Рентгенологическая диагностика энхондромы: что важно знать врачу-рентгенологу

Энхондрома — доброкачественная хрящеобразующая опухоль кости, возникающая из остатков хрящевой ткани зоны роста. Это одна из самых частых доброкачественных опухолей скелета, и в подавляющем большинстве случаев её обнаруживают случайно — при рентгенографии, выполненной по другому поводу. Несмотря на кажущуюся простоту, именно на этапе рентгенографии решается ключевая клиническая задача: отличить типичную бессимптомную энхондрому от высокодифференцированной хондросаркомы, для которой лечебная тактика принципиально иная.

Эпидемиология и локализация

Энхондрома чаще всего выявляется в коротких трубчатых костях кисти — фалангах и пястных костях, где она является самой частой первичной костной опухолью. Реже поражаются длинные трубчатые кости (бедренная, плечевая, большеберцовая), ещё реже — кости стопы и плоские кости. Показательно, что поражения заднего и среднего отделов стопы статистически чаще оказываются злокачественными по сравнению с образованиями переднего отдела стопы^[1].

Рентгенологическая семиотика

Классическая рентгенологическая картина энхондромы складывается из нескольких признаков.

Локализация очага. Очаг располагается интрамедуллярно, центрально или слегка эксцентрично, чаще в метадиафизарной области длинных костей.

Границы очага. Типична чёткая, географическая (geographic) деструкция с тонким склеротическим ободком — признак медленного, доброкачественного роста.

Матрикс. Наиболее характерный признак — хондроидный (хрящевой) матрикс в виде колец и дуг («rings and arcs»), точечных и глыбчатых обызвествлений («стипльчатый», «попкорноподобный» рисунок), отражающих обызвествление долек гиалинового хряща. Часть энхондром при этом бывает практически без обызвествлений, особенно в мелких костях кисти — тогда очаг выглядит как однородно просветлённый («пустой»), с истончением коркового слоя.

Кортикальный слой. В типичном случае кортикальный слой интактен, возможно лёгкое эндостальное «выдавливание» (scalloping), не превышающее по глубине половины толщины кортикального слоя. Периостальная реакция, как правило, отсутствует — её появление требует настороженности в отношении патологического перелома или малигнизации.

Мягкие ткани. Мягкотканный компонент за пределами кости в норме отсутствует; его наличие — тревожный признак.

Эти признаки формализованы в систематическом обзоре рентгенологических критериев, легшем в основу европейских рекомендаций по ведению солитарных энхондром: образования размером до 5 см² на рентгенограмме, без деструкции коркового слоя и мягкотканного компонента, расцениваются как доброкачественные и не требуют дообследования при случайной находке^[2].

Рентгенологическая диагностика энхондромы

Дифференциальная диагностика: энхондрома или хондросаркома?

Это центральный вопрос, который решает рентгенолог. Отдельные исследования показывают, что рентгенография как самостоятельный метод обладает ограниченной точностью: в одной из работ верный диагноз энхондромы на основании только снимков был установлен в 67,2% чтений, тогда как хондросаркома правильно распознавалась существенно реже — примерно в 20,8% случаев, что подчёркивает асимметрию: рентгенография лучше исключает злокачественность, чем подтверждает её^[3].

Признаки, статистически значимо ассоциированные с хондросаркомой при сравнительном анализе энхондром и центральных хондросарком 1 степени злокачественности, — это нечёткость контуров и дольчатость (лобулярность) образования; при этом размер хондросарком в среднем оказывается достоверно больше^[4]. Более крупное сравнительное исследование, охватившее очаги стопы, также показало, что размер и локализация являются статистически значимыми различающими признаками между энхондромой и вторичной хондросаркомой^[1].

Сводно к признакам, повышающим вероятность злокачественности, относят:

• размер очага, превышающий условный порог (около 5 см² на рентгенограмме, у взрослых длинных костей);
• глубокое эндостальное «выдавливание» коркового слоя (более 2/3 его толщины) вне мелких костей кисти и стопы (для кисти/стопы этот признак малоспецифичен и не всегда указывает на малигнизацию);
• разрушение (breakthrough) коркового слоя;
• мягкотканный компонент;
• клиническая боль, не связанная с патологическим переломом.

Важно понимать ограничение метода: в большинстве случаев энхондрома и хондросаркома низкой степени злокачественности не могут быть достоверно разграничены только по рентгенограмме — это принципиальная позиция обзорных руководств по лучевой диагностике костных опухолей^[5].

Особые формы: энхондрома с экзофитным ростом (enchondroma protuberans)

Отдельного внимания заслуживает редкий вариант — энхондрома с протрузией (enchondroma protuberans): интрамедуллярное хрящевое образование, прорастающее через кортикальный дефект в мягкие ткани. На рентгенограмме это выглядит как экзофитная масса, связанная с костью через зону кортикального разрушения, что заставляет дифференцировать её с остеохондромой, периостальной хондромой и хондросаркомой. Ключевой диагностический признак — визуализация соединения интрамедуллярного и экзофитного компонентов через дефект кортикального слоя; рентгенография не всегда позволяет это увидеть, и в спорных случаях требуется МРТ^[6,7].

