Предоставить ресурс, который способствует четкому пониманию терминологии поясничных дисков среди клиницистов, радиологов и исследователей. Всем заинтересованным сторонам нужны стандартные термины для нормальных и патологических состояний поясничных дисков, которые можно использовать точно и последовательно и, таким образом, лучше всего использовать для пациентов с заболеваниями дисков.
Дизайн исследования
Данная статья представляет собой обзор литературы.
Методы
В PubMed был выполнен поиск литературы, касающейся поясничного диска. Члены целевой группы индивидуально и коллективно рассмотрели литературу и отредактировали документ 2001 года. Пересмотренный документ затем был представлен на рассмотрение руководящих советов АССР, АНР и НАСС. После дальнейшей доработки на основе отзывов управляющих советов статья была одобрена к публикации управляющими советами трех обществ как представитель консенсусных рекомендаций обществ.
Полученные результаты
В статье обсуждаются рекомендуемые диагностические категории поясничного диска: норма; врожденные отклонения/изменения развития; дегенерация; травма; инфекция/воспаление; неоплазия; и/или морфологический вариант неопределенного значения. В статье представлен глоссарий терминов, относящихся к поясничному диску, подробное обсуждение этих терминов и рекомендации по их использованию. Термины описываются как предпочтительные, непредпочтительные, нестандартные и разговорные. Обновленные иллюстрации наглядно отображают некоторые ключевые термины. Включены ссылки на литературу, послужившую основой для рекомендаций целевой группы.
Выводы
Мы пересмотрели и обновили документ, который с 2001 года предоставляет широко приемлемую номенклатуру, которая помогает поддерживать последовательность и точность в описании анатомических и физиологических свойств нормального и аномального поясничного диска и служит системой классификации и отчетности. построен на этой номенклатуре.
Номенклатура поясничных дисков: версия 2.0
Предисловие
Консенсусная номенклатура и классификация патологии поясничных дисков, опубликованная в 2001 году совместными усилиями Североамериканского общества позвоночника (NASS), Американского общества радиологии позвоночника (ASSR) и Американского общества нейрорадиологов (ASNR), является руководством для радиологов. , клиницисты и заинтересованная общественность на протяжении более десяти лет.
Этот документ выдержал испытание временем. По инициативе АССР рабочая группа врачей-вертебрологов АССР, АНСР и НАСС рассмотрела и доработала документ. Этот пересмотренный документ сохраняет формат и большую часть языка оригинала с изменениями, соответствующими современным концепциям радиологической и клинической помощи. Изменения касаются, прежде всего, следующего: обновление и расширение текста, глоссария, и ссылки для удовлетворения современных потребностей; пересмотр рисунков для большей ясности; акцент на термине «кольцевая трещина» вместо «кольцевой разрыв»; уточнение определений «острых» и «хронических» грыж дисков; пересмотр различий между грыжей диска и асимметричным выпячиванием диска; исключение таблиц в пользу большей ясности пересмотренного текста и рисунков; и удаление раздела «Отчетность и кодирование» из-за частых изменений в этих практиках, которые лучше всего рассматриваются в других публикациях. Внесено еще несколько незначительных поправок. Этот пересмотр обновит работоспособную стандартную номенклатуру, принятую и повсеместно используемую врачами-визуализаторами и клиницистами. которым лучше всего посвящены другие публикации. Внесено еще несколько незначительных поправок. Этот пересмотр обновит работоспособную стандартную номенклатуру, принятую и повсеместно используемую врачами-визуализаторами и клиницистами. которым лучше всего посвящены другие публикации. Внесено еще несколько незначительных поправок. Этот пересмотр обновит работоспособную стандартную номенклатуру, принятую и повсеместно используемую врачами-визуализаторами и клиницистами.
Введение и история
Врачам нужны стандартные термины для нормальных и патологических состояний поясничных дисков.. Термины, которые можно интерпретировать точно, последовательно и с разумной точностью, особенно важны для передачи впечатлений, полученных от визуализации, для принятия клинических диагностических и терапевтических решений. Хотя четкое понимание терминологии диска между рентгенологами и клиницистами является целью этой работы, такое понимание может иметь решающее значение также для пациентов, семей, работодателей, страховщиков, юристов, специалистов по социальному планированию и исследователей.
Работа не была одобрена крупными организациями и не была признана авторитетной радиологическими организациями. Многие предыдущие. В 1995 году междисциплинарная целевая группа NASS обратилась к недостаткам общепринятых терминов, определяющих состояние поясничного диска. Он процитировал несколько документов по проблеме и дал подробные рекомендации по стандартизации. Его работа была опубликована в совместном издании NASS и Американской академии хирургов-ортопедов.
усилия были направлены на решение этих проблем, но имели более ограниченный масштаб, и ни один из них не получил широкого признания.
