21-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с 8-месячным анамнезом прогрессирующего отека и боли в правом бедре. Магнитно-резонансная томография правой голени выявила большое усиливающееся периферическое периостальное образование бедренной кости размером 30 см в краниокаудальном измерении, а также неокклюзионный тромб в правой бедренной вене, по поводу которого пациентке была назначена антикоагулянтная терапия.
Биопсия бедренной массы подтвердила диагноз хондробластной остеосаркомы. Через неделю у больного появилась одышка и левосторонняя плевритная боль в грудной клетке. Насыщение кислородом составило 94% при дыхании атмосферным воздухом.
Рентгенография грудной клетки выявила бесчисленные поражения в обоих легких (изображение А). Компьютерная томография органов грудной клетки подтвердила наличие обширных, дольчатых, и частично кальцифицированные узелки и массы в обоих легких, что свидетельствует о легочных метастазах (изображение B). Несмотря на начатую химиотерапию, болезнь прогрессировала. Был начат второй режим химиотерапии; было завершено пять циклов, и в настоящее время болезнь стабильна.
Спондилолистез — нестабильность позвоночника, при которой отдельные позвонки смещаются вперед или назад относительно друг друга. В подавляющем большинстве случаев это происходит в области поясничного отдела позвоночника и приводит к боли и ограничению подвижности. Если спинной мозг сдавлен и повреждены нервы, также может возникнуть неврологический функциональный дефицит.
Каковы причины спондилолистеза?
Спондилолистез может иметь самые разные причины, поэтому существуют разные классификации. Наиболее распространенной является классификация Wiltse 1 .
который учитывает как анатомические, так и этиологические факторы и делит спондилолистез на 6 категорий:
врожденный
перешеек
дегенеративный
травматический
патологический
послеоперационный (категория, которая была добавлена позже)
Исходные 5 форм (типы I – V) более подробно описаны ниже.
Классификация спондилолистеза по Wiltse et al.
Врожденный тип I обусловлен пороком развития в области верхней части крестца (Os sacrum) или дуги позвонка L5. Тип I встречается у 94% больных вместе с другими пороками развития, такими как скрытая расщелина позвоночника.
Приобретенный спондилолистез ( типы II-V ) может иметь различные причины, такие как спондилолиз (перерыв дуги позвонка), дегенеративные изменения, травмы или патологические изменения в костях.
Тип II по Вильтце определяется дефектом межсуставной части, т. е. области между верхним и нижним суставными отростками. При подтипе А усталостный перелом межсуставной части приводит к спондилолистезу. В подростковом и юношеском возрасте это часто происходит у спортсменов (гимнастов или футболистов), часто вызванное ранее существовавшей слабостью в межсуставной части. Дефект также может быть вызван повторяющейся травмой. Подтип B описывает удлинение межсуставной части, вызванное предыдущим переломом и последующим заживлением. Подтип С – свежий перелом.
Тип III обусловлен дегенеративными изменениями. Наиболее часто поражаются поясничные позвонки 4/5 (L4/5). Дегенеративный спондилолистез чаще возникает в пожилом возрасте. Обычно это результат износа межпозвонковых дисков и ослабленных связочных структур позвоночника, которые необходимы для стабилизации. По этой причине дегенеративный спондилолистез обычно возникает в сочетании с другими признаками износа позвоночника, такими как выпячивание межпозвонковых дисков или изнашивание связок, а затем также приводит к компрессии нервных волокон или спинного мозга. .
Спондилолистез IV типа имеет травматическое происхождение. В отличие от типа II, место перелома находится за пределами межсуставной части.
Тип V возникает в связи с патологическими изменениями кости. Это может иметь место при несовершенном остеогенезе, также известном в просторечии как болезнь ломкости костей.
Спондилолистез шейного отдела позвоночника встречается значительно реже, а в грудном отделе практически не встречается.
Каковы симптомы спондилолистеза?
Врожденный спондилолистез часто является случайной находкой при рентгенологическом исследовании позвоночника и не всегда вызывает симптомы. Дегенеративный спондилолистез , вызванный войной и разрывом позвоночника, также часто обнаруживается случайно у больных без жалоб.
Однако скользящие позвонки также могут сдавливать и раздражать отдельные нервные корешки (радикулопатия) или сдавливать спинномозговой канал и тем самым вызывать жалобы. То, как именно спондилолистез становится симптоматическим, зависит от причины и классификации (см. классификацию по Wiltse 1).
Дегенеративная форма часто сопровождается сужением позвоночного канала и сдавлением спинного мозга . Обычно это проявляется болью в ногах, которая зависит от расстояния ходьбы, известной как спинальная хромота.
С другой стороны, при врожденных формах или формах, возникающих в молодом возрасте, больной жалуется на четко выраженную, связанную с дерматомой боль в ноге в области, иннервируемой нервным корешком. Имеется радикулопатия .
В обоих случаях также может быть боль в нижней части спины, зависящая от нагрузки , что может быть выражением нестабильности, связанной со спондилолистезом.
К счастью, неврологический дефицит с нарушениями чувствительности и параличами вплоть до потери мочевого пузыря и ректального удержания (каудальный синдром) встречается редко.
Как диагностируется спондилолистез?
Метод обследования магнитно-резонансная томография. МРТ-изображение поясничного отдела позвоночника в положении лежа на спине со стенозом позвоночного канала и незначительным спондилолистезом L4/5.
Метод исследования Рентгеновская миелография. На снимках виден спондилолистез при наклонах вперед и назад в положении стоя (тот же больной, что и раньше), а также сужение заполненной контрастом нервной трубки на уровне L4/5.
Конкретный анамнез является важной частью диагноза и имеет большое значение для принятия решения о последующем лечении. В зависимости от причины спондилолистеза пациента опрашивают о факторах риска и точных жалобах: семейный анамнез, спортивная деятельность, предшествующие операции или несчастные случаи, тип, тяжесть и возникновение жалоб.
При неврологическом осмотре обращают внимание на видимые ступенчатые образования в непрерывности позвоночного столба (феномен перекоса). Такие мальпозиции, как впалая спина (гиперлордоз), запрокидывание таза или сколиоз, встречающиеся иногда при выраженных формах спондилолистеза, могут быть признаками защитной позы больного с целью разгрузки пораженных нервных корешков. Проверяют чувствительность, двигательную функцию и рефлексы пораженных конечностей, чтобы исключить поражение нервов. Для оценки тяжести заболевания служат провокационные тесты, такие как компрессия позвоночника или подъем верхней части туловища из сутулого положения с опорой руками на бедра (феномен лазания).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является рентгенологическим методом выбора для диагностики заболеваний позвоночника и предоставляет подробную информацию о межпозвонковых дисках, связках и нервных структурах. В частности, МРТ может очень хорошо показать компрессию вышеупомянутыми структурами нервных корешков.
