Повторные рентгенограммы грудной клетки для контроля
ЦЕЛЬ. Рентгенологи часто рекомендуют повторные рентгенограммы грудной клетки для документального подтверждения отсутствия рентгенологически подозреваемой пневмонии. Однако клиническая полезность контрольной рентгенографии изучена недостаточно. Целью данного исследования было изучение частоты значимой легочной патологии, выявленной во время контрольной визуализации подозрения на пневмонию при амбулаторной рентгенографии органов грудной клетки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Отчеты о 29 138 амбулаторных рентгенографических исследованиях грудной клетки, проведенных в академическом медицинском центре в 2008 г., были изучены для выявления случаев, в которых радиолог рекомендовал повторную рентгенографию грудной клетки при подозрении на внебольничную пневмонию ( n = 618). Были записаны описания основных рентгенологических аномалий. Отчеты о последующей визуализации (рентгенография и КТ), выполненные в период с января 2008 г. по январь 2010 г., были рассмотрены для оценки исхода аномалии индекса. Клинический анамнез, демографические, микробиологические и патологические отчеты были проанализированы и записаны.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Соблюдение рекомендаций по последующей визуализации составило 76,7%. В девяти из 618 случаев (1,5%) вновь диагностированное злокачественное новообразование соответствовало аномалии на рентгенограмме грудной клетки, первоначально подозреваемой в пневмонии. В 23 из 618 случаев (3,7%) альтернативное незлокачественное заболевание соответствовало аномалии на рентгенограмме грудной клетки, первоначально подозревавшейся в пневмонии. Таким образом, у 32 из 618 пациентов (5,2%) во время контрольной визуализации с подозрением на пневмонию были установлены новые значимые легочные диагнозы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Последующая визуализация рентгенологически подозреваемой пневмонии приводит к небольшому количеству новых диагнозов злокачественных новообразований и важных незлокачественных заболеваний, которые могут изменить тактику ведения пациентов.
Злокачественные новообразования и другие важные незлокачественные легочные заболевания могут иметь рентгенологические признаки, сходные с пневмонией. По этой причине пациентам часто рекомендуется последующая рентгенография грудной клетки для подтверждения разрешения рентгенологически подозреваемой пневмонии и исключения альтернативного заболевания (например, рака), которое не исчезнет после лечения пневмонии. Тем не менее, нет единого мнения относительно клинической пользы контрольной рентгенографии. В рекомендациях 2005 года Американского колледжа врачей-пульмонологов рекомендуется повторная рентгенография примерно через 8 недель после постановки диагноза, чтобы убедиться в отсутствии заболевания [ 1] .]. Британское торакальное общество (2009) рекомендует повторную рентгенографию грудной клетки через 6 недель всем пациентам с постоянными клиническими симптомами или с повышенным риском злокачественных новообразований, например, курильщикам и пациентам старше 50 лет [2 ] . Тем не менее, согласованные рекомендации Американского общества инфекционистов и Американского торакального общества 2007 года по ведению внебольничной пневмонии у взрослых не содержат упоминания о последующей рентгенографии грудной клетки [ 3 , 4 ].
Клиническая практика в отношении рекомендаций по последующему наблюдению при подозрении на пневмонию у разных рентгенологов различается. Опрос членов Общества торакальной радиологии показал, что 42% респондентов всегда рекомендуют повторную рентгенографию при новых легочных затемнениях, подозреваемых на внебольничную пневмонию. Большинство респондентов (55%) рекомендуют повторную рентгенографию «иногда» на основании появления затемнения, возраста пациента и клинических симптомов [ 5 ]. Эффективность таких рекомендаций по последующей визуализации и степень их соблюдения изучены не полностью.
Цель этого исследования состояла в том, чтобы ретроспективно оценить результаты рекомендаций по контрольной рентгенографии в нашем учреждении, где текущая практика заключается в том, чтобы рутинно рекомендовать последующую рентгенографию грудной клетки всем взрослым, независимо от возраста или истории курения, для подтверждения устранения вируса. легочные затемнения, предположительно представляющие внебольничную пневмонию.