Хотя работа NASS 1995 года была наиболее всеобъемлющей на тот момент, в ней по-прежнему не хватало прояснения некоторых спорных тем, не рассматривались некоторые вопросы, а также не содержалось рекомендаций по стандартизации классификации и отчетности. Для удовлетворения остающихся потребностей и в надежде на получение одобрения, достаточного для того, чтобы привести к всеобщей стандартизации, NASS, ASNR и ASSR сформировали совместные рабочие группы (сопредседатели Дэвид Фардон, доктор медицинских наук и Пьер Милетт, доктор медицинских наук), в результате чего первая версия документа «Номенклатура и классификация патологии дисков поясничного отдела» . С тех пор время и опыт подсказали необходимость пересмотра и обновления исходного документа. Пересмотренный документ представлен здесь.
Общие принципы, которыми руководствовался первоначальный документ, в этой редакции остались неизменными. Определения основаны на анатомии и патологии, в первую очередь, визуализируемых при визуализационных исследованиях. Признавая, что некоторые критерии при некоторых обстоятельствах могут быть непознаваемы для наблюдателя, определения терминов не зависят от ценности конкретных тестов и не подразумевают их. Определения диагнозов не подразумевают внешние этиологические события, такие как травма, они не подразумевают связь с симптомами, а также не определяют и не подразумевают необходимость специфического лечения.
Целевые группы, как нынешние, так и бывшие, работали на основе модели, которая может быть расширена за счет основной цели обеспечения понимания отчетов об исследованиях изображений. Результат обеспечивает простую классификацию диагностических терминов, которую можно без противоречий расширить до более точных подклассификаций. При сообщении о патологии степени неопределенности будут обозначаться как таковые, а не ставить под угрозу определения терминов.
Все термины, используемые в классификациях и подклассификациях, определены, и эти определения соблюдаются во всей модели. С практической целью некоторым существующим английским терминам придаются значения, отличные от тех, которые встречаются в некоторых современных словарях. Целевые группы предоставляют список и классификацию рекомендуемых терминов, но, учитывая природу языковой практики, обсуждают и включают в Глоссарий широко используемые и неправильно используемые нерекомендуемые термины и нестандартные определения.
Хотя принципы и большинство определений этого документа можно легко экстраполировать на шейный и спинной отдел позвоночника, основное внимание уделяется поясничному отделу позвоночника. Хотя необходимо уточнение терминов, связанных с задними элементами, размерами позвоночного канала и состоянием нервных тканей, данная работа ограничивается обсуждением диска. Хотя не всегда возможно полностью обсудить определения анатомических и патологических терминов без ссылки на симптомы и этиологию, сами определения выдерживают проверку на независимость от этиологии, симптомов или лечения. Из-за акцента на анатомии и патологии в этой работе не определены определенные клинические синдромы, которые могут быть связаны с патологией поясничных дисков.
Руководствуясь этими принципами, мы пересмотрели и обновили документ, который с 2001 года предоставляет широко приемлемую номенклатуру, пригодную для всех форм наблюдения и касающуюся контура, содержания, целостности, организации и пространственных отношений поясничного диска; и это служит системе классификации и отчетности, построенной на этой номенклатуре.
Рекомендации по диагностическим категориям и подкатегориям
В этих рекомендациях представлены диагностические категории и подкатегории, предназначенные для классификации и отчетности по визуализационным исследованиям. Терминология, используемая в этих рекомендуемых категориях и подкатегориях, соответствует подробным объяснениям, данным в Обсуждении, и предпочтительным определениям, представленным в Глоссарии.
Диагностические категории основаны на патологии. Каждый поясничный диск можно классифицировать по одной, а иногда и по нескольким из следующих диагностических категорий: нормальный; врожденные отклонения/изменения развития; дегенерация; травма; инфекция/воспаление; неоплазия; и/или морфологический вариант неопределенного значения. Каждую диагностическую категорию можно подразделить на подкатегории с различной степенью специфичности в зависимости от доступной информации и поставленной цели. Данные, доступные для категоризации, могут привести к тому, что репортер охарактеризует интерпретацию как «возможную», «вероятную» или «определенную».
Обратите внимание, что некоторые термины и определения, обсуждаемые ниже, не рекомендуются в качестве предпочтительной терминологии, но включены для облегчения интерпретации разговорного языка и, в некоторых случаях, неправильного использования. Термины могут быть определены как предпочтительные, непредпочтительные или нестандартные. Нестандартные термины, согласованные с целевыми группами организации, не должны использоваться описанным образом.
Нормальный диск
Нормальный определяет диски, которые являются морфологически нормальными, без учета клинического контекста и без учета дегенеративных изменений, изменений развития или адаптивных изменений, которые в некоторых контекстах (например, нормальное старение, сколиоз, спондилолистез) могут считаться клинически нормальными (рис . 1 ).
Рис. 1. Нормальный поясничный диск. (Вверху слева) Аксиальные, (Вверху справа) сагиттальные и (Внизу) корональные изображения демонстрируют, что нормальный диск, состоящий из центральной NP и периферической AF, полностью находится в границах дискового пространства, как это определено краниально и каудально по концевыми пластинками тел позвонков и по периферии плоскостями наружных краев апофизов позвонков, исключая остеофиты. НП — студенистое ядро; ФП – фиброзное кольцо.
