Факторы риска рака молочной железы

Рак молочной железы является наиболее распространенным типом рака, диагностируемого у женщин, составляя 30% всех случаев диагностики рака у женщин в Соединенных Штатах. По оценкам Американского онкологического общества, в 2020 году у женщин будет диагностировано 276 480 новых случаев рака молочной железы (наряду с примерно 2620 случаями у мужчин). ^[ 1 ] После рака легких рак молочной железы является второй по значимости причиной смерти от рака у женщин, на его долю приходится 15% смертей, связанных с раком. ^[ 1 ]

• Обзор
• Возраст
• Генетические факторы
• Раса и этническая принадлежность
• Использование краски для волос

 

Заболеваемость раком молочной железы неизменно опережала заболеваемость всеми другими видами рака (за исключением кожных злокачественных новообразований) у женщин в США. По состоянию на 2016 г. уровень заболеваемости раком молочной железы среди женщин в США составлял 127,5 на 100 000 населения. ^[ 2 ]  Следует отметить, что частота инвазивного рака молочной железы снизилась в период между 1999 и 2004 годами, что совпадает и, возможно, связано с лучшим соблюдением рекомендованной скрининговой маммографии для всего населения женщин, а также со снижением использования менопаузальной заместительной гормональной терапии ( HRT). ^{[ 3 , 4 ]}

Во всем мире рак молочной железы является основной причиной смерти от рака у женщин. Хотя в Соединенных Штатах и ​​Западной Европе число новых случаев рака молочной железы в пять раз выше, чем в Африке и Азии ^[ 5 ],  с 1990 г. уровень смертности от рака молочной железы в Соединенных Штатах снизился на 24% (также как и в других странах Западной Европы). Это может быть связано с более широким применением скрининговой маммографии и адъювантной химиотерапии. ^[ 5 ]

Учитывая высокую частоту и смертность от рака молочной железы, определение факторов риска развития рака молочной железы имеет важное клиническое значение. Врачи могут использовать эту информацию для работы с пациентами, чтобы минимизировать модифицируемые факторы и определить соответствующие процедуры скрининга.

[ps2id id=’section-1′ target=’section-2’/]Обзор

Факторы, связанные с самым высоким риском развития рака молочной железы (относительный риск [ОР]> 4,0), являются следующими ^{[ 6 , 7 , 8 ]} :

• Пожилой возраст (65 лет и старше)
• Атипичная гиперплазия молочной железы (доказана биопсия)
• Определенные наследственные генетические мутации ( BRCA1, BRCA2, TP53, ATM, CDH1); 4-8 руб.
• Протоковая или лобулярная карцинома in situ (DCIS / LCIS); 8-10 рублей
• Семейный анамнез раннего рака яичников (возраст <50 лет)
• Несколько родственников первой степени с раком молочной железы
• Воздействие ионизирующего излучения до 30 лет (22-40)
• Личная история раннего рака молочной железы (возраст <40)

Факторы, связанные с ОР 2,1-4,0 для рака молочной железы, являются следующими ^{[ 6 , 7 , 8 ]} :

• Высокий уровень эндогенного эстрогена или тестостерона (в постменопаузе)
• Первая доношенная беременность после 35 лет
• Очень плотная грудь (> 50%, по сравнению с 11-25% маммографически)
• Один родственник первой степени с раком молочной железы
• Пролиферативные заболевания молочной железы (например, атипичная протоковая гиперплазия)
• Определенные наследственные генетические мутации (например, CHEK2, PTEN)

Факторы, связанные с ОР 1,1-2,0 при раке молочной железы, являются следующими ^{[ 6 , 7 , 8 ]} :

• Потребление алкоголя
• Возраст 30-35 лет на первой доношенной беременности
• Воздействие диэтилстилбестрола в утробе матери
• Ранняя менархе (возраст <12 лет)
• Высота (> 170 см) ^[ 6]
• Высокий социально-экономический класс
• Ашкеназское еврейское наследие
• Личная история рака молочной железы (возраст начала> 40)
• Плотная грудь (25-50%, по сравнению с 11-25% маммографически)
• Доброкачественные заболевания молочной железы: не атипичная гиперплазия протоков, фиброаденома, склерозирующий аденоз, микрогландулярный аденоз, папилломатоз, рубцовый луч
• Никогда не кормите ребенка грудью
• Роды в анамнезе (без доношенных беременностей)
• Поздняя менопауза (возраст> 55)
• Сахарный диабет II типа
• Ожирение (после менопаузы)
• Личная история рака матки, яичников или толстой кишки
• Недавнее и длительное применение гормонозаместительной терапии (ЗГТ), содержащей эстроген и прогестин
• Недавнее использование оральных контрацептивов ^[ 9]
• Род занятий: ночная смена
• Злоупотребление табаком
• Сидячий образ жизни
• Слабое сердечно-сосудистое здоровье
• Высокая минеральная плотность кости ^[ 10]

Факторы, снижающие риск рака молочной железы (ОР <1), включают в себя следующие ^[ 8 ] :

• Азиатская, латиноамериканская или тихоокеанская раса
• Грудное вскармливание
• Возраст <20 на первой беременности
• Использование тамоксифена
• Предварительная операция по уменьшению риска груди
• История рака шейки матки
• История овариэктомии
• Упражнения / активный образ жизни
• Низкая минеральная плотность кости

[ps2id id=’section-2′ target=”/]Возраст

Возраст является наиболее значимым фактором риска развития рака молочной железы. Заболевание редко встречается у женщин моложе 25 лет, и заболеваемость увеличивается с увеличением возраста, достигая плато у женщин в возрасте 50-69 лет. В 2019 году 50% всех новых случаев инвазивного рака молочной железы имели место у женщин в возрасте от 50 до 69 лет. ^[ 6 ]

Таблица 1. Оценка новых случаев рака молочной железы среди женщин и смертности по возрасту в США, 2019 г.

