Девушка 20 лет
Пациентка получила перелом левой ключицы после падения с высоты собственного роста. Четыре месяца спустя была сделана контрольная рентгенограмма, которая выявила обширное поражение с проницаемым видом, подозрительное на неоплазию. Иммуногистохимия показала картину, совместимую с саркомой Юинга . После химиотерапии была проведена хирургическая резекция, а гистология подтвердила диагноз
Рентгенограмма показывает обширное поражение левой ключицы с проникающим повреждением Проекция двух ключиц демонстрирует разницу с нормальной ключицей.
На КТ Остеолитическое поражение с неровными краями в левой ключице, распространяющееся на надостные мышцы, имеющие патологический вид.
Сцинтиграфия показывает умеренное увеличение поглощения в плечевом конце левой ключицы. Признаков метастазов в кости не наблюдается.
На МРТ определяется поражение левой ключицы с гипосигналом на Т1, гиперсигналом на Т2, с накоплением контраста , захватывающее всю дистальную часть левой ключицы, акромиально-ключичный сустав , часть акромиона и распространяющееся на соседние мягкие ткани .
Рентгенограммы, препарата сделанные после хирургической резекции. Обширное поражение с ключицы
Пациент получил перелом левой ключицы после падения с высоты собственного роста. Четыре месяца спустя была сделана контрольная рентгенограмма, которая выявила обширное поражение с проницаемым видом, подозрительное на неоплазию. Иммуногистохимия показала картину, совместимую с саркомой Юинга . После химиотерапии была проведена хирургическая резекция, а гистология подтвердила диагноз
Рентгенограмма грудной клетки: легкая кардиомегалия. Правосторонняя дуга аорты. Срединная стернотомическая проволока и хирургические зажимы. Легкие чистые. Плеврального выпота и пневмоторакса нет.
КТА: Правосторонняя дуга аорты с аберрантной запищеводной левой подключичной артерией. Состояние двойного выброса правого желудочка после закрытия дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и ревизии правого желудочка в кондуит легочной артерии, что кажется широко очевидным. Хронически окклюзированный левый подключичный шунт Блэлока-Томаса-Тауссига (шунт БТТ). Дилатация правого желудочка.
Плечеголовная, подключичная, проксимальная общая сонная и проксимальная позвоночная артерии проходимы.
Дифференциальная диагностика:
Правосторонняя дуга аорты
Гипопластическая восходящая аорта
Коарктация аорты
Шейная дуга аорты
Бычья арка
Декстрокардия
Диагноз: Правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией.
Обсуждение случая
Правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией.
Патофизиология
Правосторонняя дуга аорты возникает в результате аномального эмбрионального развития. Считается, что подтип правосторонней дуги аорты с аберрантной левой подключичной артерией возникает в результате инволюции левых четвертой и шестой жаберных дуг. Аберрантная левая подключичная артерия проходит позади пищевода, а аорта спускается справа.
Эпидемиология
Правосторонняя дуга аорты — редкий вариант дуги аорты, который, как полагают, встречается менее чем у 0,2% населения и связан с другими врожденными пороками сердца и синдромом ДиДжорджа. Правосторонние дуги аорты классифицируются в зависимости от характера разветвления сосудистой сети. Наиболее распространенные типы встречаются с аберрантной левой подключичной артерией или с зеркальным ветвлением.
Клиническая картина
Клиническая картина правосторонней дуги аорты может варьироваться в зависимости от сопутствующих аномалий, поскольку у многих пациентов могут быть сопутствующие врожденные пороки сердца. У пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как дисфагия из-за сдавления пищевода и/или стридор, а также затруднение дыхания из-за сдавления трахеи аберрантной сосудистой сетью.
Результаты визуализации
Рентгенограмма грудной клетки демонстрирует отсутствие левостороннего бугорка аорты при наличии правостороннего выпуклого контура средостения. Возможно сопутствующее отклонение трахеи влево. На КТ дуга аорты будет располагаться справа от средней линии, при этом нисходящая аорта проходит вдоль правой стороны сердца. Аберрантная анатомия сосудов дуги лучше визуализируется на КТ. Наиболее распространенный тип правосторонней дуги аорты возникает при аберрантной левой подключичной артерии, как в этом случае, в котором порядок возникновения сосудов дуги следующий: левая общая сонная артерия, правая общая сонная артерия, правая подключичная артерия и левая подключичная артерия. Кроме того, КТ может выявить сдавление трахеи или пищевода вследствие аберрантной сосудистой сети.
Уход
Лечение правосторонней дуги аорты зависит от сопутствующих результатов и симптомов у пациента. Хирургическое вмешательство может быть показано пациентам со сдавлением прилегающих структур, таких как трахея и пищевод, или пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми аномалиями.
Литература
Arazińska A, Polguj M, Szymczyk K, Kaczmarska M, Trębiński Ł, Stefańczyk L. Right aortic arch analysis – Anatomical variant or serious vascular defect? BMC Cardiovasc Disord. 2017;17(1):102. doi: 10.1186/s12872-017-0536-z.
Bae SB, Kang EJ, Choo KS, Lee J, Kim SH, Lim KJ, Kwon H. Aortic arch variants and anomalies: Embryology, imaging findings, and clinical considerations. J Cardiovasc Imaging. 2022;30(4):231-262. doi: 10.4250/jcvi.2022.0058.
Kawano T, Soeda M, Hata H, Hirayama A. Multidetector computed tomography images of right aortic arch and a left subclavian artery arising from a Kommerell diverticulum. J Am Coll Cardiol. 2010;55(7):697. doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.105.
Hanneman K, Newman B, Chan F. Congenital variants and anomalies of the aortic arch. Radiographics. 2017;37(1):32-51. doi: 10.1148/rg.2017160033.
Оригинал взят с сайта auntminnie.com
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/one_34-y-o_man_followup_cardiac_surgery.webp518900Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2024-06-24 07:32:312024-06-24 08:09:06Правосторонняя дуга аорты с аберрантной левой подключичной артерией
Остеоид-остеома представляет собой доброкачественную опухоль кости неустановленной этиологии, состоящую из центральной зоны, называемой очагом, которая представляет собой атипичную кость, полностью заключенную в хорошо васкуляризированную строму, и периферическую зону склеротической реакции. Выделяют три типа рентгенологических особенностей: кортикальные, медуллярные и поднадкостничные. Ретроспективно исследованы 44 пациента с остеоид-остеомой. На обзорных снимках 35 пациентов имели кортикальный тип, шесть случаев располагались в медуллярной зоне и три имели поднадкостничную остеоид-остеому. Во всех случаях очаг поражения визуализировался на компьютерной томографии (КТ). Очаг был виден у четырех из пяти пациентов, которым также была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ). Признак двойной плотности, наблюдаемый при радионуклидном сканировании костей, был положительным у всех пациентов. МРТ более чувствительна в диагностике аномалий костного мозга и мягких тканей, прилегающих к очагу поражения, а также очага, расположенного ближе к медуллярной зоне. С другой стороны, КТ более специфична в обнаружении очага поражения.
Остеоид-остеома была впервые описана доктором Яффе в 1935 году как доброкачественная опухоль кости [ 1 ]. В течение нескольких десятилетий ортопедические сообщества считали остеоид-остеому вариантом остеомиелита, но в настоящее время ее принимают как доброкачественную опухоль кости неустановленной этиологии, составляющую 10% доброкачественных новообразований скелета [ 2 ].
Остеоид-остеома представляет собой небольшую сферическую опухоль диаметром 1,5 см или меньше, состоящую из центральной зоны, называемой очагом, которая представляет собой атипичную кость, полностью заключенную в хорошо васкуляризированную строму. Периферическая зона склеротической реакции состоит из остеобластов, остеокластов и расширенных капилляров, окружающих очаг [ 3 ]. Периферические нервные волокна обильны внутри и вокруг остеоид-остеомы, что является уникальной особенностью этой опухоли [ 3 ]. Уровень простагландинов в очаге поражения в 100–1000 раз выше, чем в нормальных тканях [ 4 ]. Они вызывают расширение сосудов и, как следствие, повышение проницаемости капилляров в тканях, окружающих очаг поражения, и, как полагают, опосредуют боль, связанную с опухолью, классически описываемую как ночные боли, облегчаемые салицилатами. Однако межсуставные поражения показали меньшую реакцию на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП ) по сравнению с внесетчатыми поражениями [ 5 ][ 6 ].
Это поражение может поражать любую кость скелетной системы, но чаще всего встречается в длинных костях нижних конечностей; а именно, проксимальный отдел бедренной кости (Рисунок 1), что является причиной 25-27% таких поражений. Около 5-12% остеоид-остеом представляют собой межсуставные поражения [ 3 ].
19-летний мужчина с болью в бедре.На снимке тела выявляется круглая область плотности с центральным рентгенопрозрачным очагом в шейке бедренной кости.
На обзорных рентгенограммах поражение характеризуется небольшим очагом, окруженным плотной костью.фигура 2). Очаг чаще всего представляет собой рентгенопрозрачный участок диаметром не более 5 мм, значительно или слегка кальцинированный в зависимости от давности заболевания (Рисунок 3).
17-летний мужчина с болью в руке.Поражение характеризуется как небольшой очаг, окруженный склеротической костью. А — Очаг не виден в передне-задней проекции, а Б — именно в боковой проекции.
А. 14-летний мужчина с болью в ноге; и Б, 18-летняя женщина с болью в бедре.На простом снимке очаг кальцинирован и окружен повышенной плотностью кости.
В зависимости от места происхождения различают три типа рентгенографических признаков; кортикальный, медуллярный и поднадкостничный [ 1 ]. Кортикальная остеоид-остеома — классический тип заболевания, состоящий из небольшого центрального очага, обычно рентгенопрозрачного, связанного с перифокальной плотной костью. Эти поражения могут иметь высокую плотность, и для визуализации очага могут потребоваться чрезмерные воздействия или методы разреза тела. Плотность (склероз) преимущественно прилегает к очагу [ 1 ].
Медуллярный тип поражает шейку бедренной кости, позвонки и мелкие кости (случай 2). Этот тип из-за формирования остеосклероза в отдаленной точке не способен вызвать периферическое реактивное костеобразование. Если реактивного костеобразования нет, обнаружение очага может быть затруднено, особенно в позвоночнике и шейке бедренной кости. В таком случае может оказаться полезным радионуклидное сканирование костей [ 1 ]. Третий тип остеоид-остеомы — это поднадкостничный тип, который чаще всего возникает во внутрисуставной части костей и его может быть трудно обнаружить (случай 3), что приводит к задержке лечения [ 1 ]. Компьютерная томография (КТ) имеет большое значение, когда на простых снимках нет данных о локализации очага остеоид-остеомы.Рисунок 4). КТ-характеристики остеоид-остеомы:
17-летний мужчина обратился с болью в бедре.А. На обзорных рентгенограммах видно утолщение эндоста в дистальной части бедренной кости. Определенных рентгенопрозрачностей нет.
Б — КТ выявляет утолщение эндоста и рентгенопрозрачность коры головного мозга.
1) Зона низкой плотности круглой или овальной формы, называемая очагом.
2) Зона высокой плотности внутри очага: от минимальной до обширной.
3) Реактивный периферический склероз или периостальная реакция.
Остеоид-остеома позвоночника обычно возникает в области нервной дуги и может вовлекать суставной отросток и апофизарные суставы. Поражения, возникающие в этой области, может быть трудно диагностировать, но ключом к постановке диагноза может быть болезненный сколиоз [ 1 ]. Для обнаружения аномалий мягких тканей и костного мозга рядом с остеоид-остеомой магнитно-резонансная томография (МРТ) считается более чувствительной, чем компьютерная томография [ 7 ]. МРТ — надежный метод визуализации очага. Очаг может проявляться по-разному на МРТ в зависимости от его относительного расположения по отношению к коре. Чем ближе поражение расположено к медуллярной зоне, тем больше роль МРТ в распознавании очага по сравнению с КТ [ 8 ].
Как правило, по сравнению с МРТ, КТ более специфична для обнаружения очага. Сигналы при МРТ различаются в зависимости от отека костного мозга, очага и мягких тканей [ 7 ]. Тем не менее, очаг имеет преимущественно промежуточную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях и от средней до высокой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях (Рисунок 5) [ 9 ].
25-летний мужчина жалуется на боль в середине бедра.А: КТ средней части бедра. Нидус виден в медулярной области только на одном из срезов.
B: МРТ того же пациента выявляет отчетливый очаг гиперсигнала в медулярной области в последовательности T2-W на нескольких срезах.
Если реактивная кость не видна, очаг может быть трудно обнаружить, и радионуклидное сканирование полезно для выявления поражения (Рисунок 6) [ 1 ]. Обнаружение признака двойной плотности на радионуклидном сканировании костей является диагностическим признаком остеоид-остеомы и помогает локализовать очаг. Также полезно дифференцировать очаг остеоид-остеомы и остеомиелита [ 2 ]. Мы попытались рассмотреть рентгенологические особенности и клинические симптомы этого заболевания в 44 случаях с патологоанатомическим диагнозом остеоид-остеома.
28-летний мужчина обратился с болью в бедре.А. На обзорных рентгенограммах в коре и мозговом веществе не выявлено патологий, таких как очаг или периферическая склеротическая реакция.
B: сканирование технеция демонстрирует повышенное поглощение в области очага (стрелка). Биопсия указанного образования подтвердила диагноз остеоид-остеома.
Поскольку целью этой оценки, в которой было обследовано 45 пациентов, является оценка и представление различных рентгенологических особенностей остеоид-остеомы в зависимости от ее кортикального, поднадкостничного или медуллярного расположения кости, мы сочли достаточным представить пять пациентов, у которых были особые радиологические проявления.
2.1. Дело 1
20-летняя женщина обратилась с жалобами на боль в правом бедре, иррадиирующую в колено, возникшую год назад. Боль усиливалась по ночам, разбудила ее и уменьшилась от асприна, но через некоторое время боль снова усилилась. Обзорная рентгенограмма бедра не выявила отклонений, но КТ выявила склеротическое поражение с центральным очагом в коре головного мозга. При сканировании радионуклидов в том же регионе было обнаружено повышенное поглощение. Этот тип остеоид-остеомы является наиболее распространенным типом с точки зрения локализации поражения (кортикальная) и пораженной кости (бедренная) (Рисунок 7).
20-летняя женщина обратилась с жалобой на боль в правом бедре в течение года.А. Обзорная рентгенограмма бедра не выявила отклонений.
Б — КТ бедра показывает склеротическое поражение с центральным очагом в коре головного мозга.
C. При сканировании радионуклидов в той же области было обнаружено повышенное поглощение (стрелка).
2.2. Случай 2
У 28-летнего мужчины, перенесшего операцию по удалению опухоли около года назад, наблюдался повторный отек и рецидив поражения. Год назад опухоль поразила проксимальную фалангу второго пальца правой руки. Патологоанатомическая оценка соответствовала остеоид-остеоме. На этот раз больной жаловался на повторный отек того же места, что и 3 месяца назад. Поражение рецидивировало в форме остеолитического поражения (медуллярного типа), сопровождающегося болезненностью и ограничением движений. Резекция опухоли подтвердила рецидив опухоли (Рисунок 8).
28-летний мужчина с болью в руке.А — на обзорных рентгенограммах видна остеоид-остеома дистальной части фаланги (медуллярный тип) в переднем и боковом проекциях.
2.3. Случай 3
20-летний мужчина обратился с жалобами на боль в левой лодыжке в течение 2 лет, сопровождающуюся отеком этой области. Боль возникала обычно ночью. Рентгенограмма левой лодыжки (вид сбоку) выявила признаки поднадкостничной остеоид-остеомы и образование мягких тканей вокруг поражения. (Рисунок 9).
17-летний мужчина обратился с болью в стопе.На простом снимке видна поднадкостничная остеоид-остеома таранной кости, которая часто представляет собой круглую массу мягких тканей, прилегающую к кости.
2.4. Случай 4
22-летний мужчина обратился с жалобами на постоянные боли в пояснице в течение 5 месяцев. Боль не зависит от движения и активности. Рентгенография выявила склеротический участок левой ножки позвонка L1 и сколиоз в грудопоясничном отделе. КТ также показала остеолитическое и остеобластическое поражение в том же месте. Кроме того, на МРТ T1W наблюдалась очаговая низкая интенсивность сигнала, окруженная мягкотканным компонентом, замещающим ножку позвонка L1 с левой стороны в аксиальных срезах. В прилегающей кости наблюдалась диффузная низкая интенсивность сигнала из-за отека. Радионуклидное сканирование выявило повышенное поглощение в том же месте (Рисунок 10). Все вышеперечисленные данные наводили на мысль как об остеоид-остеоме, так и остеобластоме; хотя хирургическая резекция поражения подтвердила диагноз остеоид-остеомы.
22-летний мужчина с жалобами на непрерывную боль в пояснице в течение 5 месяцев.А: Рентгенограмма выявила склеротическую область в левой ножке позвонка L1 и сколиоз в грудопоясничном отделе.
B: КТ поясничного отдела выявила остеолитические и остеобластические поражения в ножке позвонка L1.
В — МРТ с Т1-взвешиванием продемонстрировало очаг низкой интенсивности сигнала, окруженный мягкотканным компонентом, замещающим ножку позвонка L1 с левой стороны в аксиальных срезах. В прилегающей кости наблюдалась диффузная низкая интенсивность сигнала из-за отека.
2.5. Случай 5
Мальчик 9 лет обратился с жалобами на боли в правой голени, которые в течение года усиливались ночью. При физикальном осмотре в средней части голени было обнаружено твердое образование костной консистенции.
При рентгенографии отмечена плотная периостальная реакция в медиальной части большеберцовой кости без выраженного очага. КТ выявила очаг вместе с заметной периостальной реакцией вокруг очага поражения (Рисунок 11). Таким образом, остеоид-остеома может проявляться как периостальная реакция при обзорной рентгенографии.
Девятилетний мальчик с жалобами на боль в правой голени.А. На прямой и боковой рентгенограмме правой голени выявлена плотная периостальная реакция в медиальной части большеберцовой кости без какого-либо явного очага.
Б — КТ средней части правой голени выявил очаг вместе с периостальной реакцией вокруг очага поражения.
Мы ретроспективно изучили истории болезни пациентов с патологоанатомическим диагнозом остеоид-остеома в отделении радиологии больницы Имама Резы Мешхеда Университета медицинских наук Ирана в течение одного года. В исследование были включены 44 пациента с остеоид-остеомой. Обычные пленки, КТ-изображения и изотопное сканирование были доступны всем пациентам. Только в пяти из этих случаев также была проведена МРТ.
3.1. Клинические симптомы
В этой серии случаев был 31 пациент мужского пола и 14 женщин, поэтому диагноз у мужчин встречался в два раза чаще, чем у женщин. Средний возраст пациентов с остеоид-остеомой составил 17 лет (диапазон 8-35 лет). Распределение заболевания в разные десятилетия жизни показано на рис.Рисунок 12. Во втором десятилетии наблюдалась самая высокая распространенность – 25 пациентов.
Распределение пациентов по десятилетиям возраста на момент обращения
В большинстве случаев рентгенологические проявления наблюдались одновременно с клиническими симптомами. У других боль предшествовала рентгенологическим признакам.
Боль была единственным симптомом у этих пациентов, который первоначально был легким и периодическим, но позже стал постоянным и сильным. Боль возникает, как правило, ночью. Только у одного пациента не было зарегистрировано ночных болей. Благоприятный ответ на аспирин и НПВП наблюдался в 41 случае, и только у трех пациентов наблюдался относительный ответ. Десять пациентов отметили иррадиирующую референтную боль.
Дополнительными клиническими симптомами были отек пораженного участка, наблюдаемый при клиническом обследовании девяти пациентов, и ограничение движений у пяти. Боль усиливалась при физической активности у шести пациентов и уменьшалась при физической активности в 38 случаях (Таблица 1).
Средняя продолжительность боли, о которой сообщали пациенты, составляла примерно 17 месяцев, в диапазоне от 3 недель до 7 лет от начала заболевания. Рецидив заболевания после хирургической резекции диагностирован у трех больных в этом же регионе. В одном случае поражение первоначально было диагностировано в бедренной кости, но после резекции было обнаружено второе поражение в лобковом симфизе. Что касается анатомического расположения опухоли, то чаще всего поражались шейка бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости в 19 и 9 случаях соответственно. Другие пораженные участки (в порядке распространенности) включали плечевую кость, таранную кость, позвоночник, фаланги, вертлужную впадину и лобковый симфиз (Рисунок 13).
Остеоидная остеома, анатомические места возникновения у 44 пациентов
3.2. Радиологические особенности
3.2.1. Обычная пленка
В нашей серии у 35 пациентов был кортикальный тип, шесть случаев располагались в медуллярной зоне и три имели поднадкостничную остеоид-остеому (Рисунок 14).
Распространение заболевания в зависимости от места происхождения
3.2.2. Компьютерная томография
Во всех случаях очаг визуализировался. В одном случае, когда поражение располагалось на уровне позвонка Т8, КТ показала только повышенную плотность в ножке позвонка с подозрением на очаг. Кальцификация и оссификация внутри очага были либо незначительными, либо отсутствовали в 15 случаях. В двух случаях, когда остеоид-остеома располагалась внутри позвонка, присутствовал сколиоз и поражение визуализировалось как увеличение плотности ножки (один грудной и один поясничный позвонок). В случае поражения L1 повышенная плотность наблюдалась как в теле, так и в ножке позвонка.
3.2.3. МРТ
Очаг был виден у четырех из пяти пациентов, которым также была проведена МРТ. У пятого пациента очаг был виден только на КТ. Однако во всех пяти случаях при МРТ четко выявлялись изменения сигнала, связанные с отеком костного мозга и мягких тканей, прилегающих к очагу поражения.
3.2.4. Радионуклидное сканирование костей
Мы использовали этот признак вместе с заключением патологоанатомического исследования для подтверждения диагноза остеоид-остеомы, который был положительным у всех пациентов (Рисунок 15).
Наконец, остеоид-остеома известна как доброкачественная опухоль кости, которая в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Наибольшая заболеваемость приходится на второе десятилетие жизни. Ночная боль, облегчаемая аспирином, является наиболее частым симптомом. Что касается места возникновения, существует три типа остеоид-остеомы; а именно: кортикальный (классический тип), медуллярный и поднадкостничный.
Наиболее распространенными местами поражения являются шейка бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости. Это заболевание костей выявляется с помощью обычной пленки, КТ, МРТ и радионуклидного сканирования костей, каждое из которых имеет разные характеристики при диагностике этого поражения. МРТ более чувствительна в диагностике аномалий костного мозга и мягких тканей, прилегающих к очагу поражения. Чем ближе очаг к медуллярной зоне, тем выше роль МРТ в обнаружении очага по сравнению с КТ. С другой стороны, КТ более специфична в обнаружении очага поражения.
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/04/13244_2021_978_Fig10_HTML.jpg457685Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2024-04-08 21:44:102024-04-08 21:44:10Рентгенологические особенности остеоид-остеомы: иллюстрированный обзор
Мужчина, 37 лет, из Сомали, военная травма после взрыва в Сомали в 2010 году привела к открытому перелому бедра. Больной лечился консервативно. Обратился в клинику в мае 2012 г. по поводу дренирования полости дистальной части бедренной кости. Оперирован.
☠Сейчас снова обратился в клинику так как 2 недели назад почувствовал отек, болезненность дистального медиального отдела бедренной кости. СРБ 180, СОЭ 140
Операция, октябрь 2012 г., с иссечением полости и секвестрации кости, посев раны выявил S aures, отсутствие туберкулеза, антибиотики в инфекционной клинике до нормализации СРБ и СР. Отсутствие осложнений после оперативного вмешательства
Остеомиелит (ОМ) определяется как инфекция костного мозга и прилегающих костных структур с потенциальным распространением окружающих мягких тканей. ОМ имеет различную визуализационную картину и поэтому часто имитирует другие заболевания костей [1]. Цель этого графического обзора — обсудить различные клинические и визуализирующие особенности ОМ, уделяя особое внимание тем, которые помогают поставить уверенный диагноз.
Общая клиническая картина
Обычно можно выделить три клинические стадии (острую, подострую и хроническую), хотя в клинической практике эти стадии могут частично пересекаться.
Пути заражения могут различаться на разных клинических стадиях. У детей преобладающим путем заражения является гематогенное распространение, тогда как у взрослых гораздо чаще встречается распространение из смежных источников, прямое заражение или послеоперационное заражение.
Кроме того, клинические проявления также могут различаться в зависимости от возраста пациентов. В частности, у младенцев клинические проявления часто более выражены, включая местный отек, боль, ограничение движений или отказ двигать пораженной конечностью, особенно в острой фазе. Напротив, у взрослых клиническое начало часто более незаметное. У детей наиболее распространенными местами инфекции являются трубчатые кости, такие как большеберцовая и бедренная кости, тогда как у взрослых чаще всего поражается осевой скелет.
Лабораторные данные обычно показывают повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), особенно при остром остеомиелите у детей, тогда как количество лейкоцитов может быть нормальным. Эволюция уровней СРБ коррелирует с ответом на терапию. Посевы необходимы для точного лечения, но в острых случаях только половина посевов крови дает положительный результат, что затрудняет постановку диагноза [2,3,4].
Патогенез и классификация
Существуют различные пути заражения, из которых наиболее частым является гематогенное распространение микроорганизма. В 95 процентах случаев микроорганизмом является Staphylococcus aureus, но ответственность за это могут нести и другие микроорганизмы. [2] Другие потенциальные пути заражения включают распространение из соседнего источника инфекции (рис. (Рисунок 1а),1а), открытые переломы с прямой имплантацией и/или наличием инородного тела или послеоперационной инфекции из-за инструментов (Рисунок 1б). Хронический СО также связан с сосудистой недостаточностью (например, вследствие сахарного диабета), приводящей к хроническим ранам. В этой рукописи основное внимание будет уделено гематогенному распространению остеомиелита. Дальнейшее детальное обсуждение других путей распространения выходит за рамки данного графического обзора.
Основные пути распространения инфекции. (a) Инфекция распространяется от смежных инфицированных портновских косточек. Аксиальное Т1-взвешенное изображение (WI) с подавлением жира (Fat-Sat) после введения контрастного вещества с гадолинием показывает воспаленный бурсит (белая стрелка) с прилегающим усилением дистальной части 5th Послеоперационное распространение инфекции. Послеоперационная инфекция позвоночника. Сагиттальный T1–WI с Fat–Sat после введения гадолиниевого контраста. Обратите внимание на ламинэктомию L4 и L5 с установкой межпозвонковых кейджей. Обширное усиление L5 и S1 с усилением края межпозвоночной клетки L5–S1 в соответствии с послеоперационным спондилодисцитом.(b) плюсневая кость (звездочки).
Характер кровоснабжения диафиза, метафиза и эпифиза зависит от возраста больного. Тщательное знание этих различных закономерностей позволяет понять различные рентгенологические закономерности СО у детей и взрослых (рис.(Фигура 2)2) [5].
Схематическое изображение васкуляризации трубчатой кости, модифицированное по Резнику. [2]. (a) Схематическое изображение васкуляризации трубчатой кости у детей младше 18 месяцев. Различают метафизарные и трансфизарные кровеносные сосуды, допускающие метафизарный и эпифизарный путь заражения. (b) Схематическое изображение васкуляризации длинных трубчатых костей у детей в возрасте от 18 месяцев до 16 лет. Эпифиз имеет свои питательные сосуды (вены и артерии), тогда как метафиз и диафиз имеют одни и те же сосуды. В организме образуется естественный барьер, препятствующий распространению остеомиелита на эпифизы и суставы. Таким образом, у детей этой возрастной группы наблюдается начальный и преобладающий метафизарный очаг инфекции. (c) Схема васкуляризации длинной кости у взрослых после закрытия пластинки роста. С 16 лет восстановление трансфизарной васкуляризации может вызвать потенциальное эпифизарное распространение инфекции.
Хотя традиционно зона роста считается барьером для эпифизарного распространения инфекционного очага у детей из-за специфической возрастной васкуляризации (рис.3а–б), этот барьер оказался проницаемым при магнитно-резонансной томографии (МРТ), поскольку этот метод более чувствителен к выявлению небольших изменений костного мозга как раннего признака распространения инфекции через пластинку роста
Острый остеомиелит у 2 разных пациентов. Обзорная рентгенограмма (a) и коронарный T2–WI (b) острый остеомиелит проксимального отдела левой плечевой кости. Другой пример ребенка с остеомиелитом проксимального отдела правой плечевой кости (c) на корональном T1–WI с ФС после введения гадолиниевого контраста. Стандартная рентгенография (a) показывает незначительное остеолитическое поражение метафиза и потерю корковых границ медиальной плечевой кости (черная стрелка). Отек окружающего костного мозга (черные стрелки) (b) в большинстве случаев детского остеомиелита ограничивается метафизом. Относительность барьера пластинки роста на МРТ проиллюстрирована на (c) Хотя внутрикостный абсцесс с усилением края (белая стрелка) соответствует основной очаг инфекции расположен в метафизе, также имеется очаговое усиление зоны роста и эпифиза в соответствии с метафизарным пересечением.
Эпифизарный остеомиелит правого колена у детей. Обзорная рентгенограмма (a) дистального отдела бедренной кости показывает рентгенопрозрачное поражение с периферическим склеротическим краем (белая стрелка) в эпифизе дистального отдела бедренной кости. После введения гадолиниевого контраста (корональный T1–Fat–Sat WI, (b) центральная часть поражения не усиливается, тогда как имеется тонкий периферический край усиление (белая стрелка) с умеренным усилением отека окружающего костного мозга.
В редких случаях инфекция распространяется преимущественно через сосудистую циркулу Хантера, снабжающую эпифиз
Результаты визуализации
Результаты визуализации зависят от клинической картины ОМ и возраста больного.
Схематическое изображение последовательных явлений острого остеомиелита. (a) Начальный метафизарный очаг. (b) Латеральное распространение на кору. (c) Кортикальное проникновение и периостальное возвышение. (d) Формирование толстой обертки. (e) Дальнейшее расширение метафизарного очага с обширной оберткой.
Острый детский остеомиелит проксимального отдела плечевой кости по данным УЗИ. Поперечное (а) и продольное (б) ультразвуковые изображения проксимального отдела плечевая кость. Обратите внимание на очаговое истончение кортикального слоя плечевой кости (тонкая белая стрелка) на аксиальных изображениях, что соответствует кортикальному проникновению инфекции, вызывающему поднадкостничное скопление гноя (звездочка). Также наблюдается повышенный допплеровский сигнал (белая стрелка) в синовиальной оболочке длинной головки сухожилия двуглавой мышцы (большая белая стрелка).
Обширная обертка на обзорной рентгенограмме. Переднезадняя и боковая обзорная рентгенограмма показывает обширную обертку (стрелка) в диафизе большеберцовой кости (черные стрелки).
Обсеменение суставов при остеомиелите. Схематические изображения (a) и (b), корональная . Пример на МРТ больного с быстрым распространением инфекционного очага на соседний левый плечевой сустав. Поскольку суставная капсула плечевого сустава располагается ниже зоны роста, метафизарный остеомиелит может легко распространиться через медиальную кору непосредственно в сустав, что приведет к усилению синовиальной оболочки (белая стрелка).(в, г) показан сустав, в котором капсула сустава (синяя) прикрепляется над пластинкой роста. Внесуставная зона роста защищает сустав от раннего заражения. (b) показан сустав, в котором капсула сустава (синяя) прикрепляется под пластинкой роста. Такое внутрисуставное расположение зоны роста может привести к быстрому распространению инфекции на соседний сустав. (a) T1–WI Fat–Sat после контрастирования гадолинием администрация. (d) и аксиальный (c)
Признак жировых шариков на T1–WI. Аксиальный T1–WI показывает жировые шарики (белая стрелка) внутри отека костного мозга большеберцовой кости. Кроме того, имеется кортикальный дефект, также известный как клоака, перфорирующий вентромедиальную кору большеберцовой кости (белый наконечник стрелки).
Типичный абсцесс Броди при подостром остеомиелите большеберцовой кости. Обзорная рентгенограмма (a) Схематическое изображение (b) Аксиальный T1–WI (c) и корональный Fat–Sat T2–WI (d) Обзорная рентгенограмма (a) показывает очаг метафизарного остеолиза с периферическим краем реактивного склероза (черные стрелки). (b) показаны a различные слои абсцесса Броди на T1–WI с патогномоничным признаком полутени на аксиальном T1–WI (c) и гнойное скопление на коронарном отростке Fat-Sat T2-WI (d) . Центральный гной от среднего до низкого SI на T1–WI (белые звездочки на c) и высокого SI на T2–WI (черные звездочки на d). Внутренняя стенка абсцесса состоит из грануляционной ткани высокого SI на T1–WI (знак полутени) (белая маленькая стрелка на c) и промежуточного SI на T2–WI. Внешнее кольцо реактивного склероза низкого SI как на T1–WI (большая белая стрелка на c), так и на T2–WI. Периферический отек костного мозга от среднего до низкого SI на T1–WI и высокого SI на T2–WI (черные стрелки на d).
Хронический остеомиелит на обзорной рентгенограмме бедренной кости. На обзорной рентгенограмме виден диффузный неоднородный остеосклероз правой бедренной кости с очагом повышенного затемнения, представляющим собой некротическую кость или секвестр (черная стрелка). Обычные снимки часто трудно интерпретировать из-за наложения жизнеспособной и некротической кости, каждая из которых имеет разную рентгеноконтрастность.
Хронический остеомиелит пяточной кости. Обзорная рентгенограмма (a) и сагиттальная Fat-Sat T2-WI (b). Обзорная рентгенограмма (a) показывает неоднородный склероз (черные стрелки) в пяточной кости. На МРТ-изображениях виден отек костного мозга (черные стрелки) (b), что указывает на активную инфекцию. Обратите также внимание на наличие небольших микроабсцессов (черные стрелки).
Хронический остеомиелит правой плечевой кости с образованием свища. Обзорная рентгенограмма (синография) (a), корональная (b) и аксиальный (c) Fat–Sat T1–WI после введения гадолиниевого контраста. Синография (a) показывает интрамедуллярное четко выраженное литическое поражение с фестончатым образованием коры. Обратите внимание на наличие катетера в пазухе. Отмечается усиление стенки внутрикостного абсцесса и стенки свища (белая стрелка) (б, в). Изображение предоставлено доктором Х. Деклерком, Дендермонд.
Обзорная рентгенография нечувствительна для оценки костной протяженности поражения в первые десять дней после начала инфекции. Может наблюдаться неспецифический отек мягких тканей. Костные изменения, такие как утолщение надкостницы, потеря трабекулярной архитектуры, остеопения и остеолитическая деструкция, наблюдаются самое раннее через неделю. Тем не менее, обычная рентгенография полезна в качестве исходного исследования для дальнейшего наблюдения и в целях дифференциальной диагностики.
Ультразвук (США) позволяет легко сравнить обе стороны. Это точный и быстрый инструмент для выявления поднадкостничного распространения при остром СО, особенно у детей, из-за неплотного прикрепления надкостницы. Визуализация возвышения надкостницы, скоплений жидкости или абсцессов являются признаками остеомиелита. Абсцесс мягких тканей представляет собой гипоэхогенное скопление в нормальных мышцах с периферическим васкуляризированным краем повышенного сигнала энергетического допплера. УЗИ выявляет эти признаки раньше, чем стандартная рентгенография, и позволяет выполнить биопсию и/или аспирацию под контролем УЗИ (рис.(Рисунок 6)6) [7].
Магнитно-резонансная томография является методом выбора для раннего выявления острого СО. Изменения костного мозга выявляются в течение трех-пяти дней после начала заболевания при помощи Fat-Sat T2-взвешенной визуализации (WI). ОМ может распространяться на сустав в зависимости от положения капсулы сустава по отношению к пластинке роста. Внесуставное расположение пластинки роста не предрасполагает к инфекции сустава, тогда как внутрисуставное расположение пластинки роста может вызвать быстрое распространение на соседний сустав (рис.(Рисунок 8).8). Точно визуализируются разрастание мягких тканей, суставной выпот, абсцессы и свищевые ходы. Патогномоничным признаком острого остеомиелита является наличие интрамедуллярных жировых шариков на Т1–WI. Островки жира высвобождаются некротическими липоцитами, что приводит к высокой интенсивности сигнала (SI) на T1–WI (рис.(Рисунок 9)9) [8,9,].10
Подострый остеомиелит характеризуется наличием абсцесса Броди в метафизе. На обзорной рентгенограмме он обычно проявляется в виде овального рентгенопрозрачного поражения с периферическим склерозом в метафизах длинных костей (рис.(Рисунок 10).10). Форму абсцесса Броди вдоль продольной оси можно объяснить действием силы тяжести. Реже абсцесс Броди может располагаться также в коротких и плоских костях. Представление абсцесса Броди на МРТ (рис.(Рисунок 10)10) характеризуется признаком полутени, состоящим из тонкого периферического края высокого сигнала на T1–WI вокруг скопления гноя в кости. Высокий SI, вероятно, обусловлен грануляционной тканью в стенке абсцесса с макрофагами, нагруженными липидами (рис.(Рисунок 10)10) [10]. После внутривенного введения гадолиниевого контраста этот тонкий васкуляризованный ободок усиливается на [11,12].
Неоднородный остеосклероз и/или образование секвестров (некротическая кость) характерны для хронического остеомиелита на обзорной рентгенографии. Секвестр представляет собой сегмент некротической кости, отделенный от живой кости грануляционной тканью и резорбцией кости. Обычно она плотнее живой кости [13]. В некоторых случаях вокруг некротизированной кости образуется слой новой надкостничной кости или обертки (рисунки (рис.7,7,,11,11,,12).12). На МРТ секвестр гипоинтенсивен на всех импульсных последовательностях. Введение контрастного вещества с гадолинием может выявить клоаку (отверстие в обертке), через которую может выделяться гной, грануляционная ткань и секвестры. Кроме того, усиление свищевых путей, проходящих от кости к поверхности кожи, хорошо демонстрируется на МРТ с контрастным усилением (рис.(Рисунок 13)13) [15].
Сцинтиграфия костей позволяет выявить остеомиелит с высокой чувствительностью. В отсроченной фазе наблюдается повышенная активность в пораженной кости, также может присутствовать поглощение в окружающей кости и/или мягких тканях. Однако специфичность низкая. Множественность легко обнаруживается этим методом [14].
Компьютерная томография (КТ) полезна при оценке хронического остеомиелита в областях со сложной анатомией. КТ может предоставить информацию о наличии секвестров, клоаки, кортикальной деструкции и толщине оболочки. В частности, при оценке образования секвестров КТ более точна, чем обычная рентгенография и МРТ. Кроме того, это полезный метод для игольной биопсии под визуальным контролем и аспирационного материала для микробиологии [14]. Однако из-за дозы радиации использование КТ у детей следует тщательно избегать.
Склерозирующий остеомиелит Гарре представляет собой особый подтип, обычно поражающий нижнюю челюсть, но также может наблюдаться и в длинных костях. Болеют в основном дети и молодые люди. Этиология остается неясной, поскольку посевы, как правило, отрицательны, и подозревается основная вирусная инфекция [16]. Пациенты жалуются на боль, отек и тризм, если поражена нижняя челюсть. На снимке видно выраженное утолщение надкостницы с периферическим реактивным костеобразованием. Лечение поражения нижней челюсти заключается в хирургическом иссечении причинного зуба [17].
Особые подтипы остеомиелита: хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (CRMO) и SAPHO.
Определение и патогенез
CRMO определяется как аутоиммунное заболевание с рецидивирующими воспалительными поражениями костей, которое обычно поражает детей [18]. Обычно он поражает медиальную часть ключицы и метафизы длинных костей, но могут поражаться и другие места. У пациентов наблюдается прогрессирующий отек и боль в пораженном участке.
Сочетание синовита, акне, пустулеза, гиперостоза и остита обозначается как SAPHO и рассматривается как аналог CRMO у взрослых. Это воспалительное заболевание неизвестной этиологии, ключевым симптомом которого является остит. Преимущественно поражается осевой скелет с преимущественным поражением грудино-ключичных суставов (двусторонний отек грудино-ключичных суставов) (рис.14) и позвоночник. Крестцово-подвздошные суставы обычно не поражаются.
Типичный признак бычьей головы при SAPHO грудино-ключичного сустава. КТ (корональное переформатированное изображение) (a) демонстрирует склероз рукоятки грудины и медиальной части ключиц, а также эрозии грудино-ключичных суставов. Обратите внимание на типичный симптом быка на сцинтиграфии (b).
Визуализация
Обзорная рентгенография при CRMO первоначально показывает остеолитические поражения, иногда связанные с периостальной реакцией, имеющей вид так называемого «лукового кольца» (рис.15а<а i=0>). На более поздних стадиях развивается прогрессирующий склероз кости. CRMO ключицы обычно поражает медиальную сторону. Рентгенологически активные поражения могут быть клинически бессимптомными, и корреляция между симптомами и активностью при визуализации отсутствует [19].
CRMO медиальной ключицы. Обзорная рентгенограмма (a) показывает экспансивное поражение (черная стрелка) медиальной части ключицы с обширным костным склерозом и солидной периостальной реакцией. Поражение имеет гипоинтенсивный сигнал на корональном T1–WI (b). Обратите внимание на костное расширение поражения за пределы исходного кортикального слоя ключицы (белая стрелка).
При SAPHO в пораженных суставах наблюдаются склероз и эрозии фасеток суставов, которые являются признаками артрита. Визуализируются гиперостоз и энтезопатия [20].
КТ способна обнаружить и оценить степень этих костных изменений с точностью [19].