Материалы и методы
Это ретроспективное исследование, соответствующее требованиям HIPAA, было одобрено экспертным советом учреждения. Требование об информированном согласии было отменено.
Отбор пациентов
Электронные записи 29 138 рентгенографических исследований грудной клетки, выполненных в амбулаторных условиях в академическом медицинском центре в течение 1 года (2008 г.), были запрошены для случаев, когда интерпретирующий рентгенолог рекомендовал повторную рентгенографию грудной клетки, чтобы гарантировать разрешение рентгенологически подозрения на пневмонию. Использование специального программного обеспечения, написанного на языке программирования Ruby ( www.ruby-lang.org, по состоянию на 12 ноября 2012 г.), в информационной системе радиологии нашего отделения (Centricity, GE Healthcare) был проведен поиск обследований с кодами рентгенографических исследований грудной клетки, в которых отчеты содержали текст «рекомендуется», но не фразу «нет рекомендаций по визуализации». Субъектами были амбулаторные пациенты, направленные из клиник общей медицины, специализированных клиник и отделения неотложной помощи, связанного с академическим центром третичной помощи. Индексные рентгенографические исследования с результатами, которые интерпретирующий радиолог счел крайне подозрительными на рак или рекомендовал немедленную КТ грудной клетки ( n = 1317) или ПЭТ / КТ ( n = 1), были исключены из исследования.
Сбор данных пациента
Результаты пациентов и клинические записи с января 2008 г. по январь 2010 г. были проанализированы в электронной медицинской карте (Partners EMR, Partners Healthcare Clinical Applications Suite, Clinical Systems Research and Development, Partners Healthcare System; и Partners Healthcare Longitudinal Medical Record, Clinical Informatics Research and Development). , система здравоохранения партнеров). Данные были записаны с использованием Microsoft Office Excel 2003. Демографические данные пациентов приведены в Таблице 1 . Результаты цитологии, хирургической патологии, смывов при бронхоскопии и микробиологии были получены и записаны из Partners EMR. Окончательные диагнозы были получены на основании цитологии, хирургической патологии, результатов бронхоскопии, микробиологии и историй болезни, указывающих на окончательный клинический диагноз.
Рентгенография и КТ интерпретация
Рентгенографию и КТ органов грудной клетки в исследуемой группе интерпретировали 11 торакальных рентгенологов со стажем работы от 2 до 40 лет. Цифровая заднепередняя и боковая рентгенография грудной клетки выполнялась на аппаратах компьютерной рентгенографии и цифровой рентгенографии. КТ органов грудной клетки выполняли на сканерах 16-МДКТ и 64-МДКТ. Все исследования были проанализированы на специальной рабочей станции PACS (Impax, версия 5.3.2, AGFA Healthcare).
Сбор данных рентгенографии и КТ
Были записаны даты всех рентгенографических и КТ грудной клетки. Отчеты обо всех рентгенограммах органов грудной клетки и всех КТ органов грудной клетки, выполненных в течение периода наблюдения (январь 2008 г. – январь 2010 г.), были проанализированы, заканчивая исследованием, показывающим разрешение, патологический диагноз, или последним доступным исследованием, проведенным у пациента в рамках больничной системы. . «Разрешение» определялось как отсутствие соответствующей аномалии на контрольной рентгенографии или КТ. В эту категорию также были включены случаи, в которых аномалии не были обнаружены на КТ или в которых аномалии почти исчезли с минимальными ателектазами или рубцами.
Первоначальные последующие рентгенограммы классифицировались как показывающие разрешение аномалии, улучшение, но неполное разрешение, отсутствие значительного изменения интервала или ухудшение. Конкретные описания первоначальных и последующих отклонений на рентгенограмме грудной клетки были записаны и перечислены в Таблице 2 . Регистрировались результаты КТ, в том числе впечатление от торакального рентгенолога, интерпретирующего исследование (инфекция или аспирация, злокачественное новообразование, субсегментарный ателектаз или рубцевание, отек и т. д.). Отчеты индексной рентгенографии сравнивали с отчетами КТ для оценки анатомического соответствия между рентгенологическими и КТ-аномалиями.