Врожденные отклонения/изменения развития
Категория врожденных изменений/вариаций развития включает диски, которые являются врожденными аномалиями или претерпели изменения в своей морфологии в результате адаптации аномального роста позвоночника, например, вследствие сколиоза или спондилолистеза.
Вырождение
Дегенеративные изменения дисков включены в широкую категорию, включающую подкатегории кольцевая трещина, дегенерация и грыжа.
Кольцевые трещины представляют собой разрывы между кольцевыми волокнами или отрывы кольцевых волокон от их прикрепления к позвоночной кости. Трещины иногда классифицируют по их ориентации. «Концентрическая трещина» — это отрыв или расслаивание кольцевых волокон параллельно периферическому контуру диска .). «Лучевая трещина» представляет собой вертикально, горизонтально или наклонно ориентированное разделение (или разрыв) кольцевых волокон, которое простирается от ядра периферически к кольцу или через него. «Поперечная трещина» представляет собой горизонтально ориентированную радиальную трещину, но этот термин иногда используется в более узком смысле для обозначения горизонтально ориентированной трещины, ограниченной периферическим кольцом, которая может включать отделение кольцевых волокон от апофизарной кости. Относительно широкие кольцевые трещины с растяжением остаточного кольцевого края, иногда включая отрыв кольцевидного фрагмента, иногда называют «кольцевыми разрывами» — термином, который является относительно новым и не принят в качестве стандарта. ]. Термин «трещины» описывает спектр этих поражений и не подразумевает, что поражение является следствием травмы.
Рис. 2. Трещины фиброзного кольца. Трещины фиброзного кольца возникают в виде радиального (R), поперечного (Т) и/или концентрического (С) разделения волокон фиброзного кольца. Изображенная поперечная трещина представляет собой полностью развитую, горизонтально ориентированную радиальную щель; термин «поперечная трещина» часто применяется к менее обширному расслоению, ограниченному периферическим кольцом и его костными прикреплениями.
Использование термина «слеза» может быть неправильно понято, поскольку аналогия с другими слезами имеет оттенок травмы, что неуместно в данном контексте. Термин «трещина» является правильным термином. Следует не поощрять использование термина «разрыв», а когда он появляется, следует признать, что он обычно считается синонимом «трещины», а не отражает результат травмы. В первоначальной версии этого документа предпочтение отдавалось термину «трещина», но эти два термина считались почти синонимами. Однако в этой редакции мы считаем термин «разрыв» нестандартным.
Дегенерация может включать любое или все из следующих явлений: высыхание, фиброз, сужение дискового пространства, диффузное выпячивание кольца за пределы дискового пространства, трещины (т. е. кольцевые трещины), муцинозную дегенерацию кольца, внутридисковый газ, остеофиты апофизов позвонков, дефекты, воспалительные изменения и склероз концевых пластинок
Грыжа широко определяется как локализованное или очаговое смещение материала диска за пределы межпозвонкового дискового пространства. Материал диска может представлять собой ядро, хрящ, фрагментированную апофизарную кость, кольцевидную ткань или любую их комбинацию. Пространство диска ограничено краниально и каудально концевыми пластинками тел позвонков и, по периферии, наружными краями апофизов позвонков, за исключением остеофитов. Термин «локализованный» или «очаговый» относится к распространению материала диска менее чем на 25% (90°) периферии диска, если смотреть в аксиальной плоскости.
Наличие ткани диска, выходящей за края кольцевых апофизов по всей окружности диска, называется « выпячиванием» и не считается формой грыжи ( рис. 3 , вверху справа). Асимметричное выпячивание ткани диска, превышающее 25% окружности диска ( рис. 3 , внизу), часто рассматриваемое как адаптация к прилегающей деформации, также не является формой грыжи. При оценке формы диска при грыже в аксиальной плоскости необходимо учитывать форму двух соседних позвонков.
Рис. 3. Выпуклый диск. (Вверху слева) Обычный диск (для сравнения); никакой материал диска не выходит за пределы периферии дискового пространства, обозначенного здесь пунктирной линией. (Вверху справа) Симметричный выпуклый диск; кольцевая ткань простирается обычно менее чем на 3 мм за края апофизов позвонков симметрично по всей окружности диска. (Внизу) Асимметричный выпуклый диск; кольцевидная ткань выходит за края апофиза позвонка, асимметрично превышая 25% окружности диска.
Грыжу межпозвоночного диска можно разделить на протрузию или экструзию в зависимости от формы смещенного материала.
