Статьи по лучевой диагностике

Остеохондропатия головки бедренной кости. Болезнь Легга–Кальве–Пертеса

17.09.2022/в Клинические наблюдения, Конечности, Лучевая диагностика, Статьи/от Андрей Тихмянов

Остеохондропатия головки бедренной кости. Болезнь Легга–Кальве–Пертеса, вызывающая идиопатический асептический некроз эпифиза головки бедренной кости.

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА ) характеризуется односторонним или двусторонним некрозом головки бедренной кости (ГБК). Что влияет на диапазон движения бедра. По нашему опыту, пациенты обычно жалуются на боль в пораженном суставе, которая усиливается во время и после физической нагрузки. С другой стороны, хромота или походка Тренделенбурга характеризуется тем, что является основным признаком, по поводу которого обращаются за консультацией. Его частота варьирует от 0,4/100 000 до 29,0/100 000 детей в возрасте до 15 лет [ 1 , 2 ].

Хотя LCPD была впервые описана в начале прошлого века и изучается более 100 лет, о ее этиологии известно мало [ 3 ]. Костные останки с характерными изменениями, связанными с LCPD, были обнаружены в Аргентине, Чехии, Италии и Китае, что позволяет предположить, что это заболевание существовало с очень отдаленных времен [ 4 , 5 , 6 , 7 ]. Между 1909 и 1910 годами достижения в области радиологии позволили дифференцировать БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА от других патологий, таких как переломы, рахит, септический артрит и туберкулезный артрит. Таким образом, БЦПЗ был описан почти одновременно в разных странах; Артуром Леггом, Жаком Кальве, Георгом Пертесом и Хеннингом Вальденстрёмом независимо друг от друга [ 8 ,9 , 10 ]. В 1922 году Вальдестрём предложил классифицировать заболевание на четыре стадии: стадия остеонекроза, стадия фрагментации, стадия реоссификации и стадия заживления. Эта классификация используется и сегодня [ 8 , 11 ]. Однако, несмотря на то, что на протяжении всей истории использовались различные методы диагностики и лечения, этиология БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА остается неизвестной. Тем не менее, существует несколько теорий, предлагающих экологические, метаболические и генетические факторы в качестве возбудителей заболевания [ 3 ].

Методы

Был проведен обзор литературы по этиологии БЦЛ с учетом следующих критериев включения: Исследования, сообщающие о клинических или доклинических результатах. Работа с этиологией или патогенезом БЦЛ, независимо от уровня доказательности. Кроме того, из-за ограниченности информации, написанной по этой теме, было решено включить все те статьи, которые были приняты и/или опубликованы менее 25 лет назад. Исследовательская группа провела фильтрованный поиск в PubMed с даты их создания до 1 октября 2021 года (рис. 1 ). Чтобы максимально повысить пригодность результатов поиска, мы объединили термины «болезнь Пертеса» ИЛИ «БКПЗ» ИЛИ «асептический некроз головки бедренной кости у детей» с «диагностика» ИЛИ «лечение» ИЛИ «этиология» в качестве ключевых слов или терминов MeSH.

Эпидемиология

Заболеваемость LCPD широко варьируется в зависимости от страны, города и расы и составляет от 0,4/100 000 до 29,0/100 000 детей. БЦЛ обычно появляется в возрасте от 3 до 12 лет, с наибольшей частотой встречаемости в возрасте от 5 до 7 лет. Мальчики поражаются в три-пять раз чаще, чем девочки, и заболевание является двусторонним у 10-24% пациентов с корреляцией с наследственностью примерно у 8-12% пациентов [ 2 , 12 , 13 ].

Патогенез

Патогенез LCPD сложен. С механической точки зрения, деформации FH будут возникать, когда силы, приложенные к FH, превышают его способность сопротивляться деформации. Модели на животных показали, что некроз снижает механические и поддерживающие свойства FH, суставного хряща и кости. Предполагается, что механические свойства пораженных инфарктом костей нарушаются в результате действия различных механизмов на разных стадиях заболевания [ 14 ].

Во-первых, на аваскулярной стадии увеличение содержания кальция в некротизированной кости делает ее более склонной к микроповреждениям, что ставит под угрозу механические свойства СГ. Некроз приведет к распаду костных клеток, остеокластов и остеобластов, в результате чего микропереломы останутся нераспознанными и/или неустраненными. Затем, на этапе реваскуляризации, некротизированная кость будет резорбироваться, что еще больше ухудшит механические свойства. Бедро является одним из основных несущих суставов, поэтому важно учитывать силы, прикладываемые к суставу, так как они будут влиять на степень деформации при СГ [ 14 , 15 ].

С рентгенологической точки зрения процесс ишемии и последующей костной регенерации подразделяют на несколько стадий (табл . 1 ). Идентификация фазы имеет огромное терапевтическое значение.

Таблица 1 Стадии

стадия	Характеристики
Начальная фаза или фаза некроза	Нарушение кровоснабжения и некроз кости, на этой стадии СГ очень уязвима для действующих на нее сил; рентгенологически виден симптом Вальденстрема, характеризующийся увеличенной суставной щелью, вторичный по отношению к субхондральному перелому, это самый ранний рентгенологический признак
Фаза фрагментации	Инициируется процессом резорбции некротизированной кости, появляются рентгенологически плотные костные островки, центральные уплотняются, а латеральные подвергаются остеолизу с образованием многострочного изображения.
Фаза реоссификации	Плотность смещается в противоположную сторону, эпифиз прорастает сосудами, плотные островки резорбируются и формируется костная ткань неправильной формы, которая затем трабекулирует, и начинается репарация с исчезновением метафизарного остеолиза.
Заключительная фаза заживления или остаточной деформации	Некротизированная кость полностью замещается новообразованной костью. Новообразованная кость имеет меньшую жесткость, поэтому ее можно ремоделировать таким образом, чтобы морфология FH адаптировалась к форме отверстия для введения или нет, этот процесс не будет окончательным до конца созревания кости. Результатом может быть деформированный FH

Продолжительность каждой стадии очень вариабельна, но в целом стадии некроза и фрагментации длятся около шести месяцев; стадия реоссификации, от 18 месяцев до трех лет; и заключительная фаза, до созревания кости. По данным других авторов, фаза фрагментации длится примерно один год, а фаза реоссификации — от трех до пяти лет [ 15 , 16 ].

Диагноз

Из-за отсутствия информации диагностика БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА может быть затруднена; тем не менее, есть несколько важных диагностических критериев (таблица 2 ). Дифференциальные диагнозы, которые необходимо учитывать с учетом рентгенологических данных, включают коксит фугакс, дисплазию Мейера, эпифизарную дисплазию, спондилоэпифизарную дисплазию, хондробластому, ювенильный идиопатический артрит, медикаментозный некроз головки бедренной кости, болезнь Гоше, серповидноклеточную анемию, талассемию, ахондроплазию и синдром Клайнфельтера. [ 17 , 18 , 19 ] (рис. 2 ).

Клинические особенности	Боль преимущественно локализуется в тазобедренном суставе, изредка сопровождается болью в голени и колене, у большинства больных отмечается ограничение внутренней ротации бедра. Пациенты часто имеют в анамнезе занятия спортом с высокой ударной нагрузкой, курение и депривацию.
Рентгеновское изображение	Переднезаднее положение и положение «лягушачья лапка» являются основными рентгенологическими позициями, используемыми для диагностики, а рентгенологическими проявлениями обычно являются остеосклероз, кистозные изменения и «симптом полумесяца» на более ранних стадиях. После коллапса наблюдается потеря сферичности головки бедренной кости и дегенеративный артрит на поздних стадиях (рис. 2 А, Б)
Магнитно-резонансная томография	МРТ кажется лучшим методом, МРТ может показать аномалии проксимального отдела бедренной кости до рентгенографии в условиях болезни Легга-Кальве-Пертеса, что позволяет поставить правильный диагноз и быстро начать лечение. МРТ также может оценить реваскуляризацию, заживление и множественные осложнения. МРТ-исследование обладает высокой чувствительностью к ГНФГ, что проявляется в виде ограниченной субхондральной линейной формы низкой интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ) или «знака двойной линии» на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ).
Компьютерная томография	Компьютерная томография (КТ) обычно выявляет зоны остеосклероза, окружающие некротизированную кость и восстановленную кость, или показывает субхондральный перелом кости.

Классификация Остеохондропатия головки бедренной кости. Болезнь Легга–Кальве–Пертеса

Чтобы предсказать прогноз и принять решение о соответствующем лечении, существуют классификации, которые в основном учитывают пораженный регион и область.

Catterall в 1971 г. разделил заболевание на четыре степени в зависимости от степени поражения эпифиза: тип I: 0–25%; Тип II: 25–50%; Тип III: > 50%; и тип IV: 100% (рис. 3 ).

В 1984 г. Salter и Thompson описали классификацию на две группы (А и В), которые определялись степенью субхондрального перелома, видимого на аксиальных рентгенограммах на ранней стадии заболевания. Недостатком этого метода является то, что не все пациенты диагностируются на ранней стадии (рис. 3 ) [ 20 , 21 ].

Самая последняя классификация была предложена Херрингом в 1992 г. Она основана на высоте латерального столба эпифиза СГ в периоде фрагментации заболевания и разделена на три группы — группа А: вовлечение латерального столба отсутствует. , и его полная высота сохраняется; группа B: потеря роста <50%; и группа C: потеря высоты > 50%. Прогностическая ценность классификации Херринга выше на ранних стадиях заболевания. Недавно была предложена четвертая группа между группами B и C, в которой латеральный абатмент узкий, плохо окостенелый или сохраняет 50% своей высоты (рис. 3 ) [ 22 , 23 ].

Уход

Основными симптомами БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА являются хромота и локализованная боль в бедре, иррадиирующая в бедро и колено; тем не менее, в некоторых случаях наблюдается безболезненная хромота. Обычно обнаруживают ограничение отведения и внутренней ротации, а также ограничение сгибания примерно на 20 градусов. В некоторых случаях наблюдается укорочение пораженной конечности [ 24 , 25 , 26 ]. Большинство этих симптомов связаны с потерей оси тазобедренного сустава (рис. 4 ).

Поскольку степень деформации FH широко варьирует среди пациентов, решение о лечении принимается в каждом конкретном случае. Существующие методы лечения варьируются от наблюдения и наблюдения до хирургических вмешательств на бедре и бедре. Все методы лечения направлены на предотвращение деформации СГ, неконгруэнтности пораженного бедра и раннего развития коксартроза [ 27 ].

Выбор лечения осуществляется на основании рентгенологических особенностей пациента. Как правило, хирургическое лечение не требуется у пациентов на ранних стадиях, которые имеют полный и безболезненный диапазон движений в бедре и имеют низкий радиологический риск в отношении СГ, например, при I или II степени по Каттероллу и группе А по Солтеру и Томпсону.

Пациентам с болью или скованностью в тазобедренном суставе следует обеспечить покой в течение 5–7 дней, а для сведения к минимуму некоторых симптомов могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты. Больных, не отвечающих на отдых, госпитализируют и проводят двустороннее вытяжение кожи с прогрессирующим отведением в течение 7–10 дней для иммобилизации сустава. Суставы, не восстановившие подвижность, подвергают артрографии. Следует отметить, что если деформация FH препятствует отведению бедра, необходимо рассмотреть возможность другого лечения. Чрескожное отведение бедра можно использовать в суставах, в которых наблюдается контрактура при отведении, но которые все еще сохраняют свою форму. Как только достигнуто максимальное движение тазобедренного сустава, сдерживающая терапия рассматривается для рентгенологических групп с плохим прогнозом, но эффективность такого лечения варьируется в зависимости от случая лечения [ 27 ,28 , 29 ].

Пациенты с большей площадью повреждения в СГ могут быть кандидатами на хирургическое лечение, такое как безымянная остеотомия в тазу или остеотомия в стержне бедра, чтобы сохранить головку бедренной кости как можно более конгруэнтной тазу. Полочное эндопротезирование рекомендуется детям старше 8 лет или в группах Catterall III и IV. Пациенты с неудерживаемыми тазобедренными суставами и активным заболеванием или пациенты с восстановленными тазобедренными суставами, у которых есть болезненное отведение шарнира, могут быть кандидатами на остеотомию отведение-разгибание бедра. Пациентов со зрелым скелетом можно лечить с помощью хейлэктомии [ 28 , 30 ].]. Остеотомия бедра используется чаще, чем остеотомия таза; однако остеотомия таза значительно чаще используется в Северной Америке, Австралии и Южной Америке, тогда как остеотомия бедра чаще выполняется в Европе, Азии и Африке [ 31 ]. Однако наш опыт с БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА предложил другой диагностический алгоритм (рис. 5 ).

Прогноз

Последствия, обнаруживаемые у пациентов с БЦЛ после 40 лет, минимальны, а долгосрочный прогноз, как правило, благоприятен в 60–80% всех случаев. Существует множество прогностических факторов БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , таких как возраст начала и диагноза, пол, диапазон движения бедра и классификация. В то время как в целом у пациентов в возрасте от пяти до семи лет прогноз лучше, чем у пациентов более старшего возраста, у пациентов в подростковом возрасте прогноз плохой. Сообщается, что у женщин прогноз, как правило, хуже; однако Guille et al . , сообщают, что прогноз может быть одинаковым у мужчин и женщин. Наконец, двусторонние случаи также представляют плохой прогноз. Необходимо учитывать тяжесть повреждения, классификацию пациента, размер поврежденного участка и применяемое лечение [ 32 ]., 33 , 34 ].

Этиология

Причина LCPD неизвестна. Были предложены различные этиологии; тем не менее, БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА может быть вызвана несколькими этиологическими факторами, имеющими общий конечный патогенетический путь. Новая точка зрения состоит в том, что LCPD является многофакторным заболеванием, вызванным комбинацией экологических, метаболических и генетических факторов. Однако при постановке диагноза могут учитываться различные этиологические факторы.

Экологические, метаболические и генетические факторы, описанные в LCPD

Что касается расы (таблица 3 ), БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА чаще встречается у представителей европеоидной расы, при этом число случаев снижается у азиатов и еще больше снижается у чернокожих. Заболеваемость LCPD сильно различается в разных географических регионах. С другой стороны, пол можно рассматривать как еще один фактор, поскольку БЦЛП в основном поражает мужчин (таблица 3 ). Некоторые исследования описывают связь между географической широтой и заболеваемостью, предполагая, что климат, часы пребывания на солнце и другие факторы могут быть триггерами LCPD [ 14 ]. Другие исследования показывают, что на более низких социально-экономических уровнях (таблица 3), наблюдается рост заболеваемости БЦЛ, поэтому можно предположить, что нутриционный статус пациента может быть связан с развитием заболевания [ 35 , 36 ].

Таблица 3. Этиологические факторы, связанные с болезнью Легга-Кальве-Пертеса

Полноразмерный

Некоторые исследования показали, что существует корреляция между LCPD и воздействием табачного и древесного дыма (таблица 3 ) [ 37 , 38 ]. Было обнаружено, что существует небольшая корреляция между БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , нарушениями роста и низкой массой тела при рождении [ 3 , 39 ]. Нил и др . сообщают о высоком уровне ожирения у пациентов с БЦЛ, поскольку оно связано с несколькими факторами риска, такими как плохое питание, воспаление и повышенная механическая нагрузка [ 40 ].]. Механическая перегрузка, по-видимому, предрасполагает к БЦЛ, так как было показано, что повторяющиеся гимнастические тренировки и ошибки в технических действиях могут оказывать значительное влияние на развитие сосудистого некроза в СГ, приводя к тому, что многие спортсмены-гимнасты страдают от БЦЛ [ 41 ]. В моделях на животных показано, что после перегрузки сустава заметны изменения СГ, сходные с обнаруженными при БЦПЗ [ 42 ]. Другим важным аспектом является то, что у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, которые склонны к большей активности, существует повышенный риск БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА [ 43 ].

Биохимические изменения влияют на развитие костей с помощью множества факторов: ожирение, окружность живота, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ-1β и ИЛ-6) и дефекты метаболизма липидов. Они влияют на костный метаболизм и поэтому считаются факторами риска остеонекроза и БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА [ 40 , 44 , 45 ]. Высокие концентрации лептина и липопротеина А, белков, на которые сильно влияет ожирение, были обнаружены в сыворотке пациентов с LCPD [ 45 , 46 ].

Заболевание обычно связано с изменениями тромбофилии или состояниями гиперкоагуляции (таблица 3 ), такими как лейденская мутация фактора V, гиперактивность FVIII и протромбина, изменения природных антикоагулянтов, таких как протеин С и S, гипофибринолиз и повышение уровня селектинов (Е и Р); однако данные также свидетельствуют о том, что воспаление и эндотелий могут быть важными факторами в развитии LCPD [ 47 , 48 , 49 , 50 ].

Воспаление влияет на моделирование кости; на самом деле было высказано предположение, что гетерозиготы по мутации IL-6 G-174C/G-597 более склонны к развитию LCPD [ 51 ]. Камия и др . . обнаружили повышенный уровень ИЛ-6 в синовиальной жидкости пациентов с БЦЛ. Соотношение нейтрофилов/лимфоцитов является маркером субклинического воспаления, которое увеличивается по мере увеличения поражения СГ; тогда можно считать, что воспаление влияет на появление БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА и ее тяжесть [ 52 , 53 ].

Отсутствие сосудов играет ключевую роль в этиологии БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА . Факторы риска, такие как артериальная гипертензия, повышенный уровень липопротеина А, аномалии сосудистой архитектуры, уменьшение диаметра жабр и снижение скорости кровотока, были описаны у пациентов с БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , что свидетельствует о множественных нарушениях сердечно-сосудистой системы [ 54 , 55 ]. Некоторые авторы сообщают о мутациях, связанных с различными метафизарными изменениями FH, которые изменяют структуру коллагена II типа. Эти изменения вызывают локальный коллапс матрикса, окружающего кровеносные сосуды, что способствует аваскуляризации во время развития при наличии ранних признаков остеонекроза [ 56 , 57 ].

Существуют исследования, описывающие семьи с более чем одним пораженным членом, что свидетельствует о том, что генетические механизмы могут быть вовлечены в БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , и были предложены модели наследования от аутосомно-рецессивного до полигенного. Однако в семьях с высоким уровнем заболеваемости, по-видимому, имеет место аутосомно-доминантный тип наследования [ 57 , 58 ]. Лодер и др . обнаружили, что частота возникновения LCPD у родственников первой, второй и третьей линии вместе взятых составляла 1:39, а среди братьев и сестер — 1:26; соответственно в 35 и 50 раз больше, чем в общей популяции [ 2 ]. LCPD был связан с различными генетическими нарушениями, такими как синдром Алажиля, наследственная остеодистрофия Олбрайта [ 59 , 60] и трихоринофаланговый синдром, которые характеризуются черепно-лицевыми аномалиями и скелетными аномалиями различной степени [ 61 ]. Эпигенетические изменения могут быть связаны с началом БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , как Zheng et al . сообщают о более низких уровнях метилирования у пациентов с LCPD, влияющих на развитие костей и хрящей различными способами [ 62 ].

Поскольку состояния гиперкоагуляции могут быть связаны с происхождением БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , существуют исследования, связывающие мутацию фактора V Лейдена, полиморфизмы протромбина (PT) и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) с риском развития БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА (таблица 3 ) [ 63 , 64 ]. ].

Воспаление также считается важным в развитии LCPD. Азарпира и др . , сообщили, что полиморфизмы эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) 894G > T и -786 T > C повышают риск развития БЦПЗ (таблица 3 ), а полиморфизмы TNF-α -308G > A и TNF-α -238C > Т не может быть напрямую связан с БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА , но может быть связан с развитием остеонекроза СГ (таблица 3 ) [ 65 , 66 ]. Кроме того, eNOS участвует во многих физиологических процессах, включая ангиогенез, тромбоз, коагуляцию и фибринолиз, а недавно мутация G894T в гене eNOS была описана как фактор риска БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА (таблица 3 ) [ 67 ].] 68

Обсуждение

Несмотря на низкую заболеваемость, БЦЛ представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения, поскольку поражает значительную часть населения мира [ 2 , 12 , 13 ]. БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА характеризуется хромотой, болью и ограничением движений в бедре, все эти симптомы являются результатом аваскулярного некроза при СГ [ 24 , 25 , 26 ].

По данным литературы, лечение и прогноз заболевания определяются в зависимости от особенностей каждого больного. Такие как возраст, пол, тип и размер пораженной области при СГ [ 27 , 28 , 29 , 30 , 31 ].

Ограниченная информация об этиологии заболевания представляет собой главный вопрос при БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА . В этом смысле, а также потому, что в разных регионах мира было описано несколько семей, в которых пострадало более одного члена. А также были рассмотрены различные доказательства, свидетельствующие о наличии наследственных генетических факторов, играющих важную роль в появлении БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА [ 51 , 56 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 ].

С другой стороны, отсутствие сосудов вокруг СГ играет центральную роль в развитии заболевания. Изменения, связанные с сосудистой системой, среди которых триггеры протромботических состояний были предложены разными авторами. Предлагаемый механизм включает образование микротромбов, которые блокируют кровоток в сосудах, снабжающих СГ, что приводит к аваскуляризации. Эта теория была связана с различными ситуациями, такими как наличие мутации FVL и различные тромботические изменения в популяциях пациентов, страдающих БЦЛ. А также взаимосвязь с факторами окружающей среды, например связь, обнаруженная между воздействием табачного дыма и развитием БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ-ЛЕГГА-ПЕРТЕСА [ 47 , 48 , 49 , 50 ].

С другой стороны, воспаление может играть центральную роль в разрушении и ремоделировании кости, что приводит к появлению БЦЛ, а также к более тяжелым формам заболевания [ 65 , 66 ].

Важно отметить, что факторы окружающей среды, такие как недоедание, ожирение, механическая перегрузка и другие, ранее подвергавшиеся воздействию, будут усугублять вышеупомянутые механизмы и появление LCPD различными путями [ 14 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 , 42 ].

Выводы

Патогенез БКЛП сложен, поэтому степень вовлечения варьирует. Несмотря на то, что этиология неизвестна, имеющаяся информация позволяет предположить, что LCPD имеет многофакторную этиологию, в которую могут быть вовлечены многочисленные экологические, метаболические и генетические агенты.

Использованная литература

Pavone V, Chisari E, Vescio A, Lizzio C, Sessa G, Testa G. Этиология болезни Легга-Кальве-Пертеса: систематический обзор. Мир J Ортоп. 2019;10(3):145–65.

пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Лодер РТ, Скопеля ЭН. Эпидемиология и демография болезни Легга-Кальве-Пертеса. ISRN Orthop 2011; 1–14.
Хайлер Ю.Д., Хайлер Н.П. Является ли болезнь Легга-Кальве-Пертеса локальным проявлением системного заболевания? Clin Orthop Relat Relat Res. 2018;476(5):1055–64.

пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Падилья-Сантамария Ф., Майя-Франко Л., Боланьос-Мендес Г.З., Герреро-Гомес Д.А. Возможное происхождение болезни Легга-Кальве-Пертеса. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2019;57(1):36–41.

пабмед Google ученый
Манзон В.С., Ферранте З., Гиганти М., Гуальди-Руссо Э. О древности болезни Легга-Кальве-Пертеса: скелетные свидетельства в Италии железного века. Гомо. 2017;68(1):10–7.

КАС пабмед Google ученый
Бергер Э., Чен Л., Сунь З., Сунь З. Вероятный случай болезни Легга-Кальве-Пертеса в Китае эпохи Воюющих царств. Int J Палеопатол. 2017;16:27–30.

пабмед Google ученый
Смрчка В., Марик И., Свенссонова М., Ликовски Дж. Истории болезни: болезнь Легга-Кальве-Пертеса в чешских археологических материалах. Clin Orthop Relat Relat Res. 2009;467(1):293–7.