Случаи злокачественных новообразований, инфекций и других незлокачественных заболеваний
В случаях, когда окончательным диагнозом было злокачественное новообразование, инфекция или другое незлокачественное заболевание, исходные рентгенограммы органов грудной клетки и изображения КТ органов грудной клетки изучались независимо двумя торакальными радиологами, чтобы подтвердить, что злокачественное новообразование, инфекция или другое незлокачественное заболевание соответствовало первоначально обнаруженному рентгенологическому заболеванию. аномалия ( рис. 1 ). Один из двух торакальных рентгенологов изначально не интерпретировал и не сообщал ни об одном из случаев. Другой торакальный рентгенолог первоначально сообщил только об одном случае. Эти два радиолога не были слепы к исходу. Были зарегистрированы результаты цитологии, хирургической патологии, бронхоскопии и микробиологии, а также были проанализированы клинические записи.
Рис. 1А — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
А. Начальная заднепередняя ( А ) и боковая ( В ) рентгенограммы грудной клетки были интерпретированы как язычная пневмония ( стрелки ) и небольшой левый плевральный выпот. Последующая рентгенография грудной клетки была рекомендована для обеспечения очистки.
Рис. 1Б — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
B, Первоначальная заднепередняя ( A ) и боковая ( B ) рентгенограммы грудной клетки были интерпретированы как язычная пневмония ( стрелки ) и небольшой левый плевральный выпот. Последующая рентгенография грудной клетки была рекомендована для обеспечения очистки.
Рис. 1C — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
C. Последующие задне-передние ( C ) и боковые ( D ) рентгенограммы грудной клетки, полученные через 7 недель, чтобы убедиться в исчезновении пневмонии (с улучшением клинических симптомов), показывают неполное исчезновение затемнения язычка ( стрелки ) и увеличение левого ворот. Рекомендовали КТ грудной клетки.
Рис. 1D — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
D. Последующие задне-передние ( C ) и боковые ( D ) рентгенограммы грудной клетки, полученные через 7 недель, чтобы убедиться в исчезновении пневмонии (с улучшением клинических симптомов), показывают неполное исчезновение затемнения язычка ( стрелки ) и увеличение левого ворот. Рекомендовали КТ грудной клетки.
Рис. 1Е — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
E, аксиальные КТ-изображения грудной клетки с контрастным усилением, полученные через 2 дня в окнах легкого ( E ) и средостения ( F ), показывают ателектаз в язычке ( стрелка , E ) и центральный немелкоклеточный рак легкого, обтурирующий язычковые бронхи ( стрелка , F ) .
Рис. 1F — 63-летняя женщина с 3–4-дневным анамнезом продуктивного кашля, лихорадки и плевритной боли в груди.
F, аксиальные КТ-изображения грудной клетки с контрастным усилением, полученные через 2 дня в окнах легкого ( E ) и средостения ( F ), показывают ателектаз в язычке ( стрелка , E ) и центральный немелкоклеточный рак легкого, обтурирующий язычковые бронхи ( стрелка , F ) .
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием программы Prism 6 (программное обеспечение GraphPad). Различия в характеристиках между группами пациентов оценивали на статистическую значимость с помощью точного критерия Фишера. Расчеты значимости среднего возраста между группами проводились с использованием двухвыборочного неравнодисперсионного t- критерия Стьюдента. Значение р менее 0,05 считалось статистически значимым.
