Воздушная бронхограмма
Согласно глоссарию Общества Флейшнера, знак воздушной бронхограммы относится к визуализации структур бронхов, содержащих воздух — сильно гиподенсированных на КТ-изображениях — в контексте областей консолидации окружающей паренхимы легких (рис. 1 ) [ 1 ]. Это основной признак легочной семейотики, о котором писал в литературе еще в 1969 году Реми Дж. [ 4]. Многочисленные патологические процессы, заполняющие альвеолярные воздушные пространства, такие как пневмония, отек, инфаркт, легочные кровотечения, аспирация, травмы, могут воспроизводить знак воздушной бронхограммы, который часто распознается как на рентгенограммах грудной клетки, так и на изображениях КТ. Отек легких — это патологический процесс с сердечной дисфункцией и накоплением жидкости на интерстициальном и альвеолярном уровне и, следовательно, с возможностью образования признака воздушной бронхограммы [ 5]. В случае отека от ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома) признак воздушной бронхограммы не связан с кардиомегалией; распространение эдемигенных уплотнений широкое, пятнистое, с тенденцией к периферической локализации. При необструктивном легочном ателектазе признак воздушной бронхограммы часто располагается в нижних долях и может быть связан с уменьшением легочного объема. В случаях нерешенных инфекционных уплотнений, показывающих воздушную бронхограмму, а именно после нескольких недель антибактериальной терапии, можно рассматривать подозрение на аденокарциному легких с лепидным рисунком или лимфому легких [ 5 , 6 ].
Знак воздушного полумесяца
Знак воздушного полумесяца является радиологическим признаком, лучше заметным при исследованиях с помощью мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ), характеризующимся появлением воздуха при инвазивных и полуинвазивных поражениях аспергиллеза (рис. 2 ) [ 7 ]. Первое описание, свидетельствующее о том, что этот признак не является патогномоничным для инфекционного аспергиллезного поражения, датируется 1975 годом, когда Бард и Хассани описали «появление серповидного знака в легочной гематоме»; тем не менее, авторы сообщили, что наличие этой находки в «очаге поражения» неспецифично [ 8 ]. В 1979 году Curtis et al. описали этот признак для инвазивной формы аспергиллеза [ 9]. Aspergillus — это микроорганизм, который первоначально размножается на эндобронхиальном уровне, а затем проникает в кровоток через бронхиальные артерии с тромбозом; облитерация сосудистого просвета включает начало некроза и кавитации в контексте поражений. В случае инвазивного аспергиллеза изображения МДКТ демонстрируют области повышенной плотности с периферическим матовым стеклом или утолщениями и / или множественные перибронхиальные узелки с неправильным профилем; Через 2 недели после появления эти участки повышенной плотности подвергаются некрозу и кавитации с последующим образованием знака воздушного серпа (примерно через 20 дней). Появление этого признака можно объяснить периферической реабсорбцией некротической ткани, развившейся в центральной части: остаточная часть замещается воздухом.10 ]. Реабсорбция некротической области совпадает с улучшением прогноза и прогрессирующим выздоровлением от инфекции [ 11 ].
Несколько авторов сообщили, что знак воздушного полумесяца может быть обнаружен в некротических областях паренхимы легких, которые возникают по другим причинам, например, туберкулезу, абсцессам, карциноме или паразитарным поражениям (эхинококкоз) [ 7 , 8 ].
Знак аркадный
Это относится к типичной особенности перилобулярного фиброза, часто встречающейся при КС (криптогенная организующая пневмония). В 2004 году Ujitaet et al. [ 12 ] обнаружили наличие перилобулярного фиброза с «дугой» более чем у половины пациентов с ХОБ; этот признак также может быть связан с наличием перилобулярного воспаления. Он проявляется в виде изогнутых или дугообразных уплотняющих полос с затемненными краями, распределенных вокруг структур, окружающих вторичные легочные доли (рис. 3 ); часто достигает плевральной поверхности [ 12 ].