пабмед Google ученый
Венгер Д.Р., Пандья Н.К. Краткая история болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Pediatr Orthop. 2011;31(2):130–6.

Google ученый
Жак С. Классик: Об особой форме псевдококсалгии, связанной с характерной деформацией верхнего конца бедренной кости. 1910. Clin Orthop Relat Res 2006; 451:14–16.
Хайман Дж. Э., Трупиа Э. П., Райт М. Л., Мацумото Х., Джо Ч., Мулпури К., Джозеф Б., Ким Х. К.; Члены Международной исследовательской группы Пертеса. Межнаблюдательная и внутринаблюдательная надежность модифицированной системы классификации Вальденстрема для определения стадии болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Bone Jt Surg Am. 2015 15;97(8):643–50.
Шапиро Ф. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса. В: С изд. Детские ортопедические деформации Vol. 2, Сан-Диего Спрингер, 2019 г.; 183–322
Перри Д.К., Мачин Д.М., Поуп Д., Брюс К.Э., Дэнджерфилд П., Платт М.Дж., Холл А.Дж. Расовые и географические факторы заболеваемости болезнью Легга-Кальве-Пертеса: систематический обзор. Am J Эпидемиол. 2012;175(3):159–66.

пабмед Google ученый
Перри Д.С., Скеллорн П.Дж., Брюс К.Э. Логнормальный возраст начала болезни Пертеса: анализ большой четко определенной когорты. Bone Jt J 2016;98-B(5):710–4.
Ким Х.К., Херринг Дж.А. Патофизиология, классификации и естественное течение болезни Пертеса. Ортоп Клин N Am. 2011;42(3):285–95.

Google ученый
Джозеф Б. Естественная история болезни Легга-Кальве-Пертеса с ранним и поздним началом. J Pediatr Orthop. 2011;31(2 Приложение):S152–5.

пабмед Google ученый
Ибрагим Т., Литтл Д.Г. Патогенез и лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса. JBJS, версия 2016; 4(7):01874474-201607000-00003.
Zhao D, Zhang F, Wang B, Liu B, Li L, Kim SY, Goodman SB, Hernigou P, Cui Q, Lineaweaver WC, Xu J, Drescher WR, Qin L. Рекомендации по клинической диагностике и лечению остеонекроза бедренной кости головы у взрослых (версия 2019 г.). J Ортоп перевод. 2020;6(21):100–10.

Google ученый
Агравал К., Трипати С.К., Сен Р.К., Сантош С., Бхаттачарья А. Визуализация ядерной медицины при остеонекрозе тазобедренного сустава: старые и современные концепции. Мир J Ортоп. 2017;8(10):747–53.

пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Маниг М. М. Пертес. Diagnostische und therapeutische Prinzipien [болезнь Легга-Кальве-Пертеса (LCPD). Принципы диагностики и лечения. Ортопад. 2013 г., октябрь; 42 (10): 891–902; викторина 903–4.
Ченг Дж.С., Лам Т.П., Нг Б.К. Прогноз и прогностические факторы болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Pediatr Orthop. 2011;31(2 Приложение):S147-151.

пабмед Google ученый
Куо К.Н., Ву К.В., Смит П.А., Ши С.Ф., Алтиок Х. Классификация болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Pediatr Orthop. 2011;31(2 Приложение):S168-173.

пабмед Google ученый
Херринг Дж. А., Ким Х. Т., Браун Р. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Часть I: Классификация рентгенограмм с использованием модифицированной классификации боковой стойки и Штульберга. J Bone Joint Surg Am 2004; 86 (10): 2103–20.
Вукасинович З., Вучетич С., Спасовский Д., Живкович З. [Болезнь Легга – Кальве – Пертеса – диагностика и современное лечение. Серп Арх Целок Лек. 2008;136(7–8):430–4.

пабмед Google ученый
Джозеф Б. Лечение болезни Пертеса. Индийский Дж. Ортоп. 2015;49(1):10–6.

пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Дэвис Т., Лоутон Б., Кляйн К., Гольдштейн Х., Тагг А. Ходьба по кругу: хромающий ребенок. Emerg Med Australas. 2017;29(4):380–2.

пабмед Google ученый
Лайне Дж. К., Мартин Б. Д., Новотный С. А., Келли Д. М. Роль расширенной визуализации в диагностике и лечении активной болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26(15):526–36.

пабмед Google ученый
Нелиц М., Липпахер С., Крауспе Р., Райхель Х. Болезнь Пертеса: современные принципы диагностики и лечения. Dtsch Arztebl Int. 2009;106(31–32):517–23.

пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Кэмпбелл Р.М., Болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Текущая ортопедическая диагностика и лечение. Лондон. Текущая группа медицины, 2000; 104–105.
Диви С.Н., Бельски Р.Дж. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Педиатр Энн. 2016;45(4):e144-149.

пабмед Google ученый
Аркадер А., Санкар В.Н., Аморим Р.М. Консервативное и хирургическое лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса с поздним началом: рентгенографическое сравнение при зрелости скелета. Джей Чайлд Ортоп. 2009;3(1):21–5.

пабмед Google ученый
Брайто М., Вольф С., Даммерер Д., Гизингер Дж., Ванш Дж., Бидерманн Р. Глобальные различия в лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса: всесторонний обзор. Arch Orthop Trauma Surg 2020 14 марта.
Рампал В., Клеман Дж. Л., Солла Ф. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса: классификации и прогностические факторы. Clin Cases Miner Bone Metab. 2017;14(1):74–82.

пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Селедка Я.А. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса в возрасте 100 лет: обзор доказательного лечения. J Pediatr Orthop. 2011;31(2 Приложение):S137–40.

пабмед Google ученый
Guille JT, Lipton GE, Tsirikos AI, Bowen JR. Двусторонняя болезнь Легга-Кальве-Пертеса: клиническая картина и исход. J Pediatr Orthop. 2002;22(4):458–63.

пабмед Google ученый
Кили В.Д., Мур А.Дж., Кук С., Косгроув А.П. Депривация, урбанизация и болезнь Пертеса в Северной Ирландии. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(2):167–71.

КАС пабмед Google ученый
Маргеттс Б.М., Перри К.А., Тейлор Дж.Ф., Дэнджерфилд П.Х. Заболеваемость и распространение болезни Легга-Кальве-Пертеса в Ливерпуле, 1982–1995 гг. Арч Дис Чайлд. 2001;84(4):351–4.

КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Перри Д.С., Томсон С., Поуп Д., Брюс С.Э., Платт М.Дж. Исследование случай-контроль для определения связи между болезнью Пертеса и повторным употреблением табака во время беременности, а также биологических маркеров текущего воздействия табачного дыма. Bone Joint J 2017; 99-B (8): 1102–1108.
Даниэль А.Б., Шах Х., Камат А., Гуддетту В., Джозеф Б. Табак и древесный дым в окружающей среде повышают риск болезни Легга-Кальве-Пертеса. Clin Orthop Relat Relat Res. 2012;470(9):2369–75.

пабмед Google ученый
Лаппин К., Кили Д., Косгроув А., Грэм К. Предрасполагает ли низкий вес при рождении к болезни Пертеса? Болезнь Пертеса у близнецов. J Pediatr Orthop B. 2003;12(5):307–10.

пабмед Google ученый
Нил Д.С., Алфорд Т.Х., Муало А., Джо К.Х., Херринг Д.А., Ким Х.К. Распространенность ожирения у пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(9):660–5.

пабмед Google ученый
Ларсон А.Н., Ким Х.К., Херринг Дж.А. Женщины с поздним началом болезни Легга-Кальве-Пертеса часто занимаются гимнастикой: существует ли механическая этиология для этой подгруппы пациентов? J Pediatr Orthop. 2013;33(8):811–5.

пабмед Google ученый
Zhang JF, Yang CJ, Wu T, Li JH, Xu ZS, Chen Y. Устройство экзоскелета тазобедренного сустава с двумя степенями свободы для незрелой животной модели болезни Легга-Кальве-Пертеса, вызванной физической нагрузкой. Proc Inst Mech Eng H. 2009; 223 (8): 1059–68.

КАС пабмед Google ученый
Хайлер Ю.Д., Хааг А.С., Нильссон О. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса: качество жизни, физическая активность и модель поведения. J Pediatr Orthop. 2014;34(5):514–21.

пабмед Google ученый
Новицки П., Кемппайнен Дж., Маскилл Л., Кэссиди Дж. Роль ожирения в детской ортопедии. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev 2019; 3 (5): e036
Liu R, Fan L, Yin L, Wang K, Miao W, Song Q, Dang X, Gao H, Bai C. Сравнительное исследование сывороточных протеомов при болезни Легга-Кальве-Пертеса. BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2015;16:281.

пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Lee JH, Zhou L, Kwon KS, Lee D, Park BH, Kim JR. Роль лептина в развитии болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Ортоп Res. 2013;31(10):1605–10.

КАС пабмед Google ученый
Хреско М.Т., Макдугалл П.А., Горлин Дж.Б., Вамвакас Э.К., Кассер Дж.Р., Нойфельд Э.Дж. Проспективная переоценка связи между тромботическим диатезом и болезнью Легга-Пертеса. J Bone Jt Surg Am. 2002;84(9):1613–8.

Google ученый
Баласа В.В., Группо Р.А., Глюк С.Дж., Ван П., Рой Д.Р., Уолл Э.Дж., Мелман С.Т., Кроуфорд А.Х. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса и тромбофилия. J Bone Jt Surg Am. 2004;86(12):2642–7.

Google ученый
Восмаер А., Перейра Р.Р., Коендерман Дж.С., Розендаал Ф.Р., Каннегитер С.К. Нарушения свертывания крови при болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(1):121–8.

КАС пабмед Google ученый
Исмаилов В., Аксой Д.Ю., Сайыналп Н., Хазнедароглу И.С., Аксой М.С. Повышение растворимых селектинов как отражение активированных тромбоцитов и эндотелия при болезни Легга-Кальве-Пертеса. J Pediatr Hematol Oncol. 2014;36(7):e410-411.

пабмед Google ученый
Срзентич С., Спасовский В., Спасовский Д., Живкович З., Матанович Д., Баскаревич З., Супич З.Т., Стоилькович М., Каран-Джурасевич Т., Станкович Б., Павлович С., Никцевич Г., Вукасинович З. Ассоциация генных вариантов в TLR4 и IL- 6 генов с болезнью Пертеса. Srp Arh Celok Lek0 2014;142(7–8):450–456.
Камия Н., Ямагути Р., Адапала Н.С., Чен Э., Нил Д., Джек О., Товесон А., Гудмундссон П., Брэбэм С., Аруваджой О., Дрисси Х., Ким Х.К. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса вызывает хронический синовит тазобедренного сустава и повышение уровня интерлейкина-6 в синовиальной жидкости. Джей Боун Шахтер Рез. 2015;30(6):1009–13.

КАС пабмед Google ученый
Каймаз Б., Бююкдоган К., Каймаз Н., Кёмюрджю Э., Гольге У.Х., Гоксель Ф., Аксой М.С. Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов может быть прогностическим маркером неблагоприятного прогноза при болезни Легга-Кальве-Пертеса. Хип Инт. 2016;26(6):598–601.

пабмед Google ученый
Хайлер Ю.Д., Монтгомери С.М., Экбом А., Нильссон О.С., Бахманьяр С. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса и риски сердечно-сосудистых заболеваний и болезней крови. Педиатрия. 2010;125(6):e1308-1315.

пабмед Google ученый
Perry DC, Green DJ, Bruce CE, Pope D, Dangerfield P, Platt MJ, Hall AJ, Jones H. Аномалии сосудистой структуры и функции у детей с болезнью Пертеса. Педиатрия. 2012;130(1):e126-131.

пабмед Google ученый
Deng H, Huang X, Yuan L. Молекулярная генетика заболеваний, связанных с COL2A1. Mutat Res Rev Mutat Res. 2016; 768:1–13.

КАС пабмед Google ученый
Miyamoto Y, Matsuda T, Kitoh H, Haga N, Ohashi H, Nishimura G, Ikegawa S. Периодическая мутация в гене коллагена типа II вызывает болезнь Легга-Кальве-Пертеса в японской семье. Хам Жене. 2007;121(5):625–9.

КАС пабмед Google ученый
Аль-Омран А.К., Садат-Али М. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса у двух поколений членов семьи мужского пола: клинический случай. J Orthop Surg (Гонконг). 2013;21(2):258–61.

Google ученый
Массобрио М., Антониетти Г., Неччи Ф., Эспозито К. Пертесоподобная болезнь при синдроме Алажилля. J Pediatr Orthop B. 2011;20(5):299–302.

пабмед Google ученый
Льюингтон М.Р., Эль-Хавари Р. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса у пациента с наследственной остеодистрофией Олбрайта: клинический случай. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(2):450–5.

пабмед Google ученый
Хуфеланд М., Ранер Н., Крауспе Р. Трихоринофаланговый синдром типа I: новая мутация и пертесоподобные изменения тазобедренного сустава в семье с 4 случаями в 3 поколениях. J Pediatr Orthop. 2015;35(1):e1-5.

пабмед Google ученый
Чжэн П., Ян Т., Ю Л., Цзян Б., Лу Ю. Эпигенетика при болезни Легга-Кальве-Пертеса: исследование глобального метилирования ДНК. J Int Med Res. 2015;43(6):758–64.

КАС пабмед Google ученый
Schmitz A, Pförtner J, Protzel A, Harbrecht U. Заболеваемость тромбофильным фактором V Leiden и мутацией протромбина G20210A при болезни Пертеса — экспериментальное исследование. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2001;139(2):143–6.

КАС пабмед Google ученый
Yasa MH, Bolaman Z, Yukselen V, Kadikoylu G, Karaoglul AO, Batun S. Мутации фактора V Leiden G1691A, протромбина G20210A и MTHFR C677T у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника в Турции. Гепатогастроэнтерология. 2007;54(77):1438–42.

КАС пабмед Google ученый
Азарпира М.Р., Гилиан М.М., Собхан М.Р., Махдинежад-Язди М., Агхили К., Ахрар Х., Неамацаде Х. Ассоциация полиморфизмов eNOS 27-bp VNTR, 894G>T и 786T>C с предрасположенностью к болезни Легга-Кальве-Пертеса в Иране дети. Дж Ортоп. 2019;16(2):137–40.

пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Азарпира М.Р., Гилиан М.М., Собхан М.Р., Мехдинежад-Язди М., Агхили К., Миресмаили С.М., Неамацаде Х. Ассоциация полиморфизмов генов MTHFR и TNF-α с предрасположенностью к болезни Легга-Кальве-Пертеса у иранских детей: исследование случай-контроль . Дж Ортоп. 2018;15(4):984–7.

пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Zhao Y, Liao S, Lu R, Dang H, Zhao J, Ding X. Полиморфизм гена эндотелиальной синтазы оксида азота связан с болезнью Легга-Кальве-Пертеса. Эксперт Тер Мед. 2016; 11 (5): 1913–197.

КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Али Н., Фаст С., Поульсен М.Р., Байгум А. Синдром Бушке-Оллендорфа от i к генератору, имитирующему синдром Кальве-Легга-Пертеса [синдром Бушке-Оллендорфа в двух поколениях имитировал болезнь Кальве-Легга-Пертеса]. Угескр Лаегер. 2015;177(2А):68–9.

пабмед Google ученый

Кожно-кишечные свищи: учебник для рентгенологов с упором на КТ и МРТ

04.09.2022/в Лучевая диагностика, Статьи/от Андрей Тихмянов

Абстрактный

Кожно-кишечные свищи (ECFs) представляют собой патологические сообщения между желудочно-кишечным трактом и кожей. В настоящее время большинство (~80%) ЭЦЖ развиваются вторично после абдоминальных операций; альтернативные, менее распространенные причины включают хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона, опухоли и радиационный энтерит, в порядке убывания частоты. Эти редкие расстройства требуют тщательной оценки состояния пациента и междисциплинарного лечения, чтобы ограничить связанную с ним заболеваемость и смертность. Этот наглядный обзор включает в себя обзор причин, клинических проявлений, осложнений и лечения ECF. После этого визуализационные проявления, дифференциальные диагнозы и терапевтические возможности послеоперационных, связанных с ВЗК и злокачественных ECF представлены с примерами случаев. Основное внимание уделяется текущей ключевой роли КТ и МРТ, которые всесторонне отображают ECF, предоставляя перекрестную информацию о лежащих в основе послеоперационных, неопластических, инфекционных или воспалительных состояниях. Рентгенографическая фистулография остается действенным методом, который быстро отображает анатомию ECF и подтверждает связь с кишечником. Цель этой статьи — ознакомить рентгенологов с визуализацией ECF, что позволит сделать правильный выбор между медикаментозным, интервенционным или хирургическим лечением, что в конечном итоге приведет к более высокой вероятности терапевтического успеха. который быстро изображает анатомию ECF и подтверждает связь с кишечником. Цель этой статьи — ознакомить рентгенологов с визуализацией ECF, что позволит сделать правильный выбор между медикаментозным, интервенционным или хирургическим лечением, что в конечном итоге приведет к более высокой вероятности терапевтического успеха. который быстро изображает анатомию ECF и подтверждает связь с кишечником. Цель этой статьи — ознакомить рентгенологов с визуализацией ECF, что позволит сделать правильный выбор между медикаментозным, интервенционным или хирургическим лечением, что в конечном итоге приведет к более высокой вероятности терапевтического успеха.

Основные тезисы

• Кожно-кишечные свищи могут осложнить абдоминальную хирургию, иногда болезнь Крона и опухоли .

• Высокий уровень заболеваемости и смертности в результате сепсиса, недостаточности питания и метаболического дисбаланса .

• Междисциплинарное ведение внеклеточных муковисцидоза требует тщательной визуализации для правильного выбора терапии .

• Рентгенографическая фистулография быстро отображает свищи и сообщающиеся петли кишечника в режиме реального времени .

• Мультидетекторная КТ и МРТ предоставляют перекрестную информацию о свищах и основных заболеваниях .

Введение

Кожно-кишечные свищи (ECFs) определяются как аномальные связи между желудочно-кишечным трактом (GI) и кожей. Несмотря на то, что они относительно редки по сравнению с прошлыми десятилетиями, ECF по-прежнему представляют собой одно из самых сложных состояний, встречающихся в хирургической практике, отягощенное тяжелой заболеваемостью, ухудшением качества жизни и значительной смертностью [ 1 , 2 , 3 ].

В последние годы специализированные центры разработали надежный подход к лечению, который сочетает в себе опыт хирургов, интервенционных радиологов, врачей интенсивной терапии, диетологов, специалистов по уходу за ранами и медсестер. Как показано в таблице 1 , это междисциплинарное лечение основано на тщательной диагностической визуализации для правильного отбора пациентов и выбора терапии: к сожалению, существует очень мало литературы по поперечной визуализации ECF [ 4 , 5 ].

Таблица 1. Основы современного многопрофильного подхода к лечению кожно-кишечных свищей

Полноразмерная таблица

Этот наглядный обзор основан на опыте специализированной больницы третичного уровня, где проводятся операции по поводу онкологических заболеваний и хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Он включает в себя обзор причин, клинических проявлений, осложнений и тактики лечения ЭКФ. После этого с примерами представлены изображения, дифференциальная диагностика и терапевтические возможности послеоперационных, хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и злокачественных ECF. Основное внимание уделяется текущей ключевой роли КТ и МРТ, которые всесторонне отображают ECF, предоставляя перекрестную информацию о лежащих в основе послеоперационных, неопластических, инфекционных или воспалительных заболеваниях.

Наша цель состоит в том, чтобы расширить знакомство радиологов с визуализацией ECF, что позволит сделать правильный выбор между медикаментозным, интервенционным или хирургическим лечением, что в конечном итоге приведет к более высокой вероятности терапевтического успеха.

Клинический обзор кишечно-кожных свищей

Происхождение ECF может лежать в любом месте желудочно-кишечного тракта и обнаруживается в тонкой кишке, толстой кишке, желудке и двенадцатиперстной кишке в порядке убывания частоты. В настоящее время большинство (75–85%) ЭЦФ развиваются в послеоперационном периоде после онкологических абдоминальных операций, резекций кишечника по поводу болезни Крона (БК), вентральной герниопластики и повторных лапаротомий. Остальные, спонтанные ECF возникают вторично по отношению к ВЗК (в основном БК, а не к неопределенным и язвенным колитам), свищевым опухолям, лучевому энтериту, дивертикулиту толстой кишки, внутрибрюшному сепсису и травме, в порядке убывания частоты [ 1 , 2 , 3 , 6 ]. ].

Отличительной клинической находкой является наружное свищевое отверстие (НФО) на передней или боковой брюшной стенке, которое часто окружено воспаленным, болезненным кожным участком, а иногда может быть скрыто под кожной складкой или находится в месте недавнего свища. или еще открытый хирургический разрез. Выделения могут быть как периодическими, так и непрерывными, иногда гнойными или каловыми. Выход внеклеточной жидкости может быть определен количественно и классифицирован как низкий (ниже 200 мл/день), умеренный или высокий (более 500 мл/день). Макроскопические и биохимические характеристики выделений дают полезные сведения о происхождении ECF [ 1 , 2 , 3 , 6 ].

Исторически смертность, связанная с ECF, превышала 50%, особенно у пациентов с высокопродуктивными фистулами, опухолями и сепсисом. За последние 15 лет усовершенствования в хирургии, уходе за ранами, нутритивной и метаболической поддержке привели к снижению смертности (8–13%) и конечному терапевтическому успеху в среднем через 6 недель у 75–91% пациентов [ 1 , 2 , 3 , 6 ].

Тем не менее, показатели консервативного заживления остаются низкими (~ 20–27% случаев в целом), а ECF по-прежнему представляют собой хронические изнурительные состояния, связанные с длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и больнице. Заболеваемость, связанная с ECF, возникает из-за сепсиса, недостаточности питания и метаболического дисбаланса. Неизменные водно-электролитные нарушения являются результатом комбинированного эффекта затяжного катаболического лихорадочного состояния, кишечной непроходимости или непроходимости, нарушения целостности кишечника и всасывания. Дальнейшие осложнения включают генерализованный перитонит, абсцессы брюшной стенки и некротизирующий фасциит, вторичный по отношению к повреждению мягких тканей бактериями и пищеварительными соками [ 7 , 8 ].

Этиология ECF является единственным лучшим прогностическим фактором и предиктором терапевтического успеха [ 9 ]. На самом деле, причина и лежащие в основе аномалии сильно влияют на вероятность спонтанного закрытия и диктуют необходимость дополнительного медикаментозного, хирургического или интервенционного лечения; поэтому в следующих разделах будут представлены послеоперационные, связанные с болезнью Крона и злокачественные ECF отдельно с их специфическими особенностями визуализации и терапевтическими подходами [ 1 , 2 , 3 , 6 ].

Послеоперационные кишечно-кожные свищи

Клинические особенности

Несмотря на улучшенные методы, большинство ECF в настоящее время развиваются после хирургических процедур, вторичных по отношению к несостоятельности анастомоза, нарушению восстановленной энтеротомии или непреднамеренному интраоперационному повреждению кишечника. В некоторых исследованиях сообщалось о вызывающей тревогу частоте (0,8–2%) послеоперационных ЭКФ, вероятно, в результате возрастающей сложности процедур, таких как циторедуктивная хирургия с перитонэктомией. В настоящее время большинство ЭКФ встречаются у больных, оперированных по поводу колоректального рака и рака яичников. В качестве альтернативы, ECF могут развиться после неонкологической хирургии, такой как вентральная герниопластика с использованием протезной сетки, или повторных лапаротомий, например, по поводу спаек и рецидивирующей кишечной непроходимости. По нашему опыту, большинство пациентов имели сложный анамнез, включающий множественные хирургические вмешательства [ 4 , 10 ]., 11 , 12 ].