МРТ показывает отек костного мозга при острых поражениях CRMO с гипоинтенсивным SI на T1–WI и гиперинтенсивным SI на T2–WI (рис.15б<а i=0>). Можно визуализировать трансфизарную инвазию. Прогрессирующий склероз приводит к гипоинтенсивному сигналу как на Т1-, так и на Т2-WI и может наблюдаться при подострых и хронических поражениях. [19]. МРТ является предпочтительным методом визуализации для раннего выявления SAPHO. Отек костного мозга легко визуализируется на T2–WI, что позволяет дифференцировать острые и хронические поражения.
Следует отметить, что, по мнению других авторов, CRMO и SAPHO относятся к спектру спондилоартропатий, а не к инфекциям. Поэтому дальнейшее обсуждение этих объектов выходит за рамки данного графического обзора.
Идти к:
Заключение
Различная визуализационная картина остеомиелита может быть объяснена различными патогенетическими механизмами, участвующими в распространении инфекции, а также возрастной васкуляризацией кости. Стандартная рентгенография по-прежнему является базовым обследованием для последующего наблюдения и дифференциальной диагностики. УЗИ является предпочтительным методом исследования при подозрении на острый остеомиелит у детей или сопутствующий септический артрит. Биопсия и/или аспирация под контролем УЗИ выполняются безопасно и легко. КТ может быть полезна при оценке хронического остеомиелита, особенно в областях со сложной анатомией. КТ может предоставить информацию о наличии секвестров, клоаки, деструкции коры и реактивного образования оберток. Кроме того, его используют для биопсии под визуальным контролем и аспирации инфекционного материала для микробиологического исследования. МРТ является предпочтительным методом раннего выявления остеомиелита. Признак жировых шариков на T1-WI патогномоничен для острого остеомиелита, тогда как признак полутени патогномоничен для абсцесса Броди при подостром остеомиелите. Обязательно сочетание T1- и Fat-Sat T2-WI и визуализации, усиленной гадолинием.
Артроз первого плюснефалангового сустава Hallux rigidus второе по частоте заболевание первого плюснефалангового сустава после вальгусного отклонения первого пальца стопы. Coughlin и Shurnas в 2003 году на основании метаанализа показали что 80% пациентов страдающих рассматриваемым заболеванием имеют проблему с обеими стопами, 98% отмечали наличие заболевания у своих прямых родственников, а 62 % пациентов были женщинами.
Hallux rigidus – ограничение амплитуды движений основной фаланги первого пальца стопы в первом плюснефаланговые сустава в сагиттальной плоскости в следствии развития в нем артрозных изменений. В норме тыльное сгибание в этом суставе составляет примерно 55° -65°. При этом заболевании амплитуда движений снижается до 25° – 30°.
С продолжающейся утратой тыльного сгибание продолжаются и дегенеративные изменения в первом плюснефалнаговом суставе, проявляющиеся ограничением движений, усиление боли, и в итоге к полной неподвижности. В дальнейшем боль отмечается при любой попытке сгибания.
С тех пор как 1887 году Дэвис-Колли впервые использовал термин Hallux limitus, возникали различные теории о формировании этого заболевания. Nilsonne, в 1930 году посчитал, что это заболевания является следствием наличия слишком длинной первой плюсневой кости, которая оказывает давление на основание основаной фаланги. Вызвано оно неспособностью основания проксимальной фаланги производить адекватное тыльное сгибание по голову первой плюсневой кости. Такая особенность первой плюсневой кости называется Metatarsus primus elevatus. Kessel и Bonney также обнаружили, что в небольшом проценте случаев рассекающий остеохондрит головки первой плюсневой кости ведет к формированию дегенеративных изменений в суставе с последующим ограничение тыльного сгибания.
Утверждение о том, что рассекающий остеохондрит в головке первой плюсневой было учавствуетв формировании Hallux rigidus было подтверждено Goodfellow в 1966 году, обнаруживший, что травма первого пальца может нарушить целостность хряща на головке первой плюсневой кости. McMaster в 1978 году более четко определил локализацию такого поовреждения – наиболее часто оно встречается на уровне тыльного края основания основной фаланги первого пальца стопы.
Root с соавт. описал Hallux rigidus как полиэтиологическое заболевание, включающее гипермобильность, возможную иммобилизацию сустава, относительно длинную первую плюсневую кость, Metatarsus primus elevatus, остеоартрит, травма, рассекающий остеохондрит, подагра и ревматоидный артрит. Нервно-мышечные расстройства вызывают гипермобильность или гиперактивность передней большеберцовой мышцы или слабость малоберцовой мышцы, что может приводить к Hallux rigidus, вызывая нестабильность первого луча.
Hallux rigidus может быть результатом биомеханических и динамических нарушений в функции стопы. Сухожилие малоберцовой мышцы, проходя латерально по отношению к кубовидной кости и прикрепляясь к основанию первой плюсневой кости, действует как стабилизатор при ходьбе, чтобы сохранить подошвенное сгибание первого луча во время промежуточной фазе шага. Это позволяет сгибать первый палец в пропульсивной фазе шага.
При чрезмерной пронации в подтаранном суставе сухожилие малоберцовой мышцы теряет свою точку опору на кубовидной кости и поэтому не может стабилизировать первый луч. В результате возникает гипермобильность первого луча с последующим его тыльным сгибанием, что способствует тому, что основание основной фаланги первого пальца упирается в головку первой плюсневой кости. С повторяющимися травмами в этой области, возникает костно-хрящевой дефект. Организм пытается восстановить поврежденный участок образованием новой костной ткани. Это новое формирование кости проявляется тыльным остеофитом на головке первой плюсневой кости, который приводит к дальнейшему соударению и ограничению тыльного сгибания первого пальца стопы.
Hallux rigidus также может возникнуть как осложнение после хирургического вмешательства на первом плюснефаланговом суставе.
Методы обследования пациентов
Всем больным, страдающим артрозом первого плюснефалангового сустава стопы, необходимо проводить комплекс обследований, включаюший в себя клинические, рентгенологические и инструментальные исследования.
3.1. Клинические методики обследования
При клиническом обследовании пациентов выясняют жалобы, анамнез заболевания и жизни, определяют статус по органам и системам, проводят ортопедический осмотр по общепринятой методике (Маркс В.О., 1978) [2++].
Анамнез заболевания. Оценка анамнеза заболевания является очень важной частью обследования пациентов с заболеваниями стоп, так многие врачи считают, что история пациента и его заболевания, в 95% случаев позволяет поставить диагноз уже после единственного разговора (Zier B.G. et al., 1990) [2++]. Информация, полученная от пациента позволяет получить ценные данные, используемые впоследствии, для выбора методики лечения пациента, учитывая его пожелания, запросы и жалобы.
В разговоре с пациентами оценивают симптомы болезни, их прогрессирование, общие факторы организма, влияющие на развитие местных признаков. Тип боли, ее локализацию и длительность, неврологические расстройства, сложности при выборе обуви, ограничение физических нагрузок также оценивали при опросе. Кроме того, у пациентов выясняют получали ли они лечение ранее и если да, то выясняют эффект от проводимой терапии – какая имела положительный результат, а какая нет.
Пациенты с Hallux Rigidus обычно обращаются с основной жалобой на боль в первом плюснефаланговом суставе. Боль чаще всего связана с нагрузкой, а также часто сочетается с отеком первого плюснефалангового сустава. Может быть покраснение вокруг сустава, хотя обычно это происходит после больших нагрузок и вызывает обострение заболевания. Заболевание чаще встречается у лиц среднего и старшего возраста. Ограничение тыльного сгибания наблюдается, как при пассивном, так и активном их исследовании. Определяются костные остеофиты, которые часто видны невооруженным взглядом.
Дополнительные клинические симптомы включают болезненные кератомы под межфаланговым суставом первого пальца стопы в результате компенсации ограничения движений в первом плюснефаланговом суставе за счет увеличяения их в межфаланговом суставе. Метатарзалгия под головками малых плюсневых костей может быть следствием гипермобильности первого луча.
Исследование сосудов стоп. Сосудистый статус пациентов с заболеваниями стоп имеет важное значение, поэтому при осмотре исследуют пульсацию на артериях нижних конечностях вообще, и на стопах в частности, таких как: тыльная артерия стопы, задняя большеберцовая артерия, подколенная артерия. Сравнивают волосяной покров, температуру, цвет стоп по сравнению с проксимальными отделами нижних конечностей и между собой.
Неврологическое исследование. Сравнивают тактильную чувствительность на обеих стопах и голенях, тонус мышц обеих нижних конечностей по сравнению друг с другом.
Дерматологическое исследование. Обе ноги осматривают на предмет наличия повреждении или изъязвлений кожных покровов. Эластичность и тургор кожи сравнивают на обеих нижних конечностях. Осматривают подошвенные поверхности обеих стоп на предмет наличия гиперкератозов, после чего оценивают их размер, локализацию, плотность и болезненность.
Непосредственная оценка первого луча стопы. Осматривают первый плюснефаланговый сустав, отмечая наличие бурсита, остеофитов и пальпаторно определяя точную локализацию болезненности и ее распространенность.
Исследуют движения в первом плюснефаланговом суставе (в норме они составляют 70-90º тыльного сгибания и 30º подошвенного сгибания). Оценивают имеющиеся ограничения движений. Также на этом этапе оценивают боковую стабильность в первом плюснефаланговом суставе, в котором в норме не имеется движений в горизонтальной плоскости.
Определяют у пациентов гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава, для чего проводят следующий тест (на примере обследования правой стопы): левой рукой между первым и остальными пальцами зажимали с латеральной стороны II-ю, III-ю, IV-ю, V-ю плюсневые кости, не позволяя им при этом двигаться друг относительно друга, после чего правой рукой, удерживая в ней первую плюсневую кость, пытались совершить движения в первом плюснеклиновидном суставе в сагиттальной плоскости.
В норме в этом суставе имеются лишь качательные движения, а при гипермобильности они могут достигать 30-35º в сагиттальной плоскости и 10-15º в горизонтальной плоскости.
Лабораторные методы обследования. Стандартное предоперационное обследование включало в себя также электрокардиографию, клинические анализы крови и мочи, определение биохимических параметров сыворотки крови (общий белок, общий билирубин, креатинин, С-реактивный белок, глюкозу, аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, мочевину, холестерин), коагулограмму. При необходимости больные консультировались специалистами различного профиля (терапевт, хирург, ангиохирург, невролог). Все пациенты осматривались анестезиологом, который принимал решение о виде анестезии, назначал необходимую премедикацию.
Комплексная оценка стопы. Осуществляют ее чаще всего с использованием шкалы Американской ассоциации хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS) и клинико-рентгенологической шкалы Грулье (Groulier), которые являются общепринятыми в настоящее время повсеместно для оценки результатов лечения хирургии стопы и голеностопного сустава (Ibrahim T. et al., 2007) [2++].
Шкала AOFAS 100-бальная, рассматривает и оценивает клинико-функциональные параметры стопы. Максимальные 100 баллов возможны у пациентов без боли, с полной амплитудой движений в суставах первого луча, без признаков нестабильности этих суставов, без ограничений повседневной и профессиональной активности, без ограничений в выборе и ношении обуви.
Результат лечения с использованием шкалы AOFAS оценивается следующим образом: отличный 95-100 баллов, хороший 75-94, удовлетворительный 51-74, плохой – 50 и менее баллов.
Клинико-рентгенологическая шкала Грулье 85-бальная, и в отличии от шкалы AOFAS, рассматривает не только клинические проявления, но оценивает и рентгенологические параметры переднего отдела стопы.
Результат лечения с использованием шкалы Groulier оценивается следующим образом: отличный 71-85 баллов, хороший 60-70, удовлетворительный 29-59и плохой – 28 и менее баллов.
Анамнез заболевания, клиническое обследование пациента являются очень важными этапами диагностики заболеваний переднего отдела стопы, но они должны комбинироваться с комплексным рентгенологическим и биомеханическим исследованием стоп. Эти элементы, а также понимание биомеханики и функционирования первого плюснефалангового сустава, помогают в создании правильного алгоритма лечения артроза первого плюснеклиновидного сустава.
3.2 Методики рентгенологического обследования пациентов
Всем без исключения пациентам в дооперационном периоде необходимо выполнять рентгенограммы стоп в двух проекциях. Прямая проекция выполняестя следующим образом: расстояние от рентгеновской трубки до обследуемой стопы должно быть равно 1 метру, что позволяет точно определить размеры плюсневых костей и делается под углом 15 градусов относительно вертикальной плоскости, что в конечном итоге позволяет получить строгую перпендикулярную проекцию к плюсневым костям, угол атаки которых, в среднем, равен 15 градусам относительно горизонтальной плоскости.
На ранних стадии Hallux Rigidus рентгенологически проявляется появлением остеофита на головке первой плюсневой кости. Гипермобильность первого луча может проявляться тыльным сгибанием первого луча по сравнению с меньшими плюсневыми костями. При наличии пронации стопы, на боковой проекции, уменьшается угол наклона пяточной кости и увеличивается угол наклона таранной кости. Также может неравномерно суживаться суставная щель первого плюснефалангового сустава.
При поздних стадиях развития заболевания остеофиты отмечаются на всех поверхностях головки первой плюсневой кости, а также на основной фаланги, суставная щель часто не прослеживается.
3.3 Дополнительные методики оценки стоп.
Могут включать в себя оценку стояния и ходьбы пациента, стабилография, динамометрию, подографию, плантографию, но никакой из этих способов не является обязательным и в полной мере его необходимость должна оцениваться лечащим врачом.
Классификация артроза первого плюснефалангового сустава.
Современным требованиям больше всего отвечает рентгенологическая классификация Hattrup и Johnson, созданная ими в 1988 году [2++]. Авторы выделяют 3 стадии заболевания:
I стадия – незначительное сужение суставной щели, отсутсвие остеофитов.
II стадия – серьезные изменения, сужение суставной щели, остеофиты на головке первой плюсневой кости и основной фаланге, кисты и зоны склерозы субхондрально.
III стадия – фиброзный анкилоз сустава, выраженные остеофиты, отсутствие суставной щели.
Лечение артроза первого плюснефалангового сустава стопы.
5.1. Консервативные методы лечения артроза первого плюснефалангового сустава стопы [В].
Все методики направлены только лишь на купирование симптомов заболевания, не устраняя патогенетических его причин.:
Индивидуальные ортопедические стельки:
o поддержка головки первой плюсневой кости
o поддержка продольного свода стопы
o устранения вальгусного положения среднего и заднего отделов стопы
Тейпирование
Ортезы
Индивидуальная сложная ортопедическая обувь
Массаж
ЛФК для мышц голени
Физиотерапевтическое лечение, направленное на снятие болевого синдрома
Консервативное лечение при обострении заболевания заключается в уменьшении острых воспалительных явлений. Пероральные нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с инъекциями стероидов и физиотерапии, как правило, имеют хороший эффект. Кроме того, отдых помогает облегчить острый период. Физические упражнения для укрепления первого луча также полезны. Пациенты, которые не реагируют на консервативное лечение, требуют хирургического вмешательства.
5.2. Оперативные методы лечения артроза первого плюснефалангового сустава стопы.
Все операции на первом луче стопы при лечении артроза первого пдюснефалангового сустава можно разделить на две большие группы, разделенные по отношению к сохранению первого плюснефалангового сустава: операции с сохранением сустава и операции с его удалением.
Операции, сохраняющие первый плюснефаланговый сустав. Такие оперативные вмешательства применяются лишь на I-II стадиях развития артроза и могут выполняться, как на основной фаланге, так и на первой плюсневой кости: 1. Операция Кесселя-Бонни (Bonney G., 1952) [В] описана в 1958 и заключается в клиновидной остеотомии основной фаланги, основание клина которой обращено к тылу. Применяется на ранних стадиях заболевания, когда еще нет выраженных повреждений хряща, а основная жалоба состоит в болезненном тыльном сгибании в первом плюснефаланговом суставе. При выполнении этой остеотомии происходит изменение плоскости движения в первом плюснефаланговом суставе и соответственно увеличивается тыльное сгибание при ходьбе.
2. Операция Уотермана (1927). Выполняется клиновидная остеотомия с клином обращенным к тылу (аналогично операции Кесселя-Бони) на уровне дистального метаэпифиза первой плюсневой кости. Изменение плоскости движений такде позволяет увеличить амплитуду движений. Эта операция противопоказана при Metatarsus primus elevatus [В].
3. Если у пациентов с артрозом первого плюснефалангового сустава имеется гипермобильность в медиальном плюснеклиновидном суставе необходимо выполнять операцию артродеза первого плюснеклиновидного сустава, предложенную P.W. Lapidus в 1934 году с установкой первой плюсневой кости в положении подошвенного сгибания. Создание большего подошвенное сгибание первого плюснефалангового сустава позволяет увеличить способность фаланги к тыльному сгибанию во время пропульсивной фазы шага (Lapidus P.W., 1934) [В]. Операция Лапидуса, в отличии от остеотомий первой плюсневой кости и основной фаланги, предполагает исключение нагрузки на оперированную конечность в послеоперационном периоде, что может рассматриваться пациентами как недостаток методики.
4. При наличии у пациента относительно длинной первой плюсневой кости оптимальным способом лечения на ранних стадиях является дистальная шевронная остеотомия первой плюсневой кости и удалением костных блоков и области остеотомии с целью укорочения.
5. Хейлэктомия описана DuVries в 1965 году. Иссечение части остеофитов иногда называют “чисткой сустава”. Вмешательство осуществляется удаления медиального, латерального и дорсального остеофитов голвки первой плюсневой кости, которые препятствуют тыльному сгибанию основной фаланги первого пальца (Hetherington V., 1994) [В].
После выполнения хейлэктомии необходима ранняя разработка движений в суставе (обычно от 7 до 10 дней), что является преимуществом данной операции.
Операции, не сохраняющие первый плюснефаланговый сустав.
Такие оперативные вмешательства применяются II-III стадиях развития артроза:
1. Резекционная артропластика – операция Келлера-Брандеса, когда удаляется до 2/3 основной фаланги. Первым в нашей стране стал применять эту операцию Я.М.Волошин (1936). С целью профилактики анкилоза в плюснефаланговом суставе J.D.Singley (1872) [В] предложил заворачивать в сустав лоскут из капсулы сустава, в нашей же стране было предложено использовать в послеоперационном периоде вытяжение за ногтевую фалангу в течение 3 недель с целью создания неоартроза, в котором пространство между головкой плюсневой кости и фрагментом основной фаланги заполняется рубцом.
Несмотря на активное внедрение операций резекционной артропла-стики в нашей стране и получение относительно хороших результатов (Ку-динский Ю.Г., 1967) [А], имеются данные за потерю опороспособности головки первой плюсневой кости и подвывих первого пальца стопы, тугоподвижность и развитие деформирующего артроза в первом плюснефаланговом суставе (Карданов А.А. с соавт., 2008) [В]. Таким образом, эта операция может применяться лишь у пожилых пациентов с низкими запросами на физическую активность.
2. Эндопротезирование первого плюснефалангового сустава. Операция имеет очень ограниченные показания, а именно должна применятся у лиц среднего возраста не имеющих высокую степень физической активности. Отдаленные результаты этой операции во всем мире изучены недостаточно, а оттого ее применение должно быть ограниченным (Hetherington V., 1994) [А].
3. Артродез первого плюснефалангового сустава. На сегодняшний день является «золотым стандартом» при лечении артроза первого плюснефалангового сустава во всем мире. Несмотря на то, что артродез лишает первый плюснефаланговый сустав движений, он стабилизирует медиальную колонну стопы и позволяет полноценно переносить вес тела через передний отдел стопы в шаге (Hetherington V., 1994) [А].
Алгоритм выбора оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы.
6.1. При I стадии артроза первого плюснефалангового сустава показаны:
Операция Кесселя-Бони;
Операция Уотермана;
При гипермобильности первого луча – артродез медиального плюснеклиновидного сустава по Лапидусу;
Хейлэктомия
Укорачивающая шевронная остеотомия.
Однако не рекoмендуется выполнение дистальных остеотомий y пациентов старше 60 лет, поскольку в этом возрасте качество костной ткани головки первой плюсневой кости плохое, как и кровоснабжение, что чревато высоким риском развития аваскулярного некроза или нестабильности остеосинтеза.
6.2. При II стадии артроза первого плюснефалангового сустава показаны:
При гипермобильности первого луча – артродез медиального плюснеклиновидного сустава по Лапидусу;
Хейлэктомия;
Укорачивающая шевронная остеотомия;
Артродез первого плюснефалангового сустава;
Эндопротезирование первого плюснефалангового сустава;
Резекционная артропластика.
6.3. При III стадии артроза первого плюснефалангового сустава показаны:
Артродез первого плюснефалангового сустава;
Эндопротезирование первого плюснефалангового сустава;
Резекционная артропластика.
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/11/Artroz-foto-2.jpg402712Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-11-29 06:40:592023-11-29 06:51:23Артроз первого плюснефалангового сустава (Hallux rigidus)
«Дерево в почках» относится к картине, наблюдаемой на тонкосекционной КТ грудной клетки, при которой центрилобулярное расширение бронхов и наполнение их слизью, гноем или жидкостью напоминает распускающееся дерево ( рис. 2 ). Обычно несколько узловатый вид, рисунок «дерево в почках» обычно наиболее выражен на периферии легких и связан с аномалиями крупных дыхательных путей.
Нормальные дольковые бронхиолы (диаметром ≤ 1 мм) не видны на компьютерной томографии, которая позволяет выявить только бронхи диаметром более 2 мм. Однако можно увидеть пораженные бронхиолы. Таким образом, паттерн «дерево в почках» указывает на спектр эндо- и перибронхиолярных нарушений с дилатацией; утолщение бронхиолярной стенки; перибронхиолярное воспаление; и закупорка просвета бронхиол со слизью, гноем, жидкостью или, как описано совсем недавно, опухолевой эмболией. Впервые описанная в случаях эндобронхиального распространения микобактерии туберкулеза , картина «дерево в почке» в настоящее время признана КТ-проявлением таких различных патологий, как инфекция (бактериальная, грибковая, вирусная, паразитарная), врожденные заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера). , идиопатические расстройства (облитерирующий бронхиолит, панбронхиолит), аспирация или вдыхание инородных веществ, иммунологические нарушения, заболевания соединительной ткани и заболевания периферических легочных сосудов (неопластическая легочная эмболия) (таблица 1 ) . Дополнительные результаты визуализации в сочетании с анамнезом и клинической картиной могут предложить соответствующий диагноз.
Рис. 1. Знак «дерево в в почках» на фотографии дерева магнолии недалеко от нашей больницы показывает типичное сочетание ветвления ( белые стрелки ) и почек ( черные стрелки ).
Рис. 2. На снимке показан классический вид на КТ помутнений дерева в почке, состоящих из ветвящихся структур ( черные стрелки ) и почек ( белые стрелки ).
Паттерн «Дерево в почках»
Инфекции
Бактериальная инфекция
Классической причиной паттерна «дерево в почках» является постпервичный туберкулез (рис. 3А , 3Б ), состояние, которое развивается примерно у 5% пациентов с первичной инфекцией и часто связано с недостаточностью питания и подавлением иммунитета. Иногда это может отражать повторное заражение новыми организмами. Картина «дерево в почках» предполагает активное и заразное заболевание, особенно когда оно связано с заболеванием смежных полостей в легких.
Наиболее распространенными находками на КТ являются центрилобулярные узелки и ветвящиеся линейные и узловые затемнения. Такая картина «дерево в почке» обусловлена наличием казеозного некроза и гранулематозного воспаления внутри и вокруг терминальных и респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, что отражает эндобронхиальное распространение туберкулеза. Другие распространенные находки включают полостные узелки, консолидацию долек, междольковое утолщение и бронховаскулярную деформацию. Также можно увидеть плевральный выпот и увеличенные лимфатические узлы со слабым уменьшением центральной части из-за казеозного некроза. После начала противотуберкулезной терапии большая часть центрилобулярных и ветвящихся помутнений исчезает в течение 5 мес. Однако бронховаскулярные искажения, фиброз, эмфизема и бронхоэктатическая болезнь увеличиваются при последующем КТ.
Атипичные микобактерии могут вызывать картину, неотличимую от картины туберкулеза, хотя и без преобладания верхних долей (рис. 4А , 4Б ). Это также наблюдается в случае Mycobacterium avium-intraculturale или комплекса M. avium , особенно у людей с иммунологическими нарушениями, живущих с ВИЧ. Бронхиолит, вызванный Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae, также может проявляться периферической формой «дерево в почках».
Грибковая инфекция
Инвазивный аспергиллез дыхательных путей, вызывающий бронхиолит, чаще всего возникает у пациентов с нейтропенией и у лиц с иммунологической подавленностью при СПИДе. В просвете дыхательных путей часто обнаруживаются грибковые гифы. Другими клиническими проявлениями этого состояния являются бронхопневмония (перибронхиальное распространение уплотнений) и трахеобронхит (бронхоэктатическая болезнь и утолщение трахеи или бронхов), которые часто бывают двусторонними. Инвазивный аспергиллез дыхательных путей следует предполагать, когда у пациента с лейкемией возникает картина «дерево в почке» в сочетании с консолидацией, сопровождающейся ореолом помутнения по типу «матового стекла».
Рис. 3А — Туберкулез. Периферические помутнения дерева в бутоне ( круг , A ) в совокупности приводят к образованию большего количества периферических центрилобулярных узелков ( круг , B ).
Рис. 3Б — Туберкулез. Периферические помутнения дерева в бутоне ( круг , A ) в совокупности приводят к образованию большего количества периферических центрилобулярных узелков ( круг , B ).
Рис. 4А — Атипичная микобактериальная инфекция. Изображения проекции максимальной интенсивности в поперечной ( A ) и корональной ( B ) плоскостях демонстрируют генерализованную непрозрачность дерева в бутоне.
Рис. 4Б — Атипичная микобактериальная инфекция. Изображения проекции максимальной интенсивности в поперечной ( A ) и корональной ( B ) плоскостях демонстрируют генерализованную непрозрачность дерева в бутоне.
Вирусная инфекция
Цитомегаловирусная инфекция, которая обычно возникает у людей с ослабленным иммунитетом, может вызывать бронхиолит с центрилобулярными узелками и утолщением бронховаскулярных пучков, образующих структуру «дерево в почке». Этот рисунок может иметь неоднородное и одностороннее или двустороннее и асимметричное распределение и может прогрессировать до участков помутнения и консолидации по типу «матового стекла». Могут быть плохо очерченные узелки с признаком ореола КТ. У младенцев и детей раннего возраста картина «дерева в почках» чаще всего вызвана утолщением и расширением бронхиальной стенки, связанным с респираторно-синцитиальным вирусом.
Врожденные заболевания
Муковисцидоз
Муковисцидоз — аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, вовлекающее экзокринные железы, приводящее к выработке аномального секрета слюнными и потовыми железами, поджелудочной железой, толстой кишкой, семявыносящими протоками и трахеобронхиальным деревом. Блокирование транспорта хлоридов в просвет бронхов и чрезмерная резорбция натрия приводят к выработке густой и сухой слизи, что приводит к снижению клиренса слизи и, в конечном итоге, к закупорке слизистой мелкими и крупными дыхательными путями и последующей бактериальной инфекции.
Хроническая инфекция и воспалительные реакции вызывают повреждение легких. Наиболее частые результаты КТ включают утолщение стенок бронхов, бронхоэктазы или бронхоэктазы, закупорку слизистой и задержку воздуха при сканировании выдоха. Большое количество бронхиолярного секрета может вызвать картину «дерево в почке», которая преимущественно поражает верхние доли на ранней стадии заболевания.
Синдром Картагенера
Синдром Картагенера — один из синдромов дискинезии ресничек, группы аутосомно-рецессивных заболеваний, при которых наследственные нарушения структуры и функции ресничек приводят к аномальному мукоцилиарному клиренсу и хронической инфекции. Для него характерна клиническая триада: обратная локализация, синусит и бронхоэктатическая болезнь. Симптомы рецидивирующего бронхита, пневмонии и синусита часто возникают в детстве. У мужчин синдром может быть связан с неподвижностью сперматозоидов и бесплодием.
Типичные результаты КТ грудной клетки при синдроме Картагенера включают двусторонние бронхоэктазы с преобладанием базальных отделов. Повреждение дыхательных путей может распространяться на более мелкие дыхательные пути, вызывая бронхиолектазы, воздушные ловушки и центрилобулярные помутнения, образуя структуру «дерево в почках».
Идиопатические расстройства
Облитерирующий бронхиолит
Облитерирующий бронхиолит, также известный как констриктивный бронхиолит, представляет собой необратимый фиброз стенок мелких дыхательных путей, который сужает или облитерирует просвет, что приводит к хронической обструкции дыхательных путей. Наиболее частые причины включают инфекцию (вирусную, бактериальную, микоплазменную), вдыхание токсичных паров, медикаментозное лечение (пеницилламин или золото), коллагенозные сосудистые заболевания (ревматоидный артрит, особенно после упомянутых методов лечения), хроническое отторжение трансплантата легких и трансплантацию костного мозга. при хронической реакции «трансплантат против хозяина». Тем не менее облитерирующий бронхиолит часто бывает идиопатическим. У пациентов обычно наблюдается одышка и признаки обструкции дыхательных путей. Результаты КТ включают утолщение бронхиальной стенки, центральные и периферические бронхоэктазы, мозаичную перфузию и воздушные ловушки на КТ выдоха (наиболее чувствительный признак). Центрилобулярные узелки, образовавшиеся в результате просветного импакта, образуют рисунок «дерево в почках» ( рис. 5 ).
Рис. 5 — Облитерирующий бронхиолит. КТ-изображение показывает обширную область правой нижней доли периферических помутнений дерева в бутоне ( стрелки ). Узловой компонент помутнений меньше, но четко выражен.
Диффузный панбронхиолит
Диффузный панбронхиолит — прогрессирующее воспалительное заболевание неизвестной причины, о котором сообщалось почти исключительно в Японии и Восточной Азии. Он представляет собой трансмуральную инфильтрацию лимфоцитов и плазматических клеток, при этом слизь и нейтрофилы заполняют просвет пораженных бронхиол. Большинство больных некурят и страдают хроническим синуситом. Естественным течением заболевания является прогрессирующая дыхательная недостаточность, приводящая к легочному сердцу и, в конечном итоге, к смерти. Помимо толстостенных бронхиол, наполненных слизью и образующих рисунок «дерево в почке», могут наблюдаться узелки, бронхоэктазы, большие кистозные затемнения, сопровождающиеся расширением проксимальных бронхов, мозаичной перфузией или воздушными ловушками.
Аспирация или вдыхание посторонних веществ
Аспирация инфицированных выделений ротовой полости или других раздражающих материалов в бронхиолы может привести к хронической воспалительной реакции. Предрасполагающие факторы включают структурные аномалии глотки, расстройства пищевода (ахалазия, дивертикул Ценкера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс, рак пищевода), неврологические дефекты и хронические заболевания. В острых случаях может развиться обширное экссудативное бронхиолярное заболевание, приводящее к образованию центрилобулярных узелков и паттерна «дерево в почках» при распределении, характерном для аспирированного материала.
Вдыхание токсичных паров и газов может вызвать повреждение легких. В острой форме оно приводит к альвеолокапиллярному повреждению с последующим отеком легких, бронхитом и бронхиолитом и может осложняться ателектазом и пневмонией. При хроническом течении это может привести к облитерирующему бронхиолиту. Результаты КТ включают утолщение бронхиальной стенки, двустороннюю консолидацию, бронхоэктазы и структуру «дерево в почке» ( рис. 6 ).
Рис. 6 — Хроническая аспирация. Помутнение «дерево в почках» ( стрелки ) в правой нижней доле. Обратите внимание на хиатальную грыжу. Узловой компонент изменений может позже сливаться и создавать вид «матового стекла».
Иммунологические расстройства
Аллергический бронхолегочный аспергиллез представляет собой гипериммунную реакцию на колонизацию дыхательных путей видами Aspergillus , часто наблюдаемую у пациентов с астмой и муковисцидозом. Гриб размножается в проксимальных бронхах, действуя как антигенный стимул для выработки антител IgE и IgG. Воспалительная реакция приводит к повреждению бронхиальной стенки, центральным бронхоэктазам и образованию слизистых пробок, содержащих грибок и воспалительные клетки, что приводит к появлению признака «пальец в перчатке» большого закупорки дыхательных путей, который имеет тенденцию преобладать в верхних долях и может быть виден. на рентгенограммах грудной клетки. Поражение мелких дыхательных путей вызывает картину «дерево в почке» (рис. 7А , 7В ). Косвенные признаки заболевания мелких дыхательных путей включают мозаичную картину ослабления легких и захвата воздуха при сканировании выдоха.
Рис. 7А — Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Периферическое помутнение дерева в бутоне ( стрелки , А ) часто может сопровождаться более проксимальными нарушениями дыхательных путей, такими как закупорка слизистой ( стрелки , Б ).
Рис. 7Б — Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Периферическое помутнение дерева в бутоне ( стрелки , А ) часто может сопровождаться более проксимальными нарушениями дыхательных путей, такими как закупорка слизистой ( стрелки , Б ).
Заболевания соединительной ткани
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит в два раза чаще встречается у женщин, хотя внесуставные проявления (в том числе заболевания легких) чаще встречаются у мужчин. Около 90% пациентов имеют положительный сывороточный ревматоидный фактор и демонстрируют клинические признаки артрита до развития заболеваний легких или плевры. Наиболее распространенные аномалии грудной клетки включают интерстициальную пневмонию и фиброз, плевральный выпот или утолщение плевры, некробиотические узелки, организующуюся пневмонию, бронхоэктазы и облитерирующий бронхиолит.
Рис. 8 — Ревматоидный артрит. Аксиальное КТ-изображение показывает помутнение дерева в бутоне ( стрелки ) в язычке.
Лимфоидный интерстициальный инфильтрат в стенках мелких дыхательных путей (фолликулярный бронхиолит) может вызывать небольшие центрилобулярные узелки и узор «дерево в почках» ( рис. 8 ). Более обширные лимфоцитарные инфильтраты могут быть связаны с лимфоидной интерстициальной пневмонией (ЛИП) с помутнениями по типу «матового стекла», консолидацией, утолщением перегородки, имитирующим лимфангитное распространение карциномы, и кистозными воздушными пространствами. Примерно у трети пациентов это состояние прогрессирует до фиброза.
Синдром Шегрена
Синдром Шегрена состоит из клинической триады: сухого кератоконъюнктивита, ксеростомии и рецидивирующего опухания околоушной железы. Наиболее частые торакальные проявления включают ЛИП (чаще, чем при ревматоидном артрите), фолликулярный бронхиолит, интерстициальную пневмонию, организованную пневмонию, воспаление трахеобронхиальных желез и плеврит с выпотом или без него. Как и при ревматоидном артрите, лимфоидный интерстициальный инфильтрат в стенках мелких дыхательных путей может образовывать картину «дерево в почках».
Заболевания периферических легочных сосудов
Легкие являются частым местом опухолевой эмболии, чаще всего из-за хориокарциномы и первичных злокачественных опухолей печени, молочной железы, почек, желудка и простаты. Заполнение центрилобулярных артерий опухолевыми клетками или редкая распространенная фиброцеллюлярная гиперплазия интимы мелких легочных артерий (карциноматозный эндартериит) могут вызывать картину «дерево в почке». У пораженных пациентов наблюдаются прогрессирующая одышка и кашель, а также признаки гипоксии и легочной гипертензии (из-за повышенного сопротивления легочных сосудов).
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/11/images_12_09_3401_04b.jpeg12781278Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-11-25 09:18:212023-11-25 09:18:21Картина «Дерево в почках» при КТ
Легочный аспергиллез — микотическое заболевание, обычно вызываемое Aspergillus fumigatus , сапрофитным и повсеместно распространенным воздушно-капельным грибком. Заболевания легких, связанные с Aspergillus , традиционно подразделяются на четыре различные формы, возникновение которых зависит от иммунологического статуса хозяина и наличия основного заболевания легких. Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) поражает пациентов с астмой или муковисцидозом. Сапрофитная инфекция (аспергиллома) возникает у пациентов с аномалиями дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз) или хроническими полостями легких. Хронический некротический аспергиллез (полуинвазивная форма) описан у больных с хронической патологией легких или легким иммунодефицитом. Инвазивный аспергиллез (ангиоинвазивная или бронхоинвазивная формы) встречается у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. Знание различных рентгенологических особенностей каждой формы, а также соответствующих связанных с ними иммунных нарушений и/или основных заболеваний легких помогает раннему распознаванию и точной диагностике.
На третьем году пандемии SARS-CoV-2 многое стало известно о долгосрочном влиянии пневмонии, вызванной COVID-19, на легкие. Примерно у трети пациентов с пневмонией средней и тяжелой степени, особенно тех, кто нуждается в интенсивной терапии или искусственной вентиляции легких, через 1 год после обращения наблюдаются остаточные отклонения при КТ грудной клетки. Аномалии варьируются от паренхиматозных тяжей до расширения бронхов и выраженного фиброза. Меньше известно о долгосрочных легочных сосудистых последствиях, но, по-видимому, существует постоянный повышенный риск венотромбоэмболических осложнений у небольшой группы пациентов. Наконец, связанные с этим гистологические отклонения, возникающие в результате инфекции SARS-CoV-2, аналогичны тем, которые наблюдаются у пациентов с другими причинами острого повреждения легких.
У некоторых пациентов с COVID-19 от умеренной до тяжелой степени наблюдаются отклонения на КТ грудной клетки, которые сохраняются в течение по крайней мере года после заражения и могут сопровождаться симптомами; эти аномалии КТ имеют сходство с теми, которые были описаны во время эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома в 2002–2003 гг.
Основы
■ Примерно у трети пациентов, госпитализированных с пневмонией, вызванной COVID-19, через 12 месяцев после заражения на КТ грудной клетки наблюдались отклонения от нормы.
■ Нарушения КТ варьировались от остаточных паренхиматозных тяжей до фиброза, а также воздушных ловушек и бронхоэктазов.
■ У очень небольшого числа пациентов после острой инфекции наблюдался устойчиво повышенный риск развития венотромбоэмболических заболеваний.
■ Гистопатологические данные при поздних стадиях заболевания COVID-19 были аналогичны таковым при других причинах острого повреждения легких, со смесью гистологических паттернов организующейся и хронической фиброза, и были сопоставимы с данными, полученными при эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома.
Введение
На третьем году пандемии SARS-CoV-2 и после последней волны варианта Омикрон в начале 2022 года большая часть мира перешла к эндемическому способу борьбы с Covid-19, хотя и неофициально, как сообщает Всемирное здравоохранение. На момент написания этой статьи организация не объявила о завершении пандемии. Вакцины легко доступны во многих странах, и большая часть населения мира, по-видимому, имеет некоторую степень иммунитета от вакцинации, перенесенной инфекции или того и другого. В отличие от SARS-CoV-1, о котором не сообщалось среди населения с середины 2003 года ( 1 ), SARS-CoV-2, похоже, не исчезает до полного исчезновения. Было показано, что даже более новые варианты SARS-CoV-2 избегают нейтрализующих антител от предыдущего заражения и вакцинации ( 2 ), что способствует новым инфекциям и повторным инфекциям во всем мире.
Поскольку число людей, перенесших один или несколько эпизодов COVID-19, быстро растет, увеличивается доля населения с долговременными симптомами и хроническими проявлениями заболевания в легких. Состояния после COVID-19, также называемые «длительным COVID», «длительным COVID» или «постострыми последствиями COVID-19», состоят из длинного списка признаков и симптомов, начиная от одышки до депрессия и нарушение сна ( 3–5 ) , которые , как сообщается , встречаются у 10% пациентов ( 6–8 ). Хотя не существует общепризнанных определений, в рекомендациях Британского медицинского журнала «длительный COVID» определяется как стойкие симптомы после 4 недель, а «пост-COVID-синдром» — как симптомы, продолжающиеся более 12 недель ( 3 ). Поскольку причины стойких симптомов, вероятно, многофакторны и в настоящее время недостаточно изучены, растущая радиологическая литература о хронических заболеваниях легких при COVID-19 может в конечном итоге облегчить понимание долгосрочных респираторных проблем и корреляций с визуализацией у пострадавших людей.
Знание типичных долгосрочных последствий пневмонии COVID-19 при визуализации органов грудной клетки важно для оценки потенциальных причин хронических респираторных симптомов у выживших, оценки улучшения при последующей визуализации и дифференциации ожидаемых результатов после COVID-19 от других заболеваний легких. . В этой статье обобщены текущие знания о паренхиматозных изменениях паренхимы легких, дыхательных путях, легочных сосудах и гистопатологических данных после COVID-19.
Аномалии паренхимы легких
Острые и подострые результаты КТ паренхимы легких при пневмонии, вызванной COVID-19, хорошо описаны и обобщены в Таблице 1 . Эти паттерны поражения легких аналогичны таковым при инфекции SARS-CoV-1 ( 9 , 10 ) и гриппе с гемагглютинином 1-го типа и нейраминидазой 1-го типа (H1N1) ( 11 , 12 ).
Таблица 1. Острые, подострые и хронические данные КТ пневмонии, вызванной COVID-19.
В нескольких проспективных обсервационных исследованиях оценивались долгосрочные изменения на КТ грудной клетки у пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, примерно через 12 месяцев после заболевания ( 13–27 ) . Однако эти исследования ограничены небольшими когортами с самой различной степенью тяжести заболевания. Еще больше усложняют ситуацию различия в парадигмах последующего наблюдения и методах оценки КТ.