 

Возраст	Случаи на месте	Инвазивные случаи	Летальные исходы
<40	1180 (2%)	11 870 (4%)	1070 (3%)
40-49	8130 (17%)	37 150 (14%)	3250 (8%)
50-59	12 730 (26%)	61, 560 (23%)	7460 (18%)
60-69	14 460 (30%)	74 820 (28%)	9920 (24%)
70-79	8770 (18%)	52, 810 (20%)	8910 (21%)
≥80	2830 (6%)	30 390 (11%)	11 150 (27%)
Все возрасты	48100	268, 600	41760
Принят от Американского общества рака. Факты и цифры по раку молочной железы 2019-2020. Атланта: Американское онкологическое общество, Inc. 2019.

Таблица 2. 10-, 20- и 30-летний риск развития рака молочной железы

 

Текущий возраст (годы)	10 лет (%)	20 лет (%)	30 лет (%)
30	0,45	1,9	4,11
40	1,47	3,70	6,84
50	2,31	5,54	8,81
60	3,45	6,93	8,91
70	3,95	6,18	N / A
На основании данных эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов за 2012-2014 гг. Для женщин в США [ 11 ]

[ps2id id=’section-3′ target=”/]Семейная история и генетические факторы

Семейный анамнез рака молочной железы у родственников первой степени является наиболее широко признанным фактором риска рака молочной железы, но только 5-10% женщин с диагнозом рак молочной железы имеют известную генетическую предрасположенность. Женщины с семейным анамнезом рака молочной железы у матери или сестры имеют риск развития рака молочной железы в 1,5-3 раза.

Семейный анамнез рака молочной железы является гетерогенным фактором риска, который зависит от числа затронутых членов семьи и возраста на момент постановки диагноза, а также от числа незатронутых женщин в родословной. Даже в отсутствие известного генетического фактора риска наличие семейной истории может свидетельствовать о наличии неизвестного генетического риска или общего экологического риска.

Семейный анамнез рака яичников у родственников первой степени, особенно если заболевание возникло в раннем возрасте (<50 лет), был связан с повышенным риском развития рака молочной железы. ^[ 12 ]

Характеристики семейного анамнеза, предполагающие повышенный риск развития рака, суммируются следующим образом ^[ 13 ] :

• Один или несколько родственников с раком молочной железы или яичников
• Рак молочной железы, возникающий у пострадавшего родственника моложе 50 лет
• Родственники мужского пола с раком молочной железы
• BRCA1и BRCA2 мутации
• Гетерозиготы атаксии-телеангиэктазии (повышенный риск в 4 раза)
• Ашкенази еврейского происхождения (в 2 раза больший риск; независимо от позитивности BRCA

Хотя 20-30% женщин с раком молочной железы имеют по крайней мере одного родственника с раком молочной железы в анамнезе, только 5-10% женщин с раком молочной железы имеют идентифицируемую наследственную предрасположенность. Мутации BRCA1 и BRCA2 ответственны за 3-8% всех случаев рака молочной железы и 15-20% семейных случаев. Редкие мутации включают гены PTEN, TP53, MLH1, MLH2 и STK11 , а также ATM, BRIP1, CDH1, CHEK2, MRE11A, NBN, PALB2, RAD50, RAD51C и SEC23B .

В BRCA1 и BRCA2 мутации гена, на хромосомах 17 и 13, соответственно, составляют большинство аутосомных доминантных наследственных случаев рака молочной железы. Считается, что оба гена являются генами-супрессорами опухолей, чьи транскрибированные белковые продукты участвуют в поддержании целостности ДНК и регуляции транскрипции.

Показатели распространенности этих мутаций варьируются в зависимости от этнических и расовых групп. Что касается мутаций BRCA1 , самые высокие показатели наблюдаются среди евреев-ашкенази (8,3%), за ними следуют женщины-латиноамериканцы (3,5%), белые женщины неиспаноязычного происхождения (2,2%), чернокожие женщины (1,3%) и азиатские женщины (0,5%) , Кроме того, 95% евреев-ашкенази с мутацией в гене BRCA будут иметь одну из 3 основополагающих мутаций (185delAG, 538insC в BRCA1 ; 6174delT в BRCA2 ). У женщин, которые наследуют мутацию в гене BRCA1 или BRCA2 , риск развития рака молочной железы в течение жизни составляет 50-80%.

Мутации BRCA1 наблюдаются в 7% семей с множественным раком молочной железы и в 40% семей с раком молочной железы и яичников . У женщин с мутацией BRCA1 риск развития рака яичников в течение жизни составляет 40%. Рак молочной железы, который развивается у носителей мутации BRCA1 , с большей вероятностью будет высоким, а также отрицательным по рецептору эстрогена (ER), отрицательным по рецептору прогестерона (PR) и HER2-отрицательным (тройным отрицательным) или базально-подобным подтипом. Мутации BRCA1 также связаны с более высоким риском рака толстой кишки, поджелудочной железы и простаты. ^[ 14 ]

Мутации BRCA2 выявлены в 10-20% семей с высоким риском развития рака молочной железы и яичников, но только у 2,7% женщин с ранним раком молочной железы. Женщины с мутацией BRCA2 имеют риск развития рака яичников примерно в 10% случаев. Носители мутации BRCA2, у которых развивается рак молочной железы, с большей вероятностью имеют рак высокой степени, ER-положительный, PR-положительный и HER2-отрицательный (люминальный тип). BRCA2 также является фактором риска развития рака молочной железы у мужчин . Другие виды рака, связанные   мутациями BRCA2, включают следующие ^[ 15 ] :