Дополнительно может быть выполнена компьютерная томография (КТ) поясничного отдела позвоночника. Также возможно визуализировать нервные структуры путем введения контрастного вещества. Это исследование называется миелографией или КТ-миелографией . Кроме того, качество кости и кальцификации можно оценить гораздо лучше на КТ, чем на МРТ.
Степень спондилолистеза классифицируют по шкале Мейердинга. Спондилоптоз представляет собой наиболее тяжелую форму спондилолистеза, при которой тела позвонков потеряли контакт друг с другом и верхний позвонок наклоняется вперед-вниз.
Классификация степени тяжести спондилолистеза по Мейердингу.
Каковы варианты лечения?
Решение о типе лечения во многом зависит от причин, вызвавших спондилолистез.
Консервативная терапия
Спондилолистез в первую очередь лечится консервативно, пока нет неврологического дефицита и болевая ситуация находится под контролем. Консервативная терапия включает обезболивающие и целевую физиотерапию для укрепления мышц спины и повышения устойчивости туловища. Самостоятельное продолжение и регулярное выполнение пациентами упражнений для спины здесь особенно важно, так как костно-мышечная система может в определенной степени хорошо компенсировать возможную нестабильность позвоночника. Во многих случаях консервативная терапия эффективна в долгосрочной перспективе.
Операция
Хирургия спондилолистеза. (А) До операции: КТ-миелография в положении лежа с видимой дегенерацией; (B) После операции: стабилизация транспедикулярными винтами, фьюжн-мостом (кейджем) в междисковом пространстве и уменьшением спондилолистеза.
То, как спондилолистез становится симптоматическим, во многом зависит от причины. Хирургическое вмешательство всегда необходимо при наличии неврологического дефицита или при неэффективности консервативного лечения. Последнее становится заметным по усиливающейся боли в спине и/или ногах, зависящей от нагрузки и движения. Нередко спондилолистез нарастает в течение болезни.
Целью нейрохирургического вмешательства является мягкое освобождение нервных структур. Перед операцией необходимо предварительно уточнить, совпадают ли жалобы больного и данные на томографии. Затем хирург критически изучает показания к операции, прежде чем выбрать хирургическую процедуру, подходящую для пациента. В принципе, при спондилолистезе следует преследовать три хирургические цели: декомпрессию , стабилизацию и репозицию .
Декомпрессия позвоночного канала и нервных корешков под микроскопом является стандартной нейрохирургической операцией. Обычно этого достаточно при дегенеративном спондилолистезе, при условии, что на рентгенограмме и клинически невозможно выявить явную нестабильность.
Если при дегенеративном спондилолистезе присутствуют клинические симптомы или критерии визуализации, которые указывают на большую нестабильность, необходима стабилизирующая операция, такая как спондилодез , чтобы можно было восстановить несущую способность позвоночника. При других формах спондилолистеза (например, спондилолизе, травме, послеоперационном) спондилодез обычно необходим для достижения хорошего отдаленного результата.
Хирургические методы стабилизации разнообразны и выбираются в соответствии с патологией и предпочтениями хирурга. Обычно используются малоинвазивные методы. При некоторых операциях, особенно при выраженном спондилолистезе, предпочтение отдается открытым методам, чтобы выполнить безопасное вправление тел позвонков под визуальным контролем нервов.
При стабилизации тел позвонков необходимо учитывать сохранение или восстановление естественных изгибов позвоночника. Медицинская профессия говорит о сагиттальном балансе. В противном случае неестественное положение сегментов позвоночника может привести к перенапряжению мышечно-связочного аппарата и тем самым к неправильной нагрузке с дальнейшей дегенерацией и болью.
В первый день после операции пациент полностью мобилизуется с помощью наших физиотерапевтов. Ему также показаны движения, снимающие нагрузку со спины. Только через несколько дней после операции, во время которой проверяют заживление ран и неврологический статус, пациента можно выписывать. В зависимости от тяжести неврологических расстройств может последовать программа реабилитации или пациент может быть выписан домой. Через регулярные промежутки времени, о которых пациент информируется при выписке, в нашей консультационной комнате проводится клиническое и визуализирующее обследование для наблюдения за процессом заживления.
Передвижные палатные рентгеновские аппараты на сегодняшний день эксплуатируются практически в каждом лечебном учреждении стационарного типа. Несмотря на масштабные поставки современного дорогостоящего оборудования, такого как компьютерные и магнитно-резонансные томографы, потребность в обычных небольших функциональных аппаратах для выполнения рентгеновских исследований нетранспортабельным пациентам остается крайне высокой. Однако необходимо учитывать, что при эксплуатации такого оборудования возникают определенные проблемы, прежде всего связанные с обеспечением радиационной безопасности пациентов и медицинских работников.
В статье разъясняется, каким образом возможно минимизировать риск радиационного облучения при работе на передвижных рентгеновских аппаратах.
Передвижные рентгеновские аппараты
используются преимущественно в палатах реанимационно-анестезиологических отделений различного профиля: общего, хирургического, кардиологического, травматологического, а также в реанимациях для новорожденных родильных домов. Проблема обеспечения радиационной безопасности при работе на палатных аппаратах обусловлена особенностью условий, в которых проводится рентгенологическое исследование. Если сравнивать с деятельностью обычного рентгеновского кабинета, в котором установлен рентгенодиагностический комплекс, то несмотря на все сложности, связанные с вводом его в эксплуатацию, при стационарном размещении оборудования процесс максимально стандартизован и автоматизирован, а влияние человеческого фактора сведено до минимума, что бывает трудно достичь при выполнении рентгенографии с помощью передвижного устройства.
Стандартизация рабочего процесса при проведении рентгенологических исследований предусматривает:
• наличие проектных решений, вентиляции, стационарных средств защиты, качественное электрообеспечение и заземление;
• постоянный состав и площадь помещений;
• неизменное расположение аппарата и пациента, рабочих мест персонала;
• выполнение дозиметрии рабочих мест и смежных помещений в стандартных местах (контрольных точках);
• присутствие ограниченного круга лиц в зоне ионизирующего излучения и смежных помещениях при выполнении исследований.
Автоматизация диагностического процесса в рентгеновском кабинете обеспечивается за счет применения современного оборудования и цифровых технологий, в т. ч. наличия:
• встроенных в рентгеновский аппарат программ и протоколов исследований (возможность автопозиционирования рентгеновской трубки с фиксированным фокусным расстоянием отдельно для каждой исследуемой области, оптимизированные режимы выполнения снимков);
• фотоэкспонометра в комплектации рентгеновского аппарата;
• встроенных или внешних средств измерения и фиксации дозы облучения пациента.
Существенное значение имеет применение радиологических информационных систем (далее — РИС). Так, в ГКБ № 67 им. Л. А. Ворохобова эксплуатация цифрового рентгенодиагностического оборудования в комплексе с РИС позволяет не только стандартизировать, автоматизировать и максимально оптимизировать весь рабочий процесс, но и обеспечивать необходимый уровень радиационной безопасности за счет значительно упрощенного контроля качества диагностических изображений и накопленного цифрового архива исследований.