К счастью, недавний систематический обзор и метаанализ, проведенный Ватанабэ и др. ( 28 ), позволяют лучше понять наблюдаемые результаты КТ грудной клетки примерно через 12 месяцев после пневмонии, вызванной COVID-19. Авторы объединили данные из 15 обсервационных ( 21 ) исследований, предоставив данные о 3134 людях. Следует отметить, что популяции, участвовавшие в этих исследованиях, были неоднородными (статистика гетерогенности I2 = 93%): 11 исследований проводились в Китае, три – в Италии и одно – в Великобритании. В общей группе из 3134 пациентов 1801 пациенту была выполнена компьютерная томография через 12 месяцев. Двенадцать из 15 исследований предоставили данные о доле пациентов с остаточными аномалиями легких при КТ, которая оценивается в 33%. Наиболее распространенными проявлениями были помутнение по типу «матового стекла» и «фиброзоподобные изменения» (21% для обоих), за ними следовали бронхоэктазы у 10%, утолщение междольковой перегородки у 8%, ретикулярное помутнение у 6% и консолидация у 3% пациентов. . «Фиброподобные изменения» различались в разных исследованиях и включали «архитектурные искажения с тракционными бронхоэктазами, сотовыми образованиями или и тем, и другим» ( рис . 1–3 ) ( 15 ), «тракционные бронхоэктазы/бронхиоэктазы, потерю объема или то и другое» ( 26 ), « признаки полосообразного фиброза, но не сетчатого помутнения» ( 21 ), а также «наличие сотовых, сетчатых и тракционных бронхоэктазов» ( 27 ).
Рисунок 1: Изображения 63-летнего мужчины с остаточными аномалиями легких в результате инфекции SARS-CoV-2. (А) На аксиальном КТ-изображении с контрастированием при осмотре видны периферические и перибронхиальные помутнения и уплотнения по типу «матового стекла», а также перилобулярное утолщение (стрелки). (B) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение через год показывает очаговое остаточное помутнение по типу «матового стекла», стойкое перилобулярное утолщение (стрелки) и небольшое расширение бронхов (наконечники стрелок) в областях помутнения по типу «матового стекла».
Рисунок 2: Изображения 57-летнего мужчины с фиброзом, возникшим в результате инфекции SARS-CoV-2. (А) На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением при осмотре видно преобладающее периферическое помутнение по типу «матового стекла» с небольшой степенью консолидации. (B) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение через 3 месяца показывает заметное прояснение помутнения по типу «матового стекла», но развитие ретикуляции и умеренное расширение бронхов (стрелка). (C) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение через 6 месяцев после заражения показывает дальнейшее уменьшение помутнения по типу «матового стекла» и меньшую степень ретикуляции. Область бронхиальной дилатации в верхней доле левого глаза разрешилась, хотя имеется небольшой периферический участок тракционных бронхоэктазов (стрелка).
Рисунок 3: Изображения 56-летнего мужчины с фиброзом, возникшим в результате инфекции SARS-CoV-2. (А) На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением на раннем этапе заражения видно обширное помутнение по типу «матового стекла» с преобладающей задней и периферической консолидацией и некоторыми участками «сумасшедшего» покрытия. (B) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение, полученное через 10 месяцев, показывает преобладающую ретикуляцию нижних долей, тракционные бронхоэктазы и помутнение по типу «матового стекла» с потерей объема нижних долей.
В двенадцати из 15 исследований сообщалось о доле аномальных результатов КТ грудной клетки через 12 месяцев в зависимости от тяжести COVID-19. В этот субанализ были включены 85% (950 из 1112) пациентов с тяжелой и критической формой COVID-19 и 87% (560 из 641) с легкой и среднетяжелой формой COVID-19. В группе от тяжелой до критической у 38% (278 из 816) пациентов были остаточные КТ-аномалии, включая помутнение по типу «матового стекла», «фиброзоподобные изменения», бронхоэктазы и утолщение междольковой перегородки. В группе легкой и средней степени тяжести у 24% (91 из 378) пациентов были остаточные результаты КТ, состоящие в основном из помутнения по типу «матового стекла». Результаты этого систематического обзора и метаанализа аналогичны опубликованным в 2003 году результатам эпидемии SARS-CoV-1, которые показали, что у 30–40% выживших после тяжелого острого респираторного синдрома наблюдались радиологические отклонения через 6–12 месяцев после выздоровления. Те, у кого были остаточные отклонения через 12 месяцев, имели аналогичные результаты 15 лет спустя ( 29 , 30 ).
Полному пониманию долгосрочных результатов КТ грудной клетки при COVID-19 мешают многочисленные предубеждения и недостатки в этих продольных обсервационных исследованиях. Поскольку многие исследования сосредоточены на результатах КТ грудной клетки с течением времени, неудивительно, что когорты исследования отдают предпочтение пациентам с более тяжелым заболеванием, поскольку они с большей вероятностью будут проходить КТ грудной клетки на момент постановки диагноза, а пациенты с легкими остаточными отклонениями или без них могут не иметь прошел дополнительную визуализацию. Пациенты во многих из этих исследований с большей вероятностью были госпитализированы и нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких.
Еще одна проблема заключается в том, что в этих исследованиях в основном участвуют пациенты, заразившиеся COVID-19 на ранней стадии пандемии. Вирус со временем эволюционировал в более поздний, более заразный вариант Омикрона (линии BA.1, BA.1.1, BA.2, BA.3, BA.4 и BA.5), который связан с более легким заболеванием, чем начальный вариант и более тяжелый вариант Дельта (линии B.1.617.2 и AY). Недавнее исследование 106 госпитализированных пациентов с COVID-19, 40 с вариантом Омикрона (более ранней линии) и 66 с вариантом Дельта, показало более низкие показатели тяжести КТ в когорте с вариантом Омикрона (31 ) . Yoon и соавт. ( 32 ) ретроспективно проанализировали компьютерную томографию 176 госпитализированных пациентов, 88 с вариантом Дельта и 88 с вариантом Омикрон ранней линии. Пациенты с вариантом Омикрон имели менее тяжелую степень заболевания и более перибронхиальное распространение (а не периферическое), чем пациенты, инфицированные вариантом Дельта.
Определение «фиброза» при КТ грудной клетки, используемое в этих исследованиях, также проблематично. Как подчеркивается в систематическом обзоре и метаанализе Watanabe et al ( 28 ), определение «фиброзоподобных нарушений», используемое в некоторых исследованиях, различалось. Поскольку тканевое подтверждение фиброза не было получено (что вполне логично), наличие фиброза предполагалось только на основании результатов КТ. Еще одним потенциальным препятствием является то, что пациенты с остаточными интерстициальными аномалиями легких при последующих компьютерных томограммах могли иметь эти аномалии до пневмонии, вызванной COVID-19. Сообщается, что эти отклонения наблюдаются у 10% населения, особенно у пожилых людей, которые составляют большинство пациентов с более тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19 (33 ) .
Влияние на дыхательные пути
У выживших после пневмонии, вызванной COVID-19, можно наблюдать большие и малые аномалии дыхательных путей, причем частота и тяжесть коррелируют с тяжестью острого заболевания. Результаты КТ дыхательных путей в острой и подострой форме пневмонии, вызванной COVID-19, обобщены в Таблице 2 . Результаты небольших заболеваний дыхательных путей, такие как мозаичное затухание и воздушные ловушки, наблюдались при парной КТ вдоха и выдоха, а исследования МРТ с гиперполяризованным ксеноном 129 (129 Xe ) показывают аномальные паттерны вентиляции и перфузии у пациентов с длительным течением COVID-19. респираторные симптомы даже при нормальной КТ.
Таблица 2. Острые, подострые и хронические проявления пневмонии, вызванной COVID-19, в дыхательных путях
Нарушения дыхательных путей, наблюдаемые в результате предыдущих крупных вспышек респираторных вирусов, служат контекстом для пандемии COVID-19. При птичьем гриппе (H7N9) бронхоэктазы были обычным явлением при КТ через 12 месяцев наблюдения и присутствовали у 24% пациентов (10 из 41), в то время как рестриктивные или обструктивные нарушения функции легких были обнаружены у 55% (11 из 20). ) пациентов, для которых были доступны последующие 12-месячные обследования ( 34 ). Бронхоэктатическая болезнь как долгосрочное последствие инфекции также наблюдалась при ближневосточном респираторном синдроме и SARS-CoV-1 ( 35 ). Задержка воздуха при КТ была описана как частая находка у выживших после пневмонии SARS-CoV-1, обнаруженная у 93% (37 из 40) пациентов при средней продолжительности наблюдения 51,8 дня и у 80% (16 из 20) пациентов. пациентов при средней продолжительности наблюдения 140,7 дней ( 35 ) и у 23% (11 из 47) в другом исследовании 6-месячной КТ у детей с SARS-CoV-1 ( 36 ).
Большие аномалии дыхательных путей
Бронхиальные аномалии, такие как утолщение и расширение стенок, часто встречаются у пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, в острой фазе и на ранней фазе выздоровления, частота и тяжесть которых со временем уменьшаются (37 ) . Расширение бронхов сохраняется у части пациентов после выздоровления от пневмонии, вызванной COVID-19, чаще у пациентов с более тяжелым заболеванием и часто в виде тракционных бронхоэктазов, сопровождающихся другими признаками фиброза. Бронхоэктазы после COVID-19 часто бывают периферическими и связаны с ретикуляционными или лентовидными помутнениями. Besutti и соавт. ( 38 ) обнаружили бронхоэктазы при КТ у 13% (52 из 405) пациентов, проведенных через 5–7 месяцев после выписки по поводу тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19. Из них 85% (44 из 52) пациентов имели периферическое распределение, тогда как только 2% (один из 52) имели центральное распределение и 13% (семь из 52) имели как центральное, так и периферическое распределение. Как и при идиопатических интерстициальных пневмониях, тракционные бронхоэктазы могут быть важно распознать из-за корреляции с функциональными нарушениями. В одном исследовании выживших после COVID-19 тракционные бронхоэктазы были обратно связаны с прогнозируемым процентом диффузионной способности легких по угарному газу ( R = -0,49, P < 0,001) и прогнозируемым процентом форсированной жизненной емкости легких ( R = -0,23, P = 0,04) и напрямую коррелировал с показателем по шкале кашля ( R = 0,25, P = 0,03) ( 39 ).
Хотя тракционные бронхоэктазы, связанные с фиброзом, могут быть важным хроническим признаком у выживших после COVID-19, существующие исследования часто не позволяют отличить тракционные бронхоэктазы (предполагающие признаки фиброза) от бронхоэктазов в широком понимании, которые могут быть вызваны любым повреждением дыхательных путей (рис. 4–6 ) . ). Например, в проспективном исследовании компьютерной томографии пациентов через 6 месяцев после выписки из-за умеренной или тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19, Карузо и др. (40 ) сообщили о «фиброзоподобных изменениях», определяемых как «сетчатые и/или сотовые структуры» в 72% случаев (40). 85 из 118) больных, бронхоэктатическая болезнь – у 25% (29 из 118); о проценте больных с тракционными бронхоэктазами не сообщалось. Метаанализ Watanabe et al ( 28 ) также включает исследования, в которых частота тракционных бронхоэктазов и других типов бронхоэктазов неясна. Эти потенциально перекрывающиеся категории затрудняют определение того, является ли бронхоэктатическая болезнь у выживших после COVID-19 первичным признаком фиброза (тракционные бронхоэктазы), повреждения дыхательных путей в результате вирусной инфекции или баротравмы или какой-либо комбинации этих этиологий.
Рисунок 4: Изображение 74-летнего мужчины с историей инфекции SARS-CoV-2. На неувеличенном аксиальном КТ-изображении через 5 месяцев после острой инфекции видны двусторонние остаточные периферические помутнения по типу «матового стекла» и лентообразные помутнения. Варикоидные тракционные бронхоэктазы и бронхоэктазы возникают в областях ретикуляции и архитектурных искажений, что соответствует фиброзу (стрелки).
Рисунок 5: Изображения 77-летней женщины, госпитализированной с острым респираторным дистресс-синдромом, возникшим в результате инфекции SARS-CoV-2. (А) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение во время острой инфекции и искусственной вентиляции легких демонстрирует типичные признаки альвеолярного повреждения с зависимой консолидацией и помутнением по типу «матового стекла» в остальной части легких. В передней части правого легкого образовались варикоидное расширение бронхов и воздушная киста (стрелка). (B, C) На аксиальных КТ-изображениях без контрастного изображения через 10 месяцев после заражения видны преобладающие передние варикоидные бронхоэктазы (стрелки), выраженность которых слегка уменьшилась и сопровождается сетчатыми и архитектурными искажениями. Также присутствует фон остаточного помутнения по типу «матового стекла», периферических паренхиматозных полос и сетчатки.
Рисунок 6: Изображения 51-летней женщины с историей инфекции SARS-CoV-2, неинвазивной вентиляции с положительным давлением и хронической одышкой, требующей домашней кислородной терапии. (А) На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением во время острой инфекции видно двустороннее помутнение по типу «матового стекла» с преобладанием периферии (стрелки). (B) Аксиальная КТ с контрастным усилением после выписки, через 2 месяца после обращения, показывает диффузное помутнение по типу «матового стекла» и архитектурные искажения с диффузным варикоидным расширением бронхов (стрелки). (C) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение через 6 месяцев после обращения показывает уменьшение помутнения по типу «матового стекла», но стойкие диффузные варикоидные бронхоэктазы (стрелки); также имеется небольшой левый пневмоторакс.
Бронхоэктатическая болезнь уже давно признана частым признаком острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), вызванного другими заболеваниями, кроме COVID-19. Считается, что бронхоэктазы, связанные с ОРДС, наиболее распространенные в передних отделах легких и сопровождающиеся сетчатыми и архитектурными искажениями, являются результатом баротравмы в условиях искусственной вентиляции легких, тяжесть которой коррелирует с продолжительностью вентиляции и высоким давлением на вдохе (41 , 42 ) . . Из 7% (28 из 405) пациентов с фиброзными аномалиями в исследовании выживших после тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19, у 36% (10 из 28) наблюдался «поствентиляционный фиброз», определяемый как преобладание передних субплевральных кистозных пространств и ретикуляции. и у 90% (девять из 10) из них были тракционные бронхоэктазы ( 38 ). Тракционные бронхоэктазы могут быть обусловлены прежде всего ОРДС и искусственной вентиляцией легких. В одном исследовании пациентов, госпитализированных с пневмонией средней степени тяжести, вызванной COVID-19, из которого были исключены пациенты с ОРДС, искусственной вентиляцией легких или и тем, и другим, были обнаружены бронхоэктазы или бронхоэктазы на компьютерной томографии через 3 и 12 месяцев только у 2% (двух из 84) пациентов, в то время как «тракционные бронхоэктазы» /бронхиоэктаз» как признак фиброза не был выявлен на компьютерной томографии ни у одного пациента через 3 месяца и развился только у 2% (двух из 84) пациентов через 12 месяцев (43 ) .
Расширение бронхов может быть полностью обратимым, даже при пневмонии, вызванной COVID-19, осложненной ОРДС, что подчеркивает необходимость осторожности при интерпретации острого или подострого расширения бронхов как признака паренхиматозного фиброза или длительного повреждения дыхательных путей. В исследовании 41 человека, выжившего после пневмонии, вызванной COVID-19, с ОРДС, Ху и др. ( 44 ) сравнили компьютерную томографию, полученную через 1–4 недели после появления симптомов, с результатами, полученными по крайней мере через 4 месяца после заражения. У 28 из 41 пациента (68%) развилось варикоидное расширение бронхов («тракционные бронхоэктазы») в пределах паренхиматозных помутнений в течение 1-го месяца, которое разрешилось у большинства (21 из 28, 75%) и значительно улучшилось в остальных случаях. семь пациентов (17% выборки исследования). В исследовании пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, Пан и др. ( 13 ) обнаружили расширение бронхов при КТ, выполненной при выписке, у 27% (57 из 209) пациентов и через 12 месяцев после появления симптомов у 11% (24 из 209). , с разрешением бронхиальной дилатации у 33 пациентов. Luger и соавт. ( 45 ) обнаружили расширение бронхов у 11% (восемь из 76) пациентов с легкой и тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19, на исходном уровне и у 9% (восемь из 91) при КТ через 12 месяцев наблюдения.
Небольшие аномалии дыхательных путей
В недавних исследованиях использовалась парная компьютерная томография вдоха и выдоха для оценки возможного вклада заболеваний мелких дыхательных путей в стойкие симптомы при длительном течении COVID-19. Захват воздуха определяется как наличие долек или областей с меньшим, чем обычно, увеличением затухания и отсутствием уменьшения объема при КТ в конце выдоха ( 46 ). Хотя обструктивный дефицит при спирометрии встречается гораздо реже, чем ограничения диффузионной способности (диффузионная способность легких по монооксиду углерода) у выживших после COVID-19, у некоторых пациентов при тестировании функции легких обнаруживаются признаки небольшого поражения дыхательных путей, а при КТ может наблюдаться задержка воздуха. сигнализировать о заболевании мелких дыхательных путей ниже порога обнаружения с помощью функциональных тестов легких ( 19 , 37 ).
Задержание воздуха является частым явлением при острых респираторных инфекциях и было зарегистрировано при COVID-19 ( 47 ). В нескольких исследованиях также сообщалось, что образование воздушных ловушек является долгосрочным явлением у выживших после Covid-19. В исследовании 205 пациентов, ранее госпитализированных по поводу пневмонии, вызванной COVID-19, воздушные ловушки наблюдались при КТ выдоха у 29%, при этом количественные показатели захвата воздуха в группе тяжелой пневмонии были значительно выше, чем в группе легкой пневмонии (48 ) . В дополнительных исследованиях изучалась частота возникновения воздушных ловушек при КТ у пациентов с симптомами, длительно страдающих COVID-19. Франке и соавт. ( 37 ) использовали парную КТ вдоха и выдоха для оценки пациентов с персистирующими респираторными симптомами по крайней мере через 30 дней после появления симптомов COVID-19 (в среднем 72,5 дня). Захват воздуха был наиболее распространенной патологией (37 из 48 пациентов, 77%) ( рис. 7 ), более распространенной, чем такие явления, как помутнение по типу «матового стекла» (19 из 48 пациентов, 40%), ретикуляция (18 из 48 пациентов, 38%) ) или тракционные бронхоэктазы (девять из 48 пациентов, 19%). Кроме того, задержка воздуха чаще наблюдалась у пациентов мужского пола и увеличивалась с возрастом. В проспективном исследовании пациентов с постострыми последствиями COVID-19, у которых симптомы сохранялись в течение как минимум 30 дней после постановки диагноза, Cho et al (49) выявили воздушные ловушки при качественном осмотре у 58% (50 из 86) пациентов. Авторы также использовали количественную КТ с контролируемым методом машинного обучения для оценки процента захвата воздуха в легких, обнаружив схожие средние значения для пациентов, получавших лечение в амбулаторных условиях (25%), госпитализированных пациентов (25%) и пациентов, которым требовалось отделение интенсивной терапии (27%). Однако у пациентов с COVID-19 средний показатель задержки воздуха был значительно выше, чем у здоровых людей из контрольной группы (7%, P < 0,001).
Рисунок 7: Изображения 58-летней женщины с историей инфекции SARS-CoV-2, продолжающейся одышкой после заражения и апноэ во сне. (А) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение при полном вдохе, выполненное через 2 года после острой инфекции, демонстрирует незначительное диффузное затухание мозаики. (B) Парное аксиальное КТ-изображение выдоха показывает обширное дольковое и региональное низкое затухание, что указывает на задержку воздуха (стрелки).
Неясно, является ли задержка воздуха проявлением обратимого воспаления дыхательных путей, первичного повреждения дыхательных путей вследствие COVID-19, постинфекционного облитерирующего бронхиолита, последствия диффузного альвеолярного повреждения (ДАП) или какого-либо другого процесса. Исследования воздушных ловушек у выживших после Covid-19 были ограничены из-за отсутствия сравнительных компьютерных исследований до начала инфекции, что не позволяло исключить ранее существовавшие заболевания мелких дыхательных путей. Кроме того, было хорошо задокументировано наличие воздушных ловушек как частого явления у бессимптомных лиц без признаков поражения мелких дыхательных путей ( 50 ).
Гиперполяризованная МРТ с 129 Xe также недавно появилась как метод исследования гетерогенности вентиляции и газообмена у пациентов с длительными симптомами COVID-19, такими как одышка. Гиперполяризованный газ 129 Xe быстро диффундирует через альвеолярные мембраны в эритроциты, позволяя реконструировать газ, ткани и плазму, а также получать изображения фаз эритроцитов, которые отображают региональную вентиляцию и легочную перфузию (51 ) . В исследовании 76 выживших после COVID-19 (в среднем через 13,8 недель после положительного индекса теста на COVID-19) с персистирующими респираторными симптомами и девяти здоровых добровольцев, не перенесших COVID-19 в анамнезе, Кунер и др. (52) обнаружили значительно большее среднее значение . процент дефектов вентиляции у 23 пациентов, ранее госпитализированных с COVID-19 (8%), чем у 53 пациентов без госпитализации (4%); в обеих группах процент нарушений вентиляции был значительно выше, чем у здоровых добровольцев (1%). В том же исследовании было выявлено аномальное соотношение остаточного объема к общей емкости легких у 14 из 38 пациентов (37%), у которых оно было измерено, что позволяет предположить, что причиной является небольшая обструкция дыхательных путей. Тем не менее, другие исследования МРТ с гиперполяризацией 129 Xe обнаружили относительно нормальную вентиляцию, измеренную в газовой фазе, со значительным дефицитом газообмена, о чем свидетельствуют аномальные изображения фазы эритроцитов, и значительно сниженным соотношением эритроцитов к тканевой плазме, маркером газовой фазы. диффузия через альвеолярный эпителий ( 51 , 53 ). Относительный вклад заболеваний мелких дыхательных путей и заболеваний альвеолярных сосудов еще предстоит определить и может варьироваться у разных людей и в зависимости от клинических обстоятельств.
Легочные сосудистые нарушения
Наличие легочных сосудистых аномалий было выявлено в начале пандемии COVID-19. Расширение легочной сосудистой сети в зонах пневмонии было описано в начальной серии случаев ( 54 , 55 ). Вскоре после этого был отмечен повышенный риск легочной эмболии и тромбоза легочных артерий in situ, особенно у пациентов с тяжелым течением заболевания. За последующие 3 года пандемии спектр выявленных заболеваний легочных сосудов, связанных с COVID-19, значительно расширился, что повлияло на текущую медицинскую практику.
В этом разделе мы рассмотрим современные данные и идеи относительно долгосрочных легочных сосудистых проявлений инфекции SARS-CoV-2, уделив особое внимание легочным сосудистым заболеваниям при «длительном COVID». Динамика данных, касающихся заболеваний легочных сосудов при остром течении COVID-19, обобщена в Таблице 3 . Общей нитью является эндотелиит легких ( 56–58 ), который является важным признаком острого заболевания COVID-19 и может сохраняться в период выздоровления в течение неопределенной продолжительности .
«Длительный COVID» включает в себя различные состояния, включая тромбоэмболию легочной артерии (ЛЭ), которая, по-видимому, чаще встречается среди людей, которым ранее был поставлен диагноз COVID-19. Булл-Оттерсон и др. ( 59 ) в ретроспективном групповом исследовании взрослых на основе национального набора данных электронных медицинских карт, насчитывающего более 63 миллионов записей (март 2020 г. – ноябрь 2021 г.), наблюдали за когортами в течение 30–365 дней после встречи с индексом. для 26 инцидентов, описанных как связанные с «длительным COVID». Исследуемые когорты из 353 164 пациентов с COVID-19 и 1 640 776 без COVID-19 были стратифицированы по возрасту. В когорте с COVID-19 было значительно больше происшествий по сравнению с когортой без Covid-19: 38% (35,4% для возрастной группы 18–64 лет, 45,4% для возрастной группы 65 лет и старше) против 16% (14,6% для возрастной группы 18 лет). –64 года, 18,5% для 65 лет и старше). Самый высокий коэффициент риска был для ПЭ: 2,1 и 2,2 для младшего и старшего возраста соответственно.
Риск «длительного COVID» для пациентов с прорывными инфекциями был изучен Аль-Али и др. ( 60 ) в ретроспективном когортном исследовании из базы данных по делам ветеранов. Лиц с прорывным течением COVID-19 исследовали на предмет различных инцидентов, которые, как было описано, связаны с «длительным COVID», а также на предмет смертности. Группу революционного COVID-19 сравнивали с современной, исторической и непривитой контрольной группой, а также с пациентами с сезонным гриппом. В период от 30 дней до 6 месяцев после прорывной инфекции COVID-19 у пациентов наблюдался повышенный риск (отношение рисков [ОР], 1,5) для постострых состояний COVID-19 с самым высоким риском ТЭЛА (ОР, примерно 4). Этот риск был самым большим для пациентов, нуждающихся в отделении интенсивной терапии, по сравнению со стационарными и амбулаторными пациентами, как в целом, так и при ТЭЛА. Пациенты с прорывным течением COVID-19 также имели более высокий риск смерти (ОР 1,75); однако по сравнению с невакцинированными пациентами с COVID-19 у этих пациентов был меньший риск (ОР «длительного COVID», 0,85; ОР смерти, 0,66). Когда пациентов, госпитализированных с гриппом, сравнивали с пациентами, госпитализированными с прорывным Covid-19, пациенты с COVID-19 имели более высокий риск состояний, связанных с длительным течением COVID-19 (ОР, 1,27) и смерти (ОР, 2,43).
Важно различать чрезвычайно редкие тромботические нежелательные явления, связанные с вакцинацией, включая ТЭЛА и ЛЭ, связанную с COVID-19, прорывной COVID-19 и долгосрочный COVID-19. Вакцино-индуцированная иммунная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ВИТТ) вызвана выработкой антител к полианионным комплексам фактора тромбоцитов 4 и зарегистрирована для всех четырех основных вакцин против SARS-CoV-2, недавно использовавшихся (Pfizer, Moderna, Johnson & Johnson). и AstraZeneca), а чаще всего — ChADOx1 nCoV-19 (AstraZeneca) ( 61–64 ) . Симптомы обычно развиваются в течение 4 недель после первоначальной вакцинации. Выявление VITT имеет ключевые терапевтические последствия, поскольку избегают применения гепарина из-за аналогичного механизма иммуноопосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
Отдаленные легочные сосудистые проявления COVID-19 остаются до конца не изученными. Текущий консенсус отдает предпочтение эндотелииту ( 56 , 65 , 66 ) и распространению воспалительного процесса в легких ( 67 ), а не васкулиту, как доминирующему объяснению широкомасштабных нарушений легочных сосудов, связанных с COVID-19. К ним относятся стойко повышенный риск ТЭЛА и, возможно, развитие хронической тромбоэмболической легочной гипертензии ( 68 ) и легочной гипертензии ( 69 ). Иногда сообщалось о различных интригующих, но редко описываемых аномалиях легочных сосудов, связанных с COVID-19, значение которых неясно. Брито-Азеведо и др. ( 70 ) описали внутрилегочную сосудистую дилатацию с установкой шунта при эхокардиографии у небольшой группы пациентов, которым потребовалось отделение интенсивной терапии, и авторы предположили, что это может, по крайней мере частично, быть причиной гипоксемии, связанной с COVID-19. и расширенные сосуды на КТ, по механизму сходному с гепатопульмональным синдромом.
Дхаван и др. ( 71 ) предложили использовать вентиляционно-перфузионную (V/Q) сцинтиграфию легких, предпочтительно с ОФЭКТ, в качестве визуализирующего теста первой линии для оценки остаточных тромбов и заболеваний мелких легочных сосудов у пациентов, которые выздоровели от COVID-19, но все еще имеют стойкие респираторные симптомы. Их обоснование заключается в том, что сканирование V/Q играет ведущую роль в оценке заболеваний мелких сосудов легких, которые могут быть неоптимально продемонстрированы на КТ-ангиографах легких. Авторы выделили ожидаемые закономерности заболеваний мелких сосудов в дополнение к ТЭЛА и паренхиматозным заболеваниям легких и предположили, что V/Q-сканирование должно играть клиническую и исследовательскую роль в выяснении эволюции сосудистых заболеваний после острого заболевания COVID-19. Наряду с V/Q-сканированием, продольные данные спектральной КТ должны продолжать проливать свет на долгосрочные легочные сосудистые последствия COVID-19 ( 72 ).
Патологические находки при долгосрочном COVID-19
По мере развития пандемии COVID-19 постепенно стали проявляться патологические изменения в легких, связанные с инфекцией SARS-CoV-2. Некоторые из самых первых сообщений о гистопатологических изменениях при пневмонии, вызванной COVID-19, у живых пациентов были получены из Уханя, Китай, где у пациентов, перенесших операцию по поводу рака легких, также был обнаружен COVID-19 (73 ) . Неудивительно, что в этих ранних сообщениях описывались изменения при остром или раннем формирующемся DAD или других формах острого повреждения легких. Сейчас, на третьем году пандемии, появилась более четкая картина гистопатологических изменений, связанных с COVID-19.
SARS-CoV-2 инфицирует клетки дыхательных путей человека путем связывания с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) ( 74 ). В остром периоде у пациентов с SARS-CoV-2 и дыхательной недостаточностью обычно наблюдаются гистопатологические признаки DAD. Сообщалось о других формах острого повреждения легких, включая организующуюся пневмонию, острую фибринозную и организующуюся пневмонию, но они встречаются реже, чем DAD. Гистопатологические особенности и патофизиологические механизмы острой пневмонии , вызванной COVID-19, выходят за рамки данного обзора и хорошо описаны ( 75–82 ). Некоторые авторы придерживаются мнения, что патологоанатомические проявления острого COVID-19 аналогичны таковым при других формах острого повреждения легких ( 83 , 84 ), но другие предполагают, что некоторые данные чаще встречаются у пациентов с острым повреждением легких, вторичным по отношению к COVID-19. 19. Хотя легочные микротромбы часто наблюдаются как компонент DAD любой причины, они часто упоминаются как частая находка при остром COVID-19 или встречаются чаще, чем другие вирусные пневмонии (77 , 85–87 ) . Были описаны и другие сосудистые поражения, в том числе старые реканализованные тромбы, сосудистый застой и гемангиоматозоподобные поражения ( рис. 8 , 9 ), в областях без признаков острого повреждения легких ( 88 ). Хотя точные патофизиологические механизмы все еще обсуждаются, эти результаты предполагают возможность наличия отчетливого сосудистого фенотипа повреждения легких, возникающего у пациентов с COVID-19.
Рисунок 8: Гистологическое изображение (окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 200 раз) демонстрирует реканализованную легочную артериолу с образованием непросвета. Эта находка наблюдалась в эксплантированном легком через 4 месяца после острого заболевания COVID-19.
Рисунок 9: Гистологическое изображение (окраска гематоксилином и эозином, увеличение 200×) альвеолярных перегородок показывает застой сосудов и поражение, подобное гемангиоматозу. Обратите внимание на отсутствие острого повреждения легких, воспаления и образования гиалиновой мембраны. Первоначально этот сосудистый застой и гемангиоматозное поражение были описаны в эксплантированном легком примерно через 4 месяца после острой пневмонии, вызванной COVID-19.
У пациента с ДАД, вторичным по отношению к COVID-19 или другой причине, обычно проходит острая фаза, характеризующаяся образованием гиалиновой мембраны, а затем переходит в организующую фазу с пролиферацией фибробластов ( рис. 10 ) ( 89 ). Существует дихотомия в том, как легкие разрешают ДАД. Хотя у большинства пациентов с DAD наблюдаются некоторые долговременные респираторные симптомы, может наблюдаться постепенное разрешение DAD или DAD может перейти в фиброзную фазу ( 89 , 90 ).
Рисунок 10: Гистологическое изображение (окрашивание гематоксилином и эозином, 100-кратное увеличение) легочной паренхимы показывает организующееся диффузное альвеолярное повреждение. Имеются остаточные альвеолярные пространства с выраженным увеличением интерстиция за счет клеточных фибробластических пролифераций. Некоторые фибробластические пролиферации также вероятны внутри альвеол. Имеется гиперплазия пневмоцитов 2 типа. Эти результаты наблюдались в эксплантированном легком примерно через 6 месяцев после острого заболевания COVID-19.
В условиях продолжающейся пандемии у большинства пациентов наблюдается полное исчезновение легочных аномалий без гистологических признаков идентифицируемого заболевания, и маловероятно, что они будут подвергаться дальнейшему обследованию ( 91 ). Теперь известно, что это справедливо не для всех пациентов. Долгосрочные легочные последствия острого COVID-19 могут проявляться в виде организующейся пневмонии через несколько недель после первоначального заражения, которая может спонтанно разрешиться ( 92 ). Некоторые из самых ранних сообщений о гистопатологических изменениях в легких, связанных с фиброзом, у пациентов с тяжелой формой COVID-19 были получены из эксплантированных легких пациентов, перенесших трансплантацию ( 93 , 94 ). Авторы этих исследований выявили диффузный интерстициальный фиброз с равномерным коллагеновым утолщением альвеолярных перегородок. Также были выявлены сотовые изменения, а также кистозные пространства, выстланные гистиоцитами и гигантскими клетками. Некоторые из этих результатов также наблюдались в образце эксплантата легкого в препринтной статье и при вскрытии ( 95 , 96 ). В серии трансбронхиальных биопсий из Бразилии было выявлено утолщение перегородки и ремоделирование дыхательных путей ( 97 ). Помимо ремоделирования дыхательных путей, имеются сообщения о хроническом бронхиолите и перибронхиолярной метаплазии ( 98 , 99 ). Эти вышеупомянутые случаи ( 93 , 94 , 97 ), вероятно, представляют собой фиброзную фазу DAD, которая хорошо описана в исследовании аутопсии в Китае и на небольшой серии эксплантированных легких с очень похожими результатами в Соединенных Штатах (рис. 11 ) ( 98 , 100 ).
Рисунок 11: Гистологическое изображение (окрашивание гематоксилином и эозином, 100-кратное увеличение) демонстрирует диффузный легочный фиброз в эксплантированном легком через 6 месяцев после острого заболевания COVID-19. В легочном интерстиции наблюдается отложение малоклеточного эозинофильного материала. Некоторые остаточные альвеолярные пространства присутствуют, но кажутся сдавленными. Эти изменения были ранее описаны на эксплантированных легких и, вероятно, представляют собой фиброзную фазу диффузного альвеолярного повреждения.
Гистопатологическую картину усложняет то, что в другой серии случаев, основанных на хирургической биопсии легких, была выявлена обычная интерстициальная пневмония как образец фиброза у пациентов с персистирующим интерстициальным заболеванием легких после COVID-19 (99 ) . Эти авторы также обнаружили другие модели повреждения легких, в том числе DAD, наложившийся на обычную интерстициальную пневмонию, дескваматичную интерстициальную пневмонию и острую организующуюся пневмонию. Наконец, следует отметить, что острое повреждение легких, особенно DAD, часто встречается у патологоанатома на перекрывающихся стадиях (т. е. острое с хроническим или острое и организующееся) (89 ) . На этом этапе также может возникнуть вторичная инфекция ( рис. 12 ) ( 93 ). На момент написания этой статьи сообщество легочных патологов активно изучает гистопатологические результаты долгосрочного лечения COVID-19, и в ближайшем будущем в этой области будет много сказано.
Рисунок 12: Гистологическое изображение (окраска гематоксилином и эозином, 100-кратное увеличение) показывает многочисленные грибковые гифы с остроугольными ветвлениями и перегородками. Предполагается, что эти грибковые гифы представляют собой Aspergillus , но данные о культуре отсутствуют. Грибки наблюдаются на фоне выраженной нейтрофилии, что соответствует некротизирующему абсцессу.
Научное и медицинское сообщество многое узнало о диагностике и лечении COVID-19 за 2,5 года с тех пор, как были зарегистрированы первые случаи заболевания в Ухане, Китай. Хотя было опубликовано множество исследований по отдаленным последствиям COVID-19, существуют важные ограничения, в том числе небольшое количество случаев для некоторых описанных субъектов и предвзятость публикаций в сторону положительных исследований визуализации и заболеваний тяжелого спектра. Более того, исследования электронных медицинских карт на основе «больших данных» склонны к предвзятости отбора и информационной необъективности. Мета-анализ, обсуждаемый в этом обзоре, вносит некоторую ясность в данные, но в конечном итоге на него влияют включенные в него исследования переменных.
В настоящее время не существует единого мнения относительно методов визуализационного лечения пациентов с отдаленными последствиями пневмонии, вызванной COVID-19. Разумный подход может включать инспираторную КТ грудной клетки с тонкими срезами для характеристики подозреваемого паренхиматозного заболевания, а также экспираторную визуализацию, если это считается подходящим для оценки заболеваний мелких дыхательных путей. Визуализирующие исследования при подозрении на острую или хроническую тромбоэмболию легочной артерии можно проводить с помощью КТ-ангиографии легких или вентиляционно-перфузионного сканирования. Гиперполяризованная МРТ с 129 Xe уже давно показала себя перспективным инструментом для выявления отклонений у пациентов с хроническими симптомами и нормальной визуализацией, хотя она считается методом исследования и не широко доступна. Решения о визуализации должны основываться на признаках и симптомах пациента, тщательной клинической оценке и конкретных вопросах, на которые необходимо ответить.
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/10/images_medium_radiol.221806.fig4_.gif325500Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-10-26 08:55:572023-11-17 14:47:03Долгосрочные нарушения легких, связанные с пневмонией, вызванной COVID-19
Предоставить ресурс, который способствует четкому пониманию терминологии поясничных дисков среди клиницистов, радиологов и исследователей. Всем заинтересованным сторонам нужны стандартные термины для нормальных и патологических состояний поясничных дисков, которые можно использовать точно и последовательно и, таким образом, лучше всего использовать для пациентов с заболеваниями дисков.
Дизайн исследования
Данная статья представляет собой обзор литературы.
Методы
В PubMed был выполнен поиск литературы, касающейся поясничного диска. Члены целевой группы индивидуально и коллективно рассмотрели литературу и отредактировали документ 2001 года. Пересмотренный документ затем был представлен на рассмотрение руководящих советов АССР, АНР и НАСС. После дальнейшей доработки на основе отзывов управляющих советов статья была одобрена к публикации управляющими советами трех обществ как представитель консенсусных рекомендаций обществ.
Полученные результаты
В статье обсуждаются рекомендуемые диагностические категории поясничного диска: норма; врожденные отклонения/изменения развития; дегенерация; травма; инфекция/воспаление; неоплазия; и/или морфологический вариант неопределенного значения. В статье представлен глоссарий терминов, относящихся к поясничному диску, подробное обсуждение этих терминов и рекомендации по их использованию. Термины описываются как предпочтительные, непредпочтительные, нестандартные и разговорные. Обновленные иллюстрации наглядно отображают некоторые ключевые термины. Включены ссылки на литературу, послужившую основой для рекомендаций целевой группы.
Выводы
Мы пересмотрели и обновили документ, который с 2001 года предоставляет широко приемлемую номенклатуру, которая помогает поддерживать последовательность и точность в описании анатомических и физиологических свойств нормального и аномального поясничного диска и служит системой классификации и отчетности. построен на этой номенклатуре.
Номенклатура поясничных дисков: версия 2.0
Предисловие
Консенсусная номенклатура и классификация патологии поясничных дисков, опубликованная в 2001 году совместными усилиями Североамериканского общества позвоночника (NASS), Американского общества радиологии позвоночника (ASSR) и Американского общества нейрорадиологов (ASNR), является руководством для радиологов. , клиницисты и заинтересованная общественность на протяжении более десяти лет.
Этот документ выдержал испытание временем. По инициативе АССР рабочая группа врачей-вертебрологов АССР, АНСР и НАСС рассмотрела и доработала документ. Этот пересмотренный документ сохраняет формат и большую часть языка оригинала с изменениями, соответствующими современным концепциям радиологической и клинической помощи. Изменения касаются, прежде всего, следующего: обновление и расширение текста, глоссария, и ссылки для удовлетворения современных потребностей; пересмотр рисунков для большей ясности; акцент на термине «кольцевая трещина» вместо «кольцевой разрыв»; уточнение определений «острых» и «хронических» грыж дисков; пересмотр различий между грыжей диска и асимметричным выпячиванием диска; исключение таблиц в пользу большей ясности пересмотренного текста и рисунков; и удаление раздела «Отчетность и кодирование» из-за частых изменений в этих практиках, которые лучше всего рассматриваются в других публикациях. Внесено еще несколько незначительных поправок. Этот пересмотр обновит работоспособную стандартную номенклатуру, принятую и повсеместно используемую врачами-визуализаторами и клиницистами. которым лучше всего посвящены другие публикации. Внесено еще несколько незначительных поправок. Этот пересмотр обновит работоспособную стандартную номенклатуру, принятую и повсеместно используемую врачами-визуализаторами и клиницистами. которым лучше всего посвящены другие публикации. Внесено еще несколько незначительных поправок. Этот пересмотр обновит работоспособную стандартную номенклатуру, принятую и повсеместно используемую врачами-визуализаторами и клиницистами.
Введение и история
Врачам нужны стандартные термины для нормальных и патологических состояний поясничных дисков.. Термины, которые можно интерпретировать точно, последовательно и с разумной точностью, особенно важны для передачи впечатлений, полученных от визуализации, для принятия клинических диагностических и терапевтических решений. Хотя четкое понимание терминологии диска между рентгенологами и клиницистами является целью этой работы, такое понимание может иметь решающее значение также для пациентов, семей, работодателей, страховщиков, юристов, специалистов по социальному планированию и исследователей.
Работа не была одобрена крупными организациями и не была признана авторитетной радиологическими организациями. Многие предыдущие. В 1995 году междисциплинарная целевая группа NASS обратилась к недостаткам общепринятых терминов, определяющих состояние поясничного диска. Он процитировал несколько документов по проблеме и дал подробные рекомендации по стандартизации. Его работа была опубликована в совместном издании NASS и Американской академии хирургов-ортопедов.
усилия были направлены на решение этих проблем, но имели более ограниченный масштаб, и ни один из них не получил широкого признания.
