Интервенционная радиология в онкологии. История развития.

Стремление рентгенологов расширить свои чисто диагностические возможности до лечебных, с одной стороны, и желание хирургов достичь операционных результатов быстрее, менее травматично и не прибегая к общему наркозу — с другой, привели к рождению специальности «интервенционная радиология».

Впервые термин «интервенционная радиология» ввел Alexander Margulis в 1967 г., когда он произвел удаление камней из Т-образного желчного дренажа, используя в качестве контроля рентгеноскопию (Margulis A.R., Newton Т. Н., Najarian J.S., 1965; Margulis A.R., 1967). Однако пионерами интервенционной радиологии следует считать Charles Dotter и Melvin Judkins, которые еще в 1964 г. описали истинную интервенционную процедуру — расширение катетером артерии стенозированной атеросклеротической бляшкой (Dotter C.T., Judkins M.P., 1964).

Следует признать, что существующий русский аналог термина «интервенционная радиология» — «рентгенохирургия» не отвечает сегодняшним требованиям, поскольку для контроля интервенционных процедур стали применять и ультразвук, и магнитный резонанс. Поэтому мы используем исторически сложившийся в мировой литературе термин «интервенционная радиология» (ИР).

ИР — быстро развивающаяся специальность, особенно в онкологии. Она расширяет возможности обычных диагностических методик до активного выполнения терапевтических процедур под контролем одного из видов интроскопии.

Концепция стала клинической действительностью с начала 70-х гг., когда S. Baum и М. Nusbaum сообщили об ангиографической методике диагностики и лечения желудочнокишечного кровотечения (Baum S., Nusbaum M.,1971), a H.J. Burhenne описал эффективный чрескожный катетерный метод удаления желчных камней (Burhenne H.J., 1973).

Последующие важные этапы развития ИР включили:
– использование ультразвука и РКТ для контроля аспирационной игольной биопсии и дренирования жидкостьсодержащих образований;
– расширение баллонными катетерами стриктур сосудов (ангиопластика);
– методы сосудистой эмболизации и эмболотерапии;
– чрескожные пункционные технологии для манипуляции на желчном и мочевом трактах.

В последнее время в клинической онкологии стало широко применяться восстановление просвета различных трубчатых структур с помощью специальных устройств (протезирование), а также создание искусственных соустий (анастомозов) между органами (для отведения физиологических и патологических жидкостей).

Одну из ведущих ролей в становлении ИР сыграл технический прогресс, который создал стимул для появления радиологических вмешательств, включающих:
рентгенотелевидение, ангиографическую технологию по методике Seldinger, ультразвук, РКТ и специальные медицинские инструменты типа дистанционно управляемого катетера, баллонного катетера, сверхсколь кого проводника, сетчатого стента и тонкой иглы CHIBA с внутренним просветом 0,5 мм при наружном диаметре 0,7 мм.

В пользу ухода от большой хирургии и общей анестезии в сторону интервенционных радиологических процедур говорит уменьшение числа осложнений, времени пребывания в стационаре и стоимости лечения. По сравнению с большой хирургией малоинвазивные интервенционные радиологические операции имеют дополнительное преимущество в легкой повторяемости без большого дополнительного риска.

Нередко интервенционные радиологические методики предпочтительнее полноценного хирургического вмешательства соматически отягощенным и ослабленным онкологическим больным из-за высокого риска или невозможности выполнения общей анестезии.
Эти процедуры также могут использоваться для стабилизации состояния пациентов и улучшения метаболических и функциональных показателей перед предстоящей радикальной операции.

Следовательно, ИР обладает бесспорной привлекательностью и как самостоятельный метод лечения, и как возможность расширения лечебных возможностей у ранее инкурабельных больных.

В период формирования специальности интервенционные подходы использовали представители разных направлений в радиологии, но в основном это были специалисты с опытом проведения ангиографии и трактовки нейрорадиологии, а также специалисты по РКТ и УЗИ. Тем не менее ИР — все еще новая область, и существующие возможности метода,
и терминологические определения должны, конечно, совершенствоваться.

