператтенуирующий узел в медиальном отделе передней левой почки (стрелка) не усиливался по сравнению с узлом на неконтрастной КТ (не показан) и соответствовал геморрагической или белковой кисте (Классификация Босняка, версия 2019 г., класс II кистозного образования).
Боснийская классификация кистозных образований почек Версия 2019: Класс IV
На КТ и МРТ объемное образование Босняка IV имеет один или несколько увеличивающих узелков. Узел определяется как выпуклое выпячивание с фокальным усилением, которое может быть любого размера, если оно имеет острые края с прилегающей стенкой или перегородками, но должно быть больше или равно 4 мм, если оно имеет тупые края с прилегающей стенкой или перегородками ( рис. 13 ). ). Усиливающееся выпуклое выпячивание с тупыми краями, размер которого меньше или равен 3 мм, является неровностью, а не узлом, и является признаком массы Босняка III. Чтобы структура считалась узелком, она должна увеличиваться.
Рисунок 13а. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса IV класса у двух пациентов. ( а , б ) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 44-летней женщины. Корональное однократное быстрое спин-эхо (SSFSE) на Т2-взвешенном МРТ-изображении (а) показывает правостороннее кистозное образование размером 3,3 см (белая стрелка) с узлом размером 4 мм (красная стрелка), который проявляется в виде очагового выпячивания. острый край со стенкой. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира (b) , полученное во время портальной венозной фазы, показывает увеличение узла. (компакт диск) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой светлоклеточный ПКР 3 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 59-летней женщины. Коронарное косое SSFSE Т2-взвешенное МР-изображение (c) показывает правостороннее кистозное образование размером 2,7 см с узловатой частью, которая проявляется в виде выпуклого выпячивания (стрелка) с тупым краем к стенке. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира (d)полученные во время нефрографической фазы, показывают, что узел увеличивается и имеет размеры 10 мм. Увеличивающие узлы являются признаками кистозного образования Босняка IV и могут иметь тупые края (узелки ≥ 4 мм) или острые края (узелки любого размера) со стенкой или перегородками. Узелки измеряются на изображениях с контрастным усилением, а не на Т2-взвешенных изображениях.
Рисунок 13б. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса IV класса у двух пациентов. ( а , б ) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 44-летней женщины. Корональное однократное быстрое спин-эхо (SSFSE) на Т2-взвешенном МРТ-изображении (а) показывает правостороннее кистозное образование размером 3,3 см (белая стрелка) с узлом размером 4 мм (красная стрелка), который проявляется в виде очагового выпячивания. острый край со стенкой. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира (b) , полученное во время портальной венозной фазы, показывает увеличение узла. (компакт диск) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой светлоклеточный ПКР 3 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 59-летней женщины. Коронарное косое SSFSE Т2-взвешенное МР-изображение (c) показывает правостороннее кистозное образование размером 2,7 см с узловатой частью, которая проявляется в виде выпуклого выпячивания (стрелка) с тупым краем к стенке. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира (d)полученные во время нефрографической фазы, показывают, что узел увеличивается и имеет размеры 10 мм. Увеличивающие узлы являются признаками кистозного образования Босняка IV и могут иметь тупые края (узелки ≥ 4 мм) или острые края (узелки любого размера) со стенкой или перегородками. Узелки измеряются на изображениях с контрастным усилением, а не на Т2-взвешенных изображениях.