Полученные результаты
Исследуемая популяция и описание аномалий индекса
В 2008 году в нашем академическом центре было выполнено 29 138 амбулаторных рентгенологических исследований органов грудной клетки. Отчеты 2996 об этих обследованиях соответствовали первоначальному скринингу рекомендаций. Наша исследовательская группа включала 805 последовательных отчетов, в которых было обнаружено, что они включают рекомендацию по «рентгенологическому наблюдению до разрешения» подозрения на пневмонию. Возраст больных варьировал от 20 до 98 лет (424 женщины, 381 мужчина, средний возраст 61 год, медиана 62 года); 125 (16%) из этих пациентов были текущими курильщиками. Наиболее частыми показаниями к исходной рентгенографии грудной клетки были кашель (611, 76%), лихорадка (314, 39%), боль в груди (142, 18%), одышка (99, 12%) и хрипы (40, 5%). ). Другие демографические и клинические данные приведены в Таблице 1 . Первоначальные описания аномалий индекса обобщены вТаблица 2 .
Шестьсот восемнадцать из 805 (77%) пациентов, которым было рекомендовано контрольное рентгенологическое исследование, прошли документально подтвержденную контрольную визуализацию (285 мужчин и 333 женщины). Сто восемьдесят восемь (23%) пациентов не подвергались последующему обследованию органов грудной клетки (КТ или рентгенография) в нашем учреждении. Средний возраст пациентов без контрольной визуализации (в среднем 54 года, медиана 55 лет) был ниже, чем у пациентов с последующей визуализацией (в среднем 63 года, медиана 64 года, p < 0,0001 ) . Пациенты с документированной последующей визуализацией (27%) с большей вероятностью имели в анамнезе известное злокачественное новообразование, чем пациенты без последующей визуализации (17% p = 0,005), и с большей вероятностью имели документированную хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) ( 18%), чем те, кто не наблюдался (7% p < 0,0001).
Результаты последующей визуализации
Результаты последующей визуализации перечислены в таблицах 3 и 4 и обобщены в блок-схеме на рисунке 2 .
Злокачественное новообразование, обнаруженное во время последующего наблюдения
Всего в исследуемой группе при контрольной визуализации выявлено 15 случаев ранее не диагностированного рака или ранее неизвестного рецидива злокачественного новообразования. Девять из этих злокачественных новообразований соответствовали аномалиям на индексной рентгенограмме. Из этих девяти пациентов у восьми был новый диагноз или новый рецидив немелкоклеточного рака легкого. У одного пациента была крупноклеточная В-клеточная лимфома. При рентгенографии грудной клетки только один из девяти случаев злокачественного новообразования был описан как узел. Остальные восемь случаев были описаны как помутнение или консолидация. На КТ грудной клетки у этих девяти пациентов у семи были обнаружены узелки, у двух были образования, не вызывающие долевого или сегментарного ателектаза, у двух была консолидация и у одного было образование с ассоциированным ателектазом правой средней и нижней доли.
Средний возраст этих девяти пациентов составил 68,4 года (медиана 73 года, диапазон 47–83 года). Пять из девяти имели в анамнезе злокачественные новообразования во время индексной рентгенографии; у троих была хроническая обструктивная болезнь легких, а двое курили в настоящее время. Симптомами этих девяти пациентов были кашель ( n = 6), боль в груди ( n = 2), свистящее дыхание ( n = 2), одышка ( n = 2), утомляемость ( n = 2), лихорадка ( n = 1). , ночная потливость ( n = 1) и потеря веса ( n = 1).
В шести случаях злокачественного новообразования, не коррелирующего с локализацией рентгенологической аномалии грудной клетки, только в одном случае было экстраторакальное злокачественное новообразование (нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы без злокачественного новообразования легкого). Остальными случаями злокачественного новообразования были метастазы в грудную клетку (легкие, толстая кишка, хондросаркома, опухоль головы и шеи), поражение грудной клетки хроническим лимфоцитарным лейкозом и лимфангитный карциноматоз (молочной железы).