Знак атолла
Знак атолла, также называемый «знаком перевернутого ореола», описывается как область повышенной плотности матового стекла в центре, ограниченная не менее чем на три четверти областью уплотнения паренхимы [ 13 ], толщиной не менее 2 мм (рис. 4 ). Термин «атолл» впервые упоминается в литературе в отчете о случае в 1999 г. Зомпатори и др. [ 13]; В этой статье изменение BOOP (облитерирующий бронхиолит, вызывающий пневмонию) с появлением кольцевидного помутнения было определено как «признак атолла». Патогенез этого признака происходит от воспаления альвеолярных перегородок и клеточного дебриса в альвеолах, таким образом описывая центральное матовое стекло и грануляционную ткань периферического утолщения. Первоначально он был описан как высокоспецифичный для COP и BOOP: в 1996 году области матового стекла, окруженные зонами консолидации, были описаны Voloudakiet et al. как «серповидные и кольцевидные помутнения» [ 14 ]. Впоследствии кольцевидные помутнения, напоминающие атоллы, были связаны со многими другими легочными заболеваниями [ 15 ], такими как атипичный саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом,Pneumocystis jirovecii, пневмония, аденокарциномы, инфаркты легких или результаты лучевой терапии (в первые 4–12 недель после лечения) [ 16 , 17 ]. Более подробно, Marchiori et al. сообщили о наличии знака атолла при инфекционных и неинфекционных заболеваниях легких: среди инфекционных состояний знак обратного ореола может наблюдаться в случаях паракокцидиоидомикоза или зигомикоза [ 15 ]. Это также может быть связано с инвазивными грибковыми оппортунистическими инфекциями, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, с такими состояниями, как лейкемия и болезнь трансплантат против хозяина; Legouge et al. недавно (2014) описал наличие «знака обратного ореола» в случае легочного мукормикоза, возникающего у пациента с нейтропенической лейкемией [ 18]. Признак атолла — когда он связан с другими центрилобулярными узелками — также может быть выражением активного туберкулеза легких [ 6 , 19 ]; при активных гранулематозных заболеваниях кольцо знака обратного ореола может воспроизводить узелковый вид [ 15 ].
Среди неинфекционных состояний это было показано в случаях COP, гранулематоза Вегенера, лимфоматоидного гранулематоза и саркоидоза; из-за широкого спектра легочных заболеваний, которые могут воспроизводить эти особенности КТ, знак атолла представляет собой неспецифический знак [ 15 ].
Недавно узловые и ретикулярные паттерны визуализации для знака обратного ореола были описаны в другой статье Marchiori et al. [ 20 ]. Узловой узор указывает на наличие узелков на границе или внутри знака обратного ореола; это появление на изображениях было связано с гранулематозными заболеваниями (туберкулезом и саркоидозом). Ретикулярный паттерн характеризуется ретикуляциями внутри знака обратного ореола: это состояние может быть связано с инвазивными грибковыми заболеваниями (пациенты с ослабленным иммунитетом) или инфарктами легких (иммунокомпетентные пациенты) [ 20 ].
Знак Cheerios
Признак cheerios — это признак, изображенный на осевых томографических изображениях: он состоит из легочных узелков, содержащих небольшую центральную воздушную полость, снабжаемую незащищенным бронхом (рис. 5 ). Он возникает в результате пролиферации клеток, злокачественных или незлокачественных, вокруг незаупоренной ветви бронха. Он был описан в 1993 году Ридом и О’Нилом [ 21 ]; Признак относился к началу аденокарциномы легких низкой степени злокачественности. Гистологически опухоли, которые могут воспроизводить признак херио, — это аденокарцинома in situ, малоинвазивная аденокарцинома, инвазивная аденокарцинома с преимущественно лепидным компонентом или инвазивная муцинозная аденокарцинома. В 1997 году Ли и др. связали этот признак с наличием узловых поражений аденокарциномы легких с лепидным рисунком [ 22]. Это также может быть связано с X-гистиоцитозом Лангерганса или с менинготелиальными легочными узелками [ 23 ]. Узелки, которые воспроизводят внешний вид Cheerios, должны отличаться кавитированными узелками, в которых область выемки образована некротическими явлениями, а не разрастанием ткани вокруг дыхательных путей.
Сумасшедшее мощение
«Сумасшедшее покрытие» — это неспецифический вид легких, вызванный повышенной плотностью паренхимы легких, с внешним видом матового стекла, наложенный на ретикулярное утолщение меж- и внутридольчатой перегородки (рис. 6 ) [ 6 , 24 , 25 ]. Этот признак первоначально был обнаружен у пациентов с легочным протеинозом, редкой патологией с заполнением альвеол богатым липидами белковым материалом, связанным с воспалением интерстиция, который воспроизводит вторичную легочную дольку многоугольной формы. Другие причины представлены бактериальной пневмонией, Pneumocystis jirovecii., лекарственные заболевания и аденокарцинома легких с лепидным типом; Кроме того, сумасшедший вид асфальта может быть связан с интерстициальными заболеваниями — NSIP (неспецифическая интерстициальная пневмония) или COP, саркоидозом и многими причинами легочного кровотечения, такими как гранулематоз с полиангиитом и синдром Гудпастура [ 26 ].
Знак хвост кометы
Знак «кометный хвост» представляет собой криволинейное помутнение, которое ведет от субплевральной массы к ипсилатеральной воротам (рис. 7 ). Он был описан в 1986 году в отчете Вершакелена [ 27]. «Хвост кометы» представляет собой искаженные сосуды и бронх возле прилегающей области круглого ателектаза. Часто связано утолщение соседней плевры и смещение соседних трещин. Круглый ателектаз — это форма редкого паренхиматозного коллапса, который возникает рядом с плевральной поверхностью, с частым присутствием воздушной бронхограммы в контексте. Со временем ему дали различные названия, такие как «синдром Блесовского» или «ателектазная псевдоопухоль», часто воспроизводящая опухолевый вид. Ателектаз может быть объяснен наличием раздражающих веществ вдоль плевральной поверхности, таких как асбест: в результате плевра выглядит утолщенным, а легочная паренхима может сокращаться — развивается круглая форма ателектаза [ 6 , 28].