• Простата
• Поджелудочная железа
• Желчный пузырь и желчный проток
• желудок
• Злокачественная меланома

Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) рекомендует, чтобы врачи первичной медицинской помощи оценивали женщин с личным или семейным анамнезом рака молочной железы, яичников, маточных труб или брюшины или имеющих родословную, связанную с мутациями гена BRCA1 / 2  , с соответствующим кратким семейным риском. инструмент оценки. Женщины с положительным результатом использования инструмента оценки риска должны получить генетическое консультирование и, если указано после консультации, генетическое тестирование. ^[ 16 ]

Синдром Ли-Фраумени , вызванный мутациями TP53 , является причиной примерно 1% случаев семейного рака молочной железы. Двусторонний рак молочной железы отмечается у 25% пациентов. Синдром Ли-Фраумени также связан с множественными раковыми заболеваниями, включая синдром SBLLA (саркома, опухоли молочной железы и головного мозга, лейкемия и рак гортани и легких). Восприимчивость Рак передается по аутосомно – доминантному типу, с 90% жизни риск рака молочной железы (и 56% риска по возрасту 45 а), что вызывает необходимость в ранее скрининга TP53 мутации носителей.) ^[ 17 ]

Болезнь Каудена – это редкий генетический синдром, вызванный мутациями PTEN . Это связано с кишечной гамартомой, кожными поражениями и раком щитовидной железы. Пожизненный риск развития рака молочной железы колеблется от 25-50%. Доброкачественные аномалии молочных желез (например, фиброаденомы , фиброзно-кистозные заболевания молочной железы, гиперплазия эпителия протоков и аномалии сосков) также являются распространенными. ^[ 17 ]

Другие редкие генетические нарушения, такие как синдром Peutz-Jeghers и наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC), связаны с повышенным риском рака молочной железы.

Наследственные синдромы также могут влиять на реакцию на лечение рака молочной железы. Исследование, проведенное Mangoni и соавторами, выявило связь между генетическими вариантами MSH2 и MSH3 и развитием радиочувствительности у пациентов с раком молочной железы. Авторы выдвигают гипотезу о том, что механизмы несовпадения могут быть вовлечены в клеточный ответ на лучевую терапию, и что генетические полиморфизмы требуют дальнейшего изучения в качестве кандидатов для прогнозирования острой радиочувствительности. ^[ 18 ]

В приведенной ниже таблице перечислены наиболее распространенные генетически детерминированные синдромы рака молочной железы.

Таблица 3. Генетические синдромы рака молочной железы.

 

Синдром	Ген	наследование	Раковые	Другие особенности
Грудь / яичников	BRCA1	ОБЪЯВЛЕНИЕ	Грудь, яичник, простата, поджелудочная железа	~ 1-2% риск рака молочной железы у мужчин
Грудь / яичников	BRCA2	ОБЪЯВЛЕНИЕ	Грудь, яичник, простата, поджелудочная железа, меланома	Анемия Фанкони у гомозигот. ~ 8% риск развития рака молочной железы у мужчин
Синдром Ли-Фраумени	TP53	ОБЪЯВЛЕНИЕ	Грудь, мозг, саркомы мягких тканей, лейкоз, адренокортикальный, другие
Болезнь Каудена	PTEN	ОБЪЯВЛЕНИЕ	Грудь, яичник, фолликулярная щитовидная железа, толстая кишка	Аденомы щитовидной железы, миомы, полипы Г.И.
Синдром Петца-Йегерса	STKII / LKB1	ОБЪЯВЛЕНИЕ	Г.И., грудь	Гамартомы кишечника, пигментация слизистой оболочки щеки
Атаксия-телеангиэктазия	Банкомат	ОБЪЯВЛЕНИЕ	грудь	Гомозиготы: лейкоз, лимфома, атаксия мозжечка, иммунодефицит, телеангиэктазии
Наследственный диффузный желудочный синдром рака	CDH1	ОБЪЯВЛЕНИЕ	Желудок, грудь (лобулярная)
Сайт-специфическая	CHEK2	ОБЪЯВЛЕНИЕ	грудь	Низкая проникающая способность
Синдром Муира-Торре	MSH2 / MLH1	ОБЪЯВЛЕНИЕ	Колоректальный, грудной
Грудь / яичников	BARD1	ОБЪЯВЛЕНИЕ	Грудь, яичник, нейробластома	Неясно, повышен ли риск рака молочной железы у мужчин
AD = аутосомно-доминантный; Желудочно-кишечный тракт

[ps2id id=’section-4′ target=”/]Раса и этническая принадлежность

У белых и чернокожих женщин заболеваемость раком молочной железы выше, чем у женщин испаноязычных, азиатских / тихоокеанских островов и коренных американцев19. В 2016 году показатели на 100 000 женщин были следующими:

• Белый – 125,0
• Черный – 122,6
• Латиноамериканец – 93,7
• Выходец из Азии / Тихого океана – 92,3
• Индеец / уроженец Аляски -72.0

Неопластические и доброкачественные факторы риска

Неопластические состояния, которые увеличивают риск рака молочной железы, включают следующее:

• Предыдущий рак молочной железы
• Рак яичников
• Рак эндометрия
• Протоковая карцинома in situ (DCIS)
• Дольковый рак in situ (LCIS)

Доброкачественные заболевания молочной железы, которые немного увеличивают риск рака молочной железы, включают следующее ^[ 19 ] :

• Гиперплазия (если не легкая)
• Сложная фиброаденома
• Радиальный рубец
• папилломатоз
• Склерозирующий аденоз
• Микрогландулярный аденоз

Интересно, что личная история рака шейки матки связана с более низкой частотой развития рака молочной железы. ^[ 20 ]

Экзогенные гормоны

Одним из наиболее широко изученных факторов риска развития рака молочной железы является использование экзогенных гормонов в форме оральных контрацептивов (OCs) и заместительной гормональной терапии (HRT).