Хотя работа NASS 1995 года была наиболее всеобъемлющей на тот момент, в ней по-прежнему не хватало прояснения некоторых спорных тем, не рассматривались некоторые вопросы, а также не содержалось рекомендаций по стандартизации классификации и отчетности. Для удовлетворения остающихся потребностей и в надежде на получение одобрения, достаточного для того, чтобы привести к всеобщей стандартизации, NASS, ASNR и ASSR сформировали совместные рабочие группы (сопредседатели Дэвид Фардон, доктор медицинских наук и Пьер Милетт, доктор медицинских наук), в результате чего первая версия документа «Номенклатура и классификация патологии дисков поясничного отдела» . С тех пор время и опыт подсказали необходимость пересмотра и обновления исходного документа. Пересмотренный документ представлен здесь.
Общие принципы, которыми руководствовался первоначальный документ, в этой редакции остались неизменными. Определения основаны на анатомии и патологии, в первую очередь, визуализируемых при визуализационных исследованиях. Признавая, что некоторые критерии при некоторых обстоятельствах могут быть непознаваемы для наблюдателя, определения терминов не зависят от ценности конкретных тестов и не подразумевают их. Определения диагнозов не подразумевают внешние этиологические события, такие как травма, они не подразумевают связь с симптомами, а также не определяют и не подразумевают необходимость специфического лечения.
Целевые группы, как нынешние, так и бывшие, работали на основе модели, которая может быть расширена за счет основной цели обеспечения понимания отчетов об исследованиях изображений. Результат обеспечивает простую классификацию диагностических терминов, которую можно без противоречий расширить до более точных подклассификаций. При сообщении о патологии степени неопределенности будут обозначаться как таковые, а не ставить под угрозу определения терминов.
Все термины, используемые в классификациях и подклассификациях, определены, и эти определения соблюдаются во всей модели. С практической целью некоторым существующим английским терминам придаются значения, отличные от тех, которые встречаются в некоторых современных словарях. Целевые группы предоставляют список и классификацию рекомендуемых терминов, но, учитывая природу языковой практики, обсуждают и включают в Глоссарий широко используемые и неправильно используемые нерекомендуемые термины и нестандартные определения.
Хотя принципы и большинство определений этого документа можно легко экстраполировать на шейный и спинной отдел позвоночника, основное внимание уделяется поясничному отделу позвоночника. Хотя необходимо уточнение терминов, связанных с задними элементами, размерами позвоночного канала и состоянием нервных тканей, данная работа ограничивается обсуждением диска. Хотя не всегда возможно полностью обсудить определения анатомических и патологических терминов без ссылки на симптомы и этиологию, сами определения выдерживают проверку на независимость от этиологии, симптомов или лечения. Из-за акцента на анатомии и патологии в этой работе не определены определенные клинические синдромы, которые могут быть связаны с патологией поясничных дисков.
Руководствуясь этими принципами, мы пересмотрели и обновили документ, который с 2001 года предоставляет широко приемлемую номенклатуру, пригодную для всех форм наблюдения и касающуюся контура, содержания, целостности, организации и пространственных отношений поясничного диска; и это служит системе классификации и отчетности, построенной на этой номенклатуре.
Рекомендации по диагностическим категориям и подкатегориям
В этих рекомендациях представлены диагностические категории и подкатегории, предназначенные для классификации и отчетности по визуализационным исследованиям. Терминология, используемая в этих рекомендуемых категориях и подкатегориях, соответствует подробным объяснениям, данным в Обсуждении, и предпочтительным определениям, представленным в Глоссарии.
Диагностические категории основаны на патологии. Каждый поясничный диск можно классифицировать по одной, а иногда и по нескольким из следующих диагностических категорий: нормальный; врожденные отклонения/изменения развития; дегенерация; травма; инфекция/воспаление; неоплазия; и/или морфологический вариант неопределенного значения. Каждую диагностическую категорию можно подразделить на подкатегории с различной степенью специфичности в зависимости от доступной информации и поставленной цели. Данные, доступные для категоризации, могут привести к тому, что репортер охарактеризует интерпретацию как «возможную», «вероятную» или «определенную».
Обратите внимание, что некоторые термины и определения, обсуждаемые ниже, не рекомендуются в качестве предпочтительной терминологии, но включены для облегчения интерпретации разговорного языка и, в некоторых случаях, неправильного использования. Термины могут быть определены как предпочтительные, непредпочтительные или нестандартные. Нестандартные термины, согласованные с целевыми группами организации, не должны использоваться описанным образом.
Нормальный диск
Нормальный определяет диски, которые являются морфологически нормальными, без учета клинического контекста и без учета дегенеративных изменений, изменений развития или адаптивных изменений, которые в некоторых контекстах (например, нормальное старение, сколиоз, спондилолистез) могут считаться клинически нормальными (рис . 1 ).
Рис. 1. Нормальный поясничный диск. (Вверху слева) Аксиальные, (Вверху справа) сагиттальные и (Внизу) корональные изображения демонстрируют, что нормальный диск, состоящий из центральной NP и периферической AF, полностью находится в границах дискового пространства, как это определено краниально и каудально по концевыми пластинками тел позвонков и по периферии плоскостями наружных краев апофизов позвонков, исключая остеофиты. НП — студенистое ядро; ФП – фиброзное кольцо.
Врожденные отклонения/изменения развития
Категория врожденных изменений/вариаций развития включает диски, которые являются врожденными аномалиями или претерпели изменения в своей морфологии в результате адаптации аномального роста позвоночника, например, вследствие сколиоза или спондилолистеза.
Вырождение
Дегенеративные изменения дисков включены в широкую категорию, включающую подкатегории кольцевая трещина, дегенерация и грыжа.
Кольцевые трещины представляют собой разрывы между кольцевыми волокнами или отрывы кольцевых волокон от их прикрепления к позвоночной кости. Трещины иногда классифицируют по их ориентации. «Концентрическая трещина» — это отрыв или расслаивание кольцевых волокон параллельно периферическому контуру диска .). «Лучевая трещина» представляет собой вертикально, горизонтально или наклонно ориентированное разделение (или разрыв) кольцевых волокон, которое простирается от ядра периферически к кольцу или через него. «Поперечная трещина» представляет собой горизонтально ориентированную радиальную трещину, но этот термин иногда используется в более узком смысле для обозначения горизонтально ориентированной трещины, ограниченной периферическим кольцом, которая может включать отделение кольцевых волокон от апофизарной кости. Относительно широкие кольцевые трещины с растяжением остаточного кольцевого края, иногда включая отрыв кольцевидного фрагмента, иногда называют «кольцевыми разрывами» — термином, который является относительно новым и не принят в качестве стандарта. ]. Термин «трещины» описывает спектр этих поражений и не подразумевает, что поражение является следствием травмы.
Рис. 2. Трещины фиброзного кольца. Трещины фиброзного кольца возникают в виде радиального (R), поперечного (Т) и/или концентрического (С) разделения волокон фиброзного кольца. Изображенная поперечная трещина представляет собой полностью развитую, горизонтально ориентированную радиальную щель; термин «поперечная трещина» часто применяется к менее обширному расслоению, ограниченному периферическим кольцом и его костными прикреплениями.
Использование термина «слеза» может быть неправильно понято, поскольку аналогия с другими слезами имеет оттенок травмы, что неуместно в данном контексте. Термин «трещина» является правильным термином. Следует не поощрять использование термина «разрыв», а когда он появляется, следует признать, что он обычно считается синонимом «трещины», а не отражает результат травмы. В первоначальной версии этого документа предпочтение отдавалось термину «трещина», но эти два термина считались почти синонимами. Однако в этой редакции мы считаем термин «разрыв» нестандартным.
Дегенерация может включать любое или все из следующих явлений: высыхание, фиброз, сужение дискового пространства, диффузное выпячивание кольца за пределы дискового пространства, трещины (т. е. кольцевые трещины), муцинозную дегенерацию кольца, внутридисковый газ, остеофиты апофизов позвонков, дефекты, воспалительные изменения и склероз концевых пластинок
Грыжа широко определяется как локализованное или очаговое смещение материала диска за пределы межпозвонкового дискового пространства. Материал диска может представлять собой ядро, хрящ, фрагментированную апофизарную кость, кольцевидную ткань или любую их комбинацию. Пространство диска ограничено краниально и каудально концевыми пластинками тел позвонков и, по периферии, наружными краями апофизов позвонков, за исключением остеофитов. Термин «локализованный» или «очаговый» относится к распространению материала диска менее чем на 25% (90°) периферии диска, если смотреть в аксиальной плоскости.
Наличие ткани диска, выходящей за края кольцевых апофизов по всей окружности диска, называется « выпячиванием» и не считается формой грыжи ( рис. 3 , вверху справа). Асимметричное выпячивание ткани диска, превышающее 25% окружности диска ( рис. 3 , внизу), часто рассматриваемое как адаптация к прилегающей деформации, также не является формой грыжи. При оценке формы диска при грыже в аксиальной плоскости необходимо учитывать форму двух соседних позвонков.
Рис. 3. Выпуклый диск. (Вверху слева) Обычный диск (для сравнения); никакой материал диска не выходит за пределы периферии дискового пространства, обозначенного здесь пунктирной линией. (Вверху справа) Симметричный выпуклый диск; кольцевая ткань простирается обычно менее чем на 3 мм за края апофизов позвонков симметрично по всей окружности диска. (Внизу) Асимметричный выпуклый диск; кольцевидная ткань выходит за края апофиза позвонка, асимметрично превышая 25% окружности диска.
Грыжу межпозвоночного диска можно разделить на протрузию или экструзию в зависимости от формы смещенного материала.
Выступ имеет место, если наибольшее расстояние между краями материала диска, выступающими за пределы дискового пространства, меньше, чем расстояние между краями основания этого материала диска, выступающими за пределы дискового пространства. Основание определяется как ширина материала диска на внешнем крае исходного дискового пространства, где материал диска, вытесненный за пределы дискового пространства, непрерывен с материалом диска внутри дискового пространства (рис. 4 ) . Экструзияприсутствует, когда, по крайней мере, в одной плоскости любое расстояние между краями материала диска за пределами дискового пространства больше, чем расстояние между краями основания материала диска за пределами дискового пространства, или когда не существует непрерывности между материал диска за пределами дискового пространства и материал внутри дискового пространства ( рис. 5 ). Последнюю форму экструзии лучше всего определить или классифицировать как секвестрацию , если смещенный материал диска полностью потерял целостность с родительским диском ( рис. 6 ). Термин миграция может использоваться для обозначения смещения материала диска от места экструзии. Грыжи дисков в краниокаудальном (вертикальном) направлении через щель в концевой пластинке тела позвонка называются внутрипозвоночными грыжами (узлами Шморля) ( рис. 7 ).
Рис. 4. Грыжа диска: протрузия. (Слева) Аксиальное и (Справа) сагиттальное изображения демонстрируют смещенный материал диска, простирающийся за пределы менее 25% дискового пространства, причем наибольшая величина в любой плоскости смещенного материала диска меньше, чем размер основания смещенного диска. материала в исходном дисковом пространстве, измеренном в одной плоскости.
Рис. 5. Грыжа диска: экструзия. (Слева) Аксиальное и (Справа) сагиттальное изображения демонстрируют, что наибольшая часть смещенного материала диска больше, чем основание смещенного материала диска в исходном пространстве диска, при измерении в одной плоскости.
Рис. 6. Грыжа межпозвоночного диска: секвестрация. (Слева) Аксиальное и (Справа) сагиттальное изображения показывают, что секвестрированный диск представляет собой экструдированный диск, в котором смещенный материал диска потерял всякую связь с исходным диском.
Рис. 7 Внутрипозвоночная грыжа (узел Шморля). Материал диска смещается за пределы дискового пространства через концевую пластинку позвонка в тело позвонка, как показано здесь в сагиттальной проекции.
Грыжи диска можно дополнительно отнести к категории « содержащихся» , если смещенная часть покрыта волокнами наружного кольца и/или задней продольной связкой, или « неудерживаемых» , если такое покрытие отсутствует. Если края выпячивания диска на аксиальной компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) гладкие, то смещенный материал диска, вероятно, удерживается задней продольной связкой и, возможно, несколькими поверхностными задними кольцевидными волокнами.
Если задний край выпячивания диска неровный, грыжа, скорее всего, не локализована. Смещенная ткань диска обычно описывается по местоположению, объему и содержимому, как описано далее в этом документе.
Альтернативная схема отличия выпячивания от выдавливания рассмотрена в разделе Обсуждение.
Травма
Категория травмы включает разрушение диска, связанное с физическими и/или визуализирующими признаками сильного перелома и/или вывиха, и не включает повторяющиеся травмы, вклад менее сильной травмы в дегенеративный процесс, фрагментацию кольцевого апофиза в сочетании с грыжа диска или аномалии диска в сочетании с дегенеративными подвывихами. Вопрос о том, способствовала ли «менее насильственная» травма дегенеративным изменениям или наложилась на них, является клиническим суждением, которое нельзя сделать, основываясь только на изображениях; следовательно, с точки зрения описания изображений такие диски, в отсутствие существенных визуализирующих доказательств связанного с ними насильственного повреждения, следует классифицировать как дегенерацию, а не травму.
Воспаление/инфекция
Категория воспаления/инфекции включает инфекцию, инфекционно-подобный воспалительный дисцит и воспалительную реакцию на спондилоартропатию. К нему также относится воспалительный спондилит субхондральной замыкательной пластинки и костного мозга, проявляющийся изменениями на МРТ по Модику I типа и обычно связан с дегенеративными патологическими изменениями диска. Для упрощения схемы классификации в данную категорию включены разрозненные условия; поэтому, если позволяют данные, диагноз следует разделить на подкатегории с учетом соответствующей специфичности.
Неоплазия
Первичные или метастатические морфологические изменения тканей диска, вызванные злокачественными новообразованиями, классифицируются как неоплазии с подкатегоризацией для соответствующей специфичности.
Различные парадискальные массы неопределенного происхождения.
Хотя большинство интраспинальных кист имеют менингеальное или синовиальное происхождение, незначительная их часть возникает из диска и образует парадискальную массу, не содержащую ядерного материала. Эпидуральное кровотечение и/или отек, не связанные с травмой или другим известным происхождением, могут создавать околодисковые образования или увеличивать размер грыжевого материала диска. Такие кисты и гематомы могут наблюдаться остро и без сопровождения другой патологии или могут быть компонентом хронической патологии диска.
Морфологический вариант неизвестного значения
Случаи, когда данные указывают на аномальную морфологию диска, но когда данные недостаточно полны, чтобы поддержать диагностическую категоризацию, могут быть отнесены к категории морфологического варианта неизвестного значения.
Подробное обсуждение номенклатуры
В этом документе представлена номенклатура, которая облегчает описание хирургических, эндоскопических или трупных результатов, а также результатов визуализации; а также, с оговоркой, что он касается только морфологии диска, он облегчает общение пациентов, семей, работодателей, страховщиков, а также юридических и социальных органов и позволяет собирать более надежные данные для исследований.
Обычный диск
Отнесение диска к категории «нормальных» означает, что диск полностью и нормально развит и не имеет каких-либо изменений, вызванных болезнями, травмами или старением. Учитывается только морфология, а не клинический контекст. Клинически «нормальные» (бессимптомные) люди могут иметь множество безвредных результатов визуализации, включая врожденные изменения дисков или изменения в развитии, незначительное выпячивание колец, возрастное высыхание, передние и латеральные остеофиты тел позвонков, выступание материала диска. за пределы одной концевой пластинки в результате вывиха тела одного позвонка относительно тела соседнего позвонка (особенно часто при L5–S1) и т. д. Однако в соответствии с номенклатурой и классификацией, основанной на морфологии, такие отдельные диски не считаются «нормальными», а скорее описываются их морфологическими характеристиками, независимо от их клинического значения, если не указано иное.
Диск с трещинами кольцевого пространства
Существует общее мнение о различных формах нарушения целостности кольца, таких как радиальные, поперечные и концентрические трещины. Ученые показали, что кольцевые трещины, в том числе радиальные, концентрические и поперечные, присутствуют почти во всех дегенерированных дисках
Если на МРТ диск обезвожен, вполне вероятно, что в кольце имеется хотя бы одна или несколько небольших трещин. Относительно широкие, радиально направленные кольцевые трещины с растяжением остаточного кольцевого края, иногда сопровождающиеся отрывом кольцевого фрагмента, иногда называют «кольцевыми разрывами», хотя этот термин является относительно новым и не принят в качестве стандарта..
Термины «кольцевая трещина» и «кольцевой разрыв» применялись к данным Т2-взвешенной МРТ локализованных зон высокой интенсивности (HIZ) внутри кольцевого пространства. Зоны высокой интенсивности представляют собой жидкость и/или грануляционную ткань и могут усиливаться под действием гадолиния. Трещины встречаются во всех дегенеративных дисках, но не все они визуализируются как HIZ. Дискография выявляет некоторые трещины, не видимые при МРТ, но не все трещины визуализируются при дискографии. Описание результатов визуализации является наиболее точным, если оно ограничено наблюдением HIZ или дискографически продемонстрированной трещины, с понятным предостережением, что существует неполное соответствие с HIZ, изображениями дискограмм и анатомически наблюдаемыми трещинами.
Еще в документе NASS 1995 года авторы рекомендовали называть такие повреждения «трещинами», а не «разрывами», в первую очередь из-за опасений, что слово «разрыв» может быть неверно истолковано как подразумевающее травматическую этиологию.. Из-за потенциального неправильного понимания термина «кольцевой разрыв» и, как следствие, предположения, что обнаружение кольцевой трещины указывает на травму, термин «кольцевой разрыв» следует считать нестандартным и «кольцевая трещина». ‘ быть предпочтительным термином. Визуализация кольцевой трещины не предполагает травмы или связанных с ней симптомов, а просто определяет морфологические изменения в кольце.
Дегенерированный диск
Потому что возникает путаница в дифференциации изменений патологических дегенеративных процессов в диске от изменений нормального старения. Классификация «дегенерация диска» включает все такие изменения и, таким образом, не заставляет наблюдателя отличать патологические последствия старения от нормальных.
На представления о том, что представляет собой нормальный процесс старения позвоночника, большое влияние оказали посмертные анатомические исследования с участием ограниченного числа образцов, взятых у трупов разных возрастных групп, с неизвестными историями болезни и презумпцией отсутствия поясничных симптомов. С помощью таких методов патологические изменения легко спутать с последствиями нормального старения. Резник и Ниваяма [
] подчеркнул дифференцирующие особенности двух дегенеративных процессов с участием межпозвонкового диска, которые были ранее описаны Шморлем и Юнгханнсом [
]; «деформирующий спондилез», поражающий главным образом фиброзное кольцо и прилегающие апофизы ( рис. 8 , слева), и «межпозвонковый остеохондроз», который поражает главным образом студенистое ядро и концевые пластинки тел позвонков и может включать обширные трещины фиброзное кольцо, за которым может последовать атрофия ( рис. 8 , справа). Хотя Резник и Ниваяма заявили, что причина этих двух образований неизвестна, другие исследования предполагают, что деформирующий спондилез является следствием нормального старения, тогда как межпозвонковый остеохондроз, иногда также называемый «ухудшением диска», возникает в результате явно патологического, хотя и не обязательно симптоматический, процесс
Рис. 8. Виды дегенерации диска по рентгенологическим критериям. (Слева) Деформирующий спондилез проявляется апофизарными остеофитами с относительной сохранностью дискового пространства. (Справа) Межпозвонковый остеохондроз характеризуется сужением дискового пространства, сильными трещинами и эрозией концевой пластинки хряща.
Степень дегенерации диска классифицировали на основании общей морфологии среднесагиттальных отделов поясничного отдела позвоночника (схема Томпсона) постдискографические КТ-наблюдения целостности внутренней части диска (Далласская классификация) ( рис. 9 ); МРТ-наблюдения изменений костного мозга тел позвонков, прилегающих к диску (классификация Modic) , ( рис.10 ); и МРТ-выявляемые изменения ядра (классификация Пфирмана) .
Были предложены различные модификации этих схем для удовлетворения конкретных клинических и исследовательских потребностей.
Рис. 9 Внутренняя целостность диска. Степень радиальных трещин, визуализированная на постдискографической КТ, оценивается от 0 до 5 по классификации Modified Dallas Discogram, как показано на рисунке.
Рис. 10. Реактивные изменения костного мозга тел позвонков. Эти изменения сигнала костного мозга рядом с дегенеративным диском на магнитно-резонансной томографии. Т1- и Т2-взвешенные последовательности часто классифицируются как (вверху слева) Modic I, (вверху справа) Modic II или (внизу) Modic III.
Грыжа межпозвоночного диска
Потребности общепринятой практики делают необходимым диагностический термин, описывающий материал диска за пределами межпозвонкового дискового пространства. Грыжа межпозвоночного диска, грыжа студенистого ядра (ГНП), разрыв диска, выпадение диска (используется неспецифически), выпячивание диска (используется неспецифически) и выбухание диска (используется неспецифически) – все они использовались в литературе по-разному для обозначения неточно определенного смещения диска. материал диска за пределами промежутка. Отсутствие четкого понимания значения этих терминов и отсутствие определения границ, которые следует наложить на идеальный общий термин, создали большую путаницу в клинической практике и в попытках провести содержательные сравнения научных исследований.
Для общего диагноза смещения материала диска наиболее часто используемым и вызывающим наименьшую путаницу термином является «грыжа межпозвоночного диска». и фрагментированное кольцо) являются частыми компонентами смещенного материала диска [
]. «Разрыв» создает образ разрыва и, следовательно, несет в себе больше намеков на травматическую этиологию, чем «грыжа», которая передает образ смещения, а не разрушения.
Хотя термин «выступание» использовался некоторыми авторами в неспецифическом общем смысле для обозначения любого смещения, этот термин имеет более часто используемое конкретное значение, для которого его лучше всего использовать. «Пролапс», который использовался как общий термин, как синоним конкретного значения протрузии или для обозначения нижней миграции экструдированного материала диска, не часто используется для придания конкретного значения и лучше всего расценивается как нестандартный, в честь более конкретных терминов «выступ» и «экструзия».
За исключением других терминов, а также по соображениям простоты и общего использования, «грыжа межпозвоночного диска» является лучшим общим термином для обозначения смещения материала диска. Этот термин подходит для обозначения общей диагностической категории применительно к конкретному диску и для включения различных типов смещений применительно к группам дисков. Этот термин включает в себя диски, которые можно правильно охарактеризовать более конкретными терминами, такими как «выступающий диск» или «выдавленный диск». Термин «грыжа диска», как он определен в этой работе, относится к локализованному смещению диска. ядро, хрящ, фрагментированная апофизарная кость или фрагментированная кольцевидная ткань за пределами пространства межпозвонкового диска. «Локализованный» определяется как менее 25% окружности диска. Пространство диска ограничено краниально и каудально концевыми пластинками тел позвонков и, по периферии, по краям апофизов колец позвонков, исключая образование остеофитов. Это определение было сочтено более практичным, особенно для интерпретации визуализирующих исследований, чем патологическое определение, требующее идентификации материала диска, смещенного из нормального положения из-за кольцевого дефекта. Смещение материала диска либо через перелом или дефект замыкательной пластинки кости, либо в сочетании со смещением фрагментов сломанных стенок тела позвонка может быть описано как «грыжа» диска, хотя такое описание должно сопровождать описание перелома. во избежание путаницы с первичной грыжей материала диска. Смещение материалов диска из одного места в другое внутри промежутка, как при внутрикольцевой миграции ядра без смещения за пределы промежутка,
Чтобы считаться «грыжей», материал диска должен быть смещен из своего нормального местоположения, а не просто представлять собой приобретенный рост за краями апофизов, как это происходит в случае, когда соединительные ткани развиваются в промежутках между остеофитами или когда кольцевидная ткань смещается. позади одного позвонка как адаптация к подвывиху. Таким образом, грыжа может возникать только в сочетании с нарушением нормального кольца или, как в случае внутрипозвоночной грыжи (узел Шморля), дефектом концевой пластинки тела позвонка.
Детали внутренней архитектуры кольца чаще всего не визуализируются даже на МРТ самого высокого качества.
. Отличить грыжу можно по наблюдению смещения материала диска за края кольцевого апофиза, которое является «фокальным» или «локализованным», что означает менее 25% окружности диска. Граничная граница 25% установлена условно для обеспечения точности терминологии и не указывает на этиологию, связь с симптомами или показания к лечению.
Термины «выпуклость» или «выпячивание» относятся к генерализованному расширению ткани диска за края апофизов.
Такое выпячивание занимает более 25% окружности диска и обычно распространяется на относительно небольшое расстояние, обычно менее 3 мм, за края апофизов (рис. 3 ) . «Выпуклость» или «выпуклость» описывает морфологическую характеристику различных возможных причин. Выбухание иногда является нормальным вариантом (обычно на уровне L5–S1), может быть результатом прогрессирующей дегенерации диска или ремоделирования тела позвонка (как следствие остеопороза, травмы или деформации прилегающих структур), может возникать при расслаблении связок в ответ на нагрузку. или угловое движение, может быть иллюзией, вызванной выпячиванием задней центральной подсвязки диска, или может быть иллюзией из-за усреднения объема (особенно на аксиальных КТ-изображениях).
Выпуклость по определению не является грыжей. Применение термина «выбухание» к диску не подразумевает каких-либо знаний об этиологии, прогнозе или необходимости лечения, а также не предполагает наличия симптомов.
На диске одновременно может быть более одной грыжи. Грыжа диска может присутствовать наряду с другими дегенеративными изменениями, переломами или аномалиями диска. Термин «грыжа межпозвоночного диска» не подразумевает каких-либо знаний этиологии, связи с симптомами, прогноза или необходимости лечения.
Когда данных достаточно, чтобы провести различие, грыжу межпозвоночного диска можно более конкретно охарактеризовать как «выступающую» или «выдавленную». Эти различия основаны на форме смещенного материала. Они не предполагают знания механизма, посредством которого произошли изменения.
Выступающие диски
Протрузии диска — это очаговые или локализованные аномалии края диска, занимающие менее 25% окружности диска. Диск считается «выступающим», если наибольший размер между краями материала диска, выходящим за пределы дискового пространства, меньше, чем расстояние между краями основания этого материала диска, выступающего за пределы дискового пространства. Основание определяется как ширина материала диска на внешнем крае исходного дискового пространства, где материал диска, вытесненный за пределы дискового пространства, непрерывен с материалом диска внутри дискового пространства (рис. 4 ) . Термин «протрузия» подходит только для описания грыжи межпозвонкового материала, как обсуждалось ранее.
Экструдированные диски
Термин «экструдированный» соответствует обыденному значению материала, перенесенного из одной области в другую через отверстие.
. Применительно к диску испытанием на выдавливание является заключение о том, что по крайней мере в одной плоскости любое расстояние между краями материала диска за пределами дискового пространства больше, чем расстояние между краями основания, измеренное в той же самой плоскости. плоскости или когда нет непрерывности между материалом диска за пределами дискового пространства и материалом внутри дискового пространства ( рис. 5 ). Экструдированный материал диска, который не имеет непрерывности с исходным диском, может быть охарактеризован как «секвестрированный».
( рис. 6 ). Секвестрированный диск является подтипом «экструдированного диска», но по определению он никогда не может быть «выступающим диском». Экструдированный материал диска, смещенный от места экструзии, независимо от целостности диска, может можно назвать «мигрировавшим» — термин, который полезен для интерпретации исследований изображений, поскольку по изображениям часто невозможно узнать, существует ли непрерывность.
Вышеупомянутые различия между выступанием и выдавливанием, а также между содержащимся и несодержащимся основаны на общепринятой практике и широком признании определений, содержащихся в исходной версии этого документа. Другой набор критериев, поддерживаемый некоторыми уважаемыми практиками, определяет экструзию как неудержимую, а выпячивание – как постоянство удержания, независимо от относительных размеров основания и смещенной части материала диска. Согласно этим критериям, экструзию диска можно определить по наличию непрерывной линии низкой интенсивности сигнала вокруг грыжи диска. Они заявляют, что современные современные методы визуализации позволяют проводить различие по этому принципу и что наличие или отсутствие локализации имеет большее клиническое значение, чем морфология перемещенного материала.
Будет ли их метод превосходить рекомендуемый в настоящее время метод, будет определено будущими исследованиями. Использование различия между «выступанием» и «экструзией» не является обязательным, и некоторые наблюдатели могут предпочесть во всех случаях использовать более общий термин «грыжа». непрерывность, объем, состав и расположение смещенного материала диска.
Сдерживание, непрерывность и миграция
Материал грыжи диска может быть «сдерживаемым» или «несдерживаемым». Проверка сдерживания заключается в том, полностью ли удерживаются смещенные ткани диска в неповрежденном наружном кольце и/или волокнах задней продольной связки. Не следует ожидать, что жидкость или любой контраст, введенный в диск с «сдерживаемой» грыжей, попадет в позвоночный канал. Хотя задняя продольная связка и/или перидуральная мембрана могут частично покрывать экструдированные ткани диска, такие диски не считаются «содержащимися», если задняя продольная связка не повреждена. Технические ограничения доступных в настоящее время неинвазивных методов визуализации (КТ и МРТ) часто не позволяют отличить изолированную грыжу диска от неконтролируемой.
Смещенные фрагменты диска иногда характеризуются как «свободные». «Свободный фрагмент» является синонимом «секвестрированного фрагмента», но не синонимом «несодержащегося». Фрагмент диска следует считать «свободным». или «секвестрирован» только в том случае, если между ним и исходным диском отсутствует целостность материала диска. Диск может быть «неограниченным» с потерей целостности задней продольной связки и наружного кольца, но при этом сохранять непрерывность между грыжевым/смещенным материалом диска и исходным диском.
Термин «мигрировавший» диск или фрагмент относится к смещению большей части смещенного материала диска от отверстия в кольцевом пространстве, через которое материал экструдировался. Некоторые мигрировавшие фрагменты будут секвестрированы, но термин «мигрировавшие» относится только к положению, а не к непрерывности.
Термины «капсула» и «субкапсулярный» использовались для обозначения сдерживания неустановленной комбинацией кольца и связки. Эти термины не являются предпочтительными.
Говоря конкретно о задней продольной связке, некоторые авторы разделяют смещенный материал диска на «подсвязочный», «экстралигаментозный», «транслигаментозный» или «перфорированный». Предпочтителен термин «сублигаментозный». как эквивалент слова «содержится».
Объем и состав вытесненного материала
Схема определения степени повреждения канала, вызванного смещением диска, должна быть практичной, объективной, достаточно точной и клинически значимой. Простая схема, отвечающая критериям, использует двумерные измерения, полученные из осевого сечения в месте наиболее серьезного повреждения. Поражение канала менее одной трети канала на этом участке считается «легким», от одной до двух третей — «умеренным», а более двух третей — «тяжелым». Та же самая степень может применяться при поражении отверстий.
Такие характеристики объема описывают только площадь поперечного сечения на одном сечении и не учитывают общий объем вытесненного материала; близость, сжатие и искажение нервных структур; или другие потенциально значимые особенности, которые наблюдатель может дополнительно детализировать посредством описательного описания.
Состав смещенного материала можно охарактеризовать такими терминами, как ядерный, хрящевой, костный, кальцинированный, окостеневший, коллагеновый, рубцовый, высушенный, газообразный или сжиженный.
Клиническое значение, связанное с наблюдением за объемом и составом, зависит от корреляции с клиническими данными и не может быть выведено только на основе морфологических данных.
Расположение
Бонневиль предложил полезную и простую буквенно-цифровую систему для классификации в зависимости от местоположения положения фрагментов диска, мигрировавших в горизонтальной или сагиттальной плоскости.
Используя анатомические границы, знакомые хирургам, Уилтс предложил другую систему.
Анатомические «зоны» и «уровни» определяют по следующим ориентирам: медиальный край суставных фасеток; медиальный, латеральный, верхний и нижний края ножек; а также корональная и сагиттальная плоскости в центре диска. В горизонтальной (осевой) плоскости эти ориентиры определяют границы центральной зоны, подсуставной зоны (латерального углубления), фораминальной зоны, экстрафораминальной зоны и передней зоны соответственно (рис. 11 ) . В сагиттальной (краниокаудальной) плоскости определяют границы уровня диска, инфрапедикулярного уровня, педикулярного уровня и супрапедикулярного уровня соответственно ( рис. 12).). Этот метод не так точен, как показано на рисунках, поскольку границы, такие как медиальные края фасеток и стенки ножек, изогнуты, но метод прост, практичен и широко используется.
Рис. 11. Анатомические зоны, изображенные в аксиальной и корональной проекциях.
Рис. 12. Анатомические уровни, изображенные в сагиттальной и корональной проекциях.
При перемещении от центрального к праволатеральному в аксиальной (горизонтальной) плоскости расположение можно определить как центральное, правоцентральное, правое подсуставное, правое фораминальное или правое экстрафораминальное. Термин «парацентральный» менее точен, чем определение «правого центрального» или «левого центрального», но полезен при описании групп дисков, которые включают в себя оба диска, или, говоря неформально, когда сторона не имеет значения. Для сообщения о наблюдениях изображения конкретного диска термины «правый центральный» или «левый центральный» должны заменять использование термина «парацентральный». Термин «дальний латеральный» иногда используется как синоним термина «дальний латеральный». «экстрафораминальный».
В сагиттальной плоскости расположение может быть определено как дискальное, инфрапедикулярное, супрапедикулярное или педикулярное. В корональной плоскости передний по отношению к диску означает вентральный по отношению к среднекоронковой плоскости центра.
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/09/5b511d99007ee.png7081024Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-09-23 17:01:512023-11-17 14:47:03Номенклатура поясничных дисков: версия 2.0
Нетравматический субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) часто наблюдается у пациентов пожилого возраста с остеопорозом и дисплазией вертлужной впадины. Хотя эта травма также может возникнуть у молодых людей, даже у тех, у кого нет остеопороза, остается неясным, кто находится в группе риска. Изучены строение вертлужной впадины и места субхондрального перелома СГ у молодых пациентов в сравнении с таковыми у пациентов среднего и старшего возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Сорок восемь тазобедренных суставов с нетравматическим субхондральным переломом СГ были разделены на две группы по возрасту пациентов: молодые (< 40 лет) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет). Дисплазию и ретроверсию определяли как угол латерального центра и края <20° и знак пересечения на передневерхних рентгенограммах соответственно. Местоположение и степень перелома оценивали путем измерения краевого положения полос низкой интенсивности сигнала на корональных Т1-взвешенных МР-изображениях. Распределение напряжений на субхондральную кость у молодых пациентов оценивали в контралатеральных непораженных бедрах с той же структурой вертлужной впадины с использованием конечно-элементного моделирования на основе КТ.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Двенадцать тазобедренных суставов были у молодых пациентов и 36 – у пациентов среднего и старшего возраста. У пациентов молодого возраста ретроверсия тазобедренных суставов наблюдалась в 41,7%, тогда как у пациентов среднего и старшего возраста дисплазия – в 38,9%. У молодых пациентов наблюдались более крупные медиолатеральные переломы; переломы у пациентов среднего и старшего возраста располагались латерально. В обеих группах наблюдались передне-верхние переломы. Контактный стресс у пациентов с ретроверсией преимущественно распространялся на медиолатеральной и верхней сторонах, но у одного пациента с дисплазией был сконцентрирован латерально и сверху.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Медиолатеральные и передне-верхние переломы, а также распределение напряжений за счет ретроверсии часто наблюдались у молодых пациентов, что позволяет предположить частичное участие ретроверсии в механизме повреждения нетравматических субхондральных переломов СГ у молодых пациентов.
Сообщается, что субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) возникает без предшествующей травмы; у пожилых людей с остеопорозом он наблюдается как перелом недостаточности [ 1 , 2 ]. В 1997 году Висури [ 3 ] сообщил, что субхондральный перелом СГ также возник в виде усталостного перелома у 10 молодых военнослужащих. В более поздних сообщениях это повреждение описывалось у молодых пациентов с остеопорозом и у здоровых молодых людей даже без признаков чрезмерного использования или общего остеопороза [ 4-6 ] . Из-за небольшого количества зарегистрированных случаев причины этого перелома у молодых людей остаются неясными.
Несколько исследований пожилых людей с остеопорозом сообщили о высокой распространенности дисплазии вертлужной впадины, что позволяет предположить, что структура вертлужной впадины может играть роль в возникновении субхондрального перелома СГ [7-9 ] . Ивасаки и др. [ 10 ] предположили, что недостаточное покрытие вертлужной впадины у пациентов с дисплазией вертлужной впадины может вызвать контактное напряжение между краем вертлужной впадины и латеральным расположением СГ, приводящее к латеральному субхондральному перелому.
Насколько нам известно, ни одно из предыдущих исследований не изучало влияние структуры вертлужной впадины или местоположения субхондрального перелома СГ у молодых пациентов. Мы предположили, что рентгенологические особенности строения и места перелома вертлужной впадины у молодых пациентов будут отличаться от таковых у пациентов среднего и старшего возраста, что может пролить свет на причины субхондрального перелома СГ у молодых пациентов. Поэтому целью нашего исследования было изучение строения вертлужной впадины и места перелома при нетравматическом субхондральном переломе СГ у молодых пациентов в сравнении с таковыми у пациентов среднего и старшего возраста.
Материалы и методы
Пациенты
Институциональный наблюдательный совет Университета Кюсю одобрил это ретроспективное исследование. Все испытуемые были проинформированы о том, что данные будут представлены, и дали свое согласие. С января 2006 г. по март 2016 г. было проведено МРТ 51 тазобедренного сустава у 48 пациентов с нетравматическим субхондральным переломом СГ. Из них в трех тазобедренных суставах уже были выявлены тяжелые изменения остеоартрита, классифицированные как 4 степень по Келлгрену-Лоуренсу на первоначальных рентгенограммах; эти пациенты были исключены. Таким образом, мы наконец исследовали 48 тазобедренных суставов у 45 пациентов с нетравматическим субхондральным переломом СГ, в том числе 13 мужчин (15 тазобедренных суставов) и 32 женщин (33 тазобедренных сустава) со средним возрастом 56 лет (диапазон 16–85 лет). Используя 40 лет как начало среднего возраста, мы разделили испытуемых на две группы: пациенты моложе 40 лет (молодые) и пациенты 40 лет и старше (среднего возраста и старше).
Диагностика
Нетравматический субхондральный перелом СГ диагностировали у пациентов, соответствующих следующим критериям включения: боль в бедре без предшествующей травмы; рентгенограммы, которые показали коллапс СГ, линейные очаговые склеротические участки в СГ или и то, и другое; интенсивность сигнала, напоминающего отек костного мозга, в области СГ, шеи или обоих на МРТ; и субхондральная полоса низкой интенсивности сигнала на Т1-взвешенной МРТ, которая была змеевидной или параллельной суставной поверхности [ 2 , 11 ]. Кроме того, гистопатологические данные о субхондральном переломе у пациентов, пролеченных хирургическим путем, были подтверждены путем исследования полностью удаленной СГ или интраоперационной биопсии коллапсирующего образования [ 1 , 2] .]. Макроскопически наблюдался криволинейный перелом беловато-серого цвета, параллельный замыкательной пластинке субхондральной кости, а микроскопически наблюдалась беловато-серая область, включающая неравномерно расположенную мозоль перелома, реактивный хрящ и грануляционную ткань. Хотя некротических поражений вокруг перелома не наблюдалось, небольшие некротические поражения могут наблюдаться при нетравматическом субхондральном переломе СГ. Эти поражения ограничены областью вокруг линии перелома, без признаков предшествующего инфаркта кости. МРТ с усилением гадолинием была выполнена в семи бедрах, чтобы дифференцировать нетравматический субхондральный перелом от остеонекроза СГ [ 12 , 13] .]. При усиленной МРТ проксимальная часть СГ имеет тенденцию показывать высокую интенсивность сигнала при нетравматическом субхондральном переломе, тогда как при остеонекрозе эта часть не усиливается [ 11 ]. Интенсивность сигнала, напоминающего отек костного мозга, на МРТ без коллапса СГ или субхондрального перелома отличалась от нетравматического субхондрального перелома СГ [ 14 ].
Уход
Всем пациентам с субхондральным переломом СГ первоначально проводилось консервативное лечение, заключающееся в покое и исключении физической активности в течение 6–8 недель. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТТА) было показано пациентам с остеоартритными изменениями или прогрессирующим коллапсом на рентгенограммах. Остеотомия была показана пациентам моложе 50 лет, если одна треть или более задней области СГ была интактной [ 15 ].
Радиологическая оценка
Переднезадние рентгенограммы таза были получены, когда субъект лежал на спине. Центральная ось луча проходила через середину верхнего края лонного сочленения и линию, соединяющую передневерхнюю ость подвздошной кости. Вращение нижних конечностей стандартизировали путем расположения обеих надколенников в точном фронтальном положении. Наклон таза определяли с использованием метода, описанного Siebenrock et al. [ 16]. Они измерили расстояние между симфизом и серединой крестцово-копчикового сустава, чтобы оценить наклон таза на переднезадних рентгенограммах, сообщив, что это расстояние значительно коррелирует с наклоном таза. В норме расстояние между лобковым симфизом и крестцово-копчиковым суставом составляет 20–40 мм у мужчин и 40–60 мм у женщин; эти значения были использованы для уменьшения ошибок измерения параметров бедра в зависимости от наклона таза.
МРТ выполняли с помощью системы 1,5 или 3 Т (Achieva, Philips Healthcare). Корональные и аксиальные Т1-взвешенные изображения (TR/TE, 400–748/8–20; поле зрения 36 × 36 см; толщина среза 3–5 мм; межсрезовый промежуток 1 мм) были доступны всем пациентам.