Факторы, влияющие на радиационную безопасность при эксплуатации передвижных палатных рентгеновских аппаратов
В противовес использованию стационарного оборудования, эксплуатация передвижных палатных рентгеновских аппаратов связана с невозможностью обеспечения стандартных условий и максимальным влиянием человеческого фактора.
Поскольку выполнение рентгеновских снимков передвижными аппаратами производится в различных палатах, преимущественно реанимационных отделений, при вводе в эксплуатацию данного типа оборудования не представляется возможным предъявлять требование о соблюдении проектной документации. Сам процесс не локализован, а источник ионизирующего излучения постоянно перемещается. Пациент на реанимационной кровати может находиться в различных местах палаты: у кафельной стены или в центре помещения, рядом со стеклянной перегородкой или между другими пациентами и т. д. Данные условия существенно влияют на уровень лучевой нагрузки, получаемой как пациентами, так и медицинским персоналом. Дозиметрия рабочих мест, проводимая при паспортизации рентгеновских палатных аппаратов, такие условия работы не учитывает и фактически носит формальный характер. При этом реанимационные палаты не оснащены средствами стационарной защиты от ионизирующего излучения, стены часто представляют собой легкие перегородки с окнами или витражным остеклением. В момент выполнения рентгеновского снимка пациенту, размещенному рядом с такой перегородкой, происходит практически беспрепятственное проникновение ионизирующего излучения в смежное помещение (палату). Защитить находящихся там пациентов и персонал, выполняющий экстренные процедуры, в подобных условиях не представляется возможным.
Учитывая особенности биологического воздействия ионизирующего излучения, данное обстоятельство является значимым неблагоприятным фактором, особенно если речь идет о реанимационных отделениях для детей неонатального и раннего возраста в родильных домах и детских больницах.
На первый взгляд, рентгенологические исследования проводятся не так часто: в одном реанимационном отделении, развернутом на 12 коек, выполняется от 2–5 до 15 исследований в сутки, в зависимости от профиля отделения и оборота реанимационной койки. Однако, учитывая нередкую перегруженность реанимационных отделений и неравномерный оборот коек, длительно пребывающий в реанимации пациент невольно присутствует при проведении значительного количества лучевых исследований вновь поступившим пациентам, а также при выполнении множества контрольных снимков. Несмотря на соблюдение всех действующих требований по обеспечению радиационной безопасности при работе на передвижных палатных рентгеновских аппаратах уровень лучевой нагрузки у данной категории пациентов на сегодняшний день не определяется и не учитывается, а самые простые способы защиты от воздействия ионизирующего излучения, такие как время и расстояние, нереализуемы.
Влияние человеческого фактора на уровень радиационной безопасности в реанимационном отделении, а также на качество диагностических изображений обусловлено действиями рентгенолаборанта при выполнении снимков, а именно:
• соблюдение требований к укладке пациента;
• правильная установка фокусного расстояния и ориентации рентгеновского луча;
• выполнение диафрагмирования;
• выбор оптимальных режимов выполнения снимка.
Наиболее часто рентгенолаборантами допускаются погрешности при выполнении первых трех пунктов, и если дефект укладки сразу очевиден и может быть откорректирован за счет участия сотрудников реанимационного отделения в процессе укладки кассеты и пациента, то фокусное расстояние и диафрагмирование могут зависеть не от возможностей аппарата, а, например, от роста рентгенолаборанта (необходимость использования подставки для высокого расположения трубки и выполнения диафрагмирования). Последний же пункт (выбор режима снимка) зависит исключительно от уровня квалификации рентгенолаборанта.
Частичная автоматизация процесса выполнения снимков в условиях реанимационного отделения возможна только при эксплуатации современных цифровых передвижных палатных аппаратов с цифровыми детекторами. В этом случае оборудование может быть оснащено фотоэкспонометром, предустановленными оптимальными режимами выполнения снимков различных областей, встроенным дозиметром для определения и фиксации дозы облучения пациента. Применение же простых аналоговых рентгеновских аппаратов не только исключает автоматизацию, но и усиливает влияние человеческого фактора за счет использования обычной рентгеновской пленки и фотореактивов.
При решении технических вопросов организации работы палатных рентгеновских аппаратов наиболее слабым звеном является энергообеспечение и заземление. В некоторых случаях это вызвано отсутствием выделенных розеток для работы рентгеновского аппарата в соответствии с требованиями производителя, в других — насыщенностью реанимационной палаты необходимым оборудованием и «занятостью» выделенной розетки. При значительной удаленности выделенных розеток вынужденно применяются удлинители и переходники. Все это является грубым нарушением требований пожарной и электробезопасности, а также приводит к частым поломкам рентгеновского аппарата, его повышенному износу и, как следствие, к низкому качеству диагностических изображений.
Основными критериями выбора рентгеновского аппарата должны быть радиационная безопасность, качество диагностических изображений и функциональность аппарата
Очевидна и роль выбора рентгеновского аппарата для работы в реанимационном отделении на этапе планирования закупки. Основными критериями должны быть радиационная безопасность, качество диагностических изображений и функциональность аппарата.
Более высокая мощность рентгеновского аппарата позволяет получать изображения лучшего качества, снизить вероятность повторных снимков, обеспечивать более широкий диапазон диагностических исследований различных областей, а также стабильную работу оборудования. Здесь также необходимо учитывать объемы выполняемых исследований: чем больше объем, тем выше приоритет выбора аппарата с максимальной мощностью.
При работе на палатном аппарате возможно применение трех вариантов обработки рентгеновского изображения:
• аналоговый метод — выполнение снимков на обычной рентгеновской пленке с мокрым фотопроцессом. В настоящий момент это наиболее распространенный способ, при этом он наименее предпочтителен;
• цифровой метод с применением цифровых многоразовых кассет, работающих на основе запоминающих люминофоров. Качество диагностических изображений в этом случае будет зависеть от качества самих кассет, считывающего устройства (сканер, CR-система) и программного обеспечения. Это экономичный и с учетом перехода на цифровую систему прогрессивный вариант. При таком выборе возможно применение имеющегося рентгеновского аппарата, дополнительно приобретается только сама система оцифровки, что позволяет добиться оптимального соотношения «цена — качество»;
• цифровой метод с применением цифровых твердотельных детекторов:
• отдельная от аппарата система оцифровки с применением цифрового детектора аналогично кассетам на основе запоминающих люминофоров — более дорогой и обеспечивающий лучшее качество вариант;
• моторизованный передвижной палатный аппарат с цифровым детектором. В такие аппараты могут быть встроены: цифровой детектор (приемник изображения); предустановленные режимы выполнения снимков различных областей; монитор для предварительной оценки качества снимка; дозиметр для измерения и фиксации дозы облучения пациента; аккумулятор для возможности выполнения снимков без подключения аппарата к розетке. Однако нагруженность большим количеством компонентов делает такие аппараты весьма тяжелыми и габаритными. Последнее обстоятельство не всегда позволяет использовать их в перегруженных отделениях с узкими проходами между койками, а большой вес аппарата может привести к порче напольного покрытия (в случаях некачественной напольной плитки и (или) ее укладки).