Признак темного бронха
«Признак темного бронха» — это признак, состоящий в визуализации явно более темного бронха в контексте области паренхимы легких с внешним видом матового стекла (рис. 8 ). Этот признак следует отличать от «воздушной бронхограммы», которая вместо этого представляет собой визуализацию бронхиальной структуры, пронизывающей зону легочной консолидации. В 2007 году Ядав и др. [ 29 ] описали случай 50-летнего ВИЧ-инфицированного мужчины с пневмонией, вызванной Pneumocystis jiroveci : на изображениях МДКТ авторы сообщили о более темном, чем обычно, бронхе; это появление было связано с повышенной плотностью прилегающего легкого [ 29]. Инфекция Pneumocystis характеризуется наличием матовых участков с пятнистым или диффузным распределением; Возможны центрилобулярные узелки, плевральный выпот и лимфаденомегалии. В некоторых случаях увеличение плотности легких очень незначительное и предполагает широкое распространение: этот симметричный, слабый и однородный вид матового стекла может быть трудно распознать, особенно если он рассеянный, без распознаваемых участков здоровой паренхимы, которые можно было бы сравнить с . В этих обстоятельствах признак темного бронха очень полезен для распознавания легочной инфекции, вызванной Pneumocystis jirovecii [ 29 ].
Знак пончика
«Знак бублика» распознается в латеральной проекции рентгенограммы грудной клетки или в боковой проекции КТ: он представляет собой сплошное рентгеноконтрастное кольцо, напоминающее бублик (рис. 9 ) [ 6 ]. Он воспроизводится нормальным профилем правой и левой легочных артерий и дуги аорты спереди и сверху и лимфаденомегалией снизу. Лимфатические узлы, завершающие рентгеноконтрастное кольцо, находятся в субкаринальных, прикорневых и ретрокаринальных участках средостения. Рентгенопрозрачный центр «бублика» состоит из трахеи и бронхов верхних долей. Этот признак часто встречается при туберкулезе и лимфоме [ 6 , 30 ].
Кальцификации яичной скорлупы
Кальцификации «яичной скорлупы» можно наблюдать на рентгенограммах грудной клетки и КТ: они представляют собой лимфатические узлы с пластинчатыми кальцификациями (рис. 10 ) и могут быть связаны с различными патологиями. Первые описания в литературе относятся к концу 60-х годов Джейкобсоном и Фельсоном [ 31 ]. Согласно критериям, опубликованным Якобсоном в 1967 г., кальцификаты «яичной скорлупы» присутствуют в случае:
1.Кальцины, расположенные на периферическом участке, толщиной не менее 2 мм, очевидные, по крайней мере, в 2 лимфатических узлах;
2.Кальцификации, которые могут быть целыми или «сломанными»;
3.Хотя бы один лимфатический узел диаметром более 1 см;
4.По крайней мере, один лимфатический узел с полным кальцифицирующим кольцом;
5.Лимфатические узлы с периферическими кальцификациями и иногда в центральной части [ 31 ].
Кальцификации яичной скорлупы — неспецифический признак, который может быть обнаружен при различных заболеваниях, таких как запущенный саркоидоз, силикоз, пневмокониоз, склеродермия, амилоидоз, лимфома после лучевой терапии, бластомикоз и гистоплазмоз [ 31 , 32 ].
Знак кормящего сосуда
«Признак питающего сосуда» возникает из-за наличия ветви легочного сосуда, которая направляется к очагу поражения — «заблудиться» в его контексте (рис. 11 ). Этот радиологический признак имеет два основных значения: (1) сосудистое происхождение поражения (например, в случаях артериовенозных мальформаций или эмболии) и (2) неопластический характер поражения с высокой неоангиогенетической активностью. Знак, также известный как «знак плодов на ветке», ассоциируется с наличием метастазов или септических эмболов [ 33 , 34 ]; это также часто наблюдается при инфаркте легких или артериовенозных свищах [ 33]. В 1992 году Мурата и др. провели исследование патологической корреляции по этому признаку: авторы показали, что при опухолевых узловых поражениях, особенно при метастатических, «признак сосуда питания» определяется артериальным сосудом, который проникает в очаг поражения только в 18% случаев, когда это признак обнаруживается при КТ; в 58% случаев сосуд был смещен из-за поражения, двигаясь сразу по периферии узла [ 35 ]. Как сообщил Юдин в 2014 г., признак сосуда питания редко выявляется при опухолях легких или гранулемах [ 33 ].