Послеоперационные ECF могут проявляться рано (в течение первой послеоперационной недели) сочетанием септической лихорадки, тахикардии и гипотензии, дыхательной недостаточности, прогрессирующего вздутия кишечника, локализованной или диффузной болезненности в животе, ацидоза, лейкоцитоза и повышения С-реактивного белка. В качестве альтернативы, ECF могут проявляться поздно во время длительной послеоперационной госпитализации или после выписки в виде болезненных, эритематозных, флуктуирующих областей в хирургическом разрезе или в месте лапароскопического порта; в таких случаях медсестры часто замечают, что марля для лекарств становится влажной от желчи, кишечного содержимого или стула [ 2 ].

Рентгенофистулография: техника и внешний вид

Фистулография (синография) традиционно представляла собой основной метод исследования ECF и в настоящее время остается полезным в качестве дополнительного метода для подтверждения связи между EFO и сегментом желудочно-кишечного тракта. По нашему опыту, эту технику лучше всего выполнять с помощью направившего хирурга, который зондирует EFO и вводит ECF. В зависимости от калибра могут использоваться венозная канюля или ангиографическая игла, стандартный шприц, катетер Фолея, педиатрический или назогастральный зонд для кормления. Затем под флюороскопическим контролем проводят ненасильственное ручное введение низкоосмолярного водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества (КМ). Недорогая, быстрая и простая в выполнении фистулография непосредственно визуализирует сообщающуюся тонкую кишку (рис. 1 А, В) или сегмент толстой кишки (рис.1 C) и предоставляет информацию об анатомии ECF, такой как калибр, длина, ход и разветвления. Ложноотрицательные результаты исследований могут быть результатом отека, дебриса или сдавления абсцессом или образованием, препятствующим оттоку СМ в просвет кишечника. Однако при фистулографии отсутствует визуализация поперечного сечения пристеночной и экстралюминальной патологии вверх по течению, ниже по течению и в месте ECF [ 4 , 5 ].

Методы КТ, внешний вид и дифференциальный диагноз

В настоящее время подавляющему большинству пациентов необходимо пройти КТ или МРТ, чтобы получить исчерпывающую перекрестную информацию о внеклеточной жидкости и лежащих в ее основе заболеваниях в качестве надежной основы для выбора и планирования соответствующего лечения. Мультидетекторная КТ предпочтительнее у пациентов, не готовых к сотрудничеству, или у тяжелобольных пациентов, таких как госпитализированные в раннем послеоперационном периоде, поскольку она позволяет получать изображения с высоким пространственным разрешением за секунды, тем самым ограничивая артефакты движения или перистальтики. В условиях ECF оправдано внутривенное введение КМ, если нет противопоказаний. Пероральное введение КМ помутнения может быть полезным у пациентов с дефицитом внутрибрюшного жира, чтобы облегчить дифференциацию петель кишечника от внепросветных структур и аномальных скоплений; к сожалению, большинство пациентов, недавно перенесших операцию, имеют кишечную непроходимость или непроходимость и не могут пить разбавленный СМ.2 ) с предварительной инъекцией йодированного CM, такого как 3% разбавленный йопамидол или йогексол, через EFO представляет собой полезный универсальный метод, который сочетает в себе информацию о поперечном срезе с затемнением пораженного кишечного тракта. Настоятельно рекомендуется реконструкция изображения и интерпретация исследования в сагиттальной плоскости, так как это обеспечивает наилучшую визуализацию вентральной брюшной стенки [ 4 , 5 ].

Обычный КТ-вид ECF (рис. 3 ) включает трубчатую структуру, происходящую из петли кишечника, которая направляется вентрально или вентро-латерально через брюшину, пересекает мышцы брюшной стенки и фасции, достигая поверхности кожи. ECF могут казаться либо разрушенными, либо открытыми с газообразным и/или жидким содержанием, что в последнем случае приводит к характерному внешнему виду «трамвайного пути». Стенки свища могут быть более или менее толстыми, иногда до одного сантиметра (рис. 3 , В, Г). Следует сообщать о формировании периферического абсцесса с жидкостным и газообразным содержимым вдоль пути ECF (рис. 4 ), поскольку он обычно изменяет терапевтический подход.

По нашему опыту, послеоперационные ECF часто развиваются у кахектичных пациентов с очень тонкой подкожной и мышечной плоскостями вентральной части живота после повторных операций. Вовлеченные петли кишечника имеют тенденцию сходиться к участку внеклеточной жидкости и плотно прилегать к серозной оболочке брюшины (рис. 2 и 5 ); нередко ECF развивается внутри послеоперационной грыжи (рис. 3 C, D).

На КТ EFO обычно соответствует фокальной кожной ретракции или депрессии и часто окружен утолщенной воспаленной кожей (рис. 3 и 4 ); альтернативно, может наблюдаться явный кожный разрыв или прерывистость, особенно в высокоэффективных ECF (рис. 5 ).

Два ключевых дифференциальных диагноза КТ ECF представлены:

Недавний лапаротомный разрез (рис. 3А ), который дифференцируется путем просмотра хирургического описания и осмотра брюшной полости пациента, и
Те свищи (с обычным «трамвайным» КТ-видом), которые дренируют наружу внутрибрюшной послеоперационный сбор (рис. 6 А, Б), но не имеют сообщения с кишечником.

Техника МРТ и результаты

Основываясь на обширном опыте лечения перианальных фистул, МРТ имеет более высокий контраст мягких тканей по сравнению с КТ и, следовательно, может лучше определять свищевой ход; кроме того, МРТ привлекательна как для рентгенологов, так и для пациентов из-за отсутствия воздействия ионизирующего излучения. Однако у пациентов в критическом состоянии, например в первые послеоперационные дни, проведение МРТ затруднено из-за респираторных и перистальтических артефактов из-за непроходимости кишечника или асцита. У пациентов, которые могут в достаточной степени сотрудничать, протоколы МРТ для исследования ECF должны основываться на многоплоскостных, чувствительных к жидкости Т2-взвешенных изображениях, включая переднюю брюшную стенку; рекомендуется использование методов подавления жира по крайней мере в одной плоскости для улучшения выявления отека и воспаления в интраабдоминальной и подкожной жировой клетчатке. Кроме того,

На сильно Т2-взвешенных МРТ ЭЦЖ видна как заполненная жидкостью гиперинтенсивная трубчатая структура, проходящая через брюшную стенку и подкожно-жировую клетчатку, чтобы достичь EFO. Стенки свищей показывают переменную, как правило, промежуточную интенсивность сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях с соответствующим усилением «трамвайного следа» (рис. 7 ) на изображениях после введения гадолиния. Со временем персистирующие ECF имеют тенденцию к развитию более толстых стенок с более низким T2-взвешенным сигналом от фиброза и уменьшением интенсивности контрастного усиления. К сожалению, по нашему опыту, идентификация наличия или отсутствия кишечной коммуникации обычно более сложна при МРТ (рис. 6 C, D) по сравнению с КТ [ 4 , 5 ].

Уход

В настоящее время большинство послеоперационных ЭКФ излечиваются с помощью консервативных мер, эндоскопической или чрескожной терапии. Последние заключаются в местных инъекциях герметиков, таких как цианоакриловый клей (Glubran 2, GEM, Виареджо, Италия), и быстро становятся предпочтительным вариантом, поскольку достигают терапевтического успеха за один сеанс почти в двух третях случаев без каких-либо осложнений. [ 5 , 13 ].

Эндоскопическое позиционирование клипс и стентов является основным вариантом при наличии несостоятельности кишечного анастомоза. Хирургическое восстановление в настоящее время зарезервировано для избранных случаев и по-прежнему связано со значительной заболеваемостью; требуется высокая квалификация для выполнения спаек и резекций кишки у внутреннего свищевого отверстия; к сожалению, послеоперационный рецидив ЭКФ не является редкостью (16–21% случаев) [ 3 , 14 ].

Кожно-кишечные свищи при хронических воспалительных заболеваниях кишечника

Клинические особенности

У пациентов с ВЗК кожно-кишечные свищи могут быть как спонтанными, так и послеоперационными. Первая ситуация возникает в результате характерного трансмурального воспаления пораженной стенки кишечника, которое приводит к проникновению в соседние ткани, иногда вовлекает брюшную стенку и в конечном итоге может достигать поверхностных тканей. В подавляющем большинстве случаев ЭКФ возникают из пораженного дистального отдела подвздошной кишки и связаны с длительно существующей или активной фистулирующей БК; в исключительных случаях ЭЦФ может быть начальным проявлением невыявленного ВЗК. Несмотря на редкость, БК по-прежнему представляет собой основную причину неятрогенных ECF и поэтому ее следует подозревать при незаживающем спонтанном свище у молодого или среднего возраста, в остальном здорового пациента [ 15 , 16 ].

Изображение поперечного сечения

Согласно заявлениям Европейской организации Крона и колита (ECCO), КТ- и МР-энтерография с расширением полости рта представляют собой идеальные методы визуализации для диагностики и последующего наблюдения БК с аналогичными показаниями и диагностической точностью; последний метод используется все чаще, поскольку он не использует ионизирующее излучение. У отдельных пациентов мультидетекторная КТ с водяной клизмой может быть полезна для визуализации степени, пристеночных и внепросветных изменений ВЗК толстой кишки. В неотложных состояниях стандартная КТ с контрастным усилением широко используется и очень полезна при подозрении на острые осложнения БК, такие как перфорация, обструкция, свищ или образование абсцесса [ 17 , 18 ].

В частности, у пациентов с пенетрирующей болезнью Крона передняя брюшная стенка должна быть тщательно изучена при поперечных визуализирующих исследованиях. Иногда неожиданные или малозаметные ECF распознаются на КТ как «трамвайные пути» с жидким и/или газообразным содержимым (рис. 8 ), которые обычно отходят от места активного заболевания, кишечно-кишечных свищей или рецидива анастомозной БК. С помощью МРТ заполненные жидкостью внеклеточные жидкости хорошо распознаются по пути от кишечника к коже (рис. 9 ). В условиях активного ВЗК характерным проявлением является усиление контраста слизистой оболочки, которое обычно заметно и оценивается как на КТ (рис. 8 ), так и на последовательностях МРТ с подавлением жира (рис. 9 и 10 ).). Абсцедирование характерно для БК чаще, чем при послеоперационных ЭКФ: при обеих модальностях абсцессные скопления с периферическим усилением и смешанным воздухом, жидкостью и плотным содержимым легко выявляются как во внутреннем отверстии, так и по ходу подкожного хода (рис. 10 ). ) [ 19 , 20 ].

Послеоперационные кожно-кишечные свищи при БК

В качестве альтернативы, ЭЦФ может возникнуть в течение нескольких недель или месяцев после операции по поводу ВЗК, часто из-за предшествующего рубца на брюшной полости и без остаточного или рецидивирующего заболевания; клинически эта ситуация обычно связана с ограниченными физическими данными из-за использования стероидов или иммуномодуляторов.

У пациентов, недавно перенесших хирургическое вмешательство, мультидетекторная КТ (рис. 11 A–C) предпочтительнее для подтверждения и визуализации ECF с аналогичными результатами визуализации, что и их спонтанные аналоги. К сожалению, интерпретация изображений поперечного сечения вскоре после операции ВЗК, как правило, затруднена из-за сочетания ограниченного внутрибрюшного жира и послеоперационных изменений, таких как диффузный отек в месте резекции и в брыжейке, перитонеальная жидкость и усиление СМ; по нашему опыту, это особенно верно для МРТ (рис. 11 D-F) [ 15 , 16 ].

Уход

Оптимальное лечение кишечно-кожных фистул при БК остается дискуссионным: в прошлом обычно выполнялась хирургическая резекция пораженной кишки плюс санация свищей через брюшную стенку и подкожные слои. В последнее десятилетие медикаментозная терапия изменилась с введением биопрепаратов и иммуномодуляторов. Исходя из опыта лечения перианальных воспалительных заболеваний, все чаще используются моноклональные антитела к фактору некроза опухоли: при правильном отборе пациентов, при отсутствии стеноза и сложных свищей инфликсимаб дает хороший ответ в послеоперационных и, в меньшей степени, спонтанных ЭЦФ [ 16 , 21 , 22 ].

Особая ситуация: злокачественные свищи при болезни Крона

У пациентов с длительно текущим БК аденокарцинома тонкой кишки (SBAC) встречается в 33 раза чаще, чем в общей популяции. К сожалению, его неспецифические проявления имитируют проявления активной или обструктивной БК, что часто приводит к запоздалой диагностике на поздних стадиях диссеминированного заболевания [ 23 , 24 ].

Иногда SBAC может проникать через переднюю брюшную стенку и образовывать свищи на коже (рис. 12 ), ситуация, которая легко интерпретируется как обычная, спонтанная, связанная с CD, ECF, если не будет получена тщательная визуализация. К сожалению, дифференцировать SBAC от острого воспалительного или фиброзного CD сложно. Наиболее распространенные паттерны визуализации поперечного сечения включают образование подвздошной кишки, длинную стриктуру с неоднородной подслизистой оболочкой, короткий тяжелый стеноз с дилатацией восходящего отдела кишки, неравномерное асимметричное периферическое утолщение. Подозрительные признаки включают толщину стенки > 1 см, резкий «плечевой» переход, утрату стратификации стенки, затухание мягких тканей или интенсивность солидного МРТ-сигнала, неравномерную узловатость серозной оболочки и аденопатии (рис. 12 ) [ 25 ,26 , 27 ].

Редкую возможность SBAC следует учитывать у пациентов с ухудшением симптомов целиакии после длительного покоя и при незаживающих ECF, несмотря на лечение. Несмотря на сложность, предоперационная диагностика злокачественной внеклеточной жидкости при БК влияет на лечение, поскольку требует резекции единым блоком в сочетании с химиотерапией [ 23 , 24 ]. В качестве альтернативы, иногда сообщалось о развитии плоскоклеточной карциномы при хронической болезни внеклеточной жидкости, связанной с болезнью Крона [ 28 ].

облучение

Хотя у большинства пациентов, получающих облучение брюшной полости или таза, развивается лучевой энтерит в той или иной степени, постлучевые ECF становятся все более редкими и развиваются по крайней мере через 4–6 месяцев после лучевой терапии. К сожалению, облучение еще больше усложняет лечение из-за сочетания трех факторов: а) низкая вероятность спонтанного закрытия; б) плохое заживление и высокий риск расхождения швов после операции на облученной кишке; в) отсроченная или невозможная адъювантная или паллиативная терапия в присутствии ECF [ 4 ].

Кожно-кишечные свищи, связанные с опухолью

При возникновении спонтанной внеклеточной жидкости у взрослого или пожилого пациента без недавних хирургических вмешательств или ВЗК в анамнезе следует учитывать возможность основного злокачественного новообразования. Эта ситуация становится все более редкой, поскольку большинство колоректальных злокачественных новообразований в настоящее время диагностируются и лечатся на ранней или доклинической стадии, но они тесно связаны (более 50% случаев) с диссеминированным заболеванием, ухудшением качества жизни и высокой 30-дневной смертностью [ 29 , 30 ]. ].

Связанные с опухолью ECF являются результатом либо суперинфекции (рис. 13 ), либо образования фистул через мышцы брюшной стенки (рис. 14 ). В обоих случаях КТ и МРТ имеют решающее значение для выявления твердых, более или менее однородных и усиливающих неопластические образования (рис. 13 ) и возможного наличия скоплений абсцесса, требующих дренирования. В качестве альтернативы, визуализация поперечного сечения предполагает колоректальную опухоль, связанную с ECF, при наличии неравномерного или асимметричного утолщения стенки (рис. 14 ); такие особенности, как короткое сегментарное поражение, резкий переход, потеря стратификации стенок и лимфаденопатия, дополнительно подтверждают диагноз злокачественного новообразования [ 31 , 32 , 33 ].

Идеальной лечебной операцией является удаление единым блоком свищящей опухоли вместе с пораженной брюшной стенкой вдоль пути ECF, плюс производная колостома или илеостомия. Альтернативные варианты включают паллиативную резекцию, шунтирование или стому при нерезектабельных опухолях [ 10 , 30 ].

Вывод

В настоящее время большинству пациентов с ECF проводят мультидетекторную КТ или МРТ, чтобы обеспечить всестороннюю поперечную оценку в качестве постоянной основы для выбора и планирования соответствующего лечения. Фактически, визуализация основных состояний (таких как послеоперационная несостоятельность анастомоза, кишечная непроходимость, абсцессы, поддающиеся дренированию, активная или стриктурирующая БК, фистулизирующая или рецидивирующая опухоль) позволяет проводить направленное лечение, что приводит к снижению частоты неэффективного консервативного лечения и более высокой вероятности терапевтический успех [ 4 , 5 ].

Литература

Murphy J, Hotouras A, Koers L et al (2013) Establishing a regional enterocutaneous fistula service: the Royal London hospital experience. Int J Surg 11:952–956

Article PubMed Google Scholar
Orangio GR (2010) Enterocutaneous fistula: medical and surgical management including patients with Crohn’s disease. Clin Colon Rectal Surg 23:169–175

Article PubMed PubMed Central Google Scholar
Visschers RG, van Gemert WG, Winkens B et al (2012) Guided treatment improves outcome of patients with enterocutaneous fistulas. World J Surg 36:2341–2348

Article PubMed PubMed Central Google Scholar
Felipe de Campos-Lobato L, Vogel JD (2010) Enterocutaneous fistula associated with malignancy and prior radiation therapy. Clin Colon Rectal Surg 23:176–181

Article PubMed PubMed Central Google Scholar
Lee JK, Stein SL (2010) Radiographic and endoscopic diagnosis and treatment of enterocutaneous fistulas. Clin Colon Rectal Surg 23:149–160

Article PubMed PubMed Central Google Scholar
Gyorki DE, Brooks CE, Gett R et al (2010) Enterocutaneous fistula: a single-centre experience. ANZ J Surg 80:178–181

CAS Article PubMed Google Scholar
Williams LJ, Zolfaghari S, Boushey RP (2010) Complications of enterocutaneous fistulas and their management. Clin Colon Rectal Surg 23:209–220

Article PubMed PubMed Central Google Scholar
Gu GL, Wang L, Wei XM et al (2014) Necrotizing fasciitis secondary to enterocutaneous fistula: three case reports. World J Gastroenterol 20:7988–7992

Article PubMed PubMed Central Google Scholar
Redden MH, Ramsay P, Humphries T et al (2013) The etiology of enterocutaneous fistula predicts outcome. Ochsner J 13:507–511

PubMed PubMed Central Google Scholar
Chamberlain RS, Kaufman HL, Danforth DN (1998) Enterocutaneous fistula in cancer patients: etiology, management, outcome, and impact on further treatment. Am Surg 64:1204–1211

CAS PubMed Google Scholar
Foda M, Carlson MA (2009) Enterocutaneous fistula associated with ePTFE mesh: case report and review of the literature. Hernia 13:323–326

CAS Article PubMed Google Scholar
Tonolini M, Ippolito S (2016) Multidetector CT of expected findings and early postoperative complications after current techniques for ventral hernia repair. Insights Imaging 7:541–551

Article PubMed PubMed Central Google Scholar
Mauri G, Pescatori LC, Mattiuz C et al (2017) Non-healing post-surgical fistulae: treatment with image-guided percutaneous injection of cyanoacrylic glue. Radiol Med 122:88–94

Article PubMed Google Scholar
Lee SH (2012) Surgical management of enterocutaneous fistula. Korean J Radiol 13(Suppl 1):S17–S20

Article PubMed PubMed Central Google Scholar
Cellini C, Safar B, Fleshman J (2010) Surgical management of pyogenic complications of Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 16:512–517

Article PubMed Google Scholar
Gomez-Senent S, Barreiro-de-Acosta M, Garcia-Sanchez V (2013) Enterocutaneous fistulas and Crohn s disease: clinical characteristics and response to treatment. Rev Esp Enferm Dig 105:3–6

CAS Article PubMed Google Scholar
Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W et al (2013) Imaging techniques for assessment of inflammatory bowel disease: joint ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines. J Crohns Colitis 7:556–585

CAS Article PubMed Google Scholar
Norsa AH, Tonolini M, Ippolito S et al (2013) Water enema multidetector CT technique and imaging of diverticulitis and chronic inflammatory bowel diseases. Insights Imaging 4:309–320

Article PubMed PubMed Central Google Scholar
Griffin N, Grant LA, Anderson S et al (2012) Small bowel MR enterography: problem solving in Crohn’s disease. Insights Imaging 3:251–263

Article PubMed PubMed Central Google Scholar
Baker ME, Hara AK, Platt JF et al (2015) CT enterography for Crohn’s disease: optimal technique and imaging issues. Abdom Imaging 40:938–952

Article PubMed Google Scholar
Fries W, La Malfa G, Costantino G et al (2011) Combined approach with biologics and surgery for enterocutaneous fistulas in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 17:671–673

Article PubMed Google Scholar
Amiot A, Setakhr V, Seksik P et al (2014) Long-term outcome of enterocutaneous fistula in patients with Crohn’s disease treated with anti-TNF therapy: a cohort study from the GETAID. Am J Gastroenterol 109:1443–1449

CAS Article PubMed Google Scholar
Elriz K, Carrat F, Carbonnel F et al (2013) Incidence, presentation, and prognosis of small bowel adenocarcinoma in patients with small bowel Crohn’s disease: a prospective observational study. Inflamm Bowel Dis 19:1823–1826

PubMed Google Scholar
Widmar M, Greenstein AJ, Sachar DB et al (2011) Small bowel adenocarcinoma in Crohn’s disease. J Gastrointest Surg 15:797–802

Article PubMed Google Scholar
Place V, Hristova L, Dray X et al (2012) Ileal adenocarcinoma in Crohn’s disease: magnetic resonance enterography features. Clin Imaging 36:24–28

Article PubMed Google Scholar
Soyer P, Hristova L, Boudghene F et al (2012) Small bowel adenocarcinoma in Crohn disease: CT-enterography features with pathological correlation. Abdom Imaging 37:338–349

Article PubMed Google Scholar
Weber NK, Fletcher JG, Fidler JL et al (2015) Clinical characteristics and imaging features of small bowel adenocarcinomas in Crohn’s disease. Abdom Imaging 40:1060–1067

Article PubMed Google Scholar
Pinto Pais T, Fernandes S, Carvalho J (2014) Squamous cell carcinoma in enterocutaneous fistula associated with Crohn’s disease: first case report. J Crohns Colitis 8:1142–1143

Article PubMed Google Scholar
Gunay Y, Bircan H, Demiralay E et al (2013) Spontaneous enterocutaneous fistula: unusual presentation of colon cancer. Turk J Gastroenterol 24:458–459

Article PubMed Google Scholar
Osian G (2012) Emergency Surgery for Colorectal Cancer Complications: Obstruction, Perforation, Bleeding. Contemporary Issues in Colorectal Surgical Practice, Dr Yik-Hong Ho (Ed) InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/contemporary-issues-in-colorectal-surgicalpractice/emergency-surgery-for-colorectal-cancer-complications
Catalano O (1997) Perforated carcinoma of the colorectum. Computerized tomography findings. Radiol Med 93:83–86

CAS PubMed Google Scholar
Kim SW, Shin HC, Kim IY et al (2010) CT findings of colonic complications associated with colon cancer. Korean J Radiol 11:211–221

Article PubMed PubMed Central Google Scholar
Tonolini M, Bianco R (2013) MRI and CT of anal carcinoma: a pictorial review. Insights Imaging 4:53–62

Article PubMed Google Scholar
Tonolini M, Sampietro G (2016) Malignant enterocutaneous fistula in Crohn’s disease {Online}. EuroRAD http://www.eurorad.org/case.php?id=13194
Tonolini M (2016) Spontaneous cutaneous fistulisation of colon carcinoma {Online}. EuroRAD http://www.eurorad.org/case.php?id=13353

Оригинал статьи https://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1007/s13244-017-0572-3

Полипы толстого кишечника

29.06.2022/в Брюшная полость, Лучевая диагностика, Статьи/от Андрей Тихмянов

Полипы толстого кишечника представляют собой аномальное образование, выступающее в просвет полого органа выше уровня слизистой оболочки.