Роль КТ, МРТ и сцинтиграфии

Рентгенография остаётся методом первой линии, но при нетипичной картине, болевом синдроме или крупных очагах в план обследования включают дополнительные методы:

• КТ уточняет степень минерализации матрикса и глубину эндостального «выдавливания», что особенно значимо при неоднозначной рентгенологической картине.
• МРТ — метод выбора при подозрении на энхондрому с экзофитным ростом и при необходимости оценки мягкотканного компонента; типичная картина — низкий сигнал на Т1 и высокий на Т2/STIR, дольчатая структура.
• Остеосцинтиграфия используется для дополнительной оценки метаболической активности очага при затруднениях в дифференциальной диагностике с хондросаркомой.

Тактика наблюдения

Данные по динамическому наблюдению энхондром показывают, что рост очага — редкое событие: в одной из серий наблюдений истинный рост зафиксирован лишь у части образований (около 5% длинных костей) за медианный период наблюдения около двух лет, что стало основанием для предложения более экономных протоколов контрольной визуализации при стабильной, типично доброкачественной рентгенологической картине^[8]. Действующие рекомендации согласуются с этим: случайно выявленная энхондрома с доброкачественной рентгенологической картиной не требует динамического наблюдения; показания к МРТ и наблюдению возникают при размере очага свыше порогового значения, деструкции коркового слоя или мягкотканном компоненте^[2].

Заключение

Рентгенография остаётся основным и часто единственным необходимым методом диагностики энхондромы. Задача рентгенолога — не столько «поставить диагноз», сколько правильно стратифицировать риск: выделить типичную, спокойную картину, не требующую дальнейших действий, и вовремя заметить признаки, требующие дообследования (МРТ) и направления к специалисту по опухолям костей — крупный размер, нечёткость и дольчатость контуров, глубокое эндостальное «выдавливание» вне мелких костей кисти/стопы, разрушение кортикального слоя, мягкотканный компонент, клинически значимую боль.

Ссылки на рентгенограммы и 3D-модели для самостоятельного разбора

• Radiopaedia — обзорная статья «Enchondroma» с галереей рентгенограмм, КТ и МРТ: https://radiopaedia.org/articles/7620
• Radiopaedia — сравнительная статья «Enchondroma vs low grade chondrosarcoma» с примерами дифференциальной диагностики: https://radiopaedia.org/articles/6245
• Radiopaedia — статья «Rings and arcs calcification» (хондроидный матрикс): https://radiopaedia.org/articles/6248
• Radiopaedia — разбор клинического случая «Enchondroma — fibula» с рентгенограммами и мультипланарными КТ-реконструкциями: https://radiopaedia.org/cases/174176
• Radiopaedia — плейлист клинических случаев энхондромы (рентгенограммы, КТ, 3D/MPR-реконструкции разных локализаций): https://radiopaedia.org/play/73038
• AJR Online — «Enchondroma Protuberans of the Hand»: разбор рентгенограмм и МРТ экзофитной энхондромы: https://ajronline.org/doi/10.2214/AJR.07.2529

Список литературы

1. Gajewski D.A., Burnette J.B., Murphey M.D., Temple H.T. Differentiating clinical and radiographic features of enchondroma and secondary chondrosarcoma in the foot. Foot Ankle Int. 2006;27(4):240-244.
2. Herget G.W. et al. Solitary enchondromas — diagnosis and surveillance. Die Radiologie (Springer). 2020.
3. Douis H. et al. Can imaging criteria distinguish enchondroma from grade 1 chondrosarcoma? Eur J Radiol. 2018 (PMID: 26220916).
4. Flemming D.J., Murphey M.D. Usefulness of radiography in differentiating enchondroma from central grade 1 chondrosarcoma. AJR Am J Roentgenol. 1998 (PMID: 9308471).
5. Murphey M.D. et al. Enchondroma and Enchondromatosis Imaging. Medscape Reference (обзор рентгенологических и КТ-признаков).
6. Ferrer-Santacreu E.M. et al. Radiological diagnosis of enchondroma protuberans of the humerus. (PMID: 22015226).
7. Sathyanarayana S. et al. Enchondroma Protuberans of Ulnar Bone: A Case Report and Review of Literature. (PMC3443572).
8. Akoh C.C., Craig E., Troester A.M., Miller B.J. Radiographic Enchondroma Surveillance: Assessing Clinical Outcomes and Cost Effectiveness. Iowa Orthop J. 2019;39(1):185-193.

Материал подготовлен на основе публикаций базы данных PubMed и предназначен для врачей-рентгенологов и специалистов лучевой диагностики.