Другие важные диагнозы
В дополнение к недавно диагностированному злокачественному новообразованию у 23 пациентов были выявлены важные незлокачественные новообразования, установленные при последующей визуализации. Туберкулез или атипичная микобактериальная инфекция ( n =6), грибковая инфекция ( n =5), организующая или эозинофильная пневмония ( n =5), округлый ателектаз ( n =3), альвеолярное кровоизлияние ( n =1), абсцесс легкого ( n = 1), Pneumocystis jiroveci ( n = 1) и септическая эмболия ( n = 1) были среди поставленных диагнозов, которые соответствовали исходной рентгенологической аномалии грудной клетки. Средний возраст этих 23 пациентов составил 56 лет (медиана 58 лет, диапазон 23–83 года).
Время для последующей визуализации
Среднее время до первой контрольной визуализации (рентгенография или КТ) составило 80 дней (медиана 39 дней, диапазон 0–689 дней). Среднее время между индексной рентгенографией и КТ, если она проводилась, составляло 78 дней (медиана 41 день, диапазон 1–656 дней). У восьми из девяти пациентов с впервые выявленным злокачественным новообразованием, соответствующим рентгенологической аномалии, среднее время до первого контрольного обследования (рентгенография или КТ) составило 17,9 дня (медиана 16 дней, диапазон 6–31 день). Только у одного пациента была значительная задержка: контрольная рентгенография была проведена через 186 дней после индексного исследования, КТ была проведена через 2 дня после контрольной рентгенографии, и в конечном итоге был поставлен диагноз умеренно дифференцированной аденокарциномы легкого, соответствующей исходной аномалии. Для 23 пациентов с важным незлокачественным диагнозом, соответствующим рентгенологической аномалии,
Обсуждение повторные рентгенограммы грудной клетки
Злокачественное новообразование грудной клетки , атипичная инфекция и другие незлокачественные легочные заболевания могут иметь сходство с внебольничной пневмонией при рентгенографии грудной клетки [ 6–8 ]. Хотя практика различается, многие клиницисты и рентгенологи рекомендуют последующую рентгенографию органов грудной клетки, чтобы подтвердить исчезновение рентгенологической непрозрачности, предположительно связанной с внебольничной пневмонией [ 5 ]. Обоснование этой практики состоит в том, чтобы убедиться, что симптомы пациента и рентгенологические данные действительно связаны с внебольничной пневмонией, а не с другим заболеванием. Цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить результаты рекомендаций по повторной рентгенографии грудной клетки у пациентов с затемнением легких, которое первоначально считалось проявлением внебольничной пневмонии.
Предыдущие исследования, посвященные рентгенологическому наблюдению за пациентами с диагнозом пневмония, были сосредоточены на раке легких как на первичном исходе. Эти исследования показывают широкий диапазон (0,4–9,2%) заболеваемости раком у пациентов с диагнозом пневмония [ 9–14 ] . Самое последнее исследование 3398 пациентов в Эдмонтоне, Альберта, Канада, выявило заболеваемость раком легких 2,5% в подгруппе из 1354 пациентов, которым была проведена рентгенография грудной клетки через 90 дней [13 ] . Самый высокий уровень рака легких был обнаружен в исследовании Mortensen et al. [ 14] на 9,2%. Такая высокая заболеваемость раком легкого по сравнению с другими исследованиями может быть связана с характеристиками изучаемой популяции: пациенты учреждения по делам ветеранов, старше 65 лет, стационарные больные и преимущественно мужчины. Эти предшествующие исследования документируют эпидемиологическую связь пневмонии и рака легких, но конкретно не показывают, что затемнение на рентгенограмме грудной клетки напрямую коррелирует с раком легких или является прямым следствием самого рака легких.