Рисунок 13с. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса IV класса у двух пациентов. ( а , б ) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 44-летней женщины. Корональное однократное быстрое спин-эхо (SSFSE) на Т2-взвешенном МРТ-изображении (а) показывает правостороннее кистозное образование размером 3,3 см (белая стрелка) с узлом размером 4 мм (красная стрелка), который проявляется в виде очагового выпячивания. острый край со стенкой. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира (b) , полученное во время портальной венозной фазы, показывает увеличение узла. (компакт диск) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой светлоклеточный ПКР 3 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 59-летней женщины. Коронарное косое SSFSE Т2-взвешенное МР-изображение (c) показывает правостороннее кистозное образование размером 2,7 см с узловатой частью, которая проявляется в виде выпуклого выпячивания (стрелка) с тупым краем к стенке. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира (d)полученные во время нефрографической фазы, показывают, что узел увеличивается и имеет размеры 10 мм. Увеличивающие узлы являются признаками кистозного образования Босняка IV и могут иметь тупые края (узелки ≥ 4 мм) или острые края (узелки любого размера) со стенкой или перегородками. Узелки измеряются на изображениях с контрастным усилением, а не на Т2-взвешенных изображениях.
Рисунок 13г. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса IV класса у двух пациентов. ( а , б ) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 44-летней женщины. Корональное однократное быстрое спин-эхо (SSFSE) на Т2-взвешенном МРТ-изображении (а) показывает правостороннее кистозное образование размером 3,3 см (белая стрелка) с узлом размером 4 мм (красная стрелка), который проявляется в виде очагового выпячивания. острый край со стенкой. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира (b) , полученное во время портальной венозной фазы, показывает увеличение узла. (компакт диск) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой светлоклеточный ПКР 3 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 59-летней женщины. Коронарное косое SSFSE Т2-взвешенное МР-изображение (c) показывает правостороннее кистозное образование размером 2,7 см с узловатой частью, которая проявляется в виде выпуклого выпячивания (стрелка) с тупым краем к стенке. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира (d)полученные во время нефрографической фазы, показывают, что узел увеличивается и имеет размеры 10 мм. Увеличивающие узлы являются признаками кистозного образования Босняка IV и могут иметь тупые края (узелки ≥ 4 мм) или острые края (узелки любого размера) со стенкой или перегородками. Узелки измеряются на изображениях с контрастным усилением, а не на Т2-взвешенных изображениях.
Этот иллюстрированный обзор иллюстрирует основные определения, термины и обновления боснийской классификации кистозных образований почек, версия 2019. Мы надеемся, что пересмотренная боснийская классификация будет применяться в клинической практике. Однако, как признали авторы пересмотра, потребуются дальнейшие исследования, чтобы определить, соответствует ли пересмотренная классификация своим целям, устраняет ли недостатки исходной системы классификации и лучше отличает доброкачественные образования почек от злокачественных. Кроме того, потребуется работа для более полного включения УЗИ с контрастным усилением и, возможно, определения других методов, таких как анализ текстуры и радиомика, которые можно было бы добавить к классификации.
Динамика КТ грудной клетки через год после диагноза COVID-19 показала отклонения от нормы у 25% участников, причем у 13% были обнаружены субплевральные ретикулярные / кистозные поражения. У пожилых участников с тяжелым COVID-19 или острым респираторным дистресс-синдромом чаще развивались легочные осложнения, которые сохранялись в течение 1 года.
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2020/12/Original.00005382-202007000-00011.F1.jpeg340500Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2021-11-29 14:45:052023-11-17 14:47:04КТ грудной клетки от диагноза до 1 года наблюдения при COVID-19
Сегодняшняя рассылка посвящена грыже пищеводного отверстия диафрагмы
И поскольку на следующей неделе я буду читать вторую часть лекции по заболеваниям пищевода, то самое время обновить знания.
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2021/06/primer-sozrevaniya-detskogo-skeleta_s.jpg539600Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2021-06-08 12:14:062023-11-17 14:47:05Методики определения костного возраста
Материалы на тему «Протезирование тазобедренного и коленного сустава».
Если вы не знакомы с данным материалом, то советую начать со статьи Г. Кавалерский «Рентгенологическая оценка стабильности эндопротезов тазобедренного и коленного суставов» Затем изучите Charnley and Gruen zonesи переходите с остальным материалам.