Структуру вертлужного края оценивали путем измерения латерального центрально-краевого угла (LCEA) на переднезадних рентгенограммах, а вертлужную дисплазию определяли как наличие LCEA менее 20° [17, 18] ( рис . 1 ) . ). Ретроверсию вертлужной впадины определяли как наличие признака перекреста (COS) на переднезадних рентгенограммах [ 19 , 20 ] ( рис. 1 ). Острый угол (образуется линией, соединяющей латеральный и нижний края вертлужной впадины, и горизонтальной линией) и наклон крыши вертлужной впадины (образуется линией, соединяющей медиальный край вертлужной впадины, латеральный край вертлужной впадины и горизонтальную линию). ) также измерялись на переднезадних рентгенограммах [17 , 21 , 22 ]. Угол антеверсии вертлужной впадины измеряли на аксиальном срезе МРТ с использованием метода, описанного Anda et al. [ 23 ] ( рис. 1 ). При диспластических тазобедренных суставах остеоартрит тазобедренного сустава оценивали на переднезадних рентгенограммах с использованием системы классификации Келлгрена-Лоуренса [ 24 ]. Наличие или отсутствие интенсивности сигнала, подобного отеку костного мозга, в вертлужной впадине исследовали у этих пациентов с использованием корональных Т1-взвешенных МР-изображений.
Рис. 1А — Методика измерения рентгенологических особенностей вертлужной впадины.
А. Латеральный центрально-краевой угол (LCEA) измеряется как угол, образованный линией, соединяющей центр головки бедренной кости и латеральный край вертлужной впадины с сагиттальной линией во фронтальной плоскости, проходящей через центр головки бедренной кости.
Рис. 1Б — Методика измерения рентгенологических особенностей вертлужной впадины.
B, Признак перекреста (COS) создается тем, что передняя часть края вертлужной впадины ( сплошная линия ) находится более латерально, чем задняя часть ( пунктирная линия ) в проксимальной части вертлужной впадины.
Рис. 1В — Методика измерения рентгенологических особенностей вертлужной впадины.
C. Угол антеверсии вертлужной впадины измеряется как угол, образованный линией, соединяющей передний и задний края вертлужной впадины, и сагиттальной линией, проходящей через центр головки бедренной кости на среднеаксиальном МР-изображении.
Что касается мест нетравматического субхондрального перелома СГ, как медиолатеральное, так и передне-заднее расположение, а также протяженность субхондрального перелома оценивали путем измерения местоположения каждого края (медиального, латерального, переднего и заднего) субхондрального низкоинтенсивного сигнала. полосы на всех корональных Т1-взвешенных МР-изображениях ( рис. 2 ). Используя медиолатеральное и переднезаднее расположение полос низкой интенсивности сигнала, было проиллюстрировано распределение переломов в двух группах.
Рис. 2А — Расположение и протяженность субхондрального перелома головки бедренной кости.
А. Протяженность полос оценивается на корональных Т1-взвешенных МР-изображениях (толщина среза от 3 до 5 мм), показывающих протяженность субхондральных полос низкой интенсивности сигнала.
Рис. 2Б — Расположение и протяженность субхондрального перелома головки бедренной кости.
Б. На иллюстрациях показаны примеры полос на интегрированных изображениях корональных срезов. Используя протяженность субхондральной полосы низкой интенсивности сигнала на каждом срезе, определяют расположение медиолатеральных краев перелома и степень перелома ( B ). Расположение переднезадних краев и степень субхондрального перелома ( С ) определяют в соответствии с расположением каждого коронального среза с субхондральной полосой низкой интенсивности сигнала.
Рис. 2В — Расположение и протяженность субхондрального перелома головки бедренной кости.
C. На иллюстрациях показаны примеры полос на интегрированных изображениях корональных срезов. Используя протяженность субхондральной полосы низкой интенсивности сигнала на каждом срезе, определяют расположение медиолатеральных краев перелома и степень перелома ( B ). Расположение переднезадних краев и степень субхондрального перелома ( С ) определяют в соответствии с расположением каждого коронального среза с субхондральной полосой низкой интенсивности сигнала.
Все радиологические параметры, за исключением COS, измеряли с помощью программного обеспечения ImageJ (Национальные институты здравоохранения).
Моделирование методом конечных элементов
Распределение контактного напряжения на субхондральной кости СГ с ретроверсией вертлужной впадины в группе молодых пациентов на среднекорональных и среднесагиттальных срезах оценивали отдельно с использованием моделей конечных элементов (МКЭ). FEM были созданы для пациентов, перенесших КТ. Чтобы исключить влияние субхондрального перелома СГ, ФЭМ каждого пациента были созданы в контралатеральном непораженном бедре с такой же структурой вертлужной впадины. В качестве контроля также оценивалось распределение нагрузки на одно контралатеральное диспластическое бедро в группе пациентов среднего и старшего возраста. Данные КТ включали как тазобедренные, так и коленные суставы в спиральном режиме в матрице 512×512, с толщиной среза 2 мм или менее (Aquilion, Toshiba). Во время сканирования пациентов укладывали на спину, голени фиксировали к столу с помощью шины ниже колена для фиксации ротационного положения. FEM были созданы на основе данных DICOM CT с использованием программного обеспечения Mechanical Finder (версия 7.0, Исследовательский центр вычислительной механики).
ФЭМ состояли из таза, суставного хряща и бедренных костей, которые вместе представляли собой односторонние тазобедренные суставы. Предполагалось, что конструкции полностью склеены. ПЭМ имели тетраэдрические элементы диаметром 2 мм для трабекулярных костей и трехточечные оболочечные элементы толщиной 0,4 мм для наружной поверхности кортикальных костей. Суставной хрящ моделировался как гомогенный изотропный материал, а модуль упругости кости определялся по значениям затухания КТ [ 25 ]. Затухание в каждом элементе рассчитывалось по среднему значению CT в 17 точках тетраэдрического элемента с использованием программного обеспечения Mechanical Finder. Впоследствии минеральную плотность кости (МПК) (в г/см 3 ) определяли в соответствии с этими значениями ослабления, используя калибровочное уравнение, описанное в предыдущих исследованиях [ 25] ., 26 ]. Для значений ослабления -1 HU или менее BMD составляла 0,0 г/см 3 . Для значений затухания выше −1 HU,
где HU – значение затухания. Модуль упругости (E) каждого элемента определялся по значению BMD с использованием уравнений, описанных Keyak et al. [ 26 ]. Коэффициент Пуассона таза и бедренной кости составлял 0,30 [ 27 ]. Модуль упругости и коэффициент Пуассона суставного хряща составляли 10,35 и 0,40 соответственно [ 25 ]. К тазу была приложена нагрузка в 900 Н вертикально, дистальная часть диафиза бедренной кости была полностью зафиксирована [ 25 , 28 ]. Наконец, мы сравнили распределение эквивалентного напряжения Друкера-Прагера — широко используемого метода, при котором кость рассматривается как хрупкий материал [ 29] .], на среднекорональных и среднесагиттальных срезах (которые показали контактное напряжение) при исследовании СГ.
Статистический анализ
ИМТ, время от начала боли до операции и рентгенологические измерения сравнивались между двумя группами с использованием t- статистики. LCEA менее 20° и COS сравнивали с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Взаимосвязь между временем от появления боли до операции и степенью медиолатерального субхондрального перелома СГ оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Один автор измерял все радиологические параметры дважды с интервалом в 1 месяц. Два наблюдателя также измерили их независимо. Внутри- и межисследовательскую надежность оценивали с помощью коэффициента внутриклассовой корреляции. Внутриклассовая корреляция определялась как почти идеальная, когда значение превышало 0,80. Значение р<0,05 указывает на статистическую значимость. Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения JMP Pro (версия 11, SAS Institute).
Полученные результаты
Переломы наблюдались в 12 бедрах (11 у мужчин, 1 у женщины) из 10 пациентов в группе молодых пациентов и в 36 бедрах (четыре у мужчин, 32 у женщин) из 35 пациентов в группе пациентов среднего и старшего возраста. Средний ИМТ в группе молодых пациентов был значительно ниже, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста ( р< 0,01). В трех из 11 тазобедренных суставов (27%) у молодых пациентов, перенесших ДЭРА, и в 24 из 27 тазобедренных суставов (89%) у пациентов среднего и старшего возраста, перенесших ДЭРА, наблюдался остеопороз. Из 12 тазобедренных суставов в группе молодых пациентов семь (58%) были у пациентов, чья профессия связана с интенсивной физической активностью, в том числе шесть тазобедренных суставов у военнослужащих или стажеров полиции. Пациенты с оставшимся 41 бедром сообщили об отсутствии интенсивной физической активности в повседневной жизни. Для лечения нетравматического субхондрального перелома СГ 12 тазобедренных суставов в группе молодых пациентов и одно бедро в группе пациентов среднего и старшего возраста подверглись остеотомии, а 15 тазобедренных суставов в группе пациентов среднего и старшего возраста подверглись ТЭА. Консервативная терапия применялась для лечения оставшихся 20 тазобедренных суставов в группе пациентов среднего и старшего возраста.р < 0,05). В таблице 1 суммированы клинические данные двух групп.
ТАБЛИЦА 1 : Демографические характеристики пациентов с субхондральным переломом головки бедренной кости
При ацетабулярной дисплазии угол LCEA менее 20° наблюдался достоверно чаще в группе пациентов среднего и старшего возраста (38,9%), чем в группе молодых пациентов (0%) (p < 0,05 ) . Значительные различия также наблюдались в среднем LCEA, остром угле и перекосе крыши вертлужной впадины между группой молодых пациентов и группой пациентов среднего и старшего возраста ( p <0,01, p <0,01 и p <0,001 соответственно) ( табл. 2 ).). Легкий или умеренный остеоартрит тазобедренного сустава, классифицированный как 2 или 3 степень по Келлгрену-Лоуренсу, наблюдался в 12 из 14 случаев дисплазии тазобедренного сустава. В этих 12 бедрах наблюдались остеофиты и интенсивность сигнала, напоминающая отек костного мозга, на латеральной стороне вертлужной впадины в среднем через 1,3 месяца после появления острой боли в бедре; аналогичные результаты не были обнаружены в вертлужной впадине остальных двух диспластических тазобедренных суставов.
ТАБЛИЦА 2 : Рентгенологические параметры вертлужной впадины в двух возрастных группах с субхондральным переломом головки бедренной кости
У пациентов с ретроверсией вертлужной впадины COS наблюдался достоверно чаще в группе молодых пациентов (41,7%), чем у пациентов среднего и старшего возраста (11,1%) (отношение шансов 5,71; 95% ДИ 1,30–25,4; p < 0,05 ) . ). Кроме того, средний угол антеверсии вертлужной впадины в группе молодых пациентов был значительно меньше, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста ( p <0,0001) ( таблица 2 ).
В таблице 3 представлены характеристики группы молодых пациентов. Ацетабулярная ретроверсия наблюдалась только в одном из семи тазобедренных суставов у молодых пациентов с тяжелыми ежедневными физическими нагрузками в анамнезе, тогда как у молодых пациентов, не имевших в анамнезе регулярных интенсивных физических нагрузок, она наблюдалась в четырех из пяти тазобедренных суставов.
ТАБЛИЦА 3 : Характеристики нетравматического субхондрального перелома головки бедренной кости в группе молодых пациентов
Что касается медиолатерального расположения, то медиальный край переломов в группе молодых пациентов располагался медиальнее, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста (p < 0,0001), однако достоверной разницы в расположении латерального края не наблюдалось. переломов между двумя группами ( p = 0,45). Медиолатеральная протяженность переломов в группе молодых пациентов была достоверно больше, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста ( р < 0,0001) ( рис. 3 и 4 ).
Рис. 3А — Сравнение локализации и протяженности переломов при нетравматическом субхондральном переломе головки бедренной кости у молодых (< 40 лет; n = 12 бедер) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет; n = 36 бедер) пациентов.
А. На графиках показано медиолатеральное расположение и протяженность переломов у пациентов молодого ( А ), среднего и старшего возраста ( В ). Местоположение медиолатеральных краев переломов рассчитывали как расстояние от центра головки бедренной кости до медиолатеральных краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент текучести. Медиолатеральную протяженность переломов рассчитывали как расстояние от медиальных краев связок до латеральных краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, для получения показанного процента текучести.
Рис. 3Б — Сравнение локализации и протяженности переломов при нетравматическом субхондральном переломе головки бедренной кости у пациентов молодого (< 40 лет; n = 12 бедер) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет; n = 36 бедер).
Б. На графиках показано медиолатеральное расположение и протяженность переломов у пациентов молодого ( А ), среднего и старшего возраста ( Б ). Местоположение медиолатеральных краев переломов рассчитывали как расстояние от центра головки бедренной кости до медиолатеральных краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент текучести. Медиолатеральную протяженность переломов рассчитывали как расстояние от медиальных краев связок до латеральных краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, для получения показанного процента текучести.
Рис. 3В — Сравнение локализации и протяженности переломов при нетравматическом субхондральном переломе головки бедренной кости у пациентов молодого (< 40 лет; n = 12 бедер) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет; n = 36 бедер).
C. На графиках показано переднезаднее расположение и степень переломов у пациентов молодого ( C ) и среднего возраста и старше ( D ). Местоположение переднезадних краев переломов рассчитывали как расстояние от центра головки бедренной кости до переднезадних краев полос, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент текучести. Передне-заднюю протяженность переломов рассчитывали как расстояние от передних краев связок до задних краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент выхода.
Рис. 3D — Сравнение локализации и протяженности переломов при нетравматическом субхондральном переломе головки бедренной кости у пациентов молодого (< 40 лет; n = 12 бедер) и среднего и старшего возраста (≥ 40 лет; n = 36 бедер).
D. На графиках показано переднезаднее расположение и степень переломов у пациентов молодого ( C ) и среднего возраста и старше ( D ). Местоположение переднезадних краев переломов рассчитывали как расстояние от центра головки бедренной кости до переднезадних краев полос, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент текучести. Передне-заднюю протяженность переломов рассчитывали как расстояние от передних краев связок до задних краев связок, деленное на диаметр головки бедренной кости и умноженное на 100, чтобы получить процент выхода.
Рис. 4А — Субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) и ретроверсия или дисплазия вертлужной впадины.
Женщина , 21 год, с субхондральным переломом СГ и ретроверсией вертлужной впадины левого бедра. Переднезадняя рентгенограмма ( А ) показывает признак перекреста, а коронарное Т1-взвешенное МР-изображение ( В ) показывает медиолатеральный перелом ( стрелки ).
Рис. 4Б — Субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) и ретроверсия или дисплазия вертлужной впадины.
Б, 21-летняя женщина с субхондральным переломом СГ и ретроверсией вертлужной впадины левого бедра. Переднезадняя рентгенограмма ( А ) показывает признак перекреста, а коронарное Т1-взвешенное МР-изображение ( В ) показывает медиолатеральный перелом ( стрелки ).
Рис. 4В — Субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) и ретроверсия или дисплазия вертлужной впадины.
В, 52-летняя женщина с субхондральным переломом СГ и дисплазией вертлужной впадины правого бедра. Переднезадняя рентгенограмма ( C ) показывает латеральный угол между центром и краем 17°, а коронарное Т1-взвешенное МР-изображение ( D ) показывает медиолатеральный перелом ( стрелки ).
Рис. 4D — Субхондральный перелом головки бедренной кости (СГБ) и ретроверсия или дисплазия вертлужной впадины.
D, 52-летняя женщина с субхондральным переломом СГ и дисплазией вертлужной впадины правого бедра. Переднезадняя рентгенограмма ( C ) показывает латеральный угол между центром и краем 17°, а коронарное Т1-взвешенное МР-изображение ( D ) показывает медиолатеральный перелом ( стрелки ).
При переднезаднем расположении передний край переломов в группе молодых пациентов располагался кпереди, чем в группе пациентов среднего и старшего возраста ( р < 0,05), тогда как достоверной разницы в расположении заднего края переломов не было. между двумя группами ( р = 0,56). Кроме того, не было значительной разницы в передне-задней протяженности переломов между двумя группами ( p = 0,25) ( рис. 3 ).
Степень медиолатерального субхондрального перелома имела умеренную отрицательную корреляцию со временем от начала боли до операции ( r = -0,66; 95% ДИ от -0,83 до -0,37; p <0,001) ( рис. 5 ).
Рис. 5 — График демонстрирует корреляцию между временем от начала боли до операции и степенью медиолатерального субхондрального перелома ( r = -0,66, p <0,001).
Примерное распределение переломов показало, что они располагались из стороны в сторону в медиолатеральной СГ и на передней стороне в группе молодых пациентов, но на латеральной и передней сторонах СГ у пациентов среднего возраста и старше (рис. 6 ) . .
Рис. 6А — Распределение субхондральных переломов головки бедренной кости. Серым цветом показана средняя площадь распределения переломов на интегрированных изображениях корональных срезов.
А. На графике показано распределение переломов 12 тазобедренных суставов у 10 молодых пациентов (<40 лет).
FEM-анализ вертлужной впадины показал, что четыре непораженных контралатеральных бедра имели рентгенологические параметры, аналогичные таковым на пораженной стороне ( таблица 4 ). По результатам этого анализа медиолатеральное контактное напряжение в трех из четырех бедер с ретроверсией было широко распространено от латерального края края вертлужной впадины к медиальной области. В оставшемся бедре (пациент 3) он был локализован латерально. И наоборот, медиолатеральное контактное напряжение при дисплазии концентрировалось вокруг латерального края края вертлужной впадины. Переднезаднее контактное напряжение во всех бедрах с ретроверсией и дисплазией распределялось от передних к верхним отделам; у пациента 3 он был распространен назад ( рис. 7 ).
ТАБЛИЦА 4 : Рентгенологические параметры контралатеральных непораженных бедер в группе молодых пациентов
Рис. 7 — Сравнение распределения напряжений и места субхондрального перелома головки бедренной кости. Показано распределение напряжений на корональных ( верхний ряд ) и сагиттальных ( средний ряд ) срезах, созданных с помощью конечно-элементного моделирования в контралатеральных непораженных бедрах с той же структурой вертлужной впадины, включая четыре бедра с ретроверсией вертлужной впадины у пациентов, перечисленных в таблицах 3 и 4 (пациент 1 слева). бедро [ первый столбец слева ], пациент 2 в правом бедре [ второй столбец слева ], пациент 3 в левом бедре [ средний столбец ] и пациент 8 в правом бедре [ второй столбец справа ] ),и одно бедро с дисплазией в группе пациентов среднего и старшего возраста в качестве контроля [ первый столбец справа ]. В нижнем ряду показано место перелома. Стрелки указывают концентрацию напряжений в субхондральной кости . Величина контактного напряжения обозначается цветной полосой. Med = медиальный, Lat = латеральный, Post = задний, Ant = передний.
Внутриисследовательская надежность радиологических измерений была почти идеальной (диапазон 0,868–0,989). Межисследовательская надежность радиологических измерений для двух независимых наблюдателей также была почти идеальной (0,842–0,976 и 0,823–0,922).
Обсуждение
В данном исследовании ретроверсия вертлужной впадины наблюдалась у 41,7% молодых пациентов с субхондральным переломом СГ. Насколько нам известно, ни одно из предыдущих исследований не описало связь структуры вертлужной впадины с этой травмой у молодых людей. Несмотря на более низкий ИМТ у молодых пациентов и меньшее количество случаев остеопороза, субхондральные переломы СГ в этой возрастной группе выявили статистически более крупные медиолатеральные переломы по сравнению с переломами у пациентов среднего и старшего возраста в нашем исследовании. Сонг и др. [ 30] сообщили о случаях субхондрального перелома СГ у молодых военнослужащих, у которых были обнаружены медиолатеральные линейные полосы низкой интенсивности сигнала на корональных Т1-взвешенных изображениях. Аналогично, в нашем исследовании примерно половина крупных субхондральных переломов у молодых пациентов могла быть вызвана чрезмерным стрессом от тяжелых физических занятий. Интересно, что у четырех из оставшихся пяти молодых пациентов, не имевших в анамнезе регулярных интенсивных физических нагрузок, была ретроверсия вертлужной впадины. Кроме того, анализ FEM показал распределение медиолатерального напряжения на субхондральной кости в трех из четырех бедер с ретроверсией у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ. Эти данные позволяют предположить возможное частичное участие ретроверсии вертлужной впадины в механизме повреждения нетравматического субхондрального перелома СГ у молодых людей.
У пациентов среднего и старшего возраста с субхондральными переломами СГ наблюдалась высокая частота дисплазии вертлужной впадины, что соответствует данным предыдущих отчетов [ 8-10 ]. В нашем исследовании расположение медиального края субхондральных переломов СГ у молодых пациентов располагалось медиально, в отличие от того, что наблюдалось у пациентов среднего и старшего возраста. FEM-исследование структуры вертлужной впадины обычно фокусируется на суставном хряще, чтобы оценить влияние контактного напряжения на остеоартрит [ 27 , 31 , 32 ]. Хенак и др. [ 31 , 32] сообщили, что характер контактного давления на суставной хрящ во время ходьбы при ретровертированных бедрах локализовался медиально. Они также описали, что боковая нагрузка на суставной хрящ СГ приводила к более высокому контактному напряжению в диспластических бедрах, чем в нормальных бедрах. Напротив, FEM обычно выполняется для кости при оценке влияния контактного напряжения на перелом [ 33] .]. Насколько нам известно, ни в одном из предыдущих отчетов не исследовалось распределение напряжения на субхондральной кости с акцентом на структуру вертлужной впадины. Как и в предыдущих отчетах, мы обнаружили, что контактное напряжение на субхондральную кость в ретровертированных бедрах широко распределялось от латерального края края вертлужной впадины к медиальной области. При этом в одном случае дисплазия бедра была сосредоточена на латеральном крае вертлужной впадины. Эти закономерности были связаны с местом перелома у молодых пациентов, среднего и старшего возраста соответственно [ 31 , 32 ]. Таким образом, структура вертлужной впадины может воздействовать на место нетравматического субхондрального перелома СГ посредством контактного напряжения на субхондральной кости.
В настоящем исследовании передне-задняя часть переломов как у молодых, так и у пациентов среднего и старшего возраста располагалась спереди, несмотря на значительную разницу в передних краях переломов между двумя группами. Сообщалось, что субхондральный перелом обычно локализуется в передней части СГ [ 10 ]. Наш анализ FEM в основном выявил переднее или верхнее распределение напряжения в бедрах с ретроверсией и дисплазией. Недавнее биомеханическое исследование с использованием композитной бедренной кости с плотной губчатой костью показало, что внешняя нагрузка вызывает субхондральные переломы в передней части СГ [ 34] .]. Однако положение согнутого бедра во время повседневной деятельности вызывает смещение зоны контакта вперед и более высокую нагрузку на СГ, что может быть связано с нетравматическим субхондральным переломом СГ [ 35 ]. Предыдущие исследования с использованием FEM также показали, что передне-задняя контактная нагрузка на суставной хрящ при диспластических и ретровертированных бедрах варьируется во время ходьбы, спуска или подъема по лестнице [ 31 , 32 , 36 ]. Следовательно, кинетический анализ будет необходим для точной оценки распределения напряжения в передне-задней части субхондральной кости при субхондральном переломе СГ.
Мы также оценили интенсивность сигнала, подобного отеку костного мозга, в вертлужной впадине с дисплазией на МРТ. Нойманн и др. [ 37 ] сообщили о корреляции интенсивности сигнала, подобного отеку костного мозга, с потерей хряща у пациентов с механическими симптомами тазобедренного сустава при МР-артрографии, что указывает на то, что его появление может влиять на развитие остеоартрита тазобедренного сустава. Предыдущее артроскопическое исследование также показало, что дегенерация хряща вертлужной впадины с дисплазией обычно предшествует дегенерации СГ на предартритной стадии [ 38]]. В нашем исследовании интенсивность сигнала, подобная отеку костного мозга, наблюдалась в вертлужной впадине в 12 из 14 диспластических тазобедренных суставов на МР-изображениях, полученных в среднем через 1,3 месяца после появления острой боли в бедре. На рентгенограммах также наблюдалось образование остеофитов на латеральной стороне вертлужной впадины. Однако в ретроспективных исследованиях, подобных этой, доказать причинную связь между переломом и остеоартритом сложно, поскольку неясно, существовало ли остеоартритное изменение до или после возникновения перелома. Сообщалось о субхондральном переломе СГ при остеоартрите тазобедренного сустава [ 39].]. Учитывая, что МРТ была проведена вскоре после появления острой боли в бедре, остеоартрит, возможно, уже существовал на момент перелома в этих 12 диспластических тазобедренных суставах. Однако субхондральный перелом СГ может привести к быстро прогрессирующим остеоартритным изменениям из-за одновременного возникновения субхондрального перелома в вертлужной впадине [ 40 ]. Таким образом, необходимы проспективные исследования, чтобы выяснить, разовьется ли у пациентов с остеоартритом и дисплазией тазобедренного сустава субхондральный перелом СГ.
Недавно Ямагучи и др. [ 41 ] сообщили о высокой распространенности ретроверсии вертлужной впадины у 31 пациента с транзиторным остеопорозом бедра (ТОГ), который характеризуется интенсивностью сигнала, напоминающей отек костного мозга, на МРТ и временной болью в бедре без предшествующей травмы [14 , 42 ] . У шестнадцати (52%) пациентов с ТОГ была ретроверсия вертлужной впадины [ 41 ]. Связь ретроверсии вертлужной впадины с субхондральным переломом СГ еще не обсуждалась. В нашем исследовании у некоторых молодых пациентов с субхондральным переломом СГ также наблюдалась ретроверсия вертлужной впадины, что было похоже на то, что Yamaguchi et al. сообщил. Кроме того, предполагается, что субхондральный перелом FH частично связан с TOH; Мияниси и др. [ 43] сообщили об обнаружении субхондральной полосы на МРТ бедра в 12 бедрах из 11 пациентов с TOH в своем исследовании, аналогично тому, что было обнаружено у молодых пациентов с субхондральным переломом FH [ 1 , 11 ]. Хотя ТОГ обычно наблюдается у мужчин среднего возраста или беременных женщин, сочетание структурных и рентгенологических данных при ТОГ может указывать на патологическое состояние, сходное с таковым у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ [44 , 45 ] .
Это исследование имело несколько ограничений. Во-первых, размер выборки был небольшим из-за редкости нетравматических субхондральных переломов СГ у молодых людей. Несколько исследований показали, что на оценку COS, определяемую по переднезадним рентгенограммам, может влиять наклон таза [ 46 , 47 ]. Однако в нашем исследовании наклон таза назад был в пределах нормы у всех пациентов [ 16 ]. Кроме того, COS наблюдался чаще у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ (41,7%), чем сообщалось Ezoe et al. [ 48] в нормальных бедрах (7%). Во-вторых, согласно нашему корреляционному анализу, чем обширнее медиолатеральный субхондральный перелом СГ, тем короче время от начала боли до операции. Кроме того, время у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ было значительно короче, чем у пациентов среднего и старшего возраста. В конечном итоге всем молодым пациентам в нашем исследовании была произведена остеотомия. Учитывая, что остеотомию необходимо выполнить как можно раньше до возникновения последующих быстрых остеоартритных изменений при субхондральном переломе СГ, тип операции может влиять на продолжительность боли у пациентов [ 15]. В-третьих, наш анализ методом FEM предположил, что бедренная кость жестко соединена с вертлужной впадиной через хрящ. Необходим более сложный анализ методом FEM, чтобы учесть влияние окружающих мышц или трения между вертлужной впадиной и хрящом FH. Подробный механизм возникновения нетравматического субхондрального перелома СГ остается неизвестным. Однако результаты нашего исследования позволяют предположить, что дисплазия и ретроверсия вертлужной впадины могут влиять на место перелома при нетравматическом субхондральном переломе СГ. Для выяснения механизма повреждения при нетравматическом субхондральном переломе СГ могут потребоваться дальнейшие исследования по оценке костных тканей бедра с аномалией вертлужной впадины в конкретных потенциальных местах перелома с использованием компрессионной пробы.
Заключение
Медиолатеральные и передне-верхние переломы в соответствии с распределением напряжений ретроверсией часто наблюдались у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ; У пациентов среднего и старшего возраста с субхондральным переломом СГ наблюдались различные рентгенологические особенности. Кроме того, у молодых пациентов с субхондральным переломом СГ, но без регулярной интенсивной физической активности в анамнезе, в большинстве случаев наблюдалась ретроверсия вертлужной впадины. Эти результаты позволяют предположить, что ретроверсия вертлужной впадины может быть частично вовлечена в механизм повреждения нетравматического субхондрального перелома СГ у молодых пациентов.
Благодарности
Мы благодарим Коитиро Кавано, Минцзян Сюй и Кенджи Китамуру (кафедра ортопедической хирургии, Высшая школа медицинских наук, Университет Кюсю) за помощь в редактировании рукописи.
Рекомендации
1.
Бангил М., Субриер М., Дюбост Дж.Дж. и др. Субхондральная недостаточность, перелом головки бедренной кости. Преподобный Рам, английский редактор, 1996 г.; 63: 859–861
Ямамото Т., Буллоу П.Г. Субхондральная недостаточность, перелом головки бедренной кости: дифференциальный диагноз при остром начале коксартроза у пожилых людей. Ревмирующий артрит 1999; 42: 2719–2723
Ивасаки К., Ямамото Т., Мотомура Г., Маватари Т., Накашима Ю., Ивамото Ю. Субхондральный перелом головки бедренной кости у молодых людей. Клин Imaging 2011; 35: 208–213
Ивасаки К., Ямамото Т., Мотомура Г., Икемура С., Ямагути Р., Ивамото Ю. Рентгенологические измерения, связанные с прогнозом и необходимостью хирургического вмешательства у пациентов с субхондральной недостаточностью, переломами головки бедренной кости. АЖР 2013; 201:[web]W97–W103
Ивасаки К., Ямамото Т., Мотомура Г. и др. Распространенная локализация переломов субхондральной недостаточности головки бедренной кости по данным трехмерной магнитно-резонансной томографии. Скелетная радиол 2016; 45: 105–113
Икемура С., Ямамото Т., Мотомура Г., Накашима Ю., Маватари Т., Ивамото Ю. Полезность клинических особенностей для дифференциации перелома субхондральной недостаточности от остеонекроза головки бедренной кости. Арх Ортоп Травматологическая Хирургия 2013; 133: 1623–1627
Ямамото Т., Ивасаки К., Ивамото Ю. Чресвертельная ротационная остеотомия при субхондральном переломе головки бедренной кости у молодых людей. Клин Ортоп Релат Рес 2010; 468: 3181–3185
Зибенрок К.А., Кальберматтен Д.Ф., Ганц Р. Влияние наклона таза на ретроверсию вертлужной впадины: исследование таза на трупах. Клин Ортоп Релат Рес 2003; 407: 241–248
Василев Г.И., Хеллер М.О., Янц В., Перка С., Мюллер М., Реннер Л. Высокая распространенность ретроверсии вертлужной впадины у бессимптомных взрослых: исследование на основе 3D КТ. Костный сустав J 2017; 99-Б:1584–1589
Анда С., Свеннингсен С., Гронтведт Т., Бенум П. Наклон таза и пространственная ориентация вертлужной впадины: рентгенографическое, компьютерно-томографическое и клиническое исследование. Акта Радиол 1990; 31: 389–394
Айк Х., Инаба Ю., Кобаяши Н. и др. Влияние ротационной остеотомии вертлужной впадины на механическое напряжение в тазобедренном суставе у пациентов с дисплазией развития тазобедренного сустава: анализ методом конечных элементов для конкретного субъекта. Костный сустав J 2015; 97-Б:492–497
Вафаян Б., Зонуби Д., Маби М. и др. Конечно-элементный анализ механического поведения диспластических тазобедренных суставов человека: систематический обзор. Хрящевой остеоартрит 2017; 25: 438–447
Бесшо М., Ониси И., Мацуяма Дж., Мацумото Т., Имаи К., Накамура К. Прогнозирование прочности и деформации проксимального отдела бедренной кости с помощью метода конечных элементов на основе КТ. Журнал «Биомеханика» , 2007 г.; 40: 1745–1753
Сон В.С., Ю Джей-Джей, Ку К.Х., Юн КС, Ким Й.М., Ким Х.Дж. Субхондральный усталостный перелом головки бедренной кости у военнослужащих. J Bone Joint Surg, 2004 г.; 86: 1917–1924
Хенак CR, Авраам CL, Андерсон AE и др. Индивидуальный анализ механики хрящей и губ в бедрах человека с дисплазией вертлужной впадины. Хрящевой остеоартрит 2014; 22: 210–217
Миура М., Накамура Дж., Мацуура Ю. и др. Прогнозирование переломной нагрузки и жесткости проксимального отдела бедренной кости с помощью анализа методом конечных элементов на основе КТ: исследование на трупе. BMC Musculoskelet Disord 2017; 18:536
Ван X, Фукуи К., Канеуджи А., Хиросаки К., Миякава Х., Кавахара Н. Инверсия вертлужной губы вызывает повышенное локализованное контактное давление на головку бедренной кости: биомеханическое исследование. Международный Ортоп 2019; 43: 1329–1336
Бергманн Г., Дойретцбахер Г., Хеллер М. и др. Силы контакта тазобедренного сустава и модели походки в результате повседневной деятельности. Журнал «Биомех» , 2001; 34: 859–871
Нойманн Г., Мендикути А.Д., Зоу К.Х. и др. Распространенность разрывов губ и потери хряща у пациентов с механическими симптомами бедра: оценка с помощью МР-артрографии. Хрящевой остеоартрит 2007; 15: 909–917
Фуджи М., Накашима Ю., Джингуши С. и др. Внутрисуставные находки при симптоматической дисплазии тазобедренного сустава. Журнал Педиатр Ортоп 2009; 29:9–13
Кавано К., Мотомура Г., Икемура С. и др. Субхондральный перелом головки бедренной кости у пожилой женщины с симптоматическим остеоартрозом контралатерального бедра. J Orthop Sci, 22 февраля 2018 г. [Epub перед печатью]
Кертисс П.Х. младший, Кинкейд В.Е. Транзиторная деминерализация бедра во время беременности: сообщение о трех случаях. J Bone Joint Surg, 1959 г.; 41-А:1327–1333
Василев Г.И., Хеллер М.О., Дидерихс Г., Янц В., Венцль М., Перка С. Стандартизированные рентгенограммы в переднем просвете не обеспечивают надежных диагностических мер для оценки ретроверсии вертлужной впадины. Дж Ортоп Рес 2012; 30: 1369–1376
Эзоэ М., Найто М., Иноуэ Т. Распространенность ретроверсии вертлужной впадины среди различных заболеваний бедра. J Bone Joint Surg, 2006 г.; 88: 372–379
Насилие со стороны интимного партнера (IPV) — это физическое, сексуальное или эмоциональное насилие между нынешними или бывшими партнерами. Это серьезная проблема общественного здравоохранения, затрагивающая почти каждую четвертую женщину. Тем не менее, ИПВ в значительной степени недооценивается. Визуализация сыграла важную роль в выявлении случаев неслучайной травмы у детей, и, аналогичным образом, она может позволить идентифицировать травмы, полученные в результате ИПВ. Рентгенологи имеют ранний доступ к рентгенологической истории таких жертв и могут быть первыми, кто диагностирует ИПВ на основе распределения и визуализации текущих и прошлых травм пациента. Рентгенологи должны быть знакомы с результатами визуализации, которые указывают на травмы, полученные в результате ИПВ. Особое внимание следует уделить случаям многократного обращения за медицинской помощью при травмах; сосуществующие переломы на разных стадиях заживления, которые могут помочь отличить травмы, связанные с ИПВ, от травм, вызванных незнакомцем; и травмы в защитных местах и целевых областях, таких как лицо и верхние конечности. Авторы представляют обзор современных методов диагностики ИПВ и определяют роль рентгенолога в случаях ИПВ. Они также описывают успешный подход, основанный на диагностической визуализации, для помощи в выявлении ИПВ, с особым акцентом на связанные результаты визуализации и механизмы травм. Кроме того, определены текущие потребности и будущие перспективы для улучшения диагностики этой скрытой эпидемии. Эта информация предназначена для повышения осведомленности радиологов с конечной целью улучшения диагностики ИПВ и, таким образом, уменьшения разрушительных последствий для жизни пострадавших.
После завершения этого мероприятия SA-CME на основе журнала участники смогут:
■ Опишите современные методы диагностики ИПВ и проблемы, связанные с диагностикой этой серьезной проблемы общественного здравоохранения.
■ Определить роль рентгенолога в выявлении пострадавших от ИПВ.
■ Определите результаты визуализации и механизмы травм, связанных с ИПВ.
Введение
Насилие со стороны интимного партнера (IPV), определяемое как физическое, сексуальное или эмоциональное насилие между нынешними или бывшими партнерами, является серьезной проблемой общественного здравоохранения, от которой страдают миллионы женщин в Соединенных Штатах и во всем мире (1 ) . ИПВ удовлетворяет любому определению чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения: это широко распространенное, хроническое, прогрессирующее и потенциально смертельное заболевание.
Данные Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) ( 2 ) показывают, что почти каждая четвертая женщина и каждый девятый мужчина сталкивались с ИПВ на протяжении всей своей жизни, с предполагаемой распространенностью 25–30% в Соединенных Штатах. . Данные за пределами США ( 3–5 ) показали, что ИПВ — это глобальное явление, встречающееся во всех регионах и странах . В качестве репрезентативного примера: в опросе 2014 года ( 6 ) 32% женщин в Дании сообщили, что в течение жизни они подвергались физическому насилию со стороны своего партнера.
Чтобы еще больше усложнить этот вопрос, мировые данные Глобального исследования ООН по убийствам ( 1 ) и Национального исследования интимных партнеров и сексуального насилия CDC ( 7 ) показали, что ИПВ часто начинается в подростковом возрасте как «насилие на свиданиях подростков» и достигает кульминации. в убийстве, совершенном интимным партнером, который долгое время подвергался жестокому обращению. Таким образом, жертвы ИПВ, по сравнению с их сверстниками того же возраста, в конечном итоге обращаются за медицинской помощью, которая чаще включает более широкое использование услуг визуализации ( 8-10 ) .
Тем не менее, ИПВ остается широко недооцененной. Пациенты часто обращаются за медицинской помощью по поводу своих травм, не сообщая об ИПВ. Жертвы часто занижают сведения об эпизодах насилия медицинским работникам по разным причинам, в том числе из-за смущения, экономической зависимости, страха возмездия и недоверия к своим медицинским работникам ( 2 , 11 ). Хотя программы скрининга эффективны в снижении уровня насилия и других видов жестокого обращения благодаря увеличению количества обращений в службы поддержки, применению этих программ препятствует ряд барьеров ( 12 ).
Визуализация сыграла важную роль в выявлении неслучайной травмы у детей, демонстрируя, что визуализация имеет решающее значение для выявления жестокого обращения ( 13 ). Точно так же визуализация может позволить обнаружить травмы, вызванные ИПВ, которые в противном случае остались бы незамеченными при использовании современного диагностического подхода, который в основном основан на информации, полученной из скрининговых опросников, проводимых врачом, или самоотчетах о ИПВ. 14). Таким образом, крайне важно, чтобы радиологи были знакомы с результатами визуализации повреждений, вызванных ИПВ, и связанными с ними механизмами, чтобы повысить вероятность наличия ИПВ при обнаружении такого повреждения.
Эта обзорная статья предназначена для того, чтобы предоставить обзор диагностики ИПВ, определить роль радиолога в этих случаях и описать успешный диагностический подход к ИПВ, основанный на визуализации. Мы описываем общие результаты визуализации ИПВ, рассматриваем предполагаемые механизмы травм, связанных с ИПВ, и определяем текущие потребности и будущие перспективы для улучшения диагностики ИПВ. Наша конечная цель — привлечь внимание к этой скрытой эпидемии.
Диагностика ИПВ
Из-за высокой распространенности ИПВ среди населения в целом и данных, показывающих, что направление жертв ИПВ в службы поддержки может снизить риск последующего насилия, психического вреда и других форм жестокого обращения, Целевая группа профилактических служб США (15) рекомендует задать вопрос скрининг на ИПВ у всех женщин детородного возраста. Тем не менее, практика широко варьируется у разных поставщиков медицинских услуг, и скрининг часто используется недостаточно. При опросе 4821 женщины, имеющей доступ к регулярному медицинскому обслуживанию, только 7% из них сообщили о прохождении скрининга на ИПВ ( 16 , 17) .). Даже для категорий высокого риска приверженность скринингу непоследовательна. В исследовании с участием 253 женщин с ИПВ в анамнезе ( 18 ) только 39% женщин сообщили о прохождении соответствующего скрининга.
ИПВ может проявляться в сочетании с широким спектром состояний, от телесных повреждений, связанных с эпизодами насилия, до хронических желудочно-кишечных, эндокринных, гинекологических, легочных и психических расстройств. ИПВ также ассоциируется с негативными краткосрочными и долгосрочными последствиями для здоровья, такими как злоупотребление наркотиками и алкоголем, курение и другие симптомы, связанные со стрессом, которые сохраняются даже после прекращения злоупотребления ( таблица ) ( 19–22 ) .
Травмы и состояния, связанные с ИПВ
Часто симптомы жертвы при поступлении не связаны напрямую с насилием, что делает диагностику ИПВ чрезвычайно сложной задачей в любых условиях, от отделения неотложной помощи до практики семейной медицины. В исследовании с участием 185 жертв ИПВ ( 9), 47% пострадавших поступили в отделение неотложной помощи с симптомами, не связанными напрямую с насилием, а в 18% случаев симптомы при поступлении были психиатрическими. Кроме того, из-за нехватки времени и нехватки ресурсов в некоторых случаях сложно полностью погрузиться в историю болезни пациента и усвоить всю информацию в его или ее медицинской карте, которая потенциально может указывать на наличие ИПВ в анамнезе (8) . ). Это явление было названо тиранией срочности. Кратковременный визит пациента к врачу дает время для решения только острых ситуаций, а не для решения долгосрочных проблем ( 23) .). В результате большая часть электронной медицинской информации не интерпретируется должным образом или даже не используется. Эта ситуация потенциально приводит к пропуску диагноза ИПВ ( 8 ).