Знак пальца в перчатке
Внешний вид «пальца в перчатке» является признаком, который можно увидеть как на рентгенограммах грудной клетки, так и при компьютерной томографии; он состоит из легочных помутнений характерной формы (линейная, V- или Y-образная) и четко определенных дольчатых краев (рис. 12 ). Этот признак связан с расширением бронхиальных структур, заполненных слизистым материалом (бронхоцеле). Первое определение в литературе датируется 2003 годом, когда Нгуен описал в задне-передней проекции рентгенограммы грудной клетки линейные или разветвленные помутнения, простирающиеся от ворот к периферии легкого [ 36 ]. Признак «палец в перчатке» можно найти в основном в двух условиях:
- 1.Воспалительные заболевания, такие как кистозный фиброз, аллергический бронхолегочный аспергиллез и астма;
- 2.Обструктивные заболевания, как врожденные (пороки развития бронхов), так и приобретенные (инородное тело) [ 36 ].
Знак Флейшнера
«Признак Флейшнера» состоит из выступающей центральной легочной артерии выше точки отсечки (рис. 13 ) [ 37 ]. Это вызвано большим эмболом в центральной легочной артерии или может наблюдаться в случае легочной гипертензии [ 38 ]. Он был описан Феликсом Джорджем Флейшнером в 1961 году [ 39 ] и представляет собой один из наиболее важных радиологических признаков тромбоэмболии легочной артерии, видимых на рентгенограмме грудной клетки.
Это часто связано с «признаком сустава», который относится к резкому прерыванию ветви легочной артерии из-за наличия сгустка крови, что напоминает сустав кулака (рис. 14 ). Этот знак лучше виден на КТ-изображениях; он был описан как один из наиболее типичных признаков тромбоэмболии легочной артерии [ 37 , 40 ].
Знак галактики
«Знак галактики» — типичная находка саркоидоза, наблюдаемая при MDCT; он состоит из центрального поражения, обычно более 1 см, окруженного небольшими сателлитными узелками (рис. 15 ); в некоторых случаях также возможно изобразить области затухания матового стекла. Знак галактики был определен и впервые упомянут в литературе Накацу и др., Которые описали его в 2002 году; эти авторы также показали на КТ-патологическую корреляцию, объясняя, что такие «саркоидные массы» определяются множеством сливных небольших гранулем, которые лучше различимы на периферии поражений. Nakatsu et al. описали это в своей серии случаев кавитации этих масс, обнаружение, которое считается довольно редким у этих пациентов [ 41 ].
Знак галактики также может быть связан с инфекционными заболеваниями: большие узелки, возникающие в результате слияния мелких узелков, также были описаны в случаях активного туберкулеза, а именно, когда они связаны с поражениями дерева в почках [ 42 ].
Знак листьев гинкго
«Признак листьев гинкго» обнаруживается в переднезадней проекции рентгенограммы грудной клетки: он вызван наличием большого количества воздуха внутри подкожных тканей грудной стенки (рис. 16 ). Газ очерчивает волокна большой грудной мышцы, создавая узор, напоминающий ветвление в венах листа гинкго [ 43 , 44 ]. В литературе это описывается как типичная визуализация пациентов с политравмой грудной клетки [ 43 ].
Золотой S-знак
Золотой S-знак состоит из профиля «S», воспроизводимого на задне-передней рентгенограмме грудной клетки по наличию ателектаза правой верхней доли с массой в правом вороте. Его также называют «обратным S-признаком Золотого». Впервые он был описан Россом и Голденом в 1925 году, которые выделили коллапс правой верхней доли из-за наличия бронхогенной карциномы правых ворот [ 45 ]. На рентгенограммах грудной клетки верхняя и латеральная часть (вогнутая снизу) профиля «S» представлена коллапсом верхней доли, тогда как нижняя и медиальная часть (выпуклая снизу) могут быть объяснены связанной с ней массой легких [ 46 , 47 ] . Этот признак легче увидеть на MDCT (рис. 17 ), как недавно сообщалось в литературе [46 , 48 ]; он также может быть распознан не только в случае легочной бронхогенной карциномы, но также в случаях лимфаденопатии или опухолей средостения.
Знак ореола
«Знак ореола» может быть выделен в MDCT, когда твердое поражение окружено периферической областью матового стекла (рис. 18 ). Затухание матового стекла в большинстве случаев считается перилезионным геморрагическим процессом.
Kuhlman et al. описали этот признак в 1988 г. как характерный для ангиоинвазивного аспергиллеза [ 49 ], хотя со временем это открытие было связано с более широким спектром возможных патологий, таких как неопластические поражения и другие неопухолевые и неинфекционные состояния (васкулит, органическая пневмония). , легочный эндометриоз) [ 50 ].
Хотя сообщалось, что знак ореола более толстый для инфекционных заболеваний [ 51 ], клинический контекст может быть очень полезным для проведения дифференциального диагноза среди заболеваний, которые воспроизводят этот знак КТ. У пациентов с ослабленным иммунитетом признак ореола был связан с грибковой инфекцией (инвазивный аспергиллез, легочный кандидоз, кокцидиоидомикоз) и лимфопролиферативными расстройствами; У иммунокомпетентных пациентов поражения, которые воспроизводят знак ореола, включают первичные новообразования, метастазы, васкулит (Вегенера), саркоидоз и организующиеся пневмонии [ 51 , 52 ].