Общие данные свидетельствуют о умеренно повышенном риске у современных пользователей оральных контрацептивов. Риск увеличивается в 1,24 раза за 10 лет использования. Однако через 10 лет после прекращения этот риск нормализуется. ^[ 21 ] Таблетки, содержащие только прогестин (синтетический прогестерон) («мини-таблетки»), по-видимому, не связаны с повышенным риском развития рака молочной железы ^[ 22 ] и обычно назначаются женщинам, которые испытали побочные эффекты от комбинированных ОК или тех, у кого риск тромбоза, например, у курильщиков или людей с серповидно-клеточной анемией.

Последовательные эпидемиологические данные подтверждают повышенный риск заболеваемости и смертности от рака молочной железы при использовании ГЗТ в постменопаузе. Риск увеличивается в 1,35 раза за 5 и более лет использования ЗГТ, нормализуется через 5 лет после прекращения. ^[ 23 ] Риск напрямую связан с длительностью воздействия, при этом наибольший риск наблюдается при развитии гормонально-чувствительного лобулярного, смешанного протоково-лобулярного и тубулярного рака. ^[ 24 ]

Исследования, в том числе исследование Инициативы по охране здоровья женщин (WHI), показали, что заболеваемость раком молочной железы была выше у женщин, принимающих комбинированные препараты эстрогена и прогестина, чем у тех, кто принимал препараты только с эстрогеном, а рак у женщин, принимавших комбинированную ЗГТ, был более распространенным. продвинутый или положительный узел. Этот риск, по-видимому, достигает очевидного значения при 3 или более годах воздействия. Комбинированная ЗГТ также, по-видимому, связана с повышенной смертностью. ^[ 25 ]

Опубликованные результаты WHI только для эстрогена и комбинированной ЗГТ для профилактики хронических заболеваний показывают, что неблагоприятные последствия, связанные с длительным применением, перевешивают потенциальные преимущества профилактики заболеваний, особенно для женщин старше 65 лет.

Мета-анализ Совместной группы по гормональным факторам при раке молочной железы из 58 международных исследований, в которые вошли 143,887 женщин в постменопаузе с инвазивным раком молочной железы и 424,972 без рака молочной железы, сделал следующие выводы о менопаузальной ЗГТ и риске рака молочной железы ^[ 26 ] :

• Эстроген плюс ежедневный прогестин, применяемый в течение 5 лет, начиная с 50 лет, увеличит риск развития рака молочной железы в возрасте 20 лет в возрасте 50–69 лет с 6,3% до 8,3%, что является абсолютным увеличением на 2,0 на 100 женщин (одна на каждые 50 пользователей ).
• Эстроген плюс прерывистый прогестин, используемый в течение 5 лет, увеличил бы 20-летний риск с 6,3% до 7,7%, абсолютное увеличение на 1,4 на 100 женщин (одна из 70 пользователей).
• Менопаузальная ЗГТ только с эстрогенами повысила бы 20-летний риск с 6,3% до 6,8%, абсолютное увеличение на 0,5 на 100 женщин (одна на 200 пользователей), особенно у худых женщин, с небольшим избыточным риском у женщин с ожирением.
• За 10 лет использования 20-летнее увеличение заболеваемости будет примерно вдвое больше, чем за 5 лет использования.

Напротив, долгосрочные данные из двух исследований WHI на более чем 10000 женщин показали длительное снижение заболеваемости и смерти от рака молочной железы у тех, кто получал только эстрогенную ЗГТ с конъюгированным конским эстрогеном. За 16 лет кумулятивного наблюдения диагноз рака молочной железы был на 23% ниже у женщин с предшествующей гистерэктомией, рандомизированной с только эстрогенной ЗГТ, по сравнению с теми, кто назначался для плацебо (отношение рисков [ЧСС] 0,77, 95% ДИ 0,62-0,92); большая часть снижения была вызвана меньшим количеством диагнозов эстроген-положительного / прогестерона-отрицательного заболевания. Кроме того, смертность от рака молочной железы была на 44% ниже при использовании только эстрогенной ЗГТ (ЧСС 0,56, 95% ДИ 0,34-0,92). Как и в других исследованиях, менопаузальная ЗГТ с эстрогеном и прогестином была связана с постоянным увеличением заболеваемости и смерти от рака молочной железы. ^[ 27 ]

[ps2id id=’section-5′ target=”/]Акушерский анамнез

Факторы, которые увеличивают количество менструальных циклов, также увеличивают риск рака молочной железы, вероятно, из-за увеличения воздействия эндогенного эстрогена. К таким факторам относятся следующие:

• Менархе в возрасте до 13 лет (в 2 раза больше риска)
• родов в анамнезе
• Первая полная беременность в возрасте старше 30 лет
• Не кормить грудью
• Менопауза в возрасте старше 50 лет

И наоборот, поздняя менархе, ановуляция и ранняя менопауза (спонтанная или индуцированная) являются защитными благодаря их влиянию на снижение уровня эндогенного эстрогена или сокращению продолжительности эстрогенного воздействия.