В нашем исследовании мы обнаружили девять пациентов (1,5%), у которых злокачественное новообразование напрямую соответствовало индексной рентгенологической аномалии грудной клетки, первоначально подозреваемой в пневмонии. Наша частота злокачественных новообразований в 1,5% (первоначально не подозревавшаяся как новообразование при рентгенографии грудной клетки) аналогична той, которая была обнаружена Woodhead et al. [ 12 ] (1,7%) и Bochud et al. [ 10 ] (1,2%). Хотя Танг и соавт. [ 13] обнаружили более высокую частоту злокачественных новообразований легких (2,5%), они включали все случаи рака легких, тогда как наша заболеваемость злокачественными новообразованиями 1,5% исключала пациентов, у которых индексная рентгенологическая аномалия не соответствовала окончательно диагностированному раку. Если мы включим все случаи новых злокачественных новообразований, независимо от того, коррелирует ли рак с рентгенологическими данными грудной клетки, наша частота новых злокачественных новообразований аналогична таковой Танга и соавт. и составляет 2,4%.
Мы обнаружили, что большинство пациентов, у которых было диагностировано злокачественное новообразование при последующей визуализации, были старше 50 лет. Танг и др. [ 13 ] также обнаружили более высокую заболеваемость раком у пациентов старше 50 лет и предложили, чтобы рентгенологическое наблюдение за пневмонией было направлено на пациентов старше 50 лет. В нашем исследовании, однако, два пациента (47 и 48 лет) с новым диагнозом немелкоклеточного рака легкого, соответствующим исходной рентгенологической аномалии, были моложе 50 лет, что составляет 22% новых диагнозов злокачественных новообразований, соответствующих исходной рентгенологической аномалии. с индексной рентгенологической аномалией.
В дополнение к раку легкого и другим злокачественным новообразованиям легких, специфические альтернативные незлокачественные заболевания, такие как атипичная инфекция, организующаяся пневмония, саркоидоз и бронхолегочная секвестрация, также могут первоначально диагностироваться как внебольничная пневмония. Диагностика таких заболеваний по неразрешенности при последующей рентгенографии грудной клетки после лечения пневмонии может иметь важное значение для надлежащего ведения пациента. Насколько нам известно, диагностическая ценность последующей рентгенографии грудной клетки при выявлении заболеваний, отличных от рака легких, ранее официально не сообщалась. В нашем исследовании рассматривается этот вопрос и изучается диагностическая ценность повторной рентгенографии грудной клетки при выявлении таких незлокачественных заболеваний. Мы нашли 23 пациента (3. 6%), у которых значимое незлокачественное заболевание (кроме внебольничной пневмонии) соответствовало индексной рентгенологической находке органов грудной клетки, первоначально подозреваемой как внебольничная пневмония. При суммировании количества альтернативных незлокачественных заболеваний и новых диагнозов злокачественных новообразований контрольная рентгенография органов грудной клетки при подозрении на внебольничную пневмонию позволила выявить альтернативное клинически значимое заболевание всего у 32 пациентов (5%).
Ограничением нашего исследования является то, что мы не смогли достичь 100% соответствия требованиям для контрольной рентгенографии. Наше согласие на последующую визуализацию составило 60% через 90 дней; в целом, 77% пациентов получили последующую визуализацию. Это выгодно отличается от недавнего исследования Tang et al. [ 13 ], которые сообщили о 40% соблюдении режима через 90 дней. Кроме того, мы не смогли определить во всех случаях, выполнялась ли последующая рентгенография грудной клетки исключительно для переоценки исходной рентгенологической патологии грудной клетки или она выполнялась по другим причинам, таким как сохранение клинических симптомов.
Другие ограничения нашего исследования включают ретроспективный характер сбора данных и популяцию, ограниченную только амбулаторными пациентами. В наших методах мы также использовали радиологические отчеты для анализа, а не согласованный обзор всех исходных изображений. Тем не менее, использование рентгенологических отчетов дало возможность изучить результаты реальной клинической рентгенологической практики. Таким образом, наше исследование не было предназначено для оценки различий между наблюдателями или внутри них, и мы не знаем, сколько «разрешенных» пневмоний на самом деле представляет собой диагностическое разногласие среди рентгенологов. Поскольку наше исследование проводилось в одном учреждении специалистами по торакальной рентгенологии, число пациентов, исключенных из-за подозрительных рентгенологических данных (т. е. которые были направлены непосредственно на КТ) может повлиять на количество значимых альтернативных диагнозов, поставленных во время последующего наблюдения, потенциально уменьшая это число. Наконец, поскольку наше исследование не является рандомизированным исследованием, сравнивающим пациентов, получивших визуализацию, с теми, кто не получил визуализацию, необходимы дополнительные исследования для определения клинической пользы рутинной рентгенографии.