Чаще всего инородные тела в дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт ребенка попадают случайно. Во время игры они непроизвольно проглатываются, как только ребенок отвлечется и потеряет контроль над предметом, который он держит во рту. Обычно это мелкие вещицы — игрушки или их детали, монеты, пуговицы, магнитики, батарейки. Также это могут быть крупные куски пищи, косточки от фруктов. Часто дети, боясь наказания, скрывают этот факт от родителей, и если у ребенка нет жалоб, инородное тело можно обнаружить очень не скоро или вообще не обнаружить, т.к. в большинстве случаев мелкие предметы выходят в течение 2-3 суток самостоятельно. Как правило ребенок при этом не испытывает каких – либо неприятных ощущений.
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2021/04/Inorodnye-tela4.jpg512512Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2021-04-23 12:30:382023-11-17 14:47:05Инородные тела ЖКТ на рентгене
В 2019 году в Китае был выявлен новый коронавирус, получивший название коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2). Заболевание, вызванное высококонтагиозным вирусом, называется коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). Он распространился по миру за пару месяцев, вызвав высокую смертность и огромную нагрузку на медицинских работников. Идентификация инфицированных пациентов имеет большое значение для борьбы с болезнью. Однако клиническая картина может быть бесполезной, так как у подавляющего большинства пациентов симптомы отсутствуют или проявляются только легкие симптомы. Даже если у пациента были симптомы, они довольно неспецифические (жар, кашель, одышка). Следовательно, эффективность различных диагностических инструментов, таких как молекулярно-биологические тесты и визуализация, находится в центре внимания современных ученых. На сегодняшний день, один из самых больших вопросов заключается в том, какое место занимает КТ грудной клетки в процессе скрининга и диагностики по сравнению с тестом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ОТ-ПЦР). В этой статье мы пытаемся обобщить результаты, доступные на данный момент в этой теме. Мы оцениваем имеющиеся данные о чувствительности, специфичности и точности КТ грудной клетки.
Внешний вид болезни на КТ грудной клетки
SARS-CoV-2 является членом семейства Coronaviridae и вызывает системные инфекции и / или инфекции дыхательных путей, редко — острый респираторный дистресс-синдром или полиорганную недостаточность. Его клеточным входом является рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2, который частично экспрессируется на альвеолярных клетках эпителия легких [ 1 ].
КТ-проявление этой вирусной пневмонии неспецифично, но имеет характерные особенности, на основе которых опытные радиологи могут диагностировать заболевание. Результаты аналогичны другим вирусным пневмониям, но локализация признаков довольно типична (см. Рис. 1 ). Наиболее частой и самой ранней картиной является помутнение матового стекла (GGO), которое сначала может быть однофокальным, но обычно мультифокальным, двусторонним и периферическим распределением с преобладанием в задней части, особенно в нижних долях. В области GGO часто наблюдаются расширение сосудов и тракционные бронхоэктазы [ 2 ].
рисунок 1
Появление COVID-19 на КТ . a , b Мужчина 35 лет обратился через 13 дней после появления симптомов с непродуктивным кашлем, утомляемостью и аносмией. Легкие признаки CT: GGO только в одной доле. c , d 60-летний мужчина с симптомами в течение 7 дней: мышечная боль, слабость, лихорадка и одышка при напряжении. Двусторонние многодольные GGO и знак ореола (небольшое уплотнение, окруженное GGO) в нижней части. e , f 73-летняя женщина, страдающая слабостью, мышечной болью, отсутствием аппетита и легкой одышкой.
e Двусторонние ГГО, утолщенные сосуды и тракционный бронхоэктаз справа. жЧерез 4 дня аномалии стали более обширными, и в GGO появилась безумная тротуарная плитка. g , h 82-летний мужчина, у которого в течение недели наблюдаются симптомы: сухой кашель, лихорадка, слабость, отсутствие аппетита и низкая сатурация кислорода при обращении. На КТ видны несколько особенностей: GGO, консолидация, организация пневмонии с обратным знаком ореола.
