Палец молотка

Клинический анамнез и клинические проявления:   35-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с легким отеком и дискомфортом в дистальном межфаланговом суставе (DIP) правого среднего пальца после ссоры.

Боль, возникшая во время ссоры, оценивается на 5 из 10, облегчается в покое и усиливается при движении. Боль не связана с онемением, покалыванием или излучением боли. В анамнезе есть фиксация при переломе правого запястья.

Осмотр:   при медосмотре кончик среднего пальца правой руки опускается. Правый средний палец не может полностью разогнуться, но может полностью согнуться. Ощущение в среднем пальце без изменений. 

Легенда рисунка:

a)

Рентгенограммы правой руки, включая (а) передне-задний (AP), (b) наклонный, (c) боковой и (d) увеличенный вид сбоку третьего пальца в отделении неотложной помощи. Отрывной перелом (белая стрелка на b, c, d) дорсального основания дистальной фаланги третьего пальца. Отмечается внутрисуставное расширение перелома с вовлечением примерно 50% суставной поверхности. Фрагмент отрывного перелома слегка ретрактируется проксимально, имеется минимальный ладонный подвывих дистального межфалангового сустава. Легкая припухлость мягких тканей третьего пальца видна на снимке AP (белый кружок на a).

Ключевые слова: Перелом дорсального основания дистальной фаланги , Сгибательная деформация дистального межфалангового сустава, Отрывной перелом сухожилия разгибателя пальцев, Молоток Палец.

Окончательный диагноз: Молотковый палец .
Молотковый палец – правильный ответ, он проявляется деформацией сгибания дистального межфалангового сустава (DIP) и отрывным переломом вдоль дорсального основания дистальной фаланги.

Дифференциальные диагнозы:

Деформация «Лебединая шея»: Деформация « Лебединая шея» (неправильный ответ) характеризуется перерастяжением сустава PIP с компенсирующим сгибанием сустава DIP без перелома. Эта деформация

b)

обычно наблюдается при ревматоидном артрите, но не является исключительной.

Джерси-палец : Джерси-палец (неправильный ответ) – это повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальцев на уровне DIP-сустава с отрывным переломом основания ладонной кости дистальной фаланги или без него.

Деформация бутоньерки : Деформация бутоньерки (неправильный ответ) – это сгибательная контрактура проксимального межфалангового (PIP) сустава с разгибанием DIP-сустава из-за разрыва центральной прорези разгибателя на уровне сустава PIP.

Клиническая картина и общая эпидемиология: 

Маллетный палец – это повреждение сухожилия разгибателя пальцев на уровне дистального межфалангового сустава, с отрывным переломом дорсального основания дистальной фаланги или без него, в месте прикрепления сухожилия разгибателя. (1). Палец-молоток обычно возникает после травмы, связанной с сильным чрезмерным сгибанием DIP-сустава на фиксированном вытянутом пальце. Классическая картина включает боль, отек и дискомфорт вокруг DIP-сустава (2). Травма приводит к невозможности разогнуть дистальную фалангу пораженного пальца и появлению дистальной фаланги, застрявшей при сгибании. Хотя эта травма часто наблюдается у спортсменов, она также связана с падениями у пожилых людей и людей с остеопорозом.

Возможности визуализации:

c)

Диагноз пальца молоточка может быть поставлен рентгенологически, и никаких других методов визуализации не требуется, хотя можно использовать сонографию, КТ и МРТ. На рентгенограммах виден фрагмент отрывного перелома вдоль дорсального основания дистальной фаланги в предполагаемом месте прикрепления сухожилия разгибателя. Как правило, перелом демонстрирует внутрисуставное распространение в сустав DIP и может охватывать более 1/3 суставной поверхности. Также может присутствовать воларный подвывих DIP-сустава (3, 4). Кроме того, наблюдается сгибание DIP-сустава, что лучше всего видно на боковой проекции. Сонография также может использоваться для динамической оценки сухожилия разгибателя в дополнение к визуализации фрагмента отрывного перелома вдоль дорсального основания дистальной фаланги. МРТ также можно использовать для оценки сухожилий и костного мозга.

Прогноз, лечение или терапевтические возможности:

d

Как безоперационное, так и оперативное лечение молоткового пальца имеют отличный прогноз, а также сопоставимую частоту осложнений. В большинстве случаев предпочтение отдается безоперационному ведению. Как правило, полная иммобилизация DIP-суставом в разгибании или гиперэкстензии для сближения разорванных концов сухожилий или фрагментов перелома в течение шести недель с последующей иммобилизацией на ночь в течение двух недель приводит к заживлению путем рубцевания и разрешения деформации пальца молоточка. В нескольких статьях в литературе сообщается о рентгенологических характеристиках, которые служат показаниями к хирургическому вмешательству, включая ладонный подвывих DIP-сустава и поражение более 1/3 суставной поверхности (3, 4). Хирургическое лечение также следует рассматривать у пациентов с высокой предрасположенностью к несоблюдению режима лечения, большого дорсального фрагмента.

Повреждения кожи дорсального дистального отдела пальца являются наиболее частыми осложнениями травмы пальца молотком, включая мацерацию и изъязвление кожи, а также деформации ногтей. Осложнением необработанного пальца молоточка является развитие деформации шеи лебедя и отставания разгибателя. Вторичный посттравматический остеоартрит также является известным осложнением.

Авторы:
Нирадж ВиджМедицинский колледж Университета Аризоны – Феникс
Джимми СаадеCreighton Radiology, Феникс. Окружная медицинская группа

Источник: https://cases.rsna.org