Другие факторы

Другие факторы, влияющие на риск рака молочной железы, включают следующее:

• Воздействие табака
• Диабет / инсулинорезистентность
• Воздействие диэтилстилбестрола в утробе матери ^[ 28]
• Потребление алкоголя
• Воздействие ионизирующего излучения
• Воздействие дихлордифенилдихлорэтилена (ДДЭ), метаболита инсектицида дихлордифенилтрихлорэтана (ДДТ)
• Социально-экономический класс
• Ночная смена
• Слабое сердечно-сосудистое здоровье
• Высокая плотность костной ткани
• Использование продукта волос

Курение табака

Злоупотребление табаком повышает риск развития инвазивного рака молочной железы на 24%. Бывшие курильщики несут повышенный риск на 13%. Начало курения в более раннем возрасте оказывает глубокое влияние. По сравнению с тем, чтобы никогда не курить, начало употребления табака до менструации увеличивает риск рака молочной железы на 61%, а начало употребления табака за 11 или более лет до паритета несет повышенный риск на 45%. ^[ 29 ]

Диабет / инсулинорезистентность

У женщин в постменопаузе с диабетом 2 типа риск развития рака молочной железы на 17% выше. Кроме того, диабетические женщины с новым раком молочной железы имеют более высокую частоту диагностики на более поздней стадии. Диабетикам диагностируют рак I стадии примерно на 49% частоты как не диабетикам; они на 21% и 16% чаще имеют диагноз III или IV стадии заболевания, соответственно. Этот повышенный риск был отмечен специально у женщин в постменопаузе с эстроген-рецептор-положительным заболеванием. ^[ 30 ]

Воздействие диэтилстилбестрола в утробе матери

Диэтилстилбестрол, известный как DES, использовался клинически для предотвращения осложнений беременности. В конце 1960-х годов наблюдалось необычное возникновение редкого рака влагалища среди молодых женщин, называемого прозрачной клеточной аденокарциномой (CCA), который впоследствии был связан с их внутриутробным воздействием DES, а в 1971 году DES был удален с рынка Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Тем не менее, от 5 до 10 миллионов беременных женщин и детей были подвержены воздействию препарата. Было обнаружено, что дочери DES имеют повышенный риск позднего рака молочной железы (~ 1,8-фол).

Потребление алкоголя

Исследование, проведенное Chen и соавторами, показало, что низкий уровень потребления алкоголя был связан с небольшим увеличением риска рака молочной железы; совокупное потребление алкоголя в течение всей взрослой жизни было наиболее последовательной мерой. Употребление алкоголя, которое происходило рано и поздно во взрослой жизни, было независимо связано с риском. ^[ 31 ] Механизм, хотя и неясен, скорее всего, опосредуется повышением уровня эстрогена.

Метаанализ показал, что на каждые 10 граммов алкоголя, потребляемых в день, риск развития рака молочной железы увеличивается на 7%. По сравнению с женщинами, которые никогда не пили, женщины, которые выпивали 35-44 г алкоголя (или примерно 2-3 алкогольных напитка) в день, имели повышенный риск на 32%. ^[ 10 ]

Иррадиация

Облучение, особенно в грудную клетку или в первое десятилетие жизни, значительно увеличивает риск развития рака молочной железы. Исследования с участием пациентов, получивших облучение грудной мантии при лимфоме Ходжкина, неоднократно подтверждали этот риск.

Социально-экономический класс

Заболеваемость раком молочной железы увеличивается у людей в более высоких социально-экономических классах. Тем не менее, показатели выживаемости при раке молочной железы ниже у женщин из более низких социально-экономических классов. Это подчеркивает преимущества маммографии в раннем выявлении, что, вероятно, способствует лучшим результатам, наблюдаемым у людей, имеющих средства для тщательного следования рекомендациям по скринингу на рак.

Ночная смена

Международное агентство по исследованию рака и Всемирная организация здравоохранения (МАИР / ВОЗ) признали работу в ночную смену вероятным канцерогеном. В метаанализе 2005 года (включая 13 исследований бортпроводников и работников ночной смены) была изучена взаимосвязь между ночной работой и риском развития рака молочной железы, и сообщалось об относительном риске (ОР) 1,48; они отметили аналогичные уровни риска для женщин в кабине воздушного экипажа и для женщин, работающих в ночную смену (ОР 1,51 против 1,44 соответственно). ^[ 32 ]

Слабое сердечно-сосудистое здоровье

Обзор оценки сердечно-сосудистого здоровья (CVH) Американской кардиологической ассоциации у 161 809 участников Инициативы по охране здоровья женщин, проведенный в период с 1993 по 2010 годы, показал, что по сравнению с женщинами с самыми высокими (лучшими) показателями CVH женщины с самыми низкими (худшими) показателями CVH имели На 52% больше риск возникновения рака, включая рак молочной железы. Меньшее количество женщин из числа меньшинств и менее образованных женщин достигли идеального показателя CVH. Показатель CVH основан на курении, индексе массы тела, физической активности, диете, общем холестерине, кровяном давлении и глюкозе натощак. ^[ 33 ]

Высокая плотность костной ткани

Высокая плотность костной ткани связана с более высоким уровнем эндогенных эстрогенов, которые связаны с более высоким риском рака молочной железы. Женщины с самой высокой минеральной плотностью бедренной кости (МПК) на 62% чаще заболевают раком молочной железы, чем женщины с самой низкой категорией МПК. Следует отметить, что женщины восточноазиатского происхождения имеют более низкую плотность костей и имеют более низкий уровень заболеваемости раком молочной железы, чем белые и черные американцы. ^{[ 34 , 35 , 36 ]}

Долгосрочное использование блокаторов кальциевых каналов

Несколько исследований ранее показали корреляцию между использованием блокаторов кальциевых каналов и заболеваемостью раком молочной железы. ^{[ 37 , 38 , 39 ]} Однако в последнее время появились более убедительные данные, показывающие, что блокаторы кальциевых каналов не увеличивают риск рака молочной железы. ^[ 40 ] Учитывая, что новые данные получены из более крупного исследования, современные данные не указывают на то, что блокаторы кальциевых каналов являются значительным фактором риска.