Выступ имеет место, если наибольшее расстояние между краями материала диска, выступающими за пределы дискового пространства, меньше, чем расстояние между краями основания этого материала диска, выступающими за пределы дискового пространства. Основание определяется как ширина материала диска на внешнем крае исходного дискового пространства, где материал диска, вытесненный за пределы дискового пространства, непрерывен с материалом диска внутри дискового пространства (рис. 4 ) . Экструзияприсутствует, когда, по крайней мере, в одной плоскости любое расстояние между краями материала диска за пределами дискового пространства больше, чем расстояние между краями основания материала диска за пределами дискового пространства, или когда не существует непрерывности между материал диска за пределами дискового пространства и материал внутри дискового пространства ( рис. 5 ). Последнюю форму экструзии лучше всего определить или классифицировать как секвестрацию , если смещенный материал диска полностью потерял целостность с родительским диском ( рис. 6 ). Термин миграция может использоваться для обозначения смещения материала диска от места экструзии. Грыжи дисков в краниокаудальном (вертикальном) направлении через щель в концевой пластинке тела позвонка называются внутрипозвоночными грыжами (узлами Шморля) ( рис. 7 ).
Рис. 4. Грыжа диска: протрузия. (Слева) Аксиальное и (Справа) сагиттальное изображения демонстрируют смещенный материал диска, простирающийся за пределы менее 25% дискового пространства, причем наибольшая величина в любой плоскости смещенного материала диска меньше, чем размер основания смещенного диска. материала в исходном дисковом пространстве, измеренном в одной плоскости.
Рис. 5. Грыжа диска: экструзия. (Слева) Аксиальное и (Справа) сагиттальное изображения демонстрируют, что наибольшая часть смещенного материала диска больше, чем основание смещенного материала диска в исходном пространстве диска, при измерении в одной плоскости.
Рис. 6. Грыжа межпозвоночного диска: секвестрация. (Слева) Аксиальное и (Справа) сагиттальное изображения показывают, что секвестрированный диск представляет собой экструдированный диск, в котором смещенный материал диска потерял всякую связь с исходным диском.
Рис. 7 Внутрипозвоночная грыжа (узел Шморля). Материал диска смещается за пределы дискового пространства через концевую пластинку позвонка в тело позвонка, как показано здесь в сагиттальной проекции.
Грыжи диска можно дополнительно отнести к категории « содержащихся» , если смещенная часть покрыта волокнами наружного кольца и/или задней продольной связкой, или « неудерживаемых» , если такое покрытие отсутствует. Если края выпячивания диска на аксиальной компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) гладкие, то смещенный материал диска, вероятно, удерживается задней продольной связкой и, возможно, несколькими поверхностными задними кольцевидными волокнами.
Если задний край выпячивания диска неровный, грыжа, скорее всего, не локализована. Смещенная ткань диска обычно описывается по местоположению, объему и содержимому, как описано далее в этом документе.
Альтернативная схема отличия выпячивания от выдавливания рассмотрена в разделе Обсуждение.
Травма
Категория травмы включает разрушение диска, связанное с физическими и/или визуализирующими признаками сильного перелома и/или вывиха, и не включает повторяющиеся травмы, вклад менее сильной травмы в дегенеративный процесс, фрагментацию кольцевого апофиза в сочетании с грыжа диска или аномалии диска в сочетании с дегенеративными подвывихами. Вопрос о том, способствовала ли «менее насильственная» травма дегенеративным изменениям или наложилась на них, является клиническим суждением, которое нельзя сделать, основываясь только на изображениях; следовательно, с точки зрения описания изображений такие диски, в отсутствие существенных визуализирующих доказательств связанного с ними насильственного повреждения, следует классифицировать как дегенерацию, а не травму.
Воспаление/инфекция
Категория воспаления/инфекции включает инфекцию, инфекционно-подобный воспалительный дисцит и воспалительную реакцию на спондилоартропатию. К нему также относится воспалительный спондилит субхондральной замыкательной пластинки и костного мозга, проявляющийся изменениями на МРТ по Модику I типа и обычно связан с дегенеративными патологическими изменениями диска. Для упрощения схемы классификации в данную категорию включены разрозненные условия; поэтому, если позволяют данные, диагноз следует разделить на подкатегории с учетом соответствующей специфичности.
Неоплазия
Первичные или метастатические морфологические изменения тканей диска, вызванные злокачественными новообразованиями, классифицируются как неоплазии с подкатегоризацией для соответствующей специфичности.
Различные парадискальные массы неопределенного происхождения.
Хотя большинство интраспинальных кист имеют менингеальное или синовиальное происхождение, незначительная их часть возникает из диска и образует парадискальную массу, не содержащую ядерного материала. Эпидуральное кровотечение и/или отек, не связанные с травмой или другим известным происхождением, могут создавать околодисковые образования или увеличивать размер грыжевого материала диска. Такие кисты и гематомы могут наблюдаться остро и без сопровождения другой патологии или могут быть компонентом хронической патологии диска.
Морфологический вариант неизвестного значения
Случаи, когда данные указывают на аномальную морфологию диска, но когда данные недостаточно полны, чтобы поддержать диагностическую категоризацию, могут быть отнесены к категории морфологического варианта неизвестного значения.