Таким образом, был предложен лонгитюдный подход к диагностическим данным, доступным в электронных медицинских картах, для прогнозирования риска скрытого насилия ( 8 ). На самом деле, после постановки диагноза ИПВ ретроспективный анализ медицинской документации часто выявляет ряд диагнозов, свидетельствующих о насилии в анамнезе ( 8 ). В одном исследовании ( 8 ) модель, в которой использовался этот лонгитюдный подход, оказалась особенно эффективной для прогнозирования риска лежащего в основе жестокого обращения, поскольку модели травм различались между жертвами ИПВ и контрольными субъектами с возможностью обнаружения ИПВ на несколько лет раньше. . Результаты исследования ( 8), в котором использовались только исторические данные, которые были легко доступны в электронных медицинских картах, показали, что самым сильным предиктором диагноза ИПВ является частота, а не тяжесть травм. Результаты также показали, что вероятность диагноза ИПВ напрямую коррелирует с количеством посещений отделения неотложной помощи в год ( 8 ). Эта модель основана как на повторяющемся характере ИПВ, поскольку ИПВ проявляется в давней модели эскалации жестокого обращения, включающей острые и повторяющиеся эпизоды насилия, так и на более широком использовании медицинских услуг среди жертв ИПВ из-за длительного и кратковременного -срочные последствия для здоровья, связанные с жестоким обращением ( 8, 22 ).
Роль радиолога
Рентгенологи находятся в решающей позиции для обнаружения ИПВ. Они имеют быстрый доступ к визуализирующим исследованиям и обладают навыками, необходимыми для оценки рентгенологического анамнеза пациентов. Поставщики клинической помощи могут упустить потенциальных жертв ИПВ по нескольким причинам, таким как подсознательное предубеждение в отношении внешности жертвы, ее образования и социально-экономического положения, боязнь обидеть пациента при расспросах о ИПВ, нехватка времени и необходимость сосредоточиться в основном на присутствующем симптоме. (с) ( 14 ). И наоборот, радиологи могут иметь непредвзятую точку зрения на рентгенологическую историю пострадавшего и позже сопоставить выявленные результаты визуализации с зарегистрированной историей.
Известно, что определенные закономерности и распределение повреждений коррелируют с ИПВ.
У жертв ИПВ травмы обычно возникают в защитных местах тела, таких как верхние конечности, и в целевых областях, включая среднюю часть лица, голову и заднюю часть грудной клетки ( 24 , 25 ). Различные исследования показали, что травмы нескольких участков тела чрезвычайно распространены у жертв ИПВ и предсказывают наличие ИПВ в анамнезе ( 26 , 27 ).
Распознавая распространенные модели травм и их распределение при визуализирующих исследованиях пациентов, рентгенологи могут помочь в диагностике ИПВ способом, аналогичным подходу, используемому для диагностики неслучайной травмы у детей.
Рентгенологи также могут легко идентифицировать продольную картину повреждений ИПВ при визуализирующих исследованиях как сосуществование острых и хронических повреждений у одного и того же пациента, что является весьма специфическим признаком ИПВ ( рис. 1 ) ( 28 ). Кроме того, рентгенологи могут обнаружить несоответствия между типом травмы, наблюдаемой при визуализации, и историей, предоставленной пациентом. В исследовании с участием 123 жертв ИПВ ( 28), несоответствие между анамнезом, предоставленным при сортировке, и анамнезом, сообщенным врачу отделения неотложной помощи, было очень специфичным для ИПВ. Зная общие механизмы травм, рентгенологи могут обнаружить эти несоответствия и вызвать подозрение на ИПВ.
Рисунок 1а. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1б. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1с. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Рисунок 1г. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (с)Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.
Кроме того, поскольку рентгенологи имеют доступ к системам архивации изображений, они могут легко оценить модели использования изображений жертвами ИПВ. В исследовании с участием 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов того же возраста и пола ( 9), в среднем за 5 лет у жертв ИПВ было проведено в четыре раза больше исследований изображений по сравнению с количеством исследований изображений, проведенных у контрольных субъектов. Когда анамнез недоступен, у пострадавшего нет доступных предварительных исследований изображений, и видны только острые травмы, диагностика ИПВ может быть сложной. В этих случаях радиологи должны полагаться только на наличие повреждений в защитных зонах и целевых областях, таких как лицо и верхние конечности, чтобы предположить диагноз ИПВ. Во всех случаях результаты визуализации должны быть подтверждены результатами клинической оценки направившего врача.
Окончательно,
предоставляя объективный непредвзятый отчет, рентгенологи могут помочь клиницистам выявить потенциальных жертв ИПВ. Во-первых, радиолог должен тщательно изучить системы архивирования изображений, чтобы проанализировать предыдущие исследования изображений различных частей тела, чтобы выявить любой намек на ИПВ, который затем можно будет сопоставить с клиническими данными и анамнезом, полученным при поступлении (14 ) . Все результаты, как острые, так и хронические, даже если они неспецифичны, должны быть зарегистрированы ( рис. 2) .). Одновременное наличие более чем одного визуализирующего признака, свидетельствующего о травме, а также наличие переломов на разных стадиях заживления увеличивает вероятность того, что травмы пациента являются результатом ИПВ (14 , 28 ) .
Полнота отчета имеет ключевое значение: в дополнение к разоблачению ИПВ, радиологические отчеты могут использоваться в судебных процессах и представляться жертвой или адвокатом жертвы в качестве доказательства для выдачи насильнику ряда защитных мер, таких как судебный запрет (29) . ).
Рисунок 2. Диаграмма иллюстрирует роль рентгенолога в обнаружении ИПВ.
В настоящее время не существует общепринятого метода общения между рентгенологом и направляющим врачом в отношении проблем, связанных с ИПВ. Как правило, радиологи должны документировать результаты в отчете, не указывая ИПВ в качестве потенциальной причины, по разным причинам, включая тот факт, что отчет представляет собой постоянную запись в истории болезни пациента, и, в конечном счете, жертва выбирает раскрыть ИПВ. Кроме того, отчет потенциально может быть прочитан агрессивным партнером, что приведет к эскалации насилия.
Результаты визуализации
Черепно-лицевые травмы
Голова и лицо являются наиболее часто повреждаемыми частями тела у жертв ИПВ, поскольку они являются легкодоступными областями для жестокого обращения ( 30 , 31 ). Более 88% жертв нападения, связанного с ИПВ, обращаются в отделение неотложной помощи с травмами лица, а у 56% из них есть сопутствующий перелом лица ( 25 ). У женщин, обращающихся в отделение неотложной помощи, более половины случаев лицевых травм являются вторичными по отношению к ИПВ ( 28 ). Наиболее распространенным видом нападения является нанесение ударов кулаком, за которым следует нападение тупым бытовым предметом, например бутылкой ( 30 , 32) .).
Наиболее частая локализация травмы лица — левая половина средней трети лица. Вероятно, это связано с выступанием скуловой области и носа, большей долей праворуких нападавших, а также с рефлекторным поворотом лица жертвы вправо, обнажая левую сторону лица (рис. 3 ) ( 25 , 31 ). Примерно в одной трети случаев вовлекается более одной лицевой области ( 33 ).
Наиболее частым видом черепно-лицевой травмы является ушиб. В исследовании, в котором жертвы ИПВ сравнивались с жертвами нападения незнакомцев ( 34 ), наличие утолщения мягких тканей в средней части лица было весьма специфичным для ИПВ, поскольку жертвы ИПВ реже подвергались нападению с применением оружия. Таким образом, более высокая доля этих жертв имеет только ушибы лица ( 28 , 34 ). Ушибы часто проявляются отеком мягких тканей и/или различной степенью подкожной гематомы ( рис. 4 ).
Рисунок 3а. Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных (а) и аксиальных реконструированных (б) КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы.
Рисунок 3б. Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных (а) и аксиальных реконструированных (б) КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы.
Рисунок 4а. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Рисунок 4б. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Рисунок 4с. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Рисунок 4г. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Рисунок 4е. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Рисунок 4f. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Рисунок 4г. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c) , правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. (g) Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.
Переломы чаще всего затрагивают носовую кость, затем скуловой комплекс и нижнюю челюсть ( 25 , 28 , 30 , 35 ). Переломы костей носа встречаются относительно часто, могут быть острыми или хроническими и могут быть связаны со значительной деформацией лица и отеком мягких тканей ( рис. 5 ). В случаях отека мягких тканей средней зоны лица следует тщательно проверять сагиттальные и коронарные КТ-изображения, чтобы не пропустить переломы носоперегородки, которые могут привести к необратимой деформации ( 36 ).
Рисунок 5а. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5б. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5с. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Рисунок 5г. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).
Переломы нижней челюсти часто наблюдаются у жертв ИПВ; однако они чаще встречаются у пациентов, подвергшихся нападению со стороны незнакомцев ( 25 ). Связанные с ИПВ переломы нижней челюсти чаще всего затрагивают мыщелок, затем угол, затем тело нижней челюсти ( 30 ). Часто можно наблюдать множественные переломы нижней челюсти ( 30 ).
Орбитальные переломы считаются идентифицируемым проявлением ИПВ, поскольку ИПВ чаще выявляют у женщин с переломами орбиты при поступлении, чем у женщин, госпитализированных по любой другой причине (37 ) . Орбитальные переломы также значительно чаще встречаются у жертв ИПВ , чем у жертв нападения незнакомцев, и они чаще затрагивают правую сторону ( рис. 6–8 ) ( 28 , 38 ). В тяжелых случаях у пациентов может развиться оптическая нейропатия или потеря зрения ( рис. 7 ) ( 31 ).
Рисунок 6а. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Рисунок 6б. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Рисунок 6с. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Рисунок 6г. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б) .) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.
Рисунок 7а. Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) КТ-изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) показаны взрывной перелом дна орбиты (стрелка на а ), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б). ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b ), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (стрелка в c ).
Рисунок 7б. Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) КТ-изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) показаны взрывной перелом дна орбиты (стрелка на а ), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б). ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b ), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (стрелка в c ).
Рисунок 7с. Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) КТ-изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) показаны взрывной перелом дна орбиты (стрелка на а ), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б). ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b ), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (стрелка в c ).
Рисунок 8а. Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а ), перелом нижней орбитальной кости с небольшим смещением стенке (стрелка на б ) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки на б ). (с)Аксиальное КТ мягких тканей показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Рисунок 8б. Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а ), перелом нижней орбитальной кости с небольшим смещением стенке (стрелка на б ) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки на б ). (с)Аксиальное КТ мягких тканей показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Рисунок 8с. Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а ), перелом нижней орбитальной кости с небольшим смещением стенке (стрелка на б ) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки на б ). (с)Аксиальное КТ мягких тканей показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.
Переломы черепа требуют значительной силы и поэтому наблюдаются у жертв ИПВ, когда преступник использует оружие или предмет домашнего обихода, чтобы ударить жертву. Многоплоскостные и объемные реконструкции могут быть полезны при распознавании вдавленных или многооскольчатых переломов черепа ( рис. 9 ).
Рисунок 9а. Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Рисунок 9б. Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Рисунок 9с. Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.
Одновременное наличие хронических и острых переломов является частым и весьма специфичным для ИПВ, что дает представление о повторяющемся характере эпизодов насилия, пережитых жертвой ( 28 , 39 ). Иногда хронические переломы могут быть единственным признаком, поскольку жертвы ИПВ часто обращаются в отделение неотложной помощи через несколько дней после эпизода насилия.
Стоматологические травмы составляют 0,6–27,0% черепно-лицевых травм у жертв ИПВ ( 31 , 37 ). Наиболее часто травмируемыми зубами являются резцы и верхнечелюстные клыки. Наиболее частыми видами травм являются переломы зубов, за которыми следуют вывихи и отрывы ( 40 ). Переломы зуба можно рассматривать как линейную область с низким затуханием, проходящую через различные слои зуба. Тщательный осмотр линии перелома имеет решающее значение, поскольку переломы, затрагивающие пульпу, связаны с худшим прогнозом, поскольку они прерывают васкуляризацию зуба ( рис. 10 ) ( 41 ).
Рисунок 10а. Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а) , коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а ), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка на б ) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка на с).
Рисунок 10б. Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а) , коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а ), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка на б ) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка на с).
Рисунок 10с. Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а) , коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а ), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка на б ) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка на с).
К вывихам зубов относятся различные повреждения, затрагивающие опорные структуры зуба, в том числе периодонтальную связку. Эти повреждения можно наблюдать на КТ-изображениях как расширение или сужение пространства периодонтальной связки при экструзивном или интрузивном вывихе соответственно ( 42 ).
Скелетно-мышечные травмы
Скелетно-мышечные травмы являются вторым наиболее распространенным типом травм, связанных с ИПВ, после черепно-лицевых травм ( 31 ). Подсчитано, что каждая шестая женщина с травмой опорно-двигательного аппарата, обращающаяся в ортопедическую клинику, имеет в анамнезе ИПВ, произошедшее в течение предшествующих 12 месяцев, и каждая третья имеет в анамнезе ИПВ, который произошел когда-либо в течение жизни (43 ) . . Наиболее распространенными типами травм опорно-двигательного аппарата являются переломы, за которыми следуют растяжения связок, разрывы мышц и вывихи ( 31 , 43) .). Подобно черепно-лицевым травмам, сосуществующие старые и острые скелетно-мышечные переломы очень специфичны для ИПВ по сравнению с травмами от нападения незнакомцев, и примерно в половине этих случаев проявляются множественные травмы ( 28 ).
Значительное количество травм, связанных с ИПВ, происходит в верхних конечностях, в «защитных» местах, таких как кисти, запястья и предплечья, поскольку эти области поражаются, когда жертва пытается защитить свое тело от обидчика (24 ) . .
Наиболее частыми местами переломов верхних конечностей являются фаланги, за которыми следуют локтевая и лучевая кости ( 24 , 44 ).
Жертвы ИПВ чаще всего сообщают о падении как о механизме травмы, затем следует спортивная травма и автомобильная авария, а не эпизод насилия ( 43 ). Независимо от описанного механизма, возможность ИПВ следует рассматривать, когда наблюдаются расхождения между описанным механизмом травмы и результатами визуализации, особенно когда наблюдаемый перелом, скорее всего, связан с прямым ударом (14 ) .
Переломы от прямых ударов по верхним конечностям обычно затрагивают проксимальные или средние фаланги или пястные кости кисти. Эти кости проявляются рентгенологически как линейные просветления в различных местах и ориентациях ( 45 ). Как правило, переломы, как правило, без смещения или с минимальным смещением; тем не менее, необходимо провести тщательную проверку изображений на наличие внутрисуставных переломов и смещений фрагментов, так как они могут потребовать хирургического лечения ( рис. 11 ). Изолированные переломы локтевой кости, также называемые переломами «дубинки», связаны с прямым ударом по руке ( 46–48 ) .). Маловероятно, что падение приведет к изолированному перелому локтевой кости. Большая часть силы при ударе будет передаваться на дистальный отдел лучевой кости, который, следовательно, будет сломан. Напротив, переломы локтевой кости часто возникают, когда предплечье поднимается в оборонительной манере для защиты лица или головы ( рис. 12 ) ( 14 ). Радиальные переломы могут произойти, когда пострадавший падает в результате толчка нападавшим партнером.
Рисунок 11а. На рентгенограммах кистей четырех пострадавших ИПВ видны вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11б. На рентгенограммах рук четырех пострадавших от ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11с. На рентгенограммах рук четырех пострадавших от ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 11г. На рентгенограммах рук четырех пострадавших от ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.
Рисунок 12а. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Рисунок 12б. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Рисунок 12с. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Рисунок 12г. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Рисунок 12д. Фронтальная рентгенограмма кисти (а) , фронтальная рентгенограмма запястья (б) , боковая рентгенограмма предплечья (в) , фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).
Примерно 25% жертв ИПВ поступают в отделение неотложной помощи с акушерско-гинекологическими аномалиями, связанными с травмами, к которым относятся невынашивание беременности, субхориальная гематома, задержка продуктов зачатия, задержка внутриутробного развития, низкая масса тела при рождении, преждевременные роды и перинатальная смерть новорожденного. ( Рис. 13 ) ( 10 , 49 ). Акушерско-гинекологические аномалии в пять раз чаще встречаются у жертв ИПВ, чем у не пострадавших, а наличие любой акушерско-гинекологической травмы связано с двукратным-четырехкратным увеличением вероятности ИПВ (10 ) .
Рисунок 13а. ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. (а) Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). (b) Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш.
Рисунок 13б. ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. (а) Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). (b) Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш.
Подсчитано, что примерно 4-12% жертв ИПВ беременны, хотя распространенность сильно различается в разных странах ( 50 , 51 ). Однако, хотя распространенность ИПВ во время беременности неизвестна, постулируется, что она может быть выше, чем среди небеременных женщин, из-за нежелания жертв раскрывать ИПВ во время беременности. Предполагаемая более высокая распространенность ИПВ среди беременных женщин также может быть связана с непоследовательным скринингом на ИПВ во время беременности медицинскими работниками, возможно, из-за страха шокировать пациентку и неуверенности в отношении лечения ИПВ в этой популяции (31) ., 52 ). Незапланированная или нежелательная беременность является признанным фактором риска в случаях ИПВ во время беременности ( 50 ). Беременные жертвы ИПВ чаще имеют множественные травмы по сравнению с небеременными жертвами и могут иметь как акушерские травмы, так и травмы, не связанные с беременностью ( 53 ).
В исследовании с участием когорты из 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов того же возраста ( 10 ) субхориальная гематома, остаточные продукты зачатия и задержка роста плода значительно чаще встречались у жертв ИПВ, чем в контрольной группе.
Субхориальная гематома чаще всего возникает в течение первых двух триместров беременности, может проявляться вагинальным кровотечением, выглядит как неоднородное скопление в форме полумесяца под хорионом на изображениях УЗИ и не имеет сосудов при цветном допплеровском УЗИ (54 ) . Размер гематомы коррелирует с риском выкидыша ( 55 ).
Остатки продуктов зачатия относятся к сохранению тканей плода после родов или прерывания беременности ( 54 ). При УЗИ эти продукты могут проявляться в виде массы эндометрия, толщины эндометрия более 10–13 мм и/или внутреннего кровотока на цветных допплеровских изображениях ( 56–58 ). Диагноз ограничения роста плода описан в специальной литературе ( 59 , 60 ).
Травмы головы и шеи
Травмы головы и шеи часто связаны с эпизодами жестокого насилия. К ним относятся черепно-мозговые травмы и странгуляционные повреждения (повреждения сосудов, мягких тканей и дыхательных путей шеи).
Черепно- мозговая травма часто встречается у жертв ИПВ ( 61–63 ). В исследовании с участием 53 взрослых женщин, пострадавших от ИПВ, 92% женщин сообщили о получении ударов по голове или лицу, и в 40% этих случаев жертвы сообщили о потере сознания после нападения (64 ) . Черепно-мозговая травма у выживших после ИПВ часто проявляется постконтрастным синдромом, комплексом симптомов, включающих нарушение сна, тревогу или депрессию, головокружение или головокружение, головную боль и посттравматическое стрессовое расстройство ( 61–63 ) .
Черепно-мозговая травма в случаях ИПВ часто связана с повторяющимися травмами и может привести к долговременным изменениям головного мозга. Исследование объема головного мозга на основе МРТ ( 65 ) показало, что выжившие после ИПВ имеют меньший супратенториальный свод черепа и меньшие объемы лобного и затылочного серого вещества по сравнению с контрольной группой. Предыдущие исследования с участием футболистов и лиц, перенесших черепно-мозговые травмы ( 66–68 лет ) .) показали, что длинные волокнистые пути белого вещества, которые очень восприимчивы к повреждениям аксонов, часто показывают изменения параметров диффузионно-тензорной визуализации на основе МРТ, таких как фракционная анизотропия. Корреляции между изменениями белого вещества на основе диффузионно-тензорной визуализации на основе МРТ и легкими черепно-мозговыми травмами у жертв ИПВ, о которых обычно не сообщается, находятся в стадии изучения ( 68 ).
Различные типы повреждений могут привести к черепно-мозговой травме, включая переломы черепа, внутричерепные кровоизлияния, ушибы головного мозга и повреждения аксонов, и каждый тип имеет разные результаты визуализации. Подробное описание этих результатов выходит за рамки данной статьи ( 69 ). В ранее описанном исследовании с участием 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов ( 10 ) внутричерепные кровоизлияния наблюдались у трех (1,6%) из 185 жертв ИПВ. Однако такие кровоизлияния считаются неспецифическим признаком ИПВ, так как обычно наблюдаются у непострадавших ( 10) .). Сосуществование острых и хронических кровоизлияний указывает на рецидивирующую травму, которая может быть вторичной по отношению к ИПВ у здоровых молодых женщин, у которых в анамнезе не сообщалось о сотрясениях мозга или падениях ( рис. 14 , 15 ) ( 70 ).
Рисунок 14а. Аксиальные (а) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а ) и коллекция парафальцина с высоким ослаблением (прямая стрелка на) соответствует острому подострому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области.
Рисунок 14б. Аксиальные (а) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а ) и коллекция парафальцина с высоким ослаблением (прямая стрелка на) соответствует острому подострому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области.
Рисунок 15а. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15б. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15с. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15г. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15д. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15f. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
Рисунок 15г. (a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d) .), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.
У жертв ИПВ в анамнезе часто встречается удушение. По оценкам, это происходит более чем у 25% жертв ИПВ и имеет тенденцию возникать на более поздних этапах цикла насилия, когда жестокое обращение переросло в более агрессивные насильственные эпизоды ( 31 ). Удушение связано с более чем семикратным увеличением вероятности будущего убийства ( 71 ). Тем не менее визуальная оценка задушенной жертвы требуется редко. В исследовании с участием 112 жертв удушения ( 72), только 11 (10%) из этих пострадавших прошли МРТ в отделении неотложной помощи, хотя у большинства из них были признаки или симптомы, связанные с удушением, включая петехии, нарушения голоса и боль в шее. При КТ или МРТ шеи наиболее частые находки включают односторонний или двусторонний подкожный отек, внутримышечное кровоизлияние с вовлечением платизмы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кровоизлияние в лимфатический узел или поднижнечелюстную железу, отек или кровоизлияние голосовых связок и абсцессы шеи (72-75 ) .). Кроме того, необходимо выполнить визуализацию сосудов, предпочтительно КТ-ангиографию или МР-ангиографию шеи, для оценки расслоения сонных артерий, которое может привести к отсроченным инсультам ( 76–78 ) . Поскольку удушение чаще всего выполняется двумя руками, можно наблюдать двустороннее и симметричное расслоение сонных артерий ( 76 ). Обследование жертв удушения с использованием рентгенографии грудной клетки также рекомендуется для выявления отека легких, аспирационной пневмонии и респираторного дистресс-синдрома у взрослых, которые связаны с удушением (31, 79 ) .).
Переломы основания черепа и шейки матки у жертв ИПВ встречаются редко и чаще всего возникают в случаях насильственных нападений. В любом случае следует выполнить КТ-ангиографию для оценки расслоения позвоночной артерии.
В недавнем популяционном исследовании ( 80 ) с участием женщин в возрасте 5–49 лет, которые поступили в отделение неотложной помощи с сотрясением мозга и, таким образом, имели высокий риск ИПВ, шансы получить сопутствующую травму шеи были значительно выше, чем у женщин в возрасте 5–49 лет. их коллеги-мужчины. Таким образом, скрининг на травмы шеи может быть рассмотрен для женщин, обратившихся в отделение неотложной помощи с черепно-мозговой травмой ( 80 ).
Торакоабдоминальные травмы
Жертвы ИПВ могут иметь повреждения туловища, хотя они относительно редки и неспецифичны ( 81 ). Тем не менее, определенные области туловища, а именно плечевой пояс, задняя стенка грудной клетки и передняя часть живота, считаются целевыми областями и должны рассматриваться как подверженные риску травм (31 ) .
Травмы задней части грудной клетки и плеча часто возникают, когда пострадавшего толкают к стене или спускают по лестнице, получая травму задней стенки грудной клетки или плеч ( рис. 16 ). Переломы задних ребер также могут возникать у пострадавших, которых толкнули к стене или на пол, и могут быть связаны с ушибом легкого, повреждением селезенки и/или пневмотораксом ( рис. 17 ) ( 82 ). В серии из 191 пациента с травматическим пневмотораксом, нуждающимся в экстренной торакостомии, 11 (6%) случаев были связаны с бытовыми травмами, включая ИПВ ( 83 ).
Рисунок 16а. Сагиттальная (а) и аксиальная (б) КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а ) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б ).
Рисунок 16б. Сагиттальная (а) и аксиальная (б) КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а ) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б ).
Рисунок 17а. (а) Корональное реконструированное контрастное изображение с контрастным усилением, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижней части грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в)задние левые ребра (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
Рисунок 17б. (а) Корональное реконструированное контрастное изображение с контрастным усилением, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижней части грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в)задние левые ребра (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
Рисунок 17в. (а) Корональное реконструированное контрастное изображение с контрастным усилением, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижней части грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в)задние левые ребра (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.
Огнестрельные и ножевые ранения у жертв ИПВ встречаются редко. О них сообщают менее чем у 1% пациентов, перенесших ИПВ ( рис. 18 ) ( 84 ). По сравнению с бытовыми предметами, используемыми в качестве оружия, пистолеты и ножи являются менее распространенными орудиями травм ИПВ.
Рисунок 18. Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время портальной венозной фазы с интраректальным введением контрастного вещества у 40-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи после того, как его жена нанесла ему нож для масла, показывает подкожную клетчатку в левом нижнем квадранте. гематома (прямая стрелка); подкожный воздух из колото-резаного ранения (наконечник стрелы); экстравазация ректального контрастного вещества (изогнутая стрелка) рядом с нисходящей ободочной кишкой указывает на перфорацию; и примыкающая забрюшинная гематома кпереди от левой поясничной мышцы. Также наблюдался пневмоперитонеум (не показан).
Повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы редко связаны с нападением и возникают при тупой или проникающей травме живота ( 31 ). Повреждения двенадцатиперстной кишки включают ушиб двенадцатиперстной кишки, гематому и перфорацию ( 85 ). Дифференциация ушиба и гематомы двенадцатиперстной кишки от перфорации имеет решающее значение. В то время как ушиб двенадцатиперстной кишки или гематома могут быть малозаметными, проявляясь только в виде утолщения стенки кишки более 4 мм или гематомы стенки кишки, перфорацию двенадцатиперстной кишки можно заподозрить при наличии внепросветного воздуха или разрыва стенки двенадцатиперстной кишки ( 85-88 ) .
Повреждения поджелудочной железы включают переломы поджелудочной железы, рваные раны, ушибы и гематомы. Контузия и гематома проявляются гиподенсивными участками в паренхиме или скоплениями смешанного контрастирования в поджелудочной железе или рядом с ней ( 85 ). На КТ-изображениях перелом или рваная рана поджелудочной железы выглядят как гипоаттенуирующая линия, пересекающая паренхиму поджелудочной железы. Коронарные переформатированные и изогнутые плоскостные переформатированные КТ-изображения полезны для определения линии перелома и непрерывности главного панкреатического протока ( 89 , 90) .). При отсутствии раскрытой истории высокоэнергетической травмы повреждения двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы всегда должны вызывать подозрение на ИПВ.
Повреждения других органов брюшной полости, в том числе и кишки, чаще возникают при колотых и огнестрельных ранениях. Повреждения кишечника могут проявляться множеством визуализационных признаков, включая пневмоперитонеум, гемоперитонеум, оральную или ректальную утечку контрастного вещества, раневые ходы, распространяющиеся на кишечник, брыжеечное тяжение или жидкость, а также утолщение или разрыв стенки кишечника (рис. 18) ( 91 ) . ). Тем не менее, эти результаты визуализации часто могут быть незаметными.
Текущие потребности и перспективы на будущее
Медицинские работники имеют жизненно важное значение для ограничения ИПВ: только путем улучшения и увеличения частоты ранней диагностики и обеспечения раннего вмешательства можно остановить порочный круг насилия. Ранняя диагностика может быть улучшена за счет повышения приверженности медицинских работников к скринингу и создания прогностических моделей, позволяющих выявлять жертв ИПВ. Недавнее исследование ( 92 ) показало, что системы скрининга и направления на ИПВ могут быть успешно внедрены в рентгенологических отделениях, тем самым способствуя скринингу большей части населения на ИПВ.
Что касается внедрения прогностических моделей, то первым необходимым шагом является создание шаблонов визуализации ИПВ, которые в конечном итоге могут быть использованы для создания автоматизированных прогностических систем на основе искусственного интеллекта для ИПВ (14) .). Одной из проблем установления этих моделей визуализации является отсутствие эталонного стандарта из-за значительного занижения сведений об ИПВ. Тем не менее, повышенная осведомленность и отчетность об ИПВ могут привести к более точным моделям изображений. Обоснование потребности в автоматизированной системе для прогнозирования ИПВ основано на доказательствах того, что современные диагностические стратегии часто чрезмерно полагаются на проявление симптомов, а в острых случаях чрезвычайно сложно получить предыдущие данные из электронной медицинской карты. Кроме того, система, управляемая искусственным интеллектом, основанная на радиологических и клинических данных, не будет подвержена смещению из-за взаимодействия между поставщиком медицинских услуг и жертвой.14 ).
Ликвидация ИПВ является частью целей Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития на период до 2030 г. и представляет собой задачу на ближайшие годы ( 93 ). Одной из целей Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития является искоренение всех форм жестокого обращения с женщинами и девочками в общественной и частной сферах, включая торговлю людьми и другие формы эксплуатации.
Заключение
ИПВ является широко распространенной проблемой общественного здравоохранения, от которой страдают миллионы женщин, однако медицинские работники недостаточно диагностируют ее. Рентгенологи должны осознавать свою жизненно важную роль в выявлении ИПВ, что связано с их способностью распознавать паттерны изображений на текущих и предыдущих исследованиях изображений различных частей тела, чтобы они могли предоставить объективный непредвзятый отчет. В случаях ИПВ можно наблюдать травмы в защитных местах и целевых областях, таких как лицо и верхние конечности, сочетание моделей травм, переломы на разных стадиях заживления и несоответствия между механизмом травмы, о котором сообщил пострадавший, и результатами визуализации.
Необходимы дальнейшие исследования для изучения чувствительности и специфичности результатов визуализации, связанных с ИПВ, и интеграции инструментов с поддержкой искусственного интеллекта, чтобы обеспечить правило поддержки принятия клинических решений и прогнозировать вероятность риска ИПВ для каждого пациента. Однако, развивая опыт в распознавании образов и сообщая о своих подозрениях в отношении ИПВ поставщикам медицинских услуг, радиологи могут способствовать раннему выявлению жертв ИПВ и своевременному вмешательству, что, в свою очередь, спасает жизни.
Раскрытие информации о конфликте интересов. — Деятельность FA, связанная с настоящей статьей: не раскрыты соответствующие отношения. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: стипендия на поездку для стажеров на собрание SAR 2018 года от Общества абдоминальной радиологии, стипендия на поездку на ежегодное собрание RSNA 2018 года от Радиологического общества Северной Америки. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. АК Деятельность, связанная с настоящей статьей: отношения не раскрыты. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: сотрудник Гарвардской медицинской школы. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность GSMD , связанная с настоящей статьей: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: поддержка образовательного гранта в качестве директора ортопедической ординатуры от Depuy Synthes и Stryker. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность PT , связанная с настоящей статьей:не раскрывает соответствующих отношений. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: получает лицензионные отчисления на интеллектуальную собственность от компании Smith & Nephew, ожидает рассмотрения и выдает интеллектуальную собственность, владеет акциями или опционами на акции в 4 Web. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность СЭС , связанная с настоящей статьей: соответствующие отношения не раскрыты. Действия, не относящиеся к настоящей статье:получает компенсацию за поездку на заседания правления программы стипендий GE Healthcare-AUR от Ассоциации университетских радиологов и за поездку на заседания правления Академии радиологических исследований от Академии радиологических исследований. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность BK , связанная с настоящей статьей: получение награды Stepping Strong Injury Prevention Innovator, награды Massachusetts General Brigham Innovation Discovery и награды Brigham Care Redesign Incubator and Start up Program от BCRISP. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: исследовательский грант от GE Healthcare, гонорары за книгу от Cambridge University Press, гонорары в качестве редактора раздела « Экстренная радиология» от UptoDate Wolters Kluwer Health. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты.
Компания BK получила награду Stepping Strong Injury Prevention Innovator Award, премию Mass General Brigham Innovation Discovery, а также награду Brigham Care Redesign Incubator and Startup Program Award.
Представлен в качестве образовательного экспоната на ежегодном собрании RSNA 2019.
Для этой деятельности SA-CME на основе журнала авторы FA, AK, GSMD, PT, SES и BK раскрыли отношения; все остальные авторы, редактор и рецензенты не раскрыли никаких соответствующих отношений.
Оригинал статьи https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.2020200010
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/08/redirect.jpg10801920Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-08-22 10:59:242023-11-17 14:47:03Насилие со стороны интимного партнера. Особенности диагностики
ЦЕЛЬ. Рентгенологи часто рекомендуют повторные рентгенограммы грудной клетки для документального подтверждения отсутствия рентгенологически подозреваемой пневмонии. Однако клиническая полезность контрольной рентгенографии изучена недостаточно. Целью данного исследования было изучение частоты значимой легочной патологии, выявленной во время контрольной визуализации подозрения на пневмонию при амбулаторной рентгенографии органов грудной клетки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Отчеты о 29 138 амбулаторных рентгенографических исследованиях грудной клетки, проведенных в академическом медицинском центре в 2008 г., были изучены для выявления случаев, в которых радиолог рекомендовал повторную рентгенографию грудной клетки при подозрении на внебольничную пневмонию ( n = 618). Были записаны описания основных рентгенологических аномалий. Отчеты о последующей визуализации (рентгенография и КТ), выполненные в период с января 2008 г. по январь 2010 г., были рассмотрены для оценки исхода аномалии индекса. Клинический анамнез, демографические, микробиологические и патологические отчеты были проанализированы и записаны.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Соблюдение рекомендаций по последующей визуализации составило 76,7%. В девяти из 618 случаев (1,5%) вновь диагностированное злокачественное новообразование соответствовало аномалии на рентгенограмме грудной клетки, первоначально подозреваемой в пневмонии. В 23 из 618 случаев (3,7%) альтернативное незлокачественное заболевание соответствовало аномалии на рентгенограмме грудной клетки, первоначально подозревавшейся в пневмонии. Таким образом, у 32 из 618 пациентов (5,2%) во время контрольной визуализации с подозрением на пневмонию были установлены новые значимые легочные диагнозы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Последующая визуализация рентгенологически подозреваемой пневмонии приводит к небольшому количеству новых диагнозов злокачественных новообразований и важных незлокачественных заболеваний, которые могут изменить тактику ведения пациентов.
Злокачественные новообразования и другие важные незлокачественные легочные заболевания могут иметь рентгенологические признаки, сходные с пневмонией. По этой причине пациентам часто рекомендуется последующая рентгенография грудной клетки для подтверждения разрешения рентгенологически подозреваемой пневмонии и исключения альтернативного заболевания (например, рака), которое не исчезнет после лечения пневмонии. Тем не менее, нет единого мнения относительно клинической пользы контрольной рентгенографии. В рекомендациях 2005 года Американского колледжа врачей-пульмонологов рекомендуется повторная рентгенография примерно через 8 недель после постановки диагноза, чтобы убедиться в отсутствии заболевания [ 1] .]. Британское торакальное общество (2009) рекомендует повторную рентгенографию грудной клетки через 6 недель всем пациентам с постоянными клиническими симптомами или с повышенным риском злокачественных новообразований, например, курильщикам и пациентам старше 50 лет [2 ] . Тем не менее, согласованные рекомендации Американского общества инфекционистов и Американского торакального общества 2007 года по ведению внебольничной пневмонии у взрослых не содержат упоминания о последующей рентгенографии грудной клетки [ 3 , 4 ].
Клиническая практика в отношении рекомендаций по последующему наблюдению при подозрении на пневмонию у разных рентгенологов различается. Опрос членов Общества торакальной радиологии показал, что 42% респондентов всегда рекомендуют повторную рентгенографию при новых легочных затемнениях, подозреваемых на внебольничную пневмонию. Большинство респондентов (55%) рекомендуют повторную рентгенографию «иногда» на основании появления затемнения, возраста пациента и клинических симптомов [ 5 ]. Эффективность таких рекомендаций по последующей визуализации и степень их соблюдения изучены не полностью.
Цель этого исследования состояла в том, чтобы ретроспективно оценить результаты рекомендаций по контрольной рентгенографии в нашем учреждении, где текущая практика заключается в том, чтобы рутинно рекомендовать последующую рентгенографию грудной клетки всем взрослым, независимо от возраста или истории курения, для подтверждения устранения вируса. легочные затемнения, предположительно представляющие внебольничную пневмонию.
Материалы и методы
Это ретроспективное исследование, соответствующее требованиям HIPAA, было одобрено экспертным советом учреждения. Требование об информированном согласии было отменено.
Отбор пациентов
Электронные записи 29 138 рентгенографических исследований грудной клетки, выполненных в амбулаторных условиях в академическом медицинском центре в течение 1 года (2008 г.), были запрошены для случаев, когда интерпретирующий рентгенолог рекомендовал повторную рентгенографию грудной клетки, чтобы гарантировать разрешение рентгенологически подозрения на пневмонию. Использование специального программного обеспечения, написанного на языке программирования Ruby ( www.ruby-lang.org, по состоянию на 12 ноября 2012 г.), в информационной системе радиологии нашего отделения (Centricity, GE Healthcare) был проведен поиск обследований с кодами рентгенографических исследований грудной клетки, в которых отчеты содержали текст «рекомендуется», но не фразу «нет рекомендаций по визуализации». Субъектами были амбулаторные пациенты, направленные из клиник общей медицины, специализированных клиник и отделения неотложной помощи, связанного с академическим центром третичной помощи. Индексные рентгенографические исследования с результатами, которые интерпретирующий радиолог счел крайне подозрительными на рак или рекомендовал немедленную КТ грудной клетки ( n = 1317) или ПЭТ / КТ ( n = 1), были исключены из исследования.
Сбор данных пациента
Результаты пациентов и клинические записи с января 2008 г. по январь 2010 г. были проанализированы в электронной медицинской карте (Partners EMR, Partners Healthcare Clinical Applications Suite, Clinical Systems Research and Development, Partners Healthcare System; и Partners Healthcare Longitudinal Medical Record, Clinical Informatics Research and Development). , система здравоохранения партнеров). Данные были записаны с использованием Microsoft Office Excel 2003. Демографические данные пациентов приведены в Таблице 1 . Результаты цитологии, хирургической патологии, смывов при бронхоскопии и микробиологии были получены и записаны из Partners EMR. Окончательные диагнозы были получены на основании цитологии, хирургической патологии, результатов бронхоскопии, микробиологии и историй болезни, указывающих на окончательный клинический диагноз.
Рентгенографию и КТ органов грудной клетки в исследуемой группе интерпретировали 11 торакальных рентгенологов со стажем работы от 2 до 40 лет. Цифровая заднепередняя и боковая рентгенография грудной клетки выполнялась на аппаратах компьютерной рентгенографии и цифровой рентгенографии. КТ органов грудной клетки выполняли на сканерах 16-МДКТ и 64-МДКТ. Все исследования были проанализированы на специальной рабочей станции PACS (Impax, версия 5.3.2, AGFA Healthcare).
Сбор данных рентгенографии и КТ
Были записаны даты всех рентгенографических и КТ грудной клетки. Отчеты обо всех рентгенограммах органов грудной клетки и всех КТ органов грудной клетки, выполненных в течение периода наблюдения (январь 2008 г. – январь 2010 г.), были проанализированы, заканчивая исследованием, показывающим разрешение, патологический диагноз, или последним доступным исследованием, проведенным у пациента в рамках больничной системы. . «Разрешение» определялось как отсутствие соответствующей аномалии на контрольной рентгенографии или КТ. В эту категорию также были включены случаи, в которых аномалии не были обнаружены на КТ или в которых аномалии почти исчезли с минимальными ателектазами или рубцами.
Первоначальные последующие рентгенограммы классифицировались как показывающие разрешение аномалии, улучшение, но неполное разрешение, отсутствие значительного изменения интервала или ухудшение. Конкретные описания первоначальных и последующих отклонений на рентгенограмме грудной клетки были записаны и перечислены в Таблице 2 . Регистрировались результаты КТ, в том числе впечатление от торакального рентгенолога, интерпретирующего исследование (инфекция или аспирация, злокачественное новообразование, субсегментарный ателектаз или рубцевание, отек и т. д.). Отчеты индексной рентгенографии сравнивали с отчетами КТ для оценки анатомического соответствия между рентгенологическими и КТ-аномалиями.
ТАБЛИЦА 2 : Описание отклонений на индексной рентгенографии, случаи, в которых выполнялась последующая рентгенография или КТ ( n = 618)
Случаи злокачественных новообразований, инфекций и других незлокачественных заболеваний
В случаях, когда окончательным диагнозом было злокачественное новообразование, инфекция или другое незлокачественное заболевание, исходные рентгенограммы органов грудной клетки и изображения КТ органов грудной клетки изучались независимо двумя торакальными радиологами, чтобы подтвердить, что злокачественное новообразование, инфекция или другое незлокачественное заболевание соответствовало первоначально обнаруженному рентгенологическому заболеванию. аномалия ( рис. 1 ). Один из двух торакальных рентгенологов изначально не интерпретировал и не сообщал ни об одном из случаев. Другой торакальный рентгенолог первоначально сообщил только об одном случае. Эти два радиолога не были слепы к исходу. Были зарегистрированы результаты цитологии, хирургической патологии, бронхоскопии и микробиологии, а также были проанализированы клинические записи.