КТ может быть положительным на ранней стадии, через несколько дней после появления симптома вскрытия (0–4 дня). Со временем результаты КТ характерно меняются. В прогрессирующей стадии (5–8 дней) пораженные участки обычно разрастаются и иногда внутри GGO появляются утолщенные междольковые и внутрилобулярные линии. Такой комбинированный узор называется сумасшедшим брусчаткой. Это не характерно для других вирусных пневмоний; следовательно, это может помочь в дифференциальной диагностике [ 3 ].
Пиковая стадия (9–13 дней) приходится примерно на 10-й день. Консолидация часто выглядит смешанной с GGO или после него. Это можно рассматривать как ранний признак у пожилых пациентов. Наиболее тяжелым клиническим статусом является острый респираторный дистресс-синдром, который радиологически эквивалентен диффузному поражению альвеол.
После этого, в фазе абсорбции, появляется паттерн организующей пневмонии, и видны фиброзные полосы с обратным знаком гало и умеренными архитектурными искажениями [ 3 ]. Аномалии разрешаются примерно через 1 месяц.
Высокая чувствительность, но низкая специфичность КТ грудной клетки в диагностике пациентов с симптомами
Одна из крупнейших серий случаев корреляции КТ грудной клетки и ОТ-ПЦР при COVID-19 доступна в эпицентре вспышки в Ухане [ 4 ]. 1014 пациентов были разделены на три группы: первые две группы состояли из пациентов с типичными клиническими симптомами и положительной КТ грудной клетки с типичными динамическими изменениями или без них (81%). В третьей группе (19%) у пациентов была только одна положительная компьютерная томография и предположительно клинические симптомы (таблица 1 ).
Таблица 1 Чувствительность, специфичность и точность КТ грудной клетки. Золотой стандарт ОТ-ПЦР
У восьмидесяти восьми пациентов была положительная исходная КТ грудной клетки. С другой стороны, из всех 1014 пациентов только 601 (59%) имели положительные результаты ОТ-ПЦР. У этих пациентов КТ грудной клетки была положительной почти во всех случаях (97%). У тех пациентов, у которых был отрицательный результат ОТ-ПЦР, КТ грудной клетки была положительной в 75%. Если авторы считали ОТ-ПЦР золотым стандартом, чувствительность, специфичность и точность КТ грудной клетки, указывающие на инфекцию COVID-19, составляли 97%, 25% и 68% соответственно.
В другой группе пациентов, также из Ухани, были обследованы 80 пациентов с клиническими симптомами и положительной ОТ-ПЦР. КТ грудной клетки была положительной у 76 (чувствительность 95%) пациентов [ 5 ].
В исследовании, проведенном в Шанхае, Китай, на 38 пациентах с подозрением на COVID-19 (предположительно все с симптомами) КТ грудной клетки показала чувствительность 100%, специфичность 25% и точность 47% [ 7 ].
В исследовании, проведенном в Японии с невысокой эпидемией, были проанализированы результаты 21 пациента с подозрением на COVID-19 при компьютерной томографии, по крайней мере, через 3 дня после появления симптомов [ 6 ]. Шесть пациентов из 21 имели положительный результат ОТ-ПЦР, а у 15 были выявлены другие причины симптомов (Moraxella, Legionella, пневмоцистис и т. Д.). Чувствительность двух оценщиков составила 67% и 83%, а специфичность — 93% и 80%.
Исследование, проведенное в Риме, Италия, также показало высокую чувствительность (97%), но умеренную специфичность (56%) КТ грудной клетки по сравнению с ОТ-ПЦР у пациентов с симптомами [ 8 ]. Чтобы усилить их результаты, ОТ-ПЦР была повторена в течение 24 часов, если первый раз отрицательный.