Полипы толстого кишечника. Частота

10% полипов неопластические и 90% неопухолевые (гамартомные, воспалительные). Неопластические полипы бывают эпителиальными (аденоматозными) или неэпителиальными по происхождению.

Аденоматозные полипы классифицируют как тубулярные (75%), тубулярно-ворсинчатые (15%) и ворсинчатые (10%).

Распределение по отделам похоже на карциному толстой кишки, т.е. ректосигмовидный (50%), нисходящий (15%), восходящий (15%) и поперечный (10%).

Аденоматозные полипы являются предраковыми, и риск малигнизации выше, если полип является ворсинчатым (30-70%), размером более 2 см (45%) и демонстрирует атипию при гистологическом исследовании.

Частота синхронных полипов составляет 50%, а метахронных полипов — 30%.

Заболеваемость синхронной карциномой толстой кишки 1-5% и метахронной карциномой 5-10%.

Рентгеновские признаки полипа

Рентгенологические признаки полипа на клизме с двойным контрастированием зависят от угла, под которым он просматривается, и его отношения к бариевой луже. Признаки включают (1) знак мениска. Вокруг основания полипа образуется мениск бария.

При осмотре имеется кольцевая тень с четким внутренним кольцом из-за границы раздела мягких тканей и бария и нечеткое внешнее кольцо из-за обесцвечивания бария на периферии.

(2) Когда он находится в массе бария, он выглядит как отрицательный дефект наполнения.

(3) При косой проекции на его поверхности виден тонкий мениск бария, создающий «симптом котелка».

(4) Если полип на ножке, видна ножка с параллельным трамвайным следом бария. Эти признаки полезны помочь дифференцировать дефект наполнения толстой кишки от дивертикула толстой кишки.

Рентгенологические признаки дивертикула

(1) при осмотре анфас или под углом скопление бария внутри дивертикула создает четкий внешний край и нечеткое внутреннее кольцо по мере того, как барий исчезает в центре.

(2) При осмотре анфас в толще бария дивертикул заполняется контрастом и становится неразличимым.

(3) При осмотре по касательной или в профиль дивертикул выступает за предполагаемый контур толстой кишки.

1 2 3 4

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ

57-летний мужчина с болями внизу живота был обследован с помощью колоноскопии и впоследствии направлен на ирригоскопию.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Аденоматозные полипы толстой кишки и дивертикулярная болезнь.

Шаблон описания рентгеноскопии пищевода, желудка и 12-перстной кишки

Источник

Травма коленного сустава

24.06.2022/в Статьи/от Андрей Тихмянов

Пациент 20 лет поступил в травматологические отделение с предварительным диагнозом; травма коленного сустава

Анамнез: упал со скейтборда, ударился надколенником. Сделаны рентгенограммы.

1 2

[poll id=»ID 2″]

В комментариях жду обоснования вашего мнения

Рассылка по классификации остеоартроза

17.06.2022/в Тематические рассылки/от Андрей Тихмянов

Добрый день уважаемые коллеги.

Сегодняшняя рассылка посвящена вопросам классификации остеоартроза.

«Defining the presence of radiographic knee osteoarthritis: a comparison between the Kellgren and Lawrence system and OARSI atlas criteria» Adam G. Culvenor · Cathrine N. Engen · Britt Elin Øiestad · Lars Engebretsen · May Arna Risberg Определение наличия рентгенологического остеоартроза коленного сустава: сравнение систем Келлгрена и Лоуренса и критерии атласа OARSI
Kellgren-Lawrence Classification of Osteoarthritis
RADIOLOGICAL ASSESSMENT OF OSTEO-ARTHROSIS BY J. H. KELLGREN AND J. S. LAWRENCE та самая статья в которой и описывается классификация
Корнилов Н.Н. «Гонартроз и сходные с ним клинические состояния.» Прекрасное методическое руководство

Скачать материалы

Рентгенологические стадии остеоартроза. Классификация по Косинской и Келлгрен-Лоуренса

17.06.2022/в Лучевая диагностика, Статьи/от Андрей Тихмянов

Рентгенологические стадии остеоартроза

Рентгенологические стадии остеоартроза (по Косинской Н.С.):

Стадия 1 – начальная: сужение суставной щели, как правило, определяемое при сравнении с симметричным суставом. Хондроз сустава, т.к. поражены только хрящи.

Стадия 2 (выраженных изменений): значительное неравномерное сужение суставной щели – вдвое и более по сравнению с нормой, выраженные краевые костные разрастания, субхондральный остеосклероз в участках костей смежных наибольшему сужению суставной щели. Остеохондроз сустава.

Стадия 3 (резко выраженных изменений): практически полное разрушение суставных хрящей, соприкасающиеся участки костей склерозированы, сочленяющиеся суставные поверхности деформированы, уплощены, выраженные краевые костные разрастания, увеличенные, уплощенные суставные поверхности, резко нарушают двигательную функцию сустава, но полного анкилоза никогда не возникает! Часто на фоне остеосклероза появляются очаговые кистовидные образования (вариант функциональной патологической перестройки). Деформирующий артроз или остеохондроз сустава.

Тематическая рассылка «ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО И КОЛЕННОГО СУСТАВА»

Рентгенологические стадии остеоартроза (по A. Larsen, 1987)

Стадия 0 – рентгенологических изменений нет.

Стадия 1 – слабые изменения: сужение суставной щели менее чем на 1/3 от нормы; остеофиты; остеосклероз. Для постановки диагноза достаточно наличие одного или двух симптомов.

Стадия 2 – определённые изменения: сужение суставной щели более чем на 1/3 и менее чем на 2/3 от нормы, небольшие остеофиты, слабовыраженный остеосклероз – наличие всех симптомов обязательно.

Стадия 3 – значительные изменения: сужение суставной щели более чем на 2/3 от нормы; остеофиты различных размеров; остеосклероз в различной степени выраженности.

Стадия 4 – выраженные изменения: значительное сужение суставной щели (1 мм), крупные остеофиты, выраженный остеосклероз. Суставные поверхности менее чем на 1/3 прослеживаются нечётко. Локальное (менее чем на 1/3) уменьшение в объёме эпифиза кости в субхондральном отделе (в месте наибольшей нагрузки).

Стадия 5 – грубые деформационные изменения: значительное сужение суставной щели (1 мм), крупные остеофиты, выраженный субхондральный остеосклероз. Суставные поверхности более чем на 1/3 прослеживаются нечётко. Значительное (более чем на 1/3) уменьшение в объёме эпифиза кости в субхондральном отделе (в месте наибольшей нагрузки). Часто перестройка костной структуры в виде кистовидных просветлений костной ткани. Формирование варусной или вальгусной деформации сустава (коленный сустав).

Рентгенологические стадии остеоартроза (по J. Kellgren & J. Lawrence, 1957).

Оригинал Классификации

Стадия 0. Рентгенологических изменений нет.

Стадия 1. Сомнительные изменения.

А) Сужения рентгеновской суставной щели нет или небольшое сужение щели;

Б) Заострения или небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей.

Стадия 2. Минимальные изменения.

А) Незначительное сужение суставной щели.

Б) Небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей.

Стадия 3. Умеренные изменения.

А) Умеренное сужение щели;

Б) Множественные небольшие или умеренной выраженности остеофиты на краях суставных поверхностей.

В) Незначительный субхондральный остеосклероз.

Г) Небольшие деформации суставных поверхностей.

Стадия 4. Выраженные изменения.

А) Резко выраженное сужение суставной щели.

Б) Множественные крупные остеофиты на краях суставных поверхностей.

В) Выраженный субхондральный остеосклероз.

Г) В разной степени выраженности деформации эпифизов костей, образующих сустав.

Рентгенологические стадии остеоартроза по Альбеку:

0 — нет рентгенологических признаков остеоартрита (No radiographic findings of osteoarthritis);

1 — сужение суставной щели < 3 mm ( Joint space narrowing < 3 mm);

2 — суставная щель облитерирована или почти облитерирована (Joint space obliterated or almost obliterated );

3 — незначительное истирание(?) кости (<5 мм) (Minor bone attrition (< 5 mm)); 4 — умеренное истирание(?) кости (5-15 мм)(Moderate bone attrition (5–15 mm)); 5 — выраженное истирание(?) кости (>15 мм)(Severe bone attrition (> 15 mm)).

Рентгенологические стадии остеоартроза по Брандту:

0 — нет рентгенологических признаков остеоартрита (No radiographic findings of osteoarthritis);

1 — сужение суставной щели менее, чем на 25% с вторичными изменениями* (<25% joint space narrowing with secondary features);

2 — сужение суставной щели на 50-75% без вторичных изменений* (50–75% joint space narrowing without secondary features);

3 — сужение суставной щели на 50–75% с вторичными изменениями* (joint space narrowing with secondary features);

4 — сужение суставной щели более, чем на 75% с вторичными изменениями* (>75% joint space narrowing with secondary features).

Классификация Bosniak 2019

16.04.2022/в Брюшная полость, Лучевая диагностика, Онкология/от Андрей Тихмянов

Классификация Bosniak 2019: иллюстрированное руководство по клиническому использованию

Абстрактный

Кистозные образования почек часто встречаются в клинической практике. В 2019 г. боснийская классификация кистозных образований почек, первоначально разработанная для КТ, была значительно пересмотрена с целью включения МРТ и называется боснийской классификацией, версия 2019 г. Предлагаемые изменения направлены на (а) определение почечных образований (т. е. кистозных опухоли с контрастирующей тканью менее 25%), к которым должна применяться классификация; (b) подчеркивать специфичность диагностики кистозного рака почки, тем самым уменьшая количество доброкачественных и индолентных кистозных образований, которые без необходимости лечат или визуализируют в дальнейшем; (с)улучшить согласие между наблюдателями, определив особенности визуализации, термины и классы кистозных почечных масс; (d) уменьшить вариабельность зарегистрированных показателей злокачественности для каждого из боснийских классов; (e) включить МРТ и в некоторой степени УЗИ; и (е)быть применимым ко всем кистозным образованиям почек, встречающимся в клинической практике, включая те, которые считались неопределенными в соответствии с исходной классификацией. Авторы рассказывают, как с помощью КТ, МРТ и, в некоторой степени, УЗИ можно применять пересмотренную классификацию с репрезентативными клиническими примерами и изображениями. Практические советы, ловушки, которых следует избегать, и правила дерева решений включены, чтобы помочь радиологам и другим врачам применять боснийскую классификацию, версия 2019, и лучше управлять кистозными образованиями почек. Для клинической помощи также доступны онлайн-ресурс и мобильное приложение.

Приглашенный комментарий Сигела и Кохана доступен в Интернете.

^© РСНА, 2021

Более ранняя неверная версия этой статьи появилась в Интернете и в печати. Эта статья была исправлена 22 октября 2021 года.

Вступление

Основанный на визуализации подход к диагностике кистозных образований почек недавно подвергся серьезному пересмотру ( 1 ). Пересмотренная классификация кистозных образований почек, известная как боснийская классификация, версия 2019 г., была предназначена для улучшения способности рентгенологов и других врачей дифференцировать доброкачественные кистозные образования почек от злокачественных. Кистозные почечные образования повсеместно обнаруживаются при визуализации, и обнаружение, характеристика и классификация кистозных почечных образований являются повседневной задачей рентгенологов, которые оценивают изображения почек ( 2 ).

В то время как подавляющее большинство кистозных образований являются доброкачественными, злокачественные образования встречаются, хотя и гораздо реже. Боснийская классификация, версия 2019 г., как и исходная система классификации, продолжает стратифицировать кистозные образования почек в соответствии с их злокачественным потенциалом, чтобы помочь определить тактику лечения. Однако пересмотр пытается устранить некоторые недостатки, связанные с исходной классификацией. Во-первых, из-за исторической цели обнаружения рака почки на ранней излечимой стадии исходная боснийская классификация подчеркивала чувствительность для обнаружения почечно-клеточного рака (ПКР). Отчасти это привело к многочисленным ненужным повторным визуализирующим исследованиям и операциям по лечению доброкачественных кистозных образований.3 ). Даже среди кистозных образований босняка III и IV, которые исторически считались «потенциально» или «с высокой вероятностью» злокачественными, доброкачественные причины обычно обнаруживаются при хирургическом вмешательстве ( 4 , 5 ). Например, систематический обзор показал, что примерно половина боснийских образований III были доброкачественными, и примерно 10% боснийских образований IV были доброкачественными ( 6 ).). Оценка истинной распространенности злокачественных новообразований среди боснийских кистозных образований IIF является сложной задачей из-за ограниченного числа случаев, подтвержденных гистопатологическим анализом. В том же систематическом обзоре только 17% боснийских образований IIF, которые были резецированы, были злокачественными, а 94% (нерезецированных боснийских образований IIF) были стабильными при последующем наблюдении ( 6 ).

Даже при патологически подтвержденном ПКР с кистозными изменениями (далее — кистозный ПКР) данные указывают на то, что эти злокачественные новообразования почти наверняка гипердиагностируются и лечатся. Предполагаемый 10-летний риск смерти от кистозного рака почки T1a (<4 см, ограниченный почкой) составляет примерно 0,2% ( 6 ). Более того, кистозные почечные массы, которые ранее считались раком, переклассифицируются. Например, мультилокулярный кистозный ПКР, ранее считавшийся злокачественным, в настоящее время считается индолентным новообразованием и определяется как мультилокулярное кистозное новообразование с низким злокачественным потенциалом из-за типичного доброкачественного поведения ( 7 , 8 ).

Понимание естественного течения кистозного ПКР также изменилось. Его клиническое ведение сместилось в сторону признания его типичного вялотекущего течения. Например, существует низкая вероятность местного рецидива или метастатического заболевания среди кистозных ПКР, особенно среди тех, которые относятся к 1-й и 2-й степени чистоклеточного типа Международного общества урогенитальной патологии (ISUP) ( 8 ). В результате активное наблюдение, а не хирургическое вмешательство, используется для лечения многих боснийских образований III и даже некоторых боснийских образований IV с благоприятными результатами ( 9 , 10 ).

В ответ на этот опыт боснийская классификация, версия 2019, пытается подчеркнуть специфичность, а не чувствительность при диагностике кистозного ПКР ( 1 ). Ожидаемым результатом этих изменений является большее количество кистозных образований почек, отнесенных к более низким боснийским классам, и уменьшение количества кистозных образований почек, которые без необходимости визуализируются или лечатся ( 1 ).). Уже появляются данные, которые показывают, что использование боснийской классификации версии 2019 года приводит к снижению классификации некоторых образований по сравнению с использованием исходной боснийской классификации в гистологически подтвержденных кистозных образованиях, визуализируемых с помощью МРТ, при сохранении чувствительности для ПКР ( 11 ), а также не приводило к какой-либо систематической предвзятости в сторону повышения или понижения класса при сравнении КТ и МРТ в одном исследовании ( 12 ).

Второй недостаток исходной боснийской классификации связан со значительной изменчивостью между исследователями среди рентгенологов, особенно среди боснийских образований классов IIF–IV ( 13 , 14 ).). Боснийская классификация, версия 2019, пытается напрямую решить проблему изменчивости между наблюдателями, предоставляя явные определения для каждого класса и для каждой функции изображения, используемой для классификации каждой массы. Особенности визуализации, такие как тонкие (по сравнению с толстыми) стенки или перегородки, несколько (по сравнению с большим количеством) перегородок и узелки (по сравнению с неравномерно утолщенной стенкой или перегородками) были четко определены. Что представляет собой усиление контрастным веществом, было переопределено как для КТ, так и для МРТ, и четко объяснено значение усиления для каждой функции и каждого класса. Предварительные исследования по оценке согласия между наблюдателями при использовании боснийской классификации, версия 2019 года демонстрирует согласие между читателями от умеренного (МРТ) до существенного (КТ и МРТ). Однако данные ограничены небольшим размером выборки (11 , 12 , 15 )

Отсутствие четких определений терминов и характеристик визуализации способствовало третьему недостатку: широко варьирующие показатели злокачественности для каждого из боснийских классов ( 4–7 ) .). Четвертым недостатком исходной классификации было то, что МРТ и УЗИ не были полностью включены. Боснийская классификация, версия 2019, теперь включает МРТ и в некоторой степени УЗИ. МРТ является важным клиническим инструментом для диагностики кистозных образований (в дополнение к солидным образованиям почек) и особенно ценна для характеристики кистозных образований, которые не определяются при КТ и УЗИ. Например, пересмотренная классификация прямо рекомендует выполнение МРТ для дальнейшей оценки неопределенных образований на КТ, которые (а) показывают обильные толстые или узловатые кальцификации, (б) однородно гиперденсивны и больше 3 см, или (в)являются гетерогенными и не усиливающими ( 1 ). МРТ рекомендуется для каждого из этих трех типов новообразований, поскольку на МРТ-изображениях лучше определяется усиление, чем на КТ-изображениях ( 16 , 17 ).

Роль США в постановке окончательного диагноза исторически была зарезервирована за массами боснийцев I и в некоторой степени боснийцев II. Однако последние данные показывают, что УЗИ с контрастным усилением может быть полезно для диагностики других классов боснийского языка ( 18–20 ) , и эта тема активно изучается. Наконец, первоначальная боснийская классификация требовала, чтобы кистозные массы были «полностью охарактеризованы» с помощью протокола КТ или МРТ (т. е. изображений тонких срезов, полученных до и после введения контрастного вещества), и, таким образом, не допускала многих кистозных образований почек, встречающихся в клинической практике. быть полностью классифицированным ( 1 , 21 ). Боснийская классификация, версия 2019, может применяться к большему количеству кистозных образований, визуализируемых при КТ, МРТ и, в некоторой степени, УЗИ, с расширенным числом кистозных образований, которые можно охарактеризовать как боснийские образования II. Таким образом, многие ранее «неполностью охарактеризованные» почечные образования теперь могут быть классифицированы как доброкачественные образования Босняка II ( 1 , 22–28 ) . Тем не менее, протоколы КТ и МРТ почечных образований остаются обязательными для диагностики образований Босняка III и IV.

С введением боснийской классификации версии 2019 года необходимо объяснить, когда и как применять классификацию в клинической практике. Этого можно добиться, показав как общие, так и сложные клинические примеры, иллюстрирующие ключевые концепции и изменения. Сводные таблицы, блок-схемы и предлагаемый шаблон отчета предназначены для помощи рентгенологу в применении новой классификации. Цель этой статьи — представить богатое изображениями резюме боснийской классификации версии 2019 г., чтобы улучшить понимание читателями ключевых концепций и изменений, чтобы помочь радиологам лучше применять классификации,

Когда использовать боснийскую классификацию, версия 2019 г.

До пересмотра определение того, что представляет собой кистозное образование, формально не было определено; в результате многие авторы использовали различные критерии визуализации ( 29 ).

Боснийская классификация, версия 2019 г., определяет кистозное образование почки как образование, которое, на основании субъективного визуального осмотра, состоит менее чем примерно из 25% усиливающих компонентов ( 1 , 9 ).

Таким образом, образования, содержащие примерно 25% или более усиливающих компонентов, считаются солидными и не поддаются классификации по боснийской классификации версии 2019 года. Важно различать кистозные и солидные почечные образования. Солидные образования ведут себя более агрессивно и имеют более высокую склонность к местному рецидиву и метастатическому заболеванию, чем кистозные образования. Поэтому их лечение и прогноз различаются ( 30 , 31 ). Как следствие, важно не перепутать некротический ПКР с кистозным ПКР (и наоборот), так как первый агрессивен, а второй обычно индолентен ( 10 , 26-28 ) ( 10, 26-28 ).Рис 1 ).

Пример некротического ПКР, имитирующего кистозную массу почки. Некротический папиллярный ПКР 2-го типа у 73-летнего мужчины. (а) Аксиальное неконтрастное КТ-изображение показывает образование размером 5,1 см в верхнем полюсе правой почки с измерением центральной круговой области интереса (ROI) с низким затуханием (7 HU). (b) Аксиальное неконтрастное КТ-изображение, полученное на том же уровне, что и а, показывает, что образование неоднородно, и путем размещения нескольких меньших ROI в периферической области образования были получены измерения с более высоким затуханием (32–34 HU). (c) Осевое КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время портальной венозной фазы (полученное на том же уровне, что и a и b), показывает, что периферическая область представляет собой толстую (11 мм) усиливающую стенку (затухание 73–78 HU). Результаты гистопатологического анализа подтвердили, что область с низким затуханием содержала некроз. Эта масса считалась кистозной массой, но во время операции представляла собой твердый некротический ПКР. Такие образования в целом более агрессивны, чем кистозные ПКР. Распознавание неоднородности и размещение нескольких областей интереса соответствующего размера помогают идентифицировать солидную ткань. Результаты гистопатологического анализа подтвердили, что область с низким затуханием содержала некроз. Эта масса считалась кистозной массой, но во время операции представляла собой твердый некротический ПКР. Такие образования в целом более агрессивны, чем кистозные ПКР. Распознавание неоднородности и размещение нескольких областей интереса соответствующего размера помогают идентифицировать солидную ткань. Результаты гистопатологического анализа подтвердили, что область с низким затуханием содержала некроз. Эта масса считалась кистозной массой, но во время операции представляла собой твердый некротический ПКР. Такие образования в целом более агрессивны, чем кистозные ПКР. Распознавание неоднородности и размещение нескольких областей интереса соответствующего размера помогают идентифицировать солидную ткань. — Рисунок 1а. Пример некротического ПКР, имитирующего кистозную массу почки. Некротический папиллярный ПКР 2-го типа у 73-летнего мужчины. **(а)** Аксиальное неконтрастное КТ-изображение показывает образование размером 5,1 см в верхнем полюсе правой почки с измерением центральной круговой области интереса (ROI) с низким затуханием (7 HU). **(b)** Аксиальное неконтрастное КТ-изображение, полученное на том же уровне, что **и а,** показывает, что образование неоднородно, и путем размещения нескольких меньших ROI в периферической области образования были получены измерения с более высоким затуханием (32–34 HU). **(с)**Аксиальное контрастное КТ-изображение, полученное во время портальной венозной фазы (полученное на том же уровне, что и a и b ), показывает, что периферическая область представляет собой толстую (11 мм) усиливающую стенку (затухание 73–78 HU). Результаты гистопатологического анализа подтвердили, что область с низким затуханием содержала некроз. Эта масса считалась кистозной массой, но во время операции представляла собой твердый некротический ПКР. Такие образования в целом более агрессивны, чем кистозные ПКР. Распознавание неоднородности и размещение нескольких областей интереса соответствующего размера помогают идентифицировать солидную ткань.

Дифференцировать некроз от кистозных изменений при визуализации важно, хотя и сложно ( 32 ). Субъективный порог усиливающего компонента 25% был выбран отчасти для того, чтобы свести к минимуму вероятность ошибочного принятия некротического ПКР за кистозный ПКР ( 1 ). Тем не менее, другие результаты визуализации также могут быть полезны. Например, некроз обычно центральный, с нечеткими границами и толстой стенкой, в то время как кистозные изменения обычно периферические, с четкими границами и тонкой стенкой ( 1 , 33 ).