Рис. 1А — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
А. Начальная заднепередняя ( А ) и боковая ( В ) рентгенограммы грудной клетки были интерпретированы как язычная пневмония ( стрелки ) и небольшой левый плевральный выпот. Последующая рентгенография грудной клетки была рекомендована для обеспечения очистки.
Рис. 1Б — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
B, Первоначальная заднепередняя ( A ) и боковая ( B ) рентгенограммы грудной клетки были интерпретированы как язычная пневмония ( стрелки ) и небольшой левый плевральный выпот. Последующая рентгенография грудной клетки была рекомендована для обеспечения очистки.
Рис. 1C — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
C. Последующие задне-передние ( C ) и боковые ( D ) рентгенограммы грудной клетки, полученные через 7 недель, чтобы убедиться в исчезновении пневмонии (с улучшением клинических симптомов), показывают неполное исчезновение затемнения язычка ( стрелки ) и увеличение левого ворот. Рекомендовали КТ грудной клетки.
Рис. 1D — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
D. Последующие задне-передние ( C ) и боковые ( D ) рентгенограммы грудной клетки, полученные через 7 недель, чтобы убедиться в исчезновении пневмонии (с улучшением клинических симптомов), показывают неполное исчезновение затемнения язычка ( стрелки ) и увеличение левого ворот. Рекомендовали КТ грудной клетки.
Рис. 1Е — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
E, аксиальные КТ-изображения грудной клетки с контрастным усилением, полученные через 2 дня в окнах легкого ( E ) и средостения ( F ), показывают ателектаз в язычке ( стрелка , E ) и центральный немелкоклеточный рак легкого, обтурирующий язычковые бронхи ( стрелка , F ) .
Рис. 1F — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
F, аксиальные КТ-изображения грудной клетки с контрастным усилением, полученные через 2 дня в окнах легкого ( E ) и средостения ( F ), показывают ателектаз в язычке ( стрелка , E ) и центральный немелкоклеточный рак легкого, обтурирующий язычковые бронхи ( стрелка , F ) .
Статистический анализ проводили с использованием программы Prism 6 (программное обеспечение GraphPad). Различия в характеристиках между группами пациентов оценивали на статистическую значимость с помощью точного критерия Фишера. Расчеты значимости среднего возраста между группами проводились с использованием двухвыборочного неравнодисперсионного t- критерия Стьюдента. Значение р менее 0,05 считалось статистически значимым.
Полученные результаты
Исследуемая популяция и описание аномалий индекса
В 2008 году в нашем академическом центре было выполнено 29 138 амбулаторных рентгенологических исследований органов грудной клетки. Отчеты 2996 об этих обследованиях соответствовали первоначальному скринингу рекомендаций. Наша исследовательская группа включала 805 последовательных отчетов, в которых было обнаружено, что они включают рекомендацию по «рентгенологическому наблюдению до разрешения» подозрения на пневмонию. Возраст больных варьировал от 20 до 98 лет (424 женщины, 381 мужчина, средний возраст 61 год, медиана 62 года); 125 (16%) из этих пациентов были текущими курильщиками. Наиболее частыми показаниями к исходной рентгенографии грудной клетки были кашель (611, 76%), лихорадка (314, 39%), боль в груди (142, 18%), одышка (99, 12%) и хрипы (40, 5%). ). Другие демографические и клинические данные приведены в Таблице 1 . Первоначальные описания аномалий индекса обобщены вТаблица 2 .
Шестьсот восемнадцать из 805 (77%) пациентов, которым было рекомендовано контрольное рентгенологическое исследование, прошли документально подтвержденную контрольную визуализацию (285 мужчин и 333 женщины). Сто восемьдесят восемь (23%) пациентов не подвергались последующему обследованию органов грудной клетки (КТ или рентгенография) в нашем учреждении. Средний возраст пациентов без контрольной визуализации (в среднем 54 года, медиана 55 лет) был ниже, чем у пациентов с последующей визуализацией (в среднем 63 года, медиана 64 года, p < 0,0001 ) . Пациенты с документированной последующей визуализацией (27%) с большей вероятностью имели в анамнезе известное злокачественное новообразование, чем пациенты без последующей визуализации (17% p = 0,005), и с большей вероятностью имели документированную хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) ( 18%), чем те, кто не наблюдался (7% p < 0,0001).
Результаты последующей визуализации
Результаты последующей визуализации перечислены в таблицах 3 и 4 и обобщены в блок-схеме на рисунке 2 .
ТАБЛИЦА 3. Способ последующего наблюдения и время до последующего наблюдения ( n = 805)
Злокачественное новообразование, обнаруженное во время последующего наблюдения
Всего в исследуемой группе при контрольной визуализации выявлено 15 случаев ранее не диагностированного рака или ранее неизвестного рецидива злокачественного новообразования. Девять из этих злокачественных новообразований соответствовали аномалиям на индексной рентгенограмме. Из этих девяти пациентов у восьми был новый диагноз или новый рецидив немелкоклеточного рака легкого. У одного пациента была крупноклеточная В-клеточная лимфома. При рентгенографии грудной клетки только один из девяти случаев злокачественного новообразования был описан как узел. Остальные восемь случаев были описаны как помутнение или консолидация. На КТ грудной клетки у этих девяти пациентов у семи были обнаружены узелки, у двух были образования, не вызывающие долевого или сегментарного ателектаза, у двух была консолидация и у одного было образование с ассоциированным ателектазом правой средней и нижней доли.
Средний возраст этих девяти пациентов составил 68,4 года (медиана 73 года, диапазон 47–83 года). Пять из девяти имели в анамнезе злокачественные новообразования во время индексной рентгенографии; у троих была хроническая обструктивная болезнь легких, а двое курили в настоящее время. Симптомами этих девяти пациентов были кашель ( n = 6), боль в груди ( n = 2), свистящее дыхание ( n = 2), одышка ( n = 2), утомляемость ( n = 2), лихорадка ( n = 1). , ночная потливость ( n = 1) и потеря веса ( n = 1).
В шести случаях злокачественного новообразования, не коррелирующего с локализацией рентгенологической аномалии грудной клетки, только в одном случае было экстраторакальное злокачественное новообразование (нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы без злокачественного новообразования легкого). Остальными случаями злокачественного новообразования были метастазы в грудную клетку (легкие, толстая кишка, хондросаркома, опухоль головы и шеи), поражение грудной клетки хроническим лимфоцитарным лейкозом и лимфангитный карциноматоз (молочной железы).
Другие важные диагнозы
В дополнение к недавно диагностированному злокачественному новообразованию у 23 пациентов были выявлены важные незлокачественные новообразования, установленные при последующей визуализации. Туберкулез или атипичная микобактериальная инфекция ( n =6), грибковая инфекция ( n =5), организующая или эозинофильная пневмония ( n =5), округлый ателектаз ( n =3), альвеолярное кровоизлияние ( n =1), абсцесс легкого ( n = 1), Pneumocystis jiroveci ( n = 1) и септическая эмболия ( n = 1) были среди поставленных диагнозов, которые соответствовали исходной рентгенологической аномалии грудной клетки. Средний возраст этих 23 пациентов составил 56 лет (медиана 58 лет, диапазон 23–83 года).
Время для последующей визуализации
Среднее время до первой контрольной визуализации (рентгенография или КТ) составило 80 дней (медиана 39 дней, диапазон 0–689 дней). Среднее время между индексной рентгенографией и КТ, если она проводилась, составляло 78 дней (медиана 41 день, диапазон 1–656 дней). У восьми из девяти пациентов с впервые выявленным злокачественным новообразованием, соответствующим рентгенологической аномалии, среднее время до первого контрольного обследования (рентгенография или КТ) составило 17,9 дня (медиана 16 дней, диапазон 6–31 день). Только у одного пациента была значительная задержка: контрольная рентгенография была проведена через 186 дней после индексного исследования, КТ была проведена через 2 дня после контрольной рентгенографии, и в конечном итоге был поставлен диагноз умеренно дифференцированной аденокарциномы легкого, соответствующей исходной аномалии. Для 23 пациентов с важным незлокачественным диагнозом, соответствующим рентгенологической аномалии,
Обсуждение повторные рентгенограммы грудной клетки
Злокачественное новообразование грудной клетки , атипичная инфекция и другие незлокачественные легочные заболевания могут иметь сходство с внебольничной пневмонией при рентгенографии грудной клетки [ 6–8 ]. Хотя практика различается, многие клиницисты и рентгенологи рекомендуют последующую рентгенографию органов грудной клетки, чтобы подтвердить исчезновение рентгенологической непрозрачности, предположительно связанной с внебольничной пневмонией [ 5 ]. Обоснование этой практики состоит в том, чтобы убедиться, что симптомы пациента и рентгенологические данные действительно связаны с внебольничной пневмонией, а не с другим заболеванием. Цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить результаты рекомендаций по повторной рентгенографии грудной клетки у пациентов с затемнением легких, которое первоначально считалось проявлением внебольничной пневмонии.
Предыдущие исследования, посвященные рентгенологическому наблюдению за пациентами с диагнозом пневмония, были сосредоточены на раке легких как на первичном исходе. Эти исследования показывают широкий диапазон (0,4–9,2%) заболеваемости раком у пациентов с диагнозом пневмония [ 9–14 ] . Самое последнее исследование 3398 пациентов в Эдмонтоне, Альберта, Канада, выявило заболеваемость раком легких 2,5% в подгруппе из 1354 пациентов, которым была проведена рентгенография грудной клетки через 90 дней [13 ] . Самый высокий уровень рака легких был обнаружен в исследовании Mortensen et al. [ 14] на 9,2%. Такая высокая заболеваемость раком легкого по сравнению с другими исследованиями может быть связана с характеристиками изучаемой популяции: пациенты учреждения по делам ветеранов, старше 65 лет, стационарные больные и преимущественно мужчины. Эти предшествующие исследования документируют эпидемиологическую связь пневмонии и рака легких, но конкретно не показывают, что затемнение на рентгенограмме грудной клетки напрямую коррелирует с раком легких или является прямым следствием самого рака легких.
В нашем исследовании мы обнаружили девять пациентов (1,5%), у которых злокачественное новообразование напрямую соответствовало индексной рентгенологической аномалии грудной клетки, первоначально подозреваемой в пневмонии. Наша частота злокачественных новообразований в 1,5% (первоначально не подозревавшаяся как новообразование при рентгенографии грудной клетки) аналогична той, которая была обнаружена Woodhead et al. [ 12 ] (1,7%) и Bochud et al. [ 10 ] (1,2%). Хотя Танг и соавт. [ 13] обнаружили более высокую частоту злокачественных новообразований легких (2,5%), они включали все случаи рака легких, тогда как наша заболеваемость злокачественными новообразованиями 1,5% исключала пациентов, у которых индексная рентгенологическая аномалия не соответствовала окончательно диагностированному раку. Если мы включим все случаи новых злокачественных новообразований, независимо от того, коррелирует ли рак с рентгенологическими данными грудной клетки, наша частота новых злокачественных новообразований аналогична таковой Танга и соавт. и составляет 2,4%.
Мы обнаружили, что большинство пациентов, у которых было диагностировано злокачественное новообразование при последующей визуализации, были старше 50 лет. Танг и др. [ 13 ] также обнаружили более высокую заболеваемость раком у пациентов старше 50 лет и предложили, чтобы рентгенологическое наблюдение за пневмонией было направлено на пациентов старше 50 лет. В нашем исследовании, однако, два пациента (47 и 48 лет) с новым диагнозом немелкоклеточного рака легкого, соответствующим исходной рентгенологической аномалии, были моложе 50 лет, что составляет 22% новых диагнозов злокачественных новообразований, соответствующих исходной рентгенологической аномалии. с индексной рентгенологической аномалией.
В дополнение к раку легкого и другим злокачественным новообразованиям легких, специфические альтернативные незлокачественные заболевания, такие как атипичная инфекция, организующаяся пневмония, саркоидоз и бронхолегочная секвестрация, также могут первоначально диагностироваться как внебольничная пневмония. Диагностика таких заболеваний по неразрешенности при последующей рентгенографии грудной клетки после лечения пневмонии может иметь важное значение для надлежащего ведения пациента. Насколько нам известно, диагностическая ценность последующей рентгенографии грудной клетки при выявлении заболеваний, отличных от рака легких, ранее официально не сообщалась. В нашем исследовании рассматривается этот вопрос и изучается диагностическая ценность повторной рентгенографии грудной клетки при выявлении таких незлокачественных заболеваний. Мы нашли 23 пациента (3. 6%), у которых значимое незлокачественное заболевание (кроме внебольничной пневмонии) соответствовало индексной рентгенологической находке органов грудной клетки, первоначально подозреваемой как внебольничная пневмония. При суммировании количества альтернативных незлокачественных заболеваний и новых диагнозов злокачественных новообразований контрольная рентгенография органов грудной клетки при подозрении на внебольничную пневмонию позволила выявить альтернативное клинически значимое заболевание всего у 32 пациентов (5%).
Ограничением нашего исследования является то, что мы не смогли достичь 100% соответствия требованиям для контрольной рентгенографии. Наше согласие на последующую визуализацию составило 60% через 90 дней; в целом, 77% пациентов получили последующую визуализацию. Это выгодно отличается от недавнего исследования Tang et al. [ 13 ], которые сообщили о 40% соблюдении режима через 90 дней. Кроме того, мы не смогли определить во всех случаях, выполнялась ли последующая рентгенография грудной клетки исключительно для переоценки исходной рентгенологической патологии грудной клетки или она выполнялась по другим причинам, таким как сохранение клинических симптомов.
Другие ограничения нашего исследования включают ретроспективный характер сбора данных и популяцию, ограниченную только амбулаторными пациентами. В наших методах мы также использовали радиологические отчеты для анализа, а не согласованный обзор всех исходных изображений. Тем не менее, использование рентгенологических отчетов дало возможность изучить результаты реальной клинической рентгенологической практики. Таким образом, наше исследование не было предназначено для оценки различий между наблюдателями или внутри них, и мы не знаем, сколько «разрешенных» пневмоний на самом деле представляет собой диагностическое разногласие среди рентгенологов. Поскольку наше исследование проводилось в одном учреждении специалистами по торакальной рентгенологии, число пациентов, исключенных из-за подозрительных рентгенологических данных (т. е. которые были направлены непосредственно на КТ) может повлиять на количество значимых альтернативных диагнозов, поставленных во время последующего наблюдения, потенциально уменьшая это число. Наконец, поскольку наше исследование не является рандомизированным исследованием, сравнивающим пациентов, получивших визуализацию, с теми, кто не получил визуализацию, необходимы дополнительные исследования для определения клинической пользы рутинной рентгенографии.
Несмотря на эти ограничения, мы считаем, что данные свидетельствуют о том, что последующая рентгенография грудной клетки при подозрении на пневмонию приводит к небольшому количеству новых диагнозов злокачественных новообразований и важных незлокачественных заболеваний, для которых может быть изменен терапевтический подход. Наши данные свидетельствуют о том, что большинство (69%) рентгенологических аномалий, первоначально подозреваемых как пневмония, исчезают при последующей рентгенографии грудной клетки. Однако у пациентов с рентгенологически подозрением на пневмонию раннее выявление небольшого числа важных альтернативных диагнозов может зависеть от последующего рентгенологического наблюдения.
Рекомендации
1.
Рамсделл Дж., Нарсаваж Г.Л., Финк Дж.Б. Ведение внебольничной пневмонии в домашних условиях: заявление о клинической позиции Американского колледжа врачей-пульмонологов. Сундук 2005; 127: 1752–1763
Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.С. и др. Руководство BTS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax 2009; 64 (дополнение 3): iii1–iii55
Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А. и соавт. Согласованное руководство Американского общества инфекционных заболеваний/Американского торакального общества по лечению внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis 2007; 44 (дополнение 2): S27–S72
Нидерман М.С., Манделл Л.А., Анзуэто А. и др.; Американское торакальное общество. Руководство по ведению взрослых с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка тяжести, антимикробная терапия и профилактика. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730–1754
Хамфри К.Л., Гилман М.Д., Литтл Б.П. и др. Рентгенологическое наблюдение при подозрении на пневмонию: опрос членов Общества торакальной радиологии. J Торакальная визуализация 2013; 28: 240–243
Холмберг Х., Крагсбьерг П. Ассоциация пневмонии и рака легких: значение рентгенографии выздоравливающей грудной клетки и последующее наблюдение. Scand J Infect Dis 1993; 25: 93–100
Тан К.Л., Эйрих Д.Т., Минхас-Сандху Дж.К., Марри Т.Дж., Маджумдар С.Р. Частота, корреляты и результаты рентгенографии грудной клетки при новом диагнозе рака легких у 3398 пациентов с пневмонией. Arch Intern Med 2011; 171: 1193–1198
Мортенсен Э.М., Коупленд Л.А., Пью М.Дж. и соавт. Диагностика злокачественных новообразований легких после госпитализации по поводу пневмонии. Am J Med 2010; 123: 66–71
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/04/rentgenolog-7488.jpg430700Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-08-20 19:22:502023-11-17 14:47:03Повторные рентгенограммы грудной клетки для контроля
Список фраз и выражений, которые стоит избегать в заключениях по КТ и МРТ:
Общие
«В проекции» – рентгеновский термин, на посрезовых методах может применяться очень ограниченно, например, когда имеется в виду отсутствующий орган. Лучше использовать «на уровне», а ещё лучше точно локализовать: «в прецентральной извилине», «в медиобазальных отделах лобной доли», «в S1 правого легкого»
«С ровными четкими контурами» – почти бессмысленная фраза применительно к органам. Когда вы видели нечеткий контур мочевого пузыря или печени? Образования можно так охарактеризовать, но не органы. При циррозе напишите, что поверхность печени бугристая (не контур), но всем остальным не надо про «четкий и ровный»
«На уровне исследования» – никто не ждёт, что вы опишете что-то за пределами зоны сканирования. Балластная фраза
«На момент обследования» – см. предыдущий пункт
«Увеличен в размерах» – слово «в размерах» лишнее. Просто «увеличен»
Разные единицы измерения – использование и см, и мм в заключениях – верный путь к путанице. Выберите для себя что-то одно и пишите всегда и всё в нём. Мне больше нравятся мм, потому что не надо ставить лишнюю запятую для десятых долей (см. ниже)
Десятые доли миллиметров – их невозможно измерять достоверно. Иногда погрешность между разными рентгенологами составляет несколько мм, чего уж говорить про десятые доли. Будьте честными, округляйте до целых мм (например, 5 мм или 0,5 см)
«ед.Х», «ед. Hu» и пр. – есть нормальная международная аббревиатура HU (Hounsfield Units), не надо придумывать русских аналогов. Обе буквы заглавные.
Сигнальные характеристики – «гиперинтенсивный на Т2-ВИ и гипоинтенсивый на Т1-ВИ». Научить различать гипер- и гипо- можно и техника. Работа радиолога – делать из этого выводы о тканевой принадлежности; берите на себя ответственность, пишите «жидкостное содержимое», «вазогенные очаги», «зоны глиоза», «ткань, по сигнальным характеристикам соответствующая рубцовой» и т.д.
Нейрорадиология
“Конвекситальные борозды углублены” – если речь про кортикальную атрофию, то нужно использовать шкалы GCA и/или MTA. В любом случае, борозды вследствие атрофии могут расширяться, но не углубляться
Размеры сосудов при TOF-ангиографиях – в TOF происходит измерение потока, подверженное артефактам от турбулентности, поэтому измерения априори некорректны.
Легкие
Свежие очаговые и инфильтративные изменения – а кто и как определяет свежесть? Если в динамике у метастатического пациента появились новые очаги, то надо писать: появление новых очагов в S6, если не появились – новых очагов не выявлено.
Фиброателектаз всем подряд. Фиброателектаз – это конкретный исход воспаления с неравномерным расширением просветов бронхов по типу бус. Если бронхи в ателектазе не расширены и не деформированы, то это обычный ателектаз. Называть обычный ателектаз фиброателектазом неверно.
Легочный рисунок – рентгеновский термин, оперируйте понятиями интерстиций, бронхи, сосуды, всё это непосредственно видно на КТ-изображениях
Корни легких структурны – ничего не означающая, балластная фраза
Структуры средостения дифференцированы – ничего не означающая, балластная фраза
Стенки бронхов уплотнены – это нормально, в них есть хрящи, чтобы просвет не спадался, с возрастом они кальцинируются. Сомневаюсь, что кто-то реально измеряет их плотность. Если имеется ввиду утолщение, так надо писать «утолщены»
Плевродиафрагмальные сращения/напластования/шварты – «сращение» плевры с диафрагмой не может быть видно в легком. В легком можно увидеть линейные поствоспалительне рубцовые изменения, дисковидные ателектазы, утолщенные междольковые перегородки
«Диффузный пневмофиброз/склероз» – пульмонолог не обрадуется такому описанию. Фиброз легочного интерстиция характерен для NSIP или UIP, если паттерн пациента не укладывается в их семиотику, не надо писать про пневмосклероз
Плеврит – априори указывает на воспалительный процесс. Если очевидных признаков воспаления нет, лучше использовать плевральный выпот
Живот и таз
«Вход таз сформирован правильно» – ничего не означающая, балластная фраза
«Лимфоузлы брюшной полости» – в брюшной полости их нет. Есть в брыжейке, связках и забрюшинном пространстве
«Орган оперативно/хирургически удален» – как ещё можно его было удалить, консервативно? Просто удалён
Толстый/тонкий кишечник –кишечник один. Бывает толстая/тонкая кишка
Петли толстой кишки – у толстой кишки петель не бывает, только у тонкой
Костно-мышечная система
Остеохондроз – отечественный термин, трактуемый каждым по-своему и не используемый в международной литературе. Используйте дегенеративные изменения как обобщающий термин, или более специфичные: спондилез, спондилоартроз, дегенеративные изменения диска
«В костях скелета» – слово «скелет» лишнее. Просто «в костях»
«Н-хондрома» – то же самое, что написать «Н-доме-3-оз» – что за шарады? Энхондрома и эндометриоз
«по Грейду» – не корректное употребление слова grade (англ. – степень). При разрывах мышц употреблять просто слово степень/стадия 1 / 2 / 3
ПКС и другие сокращения –лучше не использовать, так как пациенты, оплачивающие исследование, это не понимают и часто требуют расшифровки
Задняя порция задней крестообразной связки –ее нет
Тендиноз связки –не бывает: tendon – сухожилие
Натяжение связок –лучше говорить о траектории или использовать термин «ход связки»
«киста Бейкера» где попало –КБимеет строгое расположение (между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальным брюшком икроножной мышцы), остальные скопления нельзя называть КБ
синовиальные влагалища сухожилий мышц вращательной манжеты – не бывает
сумка сухожилия надостной мышцы – не бывает
ушиб мягких тканей/мыщелков – лучше контузионный отек, если костные структуры и частичное повреждение, если тканные структуры
пателлярный бурсит и подклювовидный бурсит – правильно выпот в синовиальном завороте, если нет очевидных признаков воспаления
Онкология
«Вторичные/секундарные очаги» – пишите просто «метастазы», «вероятно, метастатической природы»
«Neo/Cr/Bl/Кистома/дополнительное образование» и пр. эвфемизмы – не нужно прятать суть. Пользуйтесь медицинской терминологией: «опухоль», «новообразование»
Смешанная динамика – любимый термин каждого онколога (на самом деле нет). Во-первых, для динамики солидных опухолей придуман RECIST и другие системы оценки ответа на лечение, которые в таких случаях как правило рекомендуют писать stable disease. Во-вторых, если действительно разнонаправленная динамика по очагам, то это стоит просто перечислить в протоколе: по сравнению с КТ от 15.10.18: увеличение размеров метастазов в легких, уменьшение размеров метастазов в печени, появление новых метастазов по брюшине. Вывод на основании этих данных онколог сделает сам.
Взято с телеграмм канала MammoVision
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/08/waterman_fount_paper.jpg400599Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-08-17 08:57:152023-11-17 14:47:03Список фраз и выражений, которые стоит избегать в заключениях по КТ и МРТ
Пациенты могут госпитализироваться через различные промежутки времени после ишемического инсульта. Часто больные поступают в стационар спустя несколько недель после возникновения неврологического дефицита, что характерно для пожилых людей. Возможность определить возраст ишемического инсульта даёт полезную клиническую информацию для самого пациента, его близких и врачам. В большинстве случаев перфузионное исследование таким больным не выполняется, и в таком случае последовательность-специфичные МРТ-признаки помогут выяснить возраст инфаркта. Это возможно при использовании диффузно-взвешенных изображений, карт по измеряемому коэффициенту диффузии, FLAIR-изображений, пре- и постконтрастных Т1-ВИ, SWI-изображений и Т2-взвешенных последовательностей градиентного эха. По возрасту инсульт можно классифицировать на ранний острейший, поздний острейший, острый, подострый или хронический. Данные исследований указывают на факт, что у многих пациентов с ограниченной диффузией и отсутствием изменений на FLAIR-изображениях возраст инфаркта наиболее вероятно менее 6 часов. Временное окно для назначения внутривенных тканевых активаторов плазминогена составляет примерно 4,5 часа от начала неврологической симптоматики, и 6 часов в случае передних инсультов. Именно по этой причине определение возраста инсульта имеет важное значение.
Введение.
Пациенты могут госпитализироваться через различные промежутки времени после ишемического инсульта. Часто больные поступают в стационар спустя несколько недель после возникновения неврологического дефицита, что характерно для пожилых людей. В дополнение к этому, один из семи случаев инсульта происходит во сне, в результате чего время начала неврологической симптоматики остаётся неизвестным. Возможность определить возраст ишемического инсульта даёт полезную клиническую информацию для самого пациента, его близких и команде врачей. В большинстве случаев перфузионное исследование таким больным не выполняется, и в таком случае последовательность-специфичные МРТ-признаки помогут выяснить возраст инфаркта. Ишемического инсульт можно классифицировать на основании его возраста следующим образом: ранний острейший – до 6 часов, поздний острейший – 6-24 часа, острый – от 24 часов до 7 дней, подострый – 1-3 недели, хронический – более 3 недель (таблица 1, 2).
В этой статье будут представлены характерные признаки на диффузно-взвешенных изображениях, картах по измеряемому коэффициенту диффузии, FLAIR-изображениях, пре- и постконтрастных Т1-ВИ, SWI-изображениях и при использовании Т2-взвешенных последовательностей градиентного эха, которые помогут определить возраст ишемического инсульта, а также дан краткий обзор текущей внутривенной и нейроинтервенционной терапий, а также их временных окон (рис. 1).
Рисунок 1. Диаграмма демонстрирует временные окна для назначения внутривенных тканевых активаторов плазминогена (ТАП), внутриартериальных ТАП, механического разрушения тромба и эмболэктомии для инсультов в заднем и переднем бассейнах.
Признаки на изображениях, полученных с использованием разных последовательностей.
Диффузно-взвешенные изображения и карты по измеряемому коэффициенту диффузии (ИКД).
Карты по ИКД могут демонстрировать гипоинтенсивный сигнал в течение нескольких минут после возникновения инсульта и являются более чувствительными по сравнению с диффузно-взвешенными изображениями, получаемые после инсульта и демонстрирующие гиперинтенсивный сигнал. Стоит заметить, что ИКД-карты и ДВИ могут давать ненадежные положительные результаты в первые 2-4 часа после начала клинических симптомов. Затемнение на ИКД-картах отличает инсульт от Т2-просвечивания, позднего признака, возникающего после инфаркта и проявляющееся высоким сигналом и на ДВИ, и на картах по ИКД. Интенсивность сигнала на картах по ИКД максимально снижена в первые 2-3 дня после инсульта, а снижение может наблюдаться в течение 7-10 дней. Существует хорошее эмпирическое правило: если интенсивность сигнала на картах по ИКД снижена, то инфаркту не более одной недели. Интенсивность сигнала на ДВИ наименьшая в первые 3-4 дня после инсульта, а гипоинтенсивный сигнал сохраняется 10-14 дней, что дольше, чем на картах по ИКД. В клинической практике чувствительность ДВИ для выявления ишемических изменений противоречива в первые 6 часов после инсульта; в таких ситуациях необходимо проведение перфузионного исследования для уточнения. В дополнение к этому, существует несколько сообщений задокументированных инсультов, сопровождающихся отсутствием изменений на ДВИ в первые 24 часа, в частности, в вертебробазилярном бассейне, в стволе и в случае лакунарных инфарктов. На картах по ИКД «псевдонормализация» может возникать через 1-2 недели после инсульта, но на Т2-ВИ интенсивность сигнала остаётся высокой, а также может быть немного повышена на ДВИ. На диффузно-взвешенных изображениях сигнал нормализует к началу хронической фазы и снижается после возникающее кистозной лейкомаляции (рис. 2).
Рисунок 2. Хронический лакунарный инсульт у 82-летнего мужчины с диабетом, гипертензией и нарушением психического состояния. (а) Диффузно-взвешенное изображение демонстрирует область с низкой интенсивностью сигнала в левом семиовальном центре (стрелка). (b) Карта по ИКД визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (с) Преконтрастное Т1-ВИ демонстрирует область с низкой интенсивностью сигнала в левом семиовальном центре. (d) Постконтрастное Т1-ВИ демонстрирует область накопления контрастного вещества в левом семиовальном центре (стрелка). (е) Т2-ВИ визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области. Данные находки указывают на хронический лакунарный инсульт с последующей кистозной энцефаломаляции (таблица 2).
FLAIR-изображения.
В соответствии с клиническими опытом и литературными данными, интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях после инсульта варьирует. Однако большинство исследований показывает, что интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях изменяется в первые 6-12 часов после появления симптомов. Для некоторых интервенционных нейрорадиологов наличие ограничения диффузии с отсутствием изменений на FLAIR-изображениях является достаточным для начала терапии. Более того, некоторые исследования сообщают, что в случае положительных признаков на ДВИ и отрицательных на FLAIR-изображениях имеется высокая вероятность инсульта возрастом менее 6 часов. В исследовании Thomallia et al., в котором принимали участие случайно отобранные 120 пациентов с инсультом, было показано, что при одновременном наличии изменений на ДВИ и отсутствии таковых на FLAIR-изображениях специфичность (93%) и положительная прогностическая ценность (94%) оказались высокими для инсульта возрастом менее 3 часов. В исследовании Aoki et al. с участием 333 пациентов с инсультом (за исключением лакунарных инфарктов и инсультов вертебробазилярного бассейна) в случае ограничения диффузии и отсутствии изменений на FLAIR-изображениях положительная прогностическая ценность составляла 77% для инсультов возрастом менее 3 часов, 96% – менее 4.5 часов и 100% для инсультов, возникших менее 6 часов назад. Эти данные позволяют сделать предположение, что если на FLAIR-изображениях нет поражений, то вероятнее всего инсульт возник менее 6 часов назад. Однако, важно помнить, что интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях может варьировать: в нашем институте был пациент, у которого не было изменений на FLAIR-изображениях в течение 24 часов после появления нарушений на ДВИ и картах по ИКД.
Было показано, что у инфарктов с отношением интенсивности сигнала внутри поражения к интенсивности сигнала с контралатеральной нормальной области менее 1.37 на FLAIR-изображениях возраст составляет менее 36 часов. Интересно, что у некоторых пациентов с острым инсультом и ложно-отрицательными результатами на ДВИ, данные по FLAIR-изображениями были положительными. Если изменений, соответствующих острому инсульту на ДВИ и картах по ИКД, не выявлено, следует принять во внимание иные причины симптомов пациента. Интенсивность сигнала на FLAIR- изображениях остаётся высокой в период хронической фазы инфаркта и низкой в период кистозной энцефаломаляции.
Т2-взвешенные изображения.
Высокая интенсивность сигнала на Т2-ВИ не проявляется в первые 8 часов после начала ишемического инсульта. Гиперинтенсивность характерна для хронической фазы, достигая максимума в подострый период. Следует отметить, что после возникновения инсульта, время, через которое появляются изменения на Т2-ВИ, варьирует: по нашим данным, оно составляет не менее 8 часов. Также оно зависит и от длины цуга эхо-сигналов в быстром спин-эхо.
«Затемнение» на МРТ может визуализироваться спустя 1-4 недели после инсульта с пиком, приходящимся на 2-3 неделю. Оно проявляется как изоинтенсивная относительно ГМ область, которая, как считается, является следствием инфильтрации зоны инфаркта воспалительными клетками. При обширных поражениях может происходить утрата нормального потока сонной артерий с ипсилатеральной стороны на Т2-ВИ спустя 2 часа после возникновения симптомов.
Т1-взвешенные изображения.
Низкая интенсивность сигнала в зоне поражения обычно не видна в первые 16 часов после появления симптомов, а персистирует в хронической фазе. Наличие области серпингинозной кортикальной гиперинтенсивности может быть у пациентов с ламинарным или псевдоламинарным некрозом спустя 3-5 дней после возникновения, но чаще всего она визуализируется после 2 недели.
Паттерн накопления контрастного вещества может помочь в определении возраста инсульта. Накопление может быть артериальным, менингеальным или паренхимальным. Артериальное или внутрисосудистое накопление обычно возникает сразу и может визуализироваться в первые 2 часа после возникновения симптомов (рис. 3d). Оно имеет место в течение одной недели и после этого сменяется паренхимальным паттерном накопления. Артериальное накопление контрастного вещества встречается примерно у 50% пациентов с ишемическим инсультом и чаще всего встречается на 3 день после возникновения симптомов; однако, данный паттерн неспецифичен для инсульта.
Рисунок 3. Ранний острейший период инсульта у 49-летней женщины со слабостью в нижней конечности справа и ригидностью. Карта по ИКД (а) и диффузно-взвешенное изображение (b) демонстрирует область ограничения диффузии в левой моторной коре (стрелка). (с) FLAIR-изображение демонстрирует область слегка повышенной интенсивности (стрелка). (d) Постконтрастное Т1-ВИ демонстрирует артериальное накопление контрастного вещества (стрелки). Паренхимального накопления не наблюдается. (е) Т2-ВИ визуализирует высокую интенсивность сигнала в области левой моторной коры (чёрная стрелка), признак, указывающий на то, что возраст инсульта чуть более 6 часов (поздняя острейшая фаза). Также наблюдаются другие рассеянные неспецифические подкорковые области с высокой интенсивностью сигнала (белые стрелки), подтверждая факт позднего острейшего периода. (f) На SWI нет признаков геморрагической трансформации. Из-за наличия раннего артериального накопления и слегка повышенной интенсивности на FLAIR, вероятнее всего, инсульт возрастом менее 6 часов. Женщина поступила в госпиталь спустя 3 часа после возникновения симптомов.
Менингеальное накопление – самый редкий паттерн. Оно возникает обычно в первую неделю после начала проявления симптомов, с пиком на 1-3 день. Менингеальное накопление возникает в случае обширной инсульта с вовлечением прилегающей ТМО и является следствием реактивной гиперемии. Подобно артериальному, менингеальное накопление разрешается в течение недели после инсульта.
Паренхимальный паттерн накопления контрастного вещества может быть разделен на раннее и позднее усиление. В дополнение к этому существует два подтипа раннего контрастного усиления. Паренхимальное усиление визуализируется на 5-7 сутки после возникновения симптомов, обычно после исчезновения артериального и менингеального паттернов, хотя последние в некоторых случаях могут присутствовать (рис. 4е, 5f). В большинстве случаев инсультов паренхимальное усиление визуализируется в период от 1 недели до 2 месяцев после инсульта; большая часть инфарктов не накапливает контрастное вещество после этого срока, хотя паренхимальное усиление может визуализироваться вплоть до 4 месяца.
Рисунок 4. Ранний подострый период инсульта у 87-летней женщины с левосторонним геминеглектом с неизвестным временем начала. (а) Карта по ИКД демонстрирует гипоинтенсивную область на стыке теменной и затылочной долей справа, признак, который характерен для первой недели. Данная область имеет высокую интенсивность сигнала на ДВИ (не показано). (b) FLAIR-изображение визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (с) На Т1-ВИ данная область имеет низкую интенсивность сигнала (стрелка). (d) Постконтрастное Т1-ВИ демонстрирует паренхимальное контрастное накопление (стрелка). Паренхимальное усиление визуализируется в течение первой недели после инсульта. (е) На Т2-ВИ интенсивность сигнала в той же области высокая (стрелка). (f, g) SWI-изображение в проекции по минимальной интенсивности (f) и фазовые SWI-изображение (g) демонстрируют ранние продукты распада крови (стрелка), указывая на геморрагическую трансформацию. Все эти признаки характерны для ранней подострой фазы инсульта, примерно 7-10 дней. При опросе сестры-сиделки симптомы пациентки были в течение одной недели.
Рисунок 5. Хронический инсульт у 67-летнего мужчины с раком в анамнезе. МРТ была выполнена с целью оценки гиподенсной области в затылочной доле справа по результатам ПЭТ/КТ. (а) Диффузно-взвешенное изображение демонстрирует область с низкой интенсивностью сигнала в затылочной доле справа (стрелка) с периферическим кольцом гиперинтенсивности. Это может быть связано с феноменом Т2-просвечивания. (b) Карта по ИКД визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (с) SWI-изображение демонстрирует геморрагический компонент (стрелка) в затылочной доле справа. (d) Т2-ВИ визуализирует высокую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (е) Т1-ВИ визуализирует низкую интенсивность сигнала в той же области (стрелка). (f) Постконтрастное Т1-ВИ визуализируетобласть паренхимального накопления. Данные находки указывают на хронический инсульт возрастом примерно от 3 недель до 2 месяцев. При дальнейшем опросе пациент сообщил о нарушении зрения слева, однако, точную дату начала симптомов он назвать не смог.
Если паренхимальное усиление персистирует более 8-12 недель, стоит принять во внимание иные причины симптомов пациента. При кортикальных инфарктах паренхимальное контрастное накопление может быть гириформным, а в базальных ганглиях и стволе мозга может быть генерализованное или кольцевидное. Недавно было выяснено, что лакунарные инфаркты интенсивнее накапливают контрастное вещество, нежели кортикальные; инфаркты в бассейне основных церебральных сосудов начинают накапливать контрастное вещество раньше, чем тромбоэмболические.
В случае незавершенного инфаркта в его отдельных областях паренхимальное контрастное накопление может визуализироваться через 2-4 часа после начала. Под незавершенным инфарктом понимают частичную утрата кортикальных нейронов с сохранением глии и сосудистых структур после ишемии. В подобных случаях контрастное усиление очень интенсивное и исчезает через 24-48 часов после ишемии. Считается, что незавершенный инфаркт связан с ятрогенной окклюзией сосуда или церебральным эмболом с достаточно ранней реперфузией. Данный тип инфарктов имеет благоприятный прогноз.
По результатам некоторых исследований наличие раннего паренхимального контрастного усиления (до 6 часов) ассоциировано с высоким риском клинически значимых геморрагических трансформаций, особенно при локализации в глубоком сером веществе или базальных ганглиях. Стоит заметить, что перечисленные выше паттерны накопления контрастного вещества (артериальный, менингеальный, паренхимальный) могут перекрываться и визуализироваться в т.н. «переходную фазу», которая может возникать через 4-6 дней после инсульта.
Последовательности градиентного эха и SWI-визуализация.
Геморрагическая трансформация. Последовательности градиентного эха и SWI-визуализация являются наиболее чувствительными методами визуализации геморрагической трансформации у пациентов с ишемическим инсультом, особенно SWI-визуализация, которая входит в стандартный протокол исследования пациентов с ишемическим инсультом в нашем институте. Геморрагическая трансформация может быть в виде небольших областей микрокровоизлияний или обширных паренхимальных гематом. Некоторые исследования сообщают, что микрокровоизлияния имеются в более, чем в половине, случаев ишемического инсульта и проявляются по истечении 48 часов после начала симптомов. Как считается, данные кровоизлияния являются вторичными по отношению к диапедезу эритроцитов через поврежденный ГЭБ. По данным недавнего исследования, у половины пациентов с микрокровоизлияниями количество последних увеличивается в последующие 5 лет. Эти области кровоизлияний не ассоциированы с плохим исходом, поэтому руководства утверждают, что наличие менее 5 областей микрокровоизлияний не является противопоказанием к тромболизису.
Паренхимальные гематомы – редкий тип геморрагической трансформации в результате разрушения стенки сосуда из-за высокого реперфузионного давления. Чаще всего они возникают при кардиоэмболиях, ассоциированы с гипергликемией, чаще всего возникают в базальных ганглиях и имеют неблагоприятный прогноз.
Геморрагическая трансформация редко возникает в первые 12 часов после возникновения инсульта (острейший период), особенно в первые 6 часов. Обычно они появляются в первые 24-48 часов, и практически во всех случаях появляются на 4-5 день. Поздняя геморрагическая трансформация может возникать спустя 1 неделю после инсульта.
Кортикальный и псевдоламинарный некроз. Кортикальный ламинарный и псевдоламинарный некроз проявляется в виде серпингинозных кортикальных областей, характеризующихся коротким временем Т1, причиной чего НЕ являются кальций или продукты гемоглобина. По всей видимости, укорочение Т1 связано, возможно, с перегруженными липидами макрофагами. Высокая кортикальная гиперинтенсивность на Т1-ВИ визуализируется на 3-5 день после инсульта, в большинстве случаев сохраняется в течение 2 недель. После этого интенсивность увеличивается и спадает через 3 месяца, хотя гиперинтенсивность сохраняется в течение года. У пациентов с подозрением на кортикальный ламинарный некроз SWI может помочь в дифференциации от геморрагической трансформации.
Современные методы тромболитической и нейроинтервенционной терапий.