При выборе палатного аппарата важно обратить внимание на его конструктивные особенности. В части обеспечения радиационной безопасности необходимо учитывать возможности аппарата по максимальной высоте подъема рентгеновской трубки. Ограниченные возможности по подъему рентгеновской трубки влекут за собой несоблюдение фокусного расстояния при выполнении снимков, что является нарушением требований по обеспечению радиационной безопасности.
При проведении рентгенодиагностических исследований в реанимационных отделениях необходим переход от аналогового к цифровому методу обработки рентгеновского изображения
С целью повышения уровня обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгенодиагностических исследований в реанимационных отделениях, безусловно, необходим переход от аналогового к цифровому методу обработки рентгеновского изображения. Современные цифровые системы позволяют десятикратно снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал. При этом максимальный эффект возможен при применении твердотельных цифровых детекторов. Нельзя забывать, что переход от аналогового к цифровому методу получения изображений требует не только оснащения реанимационных отделений цифровым аппаратом или системой оцифровки, но и наличия РИС или отдельной диагностической станции (как временное решение) для анализа цифровых снимков.
Требования по обеспечению радиационной безопасности
Основными нормативными документами по обеспечению радиационной безопасности при работе на рентгеновском оборудовании, в т. ч. и на передвижных палатных рентгеновских аппаратах, являются:
• Федеральный закон от 09.01.1996 № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения»;
• Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
• СанПиН 2.6.1.2523–09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/09)», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 07.07.2009 № 47;
• СП 2.6.1.2612–10 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010), утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 26.04.2010 № 40;
• СанПиН 2.6.1.1192–03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.02.2003 № 8.
В последнем документе (СанПиН 2.6.1.1192–03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований») наиболее детально изложены требования и меры по обеспечению радиационной безопасности при работе непосредственно на диагностическом рентгеновском оборудовании, но преимущественно стационарного типа. Особенности обеспечения радиационной безопасности при работе на палатных передвижных аппаратах изложены в малом объеме и ориентируют в основном на применение индивидуальных и передвижных средств защиты от ионизирующего излучения, а часть указанных выше факторов практически не учтены.
Для обеспечения радиационной безопасности при работе на палатных рентгеновских аппаратах в медицинской организации должны быть оформлены соответствующие локальные документы:
• приказ руководителя медицинской организации о назначении ответственного за радиационную безопасность в реанимационном отделении. В крупных лечебных учреждениях ответственным обычно назначается заведующий рентгеновским отделением. В случае отсутствия рентгенодиагностического отделения (например, в родильных домах) ответственным за радиационную безопасность может быть назначен заведующий реанимационным отделением с обязательным обучением не реже одного раза в пять лет на курсах повышения квалификации по радиационной безопасности в объеме не менее 72 ч;
• в случаях постоянного хранения передвижного палатного рентгеновского аппарата в промежутках между исследованиями на площади реанимационного отделения — приказ о назначении лица, ответственного за его хранение; обычно таким лицом является старшая медицинская сестра реанимационного отделения. При этом в отделении должно быть выделено безопасное место для хранения аппарата.
При оформлении приказов об отнесении персонала к группам «А» и «Б» руководствуются СанПиН 2.6.1.2523–09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/09)», в соответствии с которым персонал рентгеновского отделения относится к группе «А». В случае регулярного присутствия других сотрудников медицинской организации непосредственно при выполнении исследований (пребывание в зоне ионизирующего излучения), такие лица должны быть отнесены приказом по учреждению к группе «Б», с обязательным последующим проведением индивидуального дозиметрического контроля. Однако учитывая, что сотрудники реанимационных отделений оказывают помощь рентгенолаборанту только при выполнении укладки пациента и по возможности покидают зону ионизирующего излучения, приказ об отнесении их к группе «Б» обычно не оформляется. Также следует отметить, что персонал групп «А» и «Б» обязан проходить обучение по вопросам радиационной безопасности не реже одного раза в пять лет в объеме не менее 72 ч. Персонал групп «А» и «Б» обязан проходить обучение по вопросам радиационной безопасности не реже одного раза в пять лет в объеме не менее 72 ч
Помимо дополнительно оформленных приказов, в реанимационном отделении ведется отдельный журнал рентгеновских исследований по форме № 086-у, также необходим обычный, аналогично рентгеновскому кабинету, перечень журналов, приказов и инструкций для персонала.
Оптимизация обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгеновских исследований
Резюмируя изложенное, можно дополнительно к существующим требованиям предложить следующие направления для оптимизации обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгеновских исследований в условиях реанимационных отделений.
1. Планирование и проектирование реанимационных отделений необходимо проводить с учетом основных принципов обеспечения радиационной безопасности, а именно: стены и перегородки между палатами должны обеспечивать защиту от воздействия ионизирующего излучения; окна между палатами и в коридоры должны быть выполнены из рентгенозащитного стекла; размещение коек должно обеспечивать не только возможность установки реанимационного оборудования, но и выполнение рентгеновских исследований.
Безусловно, эти вопросы относятся к компетенции проектных организаций, но без правильно подготовленного администрацией больницы задания на проектирование подобные условия организацией-исполнителем учтены не будут.
2. Персонал реанимационного отделения должен быть обеспечен в достаточном количестве не только индивидуальными (фартуки и пр.), но и передвижными средствами защиты от воздействия излучения (ширмы, экраны, шторы); необходимо осуществлять контроль за их постоянным применением.
3. Рекомендуется использование современного рентгеновского оборудования с возможностью цифровой обработки изображения (приоритет отдается системам с твердотельными цифровыми детекторами).
4. Оптимальное снижение количества снимков, выполняемых передвижными палатными аппаратами в условиях реанимационных отделений, исключение клинически не обоснованных повторных исследований. В случае близкого расположения рентгеновского кабинета отдельные категории пациентов реанимационного отделения могут направляться на рентгеновское исследование в этот кабинет. Такой опыт совместной работы практикуется в части больниц, что способствует как повышению качества диагностических исследований, так и повышению уровня обеспечения радиационной безопасности.
5. Необходимо также четкое соблюдение требований индивидуального дозиметрического контроля персоналом групп «А» и «Б».
6. Контроль качества диагностических изображений, выполненных в реанимационных отделениях.
Пурис Р.В., заведующий рентгенорадиологическим отделом ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова» департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный специалист по лучевой диагностике СЗАО г. Москвы
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/07/mobildrive-2020.jpg6671000Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-07-09 18:47:382023-11-17 14:47:03Передвижные палатные рентгеновские аппараты: особенности обеспечения радиационной безопасности
31-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на ухудшение зрения левого глаза в течение 4 недель и прогрессирующее выпячивание левого глаза в течение 2 недель. При осмотре выявлен безболезненный экзофтальм левого глаза, парез левого отводящего нерва, снижение остроты зрения левого глаза. Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение головного мозга с усилением гадолинием показало четко очерченное овоидное, кистозное и ретробульбарное поражение в левой орбитальной полости (изображение А). Зрительный нерв смещен к носу, латеральная прямая мышца сдавлена.