Подробное обсуждение номенклатуры
В этом документе представлена номенклатура, которая облегчает описание хирургических, эндоскопических или трупных результатов, а также результатов визуализации; а также, с оговоркой, что он касается только морфологии диска, он облегчает общение пациентов, семей, работодателей, страховщиков, а также юридических и социальных органов и позволяет собирать более надежные данные для исследований.
Обычный диск
Отнесение диска к категории «нормальных» означает, что диск полностью и нормально развит и не имеет каких-либо изменений, вызванных болезнями, травмами или старением. Учитывается только морфология, а не клинический контекст. Клинически «нормальные» (бессимптомные) люди могут иметь множество безвредных результатов визуализации, включая врожденные изменения дисков или изменения в развитии, незначительное выпячивание колец, возрастное высыхание, передние и латеральные остеофиты тел позвонков, выступание материала диска. за пределы одной концевой пластинки в результате вывиха тела одного позвонка относительно тела соседнего позвонка (особенно часто при L5–S1) и т. д. Однако в соответствии с номенклатурой и классификацией, основанной на морфологии, такие отдельные диски не считаются «нормальными», а скорее описываются их морфологическими характеристиками, независимо от их клинического значения, если не указано иное.
Диск с трещинами кольцевого пространства
Существует общее мнение о различных формах нарушения целостности кольца, таких как радиальные, поперечные и концентрические трещины. Ученые показали, что кольцевые трещины, в том числе радиальные, концентрические и поперечные, присутствуют почти во всех дегенерированных дисках
Если на МРТ диск обезвожен, вполне вероятно, что в кольце имеется хотя бы одна или несколько небольших трещин. Относительно широкие, радиально направленные кольцевые трещины с растяжением остаточного кольцевого края, иногда сопровождающиеся отрывом кольцевого фрагмента, иногда называют «кольцевыми разрывами», хотя этот термин является относительно новым и не принят в качестве стандарта..
Термины «кольцевая трещина» и «кольцевой разрыв» применялись к данным Т2-взвешенной МРТ локализованных зон высокой интенсивности (HIZ) внутри кольцевого пространства. Зоны высокой интенсивности представляют собой жидкость и/или грануляционную ткань и могут усиливаться под действием гадолиния. Трещины встречаются во всех дегенеративных дисках, но не все они визуализируются как HIZ. Дискография выявляет некоторые трещины, не видимые при МРТ, но не все трещины визуализируются при дискографии. Описание результатов визуализации является наиболее точным, если оно ограничено наблюдением HIZ или дискографически продемонстрированной трещины, с понятным предостережением, что существует неполное соответствие с HIZ, изображениями дискограмм и анатомически наблюдаемыми трещинами.
Еще в документе NASS 1995 года авторы рекомендовали называть такие повреждения «трещинами», а не «разрывами», в первую очередь из-за опасений, что слово «разрыв» может быть неверно истолковано как подразумевающее травматическую этиологию.. Из-за потенциального неправильного понимания термина «кольцевой разрыв» и, как следствие, предположения, что обнаружение кольцевой трещины указывает на травму, термин «кольцевой разрыв» следует считать нестандартным и «кольцевая трещина». ‘ быть предпочтительным термином. Визуализация кольцевой трещины не предполагает травмы или связанных с ней симптомов, а просто определяет морфологические изменения в кольце.
Дегенерированный диск
Потому что возникает путаница в дифференциации изменений патологических дегенеративных процессов в диске от изменений нормального старения. Классификация «дегенерация диска» включает все такие изменения и, таким образом, не заставляет наблюдателя отличать патологические последствия старения от нормальных.
На представления о том, что представляет собой нормальный процесс старения позвоночника, большое влияние оказали посмертные анатомические исследования с участием ограниченного числа образцов, взятых у трупов разных возрастных групп, с неизвестными историями болезни и презумпцией отсутствия поясничных симптомов. С помощью таких методов патологические изменения легко спутать с последствиями нормального старения. Резник и Ниваяма [
] подчеркнул дифференцирующие особенности двух дегенеративных процессов с участием межпозвонкового диска, которые были ранее описаны Шморлем и Юнгханнсом [
]; «деформирующий спондилез», поражающий главным образом фиброзное кольцо и прилегающие апофизы ( рис. 8 , слева), и «межпозвонковый остеохондроз», который поражает главным образом студенистое ядро и концевые пластинки тел позвонков и может включать обширные трещины фиброзное кольцо, за которым может последовать атрофия ( рис. 8 , справа). Хотя Резник и Ниваяма заявили, что причина этих двух образований неизвестна, другие исследования предполагают, что деформирующий спондилез является следствием нормального старения, тогда как межпозвонковый остеохондроз, иногда также называемый «ухудшением диска», возникает в результате явно патологического, хотя и не обязательно симптоматический, процесс
Рис. 8. Виды дегенерации диска по рентгенологическим критериям. (Слева) Деформирующий спондилез проявляется апофизарными остеофитами с относительной сохранностью дискового пространства. (Справа) Межпозвонковый остеохондроз характеризуется сужением дискового пространства, сильными трещинами и эрозией концевой пластинки хряща.