Знак головного сыра
Признак так называемого «головного мозга» был введен в литературу Пателем Рита и соавторами, которые описали этот визуальный эффект в 2000 году как типичный признак гиперчувствительного пневмонита [ 53 ]. Эта картина изображения может быть получена — на КТ-изображениях — одновременным присутствием матового стекла, участков с воздушными ловушками и здоровых участков легких (рис. 19 ); обычно этот признак можно увидеть на КТ выдоха. Это можно увидеть, когда обструктивное заболевание мелких дыхательных путей сосуществует с воспалительным компонентом альвеолярной инфильтрации [ 54].]. Он считался патогномоничным для CHP (хронический гиперчувствительный пневмонит), даже если этот признак действительно может возникать при других патологических состояниях, таких как инфекции, связанные с бронхиолитом, или в некоторых атипичных случаях саркоидоза с поражением альвеол. Определение признака головного сыра происходит от КТ-изображения паренхимы легких, где можно оценить присутствие дольчатых областей с разной плотностью, напоминающих типичное европейское мясное блюдо [ 54 ].
Соты
Термин «сотовый вид легкого», кажется, возник в Германии в середине девятнадцатого века: однако в то время он в основном использовался для описания появления бронхиальных пороков развития или скоплений кистозных бронхоэктазов. Позже другие авторы описали характерный вид UIP (обычной интерстициальной пневмонии) как «бронхиальную эмфизему» или «кистозный цирроз легких». Первое использование термина «сотовое легкое» в том значении, которое принято сегодня, приписывают Освальду и Паркинсону, которые использовали его и определили его характеристики в 1949 году [ 55 ]. В соответствии с Fleischner общество глоссария, сотовым или сот, как внешний вид характеризуются наличием кистозных пространств со стенкой, расположенным в субплеврально регионах, показывающим диаметр от 3 до 10 мм (рис. 20) [ 1]. Он представляет собой заключительную стадию фиброзных изменений паренхимы и полное нарушение архитектуры легких. Соты, как правило, чаще поражают базальные и периферические области паренхимы легких, и когда они растягиваются, это считается очень подозрительным признаком ПВП. Однако следует помнить, что некоторые области сот могут быть обнаружены при других фиброзных патологиях, таких как хроническая гиперчувствительная пневмония, фиброзная стадия саркоидоза (стадия IV) и пневмония; однако в этих случаях области кистозной дегенерации значительно менее обширны и обычно имеют атипичную локализацию (например, большее поражение срединно-апикальной паренхимы). Хотя, чтобы определить наличие сот, кистозные пространства должны были быть организованы на нескольких нитях;56 ].
Знак интерфейса
Знак интерфейса представляет собой результат КТ, обнаруженный при фиброзных интерстициальных заболеваниях легких [ 57 ]. В норме граница раздела субплеврального / средостенного жира и паренхимы легких выглядит линейной и регулярной; когда присутствует интерстициальное заболевание с фиброзным компонентом, может развиться интерстициальное утолщение с очаговыми ретракциями паренхимы легких, что нарушает регулярность профилей паренхимы легкого, сосудов, бронхов или висцеральной плевры. В этих случаях можно наблюдать «зубчатый вид» (рис. 21 ). Знак интерфейса может быть обнаружен при всех фиброзных заболеваниях легких, таких как UIP, NSIP и CHP, и является одним из наиболее значимых признаков в распознавании этих патологических состояний [ 58 ].
Знак моно
«Признак монода», впервые описанный Pesle и Monod в 1954 г., относится к воздуху, окружающему мицетому (обычно аспергиллому) в уже существующей полости (рис. 22 ) [ 59 ]. Он имеет другое прогностическое значение, чем знак воздушного полумесяца [ 6 ].
Симптомы аспергилломы в виде монодоза обнаруживаются у иммунокомпетентных пациентов с предшествующими кавитационными или кистозными заболеваниями легких; в большинстве случаев это пациенты, перенесшие туберкулез. Симптоматика обычно характеризуется кровохарканьем. В случае аспергилломы масса (состоящая из грибковых гиф, слизи и клеточного мусора) внутри полости кажется подвижной после изменений положения пациента: это позволяет нам отличить образование внутри полости (знак монода) от кавитированная масса [ 60 , 61 ].