Давно представленные данные были из города Ичан, Китай. В исследовании из 87 пациентов с симптомами, которым выполнялись как ОТ-ПЦР, так и КТ грудной клетки, тест ОТ-ПЦР был положительным только в 36 случаях. Из 36 пациентов КТ грудной клетки была нормальной только у одного (чувствительность 97%) [ 9 ].
Недавний метаанализ, основанный на шестнадцати исследованиях, подсчитал, что совокупная чувствительность составляет 92%. В своем обзоре авторы выявили только два исследования [ 4 , 10 ], сообщающих о специфичности (25–33%). Другой метаанализ показал совокупную чувствительность 94% и специфичность 37% [ 11 ].
Чувствительность и специфичность ОТ-ПЦР
В недавней рукописи (представленной, не принятой на момент составления этой рукописи) было показано, что эффективность ОТ-ПЦР из различных респираторных образцов является скромной. В течение первых 2 недель после появления симптомов 74–88% образцов мокроты являются положительными и только 53–73% мазков из носа. Следовательно, можно спросить, можно ли считать ОТ-ПЦР золотым стандартом. В следующем разделе мы повторно оценим вышеупомянутые исследования, как если бы КТ грудной клетки с типичной клинической картиной была эталоном (Таблица 2). Этот подход, безусловно, недооценивает чувствительность ОТ-ПЦР и переоценивает специфичность КТ грудной клетки из-за того, что не учитываются другие заболевания, имеющие очень похожие клинические и КТ-проявления. Однако традиционная оценка, рассматривающая ОТ-ПЦР как золотой стандарт (см. Предыдущую главу), может пострадать из-за того, что не учитывается скромная чувствительность ОТ-ПЦР.
Таблица 2 Чувствительность, специфичность и точность ОТ-ПЦР в соответствии с подходом «обратного расчета»
Начиная с крупнейшего исследования из Ухани, если рассматривать КТ грудной клетки как золотой стандарт, чувствительность ОТ-ПЦР составляет 65%, специфичность — 83%, а точность — 67%.
Учитывая исследование Ченга, если бы КТ грудной клетки была эталоном, чувствительность ПЦР была бы скромной (47%) и, очевидно, специфичностью высокой (100%). Аналогичным образом, в итальянском образце ОТ-ПЦР имела умеренную чувствительность и высокую специфичность [ 8 ].
Исследование Химото предлагает более глубокое понимание эффективности КТ грудной клетки [ 6 ]. В этом исследовании у пациентов с отрицательным результатом ОТ-ПЦР был установлен альтернативный диагноз. К сожалению, не все пациенты прошли ОТ-ПЦР-тест на COVID-19, и только у шести из 15 пациентов без COVID был подтвержден инфекционный агент, отличный от SARS-CoV-2.
Сотрудничество радиологов из Чанша (провинция Хунань в Китае) и провинции Род-Айленд, США, дает картину, вероятно, более близкую к истине [ 12 ]. Авторы собрали компьютерную томографию грудной клетки у 219 пациентов с COVID-19 из Китая и 205 пациентов с положительной панелью респираторных патогенов на вирусную пневмонию из провинции, Род-Айленд, за период времени с 2017 по 2019 год, когда в США не было сообщений о COVID-19. Чувствительность к COVID-19 китайских радиологов колебалась от 72 до 94%, специфичность от 24 до 94% и точность от 60 до 83%. В меньшей подвыборке пациентов американские радиологи имели чувствительность от 70 до 93%, специфичность от 93 до 100% и точность от 84 до 97%.
Отчет Фанга из Восточного Китая показал, что чувствительность ОТ-ПЦР может быть не оптимальной в начале болезни. Первый тест ОТ-ПЦР, проведенный в первые 3 (± 3) дня после появления симптомов, был положительным только у 36 из 51 пациента. Еще 12 пациентов имели положительный тест ОТ-ПЦР во втором случае (24–48 ч после первого), 2 пациента — по трем тестам (2–5 дней) и один пациент — по четырем тестам (7 дней). С другой стороны, 98% пациентов имели положительный результат КТ грудной клетки в первый раз (36 пациентов с типичными и 14 с атипичными КТ-проявлениями) [ 13 ].