Степень дегенерации диска классифицировали на основании общей морфологии среднесагиттальных отделов поясничного отдела позвоночника (схема Томпсона) постдискографические КТ-наблюдения целостности внутренней части диска (Далласская классификация) ( рис. 9 ); МРТ-наблюдения изменений костного мозга тел позвонков, прилегающих к диску (классификация Modic) , ( рис.10 ); и МРТ-выявляемые изменения ядра (классификация Пфирмана) .
Были предложены различные модификации этих схем для удовлетворения конкретных клинических и исследовательских потребностей.
Рис. 9 Внутренняя целостность диска. Степень радиальных трещин, визуализированная на постдискографической КТ, оценивается от 0 до 5 по классификации Modified Dallas Discogram, как показано на рисунке.
Рис. 10. Реактивные изменения костного мозга тел позвонков. Эти изменения сигнала костного мозга рядом с дегенеративным диском на магнитно-резонансной томографии. Т1- и Т2-взвешенные последовательности часто классифицируются как (вверху слева) Modic I, (вверху справа) Modic II или (внизу) Modic III.
Грыжа межпозвоночного диска
Потребности общепринятой практики делают необходимым диагностический термин, описывающий материал диска за пределами межпозвонкового дискового пространства. Грыжа межпозвоночного диска, грыжа студенистого ядра (ГНП), разрыв диска, выпадение диска (используется неспецифически), выпячивание диска (используется неспецифически) и выбухание диска (используется неспецифически) — все они использовались в литературе по-разному для обозначения неточно определенного смещения диска. материал диска за пределами промежутка. Отсутствие четкого понимания значения этих терминов и отсутствие определения границ, которые следует наложить на идеальный общий термин, создали большую путаницу в клинической практике и в попытках провести содержательные сравнения научных исследований.
Для общего диагноза смещения материала диска наиболее часто используемым и вызывающим наименьшую путаницу термином является «грыжа межпозвоночного диска». и фрагментированное кольцо) являются частыми компонентами смещенного материала диска [
]. «Разрыв» создает образ разрыва и, следовательно, несет в себе больше намеков на травматическую этиологию, чем «грыжа», которая передает образ смещения, а не разрушения.
Хотя термин «выступание» использовался некоторыми авторами в неспецифическом общем смысле для обозначения любого смещения, этот термин имеет более часто используемое конкретное значение, для которого его лучше всего использовать. «Пролапс», который использовался как общий термин, как синоним конкретного значения протрузии или для обозначения нижней миграции экструдированного материала диска, не часто используется для придания конкретного значения и лучше всего расценивается как нестандартный, в честь более конкретных терминов «выступ» и «экструзия».
За исключением других терминов, а также по соображениям простоты и общего использования, «грыжа межпозвоночного диска» является лучшим общим термином для обозначения смещения материала диска. Этот термин подходит для обозначения общей диагностической категории применительно к конкретному диску и для включения различных типов смещений применительно к группам дисков. Этот термин включает в себя диски, которые можно правильно охарактеризовать более конкретными терминами, такими как «выступающий диск» или «выдавленный диск». Термин «грыжа диска», как он определен в этой работе, относится к локализованному смещению диска. ядро, хрящ, фрагментированная апофизарная кость или фрагментированная кольцевидная ткань за пределами пространства межпозвонкового диска. «Локализованный» определяется как менее 25% окружности диска. Пространство диска ограничено краниально и каудально концевыми пластинками тел позвонков и, по периферии, по краям апофизов колец позвонков, исключая образование остеофитов. Это определение было сочтено более практичным, особенно для интерпретации визуализирующих исследований, чем патологическое определение, требующее идентификации материала диска, смещенного из нормального положения из-за кольцевого дефекта. Смещение материала диска либо через перелом или дефект замыкательной пластинки кости, либо в сочетании со смещением фрагментов сломанных стенок тела позвонка может быть описано как «грыжа» диска, хотя такое описание должно сопровождать описание перелома. во избежание путаницы с первичной грыжей материала диска. Смещение материалов диска из одного места в другое внутри промежутка, как при внутрикольцевой миграции ядра без смещения за пределы промежутка,
Чтобы считаться «грыжей», материал диска должен быть смещен из своего нормального местоположения, а не просто представлять собой приобретенный рост за краями апофизов, как это происходит в случае, когда соединительные ткани развиваются в промежутках между остеофитами или когда кольцевидная ткань смещается. позади одного позвонка как адаптация к подвывиху. Таким образом, грыжа может возникать только в сочетании с нарушением нормального кольца или, как в случае внутрипозвоночной грыжи (узел Шморля), дефектом концевой пластинки тела позвонка.
Детали внутренней архитектуры кольца чаще всего не визуализируются даже на МРТ самого высокого качества.