Методы визуализации для оценки кистозных образований почек

Общая техника визуализации

Первоначальная боснийская классификация кистозных образований была основана на КТ, но в некоторой степени применялась и к МРТ ( 21 , 34 , 35 ). УЗИ (кроме оценки простых кист) не считалось ценным в исходной классификации из-за тенденции переоценивать боснийский класс и неспособности обычного серого или цветного допплеровского УЗИ достоверно помочь в оценке наличия кровотока ( 36). Протокол КТ массы почек должен включать неконтрастные изображения и усиленные изображения (полученные во время нефрографической фазы, примерно через 100–120 секунд после инъекции) с одинаковыми параметрами получения и реконструированными срезами около 3 мм, чтобы обеспечить точное сравнение значений затухания ( 37–39 ) . . Кортикомедуллярная фаза (~ 30-40 секунд после инъекции) и урографическая фаза (~ 5 минут после инъекции) также являются важными фазами в протоколе почечного образования, которые могут помочь в обнаружении и характеристике почечных образований и соответствующей анатомии ( 37-39 ) .). Однако многие новообразования почек, визуализируемые при КТ, визуализируются в портальную венозную фазу (например, через 70–75 секунд) во время исследований, проводимых по несвязанным причинам.

Протокол МРТ массы почек включает получение Т1- и Т2-взвешенных изображений, двойных эхо-Т1-взвешенных изображений с химическим сдвигом и Т1-взвешенных изображений с подавлением жира, полученных динамически до и после внутривенной инъекции контрастного вещества на основе гадолиния ( 40-42 ) . УЗИ почек включает сканирование в положении лежа на спине или в положении лежа, как правило, с помощью датчика с криволинейной матрицей (1–5 МГц). Визуализация в положении лежа с помощью высокочастотных линейных датчиков, метод, обычно используемый в педиатрической популяции, обычно непрактичен для взрослых из-за большего размера пациента.

Боснийская классификация, версия 2019 г. Определение и значение усовершенствования

Усиление указывает на наличие кровотока и остается важным элементом для классификации кистозных образований почек. Боснийская классификация, версия 2019 г., определяет усиление как наличие, когда наблюдается однозначное увеличение ослабления (КТ) или интенсивности сигнала (МРТ) после внутривенного введения контрастного вещества, которое воспринимается визуально, или когда есть количественное изменение, которое соответствует одному из следующих критериев. а) увеличение затухания в массе на 20 HU или более при сравнении КТ-изображений, полученных до и после внутривенного введения йодсодержащего контрастного вещества ; или (б)увеличение интенсивности сигнала на МРТ на Т1-взвешенных изображениях с усилением гадолинием на 15% или более по сравнению с таковым на предконтрастных (полученных до введения контрастного вещества) изображениях, когда оба изображения получены с идентичными параметрами сбора данных ( 1 , 43 , 44 ). Если оцениваемый признак слишком мал для точного измерения и визуально не улучшается, он считается неулучшающим ( 1 ).

Применение цветного или энергетического доплеровского УЗИ может отображать кровоток в почечной массе при УЗИ. Несмотря на то, что положительная прогностическая ценность однозначного определения кровотока внутри образования с помощью этих методов высока для новообразований, цветная и энергетическая допплерография нечувствительна к кровотоку по сравнению с КТ или МРТ с контрастным усилением ( 45 ). УЗИ с контрастным усилением повышает чувствительность УЗИ при обнаружении кровотока и показало многообещающие результаты при визуализации объемных образований почек. Его потенциальная ценность в боснийской классификации версии 2019 года изучается на предмет возможного включения в любые будущие редакции боснийской классификации ( 46). Однако в настоящее время данные остаются ограниченными по сравнению с данными для КТ и МРТ.

Важно признать, что некоторые ПКР (например, папиллярный ПКР) могут не усиливаться при использовании порога изменения затухания 20 HU при КТ, обычно демонстрируя усиление в неопределенном диапазоне (10–20 HU) и реже отсутствие усиления (<10 HU). ( 16 , 47 ). Субтракционные изображения на МРТ, которые одновременно регистрируют предконтрастные и постконтрастные (полученные после введения контрастного вещества) изображения, усиленные гадолинием, помогают в обнаружении (или исключении) усиления ( 36 , 37 ).), особенно при оценке образований, которые по своей природе являются гиперинтенсивными на Т1. Артефакты неправильной регистрации могут затруднить интерпретацию изображений вычитания, и их важно распознавать.

Количественное определение усиления как для КТ, так и для МРТ должно быть максимально стандартизировано. Размер, расположение и количество области интереса (ROI) особенно важны при оценке новообразований на КТ, поскольку получение изображений вычитания обычно невозможно ( 48 ). При количественной оценке однородной почечной массы на КТ на предмет наличия усиления область интереса должна охватывать примерно две трети массы (как на неконтрастных, так и на усиленных изображениях), избегая краев массы для предотвращения ложных измерений, которые усредняют воксели изображения. содержащие другие структуры ( 47). При оценке усиления в неоднородной почечной массе следует размещать несколько областей интереса, обычно начиная с участков с наибольшим ослаблением на усиленных изображениях (поскольку именно эти участки наиболее вероятно усиливаются), а затем сравнивая результирующее значение ослабления со значением ослабления. получен с ROI, размещенной с использованием того же размера и местоположения на неконтрастном изображении. ROI должен быть достаточно большим, чтобы быть репрезентативным, но должен включать однородный образец тканей, чтобы не включать неконтрастные участки ( рис. 1 ).

Размер, количество и расположение ROI также важны только при КТ без усиления, особенно при обнаружении образования с низким затуханием, похожего на кисту. Одна ROI, которая слишком мала или расположена в неправильном месте, может не помочь в обнаружении солидной части кистозного ПКР ( 44 ). Одна слишком большая область интереса может не помочь обнаружить части размером более 20 HU в кистозном ПКР из-за усреднения по объему кистозных и солидных компонентов ( 49 ).). Если на неконтрастной КТ образование однородно, для диагностики кисты класса II по классификации Боснака, версия 2019, можно использовать одну область интереса, охватывающую большую часть образования и отображающую затухание от -9 до 20 HU. Меньшая часть ПКР, чаще всего светлоклеточного типа, может быть изображена как образование с низким затуханием при КТ без контраста ( 50 ). Такие массы обычно кажутся неоднородными ( 50 ), но редко могут казаться однородными только на основании визуального осмотра ( рис. 1 ).). Поэтому, чтобы быть уверенным, что такие виды рака не будут ошибочно диагностированы как доброкачественные кисты, субъективная оценка кистозных масс с меньшей шириной окна и размещение нескольких небольших ROI по всей массе помогают гарантировать, что область размером 20 HU или больше не будет упущена из виду ( 49 , 50 ) . .

Значение усиления в отношении классификации почечных образований было изменено в боснийской классификации, версия 2019 г. ( 1 ). В отличие от первоначальной классификации, усиление теперь может быть признаком как боснийской массы I, так и массы II. Признано, что тонкая стенка кисты Босняка I и стенка и тонкие перегородки кисты Босняка II могут увеличиваться. С другой стороны,

чтобы почечное образование можно было охарактеризовать как боснийский IIF или выше, должно быть усиление. Единственным исключением являются неконтрастные массы с гетерогенно гиперинтенсивным сигналом на Т1-взвешенных изображениях с подавлением жира ( 1 ).

Перегородка определяется как линейная или криволинейная структура, соединяющая две поверхности. Количество перегородок количественно определено в боснийской классификации версии 2019 года. Термин « несколько » определяется как от одной до трех перегородок, а « многие » определяется как четыре или более перегородок. Также определяется толщина перегородки: тонкая определяется как менее или равная 2 мм, минимально утолщенная как 3 мм и толстая как более или равная 4 мм. Неровность стенки или перегородкиопределяется как усиливающий выпуклый выступ с тупыми краями, менее или равный 3 мм. Узел определяется как увеличивающееся выпуклое выпячивание, которое может быть любого размера, если оно имеет острые края с прилегающей стенкой или перегородками, или, по крайней мере, больше или равно 4 мм, если оно имеет тупые края.

Узел или неровность измеряют перпендикулярно стенке или перегородке и не включают стенку или перегородку. Измерения структур кистозных образований следует проводить на КТ- или МРТ-изображениях с контрастным усилением. Их не следует измерять на Т2-взвешенных изображениях, поскольку обломки или продукты крови могут преувеличивать размер или толщину структуры.

Классификация Bosniak 2019

Краткое изложение боснийской версии классификации кистозных образований почек 2019 года представлено в таблице 1 ( 1 ) и на блок-схемах для КТ и МРТ ( рис. 2 , 3 ). Предлагаемый шаблон отчета радиолога представлен в таблице 2 . Веб-сайт ( https://bosniak-calculator.herokuapp.com ) и мобильное приложение (Bosniak Calculator; Deepa Sajani Jeyaraj) теперь доступны для помощи пользователям при назначении классов с использованием боснийской классификации кистозных образований Спасибо, версия 2019. В остальных разделах мы рассмотрим, с клиническими примерами, различные функции визуализации, термины и определения, применимые к каждому боснийскому классу.

Если кистозная масса соответствует критериям более чем одного боснийского класса, присваивается самый высокий класс.

Таблица 1: Обновление боснийской классификации кистозных образований почек, версия 2019 г.

Блок-схема показывает, как применять боснийскую классификацию кистозных образований версии 2019 года на КТ. q1yr = каждый последующий год, q6mo = каждые 6 месяцев. — Рисунок 2. Блок-схема показывает, как применять боснийскую классификацию кистозных образований, версия 2019 г., на КТ. *q1yr* = каждый последующий год, *q6mo* = каждые 6 месяцев.

Блок-схема показывает, как применять боснийскую классификацию кистозных образований версии 2019 года на МРТ. CSF = спинномозговая жидкость, насыщение жиром = насыщение жиром, q1yr = каждый последующий год, q6mo = каждые 6 месяцев, SI = интенсивность сигнала, T1w = T1 = взвешенный, T2w = T2-взвешенный. — Рисунок 3. Блок-схема показывает, как применять боснийскую классификацию кистозных образований версии 2019 года на МРТ. *CSF* = спинномозговая жидкость, насыщение *жиром* = насыщение жиром, *q1yr* = каждый последующий год, *q6mo* = каждые 6 месяцев, SI = интенсивность сигнала, *T1w* = T1 = взвешенный, *T2w* = T2-взвешенный.

Таблица 2: Шаблон структурированной отчетности для боснийской классификации, версия 2019 г. на КТ или МРТ

Боснийская классификация кистозных образований почек, Версия 2019: Класс I

Боснийская классификация, версия 2019 г. Кистозные массы класса I представляют собой доброкачественные простые кисты без риска малигнизации ( 1 ). Термин « киста » можно использовать для описания кистозных образований класса 1.

Боснийские мессы I в США

При УЗИ ( 51 ) кисты Босняка I анэхогенны, имеют тонкую (≤2 мм) гладкую стенку и имеют заднее акустическое усиление ( 45 , 52 ).

Боснийские мессы I в Коннектикуте

На КТ кисты Босняка I четко очерчены, с тонкой (≤2 мм) гладкой стенкой, однородной простой жидкостью (от -9 до 20 HU) и без перегородок или кальцификации ( таблица 1 ). Стенка может усиливаться ( рис. 4 ).

Боснийская классификация, версия 2019 г., киста I класса. Кистозное образование левой почки у мужчины 65 лет. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время портальной венозной фазы, видно левостороннее четко очерченное гомогенное образование с низким затуханием (2 HU) диаметром 2,7 см (стрелка) с гладкой тонкой (1 мм) усиливающей стенкой и без перегородок или кальцификации. Усиление стенки допустимо по боснийской классификации, версия 2019 г. кисты класса I, когда она гладкая и тонкая (≤2 мм). — Рисунок 4. Классификация Босняка, версия 2019 г., киста класса I. Кистозное образование левой почки у мужчины 65 лет. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время портальной венозной фазы, видно левостороннее четко очерченное гомогенное образование с низким затуханием (2 HU) диаметром 2,7 см (стрелка) с гладкой тонкой (1 мм) усиливающей стенкой и без перегородок или кальцификации. Усиление стенки допустимо по боснийской классификации, версия 2019 г. кисты класса I, когда она гладкая и тонкая (≤2 мм).

Боснийские массы I на МРТ

На МРТ кисты Босняка I четко очерчены, с тонкой (≤2 мм) гладкой стенкой, однородной простой жидкостью (интенсивность сигнала аналогична цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и без перегородок или кальцификации ( таблица 1 ). Стенка может усилить.

Боснийская классификация кистозных образований почек, Версия 2019: Класс II

Боснийская классификация, версия 2019 года, расширила количество почечных образований, которые можно охарактеризовать как боснийский класс II (достоверно доброкачественные) ( таблица 1 ) ( 1 ). Для кистозных образований боснийского класса II, которые, как доказано, представляют собой доброкачественные кисты, можно использовать термин « киста ». Однако для всех других боснийских образований класса II или выше следует использовать термин кистозное образование. Эти массы часто встречаются в клинической практике. Хотя о злокачественных опухолях редко сообщалось в образованиях с признаками босняка II, доля злокачественных новообразований среди всех образований босняка II близка к нулю ( 6 , 53 ).). Поэтому дальнейшая оценка этих масс нецелесообразна. Исключением являются пациенты с наследственными синдромами рака почки, у которых большая часть кистозных масс боснийского класса II является злокачественной ( 54 ).

Боснийская классификация, версия 2019, не может применяться к новообразованиям у пациентов с синдромом наследственного рака почки.

Боснийские мессы II в Коннектикуте

На КТ выделяют шесть типов объемных образований Босняка II, все они четко очерчены, с тонкими (≤2 мм) гладкими стенками. К первому типу относятся кистозные образования с тонкими (≤2 мм) и несколькими (от одной до трех) перегородками. Перегородки могут увеличиваться и могут иметь кальцификацию любого типа ( рис. 5 ). Однако массы с обильным, толстым или узловатым обызвествлением могут затруднить визуализацию и характеристику усиливающих компонентов. Следовательно, перед назначением класса может потребоваться оценка на МРТ ( рис. 6 ). Второй тип образования Босняка II включает гомогенные гиператтенуирующие (≥70 HU) образования на бесконтрастной КТ ( рис. 7 ).). Включение этого типа новообразования основано на результатах исследований, которые показывают небольшое количество случаев ПКР при гомогенно гиператтенуирующих образованиях размером 70 HU или более ( 2 , 23 , 55 , 56 ). В одном из первых исследований, описывающих этот результат визуализации, было высказано предположение, что практически все гомогенно гиператтенуирующие (≥70 HU) образования можно считать достоверно доброкачественными, независимо от их размера ( 23 ).). Однако образования с такими признаками редко превышают 3 см. Таким образом, однородные гиператтенуирующие (≥70 HU) образования размером более 3 см могут потребовать проведения МРТ до назначения класса. Третий тип массы Босняка II неконтрастный, однородный и превышает 20 HU при неконтрастной КТ ( рис. 8 ). Отсутствие усиления определяется как изменение затухания менее чем на 10 HU при сравнении неконтрастных КТ-изображений с нефрографическими фазовыми КТ-изображениями ( 16 ). Любая гетерогенная неконтрастная масса требует оценки с помощью МРТ перед назначением класса ( 1 ).

Боснийская классификация, версия 2019 г., класс II, масса. Кистозное образование правой почки у 45-летней женщины. (а) Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время нефрографической фазы, показывает кистозное образование почки размером 3,4 см с усиливающей гладкой тонкой (1 мм) стенкой, двумя тонкими (2 мм) перегородками и узловым кальцинозом (стрелка). (b) Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы, показывает усиливающую гладкую тонкую стенку и две тонкие (2 мм) усиливающие перегородки. Масса не показала изменений при 5-летнем наблюдении. — Рисунок 5а. Боснийская классификация, версия 2019 г., класс II, масса. Кистозное образование правой почки у 45-летней женщины. **(а)** Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время нефрографической фазы, показывает кистозное образование почки размером 3,4 см с усиливающей гладкой тонкой (1 мм) стенкой, двумя тонкими (2 мм) перегородками и узловым кальцинозом (стрелка). **(б)**Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы, показывает контрастирующую гладкую тонкую стенку и две тонкие (2 мм) усиливающие перегородки. Масса не показала изменений при 5-летнем наблюдении. Кистозное образование с тонкими (≤2 мм) и несколькими (от одной до трех) перегородками, которое может иметь кальцификацию любого типа, классифицируется как образование Босняка II.

Масса почки с обильным кальцинозом, требующая МРТ для полной классификации. Кальцинированная масса правой почки у мужчины 56 лет. (а) На КТ-изображении с контрастным усилением в осевом направлении, полученном во время нефрографической фазы, видно образование почки диаметром 2,6 см вблизи ворот правой почки с обильным кальцинозом (стрелка). (b) Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы, показывает две контрастирующие перегородки. Задняя перегородка имеет минимальную толщину (3 мм) и неровную форму (стрелка), что соответствует массе по боснийской классификации версии 2019 г., класс III. Через 2 года наблюдения изменений не было. Поскольку кальцификаты могут скрывать усиливающие структуры, МРТ необходима для классификации образований с обильным кальцинозом. Неравномерность стенки или перегородки, определяемая как фокальный или диффузный усиливающий выпуклый выступ (выпячивания) размером менее или равный 3 мм, который имеет тупые края с подлежащей стенкой или перегородками, является признаком образования Босняк III. — Рисунок 6а. Масса почки с обильным кальцинозом, требующая МРТ для полной классификации. Кальцинированная масса правой почки у мужчины 56 лет. **(а)** На КТ-изображении с контрастным усилением в осевом направлении, полученном во время нефрографической фазы, видно образование почки диаметром 2,6 см вблизи ворот правой почки с обильным кальцинозом (стрелка). **(б)** На аксиальном Т1-взвешенном МРТ-изображении с субтракцией с подавлением жира, полученном во время нефрографической фазы, видны две усиливающиеся перегородки. Задняя перегородка имеет минимальную толщину (3 мм) и неровную форму (стрелка), что соответствует массе по боснийской классификации версии 2019 г., класс III. Через 2 года наблюдения изменений не было. Поскольку кальцификаты могут скрывать усиливающие структуры, МРТ необходима для классификации образований с обильным кальцинозом. Неровность стенки или перегородки, определяемая как фокальный или диффузный усиливающий выпуклый выступ (выпячивания) размером менее или равный 3 мм, который имеет тупые края относительно подлежащей стенки или перегородки,

Боснийская классификация, версия 2019 г., масса II класса у четырех пациентов. (а) Случайная гиператтенуирующая почечная масса у 43-летнего мужчины. На аксиальном неконтрастном КТ определяется четко очерченное гомогенно-гиператтенуирующее образование диаметром 13 мм (76 HU) в верхнем полюсе левой почки с гладкими стенками. Однородные новообразования на неусиленных КТ-изображениях размером 70 HU или выше относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и обычно представляют собой белковые или геморрагические кисты. (b) Случайная почечная масса, напоминающая простую кисту, у 22-летнего мужчины. На аксиальном неконтрастном КТ видно левостороннее однородное гипоаттенуирующее (2 HU) образование диаметром 3,2 см. Образования с гладкими тонкими стенками и однородной гипоаттенуацией (от -9 до 20 HU) относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и почти наверняка являются доброкачественными кистами. Они отличаются от простых кист класса I по Боснии, потому что они характеризуются на основе неполной информации (только неусиленная КТ), без специального протокола КТ массы почки. Обратите внимание на случайный 2-мм чашечковый камень (указатель стрелки). (c) Случайная гиподенсивная почечная масса у 34-летней женщины. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время портальной венозной фазы, видно левостороннее четко очерченное гомогенное образование размером 14 мм (26 HU) с гладкими стенками. Однородные образования размером 21–30 HU на КТ с контрастным усилением портальной вены относятся к кистозным образованиям по боснийской классификации, версия 2019 II и почти наверняка являются доброкачественными кистами. (d) Случайная почечная масса, которая слишком мала для характеристики у 55-летнего мужчины. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время кортикомедуллярной фазы, видно левостороннее однородное образование диаметром 6 мм с низким затуханием (стрелка), которое слишком мало для характеристики. Массы с этими характеристиками относятся к боснийской классификации, — Рисунок 7а. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса II класса у четырех пациентов. **(а)** Случайная гиператтенуирующая почечная масса у 43-летнего мужчины. На аксиальном неконтрастном КТ определяется четко очерченное гомогенно-гиператтенуирующее образование диаметром 13 мм (76 HU) в верхнем полюсе левой почки с гладкими стенками. Однородные новообразования на неусиленных КТ-изображениях размером 70 HU или выше относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и обычно представляют собой белковые или геморрагические кисты. **(б)**Случайное образование в почке, похожее на простую кисту, у 22-летнего мужчины. На аксиальном неконтрастном КТ видно левостороннее однородное гипоаттенуирующее (2 HU) образование диаметром 3,2 см. Образования с гладкими тонкими стенками и однородной гипоаттенуацией (от -9 до 20 HU) относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и почти наверняка являются доброкачественными кистами. Они отличаются от простых кист класса I по Боснии, потому что они характеризуются на основе неполной информации (только неусиленная КТ), без специального протокола КТ массы почки. Обратите внимание на случайный 2-мм чашечковый камень (указатель стрелки).(c) Случайная гиподенсивная почечная масса у 34-летней женщины. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время портальной венозной фазы, видно левостороннее четко очерченное гомогенное образование размером 14 мм (26 HU) с гладкими стенками. Однородные образования размером 21–30 HU на КТ с контрастным усилением портальной вены относятся к кистозным образованиям по боснийской классификации версии 2019 II и почти наверняка являются доброкачественными кистами. **(г)**Случайная почечная масса, которая слишком мала для характеристики у 55-летнего мужчины. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время кортикомедуллярной фазы, видно левостороннее однородное образование диаметром 6 мм с низким затуханием (стрелка), которое слишком мало для характеристики. Образования с этими признаками относятся к образованиям класса II по боснийской классификации версии 2019 и почти наверняка являются кистами или доброкачественными новообразованиями.

Боснийская классификация, версия 2019 г., кистозная масса класса II. Масса правой почки у 39-летней женщины. (а) Аксиальное неконтрастное КТ-изображение показывает правостороннее четко очерченное образование размером 2,1 см и размером 36 HU. (b) Осевое КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время нефрографической фазы, показывает затухание 42 HU. Следовательно, масса не увеличивается (ΔHU < 10 HU). (c) Аксиальное неконтрастное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное через 2 года, показывает ту же кистозную массу почки (стрелка) с однородной выраженной гиперинтенсивностью. Массы однородные, гиператтенуирующие (>20 HU), — Рисунок 8а. Боснийская классификация, версия 2019 г., кистозная масса класса II. Масса правой почки у 39-летней женщины. **(а)** Аксиальное неконтрастное КТ-изображение показывает правостороннее четко очерченное образование размером 2,1 см и размером 36 HU. **(b)** Осевое КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время нефрографической фазы, показывает затухание 42 HU. Следовательно, масса не увеличивается (ΔHU < 10 HU). **(с)**На аксиальном неконтрастном Т1-взвешенном МРТ-изображении с подавлением жира, полученном через 2 года, видно такое же кистозное образование почки (стрелка) с однородной выраженной гиперинтенсивностью. Однородные, гиператтенуирующие (>20 HU) и не контрастирующие по протоколу КТ массы почки или однородные и гиперинтенсивные на Т1 (интенсивность сигнала >2,5 × прилежащая нормальная паренхима коры почки), вероятно, являются белковыми или геморрагическими кистами и классифицируются как боснийские. Классификация, версия 2019, класс II.

Четвертый тип образования Босняка II гомогенен и имеет размер от -9 до 20 HU при неконтрастной КТ ( рис. 7 ). Этот тип новообразования отличается от простой кисты боснийского класса I, поскольку оценка основана на неполной информации (т. е. только на КТ без контраста), а не на специальном протоколе КТ почечной массы. В исследовании, проведенном O’Connor et al ( 24 ), в котором оценивали образование, похожее на простую кисту, при КТ без контраста у более чем 2500 пациентов, ни у одного пациента не развился рак внутри или в месте образования, похожего на простую кисту почки. Важно подчеркнуть, что такие массы должны быть однородными. Гетерогенные массы размером от -9 до 20 HU могут быть ПКР ( рис. 1 ).).