Точно так же в отчете Лонга было 36 пациентов с положительной ОТ-ПЦР из 87, которые были включены в исследование [ 9]. Однако 6 случаев были пропущены при первой презентации с помощью ОТ-ПЦР. Повторный тест ОТ-ПЦР через 48–72 часа выявил еще 3 пациентов, а повторный тест в третий раз (через 5–8 дней после первого) выявил 3 пациентов. Важно отметить, что первоначальная компьютерная томография была положительной у всех, кроме одного пациента. Таким образом, чувствительность КТ грудной клетки при первичном обращении составила 97,2%, а ОТ-ПЦР — только 84,6%. Важность множественных тестов ОТ-ПЦР подчеркивал и Се [ 14 ].
Также необходимо отметить, что развитие признаков заболевания на КТ грудной клетки является динамичным и достигает пика примерно на 10-й день после появления первых симптомов [ 3 ]. Кроме того, это также важный вопрос, когда следует оценивать КТ грудной клетки положительным. Опыт читающего радиолога также может повлиять на результат диагностики COVID-19. Вероятно, это не бинарное решение, а скорее спектр, по которому можно определить границу [ 15 ]; поэтому уже сообщенные значения чувствительности и специфичности могут быть значительно завышены или занижены. Точно так же определение положительной КТ грудной клетки также может повлиять на эффективность ОТ-ПЦР.
КТ грудной клетки у бессимптомных пациентов
Скромные результаты тестирования ОТ-ПЦР подняли вопрос, можно ли его использовать на ранней бессимптомной стадии заболевания и может ли КТ грудной клетки иметь дополнительную ценность. На сегодняшний день данные по этой теме представлены лишь в нескольких отчетах. Hu и его коллеги показали, что 50% бессимптомных пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, имели типичное помутнение в виде матового стекла и еще 20% атипичных КТ-представлений [ 16 ]. У половины пациентов с положительной реакцией на КТ симптомы никогда не появлялись. Линь и его коллеги сообщили о пациенте, имеющем несколько GGO в правом легком и не имеющем клинических симптомов [ 17]. Позже, когда у пациента появились легкие симптомы, внешний вид компьютерной томографии изменился соответствующим образом. В ранней публикации Shi и его коллег из Ухани 93% из 15 доклинических пациентов имели GGO на КТ грудной клетки [ 18 ].
В однородной когорте круизного лайнера Princess Diamond у 73% из 104 инфицированных пациентов не было симптомов. У пятидесяти четырех процентов этих бессимптомных пациентов было помутнение легких на КТ грудной клетки. В бессимптомных случаях GGO было больше, чем у пациентов с симптомами, у которых наиболее частой находкой была консолидация [ 19 ].
Возможность проведения КТ грудной клетки для выявления инфекции COVID-19
Пандемия COVID-19 распространяется по миру с беспрецедентной скоростью. В этой ситуации важно проанализировать имеющиеся данные, чтобы дать рекомендации. Из исследований, которые мы рассмотрели выше, ясно, что КТ грудной клетки имеет высокую чувствительность для обнаружения COVID-19. Однако кажется, что, хотя идентификация вирусной РНК является единодушным доказательством болезни, подход ОТ-ПЦР не может обнаружить все инфекции, особенно на ранней стадии болезни. Более того, некоторые исследования показывают, что КТ грудной клетки может быть более чувствительной в этой фазе.