Пациенту была выполнена левосторонняя орбитотомия, киста была полностью удалена, но во время операции разорвалась. Область промывали физиологическим раствором. Гистопатологическое исследование выявило множественные протосколисы (изображение B, стрелки) с центральными крючьями (изображение C, стрелка), примыкает или прикрепляется к толстой бесклеточной многослойной мембране эхинококковой кисты (рисунок B, звездочка). Диагноз эхинококковой кисты, вызваннойВыделен цепень Echinococcus granulosus . Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости не выявила поражения внеглазничных органов. Пациентка получила 3-месячный курс альбендазола, и при контрольном осмотре через 3 мес у нее произошло полное восстановление остроты зрения.
77-летняя правша с ограниченным кожным системным склерозом поступила в ревматологическую клинику с жалобами на медленно прогрессирующий болезненный отек кончиков пальцев в течение 2 лет. При физикальном обследовании у пациентки были обнаружены телеангиэктазии на лице и грудной клетке и утолщение кожи правой руки, обоих предплечий и лица, а также отек мягких тканей кончиков пальцев обеих рук (рис. А и Б). ). Данные капилляроскопии отличались дезорганизацией капилляров, отсутствием сосудов и наличием расширенных капилляров.
Рентгенограмма рук показала кальцинаты вблизи дистальной фаланги первого, второго и третьего пальцев правой руки и первого пальца левой руки (фото C), которые соответствовали кальцинозу, проявлению ограниченного кожного системного склероза. .Эти отложения кальция могут расти, изъязвляться и инфицироваться. Несмотря на испытания нескольких лекарств, у пациентки появилась прогрессирующая боль и онемение пальцев, с возрастающими трудностями при обращении с предметами, и она была направлена на хирургическое обследование по поводу иссечения поражений.
N Engl J Med 2019; 381:1663
DOI: 10.1056/NEJMicm1901830
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/07/nejmicm1901830_f1.jpeg228800Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-07-08 10:24:432023-11-17 14:47:03Кальциноз при системном склерозе
42-летний мужчина, который неоднократно лечился от риносинусита в течение предшествующих 4 лет, обратился в клинику с жалобами на усиление кашля, одышку деформация носа и лихорадку в течение 3 месяцев. У него не было истории употребления кокаина.
Физикальное обследование показало деформацию носа в виде седла (фото А) с воспаленной слизистой оболочкой носа и корками в носу. При аускультации легких хрипы и хрипы в обоих легких. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показала множественные узелки в легких, а компьютерная томография лица показала обширное разрушение структурных костей средней части лица, что привело к образованию большой полости носа (рис. B). Тестирование на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) к протеиназе 3 было положительным. Был поставлен диагноз гранулематоз с полиангиитом, и иммуносупрессия была начата для лечения этого ANCA-ассоциированного васкулита. Через 6 месяцев наблюдения симптомы у пациента уменьшились; повторная КТ показала разрешение легочных узелков и стабильные изменения лица.
N Engl J Med 2020; 382:951
DOI: 10.1056/NEJMicm1909658
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/07/nejmicm1909658_f1.jpeg443800Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-07-08 10:14:372023-11-17 14:47:03Деформация носа при гранулематозе с полиангиитом
Пациенты могут госпитализироваться через различные промежутки времени после ишемического инсульта. Часто больные поступают в стационар спустя несколько недель после возникновения неврологического дефицита, что характерно для пожилых людей. Возможность определить возраст ишемического инсульта даёт полезную клиническую информацию для самого пациента, его близких и врачам. В большинстве случаев перфузионное исследование таким больным не выполняется, и в таком случае последовательность-специфичные МРТ-признаки помогут выяснить возраст инфаркта. Это возможно при использовании диффузно-взвешенных изображений, карт по измеряемому коэффициенту диффузии, FLAIR-изображений, пре- и постконтрастных Т1-ВИ, SWI-изображений и Т2-взвешенных последовательностей градиентного эха. По возрасту инсульт можно классифицировать на ранний острейший, поздний острейший, острый, подострый или хронический. Данные исследований указывают на факт, что у многих пациентов с ограниченной диффузией и отсутствием изменений на FLAIR-изображениях возраст инфаркта наиболее вероятно менее 6 часов. Временное окно для назначения внутривенных тканевых активаторов плазминогена составляет примерно 4,5 часа от начала неврологической симптоматики, и 6 часов в случае передних инсультов. Именно по этой причине определение возраста инсульта имеет важное значение.
Введение.
Пациенты могут госпитализироваться через различные промежутки времени после ишемического инсульта. Часто больные поступают в стационар спустя несколько недель после возникновения неврологического дефицита, что характерно для пожилых людей. В дополнение к этому, один из семи случаев инсульта происходит во сне, в результате чего время начала неврологической симптоматики остаётся неизвестным. Возможность определить возраст ишемического инсульта даёт полезную клиническую информацию для самого пациента, его близких и команде врачей. В большинстве случаев перфузионное исследование таким больным не выполняется, и в таком случае последовательность-специфичные МРТ-признаки помогут выяснить возраст инфаркта. Ишемического инсульт можно классифицировать на основании его возраста следующим образом: ранний острейший – до 6 часов, поздний острейший – 6-24 часа, острый – от 24 часов до 7 дней, подострый – 1-3 недели, хронический – более 3 недель (таблица 1, 2).
В этой статье будут представлены характерные признаки на диффузно-взвешенных изображениях, картах по измеряемому коэффициенту диффузии, FLAIR-изображениях, пре- и постконтрастных Т1-ВИ, SWI-изображениях и при использовании Т2-взвешенных последовательностей градиентного эха, которые помогут определить возраст ишемического инсульта, а также дан краткий обзор текущей внутривенной и нейроинтервенционной терапий, а также их временных окон (рис. 1).
Рисунок 1. Диаграмма демонстрирует временные окна для назначения внутривенных тканевых активаторов плазминогена (ТАП), внутриартериальных ТАП, механического разрушения тромба и эмболэктомии для инсультов в заднем и переднем бассейнах.
Признаки на изображениях, полученных с использованием разных последовательностей.
Диффузно-взвешенные изображения и карты по измеряемому коэффициенту диффузии (ИКД).