В онкологической практике в настоящее время применяются различные ИР-вмешательства, которые условно можно разделить на следующие группы:

А. пункционные методики:

• биопсия (аспирационная, щипцовая);
• дренирование патологических жидкостных скоплений и физиологических жидкостей (затеки, гематомы, абсцессы, внутрипротоковая желчная гиперпрессия, уростазы, гидроперикард и др.);
• вертебропластика (укрепление специальным цементом тел позвонков при их литическом поражении опухолью);
• радиотермоабляция (прецизионное термическое разрушение опухолевого новообразования с помощью специального электрода, внедренного в опухоль пункционным способом под лучевым контролем);
• нейролизис (избавление от хронической боли путем специального точечного воздействия на нервные сплетения);
• гастростомия, лапаро- и торакоцентез пункционным методом.

Б. Методики, направленные на восстановление проходимости полых органов и трубчатых анатомических структур:

• расширение просвета (дилатация стриктур пищеварительных, дыхательных, билиарных и мочевых путей);
• стентирование трубчатых структур (желчные протоки, трахея, мочеточники, пищеварительная трубка);
• анастомозирование (компрессионные с использованием специальных магнитных элементов и пункционные соустья).

В. Внутрисосудистые вмешательства:

• эмболизация или эмболотерапия опухолей (ишемизирующее или химическое воздействие на опухолевую ткань с целью остановки ее роста или разрушения);
  предварительная установка кава-фильтров для профилактики эмболии легочной артерии во время и после обширных операций у тяжелых онкологических больных;
• извлечение инородных тел из сосудов (оторвавшиеся ИР-катетеры, проводники и др.);
• гемостаз, либо профилактика кровотечений (транскатетерная эмболизация кровоточащих сосудов и сосудистых фистул распадающихся опухолей, при послеоперационных кровотечениях, при кровотечениях, осложнивших ИР-манипуляции, либо то же, осуществляемое превентивно для предотвращения ожидаемых массивных кровотечений).

Г. окклюзия патологических соустий:

• закрытие патологических соустий ИР-установкой специальных стент-окклюдеров.

О перспективности данного направления в онкологии говорит тот факт, что количество выполняемых в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН ИР-процедур удваивается каждые 3 — 4 года как за счет увеличения количества уже освоенных методик, так и за счет внедрения новых.

Системы наведения и контроля

ИР-процедуры выполняются под флюороскопическим, ультразвуковым или РКТ-контролем или в комбинации этих методов. Обычно выбирается та техника, которая лучше визуализирует патологический процесс и доступ к нему. В тех случаях, когда радиологические методы равноценны по информативности, выбирается либо тот, который проще и дешевле, либо тот, которым лучше владеет интервенционный радиолог.

Флюороскопия
Для билиарного дренирования, нефростомии, биопсии опухоли, аспирации кисты или дренирования абсцесса предпочтительна флюороскопическая установка на дуге или двухпроекционный аппарат, но и обычной однопроекционной рентгенодиагностической машины бывает достаточно для проведения указанных процедур.

Ультразвук и РКТ
Ультразвуковой контроль пункции быстрее, дешевле, доступнее при экстренной ситуации и более гибок, чем РКТ. Однако, в отличие от УЗИ, возможности РКТ
позволяют визуализировать иглу и в легочной ткани, и среди костных структур. Высокая чувствительность ультразвука в выявлении жидкости делает его методом выбора для контроля пункций и аспираций кист и абсцессов. Недавние технологические новшества УЗИ и РКТ увеличили скорость и качество получения изображения и таким образом увеличили точность позиционирования иглы. Эффект Допплера позволяет ультразвуковому методу с большой точностью дифференцировать от крови патологические жидкостные образования в сосудах, что дает возможность избежать серьезных осложнений. Последнее поколение томографов, оснащенных спиралью, широким гентри и возможностью нескольких «срезов» за один оборот трубки, представляют интервенционному радиологу дополнительные возможности, вплоть до работы в реальном масштабе времени РКТ-флюороскопии.