Затухание мозаики
На КТ-изображениях картина «мозаичного затухания» относится к тому аспекту легкого, в котором области с разным затуханием чередуются друг с другом (рис. 23 ). Впервые он был описан в 1993 г. Eber et al. как суггестивный образец бронхиолита [ 62 ], а в 1994 г. King et al. как типичный аспект легочной паренхимы при хронической тромбоэмболии легочной артерии [ 63]. Следует иметь в виду, что минимальная степень неоднородности паренхиматозного ослабления может быть обнаружена в физиологических условиях: например, наклонные части легкого демонстрируют большее ослабление, а также большая перфузия (и, следовательно, большее ослабление). наблюдаться в центральных частях, а не в периферийных. Мозаичный узор — это неспецифический признак, который может быть обнаружен при различных патологических состояниях: обструкции мелких дыхательных путей, окклюзионной сосудистой патологии и патологии паренхимы. По некоторым признакам компьютерной томографии можно дифференцировать различные патологические состояния. Когда в контексте областей с пониженным затуханием имеются сосуды меньшего размера, чем в других легочных областях, причиной мозаичного вида могут быть сосуды (например, хроническая тромбоэмболия легочной артерии); в этом состоянии, гиподенсированные области представляют собой области аномалии. Когда сосуды равномерно представлены в легочных областях с различным затуханием, рентгенологам может быть полезно сканирование выдоха. На выдохе, если области гипоатухания не показывают увеличения плотности, легкое содержит области «захвата воздуха» — из-за патологии мелких дыхательных путей (например, бронхиолита); также в этом состоянии области гиподности соответствуют областям аномалии. В случае первичного паренхиматозного заболевания в легочном интерстиции возникает инфильтративный процесс с заполнением альвеол жидкостью, клетками или фиброзом: в этом состоянии участки пораженной паренхимы имеют большее ослабление, чем участки здорового легкого. Калибр и количество сосудов не различаются между патологическими и здоровыми участками.Пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii [ 64 , 65 ].
Знак печенья Oreo
Описанный в заголовке недавней статьи, «знак печенья Oreo» относится к аспекту перикардиального выпота, который можно увидеть на боковой рентгенограмме грудной клетки (рис. 24 ). Как правило, выпот в перикард вызывает повышенную рентгеноконтрастность перикарда, который, по-видимому, ограничен двумя рентгенопрозрачными линиями спереди и сзади. Эти линии соответствуют перикардиальному и эпикардиальному жирам [ 66 ]. Это может быть лучше и чаще видно на КТ-изображениях.
Знак монетного двора поло
В грудной области «признак мяты поло» относится к типичному аспекту острой тромбоэмболии легочной артерии, когда тромбированный сосуд виден в осевых плоскостях (рис. 25 ). Это было описано в статье, опубликованной в 2004 году Wittram et al., Которые описали результаты визуализации острой тромбоэмболии легочной артерии [ 67 ]. Знак монетного двора поло соответствует знаку железнодорожного полотна, который вместо этого описывает тромбированный сосуд, отображаемый в плоскости, параллельной его большой оси. Он обнаруживается при КТ с контрастированием и определяется наличием контрастного вещества, окружающего центральный дефект наполнения [ 67 ].
Кальцификация попкорна
Этот признак указывает на наличие аморфных кальцификатов, часто кольцевидных, которые напоминают нам внешний вид кусочка попкорна (рис. 26 ). В легочной области кальцификаты попкорна внутри четко выраженного узелка предполагают диагноз доброкачественности, а именно гамартому. Согласно исследованию Briccoli et al., Опубликованному в 1993 г., кальцификаты попкорна присутствуют только в 10% гамартом легких [ 68]. Их можно обнаружить на рентгенограммах грудной клетки, но лучше при компьютерной томографии легких, которая также позволяет идентифицировать жировую ткань в области поражения (примерно в 60% случаев). Жировая ткань обычно выглядит организованной в небольшие группы, рассредоточенные в области кальцификации. Другие типы предполагающих доброкачественных кальцификатов — это широко распространенные, централизованные и стратифицированные кальцификаты; точечные и эксцентрические кальцификаты чаще связаны со злокачественными новообразованиями (метастазами карциноида или остеосаркомы) [ 69 , 70 ].
Положительный признак бронхов
На КТ-изображениях грудной клетки положительный признак бронха состоит из заполненного воздухом бронха, который виден как трубчатая зона с пониженным затуханием, ориентированная в сторону периферического узелкового образования (рис. 27 ). В 1988 г. Найдич и др. подчеркнули важность положительного знака бронхов внутри периферического узелка: до возможной бронхоскопии этот результат может быть предиктором диагностического результата самого исследования [ 71 ].
Четкое объяснение этого радиологического признака было описано в литературе Сингхом в 1998 г. [ 72]. Область гипоатухания может распространяться на узел, создавая воздушную бронхограмму. Симптомы бронхов не обнаруживаются при всех типах поражения, чаще наблюдаются в опухолях (≥ 3 см) и с шипами на краях. Несколько исследований показали, что этот признак чаще связан со злокачественными новообразованиями и, в частности, с аденокарциномой легких с лепидным рисунком и аденокарциномой. Однако взаимосвязь между пораженным бронхом и новообразованием может иметь различные варианты. Tsuboi et al. описали четыре типа: (1) бронх достигает узелка и прерывается; (2) бронх достигает узелка и продолжается внутри него; (3) бронх сдавлен опухолью, однако слизистая оболочка остается неповрежденной; и (4) бронх заблокирован из-за подслизистого распространения опухоли, вызывая нерегулярное истончение того же самого. Описание взаимосвязи между бронхом и поражением играет важную роль в диагностическом планировании, так как в первых двух типах показана биопсия; в двух других случаях лучшие результаты получаются при трансбронхиальной аспирации [73 , 74 ].