Пятый тип образования Босняк II гомогенный, размером 21–30 HU на КТ в фазе портальной вены ( рис. 7 ). Многочисленные исследования показали, что эти массы, скорее всего, являются доброкачественными и, вероятно, представляют собой белковые кисты или простые кисты, затронутые псевдоусилением (искусственное увеличение затухания кисты более чем на 10 HU при сравнении неконтрастных и контрастно-усиленных изображений, связанное в первую очередь с эффектами ужесточения луча от йодированных изображений). контрастное вещество) ( 25 , 57 – 59 ). Исследователи оценили приемлемость верхнего порога в 40 HU для диагностики доброкачественных кист на КТ в фазе портальной вены.25 , 58 , 59 ), но необходимо больше данных.

Масса босняка II шестого типа однородна, имеет низкое затухание и слишком мала для характеристики ( рис. 5 ). Фраза «слишком мала для характеристики» относится главным образом к образованиям, визуализируемым при КТ, при этом данные визуализации реконструируются с толщиной среза, которая менее чем в два раза превышает размер поперечного сечения образования (например, 8-мм образование на КТ). реконструированное изображение с 5-мм срезами). Однако псевдоусиление может привести к тому, что более крупные образования (например, эндофитные и <15 мм) будут слишком малы, чтобы их можно было охарактеризовать при КТ. С появлением мультидетекторной компьютерной томографии традиционное определение масс, которые слишком малы для характеристикибыл оспорен ( 47 ).

Массы босняка II на МРТ

На МРТ выделяют три типа образований Босняка II, все они четко очерчены, с тонкими (≤2 мм) гладкими стенками. К первому типу относятся образования с тонкими (≤2 мм) и несколькими (от одной до трех) перегородками ( рис. 5 ).). Перегородки могут увеличиваться и могут иметь кальцификацию любого типа. Кальцификаты хуже визуализируются на МРТ, чем на КТ. Это полезно в ситуациях, когда на КТ имеется обильная кальцификация. Второй тип образования Босняк II гомогенен и заметно гиперинтенсивен при Т2-взвешенном изображении (т. е. похож на спинномозговую жидкость) при МРТ без контраста. Третий тип образования Босняк II является гомогенным и заметно гиперинтенсивным при Т1-взвешенном изображении без усиления, насыщенном жиром (т. е. интенсивность сигнала в ≥2,5 раза выше, чем в соседней кортикальной паренхиме почки) ( рис. 8 ).). Этот третий тип массы Босняка II обычно представляет собой доброкачественную геморрагическую или белковую кисту ( 22 , 28 , 60 ).

Боснийская классификация кистозных образований почек, версия 2019: класс IIF

Боснийская классификация, версия 2019 г. Кистозные массы класса IIF, вероятно, доброкачественные, но требуют последующего наблюдения ( 1 ). Чтобы признак считался частью образования боснийского IIF, он должен усиливаться, за единственным исключением, возникающим при МРТ в неусиленных образованиях, которые демонстрируют неоднородно повышенную интенсивность сигнала при Т1-взвешенном изображении с подавлением жира.

Боснийские массы IIF в CT

На КТ образования боснийского ИИФ содержат либо гладкую, минимально утолщенную (3 мм) усиливающую стенку, одну или несколько гладких, минимально утолщенных (3 мм) усиливающих перегородки, либо множество (≥4) гладких тонких (≤2 мм) усиливающих перегородки ( рис. 9 ). ).

Боснийская классификация, версия 2019 г., масса класса IIF у двух пациентов. (а) На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время нефрографической фазы у 43-летнего мужчины, видна левосторонняя кистозная масса размером 3,3 см с множеством (≥4) гладких тонких (≤2 мм) просветляющих перегородок. Отсутствие изменений спустя 7 лет позволило поставить окончательный диагноз доброкачественная киста. (б) На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время нефрографического этапа у 47-летней женщины, видна левосторонняя кистозная масса размером 3,9 см с одной гладкой минимально утолщенной (3 мм) усиливающей перегородкой. Отсутствие морфологических изменений спустя 5 лет позволило поставить окончательный диагноз доброкачественной кисты. — Рисунок 9а. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса класса IIF у двух пациентов. **(а)** На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время нефрографической фазы у 43-летнего мужчины, видна левосторонняя кистозная масса размером 3,3 см с множеством (≥4) гладких тонких (≤2 мм) просветляющих перегородок. Отсутствие изменений спустя 7 лет позволило поставить окончательный диагноз доброкачественная киста. **(б)**На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время нефрографического этапа у 47-летней женщины, визуализируется левостороннее кистозное образование диаметром 3,9 см с одной гладкой минимально утолщенной (3 мм) усиливающей перегородкой. Отсутствие морфологических изменений спустя 5 лет позволило поставить окончательный диагноз доброкачественной кисты. Кистозные массы боснийского IIF имеют гладкую минимально утолщенную (3 мм) контрастирующую стенку, гладкое минимальное утолщение (3 мм) одной или нескольких контрастирующих перегородок или множество (≥4 мм) гладких тонких (≤2 мм) контрастирующих перегородок.

Боснийские массы IIF на МРТ

На МРТ боснийские образования IIF содержат гладкую, минимально утолщенную (3 мм) усиливающую стенку или одну или несколько гладких, минимально утолщенных (3 мм) усиливающих перегородки, или множество (≥4) гладких тонких (≤2 мм) усиливающих перегородки. Дополнительный тип массы боснийского IIF является неконтрастным и гетерогенно гиперинтенсивным при Т1-взвешенном изображении без контрастного подавления жира ( рис. 10 ). Этот тип массы важен, потому что некоторые ПКР (обычно папиллярный ПКР) являются геморрагическими и могут иметь незначительное усиление или не иметь его ( 61-63 ) . Гетерогенное неконтрастное Т1-взвешенное гиперинтенсивное образование почки классифицируется как боснийский IIF.

Пример боснийской классификации, версия 2019 г., образование класса IIF у 46-летнего мужчины с образованием правой почки, которое представляло собой папиллярный ПКР 1-го типа при частичной нефрэктомии. (а) Аксиальное неконтрастное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира показывает образование размером 1,3 см (стрелка) в интерполярной области правой почки, которое является гетерогенно гиперинтенсивным. Изображения вычитания (не показаны) были неоднозначными для улучшения из-за артефакта движения. (б) Аксиальное неконтрастное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное через 17 месяцев, показывает интервальный рост массы (стрелка) до 2,5 см. (c) Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы, не показывает внутреннего усиления (стрелка). Кистозные массы, которые являются гетерогенно гиперинтенсивными при Т1-взвешенном изображении без контрастирования с подавлением жира и без усиления, классифицируются как массы боснийского IIF. — Рисунок 10а. Пример боснийской классификации, версия 2019 г., образование класса IIF у 46-летнего мужчины с образованием правой почки, которое представляло собой папиллярный ПКР 1-го типа при частичной нефрэктомии. **(а)** Аксиальное неконтрастное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира показывает образование размером 1,3 см (стрелка) в интерполярной области правой почки, которое является гетерогенно гиперинтенсивным. Изображения вычитания (не показаны) были неоднозначными для улучшения из-за артефакта движения. **(б)**На аксиальном неконтрастном Т1-взвешенном МРТ-изображении с подавлением жира, полученном через 17 месяцев, виден интервал роста массы (стрелка) до 2,5 см. **(c)** Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы, не показывает внутреннего усиления (стрелка). Кистозные массы, которые являются гетерогенно гиперинтенсивными при Т1-взвешенном изображении без контрастирования с подавлением жира и без усиления, классифицируются как массы боснийского IIF.

Боснийская классификация кистозных образований почек Версия 2019: Класс III

На КТ и МРТ объемная опухоль Босняка III имеет толстую (≥4 мм) или неправильную (≤3 мм выпуклость с тупыми краями) стенку или перегородки ( рис. 11 , 12 ). Чтобы особенность считалась частью массы босняка III, она должна усиливаться. Толстые контрастирующие или неравномерно контрастирующие стенки или перегородки характерны для кистозных масс Босняка III.

Боснийская классификация, версия 2019 г., масса III класса у трех пациентов. ( а ) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой кистозный светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 73-летней женщины. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время портальной венозной фазы, показывает правостороннее кистозное образование почки размером 2,1 см с усилением толстой (5 мм) перегородки. (b) Кистозное образование левой почки, которое представляло собой кистозно-светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 62-летней женщины. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время портальной венозной фазы, показывает правостороннее кистозное образование почки размером 2,9 см с усиленной толстой (7 мм) стенкой. (с, d) Кистозное образование левой почки, которое представляло собой кистозно-светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 64-летней женщины. На аксиальном Т2-взвешенном МРТ-изображении (в) видна киста размером 5,8 см с неровной стенкой (стрелка). Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы (d), показывает усиливающуюся неравномерно утолщенную стенку (определяемую как выпуклое выпячивание с тупыми краями ≤3 мм). Кистозные массы Босняка III имеют одну или несколько усиленных толстых (шириной ≥4 мм) или усиленных неравномерно утолщенных (с выпуклыми выступами с тупыми краями ≤3 мм) стенок или перегородок. На аксиальном Т2-взвешенном МРТ-изображении (в) видна киста размером 5,8 см с неровной стенкой (стрелка). Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы (d), показывает усиление неравномерно утолщенной стенки (определяемой как выпуклое выпячивание с тупыми краями ≤3 мм). Кистозные массы Босняка III имеют одну или несколько усиленных толстых (шириной ≥4 мм) или усиленных неравномерно утолщенных (с выпуклыми выступами с тупыми краями ≤3 мм) стенок или перегородок. На аксиальном Т2-взвешенном МРТ-изображении (в) видна киста размером 5,8 см с неровной стенкой (стрелка). Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы (d), показывает усиление неравномерно утолщенной стенки (определяемой как выпуклое выпячивание с тупыми краями ≤3 мм). Кистозные массы Босняка III имеют одну или несколько усиленных толстых (шириной ≥4 мм) или усиленных неравномерно утолщенных (с выпуклыми выступами с тупыми краями ≤3 мм) стенок или перегородок. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы (d), показывает усиливающуюся неравномерно утолщенную стенку (определяемую как выпуклое выпячивание с тупыми краями ≤3 мм). Кистозные массы Босняка III имеют одну или несколько усиленных толстых (шириной ≥4 мм) или усиленных неравномерно утолщенных (с выпуклыми выступами с тупыми краями ≤3 мм) стенок или перегородок. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы (d), показывает усиливающуюся неравномерно утолщенную стенку (определяемую как выпуклое выпячивание с тупыми краями ≤3 мм). Кистозные массы Босняка III имеют одну или несколько усиленных толстых (шириной ≥4 мм) или усиленных неравномерно утолщенных (с выпуклыми выступами с тупыми краями ≤3 мм) стенок или перегородок. — Рисунок 11а. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса III класса у трех пациентов. **( а )** Кистозное образование правой почки, которое представляло собой кистозный светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 73-летней женщины. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время портальной венозной фазы, показывает правостороннее кистозное образование почки размером 2,1 см с усилением толстой (5 мм) перегородки. **(б)**Кистозное образование левой почки, которое представляло собой кистозно-светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 62-летней женщины. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время портальной венозной фазы, показывает правостороннее кистозное образование почки размером 2,9 см с усиленной толстой (7 мм) стенкой. **( c, d )** Кистозное образование левой почки, которое представляло собой кистозно-светлоклеточный ПКР 2-й степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 64-летней женщины. На аксиальном Т2-взвешенном МРТ-изображении **(в)** видна киста размером 5,8 см с неровной стенкой (стрелка). Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира, полученное во время нефрографической фазы **(г)**показывает усиливающуюся неравномерно утолщенную стенку (определяемую как выпуклый выступ с тупыми краями ≤3 мм). Кистозные массы Босняка III имеют одну или несколько усиленных толстых (шириной ≥4 мм) или усиленных неравномерно утолщенных (с выпуклыми выступами с тупыми краями ≤3 мм) стенок или перегородок.

Боснийская классификация, версия 2019 г. класс III масса. Кистозное образование левой почки, представляющее собой смешанную эпителиально-стромальную опухоль при частичной нефрэктомии у женщины 63 лет. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время нефрографической фазы, видно левостороннее кистозное образование почки размером 2,4 см с усиленными толстыми (4 мм) перегородками. Гомогенный гиператтенуирующий узел в медиальном отделе передней левой почки (стрелка) не усиливался по сравнению с узлом на неконтрастной КТ (не показан) и соответствовал геморрагической или белковой кисте (Классификация Босняка, версия 2019 г., класс II кистозного образования). — Рисунок 12. Боснийская классификация, версия 2019 г., класс III, масса. Кистозное образование левой почки, представляющее собой смешанную эпителиально-стромальную опухоль при частичной нефрэктомии у женщины 63 лет. На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время нефрографической фазы, видно левостороннее кистозное образование почки размером 2,4 см с усиленными толстыми (4 мм) перегородками. Гомогенный гиператтенуирующий узел в медиальном отделе передней левой почки (стрелка) не усиливался по сравнению с узлом на неконтрастной КТ (не показан) и соответствовал геморрагической или белковой кисте (Классификация Босняка, версия 2019 г., класс II кистозного образования).

Боснийская классификация кистозных образований почек Версия 2019: Класс IV

На КТ и МРТ объемное образование Босняка IV имеет один или несколько увеличивающих узелков. Узел определяется как выпуклое выпячивание с фокальным усилением, которое может быть любого размера, если оно имеет острые края с прилегающей стенкой или перегородками, но должно быть больше или равно 4 мм, если оно имеет тупые края с прилегающей стенкой или перегородками ( рис. 13 ). ). Усиливающееся выпуклое выпячивание с тупыми краями, размер которого меньше или равен 3 мм, является неровностью, а не узлом, и является признаком массы Босняка III. Чтобы структура считалась узелком, она должна увеличиваться.

Боснийская классификация, версия 2019 г., масса IV класса у двух пациентов. ( а , б ) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 44-летней женщины. Корональное однократное быстрое спин-эхо (SSFSE) на Т2-взвешенном МРТ-изображении (а) показывает правостороннее кистозное образование размером 3,3 см (белая стрелка) с узлом размером 4 мм (красная стрелка), который проявляется в виде очагового выпячивания. острый край со стенкой. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира (b), полученное во время портальной венозной фазы, показывает увеличение узла. (c, d) Кистозное образование правой почки, которое представляло собой светлоклеточный ПКР 3 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 59-летней женщины. Коронарное косое SSFSE Т2-взвешенное МР-изображение (c) показывает правостороннее кистозное образование размером 2,7 см с узловатой частью, которая проявляется в виде выпуклого выпячивания (стрелка) с тупым краем к стенке. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира (d), полученное во время нефрографической фазы, показывает, что узел усиливается и имеет размеры 10 мм. Увеличивающие узлы являются признаками кистозного образования Босняка IV и могут иметь тупые края (узелки ≥ 4 мм) или острые края (узелки любого размера) со стенкой или перегородками. Узелки измеряются на изображениях с контрастным усилением, а не на Т2-взвешенных изображениях. с узловатой частью, которая проявляется в виде выпуклого выпячивания (стрелка) с тупым краем к стенке. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира (d), полученное во время нефрографической фазы, показывает, что узел усиливается и имеет размеры 10 мм. Увеличивающие узлы являются признаками кистозного образования Босняка IV и могут иметь тупые края (узелки ≥ 4 мм) или острые края (узелки любого размера) со стенкой или перегородками. Узелки измеряются на изображениях с контрастным усилением, а не на Т2-взвешенных изображениях. с узловатой частью, которая проявляется в виде выпуклого выпячивания (стрелка) с тупым краем к стенке. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира (d), полученное во время нефрографической фазы, показывает, что узел усиливается и имеет размеры 10 мм. Увеличивающие узлы являются признаками кистозного образования Босняка IV и могут иметь тупые края (узелки ≥ 4 мм) или острые края (узелки любого размера) со стенкой или перегородками. Узелки измеряются на изображениях с контрастным усилением, а не на Т2-взвешенных изображениях. Увеличивающие узлы являются признаками кистозного образования Босняка IV и могут иметь тупые края (узелки ≥ 4 мм) или острые края (узелки любого размера) со стенкой или перегородками. Узелки измеряются на изображениях с контрастным усилением, а не на Т2-взвешенных изображениях. Увеличивающие узлы являются признаками кистозного образования Босняка IV и могут иметь тупые края (узелки ≥ 4 мм) или острые края (узелки любого размера) со стенкой или перегородками. Узелки измеряются на изображениях с контрастным усилением, а не на Т2-взвешенных изображениях. — Рисунок 13а. Боснийская классификация, версия 2019 г., масса IV класса у двух пациентов. **( а , б )** Кистозное образование правой почки, которое представляло собой светлоклеточный ПКР 2 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 44-летней женщины. Корональное однократное быстрое спин-эхо (SSFSE) на Т2-взвешенном МРТ-изображении **(а)** показывает правостороннее кистозное образование размером 3,3 см (белая стрелка) с узлом размером 4 мм (красная стрелка), который проявляется в виде очагового выпячивания. острый край со стенкой. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира **(b)** , полученное во время портальной венозной фазы, показывает увеличение узла. **(компакт диск)** Кистозное образование правой почки, которое представляло собой светлоклеточный ПКР 3 степени по ISUP при частичной нефрэктомии у 59-летней женщины. Коронарное косое SSFSE Т2-взвешенное МР-изображение **(c)** показывает правостороннее кистозное образование размером 2,7 см с узловатой частью, которая проявляется в виде выпуклого выпячивания (стрелка) с тупым краем к стенке. Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавлением жира **(d)**полученные во время нефрографической фазы, показывают, что узел увеличивается и имеет размеры 10 мм. Увеличивающие узлы являются признаками кистозного образования Босняка IV и могут иметь тупые края (узелки ≥ 4 мм) или острые края (узелки любого размера) со стенкой или перегородками. Узелки измеряются на изображениях с контрастным усилением, а не на Т2-взвешенных изображениях.

Вывод

Этот иллюстрированный обзор иллюстрирует основные определения, термины и обновления боснийской классификации кистозных образований почек, версия 2019. Мы надеемся, что пересмотренная боснийская классификация будет применяться в клинической практике. Однако, как признали авторы пересмотра, потребуются дальнейшие исследования, чтобы определить, соответствует ли пересмотренная классификация своим целям, устраняет ли недостатки исходной системы классификации и лучше отличает доброкачественные образования почек от злокачественных. Кроме того, потребуется работа для более полного включения УЗИ с контрастным усилением и, возможно, определения других методов, таких как анализ текстуры и радиомика, которые можно было бы добавить к классификации.

ГОСТ 31114.3-2012 Средства защиты от рентгеновского излучения в медицинской практике. Часть 3. Защитная одежда

15.04.2022/в Радиационная безопасность/от Андрей Тихмянов

ГОСТ 31114.3-2012 (IEC 61331-3:1998)

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ

СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ ОТ РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Часть 3 Защитная одежда

Protective devices against diagnostic medical X-radiation. Part 3. Protective clothing and protectives for gonads

МКС 11.040.50
Дата введения 2015-01-01

Скачать pdf

Предисловие

Цели, основные принципы и порядок проведения работ по межгосударственной стандартизации установлены ГОСТ 1.0-92 «Межгосударственная система стандартизации. Основные положения» и ГОСТ 1.2-2009 «Межгосударственная система стандартизации. Стандарты межгосударственные, правила и рекомендации по межгосударственной стандартизации. Правила разработки, принятия, применения, обновления и отмены»

Сведения о стандарте

1 ПОДГОТОВЛЕН Федеральным государственным унитарным предприятием «Всероссийский научно-исследовательский институт стандартизации и сертификации в машиностроении» (ВНИИНМАШ)
2 ВНЕСЕН Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии
3 ПРИНЯТ Межгосударственным советом по стандартизации, метрологии и сертификации (протокол от 24 мая 2012 г. N 41)
За принятие стандарта проголосовали:


Краткое наименование страны по МК (ИСО 3166) 004-97	Код страны по МК (ИСО 3166) 004-97	Сокращенное наименование национального органа по стандартизации
Азербайджан	AZ	Азстандарт
Беларусь	BY	Госстандарт Республики Беларусь
Казахстан	KZ	Госстандарт Республики Казахстан
Кыргызстан	KG	Кыргызстандарт
Российская Федерация	RU	Росстандарт
Таджикистан	TJ	Таджикстандарт
Узбекистан	UZ	Узстандарт

4 Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 1 ноября 2012 г. N 660-ст межгосударственный стандарт ГОСТ 31114.3-2012 (IEC 61331-3:1998) введен в действие в качестве национального стандарта Российской Федерации с 1 января 2015 г.
5 Настоящий стандарт модифицирован по отношению к международному стандарту IEC 61331-3:1998* Protective devices against diagnostic medical X-radiation — Part 3: Protective glass plates (Средства защиты от рентгеновского излучения в медицинской диагностике. Часть 3. Защитная одежда) путем внесения дополнительных положений в 6.1, 7.1 и 8.3.

________________

* Доступ к международным и зарубежным документам, упомянутым в тексте, можно получить, обратившись в Службу поддержки пользователей. — Примечание изготовителя базы данных.
Степень соответствия — модифицированная (MOD).
Стандарт подготовлен на основе применения ГОСТ Р 51534-99 (МЭК 61331-3-98).
6 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

Информация о введении в действие (прекращении действия) настоящего стандарта публикуется в ежемесячно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты».

Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом указателе «Национальные стандарты», а текст изменений и поправок — в ежемесячно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты». В случае пересмотра или отмены настоящего стандарта соответствующая информация будет опубликована в ежемесячно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты»

Введение

Настоящий стандарт является прямым применением международного стандарта IEC 61331-3:1998 «Средства защиты от рентгеновского излучения в медицинской диагностике. Часть 3. Защитная одежда», подготовленного Подкомитетом 62 В «Аппараты для лучевой диагностики» Технического комитета МЭК 62 «Изделия медицинские электрические».
Настоящий стандарт не распространяется на защитные устройства, изготовленные из материалов, не содержащих свинец.
Для терминов, используемых в настоящем стандарте, применяют прописной шрифт.

1 Область применения и назначение

1.1 Область применения

Настоящий стандарт распространяется на защитные устройства, такие как ЗАЩИТНАЯ ОДЕЖДА, для защиты людей от ионизирующего излучения до 150 кВ во время медицинского рентгенологического исследования и лечения.
Примечание — Эти защитные устройства предназначены для использования с целью ослабления дозы облучения, когда другие методы защиты от ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ не могут практически быть реализованы или недостаточны.
Требования настоящего стандарта являются обязательными.

1.2 Назначение

Настоящий стандарт устанавливает требования к:
— СОПРОВОДИТЕЛЬНЫМ (далее — ЭКСПЛУАТАЦИОННЫМ) документам, конструкции и используемым материалам;
— стандартным размерам, особенностям отдельных устройств, минимальным ОСЛАБЛЯЮЩИМ СВОЙСТВАМ материалов, маркировке и стандартизованным методам определения соответствия настоящему стандарту.
Стандарт рассматривает ЗАЩИТНУЮ ОДЕЖДУ, предназначенную для защиты ОПЕРАТОРА:

— ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ;
— ЗАЩИТНЫЕ ПЕРЧАТКИ;
— ЗАЩИТНЫЕ РУКАВИЦЫ

и ЗАЩИТНЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ для защиты пациента:

— ЗАЩИТНЫЕ ГОНАДНЫЕ ФАРТУКИ;

— ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД;

— ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЯИЧНИКОВ;

— ЗАЩИТНЫЕ ЭКРАНЫ.