[ps2id id=’section-6′ target=”/]Использование краски для волос

Исследование 4285 женщин обнаружило значительное увеличение риска рака молочной железы у чернокожих женщин, которые использовали темные оттенки краски для волос, и у белых женщин, которые использовали химические смягчители волос. Риск рака молочной железы был на 51% выше у чернокожих женщин, сообщивших об использовании краски для темных волос, по сравнению с теми, кто этого не делал, и на 74% выше у белых женщин, сообщивших об использовании химических релаксантов. Риск более чем удвоился у белых, которые использовали как релаксанты, так и краски для волос (отношение шансов [ИЛИ] = 2,40, 95% -ный индекс достоверности [ДИ], 1,35–4,27). ^{[ 41 , 42 ]}

У белых женщин использование красителей для темных волос было связано с повышением эстрогенного рецептора (ER) -положительного заболевания (ОШ = 1,54; 95% ДИ, 1,01–2,33). Использование релаксантов было связано с увеличением ER-негативного заболевания (ОШ = 2,56; 95% ДИ 1,06–6,16). ^[ 41 ]

Аналогичным образом, данные 46 709 женщин в Sister Study показали повышенный риск развития рака молочной железы у женщин, которые часто используют перманентную краску для волос и химические выпрямители для волос. У женщин, которые регулярно использовали перманентную краску для волос в течение года, предшествующего включению в исследование, вероятность развития рака молочной железы была на 9% выше, чем у женщин, которые не использовали краску для волос. У афроамериканских женщин использование перманентных красителей каждые 5-8 недель или чаще ассоциировалось с повышением риска рака молочной железы на 60% по сравнению с повышением риска у белых женщин на 8%. Использование полупостоянной или временной краски для волос было связано с небольшим или отсутствием увеличения риска рака молочной железы. ^[ 43 ]

Женщины, которые использовали выпрямители для волос по крайней мере каждые 5-8 недель, имели примерно на 30% больше шансов заболеть раком молочной железы. Связь между использованием выпрямителя и раком молочной железы была аналогичной у афроамериканцев и белых женщин, но использование выпрямителей было гораздо более распространенным у афроамериканских женщин. ^[ 43 ]

Потребление молока

В проспективных когортных исследованиях потребление молока не было связано с повышенным риском рака молочной железы. ^[ 44 ]  Напротив, исследование 52 795 североамериканских женщин показало, что более высокое потребление молочного молока было связано с более высоким риском рака молочной железы, если принимать во внимание потребление сои. ^[ 45 ] Потребление всего лишь от 1/4 до 1/3 стакана молочного молока в день было связано с повышением риска развития рака молочной железы на 30%; для тех, кто пьет 1 чашку в день, риск возрос до 50%, а для тех, кто пил 2-3 чашки в день, риск еще больше увеличился до 70-80%. Тем не менее, поскольку исследование проводилось на основе наблюдений, оно не может доказать, что коровье молоко вызывает рак молочной железы; Кроме того, результаты были значимыми только для женщин в постменопаузе и только для гормон-рецептор-позитивных видов рака. ^[ 46 ] У женщин в пременопаузе потребление молочных продуктов связано с уменьшением риска развития рака молочной железы. ^[ 47 ]

 

Генетическое консультирование

Генетическое консультирование по поводу мутационного тестирования BRCA может проводиться обученными медицинскими работниками, включая обученных поставщиков первичной медицинской помощи. Несколько профессиональных организаций описывают навыки и подготовку, необходимые для обеспечения всестороннего генетического консультирования. Процесс генетического консультирования включает в себя следующее:

• Подробный родственный анализ и оценка риска для потенциально вредных мутаций BRCA
• Обучение о возможных результатах тестирования и их последствиях
• Определение затронутых членов семьи, которые могут быть предпочтительными кандидатами для тестирования
• Изложение вариантов скрининга, препаратов, снижающих риск, или операций для подходящих пациентов
• Последующее консультирование для интерпретации результатов теста

BRCA Мутация Тестирование

Текущие генетические тесты секвенирования могут точно обнаружить мутации BRCA . Первоначальное тестирование члена семьи, у которого есть рак молочной железы или яичников, является предпочтительной стратегией в большинстве случаев, но разумно проверить пациента, если нет пострадавшего родственника.

Несколько организаций опубликовали руководящие принципы, касающиеся использования генетического тестирования для мутаций BRCA . ^{[ 48 , 49 , 50 , 51 , 52 ]} Их рекомендации включают следующее:

• Тестирование должно проводиться только тогда, когда у человека есть личная или семейная история, которая предполагает наследственную предрасположенность к раку.
• Тестирование лица без диагноза рака следует рассматривать только в том случае, если соответствующий затронутый член семьи недоступен для тестирования.
• Тестирование должно быть добровольным.
• Информированное согласие (со стороны пациента или доверенного лица) необходимо и должно включать в себя предварительное обучение и консультирование по вопросам рисков, преимуществ и ограничений генетического тестирования, включая последствия как положительных, так и отрицательных результатов.
• Пациент должен иметь доступ к медицинскому работнику, который обучен обеспечивать генетическое консультирование и интерпретировать результаты анализов.
• Пациент должен получить предварительное и посттестовое консультирование.
• Тестирование должно проводиться только в том случае, если результаты помогут в диагностике или медицинском ведении пациента или члена семьи, у которого есть наследственный риск развития рака.
• Следует рекомендовать пациентам, у которых обнаружены мутации, посоветовать близким членам семьи получить генетическую консультацию.