Карты по ИКД могут демонстрировать гипоинтенсивный сигнал в течение нескольких минут после возникновения инсульта и являются более чувствительными по сравнению с диффузно-взвешенными изображениями, получаемые после инсульта и демонстрирующие гиперинтенсивный сигнал. Стоит заметить, что ИКД-карты и ДВИ могут давать ненадежные положительные результаты в первые 2-4 часа после начала клинических симптомов. Затемнение на ИКД-картах отличает инсульт от Т2-просвечивания, позднего признака, возникающего после инфаркта и проявляющееся высоким сигналом и на ДВИ, и на картах по ИКД. Интенсивность сигнала на картах по ИКД максимально снижена в первые 2-3 дня после инсульта, а снижение может наблюдаться в течение 7-10 дней. Существует хорошее эмпирическое правило: если интенсивность сигнала на картах по ИКД снижена, то инфаркту не более одной недели. Интенсивность сигнала на ДВИ наименьшая в первые 3-4 дня после инсульта, а гипоинтенсивный сигнал сохраняется 10-14 дней, что дольше, чем на картах по ИКД. В клинической практике чувствительность ДВИ для выявления ишемических изменений противоречива в первые 6 часов после инсульта; в таких ситуациях необходимо проведение перфузионного исследования для уточнения. В дополнение к этому, существует несколько сообщений задокументированных инсультов, сопровождающихся отсутствием изменений на ДВИ в первые 24 часа, в частности, в вертебробазилярном бассейне, в стволе и в случае лакунарных инфарктов. На картах по ИКД «псевдонормализация» может возникать через 1-2 недели после инсульта, но на Т2-ВИ интенсивность сигнала остаётся высокой, а также может быть немного повышена на ДВИ. На диффузно-взвешенных изображениях сигнал нормализует к началу хронической фазы и снижается после возникающее кистозной лейкомаляции (рис. 2).
Рисунок 2. Хронический лакунарный инсульт у 82-летнего мужчины с диабетом, гипертензией и нарушением психического состояния. (а) Диффузно-взвешенное изображение демонстрирует область с низкой интенсивностью сигнала в левом семиовальном центре (стрелка). (b) Карта по ИКД визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (с) Преконтрастное Т1-ВИ демонстрирует область с низкой интенсивностью сигнала в левом семиовальном центре. (d) Постконтрастное Т1-ВИ демонстрирует область накопления контрастного вещества в левом семиовальном центре (стрелка). (е) Т2-ВИ визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области. Данные находки указывают на хронический лакунарный инсульт с последующей кистозной энцефаломаляции (таблица 2).
FLAIR-изображения.
В соответствии с клиническими опытом и литературными данными, интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях после инсульта варьирует. Однако большинство исследований показывает, что интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях изменяется в первые 6-12 часов после появления симптомов. Для некоторых интервенционных нейрорадиологов наличие ограничения диффузии с отсутствием изменений на FLAIR-изображениях является достаточным для начала терапии. Более того, некоторые исследования сообщают, что в случае положительных признаков на ДВИ и отрицательных на FLAIR-изображениях имеется высокая вероятность инсульта возрастом менее 6 часов. В исследовании Thomallia et al., в котором принимали участие случайно отобранные 120 пациентов с инсультом, было показано, что при одновременном наличии изменений на ДВИ и отсутствии таковых на FLAIR-изображениях специфичность (93%) и положительная прогностическая ценность (94%) оказались высокими для инсульта возрастом менее 3 часов. В исследовании Aoki et al. с участием 333 пациентов с инсультом (за исключением лакунарных инфарктов и инсультов вертебробазилярного бассейна) в случае ограничения диффузии и отсутствии изменений на FLAIR-изображениях положительная прогностическая ценность составляла 77% для инсультов возрастом менее 3 часов, 96% – менее 4.5 часов и 100% для инсультов, возникших менее 6 часов назад. Эти данные позволяют сделать предположение, что если на FLAIR-изображениях нет поражений, то вероятнее всего инсульт возник менее 6 часов назад. Однако, важно помнить, что интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях может варьировать: в нашем институте был пациент, у которого не было изменений на FLAIR-изображениях в течение 24 часов после появления нарушений на ДВИ и картах по ИКД.
Было показано, что у инфарктов с отношением интенсивности сигнала внутри поражения к интенсивности сигнала с контралатеральной нормальной области менее 1.37 на FLAIR-изображениях возраст составляет менее 36 часов. Интересно, что у некоторых пациентов с острым инсультом и ложно-отрицательными результатами на ДВИ, данные по FLAIR-изображениями были положительными. Если изменений, соответствующих острому инсульту на ДВИ и картах по ИКД, не выявлено, следует принять во внимание иные причины симптомов пациента. Интенсивность сигнала на FLAIR- изображениях остаётся высокой в период хронической фазы инфаркта и низкой в период кистозной энцефаломаляции.
Т2-взвешенные изображения.
Высокая интенсивность сигнала на Т2-ВИ не проявляется в первые 8 часов после начала ишемического инсульта. Гиперинтенсивность характерна для хронической фазы, достигая максимума в подострый период. Следует отметить, что после возникновения инсульта, время, через которое появляются изменения на Т2-ВИ, варьирует: по нашим данным, оно составляет не менее 8 часов. Также оно зависит и от длины цуга эхо-сигналов в быстром спин-эхо.
«Затемнение» на МРТ может визуализироваться спустя 1-4 недели после инсульта с пиком, приходящимся на 2-3 неделю. Оно проявляется как изоинтенсивная относительно ГМ область, которая, как считается, является следствием инфильтрации зоны инфаркта воспалительными клетками. При обширных поражениях может происходить утрата нормального потока сонной артерий с ипсилатеральной стороны на Т2-ВИ спустя 2 часа после возникновения симптомов.
Т1-взвешенные изображения.
Низкая интенсивность сигнала в зоне поражения обычно не видна в первые 16 часов после появления симптомов, а персистирует в хронической фазе. Наличие области серпингинозной кортикальной гиперинтенсивности может быть у пациентов с ламинарным или псевдоламинарным некрозом спустя 3-5 дней после возникновения, но чаще всего она визуализируется после 2 недели.
Паттерн накопления контрастного вещества может помочь в определении возраста инсульта. Накопление может быть артериальным, менингеальным или паренхимальным. Артериальное или внутрисосудистое накопление обычно возникает сразу и может визуализироваться в первые 2 часа после возникновения симптомов (рис. 3d). Оно имеет место в течение одной недели и после этого сменяется паренхимальным паттерном накопления. Артериальное накопление контрастного вещества встречается примерно у 50% пациентов с ишемическим инсультом и чаще всего встречается на 3 день после возникновения симптомов; однако, данный паттерн неспецифичен для инсульта.