. Отличить грыжу можно по наблюдению смещения материала диска за края кольцевого апофиза, которое является «фокальным» или «локализованным», что означает менее 25% окружности диска. Граничная граница 25% установлена условно для обеспечения точности терминологии и не указывает на этиологию, связь с симптомами или показания к лечению.
Термины «выпуклость» или «выпячивание» относятся к генерализованному расширению ткани диска за края апофизов.
Такое выпячивание занимает более 25% окружности диска и обычно распространяется на относительно небольшое расстояние, обычно менее 3 мм, за края апофизов (рис. 3 ) . «Выпуклость» или «выпуклость» описывает морфологическую характеристику различных возможных причин. Выбухание иногда является нормальным вариантом (обычно на уровне L5–S1), может быть результатом прогрессирующей дегенерации диска или ремоделирования тела позвонка (как следствие остеопороза, травмы или деформации прилегающих структур), может возникать при расслаблении связок в ответ на нагрузку. или угловое движение, может быть иллюзией, вызванной выпячиванием задней центральной подсвязки диска, или может быть иллюзией из-за усреднения объема (особенно на аксиальных КТ-изображениях).
Выпуклость по определению не является грыжей. Применение термина «выбухание» к диску не подразумевает каких-либо знаний об этиологии, прогнозе или необходимости лечения, а также не предполагает наличия симптомов.
На диске одновременно может быть более одной грыжи. Грыжа диска может присутствовать наряду с другими дегенеративными изменениями, переломами или аномалиями диска. Термин «грыжа межпозвоночного диска» не подразумевает каких-либо знаний этиологии, связи с симптомами, прогноза или необходимости лечения.
Когда данных достаточно, чтобы провести различие, грыжу межпозвоночного диска можно более конкретно охарактеризовать как «выступающую» или «выдавленную». Эти различия основаны на форме смещенного материала. Они не предполагают знания механизма, посредством которого произошли изменения.
Выступающие диски
Протрузии диска — это очаговые или локализованные аномалии края диска, занимающие менее 25% окружности диска. Диск считается «выступающим», если наибольший размер между краями материала диска, выходящим за пределы дискового пространства, меньше, чем расстояние между краями основания этого материала диска, выступающего за пределы дискового пространства. Основание определяется как ширина материала диска на внешнем крае исходного дискового пространства, где материал диска, вытесненный за пределы дискового пространства, непрерывен с материалом диска внутри дискового пространства (рис. 4 ) . Термин «протрузия» подходит только для описания грыжи межпозвонкового материала, как обсуждалось ранее.
Экструдированные диски
Термин «экструдированный» соответствует обыденному значению материала, перенесенного из одной области в другую через отверстие.
. Применительно к диску испытанием на выдавливание является заключение о том, что по крайней мере в одной плоскости любое расстояние между краями материала диска за пределами дискового пространства больше, чем расстояние между краями основания, измеренное в той же самой плоскости. плоскости или когда нет непрерывности между материалом диска за пределами дискового пространства и материалом внутри дискового пространства ( рис. 5 ). Экструдированный материал диска, который не имеет непрерывности с исходным диском, может быть охарактеризован как «секвестрированный».
( рис. 6 ). Секвестрированный диск является подтипом «экструдированного диска», но по определению он никогда не может быть «выступающим диском». Экструдированный материал диска, смещенный от места экструзии, независимо от целостности диска, может можно назвать «мигрировавшим» — термин, который полезен для интерпретации исследований изображений, поскольку по изображениям часто невозможно узнать, существует ли непрерывность.
Вышеупомянутые различия между выступанием и выдавливанием, а также между содержащимся и несодержащимся основаны на общепринятой практике и широком признании определений, содержащихся в исходной версии этого документа. Другой набор критериев, поддерживаемый некоторыми уважаемыми практиками, определяет экструзию как неудержимую, а выпячивание — как постоянство удержания, независимо от относительных размеров основания и смещенной части материала диска. Согласно этим критериям, экструзию диска можно определить по наличию непрерывной линии низкой интенсивности сигнала вокруг грыжи диска. Они заявляют, что современные современные методы визуализации позволяют проводить различие по этому принципу и что наличие или отсутствие локализации имеет большее клиническое значение, чем морфология перемещенного материала.
Будет ли их метод превосходить рекомендуемый в настоящее время метод, будет определено будущими исследованиями. Использование различия между «выступанием» и «экструзией» не является обязательным, и некоторые наблюдатели могут предпочесть во всех случаях использовать более общий термин «грыжа». непрерывность, объем, состав и расположение смещенного материала диска.
Сдерживание, непрерывность и миграция
Материал грыжи диска может быть «сдерживаемым» или «несдерживаемым». Проверка сдерживания заключается в том, полностью ли удерживаются смещенные ткани диска в неповрежденном наружном кольце и/или волокнах задней продольной связки. Не следует ожидать, что жидкость или любой контраст, введенный в диск с «сдерживаемой» грыжей, попадет в позвоночный канал. Хотя задняя продольная связка и/или перидуральная мембрана могут частично покрывать экструдированные ткани диска, такие диски не считаются «содержащимися», если задняя продольная связка не повреждена. Технические ограничения доступных в настоящее время неинвазивных методов визуализации (КТ и МРТ) часто не позволяют отличить изолированную грыжу диска от неконтролируемой.