Комбинация флюороскопии, ультразвука и РКТ
Наличие в клинике всех указанных видов лучевого контроля позволяет их сочетать в различных вариантах, что, с одной стороны, увеличивает точность наведения при пункции, а с другой — дает возможность контролировать инструментальные манипуляции внутри патологического процесса.

На практике это выглядит так: пункция патологического очага, содержащего жидкость (абсцесс, киста, гематома и др.), осуществляется под контролем УЗИ или РКТ, а установка дренажа и укладка его рабочей части в полости — под контролем флюороскопии. В связи с этим некоторые крупные производители диагностической аппаратуры уже начали выпускать аппараты, сочетающие разные виды визуализации (УЗИ + флюороскопия, РКТ + флюороскопия).

Обезболивание
Обезболиванием называется уменьшение боли при сохранении сознания. Для успешного выполнения интервенционных радиологических процедур адекватное обезболивание необходимо. Прежде всего радиолог согласует выполнение самой процедуры и вид обезболивания с врачом, направившим пациента, и самим пациентом. Многие больные
пожилого возраста отягощены соматически.

Большинство ИР-процедур выполняется в несколько этапов, причем должна быть обеспечена готовность пациента возвратиться в кабинет для дополнительных манипуляций, являющихся необходимыми для успеха окончательного лечения. Правильное планирование и знание доступных средств обезболивания и их потенциальных опасностей могут минимизировать дискомфорт для больного и облегчить врачу исполнение манипуляции.

Важным компонентом в проведении ИР-процедуры является премедикация.

Первичная цель премедикации — успокоить больного. Радиологу нужен спокойный адекватный пациент, способный сотрудничать, вплоть до задержки дыхания и поворотов на столе.

Вторая цель — облегчить боль. Это включает и ту боль, которая связана непосредственно с самой болезнью, и ту, которая может возникнуть во время процедуры.

Мы используем премедикацию и обезболивание наркотиками с целью:
1) снижения уже имеющейся боли от самой болезни и достижения предоперационной седации;
2) поддержания необходимого уровня препарата в крови в начале потенциально болезненной процедуры дополнительным введением наркотиков (при
необходимости).

Наиболее серьезный неблагоприятный результат действия наркотиков — угнетение дыхания, глубина которого зависит от дозы. Это редкое осложнение в стандартных ситуациях, за исключением пожилых или тяжелых ослабленных больных, которым доза наркотического анальгетика должна быть уменьшена.
Угнетение дыхания и все другие действия наркотика можно полностью снять налоксоном. Следует помнить, что наркотики стимулируют спазм гладкой мускулатуры и могут приводить к спазму фатерова сосочка и повышению давления в желчных протоках.

В последнее время для ИР-процедур, особенно на мочевом тракте, хорошо себя зарекомендовала дуральная анестезия.
Амбулаторные ИР-процедуры обычно кратки и малоболезненны, поэтому необходимость в премедикации возникает редко. Амбулаторным пациентам ИР-процедуры производятся натощак и в присутствии ответственного взрослого. Большинство амбулаторных процедур выполняется в первой половине дня для возможности постпроцедурного контроля (1—3 ч) за пациентом в условиях интервенционного кабинета.
Всем больным дополнительно производится местная анестезия прокаином (0,25—0,5%). Дозы препарата значительно варьируют от 5—10 мл при диагностической пункции до 50—100 мл при нефростомии. При непереносимости прокаина его можно заменить лидокаином.

Биопсия под лучевым контролем

Лечение онкологических больных сегодня немыслимо без предварительного морфологического подтверждения опухолевого процесса. Существует много различных способов получения материала: мазки, цитологическое изучение физиологических и патологических жидкостей, операционный, эндоскопический и пункционный. Последний способ относится к ИР-процедурам, так как большая часть пункций производится под лучевым контролем. Сюда же можно отнести щипцовую и браш-биопсию опухолей желчных и мочевых ходов под контролем флюороскопии. Диагностическая эффективность биопсии составляет около 80—90%.

B.I. Dolgoushin
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Источник: Поволжский онкологический вестник.