Американский конгресс акушеров-гинекологов и Общество гинекологических онкологов рекомендуют оценку генетического риска для женщин, которые имеют более чем 20-25% риска наследственной предрасположенности к раку молочной железы и яичников, и предполагают, что это может быть полезно для пациентов с риск более 5-10%. ^[ 48 ]

Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) рекомендует женщинам, у которых есть члены семьи с раком молочной железы, яичников, маточных труб или брюшины, пройти скрининг с помощью инструмента оценки риска, предназначенного для выявления повышенного риска переноса мутаций BRCA . USPSTF рекомендует, чтобы женщины с положительными результатами скрининга получали генетическое консультирование и, если указано после консультации, тестирование BRCA. ^[ 16 ]

Тем не менее, USPSTF признает, что каждый инструмент оценки риска имеет ограничения. USPSTF провела оценку инструмента оценки семейной истории Онтарио, системы оценки Манчестера, инструмента скрининга рефералов, инструмента оценки родословной и FHS-7, и обнаружила недостаточные сравнительные данные, чтобы рекомендовать один инструмент другому. ^[ 16 ]

USPSTF рекомендует, чтобы общие модели оценки риска рака молочной железы (например, инструмент оценки риска рака молочной железы Национального института рака, основанный на модели Гейл) не предназначены для определения женщин, которые должны пройти генетическое консультирование или тестирование BRCA . USPSTF также обнаружил недостаточные доказательства, подтверждающие определенный порог риска для направления на тестирование. ^[ 16 ]

Модели оценки рисков

Инструменты оценки риска предназначены для количественной оценки риска возникновения рака молочной железы у пациента и, таким образом, могут помочь в принятии решения о том, следует ли направлять пациента на генетическое консультирование и / или проводить или нет обследование по поводу наследственных раковых синдромов. Существует несколько инструментов оценки риска. В целом, эти инструменты позволяют получить информацию о факторах, которые эпидемиологические исследования определили как связанные с повышенным риском, включая вероятность мутаций BRCA , таких как:

• Диагноз рака молочной железы до 50 лет
• Двусторонний рак молочной железы
• Наличие рака молочной железы и яичников
• Наличие рака молочной железы у 1 или более членов семьи мужского пола
• Множественные случаи рака молочной железы в семье
• Один или несколько членов семьи с двумя основными типами рака, связанного с BRCA
• Ашкенази еврейской национальности

Гейл модель

Модель Гейла – это статистический алгоритм оценки риска рака молочной железы, разработанный в 1989 году доктором Митчелом Гейлом и его коллегами из Отдела биостатистики Отдела эпидемиологии и генетики Национального института рака. Это было получено из огромного скринингового исследования 280 000 женщин в возрасте от 35 до 74 лет. Модель Гейл оказалась разумным инструментом для оценки риска рака молочной железы у белых женщин, и другие исследователи впоследствии дополнили модель, чтобы обеспечить точные оценки риска для афроамериканцев, испаноязычных и азиатских женщин.

Тем не менее, модель Гейл недооценивает риск рака молочной железы для женщин со значительной семейной историей. Следовательно, он не должен использоваться для женщин, у которых есть подозрение на наследственный синдром, связанный с повышенным риском рака молочной железы. ^[ 16 ]

Модель Гейл изучала личную медицинскую историю женщины, семейную историю и репродуктивную историю. Затем эти переменные были скорректированы в соответствии с возрастом и связанным с этим более высоким риском для пожилых женщин. Модель Гейла – это инструмент прогнозирования риска , который предназначен для получения индивидуальных оценок риска развития рака молочной железы с течением времени. Он был разработан для оценки вероятности развития рака молочной железы в течение определенного возрастного интервала; оно также предназначалось для улучшения руководящих принципов скрининга.

Тем не менее, модель Гейл не учитывала расовые или этнические различия или риск женщин с атипичной гиперплазией при биопсии молочной железы (атипия), генетических вариантах BRCA или использовании тамоксифена. Кроме того, это исключало женщин, у которых уже был подтвержденный диагноз протоковой или лобулярной карциномы молочной железы in situ.

В 2008 году была сообщена точность модели Гейл для женщин с атипией в анамнезе. ^[ 53 ] Женщины с атипией были идентифицированы из когорты доброкачественных заболеваний молочной железы (BBD) Майо (1967-1991). Их факторы риска развития рака молочной железы были получены, и модель Гейл использовалась для прогнозирования 5-летнего и последующего специфического риска для каждой женщины. Прогнозируемое и наблюдаемое количество случаев рака молочной железы сравнивалось, и вычислялось соответствие между индивидуальными уровнями риска и исходами. Из 9 376 женщин в когорте BBD у 331 женщины была атипия (3,5%). При среднем периоде наблюдения 13,7 года у 58 из 331 (17,5%) пациентов развился инвазивный рак молочной железы, в 1,66 раза больше, чем у 34,9, прогнозируемых моделью Гейла (95% -ный индекс достоверности [ДИ], 1,29–2,15; P < 0,001).

Для отдельных женщин соответствие между прогнозируемыми и наблюдаемыми результатами было низким, со статистикой соответствия 0,50 (95% ДИ, 0,44 до 0,55). C-статистика (иногда называемая «конкордансной» статистикой или C-индексом) является мерой пригодности для бинарных результатов в модели логистической регрессии. В клинических исследованиях C-статистика дает вероятность того, что случайно выбранный пациент, который испытал событие (например, заболевание или состояние), имел более высокий балл риска, чем пациент, который не испытал событие. Статистика соответствия 0,5 означает, что способность модели Гейл к предикации была не лучше, чем шанс для женщин с аномальными результатами биопсии в прошлом. ^[ 54 ]

Тем не менее, модель была впоследствии пересмотрена (Gail Model 2) и подтверждена для прогнозирования риска инвазивного рака молочной железы, включая информацию об истории пораженных членов семьи первой степени. Модель Gail 2 широко использовалась в клинической практике и послужила основой для участия в ряде исследований по профилактике рака молочной железы.