Смещенные фрагменты диска иногда характеризуются как «свободные». «Свободный фрагмент» является синонимом «секвестрированного фрагмента», но не синонимом «несодержащегося». Фрагмент диска следует считать «свободным». или «секвестрирован» только в том случае, если между ним и исходным диском отсутствует целостность материала диска. Диск может быть «неограниченным» с потерей целостности задней продольной связки и наружного кольца, но при этом сохранять непрерывность между грыжевым/смещенным материалом диска и исходным диском.
Термин «мигрировавший» диск или фрагмент относится к смещению большей части смещенного материала диска от отверстия в кольцевом пространстве, через которое материал экструдировался. Некоторые мигрировавшие фрагменты будут секвестрированы, но термин «мигрировавшие» относится только к положению, а не к непрерывности.
Термины «капсула» и «субкапсулярный» использовались для обозначения сдерживания неустановленной комбинацией кольца и связки. Эти термины не являются предпочтительными.
Говоря конкретно о задней продольной связке, некоторые авторы разделяют смещенный материал диска на «подсвязочный», «экстралигаментозный», «транслигаментозный» или «перфорированный». Предпочтителен термин «сублигаментозный». как эквивалент слова «содержится».
Объем и состав вытесненного материала
Схема определения степени повреждения канала, вызванного смещением диска, должна быть практичной, объективной, достаточно точной и клинически значимой. Простая схема, отвечающая критериям, использует двумерные измерения, полученные из осевого сечения в месте наиболее серьезного повреждения. Поражение канала менее одной трети канала на этом участке считается «легким», от одной до двух третей — «умеренным», а более двух третей — «тяжелым». Та же самая степень может применяться при поражении отверстий.
Такие характеристики объема описывают только площадь поперечного сечения на одном сечении и не учитывают общий объем вытесненного материала; близость, сжатие и искажение нервных структур; или другие потенциально значимые особенности, которые наблюдатель может дополнительно детализировать посредством описательного описания.
Состав смещенного материала можно охарактеризовать такими терминами, как ядерный, хрящевой, костный, кальцинированный, окостеневший, коллагеновый, рубцовый, высушенный, газообразный или сжиженный.
Клиническое значение, связанное с наблюдением за объемом и составом, зависит от корреляции с клиническими данными и не может быть выведено только на основе морфологических данных.
Расположение
Бонневиль предложил полезную и простую буквенно-цифровую систему для классификации в зависимости от местоположения положения фрагментов диска, мигрировавших в горизонтальной или сагиттальной плоскости.
Используя анатомические границы, знакомые хирургам, Уилтс предложил другую систему.
Анатомические «зоны» и «уровни» определяют по следующим ориентирам: медиальный край суставных фасеток; медиальный, латеральный, верхний и нижний края ножек; а также корональная и сагиттальная плоскости в центре диска. В горизонтальной (осевой) плоскости эти ориентиры определяют границы центральной зоны, подсуставной зоны (латерального углубления), фораминальной зоны, экстрафораминальной зоны и передней зоны соответственно (рис. 11 ) . В сагиттальной (краниокаудальной) плоскости определяют границы уровня диска, инфрапедикулярного уровня, педикулярного уровня и супрапедикулярного уровня соответственно ( рис. 12).). Этот метод не так точен, как показано на рисунках, поскольку границы, такие как медиальные края фасеток и стенки ножек, изогнуты, но метод прост, практичен и широко используется.
Рис. 11. Анатомические зоны, изображенные в аксиальной и корональной проекциях.
Рис. 12. Анатомические уровни, изображенные в сагиттальной и корональной проекциях.
При перемещении от центрального к праволатеральному в аксиальной (горизонтальной) плоскости расположение можно определить как центральное, правоцентральное, правое подсуставное, правое фораминальное или правое экстрафораминальное. Термин «парацентральный» менее точен, чем определение «правого центрального» или «левого центрального», но полезен при описании групп дисков, которые включают в себя оба диска, или, говоря неформально, когда сторона не имеет значения. Для сообщения о наблюдениях изображения конкретного диска термины «правый центральный» или «левый центральный» должны заменять использование термина «парацентральный». Термин «дальний латеральный» иногда используется как синоним термина «дальний латеральный». «экстрафораминальный».
В сагиттальной плоскости расположение может быть определено как дискальное, инфрапедикулярное, супрапедикулярное или педикулярное. В корональной плоскости передний по отношению к диску означает вентральный по отношению к среднекоронковой плоскости центра.
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2023/09/5b511d99007ee.png7081024Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2022/12/LOGO-2.pngАндрей Тихмянов2023-09-23 17:01:512023-11-17 14:47:03Номенклатура поясничных дисков: версия 2.0