Последняя группа ЗАЩИТНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ предназначена для минимизации эффектов ОБЛУЧЕНИЯ во время РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ исследований репродуктивных органов, в частности, для предотвращения генетических повреждений.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующий межгосударственный стандарт:

ГОСТ 31114.1-2002 (IEC 61331-1:1994) Средства защиты от рентгеновского излучения в медицинской диагностике. Часть 1. Определение ослабляющих свойств материалов.

Примечание — При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов по указателю «Национальные стандарты», составленному по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

3 Определения

3.1 Терминология для определения степени требований

В настоящем стандарте использована следующая терминология:
«должен» — соответствие требованиям стандарта обязательно;
«рекомендуется» — соответствие требованиям стандарта рекомендовано, но необязательно;
«может» — используют для описания допустимых путей достижения соответствия требованиям стандарта;
«нормируемый» — используют для обозначения конкретной информации, содержащейся в ЭКСПЛУАТАЦИОННЫХ ДОКУМЕНТАХ, представленных ИЗГОТОВИТЕЛЕМ, или других документах, поставляемых с аппаратом и в основном касающихся его назначения, характеристик, условий эксплуатации и испытаний на соответствие.

3.2 Используемые термины

В настоящем стандарте применяют термины с соответствующими определениями по 3.3 и по IEC 60788 (приложение А) [1], которые в тексте выделены прописным шрифтом.

3.3 Определения терминов

3.3.1 ЗАЩИТНЫЙ ГОНАДНЫЙ ФАРТУК: Фартук, который надевает пациент для защиты области гонад вместо ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД или ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЯИЧНИКОВ (IEC 60788, МР-64-05) [1].

3.3.2 ЗАЩИТНЫЙ ЭКРАН: Экран для перекрытия ПУЧКА ИЗЛУЧЕНИЯ в области гонад, предназначенный для применения в том случае, когда ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД и ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЯИЧНИКОВ не могут быть использованы.

ЗАЩИТНЫЕ РУКАВИЦЫ: ЗАЩИТНЫЕ ПЕРЧАТКИ с открытой ладонью и отдельным большим пальцем, используемые тогда, когда необходима полная чувствительность при касании.

4 Общие положения

4.1 ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Защитные устройства должны быть снабжены ЭКСПЛУАТАЦИОННЫМИ ДОКУМЕНТАМИ.

ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ДОКУМЕНТЫ должны содержать:

— определение соответствия обозначения защитных устройств типу или индивидуальному обозначению;

— всю маркировку, нанесенную на устройство, и ее значение;

— ИНСТРУКЦИЮ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ, которая должна содержать:

а) правила хранения устройств,

б) рекомендованные методы и материалы для очистки и дезинфекции,

в) рекомендуемые методы и частоту периодических проверок пользователем, касающиеся ОСЛАБЛЯЮЩИХ СВОЙСТВ,

г) соответствие данному стандарту.

Если в ЭКСПЛУАТАЦИОННЫХ ДОКУМЕНТАХ инструкции содержат специальное руководство или информацию для ПАЦИЕНТА, должен быть приложен дубликат этих инструкций.

4.2 Язык ЭКСПЛУАТАЦИОННЫХ ДОКУМЕНТОВ

Данный стандарт не содержит требований к языку (языкам), на котором выпускают ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ДОКУМЕНТЫ.

Следует обратить внимание на то, что ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ДОКУМЕНТЫ, выпущенные на языке, отличном от того, на котором они были представлены и согласованы ИЗГОТОВИТЕЛЕМ защитных устройств, нуждаются в тщательной, по возможности, экспертной проверке, и должны иметь санкцию ИЗГОТОВИТЕЛЯ для использования в качестве таковых документов.

ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ДОКУМЕНТЫ должны содержать сведения о языке, на котором выпущен оригинал; в конце дается идентифицирующая ссылка на оригинальную версию.

4.3 Общие требования к маркировке

Защитные средства маркируют таким образом, чтобы была полная уверенность в их соответствии ЭКСПЛУАТАЦИОННЫМ ДОКУМЕНТАМ.

4.4 Конструкция

4.4.1 Защитные устройства для ОПЕРАТОРОВ должны быть изготовлены таким образом, чтобы их можно было надеть или снять без помощи ассистента (самостоятельно).

4.4.2 Защитные устройства для ПАЦИЕНТОВ должны быть сконструированы так, чтобы они были удобны в использовании и могли быть надеты и сняты самим ПАЦИЕНТОМ.

4.5 Материалы

4.5.1 Материалы, предназначенные для эффективного ОСЛАБЛЕНИЯ излучения, должны быть однородными и содержать элементы с высоким атомным номером.

4.5.2 ОСЛАБЛЯЮЩИЕ СВОЙСТВА не должны изменяться в условиях НОРМАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ.

4.5.3 Все внешние и внутренние доступные средства защиты должны быть приспособлены для проведения их дезинфекции и должны быть моющимися, при этом указывают температуру моющих средств.

4.5.4 Должна быть исключена возможность касания с поверхностью, не имеющей покрытия, или с открытым металлическим свинцом, или его соединениями.

5 ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ

Примечание — ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ предназначены для использования персоналом, находящимся в процедурном помещении во время рентгеновского обследования, с применением и без применения процедур с внутренним вмешательством. Они предназначены в первую очередь для защиты основной части тела ОПЕРАТОРА. Чтобы защитить все тело, должны использоваться дополнительные средства, например для защиты щитовидной железы, очки или шлемы.

Приняты четыре категории ЗАЩИТНЫХ ФАРТУКОВ:

— легкие ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ;

— тяжелые ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ;

— легкие закрытые ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ;

— тяжелые закрытые ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ.

Примечание — Легкие ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ могут надеваться, например, в операционной зоне и в «гипсовом помещении» или в помещении, в котором обозначенная зона действия защищена от РАССЕЯННОГО ИЗЛУЧЕНИЯ другими средствами защиты, например средствами, зафиксированными на РЕНТГЕНОВСКОМ АППАРАТЕ.

5.1 Конструкция

ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ должны состоять из одного или более слоев защитного материала и должны закрывать переднюю часть тела от горла вниз до уровня коленей, покрывая полностью грудную клетку и плечи.
Ширина защитного материала на каждом плече должна быть не менее 11 см, и эти плечевые куски (полосы) должны закрывать заднюю часть плеч не менее чем на 15 см.
Незащищенные щелевые отверстия в месте фиксирования отдельных частей должны быть только на спине ЗАЩИТНОГО ФАРТУКА.
Примечание — РЕНТГЕНОВСКОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ через щелевые отверстия в месте соединения частей может быть незначительным на спине из-за перемещений ОПЕРАТОРА относительно ИСТОЧНИКА РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗЛУЧЕНИЯ.

Закрытые ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ должны закрывать дополнительно:
— боковые части тела от уровня не более 10 см ниже подмышек до не менее половины расстояния до бедра;

— спину до коленей.

Закрытые ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ должны быть устроены таким образом, чтобы была возможность воздушной вентиляции. Для этих целей можно предусмотреть перекрытия с креплением на боках, открытые части которых должны быть направлены к спине, или крепления, оставляющие вертикальную щель посредине спины.

Примечания

1 ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ могут состоять из двух перекрывающихся частей, жилета и юбки.

2 Допускается возможность добавления материала на ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ для увеличения ЭКВИВАЛЕНТА ПО ОСЛАБЛЕНИЮ в областях, где чувствительные органы могут подвергнуться опасности облучения во время отдельных исследований.

3 Закрытые ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ могут иметь перекрывающие друг друга крепления спереди.

5.2 Материалы

Защитные материалы, так же как фабричное покрытие и обшивка, должны быть гибкими.

а) ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ легких ЗАЩИТНЫХ ФАРТУКОВ должен быть не менее 0,25 мм свинца на всей поверхности.

б) ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ тяжелых защитных фартуков должен быть не менее 0,35 мм свинца на передней поверхности и не менее чем 0,25 мм свинца на остальных частях.

в) ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ легких закрытых ЗАЩИТНЫХ ФАРТУКОВ должен быть не менее 0,25 мм свинца на всей поверхности.

г) ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ тяжелых закрытых ЗАЩИТНЫХ ФАРТУКОВ должен быть не менее 0,35 мм свинца на передней поверхности и не менее 0,25 мм свинца для остальных частей.

5.3 Размеры

ЗАЩИТНЫЕ ФАРТУКИ классифицируют в соответствии с их стандартными размерами, приведенными в таблице 1.

Таблица 1 Стандартные размеры ЗАЩИТНЫХ ФАРТУКОВ


Стандартный размер		Буквенный символ	Размер, см

Малый	Очень короткий	SV	90	600	700
	Короткий	SS	100
	Средний	SM	110
	Длинный	SL	120
	Очень длинный	SE	130
Средний	Очень короткий	MV	90	600	850
	Короткий	MS	100
	Средний	ММ	110
	Длинный	ML	120
	Очень длинный	ME	130
Большой	Очень короткий	LV	90	750	1050
	Короткий	LS	100
	Средний	LM	110
	Длинный	LL	120
	Очень длинный	LE	130
Примечания 1 Размер — длина от середины плеча до нижнего края. 2 Размер — ширина передней панели поверхности и задней панели ЗАЩИТНОГО ФАРТУКА, включая крепления (перекрытия) на боках. 3 Размер — ширина закрытого ЗАЩИТНОГО ФАРТУКА с креплением посредине спины. 4 Размеры , , являются минимальными размерами.

5.4 Маркировка

Маркировка, нанесенная на ЗАЩИТНЫЙ ФАРТУК, должна быть ясной и постоянной, в виде лейбла (ярлыка), расположенного у края плечевой части фартука, и должна содержать следующую информацию:

а) наименование или торговую марку ИЗГОТОВИТЕЛЯ или поставщика (например xyz);

б) символ, соответствующий типу ЗАЩИТНОГО ФАРТУКА: L (легкий), Н (тяжелый), LC (легкий закрытый) или НС (тяжелый закрытый);

в) ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ, выраженный символом Рb и числовым значением толщины свинца в миллиметрах.

Для всех ЗАЩИТНЫХ ФАРТУКОВ это значение относится к передней части, например: Рb 0,35 (спереди). Если есть отличия, приводят значение для задней части, например: Рb 0,25 (сзади);

г) АНОДНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ для определения ЭКВИВАЛЕНТА ПО ОСЛАБЛЕНИЮ, следующее за маркировкой в соответствии с перечислением в) с добавлением косой черты, за которой следует значение АНОДНОГО НАПРЯЖЕНИЯ в киловольтах (/100).

ФИЛЬТРАЦИЯ, используемая для определения ЭКВИВАЛЕНТА ПО ОСЛАБЛЕНИЮ, зависит от АНОДНОГО НАПРЯЖЕНИЯ в соответствии с таблицей 3 ГОСТ 31114.1;

д) буквенные символы для размеров в соответствии с таблицей 1 (например LM);

е) ссылку на настоящий стандарт (ГОСТ 31114.3).

5.5 Определение соответствия

5.5.1 Соответствие ЗАЩИТНОГО ФАРТУКА требованиям настоящего стандарта формулируют следующим образом:

Тяжелый защитный фартук

xyz Н Pb 0,35/100 LM ГОСТ 31114.3-2012.

_______________

Наименование или торговая марка изготовителя или поставщика.

Символ ТЯЖЕЛОГО ЗАЩИТНОГО ФАРТУКА.

ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ.

АНОДНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ (или ФИЛЬТРАЦИЯ).

Стандартный размер (большой, средний).

Ссылка на настоящий стандарт.

6 ЗАЩИТНЫЕ ПЕРЧАТКИ

Примечание — ЗАЩИТНЫЕ ПЕРЧАТКИ предназначены в первую очередь для применения медперсоналом во время рентгенологического исследования или лечения, в течение которого не исключается возможность того, что руки (кисти рук) и предплечья попадут в ПУЧОК ИЗЛУЧЕНИЯ или в область с высокой интенсивностью РАССЕЯННОГО ИЗЛУЧЕНИЯ.

6.1 Конструкция

ЗАЩИТНЫЕ ПЕРЧАТКИ должны закрывать руку полностью без промежутков и более половины предплечья. Должна обеспечиваться возможность промывания внутренней части перчатки.

ЗАЩИТНЫЕ ПЕРЧАТКИ должны быть устроены так, чтобы большой палец находился отдельно от остальных пальцев. Ось покрытия большого пальца должна быть повернута против ладони, чтобы обеспечивать возможность изгиба большого пальца к лицевой части при изгибе указательного пальца.

ЗАЩИТНЫЕ ПЕРЧАТКИ должны быть удобными для пальцев, закрытых ими; рука должна свободно сгибаться в запястье.

ЗАЩИТНЫЕ ПЕРЧАТКИ должны быть сделаны таким образом, чтобы в конечном счете требуемый минимальный ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ обеспечивался непрерывно по всей поверхности, лицевой и тыльной, включая пальцы и запястья.

ЗАЩИТНЫЕ ПЕРЧАТКИ должны изготовляться таким образом, чтобы какие-либо трещины и щели на используемом защитном материале, способные повлиять на уменьшение его ОСЛАБЛЯЮЩИХ СВОЙСТВ, могли быть обнаружены путем визуального осмотра. Любой материал покрытия должен быть отделяемым (любое покрытие должно быть съемным) для того, чтобы можно было осмотреть защитный материал при текущих проверках.

_______________

Только во вновь разрабатываемых конструкциях.

6.2 Материалы

Защитный материал и материалы покрытия для защитных перчаток должны быть гибкими.

Защитный материал ЗАЩИТНЫХ ПЕРЧАТОК должен иметь ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ не менее 0,25 мм по всей поверхности.

6.3 Размеры

ЗАЩИТНЫЕ ПЕРЧАТКИ должны соответствовать стандартизованным размерам, приведенным в таблице 2.

8.4 Маркировка

ЗАЩИТНЫЕ ГОНАДНЫЕ ФАРТУКИ должны иметь четкую и постоянную маркировку, содержащую следующую информацию:

а) наименование или торговую марку ИЗГОТОВИТЕЛЯ или поставщика (например xyz);

б) ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ, выраженный символом Рb и числовым значением толщины свинца в миллиметрах (например Рb 0,5);

в) АНОДНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ для определения ЭКВИВАЛЕНТА ПО ОСЛАБЛЕНИЮ, следующее за маркировкой в соответствии с перечислением б) с добавлением косой черты, за которой следует значение АНОДНОГО НАПРЯЖЕНИЯ в киловольтах (/100).

г) буквенный символ, соответствующий размеру, указанному в таблице 2 (например А1);

д) ссылку на настоящий стандарт (ГОСТ 31114.3-2012).

8.5 Определение соответствия

Соответствие ЗАЩИТНОГО ГОНАДНОГО ФАРТУКА требованиям настоящего стандарта формулируют следующим образом:

Защитный гонадный фартук хуz Рb 0,5/100 А1 ГОСТ 31114.3-2012.

_______________

Наименование или торговая марка изготовителя или поставщика.

ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ.

АНОДНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ (или ФИЛЬТРАЦИЯ).

Стандартный размер (взрослый 1).

Ссылка на настоящий стандарт.

9 ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД

Примечание — ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД, конструкция которых позволяет поместить в них мужские гонады, защищает гонады ПАЦИЕНТА от ненужного ОБЛУЧЕНИЯ ПУЧКОМ ИЗЛУЧЕНИЯ и от рассеянного излучения, облучения которым можно избежать, когда гонады находятся близко или в пределах надлежащим образом ограниченного ПУЧКА ИЗЛУЧЕНИЯ, например при РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ исследовании таза.

Настоящий стандарт устанавливает две категории ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД:

— легкие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД;

— тяжелые ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД.

В дополнение к требованиям согласно 4.1 ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ДОКУМЕНТЫ должны содержать рекомендации по применению доступных пластиковых пакетов, используемых вместе с ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД в гигиенических целях.

9.1 Конструкция

ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД должны закрывать мошонку или мошонку с пенисом полностью.

Приспособление должно быть устроено таким образом, чтобы ПАЦИЕНТ мог легко поместить его в нужное положение самостоятельно.

Открытая часть для ввода мошонки или мошонки с пенисом должна быть малой, насколько это возможно.

В ПРИСПОСОБЛЕНИЯХ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД должно быть предусмотрено сохранение их фиксированного положения во время РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО исследования.

Приспособления должны быть изготовлены из защитных материалов с покрытием из водоотталкивающих материалов снаружи и внутри, позволяющих легко производить очистку и дезинфекцию.

9.2 Материалы

а) ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ для легких ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД должен быть не менее 0,5 мм свинца по всей их поверхности;

б) ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ тяжелых ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД должен быть не менее 1,0 мм свинца по всей их поверхности.

9.3 Размеры

ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД должны быть определенных размеров, иметь минимальный объем 80 см и максимальный объем приблизительно 300 см.

9.4 Маркировка

ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД должны иметь четкую и постоянную маркировку, содержащую следующую информацию:

а) наименование или торговую марку ИЗГОТОВИТЕЛЯ или поставщика (например xyz);

б) ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ, выраженный символом Рb и числовым значением толщины свинца в миллиметрах (например Рb 1,0);

г) ссылку на настоящий стандарт (ГОСТ 31114.3-2012).

9.5 Определение соответствия

Соответствие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД требованиям настоящего стандарта формулируют следующим образом:

Тяжелое приспособление для защиты мужских гонад

xyz Pb 1,0/100 ГОСТ 31114.3-2012.

_______________

Наименование или торговая марка изготовителя или поставщика.

ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ.

АНОДНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ (или ФИЛЬТРАЦИЯ).

Ссылка на настоящий стандарт.

10 ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЯИЧНИКОВ

Примечание — ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЯИЧНИКОВ, часто называемые «овариальные защиты», предназначены для защиты женских гонад ПАЦИЕНТОК от ненужного ОБЛУЧЕНИЯ ПУЧКОМ ИЗЛУЧЕНИЯ, когда яичники находятся в пределах надлежащим образом ограниченного ПУЧКА ИЗЛУЧЕНИЯ при передне-заднем просвечивании, например при РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ исследовании в области таза.

10.1 Конструкция

ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ должны быть устроены таким образом, чтобы их можно было легко применять. Должна быть предусмотрена возможность сохранения положения защиты в течение всего РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО исследования.

Приспособления должны быть изготовлены из защитных материалов с покрытием по всей поверхности водоотталкивающим материалом, позволяющим легко производить очистку и дезинфекцию.

10.2 Материалы

ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЯИЧНИКОВ должен быть не менее 1,0 мм свинца по всей площади.

10.3 Размеры

За исключением случаев, когда применяют ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЯИЧНИКОВ специальной формы с возможностью регулирования размеров, они должны представлять собой набор разных форм и размеров.

10.4 Маркировка

ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЯИЧНИКОВ должны иметь четкую и постоянную маркировку, содержащую следующую информацию:

а) наименование или торговую марку ИЗГОТОВИТЕЛЯ или поставщика (например xyz);

в) АНОДНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ для определения ЭКВИВАЛЕНТА ПО ОСЛАБЛЕНИЮ, следующее за маркировкой в соответствии с перечислением;

г) с добавлением косой черты, за которой следует значение АНОДНОГО НАПРЯЖЕНИЯ в киловольтах (/100).

д) ссылку на настоящий стандарт (ГОСТ 31114.3-2012).

10.5 Определение соответствия

Соответствие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЯИЧНИКОВ требованиям настоящего стандарта формулируют следующим образом:

Приспособление для защиты яичников

xyz Рb 1,0/100 ГОСТ 31114.3-2012.

_______________

Наименование или торговая марка изготовителя или поставщика.

ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ.

АНОДНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ (или ФИЛЬТРАЦИЯ).

Ссылка на настоящий стандарт.

11 ЗАЩИТНЫЕ ЭКРАНЫ

ЗАЩИТНЫЕ ЭКРАНЫ, подвешиваемые над телом ПАЦИЕНТА, предназначены для перекрытия ПУЧКА ИЗЛУЧЕНИЯ в области гонад, их используют, когда не могут быть применены ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД И ЯИЧНИКОВ.

11.1 Конструкция

ЗАЩИТНЫЕ ЭКРАНЫ должны быть приспособлены для размещения между ИСТОЧНИКОМ ИЗЛУЧЕНИЯ и ПАЦИЕНТОМ таким образом, чтобы защищающие поверхности полностью закрывали область гонад.

ЗАЩИТНЫЕ ЭКРАНЫ должны быть приспособлены для применения со СВЕТОВЫМ УКАЗАТЕЛЕМ ПОЛЯ.

11.2 Материалы

ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ ЗАЩИТНЫХ ЭКРАНОВ должен быть не менее 1,0 мм свинца.

11.3 Размеры

За исключением случаев, когда ЗАЩИТНЫЕ ЭКРАНЫ изготовляют, чтобы иметь возможность некоторых изменений их формы и размеров, они должны изготовляться в виде набора нескольких подходящих форм и размеров.

11.4 Маркировка

ЗАЩИТНЫЕ ЭКРАНЫ должны иметь ясную и постоянную маркировку, содержащую следующую информацию:

а) наименование или торговую марку ИЗГОТОВИТЕЛЯ или поставщика (например xyz);

г) ссылку на настоящий стандарт (ГОСТ 31114.3-2012).

11.5 Определение соответствия

Соответствие ЗАЩИТНОГО ЭКРАНА требованиям настоящего стандарта формулируют следующим образом:

Защитный экран xyz Рb 1,0/80 ГОСТ 31114.3-2012.

_______________

Наименование или торговая марка изготовителя или поставщика.

ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ.

АНОДНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ (или ФИЛЬТРАЦИЯ).

Ссылка на настоящий стандарт.

Приложение А
(обязательное)

Указатель терминов

В настоящем указателе для каждого термина указан соответствующий номер пункта раздела 3 «Определения» настоящего стандарта или обозначение термина по IЕС 60788 (МР-…) [1]. Знаком «+» и «-» отмечены производный термин без определения и термин без определения соответственно.


АНОДНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ	МР-36-02
ЗАЩИТНАЯ ОДЕЖДА	МР-64-05+
ЗАЩИТНОЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЕ	МР-64-05
ЗАЩИТНЫЕ ПЕРЧАТКИ	МР-64-05+
ЗАЩИТНЫЕ РУКАВИЦЫ	3.3.3
ЗАЩИТНЫЙ ГОНАДНЫЙ ФАРТУК	3.3.1
ЗАЩИТНЫЙ ФАРТУК	МР-64-05+
ЗАЩИТНЫЙ ЭКРАН	3.3.2
ИЗГОТОВИТЕЛЬ	МР-85-03-
ИЗЛУЧЕНИЕ	МР-11-01
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ	МР-82-02
ИСТОЧНИК ИЗЛУЧЕНИЯ	МР-20-01
КАБИНЕТ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ	МР-20-22
НОРМАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ	МР-82-04
нормируемый	МР-74-02
ОБЛУЧЕНИЕ	МР-12-09
ОПЕРАТОР	МР-85-02
ОСЛАБЛЕНИЕ (ОСЛАБЛЯЮЩИЕ СВОЙСТВА)	МР-12-08
ОСОБАЯ ЗОНА ПРЕБЫВАНИЯ	МР-63-07
ПАЦИЕНТ	МР-63-03
ПОВЕРХНОСТЬ ТЕЛА ПАЦИЕНТА	МР-37-18
ПОЛЬЗОВАТЕЛЬ	МР-85-01
ПРЕДЕЛ ЭКВИВАЛЕНТНЫЙ ДОЗЫ	МР-61-01
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МУЖСКИХ ГОНАД	МР-64-06
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ ЯИЧНИКОВ (ЗАЩИТА ЯИЧНИКОВ)	МР-64-07
ПУЧОК ИЗЛУЧЕНИЯ (РАДИАЦИИ)	МР-37-05
РАССЕЯННОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ	МР-11-13
РЕНТГЕНОВСКИЙ АППАРАТ	МР 20-20
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ (РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ)	МР-40-02
РЕНТГЕНОВСКОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ	МР-11-01
СВЕТОВОЙ УКАЗАТЕЛЬ ПОЛЯ	МР-37-31
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЕ (ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ) ДОКУМЕНТЫ	МР-82-01
ФИЛЬТРАЦИЯ	МР-12-11
ЭКВИВАЛЕНТ ПО ОСЛАБЛЕНИЮ	МР-13-37

Приложение Б
(справочное)

Библиография


[1] IЕС 60788:1984	Medical radiology — Terminology (Медицинская радиационная техника. Термины и определения)
ISO 3635:1981	Size designation of clothes — Definitions and body measurement procedure (Конструирование одежды по размерам. Процедура обозначения и измерения)
EN 340:1993	Protective clothing — General requirements (Защитная одежда. Общие требования)
EN 420:1994	General requirements for gloves (Общие требования к перчаткам)

Сроки окостенения скелета кисти

22.02.2022/в Конечности, Статьи, Тематические рассылки/от Андрей Тихмянов

Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков (по Жуковскому и Бухману, 1980 год)

Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков (по Жуковскому и Бухману, 1980 год) -эта система оценки костного возраста очень распространена на территории Российской Федерации и стран СНГ. Данная оценка сроков окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков предлагает только средний, наиболее ранний и наиболее поздний возраст появления точек окостенения кистей, причем крайние значения могут отличаться между собой от 1 года до 4–5 лет . Так же данный метод предполагает оценку коэффициента окостенения (К.О.), который рассчитывается по формуле: паспортный возраст, поделенный на костный возраст и в норме составляет 1±0,2.

Скачать таблицу (.pdf)

Точка окостенения и синостоз	Наиболее ранний срок	Наиболее ранний срок	Наиболее поздний срок	Наиболее ранний срок	Средний срок	Средний срок
	Мальчик	Девочка	Мальчик	Девочка	Мальчик	Девочка
Головчатая кость и Крючковидная кость	1 мес	1 мес	10 мес	8 мес	3-4 мес	2-3 мес
Дистальный эпифиз лучевой кости	6 мес	4 мес	2 года	1.5 года	10-12 мес	8-10 мес
Эпифизы средних и концевых фаланг	1 год	10 мес	3 года	3 года	20-24 мес	12-15 мес
Трехгранная кость	1.5 года	1 год	5 лет	4 года	3-3.5 года	2-2.5 года
Полулунная кость	2 года	2 года	6 лет	4,5 год	3.5-4 года	2,5-3 года
Многоугольная и ладьевидная кость	4 года	3,5 года	8 лет	6 лет	5.5-6 года	4-4.5 года
Дистальный эпифиз локтевой кости	6 лет	5 лет	10 лет	8 лет	7-7.5 лет	6-6.5 лет
Шиловидный отросток локтевой кости	7 лет	6 лет	12 лет	10 лет	9.5-10 лет	7.5-8 лет
Гороховидная кость	10 лет	7 лет	13 лет	11 лет	11-12 лет	8.5-9 лет
Сесамовидная кость в I пястно-фаланговом суставе	11 лет	9 лет	15 лет	13 лет	13.5-14 лет	10-11.5 лет
Синостоз в I пясной кости	14 лет	12 лет	17 лет	15 лет	15.5-16 лет	12.5-13 лет
Синостоз в концевых фалангах	14 лет	12 лет	18 лет	16 лет	16-16.5 лет	13.5-14 лет
Синостоз в основных фалангах	14 лет	12 лет	19 лет	17 лет	16.5-17 лет	14-15 лет
Синостоз в средних фалангах	14 лет	12 лет	19 лет	17 лет	16.5-17 лет	15.5-16.5 лет
Синостоз во II-V пястных костях	14 лет	12 лет	19 лет	17 лет	16.5-17 лет	15.5-16.5 лет
Синостоз дистального эпифиза локтевой кости	16 лет	13 лет	19 лет	17 лет	17-18 лет	15.5-16.5 лет
Синостоз дистального эпифиза лучевой кости	16 лет	14 лет	20 лет	18 лет	18-19 лет	16.5-17.5 лет

Скачать

Рассылка по травматологии 19.02.2022

19.02.2022/в Статьи, Тематические рассылки/от Андрей Тихмянов

Добрый вечер уважаемые коллеги.

Сегодняшняя рассылка посвящена вопросам травматологии.

Рассылка по травматологии

1. Тлевцежев З.Х. ТРАВМАТОЛОГИЯ. Учебно-методическое пособие. – Майкоп: изд-во МГТУ, 2015. – 92 с. (скачать)

2. Diagnostic Imaging — Musculoskeletal Trauma by Donna Blankenbaker, Kirkland Davis (скачать)

Ну и классификации переломов костей AOOTA издания 2018 года. статья 1 и статья 2

**********************************

Информационные ресурсы:

Сайт https://microsievert.ru/

Телеграмм канал https://t.me/Microsievert_ru

YouTube https://www.youtube.com/c/microsievertru

Если вам понравились материалы, то буду признателен упоминанию моего блога в вашем инстаграмме.

Если вы захотите поддержать мой канал, то можите сделать это любой суммой на карту Сбербанка 4276 3801 0144 7428, которая привязана к телефону +7(916)932-14-53 Андрей Юрьевич Т

Клинический случай. Рентгенограмма легких

06.02.2022/5 комментариев/в Статьи/от Андрей Тихмянов

Пациентка 56 лет.

Жалоб не предъявляет. Проходила плановую флюорографию. Анамнеза нет.

В комментариях напишите ваши действия как врача рентгенолога на приеме, с учетом того что вы можите пообщаться с пациенткой и собрать анамнез. Ваше заключения? Дальнейшие действия?

Комментарии будут скрыты до завтрашнего дня. Обсуждение этого случая завтра в инстаграмме

Рентгенограмма легких

КТ грудной клетки от диагноза до 1 года наблюдения при COVID-19

29.11.2021/в Грудная клетка, Клинические наблюдения, Лучевая диагностика, Статьи/от Андрей Тихмянов

Динамика КТ грудной клетки через год после диагноза COVID-19 показала отклонения от нормы у 25% участников, причем у 13% были обнаружены субплевральные ретикулярные / кистозные поражения. У пожилых участников с тяжелым COVID-19 или острым респираторным дистресс-синдромом чаще развивались легочные осложнения, которые сохранялись в течение 1 года.

История российской рентгенологии

11.10.2021/в История рентгенологии, Статьи, Тематические рассылки/от Андрей Тихмянов

Сегодняшняя рассылка посвящена истории российской рентгенологии.

Читать далее

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

24.09.2021/в Лучевая диагностика, Тематические рассылки/от Андрей Тихмянов

Сегодняшняя рассылка посвящена грыже пищеводного отверстия диафрагмы
И поскольку на следующей неделе я буду читать вторую часть лекции по заболеваниям пищевода, то самое время обновить знания.

Как отправить КТ-исследование через интернет

23.09.2021/в Статьи/от Андрей Тихмянов

У каждого пациента, прошедшего КТ-диагностику, может возникнуть необходимость отправить сканы исследования лечащему врачу, чтобы тот смог оценить ситуацию и назначить прием или напротив, убедиться, что можно обойтись без очного посещения. В подробной статье мы расскажем, как отправить КТ-исследование через интернет при помощи электронной почты и мессенджеров.

Если вы получили по результатам КТ-диагностики диск или флешку с исследованием, эта пошаговая инструкция поможет вам отправить DICOM-файлы врачу любым удобным способом.
Как перенести файлы КТ-исследования на компьютер
Если вы получили результаты КТ на диске
Если вы получили результаты КТ на флешке
Как заархивировать папку с КТ-исследованием
Как отправить КТ-исследование
По электронной почте
Gmail.com
Mail.ru
Yandex.ru
Через мессенджеры
Как сохранить файлы в облачном хранилище
Google.com
Mail.ru
Yandex.ru

Перенесите файлы КТ-исследования на компьютер

Если вы получили результаты КТ на диске

Если вы получили результаты диагностики, записанные на диск, вставьте его в DVD-дисковод, дождитесь загрузки. Если открылось окно автозагрузки, нажмите на него один раз. Далее откроется окно для выбора действия. Выберите «Открыть папку для просмотра файлов»:

Если окно автозагрузки не открылось, откройте на компьютере любую папку и в левом боковом меню выберите пункт «дисковод»:

Далее выделите мышкой все имеющиеся на диске файлы. Наведите курсор на любой из выделенных элементов и нажмите правую клавишу мыши:

Выберите пункт меню «Копировать»:

Создайте на рабочем столе компьютера папку, переназовите ее, если требуется. В примере папка названа 1. Нажмите на эту пустую папку правой клавишей мыши, выберите пункт меню «Вставить»:

Начнется копирование файлов в созданную папку. Дождитесь, когда копирование завершится. Зайдите в папку, проверьте, что все файлы скопированы.

Если вы получили результаты КТ на флешке

Если вы получили результаты КТ-диагностики, записанные на флешку, вставьте ее в свободный USB-порт на вашем компьютере. Чаще всего флешка определяется и открывается автоматически. Вы увидите папку с названием «1». Скопируйте ее на рабочий стол компьютера — наведите курсор мыши на иконку папки, нажмите правую клавишу мыши, выберите в меню пункт «Копировать»:

Затем на рабочем столе щелкните на любом свободном от файлов месте правой клавишей мыши и выберите пункт меню «Вставить»:

Заархивируйте папку с КТ-исследованием

Чтобы передать файлы по сети Интернет, папку с ними нужно заархивировать. В операционной системе Windows уже есть встроенный ZIP-архиватор. Чтобы им воспользоваться, наведите курсор на папку, нажмите один раз правую клавишу мыши. Во всплывающем меню выберите пункт «Отправить», далее в новом меню выберите пункт «Сжатая ZIP-папка»:

Начнется процесс сжатия папки, он может занять некоторое время, в зависимости от мощности компьютера и объема архивируемых файлов.

Результатом будет ZIP-архив, который называется так же, как папка. За названием следует расширение .zip:

Этот архив можно переименовать, чтобы тот, кому вы отправляете эти файлы, понимал, что именно он скачивает и открывает. Чтобы переименовать архив, наведите курсор на папку (в примере «1.zip»), выберить в меню пункт «Переименовать». В нашем примере мы не будем переименовывать архив.

Отправьте КТ-исследование через интернет

Теперь получившийся архив с КТ-исследование можно отправить адресату несколькими способами. Мы рассмотрим самые популярные: по электронной почте и через мессенджеры.

Отправка КТ-исследования по электронной почте

Мы рассмотрим отправку через три наиболее часто используемых почтовых клиента: Gmail, Mail.ru и Yandex.

Gmail.com

Чтобы отправить исследование через почту Gmail, зайдите в свой почтовый ящик, выберите создание нового письма, заполните его как обычно, затем прикрепите архив с исследованием: нажмите на значок скрепки и выберите нужный файл:

Если размер отправляемого файла превышает 25 Мб, то в Gmail он не передается напрямую как вложение письма, а сохраняется на Google Диске — виртуальном хранилище файлов, которое является одним из сервисов Google, так же как и почта Gmail. Так как архивы DICOM имеют большое количество файлов в высоком разрешении, загрузка может занять несколько минут:

При этом в почте вы сможете увидеть этот прикрепленный файл как вложение. Убедитесь, что архив загрузился и прикрепился к письму:

При нажатии кнопки «Отправить» появится окно с запросом предоставления доступа. Убедитесь, что введен правильный почтовый адрес получателя и нажмите «Отправить»:

Mail.ru

Чтобы отправить КТ-исследование через Mail, зайдите в свою почту, оформите письмо как обычно: добавьте текст, тему, адресата. Далее нажмите «Прикрепить файл»:

Выберите в открывшемся окне папку с заархивированным исследованием, нажмите «Открыть»:

Прикрепление файла может занять несколько минут, дождитесь завершения. Убедитесь, что папка появилась во вложениях. Нажмите «Отправить». Готово!

Yandex

Чтобы отправить заархивированные файлы КТ-исследования через почту Yandex, зайдите в свой почтовый ящик, заполните письмо как обычно — выберите тему, напишите сопроводительный текст, введите или выберите в списке адресов почтовый адрес того, кому вы планируете отправить исследование. Затем нажмите на значок скрепки, чтобы прикрепить файл с исследованием:

В открывшемся окне выберите папку с архивом:

Так как файлы DICOM имеют довольно большой объем, возможно, загрузка займет несколько минут. Убедитесь, что архив прикрепился:

Нажмите кнопку «Отправить». Через пару минут можно убедиться в том, что письмо отправлено, зайдя во вкладку «Исходящие» в вашей почте.

Что делать, если врач попросил отправить файлы исследования через соцсеть или мессенджер?

На сегодняшний день мессенджеры — одни из самых популярных программ для общения. Не исключено, что вам предложат отправить исследование именно таким способом. Посмотрим, как это можно сделать.

Файлы до 100 Мб можно передать через мессенджер WhatsApp. Чтобы узнать размер архива, наведите на него курсор, нажмите правую клавишу мыши, во всплывающем меню выберите «Свойства». В новом окне во вкладке «Общие» будет виден размер архива:

В нашем примере размер архива составляет 706 Мб, то есть мы не можем отправить этот файл через WhatsApp. Через мессенджер Viber можно отправлять файлы размером до 200 Мб, так что мы также не можем отправить файл через Viber.

Также отсутствует возможность напрямую передать файл через социальную сеть «ВКонтакте»: архив содержит файлы с расширением .exe (файлы программы-просмотрщика). Это так называемые исполняемые файлы. Правилами соцсети запрещено передавать такие файлы.

Единственный из популярных мессенджеров, в котором можно отправить архив с DICOM-файлами и программой-просмотрщиком адресату напрямую — это Telegram. Чтобы отправить с компьютера файл через Telegram Web или Telegram Desktop, выберите диалог с адресатом, нажмите на иконку «Отправить файл» (Send file).

Выберите архив и нажмите «Открыть». Файл сразу же начнет загружаться. Длительность загрузки зависит от размера файла и может занимать несколько минут.

Сохранение файла в облачном хранилище

В том случае, если единственный способ отправить врачу результаты исследования, все же соцсеть или мессенджер, предварительно нужно сохранить файлы в облачном хранилище и отправить в сообщениях ссылку на архив.

Если ваша электронная почта зарегистрирована на Gmail.com, Mail.ru или Yandex.ru, значит у вас есть доступ к облачному хранилищу, куда вы можете поместить файлы и затем передать их другому человеку, например, лечащему врачу.

Google.com

Если ваша электронная почта зарегистрирована на gmail.com, чтобы загрузить файлы в облачное хранилище, зайдите в свой почтовый ящик, выберите иконку «Приложения Google»:

Выберите иконку «Диск»:

В левом верхнем углу нажмите кнопку «Создать»:

Выберите пункт «Загрузить файлы»:

Далее в открывшемся окне выберите файл с архивом КТ-исследований, нажмите «Открыть»:

Файл начнет загружаться. Это также может занять несколько минут. Когда файл прикрепится, он появится под надписью «Файлы». Также появится оповещающая табличка:

Теперь нужно открыть доступ к этому файлу и получить ссылку, которую вы можете отправить адресату. Для этого наведите курсор мыши на квадратное окошко прикрепленного архива, нажмите правую клавишу, выберите в открывшемся меню строку «Открыть доступ»:

Далее нажмите на надпись «Разрешить доступ всем, у кого есть ссылка»:

В появившемся окне нажмите на надпись «Копировать ссылку». Появится надпись «Ссылка скопирована»:

Теперь вы можете вставить ее в поле сообщения в мессенджере или передать адресату любым другим удобным способом. Ссылка на архив, который хранится на Google-диске, будет выглядеть подобным образом:

Mail.ru

Если ваша электронная почта зарегистрирована на сервере mail.ru, чтобы загрузить файлы в облачное хранилище, зайдите в свой почтовый ящик, выберите в верхнем меню пункт «Облако»:

В верхнем левом углу выберите ссылку «Загрузить»:

Перетащите архив с КТ-исследованием на специальное поле в новом окне или нажмите кнопку «Выбрать файлы»:

Если вы нажали кнопку «Выбрать файлы», в открывшемся окне выберите нужный архив:

Дождитесь, когда архив загрузится в облако. Это может занять некоторое время, в зависимости от мощности компьютера, скорости интернета и размера архива. Убедитесь, что архив появился в списке файлов:

Наведите курсор на иконку архива. Появится кружок с рисунком цепочки из двух звеньев (значок ссылки). Нажмите на него:

Оставьте настройки по умолчанию и нажмите клавиши Ctrl+C или нажмите на иконку копирования от поля со ссылкой:

Вы скопировали ссылку. Теперь можно отправить ее адресату любым удобным способом, например, через мессенджер или сообщение в соцсетях. Вид ссылки на файл, находящийся в облаке сервиса mail.ru, обычно такой:

Yandex.ru

Если ваша электронная почта зарегистрирована на сервере yandex.ru, чтобы загрузить файлы в облачное хранилище, зайдите в свой почтовый ящик, выберите в верхнем меню иконку «Диск»:

Нажмите в левом верхнем углу кнопку «Загрузить»:

В открывшемся окне выберите файл архива с исследованием, который вы хотите отправить:

Дождитесь загрузки архива на диск, наведите курсор на появившуюся иконку, нажмите правую клавишу мыши, выберите пункт «Копировать ссылку» (1). Нажмите на него, надпись изменится на «Ссылка скопирована»:

Теперь можно отправить ссылку адресату любым удобным способом. Ссылка на архив, расположенный на Яндекс.Диске, имеет подобный вид:

Eugene Smith: «Сельский доктор», 1948

28.08.2021/в История рентгенологии/от Андрей Тихмянов

Без изучения репортажа Юджина Смита «Сельский доктор» немыслим ни один курс документальной фотографии. В нем буквально заложен стандарт жанра, которому следовали — осознанно или нет — десятки а может и сотни журналистов. Для 1948 года — когда этот репортаж был опубликован в журнале LIFE — он явился открытием и сенсацией. Никто до этого не вглядывался так пристально и последовательно в жизнь своих героев.

Для съемки этого репортажа Юджин Смит провел 23 дня в Креммлинге, штат Колорадо. День за днем он документировал жизнь неутомимого сельского врача Эренста Кериани. Смит следовал за врачом всюду — к пациентам, в лабораторию, на рыбалку. В итоге родился репортаж, который надолго сохранил живую искру жизни и позволяет зрителям полностью погрузиться в атмосферу жизни сельского доктора.

таблица доз радиации

Таблица доз радиации

27.08.2021/в Радиационная безопасность/от Андрей Тихмянов

Наглядная таблица доз рад

Биография Годфри Хаунсфилда

21.08.2021/в История рентгенологии, Статьи/от Андрей Тихмянов

1 октября 1971 года аппарат, построенный скромным британским инженером Годфри Хаунсфилдом, провел первую компьютерную томографию пациента в больнице Аткинсона Морли (часть больницы Св. Георгия, Лондон) под наблюдением доктора Джеймса Амброуза. Они первыми изобрели совершенно новый аппарат, который стал нарицательным — компьютерный томограф. Это было знаменательное событие. Годфри не имел предыдущего опыта работы в области медицины, но был инженером, который всю свою трудовую жизнь, до создания рентгеновских сканеров, посвятил разработке компьютеров и радаров. Его жизнь дает представление о том, как изобретения вырастают из первоначальной концепции и становятся реальностью благодаря явной настойчивости и решимости одного замечательного человека. Это также яркий пример того, как неудачник в школе может получить второй шанс.

Радиационная защита рентгенкабинета

17.07.2021/в Проектирование, Радиационная безопасность, Статьи/от Андрей Тихмянов

Радиационная защита рентгенкабинета вычисляется с учетом требований СанПин. Максимально точный и корректный расчет радиационной защиты рентгенкабинета – основополагающий фактор для успешного функционирования медицинского учреждения.

Радиационная защита рентгенкабинета

Что такое проект рентгенкабинета?
Как делается расчет защиты рентгеновского кабинета?
Насколько часто необходимо делать защиту рентген кабинетов?
Какие бывают сложности при подготовке защиты рентгеновского кабинета?
Наши основные преимущества:

Максимально точный и корректный расчет радиационной защиты рентгенкабинета – основополагающий фактор для успешного функционирования медицинского учреждения.

Проект радиационной защиты с допущением даже незначительных неточностей – серьезная угроза здоровью медперсонала и пациентов клиники. Крайне важно избежать этого уже на стадии проектирования кабинета.

Что такое проект рентгенкабинета?

Рентгенологическое обследование должно проводиться в специально оборудованном для этой цели кабинете. В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития №149н, Приложение №12 от 07.12.2011, а также в санитарно-эпидемиологических нормах 2.6.1.1192-03 подробно прописаны все обязательные требования.

Кабинет, в котором располагается рентгеновский диагностический аппарат, должен состоять из нескольких помещений: процедурной, пультовой, фотолаборатории – это минимум. Хорошо, если отдельное помещение можно выделить и под пленочный архив.

Основные характеристики помещений кабинета:

Процедурная – площадь не менее 16 кв. м. Ширина помещения – от 3-х с половиной метров.
Пультовая – площадь не менее 6 кв. м.
Высота потолков всех помещений – от 3-х метров.
Пол должен быть изготовлен из электроизоляционных материалов, с бетонным основанием под рентгеновский диагностический аппарат.
У лаборанта должна быть возможность во время процедуры хорошо видеть пациента в смотровое окно из своего рабочего места.

Это лишь часть параметров, которые необходимо учесть при проектировании кабинета.

Как делается расчет защиты рентгеновского кабинета?

Типичный план работы инженеров выглядит следующим образом:

Осмотр объекта и проведение необходимых замеров;
Определение оптимального места в кабинете для размещения рентгеновского оборудования;
Проведение расчёта радиоактивной защиты;
Согласование проекта защиты с РРО и в Роспотребнадзоре.

Насколько часто необходимо делать защиту рентген кабинетов?

Расчет защиты рентгеновского кабинета выполняется специалистами на стадии проектирования помещения. Это процедура выполняется один раз, которая может быть повторена лишь в следующих случаях:

в кабинете размещается новое рентгеновское оборудование;
происходит модернизация и переоснащение процедурной;
изменяется направление или расположение пучка излучения.

Если происходят подобные изменения, требуется сразу обновить расчет радиационной защиты, чтобы предотвратить возможность критического облучения персонала или пациентов.

Какие бывают сложности при подготовке защиты рентгеновского кабинета?

Крайне важно выбрать действительно подходящее для кабинета помещение и эргономично разместить в нём оборудование. В противном случае рентген-аппарат будет работать некорректно.

Когда за проектирование защиты берутся люди, не имеющие надлежащего опыта в данной сфере, многочисленные ошибки могут быть допущены на любом из подготовительных этапов. Как результат: экспертиза выявит недостатки, и надзорный орган отклонит проект. Придется вновь проводить расчет радиационной защиты, исправлять обнаруженные упущения и повторно подавать проект на согласование. Всё это дополнительные траты времени и финансов. К тому же, нет никакой гарантии, что повторное согласование окажется успешным и проект будет утверждён.

Требования к вентиляции рентгеновских кабинетов

16.07.2021/в Проектирование, Радиационная безопасность/от Андрей Тихмянов

Безопасность пациентов и персонала напрямую зависит от того, насколько грамотно установлена и правильно используется вентиляция рентгеновских кабинетов. При плохой вентиляции ионизированный воздух попадает в рентгеновский кабинет, что может привести к к проблемам со здоровьем. В статье требования к вентиляции рентгеновских кабинетов