В руководящих принципах Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) используется модифицированная модель Gail, разработанная Национальным хирургическим адъювантом для груди и кишечника (NSABP), в качестве основы для определения права на профилактическое использование тамоксифена. Тамоксифен, селективный рецептор эстрогена (SERM), одобрен для женщин в возрасте 35 лет и старше, у которых 5-летний модифицированный риск Гейл рака молочной железы составляет 1,67% или более. Модель Гейл 2 также лежит в основе инструмента оценки риска рака молочной железы Национального института рака .

Модель Gail 2 наиболее точна для белых женщин неиспаноязычного происхождения, которые получают ежегодную маммографию, но эта модель имеет тенденцию переоценивать риск у молодых женщин, которые не получают ежегодные маммограммы. Модель также демонстрирует снижение точности в группах населения с демографическими показателями (т. Е. Возраст, раса, степень скрининга), которые отличаются от группы населения, на которой она была построена. На индивидуальном уровне в модели отсутствует адекватная дискриминация в прогнозировании риска, и ее оспаривают из-за ее обобщения в разных популяциях. Обновленный калькулятор модели Гейл (который включает в себя информацию для женщин других рас и этнических групп), также известный как инструмент оценки риска рака молочной железы, доступен онлайн на веб-сайте Национального института рака: инструмент оценки риска рака молочной железы .

Чтобы решить проблемы, касающиеся применимости модифицированной модели Гейл для чернокожих женщин, Гейл и коллеги разработали модель, используя данные большого исследования «случай-контроль» чернокожих женщин, участвующих в исследовании «Противозачаточные и репродуктивные переживания женщин» (CARE). Модель CARE продемонстрировала высокую степень согласованности между прогнозируемым числом случаев рака молочной железы и количеством случаев рака молочной железы, наблюдаемых среди чернокожих женщин при валидации в когорте WHI. Модель CARE лучше оценивает риск у чернокожих женщин (тогда как модель Гейл недооценивает риск рака молочной железы у них) и может быть добавлена ​​к другим факторам (таким как семейный анамнез, геномика и факторы окружающей среды) при оценке риска и предоставлении консультаций для чернокожих женщин , ^[ 54 ]

Консорциум по надзору за раком молочной железы (BCSC) Калькулятор риска

Калькулятор риска Консорциума по надзору за раком молочной железы (BCSC) был разработан и утвержден для 1,1 миллиона женщин, проходящих маммографию в Соединенных Штатах, из которых у 18 000 был диагностирован инвазивный рак молочной железы. Калькулятор риска BCSC был внешне подтвержден в исследовании состояния здоровья маммографов Майо. В 2015 году был обновлен калькулятор риска BCSC, который теперь включает диагнозы доброкачественных заболеваний молочной железы и оценивает как 5-летний, так и 10-летний риск рака молочной железы.

BRCAPRO

BRCAPRO рассчитывает вероятность переноса вредной мутации BRCA1 , BRCA2 или того и другого на основании его статуса рака и истории рака молочной железы и яичников у родственников первой и второй степени. BRCAPRO особенно точен в прогнозировании результатов тестирования, когда вероятность того, что женщина является носителем вредной мутации, составляет менее 70%. ^[ 55 ]

Результаты BRCAPRO могут помочь пациентам решить, пройти ли генетическое тестирование. Тестирование, как правило, наиболее полезно для женщин, чьи результаты BRCAPRO показывают, что они имеют промежуточную вероятность быть носителем BRCA . Если результаты BRCAPRO показывают, что вероятность того, что пациент является носителем, очень мала, генетическое тестирование почти наверняка даст отрицательные результаты. ^[ 55 ] Для пациентов с очень высокой вероятностью преждевременных родов BRCA результаты генетического тестирования могут помочь провести скрининг других членов семьи.

Перед использованием BRCAPRO, врач должен определить, готова ли пациентка принимать решения, исходя из уровня ее риска. Если она не готова внести изменения в образ жизни или здравоохранение, чтобы уменьшить умеренный риск, или, возможно, рассмотреть вопрос о профилактической хирургии для чрезвычайно высокого риска, то информация, предоставленная BRCAPRO, не имеет никакой ценности. ^[ 55 ]

Модель Тирара – Кузика

Модель Tyrer-Cuzick, или инструмент IBIS , используется для расчета вероятности переноса мутаций BRCA1 или BRCA2 . Он оценивает вероятность развития у женщины рака молочной железы через 10 лет и в течение всей ее жизни. Этот инструмент используется для информирования лиц, принимающих решения о генетическом консультировании и тестировании. Если модель прогнозирует вероятность 10% или более того, что у женщины есть мутация в BRCA1, BRCA2 или обоих, рекомендуется генетическое консультирование. ^[ 56 ]

Инструмент оценивает риск рака молочной железы на основе следующих факторов риска ^[ 56 ] :

• Возраст
• Индекс массы тела
• Возраст при менархе
• Акушерская история
• Возраст в менопаузе (если применимо)
• В анамнезе доброкачественное состояние молочной железы, которое увеличивает риск рака молочной железы (гиперплазия, атипичная гиперплазия, LCIS)
• История рака яичников
• Использование гормонозаместительной терапии
• Семейный анамнез (включая рак молочной железы и яичников, наследство ашкенази, генетическое тестирование, если оно сделано)

Сравнительное исследование моделей риска рака молочной железы пришло к выводу, что модель Tyrer-Cuzick является наиболее стабильной, в то время как модели Gail, Claus и Ford значительно занижают риск. ^[ 57 ] Тем не менее, исследование, проведенное Boughey et al., Показало, что модель Tyrer-Cuzick значительно переоценила риск рака молочной железы у женщин с атипичной гиперплазией. ^[ 58 ]

Источник