Рисунок 3. Ранний острейший период инсульта у 49-летней женщины со слабостью в нижней конечности справа и ригидностью. Карта по ИКД (а) и диффузно-взвешенное изображение (b) демонстрирует область ограничения диффузии в левой моторной коре (стрелка). (с) FLAIR-изображение демонстрирует область слегка повышенной интенсивности (стрелка). (d) Постконтрастное Т1-ВИ демонстрирует артериальное накопление контрастного вещества (стрелки). Паренхимального накопления не наблюдается. (е) Т2-ВИ визуализирует высокую интенсивность сигнала в области левой моторной коры (чёрная стрелка), признак, указывающий на то, что возраст инсульта чуть более 6 часов (поздняя острейшая фаза). Также наблюдаются другие рассеянные неспецифические подкорковые области с высокой интенсивностью сигнала (белые стрелки), подтверждая факт позднего острейшего периода. (f) На SWI нет признаков геморрагической трансформации. Из-за наличия раннего артериального накопления и слегка повышенной интенсивности на FLAIR, вероятнее всего, инсульт возрастом менее 6 часов. Женщина поступила в госпиталь спустя 3 часа после возникновения симптомов.
Менингеальное накопление – самый редкий паттерн. Оно возникает обычно в первую неделю после начала проявления симптомов, с пиком на 1-3 день. Менингеальное накопление возникает в случае обширной инсульта с вовлечением прилегающей ТМО и является следствием реактивной гиперемии. Подобно артериальному, менингеальное накопление разрешается в течение недели после инсульта.
Паренхимальный паттерн накопления контрастного вещества может быть разделен на раннее и позднее усиление. В дополнение к этому существует два подтипа раннего контрастного усиления. Паренхимальное усиление визуализируется на 5-7 сутки после возникновения симптомов, обычно после исчезновения артериального и менингеального паттернов, хотя последние в некоторых случаях могут присутствовать (рис. 4е, 5f). В большинстве случаев инсультов паренхимальное усиление визуализируется в период от 1 недели до 2 месяцев после инсульта; большая часть инфарктов не накапливает контрастное вещество после этого срока, хотя паренхимальное усиление может визуализироваться вплоть до 4 месяца.
Рисунок 4. Ранний подострый период инсульта у 87-летней женщины с левосторонним геминеглектом с неизвестным временем начала. (а) Карта по ИКД демонстрирует гипоинтенсивную область на стыке теменной и затылочной долей справа, признак, который характерен для первой недели. Данная область имеет высокую интенсивность сигнала на ДВИ (не показано). (b) FLAIR-изображение визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (с) На Т1-ВИ данная область имеет низкую интенсивность сигнала (стрелка). (d) Постконтрастное Т1-ВИ демонстрирует паренхимальное контрастное накопление (стрелка). Паренхимальное усиление визуализируется в течение первой недели после инсульта. (е) На Т2-ВИ интенсивность сигнала в той же области высокая (стрелка). (f, g) SWI-изображение в проекции по минимальной интенсивности (f) и фазовые SWI-изображение (g) демонстрируют ранние продукты распада крови (стрелка), указывая на геморрагическую трансформацию. Все эти признаки характерны для ранней подострой фазы инсульта, примерно 7-10 дней. При опросе сестры-сиделки симптомы пациентки были в течение одной недели.
Рисунок 5. Хронический инсульт у 67-летнего мужчины с раком в анамнезе. МРТ была выполнена с целью оценки гиподенсной области в затылочной доле справа по результатам ПЭТ/КТ. (а) Диффузно-взвешенное изображение демонстрирует область с низкой интенсивностью сигнала в затылочной доле справа (стрелка) с периферическим кольцом гиперинтенсивности. Это может быть связано с феноменом Т2-просвечивания. (b) Карта по ИКД визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (с) SWI-изображение демонстрирует геморрагический компонент (стрелка) в затылочной доле справа. (d) Т2-ВИ визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (е) Т1-ВИ визуализирует низкую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (f) Постконтрастное Т1-ВИ визуализируетобласть паренхимального накопления. Данные находки указывают на хронический инсульт возрастом примерно от 3 недель до 2 месяцев. При дальнейшем опросе пациент сообщил о нарушении зрения слева, однако, точную дату начала симптомов он назвать не смог.
Если паренхимальное усиление персистирует более 8-12 недель, стоит принять во внимание иные причины симптомов пациента. При кортикальных инфарктах паренхимальное контрастное накопление может быть гириформным, а в базальных ганглиях и стволе мозга может быть генерализованное или кольцевидное. Недавно было выяснено, что лакунарные инфаркты интенсивнее накапливают контрастное вещество, нежели кортикальные; инфаркты в бассейне основных церебральных сосудов начинают накапливать контрастное вещество раньше, чем тромбоэмболические.
В случае незавершенного инфаркта в его отдельных областях паренхимальное контрастное накопление может визуализироваться через 2-4 часа после начала. Под незавершенным инфарктом понимают частичную утрата кортикальных нейронов с сохранением глии и сосудистых структур после ишемии. В подобных случаях контрастное усиление очень интенсивное и исчезает через 24-48 часов после ишемии. Считается, что незавершенный инфаркт связан с ятрогенной окклюзией сосуда или церебральным эмболом с достаточно ранней реперфузией. Данный тип инфарктов имеет благоприятный прогноз.
По результатам некоторых исследований наличие раннего паренхимального контрастного усиления (до 6 часов) ассоциировано с высоким риском клинически значимых геморрагических трансформаций, особенно при локализации в глубоком сером веществе или базальных ганглиях. Стоит заметить, что перечисленные выше паттерны накопления контрастного вещества (артериальный, менингеальный, паренхимальный) могут перекрываться и визуализироваться в т.н. «переходную фазу», которая может возникать через 4-6 дней после инсульта.
Последовательности градиентного эха и SWI-визуализация.
Геморрагическая трансформация. Последовательности градиентного эха и SWI-визуализация являются наиболее чувствительными методами визуализации геморрагической трансформации у пациентов с ишемическим инсультом, особенно SWI-визуализация, которая входит в стандартный протокол исследования пациентов с ишемическим инсультом в нашем институте. Геморрагическая трансформация может быть в виде небольших областей микрокровоизлияний или обширных паренхимальных гематом. Некоторые исследования сообщают, что микрокровоизлияния имеются в более, чем в половине, случаев ишемического инсульта и проявляются по истечении 48 часов после начала симптомов. Как считается, данные кровоизлияния являются вторичными по отношению к диапедезу эритроцитов через поврежденный ГЭБ. По данным недавнего исследования, у половины пациентов с микрокровоизлияниями количество последних увеличивается в последующие 5 лет. Эти области кровоизлияний не ассоциированы с плохим исходом, поэтому руководства утверждают, что наличие менее 5 областей микрокровоизлияний не является противопоказанием к тромболизису.
Паренхимальные гематомы – редкий тип геморрагической трансформации в результате разрушения стенки сосуда из-за высокого реперфузионного давления. Чаще всего они возникают при кардиоэмболиях, ассоциированы с гипергликемией, чаще всего возникают в базальных ганглиях и имеют неблагоприятный прогноз.
Геморрагическая трансформация редко возникает в первые 12 часов после возникновения инсульта (острейший период), особенно в первые 6 часов. Обычно они появляются в первые 24-48 часов, и практически во всех случаях появляются на 4-5 день. Поздняя геморрагическая трансформация может возникать спустя 1 неделю после инсульта.