Несмотря на эти ограничения, мы считаем, что данные свидетельствуют о том, что последующая рентгенография грудной клетки при подозрении на пневмонию приводит к небольшому количеству новых диагнозов злокачественных новообразований и важных незлокачественных заболеваний, для которых может быть изменен терапевтический подход. Наши данные свидетельствуют о том, что большинство (69%) рентгенологических аномалий, первоначально подозреваемых как пневмония, исчезают при последующей рентгенографии грудной клетки. Однако у пациентов с рентгенологически подозрением на пневмонию раннее выявление небольшого числа важных альтернативных диагнозов может зависеть от последующего рентгенологического наблюдения.
Рекомендации
1.
Рамсделл Дж., Нарсаваж Г.Л., Финк Дж.Б. Ведение внебольничной пневмонии в домашних условиях: заявление о клинической позиции Американского колледжа врачей-пульмонологов. Сундук 2005; 127: 1752–1763
2.
Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.С. и др. Руководство BTS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax 2009; 64 (дополнение 3): iii1–iii55
3.
Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А. и соавт. Согласованное руководство Американского общества инфекционных заболеваний/Американского торакального общества по лечению внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis 2007; 44 (дополнение 2): S27–S72
4.
Нидерман М.С., Манделл Л.А., Анзуэто А. и др.; Американское торакальное общество. Руководство по ведению взрослых с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка тяжести, антимикробная терапия и профилактика. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730–1754
5.
Хамфри К.Л., Гилман М.Д., Литтл Б.П. и др. Рентгенологическое наблюдение при подозрении на пневмонию: опрос членов Общества торакальной радиологии. J Торакальная визуализация 2013; 28: 240–243
6.
Рим Л., Мурали Г., Липпманн М. Неразрешающаяся пневмония и имитация пневмонии. Med Clin North Am 2001; 85: 1511–1530
7.
Вейерс СМ, Липер КВ. Неразрешающаяся пневмония. Clin Chest Med 2005; 26: 143–158
8.
Куру Т., Линч Дж. П. Неразрешающаяся или медленно разрешающаяся пневмония. Clin Chest Med 1999; 20: 623–651
9.
Холмберг Х., Крагсбьерг П. Ассоциация пневмонии и рака легких: значение рентгенографии выздоравливающей грудной клетки и последующее наблюдение. Scand J Infect Dis 1993; 25: 93–100
10.
Бочуд П.Ю., Мозер Ф., Эрард П. и др. Внебольничная пневмония: проспективное амбулаторное исследование. Медицина (Балтимор) 2001; 80: 75–87
11.
Замуж ТДж. Пневмония и рак легкого. Джей заражает 1994; 29: 45–52
12.
Вудхед М.А., Макфарлейн Дж.Т., Маккракен Дж.С., Роуз Д.Х., Финч Р.Г. Проспективное изучение этиологии и исходов пневмонии в обществе. Ланцет 1987; 329: 671–674
13.
Тан К.Л., Эйрих Д.Т., Минхас-Сандху Дж.К., Марри Т.Дж., Маджумдар С.Р. Частота, корреляты и результаты рентгенографии грудной клетки при новом диагнозе рака легких у 3398 пациентов с пневмонией. Arch Intern Med 2011; 171: 1193–1198
14.
Мортенсен Э.М., Коупленд Л.А., Пью М.Дж. и соавт. Диагностика злокачественных новообразований легких после госпитализации по поводу пневмонии. Am J Med 2010; 123: 66–71