С другой стороны, большинство исследований до сих пор предполагало, что специфичность КТ грудной клетки невысока. Но его сравнивали с производительностью ОТ-ПЦР, которая, как известно, имеет скромную чувствительность. При выборе несоответствующей основной истины и, следовательно, количество истинных положительных и отрицательных результатов неизвестно, расчет производительности будет ошибочным. На эту ошибку в литературе указали те исследования, которые показали, что множественные тесты RT-PCR увеличивают частоту выявления заболевания. Более высокую специфичность КТ грудной клетки также показали исследования, в которых эксперты-радиологи оценивали COVID-19 и другие вирусные пневмонии [ 12 ].
Также должно быть видно, что специфичность КТ грудной клетки не так высока, как это показано нашим приведенным выше обратным расчетом, потому что достоверная информация не известна. Но ожидается, что это будет между значениями, представленными ранее, и значениями из нашего обратного расчета.
Чтобы судить о возможности проведения КТ грудной клетки при скрининге на COVID-19, необходимо учитывать другие факторы. При использовании КТ грудной клетки в качестве инструмента скрининга первой линии в большой популяции следует учитывать соотношение риска и пользы. Медицинская визуализация — самый крупный антропогенный источник облучения, который составляет около 0,6 мЗв / год [ 20 ]. Стандартная доза КТ грудной клетки находится в диапазоне 1,8 мЗв, но протокол с низкой дозой оказался эффективным для выявления инфекции COVID-19 с дозой около 0,2 мЗв [ 21 ]. Широкомасштабное внедрение компьютерной томографии грудной клетки при диагностике COVID-19 значительно увеличит радиационное облучение населения.
Также необходимо учитывать, может ли КТ грудной клетки увеличить риск передачи заболевания. При использовании специальных защитных устройств риск проведения обследования для медицинского персонала не должен быть выше, чем риск во время мазка. При тщательной очистке и соответствующей скорости воздухообмена можно избежать внутрибольничной передачи болезни.
Важно отметить, что костюмам CT с обычными заменами воздуха 6–8 в час требуется 35–45 минут для удаления загрязняющих веществ по воздуху с эффективностью 99%. Аналогичное время требуется для очистки, в результате чего пропускная способность КТ-костюма составляет 1-2 пациента в час.
Важно отметить, что в регионах, где распространенность заболевания низкая, включение КТ грудной клетки в протокол скрининга может быть неоправданным, поскольку относительно высокая специфичность может быть верной только для регионов с высокой распространенностью заболевания. Более того, это, безусловно, может увеличить ненужное облучение населения.
После тщательного рассмотрения чувствительности, специфичности, риска радиационного воздействия и производительности КТ грудной клетки и ОТ-ПЦР:
Мы не рекомендуем использовать КТ грудной клетки в качестве единственного метода диагностики инфекции COVID-19.
Однако мы считаем, что использование КТ грудной клетки у пациентов с типичными клиническими симптомами в сильно инфицированных регионах или в тесном контакте с пациентами, инфицированными COVID-19 и получившими отрицательный результат ОТ-ПЦР, является оправданным.
Риск радиационного облучения, вероятно, превышает чувствительность КТ грудной клетки у бессимптомных пациентов.
Литература
1.
Cui J, Li F, Shi ZL (2019) Origin and evolution of pathogenic coronaviruses. Nat Rev Microbiol 17(3):181–192
Kanne JP, Little BP, Chung JH, Elicker BM, Ketai LH (2020) Essentials for radiologists on COVID-19: an update. Radiology 296(2):E113–E114
3.
Pan F, Ye T, Sun P et al (2020) Time course of lung changes on chest CT during recovery from 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia. Radiology 295(3):715–721
4.
Ai T, Yang Z, Hou H et al (2020) Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases. Radiology 296(2):E32–E40
5.
Wu J, Wu X, Zeng W et al (2020) Chest CT findings in patients with coronavirus disease 2019 and its relationship with clinical features. Invest Radiol 55(5):257–261
6.
Himoto Y, Sakata A, Kirita M et al (2020) Diagnostic performance of chest CT to differentiate COVID-19 pneumonia in non-high-epidemic area in Japan. Jpn J Radiol 38(5):400–406
7.