По результатам исследования ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III) окно для назначения внутривенных тканевых активаторов плазминогена было расширено до 4,5 часов после начала симптомов. Альтеплаза, внутривенный ТАП – единственный препарат для тромболизиса, одобренный FDA. Следует отметить, что последующие разделы являются рекомендациями, поэтому план лечения определяется самостоятельно командой врачей. Например, ни один из этих методов не одобрен для лечения инсульта у детей, хотя данная ситуация меняется с появлением новых рекомендаций. Описанные ниже вмешательства могут комбинироваться по усмотрению команды врачей. Кроме того, многие специалисты считают, что некоторые неапробированные методики могут быть новым стандартом, а временные окна не могут быть абсолютными.
Катетерный внутриартериальный тромболизис.
Внутриартериальный тромболизис может быть назначен пациенту с инсультом в области передней циркуляции с первые 6 часов, когда внутривенный тромболизис не подходит для определенного пациента или когда внутривенный тромболизис не обвенчался успехом. У пациентов с возрастом инсульта менее 3 часов, а также окклюзией крупных сосудов и несогласованием данных диффузно-взвешенных и перфузионных изображений, по недавним предложениям, методом первой линии должен выступать внутриартериальный тромболизис, хотя данная стратегия противоречива. В случае инсульта с поражением областей задней циркуляции внутриартериальный тромболизис может быть выполнен в течении 24 часов, хотя данное утверждение не закреплено в рекомендациях. Исследования PROACT (I и II фазы) показали безопасность и эффективность проурокиназы в качестве внутриартериального тромболитика при назначении в первые 6 часов после возникновения симптомов. Пациенты с окклюзией проксимальных отделов средней мозговой артерии имели в данном случае наилучший ответ на терапию. Среди лекарственных средств, подходящих на роль внутриартериального тромболитика, можно выделить урокиназу, проурокиназу, стрептокиназу, альтеплазу и ретеплазу. Внутриартериальный тромболизис имеет высокий процент реканализации, особенно у пациентов с проксимальными окклюзиями; из-за беспокойства по поводу задержек с введением внутриартериальных тромболитических агентов, внутривенный тромболизис считается методом первой линии. В дополнение к этому, внутриартериальный тромболизис может выполняться и пациентам, подвергшимся хирургическим операциям, что является противопоказанием к назначению внутривенного тромболизиса. Процент реканализации при комбинации внутривенных ТАП и внутриартериальных микроинфузий ТАП с ультразвуковой активацией (в частности, микрокатетеры EKOS Primo [EKOS Corp, Bothell, Wash]) выше, чем при совместном использованием обычных внутривенного и внутриартериального тромболизисов, по сообщениям исследования IMS II (Interventional Management of Strokes II). Грядущее IMS III исследование имеет цель доказать эффективность комбинации внутривенных и внутриартериальных ТАП, включая эмболэктомии и устройств для механического разрушения, по сравнению с только внутривенными ТАП. Ни один тромболитический агент еще не был одобрен FDA для внутриартериального введения.
Эмболэктомия и устройства для механического разрушения тромба.
Рекомендации по эмболэктомии и использованию устройств для механического разрушения тромба (ретривер тромбов MERCI [Concentric Medical, Mountain View, Calif] и устройство для аспирации тромбов Penumbra [Penumbra, Alameda, Calif]) указывают, что данные методы могут применяться в течение 8 часов после начала инсульта у пациентов с инсультом в передней циркуляции и для которых внутривенный тромболизис неэффективен или не является предпочтительным; и до 24 часов после начала у пациентов с инсультом в заднем бассейне. Данные методы были одобрены FDA. По данным PROACT-исследования ретривер тромбов MERCI имел низкий процент реканализации по сравнению с внутриартериальным введением проурокиназы и был выше при комбинированном использовании с последним. В нашем учреждении, где согласно руководствам срок выполнения эмболэктомии не должен превышать 8 часов, данное временное окно было увеличено на 6 часов с успешными результатами.
Интракраниальная ангиопластика и стентирование.
Максимальная медикаментозная терапия – это лечение выбора у пациентов со значительными цереброваскулярными атеросклеротическими поражениями, о чем свидетельствует исследование SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis). У пациентов с более чем 70% симптоматическими атеросклеротическими поражениями, у которых оптимальная медикаментозная терапия неэффективна, возможным вариантом является реваскуляризация с ангиопластикой или стентированием. Неотложное стентирование становится все более распространенным, для чего используется одна система, одобренная FDA (Wingspan Stent System with Gateway PTA Balloon Catheter [Boston Scientific, San Leandro, Calif]).
Заключение.
МРТ может помочь в датировании ишемического инсульта, особенно у пожилых пациентов и тех, за кем ухаживают дома. Признаки на картах по ИКД, ДВИ, FLAIR, Т1- и Т2-ВИ градиентного эха и SWI-изображениях, включая паттерны контрастного накопления, могут помочь классифицировать инсульт на ранний и поздний острейший, острый, подострый или хронический, а также обеспечить полезной информацией команду врачей и родственников пациента. Недавно полученные данные указывают, что у пациентов с ограниченной диффузией и отсутствием изменений на FLAIR-изображениях инсульт наиболее вероятно возник менее, чем 6 часов назад. Временное окно для назначения внутривенных ТАП в случае инсультов в переднем бассейне составляет 4,5 часа от начала проявления симптомов, а в случае инсультов в заднем бассейне – 6 часов. Некоторые интервенционные нейрорадиологи используют отрезок от 8 до 24 часов от начала симптоматики (в зависимости от локализации) для того, чтобы определить, следует ли проводить вмешательство. Тем не менее, пациенты всегда оцениваются индивидуально, и если имеется ограничение диффузии на ДВИ и отсутствие изменений на FLAIR, имеется диффузно-перфузионное несоответствие или зоны пенумбры, то интервенционный нейрорадиолог может начинать действовать.
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/07/11_big_1552078742.jpg360700Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-07-07 18:49:452023-11-17 14:47:03Ишемический инсульт на МРТ. Определение стадии
Полая стопа – это увеличение высоты подошвенного свода, при этом передняя и задняя части стопы несущие осевую нагрузку сближаются между собой. Это комплексная деформация, включающая опущенный книзу первый луч, пронацию и приведение переднего отдела стопы, и варусную деформацию заднего отдела.
Существуют различные причины, которые приводят к развитию половарусной стопы. Чаще всего развивается на фоне нейродегенеративных заболеваний, ДЦП, Шарко-Мари-Тута и других наследственных сенсорных и моторных нейропатий – миелодисплазии, атаксии Фридерика и пр.
Шарко-Мари-Тута развивается из-за дефекта генетического кода приводящего к неправильному синтезу молекул периферического миелина и классифицируется на подтипы отличающиеся прогрессией. ШМТ 1А типа является наиболее частой формой заболевания, характеризуется дегенерацией периферического миелина и снижением проводимости периферических мотонейронов. В большинстве случаев заболевание прогрессирует с возрастом, также прогрессирует и деформация, которая переходит из мягкой и эластичной в грубую и ригидную. Хирургия при этом направлена на то чтобы остановить прогрессирование деформации.
ПОЛАЯ СТОПА У ВЗРОСЛЫХ
-половарусная стопа может быть классифицирована в зависимости от выраженности деформации и варьируется от незначительной и эластичной до грубой и ригидной
-в лёгких случаях тщательное клиническое обследование необходимо для обнаружения деформации
-рентгенография стоя с осевой нагрузкой необходима для обнаружения вершины деформации и планирования необходимой коррекции
-хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, описано огромное количество хирургических вмешательств, включающих комбинации мягкотканных релизов, пересадки сухожилий и остеотомий, направленных на получение максимально опороспособной и сбалансированной стопы.
-сустав-сберегающие операции являются наилучшей опцией даже в случаях болезни Шарко-Мари-Тута.
-артродезы используют в случаях грубой и ригидной деформации или в случаях нейро-дегенеративных заболеваний
Одной из наиболее частых причин развития полой стопы является болезнь Шарко-Мари-Тута или наследственная моторная дистальная нейропатия.
В настоящее время выделяют уже более 80 генетических мутаций которые могут приводить к дистальной нейропатии. Традиционно ШМТ подразделяли на 3 типа, ШМТ 1 , ШМТ 2, и доминантная промежуточная форма ШМТ в зависимости от скорости проведения нервных импульсов при оценке ЭНМГ и характера наследования.
Все наиболее распространённые формы характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования.
ШМТ 1 – демиелинизирующая форма, скорость проведения импульса меньше 35 метров в секунду. Клинически проявляется слабостью дистальных мышечных групп, атрофией, снижением чувствительности, медленно прогрессирует, сопровождается прогрессирующей слабостью тыльного сгибания стопы, симптомы появляются в возрасте от 5 до 25 лет, менее 5% пациентов становятся инвалидами-колясочниками. Продолжительность жизни не сокращена.
ШМТ 2 – аксональная форма, не демиелинизирующая. Характеризуется скоростью нервного проведения более 45 м\с. Характеризуется двухсторонней дистальной мышечной слабостью и атрофией. Симптомы снижения чувствительности менее выражены чем в группе ШМТ1.
доминантная промежуточная форма ШМТ – скорость проведения от 35 до 45 м\с.
В настоящее время используется более сложная классификация предложенная Magy и соавт. в 2018 году основанная на конкретной генетической мутации и типе наследования, в нее включены более 80 видов заболевания. Также термины дистальная наследственная моторная нейропатия (ДНМН) и дистальная спинальная мышечная атрофия (ДСМА) также могут быть отнесены к ШМТ.
Дифференциальный диагноз ШМТ проводится с Дистальными миопатиями. Отличительной особенностью последних является в большинстве случаев наличие кардиомиопатии.
В последние годы всё чаще стали обнаруживаться мягкие варианты половарусной стопы без какого либо идентифицируемого генетического дефекта. Большинство специалистов сходится во мнении, что подобного рода деформации могут быть следствием латентного неврологического заболевания.
ПОЛАЯ СТОПА. ПАТОАНАТОМИЯ ПОЛОЙ СТОПЫ
Выделяют несколько типов полой стопы, в зависимости от локализации деформации. Это может быть задняя, передняя или смешанная формы.
Наиболее часто встречается передняя форма – характеризующаяся опущением переднего отдела и плантарфлексией стопы. При тотальной форме в процесс вовлекаются в равной степени все плюсневые кости, при медиальной форме в основном вовлекается первый луч и степень деформации уменьшается от 1 к 5 лучу, что приводит к менее выраженной плантарфлексии и более выраженной пронации.
Задняя форма характеризуется слабостью икроножной мышцы, которая приводит к развитию высокого угла наклона пяточной кости (более 30 градусов).
Причиной развития полой стопы является длительно существующий дисбаланс между мышцами голени и собственными мышцами стопы а также их отдельными группами.
Наибольшее значение в развитии деформации отводят избыточно активной длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышце и слабым передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышцам. Попытка компенсации слабости разгибания стопы за счёт длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев приводит к развитию когтеобразной деформации пальцев, которая усугубляется ответным сокращением сгибателей и слабостью межкостных мышц.
Пронация и приведение переднего отдела стопы провоцируют варусную деформацию заднего отдела. В свою очередь варусная деформация заднего отдела увеличивает риск повреждения латеральных стабилизаторов голеностопного сустава, что может приводить к варусной деформации уже в голеностопном суставе.
Из-за инверсии заднего отдела стопы ахиллово сухожилие так же смещается кнутри и начинает работать как вторичный инвертор стопы.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОЛОЙ СТОПЕ
Стандартные рентгенограммы необходимы не только для диагностики но также для планирования хирургической коррекции. Вершина деформации может отличаться, часто деформация локализуется в средней части стопы, на уровне сустава Шопара или сустава Лисфранка. Помимо стандартных рентгенограмм также необходимо оценивать фронтальную деформацию заднего отдела при помощи проекции Зальцмана или проекции Меари.
Существует несколько геометрических способов оценки степени деформации, например таких как угол Dijan-Annonier и угол Hibb’s. Для определения вершины деформации проводится линия параллельно длинным осям таранной и первой плюсневой кости.
Дополнительно могут использоваться стресс-рентгенограммы голеностопного сустава для оценки степени его нестабильности и возможности мануального устранения деформации.
Самое важное для лечения полой стопы это клинический осмотр. Необходимо не только оценить степень деформации, ригидность, но и оценить форму голени, признаки указывающие на атрофию\гипертрофию мышц. Необходимо проводить полный неврологический осмотр как верхних, так и нижних конечностей. Неврологический осмотр, электронейромиография и консультация медицинского генетика так же могут быть крайне полезны.
Обычно пациенты обращаются из-за боли в стопе, частых эпизодов подворачивания, слабости мышц голени, мозолей в области тыла пальцев и основания 5 плюсневой кости и головки 1 плюсневой кости.
При осмотре необходимо оценить насколько корректируется варусная позиция пяточной кости, оценку амплитуды лучше проводить в положении сгибания в коленном суставе 90 ° для исключения воздействия укороченного ахиллова сухожилия.
В конце осмотра исследователь понимает, имеет ли он дело с лёгкой или тяжёлой формой заболевания, есть ли дополнительные проблемы, такие как латеральная нестабильность голеностопного сустава, стресс переломы, периталарная нестабильность, эквинизм и пр.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОВАРУСНОЙ СТОПЫ
Многие пациенты с лёгкой формой заболевания могут получить значимое облегчение симптомов при изготовлении индивидуальных ортезов. Упражнения направленные на растяжку икроножной и камбаловидной мышцы могут также быть эффективными. Изготовление индивидуальных ортопедических стелек и обуви с пронатором и отверстием под головку 1 плюсневой кости также могут быть крайне эффективны.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛОВАРУСНОЙ СТОПЫ
В тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, возможен переход к хирургическому лечению. Задача операции получить опорную, хорошо сбалансированную и безболезненную стопу. Для этого могут быть использованы различные комбинации мягкотканных релизов, транспозиций сухожилий и остеотомий.
МЯГКОТКАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛОЙ СТОПЕ
Хирургическое вмешательство на полой стопе чаще всего начинается с чрезкожного релиза подошвенного апоневроза. Удлинение ахиллова сухожилия проводится при необходимости в конце хирургического вмешательства, и только при варусной установке пяточной кости.
При обнаружении выраженного мышечного дисмбаланса и эластичной деформации проводится сухожильная транспозиция, особенно это актуально у молодых пациентов.
Большинство авторов рекомендует проводить транспозицию малоберцовой мышцы на короткую малоберцовую, для коррекции пронации переднего отдела стопы, уменьшения плантарфлексии первого луча и усиления эверсии стопы.
Транспозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы или сухожилия длинного сгибателя пальцев или большого пальца проводится в тех случаях когда, во первых сохранена их сила, во вторых, когда требуется добиться усиления тыльного сгибания стопы или эверсии стопы. При этом транспозиция на вторую клиновидную кость позволяет добиться усиления тыльного сгибания стопы, а транспозиция на кубовидную кость усиливает эверсию стопы.
В тех случаях когда имеется варусная установка таранной кости в голеностопном суставе необходимо отслеживать латеральную нестабильность и при необходимости выполнять пластику латерального связочного комплекса.
В тех случаях когда пациента беспокоит когтеобразная деформация пальцев возможно выполнение транспозиции сухожилий сгибатей пальцев по Girdlestone для улучшения позиции пальцев. В случаях выраженной когтеообразной деформации первого пальца возможно проведение транспозиции сухожилия длинного разгабателя пальца на шейкю первой плюсневой кости с артродезом межфалангового сустава.
ОСТЕОТОМИИ ПРИ ПОЛОЙ СТОПЕ.
Дорсальная клиновидная остеотомия первой плюсневой кости.
Проводится в случаях превалирования деформации переднего отдела стопы и при не очень грубо выраженной деформации. Клин резецируется на 2 см дистальнее плюсне-клиновидного сустава. При более выраженной деформации возможно выполнение плюсне-клиновидного артродеза с резекцией клина обращённого основанием в тыльную сторону. Если угол Meary значимо увеличен и пассивная коррекция не позволяет устранить кавус, то более целесообразно провести дорсальную клиновидную остеотомию на уровне среднего отдела стопы. Предложены различные варианты подобного рода вмешательства – Cole & Meary предложили переднюю тарсэктомию, которая направлена в первую очередь на ладьевидно-клиновидный сустав и соответсвенно на медиальные лучи. Около 1\3 пациентов после этого вмешательства жалуются на боли средней интенсивности и остаточный кавус. Wilcox и Weiner предлагают проводить остеотомию на уровне клиновидных костей. Также предлагалась резекция на уровне плюсне-клиновидных суставов, но она располагается дальше от вершины деформации и обладает меньшей корректирующей силой.
ОСТЕОТОМИИ НА ЗАДНЕМ ОТДЕЛЕ СТОПЫ.
В тех случаях когда деформация в основном связана с передним отделом и пяточная кость находится в нейтральном положении остеотомия пяточной кости не требуется. В тех случаях когда пяточная кость находится в варусной позиции лучше провести её латерализующую остеотомию, в любом случае вальгус лучше чем недокоррекция варуса.
Наибольшее распространение получила остеотомия Dwyer однако она может не давать достаточной степени коррекции при грубой деформации. В такой ситуации может быть использована Z-образная остеотомия описанная Malebra & Di Marchi при которой также удаляется клин направленный основание латерально, что позволяет провести многоплоскостную коррекцию.
Грубая ригидная кавоварусная деформация может потребовать комплекса остеотомий и артродезов.
Часто выполняется тройной артродез в комплексе с транспозицией сухожилий длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышц.
В последнее время возросло количество публикаций указывающих на высокую частоту артрита в смежных суставах после тройного артродеза и многие авторы указывают на необходимость сохранения максимально возможного количества суставов при оперативном вмешательстве.
В любом случае операция при полой стопе – это большое ортопедическое хирургическое вмешательство. Период реабилитации длительный, и нормальная ходьба возможна не ранее 6-12 недель от вмешательства.
Среди всех деформаций стоп отклонение первого пальца кнаружи в сочетании с другими деформациями составляет 13,2 % [7-9, 12]. По данным Н.А Циркуновой (1968), самой частой деформацией является распластанность переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца стопы (63,4 %) [5]. Почти во всех популяционных исследованиях выявлено, что вальгусная деформация первого пальца стопы чаще встречается у женщин и в среднем составляет 71,4 % [8, 9, 13, 15, 19, 20]. Однако данные археологических исследований свидетельствуют о том, что в 16-17 веках частота Hallus valgus была одинаково характерна как для мужчин, так и для женщин и объясняют большую распространенность данной патологии у женщин в настоящее время особенностями женской обуви [17, 18]. У мужчин статическая деформация стоп составляет 35,8 % [14]. В МКБ-10 деформации пальцев выделены отдельно в класс М 20.0. Наружное отклонение большого пальца (Hallus valgus) отнесено в подгруппу M 20.1. Методы лечения больных Hallux valgus, их клиническое обоснование, результаты применения различных методик достаточно хорошо представлены, тогда как рентгенологические аспекты регенерации и состояние костей стопы после оперативного лечения практически не изучены [1-4, 6, 10, 11, 16, 21, 22].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты лечения 63 больных Hallux valgus изучены методом полипозиционной рентгенографии, которую выполняли до, после операции и на различных этапах фиксации аппаратом,
а также в отдаленном периоде. Рентгенографию стопы производили в прямой, боковой и косых проекциях (при необходимости). Выраженность патологических изменений была связана с давностью заболевания и возрастом больных. Первая степень деформации была у 14 больных, вторая – у 33, третья – у 16 пациентов. Женщины составили 92,2 %, мужчины – 7,8 %.
В зависимости от степени деформации первого луча больным производили различные виды остеотомий: при первой степени – операция по Аустину (7 больных), при второй, третьей операция по Шеде-Логрошино (83 пациента) с фиксацией остеотомированных фрагментов устройством наружной фиксации.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Рентгеновские проявления изменений костей переднего отдела стопы при Hallux valgus зависят от степени деформации, положения сесамовидных костей, состояния мягких тканей, опороспособно-сти стопы и носят типичный характер: увеличение межплюсневого угла, угла отведения большого пальца (рис. 1, а). Поперечный индекс Фридланда в зависимости от степени деформации увеличивался от 39-40 % при первой степени до 41-43 % при второй. При третьей степени продольный свод не выражен, отмечалась пронация большого пальца и часто его смещение под второй палец, выраженная протрузия головок средних плюсневых костей в подошвенную сторону (табл. 1).
У всех больных изменена форма головки первой плюсневой кости и положение сесамовидных костей. Головка первой плюсневой кости увеличена в размерах, имеет крупноячеистое строение, кортикальная пластинка первой плюсневой кости истончена, выражены проявления деформирующего артроза первого плюс-не-фалангового сустава, имеет место сужение суставной щели, субхондральный склероз основания фаланги первого пальца (рис. 1, б).
У 18 % больных имел место деформирующий артроз первой стадии, у 35 % – второй. В 20 % случаев явных признаков деформирующего артроза не выявлено.
Таблица 1
Основные рентгеноанатомические параметры, характеризующие изменения стопы у больных Hallux valgus в зависимости от степени деформации
Изученные параметры
Степень деформации
первая
вторая
третья
Отведение первого пальца кнаружи
20-29°
29-30°
40°
Отклонение первой плюсневой кости кнутри
15-20°
20-30°
30°
Поперечный индекс Фридланда
39-40 %
41-43 %
43 %
Увеличение угла дистальной суставной площадки плюсневой кости
10,6 %
60,5 %
100 %
Увеличение головки первой плюсневой кости
23 %
89 %
100 %
Изменение формы головки первой плюсневой кости
100 %
100 %
100 %
Зоны крупноячеистого строения
15,1 %
61 %
73 %
Протрузия головок плюсневых костей
19 %
Подвывих медиального сесамовидного комплекса
78,8 %
100 %
Истончение кортикальной пластинки первой плюсневой кости
5,7 %
47 %
63 %
Субхондральный склероз основания проксимальной фаланги первого пальца
54 %
97 %
Hallux valgus
а б
Рис. 1. Рентгенограммы: а – переднего отдела левой стопы больной К., 47 лет, Hallux valgus; б – переднего отдела стоп больной А., 66 лет
У некоторых больных с выраженной деформацией головка первой плюсневой кости в медиальных отделах имела наиболее разреженную структуру, кортикальная пластинка по медиальной поверхности кости практически не прослеживалась, по латеральной – была более тонкой, чем в норме, но подчеркнуто склерозированной. Изменена также форма головок второй и третьей плюсневых костей (рис. 2).
Hallux valgus
Рис. 2. Рентгенограмма переднего отдела стоп больной М., 54 лет, двухсторонний Hallux valgus
У всех больных прослежена рентгенологическая картина изменений в костях стопы после операции, после демонтажа аппарата, у 57 % больных – в отдаленном периоде. Послеоперационные изменения касались, прежде всего, положения первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца в силу изменения межплюсневого угла и угла отведения первого пальца, уменьшения индекса Фридланда, восстановления правильных взаимоотношений в первом плюсне-фаланговом суставе (рис. 3).
У всех больных наступило сращение фрагментов первой плюсневой кости, однако имели место рентгеноморфологические отличия в строении первой плюсневой кости у больных в зависимости от степени деформации и характера оперативного вмешательства (табл. 2).
Дистальный отдел кости по форме приближался к цилиндрическому, увеличивалась толщина кортикальной пластинки по внутренней поверхности, прослеживались зоны разрежения от удаленных стержней (рис. 4, а). Через два месяца после демонтажа аппарата перестройка кости в зоне остеотомии не завершена, отмечается уплотнение кортикальной пластинки по внутренней поверхности первой плюсневой кости, в области головки появляются участки мелкоячеистого строения (рис. 4, б).
При более выраженной деформации характер оперативного вмешательства и монтаж аппарата отличались от предыдущего случая (рис. 5, а, б).
Фиксация аппаратом у данного больного продолжалась 52 дня (средняя продолжительность фиксации при третьей степени деформации составила 48,4±3,5 дня).
После снятия аппарата отмечалось уменьшение плюсне-фалангового, плюсне-клиновидного углов, индекса Фридланда, восстанавливались взаимоотношения в первом плюсне-фаланговом суставе. В первой плюсневой кости и проксимальной фаланге первого пальца определялись округлые очаги разрежения от удаленных спиц и стержней. Контуры первой плюсневой кости имели выступы, в зонах остеотомий, которые хорошо просматривались, определялись участки повышенной плотности, кортикальная пластинка неодинаковой толщины и плотности (рис. 6).
Hallux valgus
Рис. 3. Рентгенограммы переднего отдела стоп больной Г., 38 лет, до и после операции
Таблица 2
Основные рентгеноанатомические параметры, характеризующие изменения стопы у больных Hallux valgus через 2-3 месяца после операции
Изученные параметры
Степень деформации
первая
вторая
третья
Поперечный индекс Фридланда
39-40 %
40 %
40 %
Изменение формы головки первой плюсневой кости
Уменьшение размеров, цилиндрическая форма
Изменение структуры головки первой плюсневой кости
Появление участков мелкоячеистого строения
Кортикальная пластинка первой плюсневой кости по внутренней поверхности
Увеличение толщины, уплотнение
Перестройка кости в зоне остеотомии
Не завершена
Восстановление правильных взаимоотношений в первом плюсне-фаланговом сочленении
100 %
98 % |
| 98 %
а б
Рис. 4. Рентгенограммы переднего отдела стоп больной Г., 38 лет: а – после снятия аппарата; б – через два месяца после снятия аппарата
а б
Рис. 5. Рентгенограмма переднего отдела стоп больного Н., 68 лет: а – до лечения; б – через 8 дней после операции
а б
Рис. 6. Рентгенограмма переднего отдела стоп больного Н., 68 лет: а – через 52 дня после фиксации и снятия аппарата; б – фрагмент рентгенограммы
Через год сохраняются достигнутые во время операции соотношения костей стопы, нормальный межплюсневый и плюснефаланговый углы. Первая плюсневая кость приближается по своей форме к нормальной, в области основания и головки – ячеистая структура. На правой плюсневой кости полностью произошла перестройка в области проксимальной остеотомии, слева в зоне остеотомии сохраняются участки уплотнения. Следует отметить, что процессы перестройки в первой плюсневой кости и ремоделирование ее формы быстрее протекали у больных с минимальным диастазом между фрагментами. Кортикальная пластинка обеих плюсневых костей восстановлена, с медиальной стороны имеет несколько большую толщину, чем до лечения.
У четырех больных определялся субхондральный склероз в области основания проксимальной фаланги первого пальца (рис. 7).
Результаты работы показали, что изменения костей стопы у больных Hallux valgus характеризуются не только изменением анатомических взаимоотношений, но и различными рентгеноморфологическими проявлениями нарушения биомеханики стопы, выявленными не только в первой, но и других плюсневых костях. После устранения деформации отмечается длительный процесс перестройки в первой плюсневой кости, который можно разделить на два периода: ближайшие два месяца и год после окончания лечения. У 76,6 % (69 больных) больных через год после окончания лечения процесс перестройки первой плюсневой кости был близок к завершению, были сформированы хорошо выраженные кортикальные пластинки, в области основания кости прослеживалась ячеистая структура, форма первой плюсневой кости приближалась к нормальной. У 21 больного (23,4 %) процесс перестройки был незавершен, отмечались участки уплотнения в зонах остеотомий, кортикальная пластинка имела различную толщину и плотность, в области головки и основания кости ячеистая структура чередовалась с участками уплотнения и разрежения. Такая картина имела место, как правило, у больных с третьей степенью деформации. Процесс перестройки в зоне остеотомии был замедлен у больных, когда диастаз между фрагментами первой плюсневой кости превышал 2-3 мм.
Таблица 3
Основные рентгеноанатомические параметры, характеризующие изменения стопы у больных Hallux valgus через 1 год после операции
Изученные параметры
Степень деформации
первая
вторая
третья
Поперечный индекс Фридланда
39-40 %
40 %
40 %
Форма головки первой плюсневой кости
Приближена к нормальной
В 10 % имеет неправильную форму
Структура головки первой плюсневой кости
У 26 больных мелкоячеистая структура, у 10 – с участками уплотнения и разрежения
Кортикальная пластинка первой плюсневой кости по внутренней поверхности
Увеличение толщины, уплотнение
Перестройка кости в зоне остеотомии
В области проксимальной – завершена, в области дистальной -в 23,8 % сохраняются участки уплотнения и разрежения
Восстановление правильных взаимоотношений в первом плюсне -фаланговом сочленении
100 %
98 %
98 %
Hallux valgus
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выраженность рентгеноморфологических изменений в костях стопы при Hallux valgus зависит от степени деформации, а процессы перестройки при устранении вальгусной деформации первого пальца после остеотомии первой плюсневой кости более активно протекают при хорошей адаптации фрагментов плюсневой кости. Диастаз между фрагментами в 2-3 мм замедляет процесс сращения и формирования нормальной структуры кости. Полученные данные могут использоваться для оценки результатов лечения, для планирования реабилитационных мероприятий, поскольку выявленные отклонения в течении процессов перестройки в костях стопы коррелировали с клиническими данными, касающимися опорной функции, болевых ощущений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов Г. П., Гохаева А. Н. Лечение hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза // Сборник материалов международной конференции по хирургии стопы. М., 2006. С. 39-40.
2. Истомина И. С., Кузьмин В. И., Левин А. Н. Оперативное лечение поперечного плоскостопия, hallux valgus // Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 2000. № 1. С. 55-60.
3. Наш опыт хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы посредством остеотомии SCARF / А. А. Карданов, Н. В. Загородний, Л. Г. Макинян, М. П. Лукин // Травматология и ортопедия России. 2008. № 2. C. 37-43.
4. Актуальные рентгеноанатомические параметры переднего отдела стопы / А. А. Карданов, Н. В. Загородний, М. П. Лукин, Л. Г. Макинян // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2007. № 3. C. 58-64.
5. Циркунова Н. А. Плантография как метод диагностики плоскостопия // Материалы докладов 3-го пленума межведомственной комиссии по рациональной обуви. М. : ЦИТО, 1968. С. 45-46.
6. Шевцов В. И., Попова Л. А., Гохаева А. Н. Результаты дифференцированного использования методик чрескостного остеосинтеза при лечении Hallux Valgus различной степени тяжести // Травматология и ортопедия России. 2007. № 4. С. 15-20.
7. Яременко Д. А. Диагностика и классификация статических деформаций стоп // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. № 11. С. 59-67.
8. Carret J. P., Ferriera A. Biomecanique du pied. Pathologie osteo-articulaire du pied et de la cheville. 2e ed. Springer, 2000. P. 16-24.
9. The prevalence of hallux valgus and its association with foot pain and function in a rural Korean community / N. H. Cho [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2009. Vol. 91-B, No 4. P. 494-498.
10. Comparison of radiographs and CT scans in the prospective evaluation of the fusion of hindfoot arthrodesis / M. J. Coughlin [et al.] // Foot Ankle Int. 2006. Vol. 27, No 10. P. 780-787.
11. Coughlin M. J., Grimes S. Proximal metatarsal osteotomy and distal soft tissue reconstruction as treatment for hallux valgus deformity // Keio J. Med. 2005. Vol. 54, No 2. P. 60-65.
12. Coughlin M. J., Jones C. P. Hallux valgus : demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2007. Vol. 28, No 7. P. 759-777.
13. Coughlin M. J., Shurnas P. S. Hallux rigidus : demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2003. Vol. 24, No 10. P. 731-743.
14. Coughlin M. J., Shurnas P. S. Hallux valgus in men. Part II : First ray mobility after bunionectomy and factors associated with hallux valgus deformity // Foot Ankle Int. 2003. Vol. 24, No 1. P. 73-78.
15. Kaz A. J., Coughlin M. J. Crossover second toe : demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2007. Vol. 28, No 12. P. 1223-1237.
16. Leemrijse T., Valtin B., Besse J. L. Hallux valgus surgery in 2005. Conventional, mini-invasive or percutaneous surgery? Uni- or bilateral? Hospitalisation or one-day surgery? // Rev. Chir. Orthop. 2008. Vol. 94, No 2. P. 111-127.
17. Mafart B. Hallux valgus in a historical French population : paleopathological study of 605 first metatarsal bones // Joint Bone Spine.
2007. Vol. 74, No 2. P. 166-170.
18. Mays S. A. Paleopathological study of hallux valgus // Am. J. Phys. Anthropol. 2005. Vol. 126, No 2. P. 139-149.
19. Menz H. B., Morris M. E. Determinants of disabling foot pain in retirement village residents // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2005. Vol. 95, No 6. P. 573-579.
20. Roddy E., Zhang W., Doherty M. Prevalence and associations of hallux valgus in a primary care population // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59, No 6. P. 857-862.
21. Surgical treatment of hallux valgus and forefoot deformities in Sweden : a population-based study / C. Saro [et al.] // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29, No 3. P. 298-304.
22. Scott G., Wilson D. W., Bentley G. Roentgenographic assessment in hallux valgus // Clin. Orthop. 1991. No 167. P. 143-147.
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/04/Halluxvalgus-20353d4233353d3e3c354240384f-3a3e41423539-41423e3f4b-343e-38-3f3e413b35-453840434033384735413a3e39-3a3e4040353a463838-1.jpg392776Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-04-15 10:52:462023-11-17 14:47:04Hallux valgus рентгенометрия костей стопы до и после хирургической коррекции
С учетом анатомического строения бронхиального дерева, путей тока лимфы, топического расположения органов и структур средостения, а также операционных доступов и технических особенностей выполнения диагностических операций на лимфатических путях средостения существует множество вариантов классификаций внутригрудных лимфатических узлов.
Основные группы лимфатических узлов легких и средостения
Согласно атласам анатомии человека, выделяют следующие основные группы лимфатических узлов легких и средостения: бронхолегочные, паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные, передние и задние медиастинальные, верхние наддиафрагмальные.
✅В хирургической практике большинству врачей известна классификация T. Naruke (1999), согласно которой выделяют наивысшие средостенные, паратрахеальные, претрахеальные, ретротрахеальные, трахеобронхиальные, подкаринальные (бифуркационные), субаортальные, парааортальные, передние средостенные, параэзофагеальные, корневые, междолевые, долевые, сегментарные и субсегментарные.
Принципиальные отличительные особенности данной систематизации следующие:
● включение и обозначение новой группы лимфатических узлов — надключичные (#1);
● наивысшие средостенные узлы переименованы в верхние паратрахеальные и обозначены #2
● объединены в одну группу паратрахеальные, трахеобронхиальные, а для правого легкого и претрахеальные узлы, которые предложено называть нижними паратрахеальными для соответствующих сторон (#4L и #4R);
● переименование группы передних средостенных (#3a) узлов в преваскулярные
Для каждой категории внутрилегочных и средостенных лимфатических узлов определены анатомические границы и ориентиры (рисунок 1), что позволяет соотносить топические зоны с данными лучевых методов диагностики (рисунок 2).
Альвеолярный отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда пенистая мокрота, окрашенная кровью.
Аускультативно слышны крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограммах на фоне перераспределения легочного кровотока и интерстициального отека выявляются несегментарные уплотнения — от сливающихся очаговых до инфильтратов с нечеткими контурами (так называемых пушистых), расположенных чаще всего в прикорневых зонах и базальных отделах легких; на фоне зон отечного пропитывания сохраняются группы эмфизематозно вздутых долек; в тяжелых случаях наблюдается сплошное отечное пропитывание легочной паренхимы вплоть до плотных расплывчатых инфильтратов.
Как правило, зоны отечного пропитывания легочной паренхимы располагаются перигилярно симметрично в виде «кры¬льев бабочки». Это объясняется тем, что лимфоотток, который уносит жидкость из интерстиция, наиболее значителен в зонах с наибольшей подвижностью. Легкое более подвижно в периферических отделах, центральные участки малоподвижны, и жидкость там удерживается дольше. Однако нередко можно видеть и несимметричный, односторонний отек, что имеет связь с преимущественно сохраняемой позой на одном боку, так как положение пациента часто определяет форму отечной зоны при гемодинамическом отеке.
Альвеолярный отек легких. Локализации
❗Существуют и другие варианты локализаций альвеолярного отека легких. Часто отечные зоны располагаются в базальных отделах легких, редко — на периферии легочных полей, но эта локализация более характерна для некардиогенного отека, обусловленного повышенной проницаемостью легочных капилляров.
При значительном нарушении легочной гемодинамики, как правило, в терминальных стадиях сердечной недостаточности, может наблюдаться так называемый тотальный альвеолярный отек — сплошное отечное пропитывание легочной паренхимы. Иногда приходится наблюдать и локальный альвеолярный отек, рентгенологическая диагностика которого трудна и всегда требует проведения дифференциальной диагностики с пневмонией
Так же, как и при интерстициальном, важным симптомом при гемодинамическом альвеолярном отеке легких является расширение непарной и верхней полой вены. Часто отмечается плевральный выпот.
Картина альвеолярного отека легких очень динамична и может меняться в течение нескольких часов и дней.
?При остром альвеолярном отеке (существующем до 10 сут) имеют место нерезко очерченные, так называемые пушистые инфильтраты, , при затянувшемся (10—30 сут) — плотные участки инфильтрации, более четко отграниченные от окружающей легочной ткани, часто плевральный выпот
Изменения при гидростатическом (гемодинамическом) отеке легких проходят с быстрым прогрессированием, при нормализации давления в легочных сосудах наблюдается динамичное обратное развитие. Это характерный признак, позволяющий дифференцировать гидростатический отек легких (возникающий в результате повышения гидростатического давления в микроциркуляторном русле) от отека при повреждении легочных капилляров (в результа¬те повышения проницаемости их стенок).
☢ Рентгенологическое исследование незаменимо при оценке динамики изменений в малом круге кровообращения, предоставляя кардиологу объективную и достоверную информацию.
При адекватной терапии положительная динамика рентгенологических изменений наступает в течение 2—4 сут, при этом динамика клинических симптомов может несколько опережать динамику рентгенологических
Эпифизеолиз — это травматическое повреждение хрящевой ткани в области соединения метафиза трубчатой кости с эпифизом. Эта зона подвержена травмам преимущественно до окончания периода роста конечностей в длину. В англоязычной литературе он называется переломом Салтера — Харриса (Salter — Harris)
Типы эпифизиолиза
✅ Существуют девять типов перелома, 5 из которых описаны Robert B Salter и W Robert Harris в 1963 году, остальные, более редкие, описаны позже другими авторами
I тип — поперечный перелом через ростковую зону: 6 % случаев
II тип — Линия перелома проходит через ростковую зону и метафиз, не затрагивая эпифиз: 75 % случаев
III тип — Линия перелома проходит через ростковую зону и эпифиз, не затрагивая метафиз: 8 % случаев
IV тип — Линия перелома проходит через три элемента кости: ростковую зону, метафиз и эпифиз: 10 % случаев
V тип — Компрессионный перелом ростковой зоны, выглядящий на рентгенограмме в виде уменьшения её высоты (расстояния между эпифизом и диафизом): 1 % случаев
‼
VI тип — Повреждение периферической порции ростковой зоны, приводящей к формированию костного мостика и ангулярной деформации конечности (введён в 1969 году Mercer Rang)
VII тип — Изолированное повреждение ростковой зоны (типы VII—IX введены в 1982 году JA Ogden)
VIII тип — Изолированное повреждение ростковой зоны с возможным нарушением энхондрального костеобразования
IX тип — Повреждение периоста с возможным нарушением эндесмального костеобразования
Частота встречаемости эпифизеолизов
✅ Частота встречаемости эпифизеолизов:
Верхняя конечность
– Дистальный часть лучевой кости: 28%
– Пальцы: 26%
– Дистальный отдел плечевой кости: 7%
– Проксимальная часть лучевой кости: 5%
– Дистальный отдел локтевой кости: 5%
– Пястные кости: 4%
– Проксимальный отдел плечевой кости: 2%
– Ключица: 1%
– Проксимальный отдел локтевой кости: 1%
○ Нижняя конечность
– Дистальный отдел большеберцовой кости: 9%
Признаки
✅ Рентгенологические признаки:
• Типы I-IV
○ Припухлость прилегающих мягких тканей
○ Выпот
• Тип I
○ Расширение части или всей ростковой зоны ± смещение
○ На рентгенограмме ростковоая зона может выглядеть нормально; фокальные мягкие ткани. Припухлость мягких тканей может быть только намеком на травму
• Тип II: прозрачная линия (линии) перелома, проходящая через метафиз и ростковую зону
• Тип III: прозрачная линия (линии) перелома, проходящая через эпифиз и ростковую зону
• Тип IV: прозрачная линия (линии) перелома, проходящая через метафиз, через тело и ростковой зоны и в эпифиз
• Тип V: сужение ростковой зоны
✅ Результаты КТ
• Используется для оценки анатомической протяженности и степени смещения более сложных травм с эрифизеолизом
○ Наиболее часто используется при трехплоскостных переломах дистального отдела большеберцовая кость (IV тип)
• Используется для оценки фокальных костных перемычек через ростковую зону во время процесса заживления (чаще всего при IV или V типе)
✅ Результаты МРТ
• ↑ T2-сигнал в ростковой зоне
○ Может быть полезным сравнение с другими ростковыми зонами.
• Линейный перелом метафиза и/или эпифиза
○ Обычно сигнал ↓ на Т1 и Т2
○ Окруженние отеком костного мозга
• ± повреждение суставного хряща
• Отек мягких тканей
• Совместный выпот
• Обнаружение преждевременного посттравматического закрытия ростковой зоны
○ Количественное определение закрытия в процентах от общей площади.‼
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/01/YEpifiziolizy.-Tipy.jpg775775Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2023-01-03 10:05:592023-11-17 14:47:04Эпифизеолиз. 5 основных типов. Диагностика
Легочный аспергиллез
У жертв ИПВ травмы обычно возникают в защитных местах тела, таких как верхние конечности, и в целевых областях, включая среднюю часть лица, голову и заднюю часть грудной клетки ( 