Знак железнодорожного пути
Знак железнодорожного пути — это радиологический знак, который можно найти на компьютерных томографах пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии; это происходит, когда легочный артериальный сосуд на продольном срезе представляет собой частичный дефект наполнения из-за наличия тромба, расположенного по центру сосуда, и контрастного вещества, расположенного по периферии, воспроизводя типичное изображение «рельсового пути» (рис. 28 ). Этот признак строго связан с «признаком мяты поло» (описанным ранее), при котором тромбированный сосуд отображается в разрезе, перпендикулярном большой оси. В случаях хронической тромбоэмболии легочной артерии изображение «рельсового пути» больше не видно, потому что тромб находится в эксцентричном положении по отношению к сосуду [ 63 ].
Знак ятагана
Синдром ятагана — это редкая сердечно-легочная аномалия, характеризующаяся лево-правым бледным шунтом из-за аномального оттока легочных вен. Это состояние, впервые описанное в 1962 г. [ 75 ], чаще встречается при правом гемитораксе и связано с гипоплазией легких. Аномальный сосуд дренируется (а) в нижней полой вене (чаще), (б) в правом предсердии и (в) в ветви воротной венозной системы. Примерно в трети случаев, ятаган знак (рис. 29) можно распознать на рентгенограммах грудной клетки пациентов, страдающих этим синдромом: аномальный сосуд часто проходит как рентгеноконтрастная трубчатая структура, параллельная правому краю сердечной тени, воспроизводя форму знаменитого турецкого изогнутого меча. Другие рентгенологические признаки включают наличие гипоплазии легкого и ипсилатерального смещения средостения. КТ-ангиография и МР-ангиография очень хорошо выявляют эту сосудистую аномалию и очень полезны для исключения секвестрации легких и варикозного расширения вен легких, которые представляют собой основной дифференциальный диагноз [ 76 ].
Печатка кольцо знак
«Знак кольца с печаткой» представляет собой торакальный признак, который можно увидеть при компьютерной томографии грудной клетки: он был описан в литературе Hugue Ouellette в 1999 году [ 77 ]. На КТ-изображениях показан эктатический бронх с утолщенными стенками, окруженный соответствующей легочной артерией, на поперечном срезе, напоминающий кольцо с печаткой (рис. 30 ). Бронх и артерия должны иметь одинаковый размер в нормальной паренхиме легких; при бронхоэктазии это соотношение изменяется с увеличением размера бронха [ 77 ].
Знак метели
«Знак метели» или появление происходит из-за милиарной диффузии бесчисленных микронодулей (1-2 мм) во всей паренхиме легких (рис. 31 ); эту рентгенологическую особенность можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки. Юдин и др. описали это радиологическое проявление небольших и бесчисленных метастатических узелков, связанных с опухолями сосудов (карцинома щитовидной железы, почечно-клеточная карцинома), тогда как они рекомендуют термин «метастазы пушечного ядра» для очагов поражения большого размера и точных очертаний, вызванных опухолями желудочно-кишечного тракта [ 78 ].
Эта радиологическая картина была также описана в литературе Al-Thuhli et al., Которые сообщили о случае появления «снежной бури» при милиарном распределении метастатических узлов от папиллярной карциномы щитовидной железы [ 79 ]. Чаще всего требуется сканирование MDCT для подтверждения диагноза, а именно для узелков, которые «действительно милиарны по размеру»: дифференциальная диагностика включает милиарный туберкулез, грибковые инфекции (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз), саркоидоз и кальцификаты инфекции ветряной оспы.
Легочная метель также описывалась в литературе Bhalotra et al. В случае 28-летнего мужчины с диффузными микронузлами в легких из-за легочного альвеолярного микролитиаза [ 80 ].
Изучение краев узелков с помощью МДКТ-сканирования помогает в дифференциальной диагностике: плохо очерченные края могут быть более легко связаны с дистальным поражением воздушных пространств (ацинарные розетки), тогда как четко выраженные участки предполагают интерстициальную патологию [ 78 ].
Клинический анамнез, другие рентгенологические данные или сопутствующие заболевания могут помочь радиологу в диагностическом процессе: в некоторых случаях наличие этих мелких паренхиматозных микронодулей коррелирует с неопластической этиологией в случае известной первичной опухоли или с саркоидозом в случае увеличения лимфатических узлов средостения. .
Знак солнечных лучей
«Знак солнечных лучей» представлен легочным узлом или паренхиматозным образованием с неровными краями и шипами, такими как солнечные лучи — отсюда и выражение «знак солнечных лучей», о котором в 1997 году сообщил О’донован [ 81 ]. Лучи или колючие края состоят из деформированных кровеносных сосудов и / или утолщенных перегородок, окружающих легочный узелок (Рис. 32 ). При дифференциальной диагностике очень важно включить знак галактики, который относится к доброкачественным микронузлам вокруг узла саркоидоза. Знак солнечных лучей очень указывает на злокачественное поражение, в частности, на аденокарциному легких; наличие предполагаемых границ считается фактором риска злокачественной неоплазии с диапазоном отношения шансов 2,2–2,5 в отношении узелков, полученных в результате скрининговых исследований [82 ].