Cheng Z, Lu Y, Cao Q et al (2020) Clinical features and chest CT manifestations of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in a single-center study in Shanghai, China. AJR Am J Roentgenol 215(1):121–126
8.
Caruso D, Zerunian M, Polici M et al (2020) Chest CT features of COVID-19 in Rome, Italy. Radiology 296(2):E79–E85
9.
Long C, Xu H, Shen Q et al (2020) Diagnosis of the coronavirus disease (COVID-19): rRT-PCR or CT? Eur J Radiol 126:108961
10.
Zhu W, Xie K, Lu H, Xu L, Zhou S, Fang S (2020) Initial clinical features of suspected coronavirus disease 2019 in two emergency departments outside of Hubei, China. J Med Virol 13. https://doi.org/10.1002/jmv.25763
11.
Kim H, Hong H, Yoon SH (2020) Diagnostic performance of CT and reverse transcriptase-polymerase chain reaction for coronavirus disease 2019: a meta-analysis. Radiology 296(3):E145–E155
Bai HX, Hsieh B, Xiong Z et al (2020) Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology 296(2):E46–E54
13.
Fang Y, Zhang H, Xie J et al (2020) Sensitivity of chest CT for COVID-19: comparison to RT-PCR. Radiology:200432
14.
Xie X, Zhong Z, Zhao W, Zheng C, Wang F, Liu J (2020) Chest CT for typical 2019-nCoV pneumonia: relationship to negative RT-PCR testing. Radiology 296(2):E41–E45
15.
Li K, Fang Y, Li W et al (2020) CT image visual quantitative evaluation and clinical classification of coronavirus disease (COVID-19). Eur Radiol 30(8):4407–4416
16.
Hu Z, Song C, Xu C et al (2020) Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci 63(5):706–711
17.
Lin C, Ding Y, Xie B et al (2020) Asymptomatic novel coronavirus pneumonia patient outside Wuhan: the value of CT images in the course of the disease. Clin Imaging 63:7–9
18.
Shi H, Han X, Jiang N et al (2020) Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 20(4):425–434
19.
Inui S, Fujikawa A, Jitsu M et al (2020) Chest CT findings in cases from the cruise ship “Diamond Princess” with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Radiology Cardiothoracic Imaging 2(2):e200110
20.
Inui S, Fujikawa A, Jitsu M et al (2020) Ionising radiation exposure from medical imaging — a review of patient’s (un) awareness. Radiography (Lond) 26(2):e25–e30
21.
Kang Z, Li X, Zhou S (2020) Recommendation of low-dose CT in the detection and management of COVID-2019. Eur Radiol 30(8):4356–4357
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2020/03/52699780_303.jpg394700Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2021-04-20 18:46:442023-11-17 14:47:05Чувствительность и специфичность КТ грудной клетки в диагностике COVID-19
Мигрень — это неврологическое расстройство, приводящее к инвалидности, диагноз которого основывается на клинических критериях. Недостатком этих критериев является то, что они не полностью отражают неоднородность мигрени, включая лежащие в ее основе генетические и нейробиологические факторы. Эта сложность дала импульс исследованиям биомаркеров с целью улучшения характеристик болезни и определения новых лекарственных препаратов. Читать далее
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2021/04/Depositphotos_243760314_xl-2015.jpg506900Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2021-04-04 13:38:402023-11-17 14:47:06Мигрень: характеристика заболевания, биомаркеры и точная медицина
Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19), вирусная пневмония, вызванная тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса 2 (коронавирус SARS-CoV-2), изначально называлась вспышкой и за короткий период времени оказалась первой пандемией от коронавируса. 1
Боснийская классификация, версия 2019 г., определяет кистозное образование почки как образование, которое, на основании субъективного визуального осмотра, состоит менее чем примерно из 25% усиливающих компонентов ( 