Кортикальный и псевдоламинарный некроз. Кортикальный ламинарный и псевдоламинарный некроз проявляется в виде серпингинозных кортикальных областей, характеризующихся коротким временем Т1, причиной чего НЕ являются кальций или продукты гемоглобина. По всей видимости, укорочение Т1 связано, возможно, с перегруженными липидами макрофагами. Высокая кортикальная гиперинтенсивность на Т1-ВИ визуализируется на 3-5 день после инсульта, в большинстве случаев сохраняется в течение 2 недель. После этого интенсивность увеличивается и спадает через 3 месяца, хотя гиперинтенсивность сохраняется в течение года. У пациентов с подозрением на кортикальный ламинарный некроз SWI может помочь в дифференциации от геморрагической трансформации.
Современные методы тромболитической и нейроинтервенционной терапий.
По результатам исследования ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III) окно для назначения внутривенных тканевых активаторов плазминогена было расширено до 4,5 часов после начала симптомов. Альтеплаза, внутривенный ТАП – единственный препарат для тромболизиса, одобренный FDA. Следует отметить, что последующие разделы являются рекомендациями, поэтому план лечения определяется самостоятельно командой врачей. Например, ни один из этих методов не одобрен для лечения инсульта у детей, хотя данная ситуация меняется с появлением новых рекомендаций. Описанные ниже вмешательства могут комбинироваться по усмотрению команды врачей. Кроме того, многие специалисты считают, что некоторые неапробированные методики могут быть новым стандартом, а временные окна не могут быть абсолютными.
Катетерный внутриартериальный тромболизис.
Внутриартериальный тромболизис может быть назначен пациенту с инсультом в области передней циркуляции с первые 6 часов, когда внутривенный тромболизис не подходит для определенного пациента или когда внутривенный тромболизис не обвенчался успехом. У пациентов с возрастом инсульта менее 3 часов, а также окклюзией крупных сосудов и несогласованием данных диффузно-взвешенных и перфузионных изображений, по недавним предложениям, методом первой линии должен выступать внутриартериальный тромболизис, хотя данная стратегия противоречива. В случае инсульта с поражением областей задней циркуляции внутриартериальный тромболизис может быть выполнен в течении 24 часов, хотя данное утверждение не закреплено в рекомендациях. Исследования PROACT (I и II фазы) показали безопасность и эффективность проурокиназы в качестве внутриартериального тромболитика при назначении в первые 6 часов после возникновения симптомов. Пациенты с окклюзией проксимальных отделов средней мозговой артерии имели в данном случае наилучший ответ на терапию. Среди лекарственных средств, подходящих на роль внутриартериального тромболитика, можно выделить урокиназу, проурокиназу, стрептокиназу, альтеплазу и ретеплазу. Внутриартериальный тромболизис имеет высокий процент реканализации, особенно у пациентов с проксимальными окклюзиями; из-за беспокойства по поводу задержек с введением внутриартериальных тромболитических агентов, внутривенный тромболизис считается методом первой линии. В дополнение к этому, внутриартериальный тромболизис может выполняться и пациентам, подвергшимся хирургическим операциям, что является противопоказанием к назначению внутривенного тромболизиса. Процент реканализации при комбинации внутривенных ТАП и внутриартериальных микроинфузий ТАП с ультразвуковой активацией (в частности, микрокатетеры EKOS Primo [EKOS Corp, Bothell, Wash]) выше, чем при совместном использованием обычных внутривенного и внутриартериального тромболизисов, по сообщениям исследования IMS II (Interventional Management of Strokes II). Грядущее IMS III исследование имеет цель доказать эффективность комбинации внутривенных и внутриартериальных ТАП, включая эмболэктомии и устройств для механического разрушения, по сравнению с только внутривенными ТАП. Ни один тромболитический агент еще не был одобрен FDA для внутриартериального введения.
Эмболэктомия и устройства для механического разрушения тромба.
Рекомендации по эмболэктомии и использованию устройств для механического разрушения тромба (ретривер тромбов MERCI [Concentric Medical, Mountain View, Calif] и устройство для аспирации тромбов Penumbra [Penumbra, Alameda, Calif]) указывают, что данные методы могут применяться в течение 8 часов после начала инсульта у пациентов с инсультом в передней циркуляции и для которых внутривенный тромболизис неэффективен или не является предпочтительным; и до 24 часов после начала у пациентов с инсультом в заднем бассейне. Данные методы были одобрены FDA. По данным PROACT-исследования ретривер тромбов MERCI имел низкий процент реканализации по сравнению с внутриартериальным введением проурокиназы и был выше при комбинированном использовании с последним. В нашем учреждении, где согласно руководствам срок выполнения эмболэктомии не должен превышать 8 часов, данное временное окно было увеличено на 6 часов с успешными результатами.
Интракраниальная ангиопластика и стентирование.
Максимальная медикаментозная терапия – это лечение выбора у пациентов со значительными цереброваскулярными атеросклеротическими поражениями, о чем свидетельствует исследование SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis). У пациентов с более чем 70% симптоматическими атеросклеротическими поражениями, у которых оптимальная медикаментозная терапия неэффективна, возможным вариантом является реваскуляризация с ангиопластикой или стентированием. Неотложное стентирование становится все более распространенным, для чего используется одна система, одобренная FDA (Wingspan Stent System with Gateway PTA Balloon Catheter [Boston Scientific, San Leandro, Calif]).
Заключение.
МРТ может помочь в датировании ишемического инсульта, особенно у пожилых пациентов и тех, за кем ухаживают дома. Признаки на картах по ИКД, ДВИ, FLAIR, Т1- и Т2-ВИ градиентного эха и SWI-изображениях, включая паттерны контрастного накопления, могут помочь классифицировать инсульт на ранний и поздний острейший, острый, подострый или хронический, а также обеспечить полезной информацией команду врачей и родственников пациента. Недавно полученные данные указывают, что у пациентов с ограниченной диффузией и отсутствием изменений на FLAIR-изображениях инсульт наиболее вероятно возник менее, чем 6 часов назад. Временное окно для назначения внутривенных ТАП в случае инсультов в переднем бассейне составляет 4,5 часа от начала проявления симптомов, а в случае инсультов в заднем бассейне – 6 часов. Некоторые интервенционные нейрорадиологи используют отрезок от 8 до 24 часов от начала симптоматики (в зависимости от локализации) для того, чтобы определить, следует ли проводить вмешательство. Тем не менее, пациенты всегда оцениваются индивидуально, и если имеется ограничение диффузии на ДВИ и отсутствие изменений на FLAIR, имеется диффузно-перфузионное несоответствие или зоны пенумбры, то интервенционный нейрорадиолог может начинать действовать.
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/07/11_big_1552078742.jpg360700Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-07-07 18:49:452023-11-17 14:47:03Ишемический инсульт на МРТ. Определение стадии
Кальциноз при системном склерозе