Дерево в бутоне
На изображениях MDCT внешний вид дерева в бутоне представляет собой морфологический узор, напоминающий цветущее дерево (рис. 33 ); он характеризуется наличием миллиметровых центрилобулярных узлов с множественными линейными разветвлениями [ 83 ]. Первое описание появления дерева в почке было сделано в 1993 году Им и др. в КТ больных активным туберкулезом [ 84 ]; однако узор «дерево в почке» — из-за расширения и наполнения конечных бронхиол жидкостями, слизью или гноем — является признаком многих заболеваний легких [ 85]. Дерево в почке может появиться при заболеваниях дистальных отделов дыхательных путей, при бактериальных, вирусных и грибковых инфекциях, при некоторых врожденных заболеваниях (например, муковисцидозе), при некоторых идиопатических заболеваниях (облитерирующий бронхиолит), при вдыхании / вдыхании. аспирация, при иммунных нарушениях, при некоторых коннективитах и опухолях, которые могут вызывать эмболизацию центрилобулярных артериол. Узловатое помутнение с видом дерева в почке может быть связано с другими изменениями паренхимы легких, такими как утолщение стенок бронхов, уплотнения и / или области повышенной плотности с внешним видом матового стекла [ 85 ]. В некоторых случаях эти помутнения связаны с бронхоэктазами и могут воспроизводить состояние небольшой обструкции дыхательных путей с мозаичным видом (захват воздуха).
Знак трамвайного пути
На рентгенограммах грудной клетки пациентов с цилиндрическими бронхоэктазами знак трамвайного пути воспроизводится наличием утолщенных ветвей бронхов, которые могут воспроизводить вид «трамвайной линии» (рис. 34 ). Более подробно бронхоэктазы показаны на рентгенограмме грудной клетки как помутнения параллельной линии. Знак трамвайного пути может быть более точно определен на компьютерной томографии, где патологический бронх с утолщенными стенками хорошо виден по его большой оси [ 86 ]. Этот вид «трамвайной линии» очень часто встречается у пациентов с муковисцидозом с поражением легких и у пациентов с ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) с тяжелыми бронхоэктазами.
Разное
Некоторые другие заболевания или аномалии могут давать знаки, символы и натуралистические фигуры: знак змеи, знак водяной лилии, шейно-грудной знак, знак наложения ворот, знак глубокой борозды, горб Хэмптона, знак швейцарского сыра и т. Д.
Среди этих радиологических признаков две радиологические особенности были специально описаны для эхинококкоза легких: они включают «знак змеи» и «знак водяной лилии». В связи с этим знание этих визуальных проявлений очень важно для радиологов, учитывая, что после локализации в печени легкие считаются вторым наиболее частым местом поражения эхинококкоза [ 87 , 88 ]. «Знак водяной лилии» — патогномоничный радиологический признак эхинококкоза; это происходит из-за отделения от перицисты мембраны эндоцисты, которая схлопывается и колеблется в жидкости эхинококка, воспроизводя внешний вид водяной лилии [ 89] `. Змеиный знак указывает на внутренний разрыв эхинококковой кисты — с коллапсом паразитарных оболочек в кисту [ 90 ].
Другие признаки очень полезны для определения местоположения, например, шейно-грудной признак или признак наложения ворот; оба знака основаны на «принципе силуэта». Шейно-грудной признак используется для дифференциации того, находится ли образование — в верхнем средостении — спереди или сзади, тогда как знак наложения ворот позволяет нам локализовать помутнение в воротах, спереди или сзади от него [ 6 ].
Признак глубокой борозды относится к рентгенопрозрачности сердечно-диафрагмального или реберно-диафрагмального углов на рентгеновском снимке грудной клетки в положении лежа на спине, который воспроизводится наличием небольшого скопления воздуха, вызванного пневмотораксом [ 91 ]. Горбинка Хэмптона представлена небольшим периферическим уплотнением треугольной формы из-за ателектаза легкого при тромбоэмболии легочной артерии [ 92 ].
Наконец, так называемый «знак швейцарского сыра» используется для обозначения того, что легкое развивается с легочными разрывами и пневматоцеле, заполненными воздухом и / или жидкостью после травм [ 93 ]. Пневматоцеле выглядит как «дыра» в паренхиме легких, похожая на швейцарский сыр. Кроме того, к другим причинам пневматоцеле относятся ятрогенное вызванное вентиляцией пневмоцеле (типичное для новорожденных) и постинфекционные заболевания; это открытие было также описано в ARDS [ 94 ].
Боснийская классификация, версия 2019 г., определяет кистозное образование почки как образование, которое, на основании субъективного визуального осмотра, состоит менее чем примерно из 25% усиливающих компонентов ( 
