Рентгенологическая диагностика остеоартроза коленного сустава
Рентгенологическая диагностика остеоартроза коленного сустава: практическое руководство для рентгенолога
/в , /от

Рентгенологическая диагностика остеоартроза коленного сустава: практическое руководство для рентгенолога

Остеоартроз (ОА) коленного сустава — наиболее частая причина хронической боли и инвалидизации со стороны опорно-двигательного нарушения у людей среднего и старшего возраста. Несмотря на бурное развитие МРТ и появление ИИ-моделей, обычная рентгенография остается первой, и в большинстве случаев применяется метод визуализации при подозрении на гонартроз — как для первоначальной диагностики, так и для оценки динамики заболевания <sup> [1] </sup> .

Методика съёмки: почему укладка решает всё

Точность рентгенологической диагностики ОА коленного сустава зависит от обычной методики съемки — гораздо больше, чем при большинстве других костно-суставных исследований.

Нагрузка на сустав. Снимок, выполненный без осевой нагрузки (лёжа), систематически завышает разрыв суставной щели и может пропустить сужение, которое проявляется только при вертикальной ориентации. Рентгенограмма коленного сустава стоя показывает сужение поражённой поверхности сустава и варусную/вальгусную деформацию даже тогда, когда снимок без нагрузки выглядит нормальным <sup> [2] </sup> .

Положение сустава. Классическая переднезадняя рентгенограмма при полном разгибании недооценивает сужения по сравнению со снимком в полусогнутом положении (полусогнутом) или в так называемой проекции Розенберга (задне-передняя проекция с сгибанием колена на 45° под определение) — именно эти укладки приводят к контакту истонченного заднего отдела мыщелков с механическим пучком по касательной, что повышает уровень чувствительности к сужению щели. <sup> [3,4] </sup> . Параллельность плоскости медиального плато большей берцовой кости хода пучка — единственный элемент укладки, который стабильно и воспроизводит эффекты на чувствительность сенсора сужения суставной щели, и это легло в основе протоколов клинических исследований <sup> [5] </sup> .

Дополнительные проекции. Для оценки пателлофеморального отдела необходима аксиальная («скайлайн») проекция надколенника; тоннельная проекция (межмыщелковая/туннельная проекция) в ряде случаев выявляет сужение, не заметное на уровне переднезадней стоячей рентгенограммы, — в одном из исследований часть случаев сужения суставной щели визуализировалась только в тоннельной проекции, часть — только на стоячей <sup> [6] </sup> . Боковая проекция еще более высокая надежность оценки динамиков, которые будут поддерживаться со временем <sup> [7] </sup> .

Практический вывод для протокола: выступ базового набора при гонартрозе — переднезадняя рентгенограмма коленных суставов стоя (по возможности в полусогнутом положении/проекции Розенберга), боковая проекция и аксиальная проекция надколенника.

Основные рентгенологические признаки

К классическим рентгенологическим последствиям остеоартроза от изнашивания коленного сустава:

  • сужение суставной щели (сужение суставной щели, ССН) — асимметричное, чаще в медиальном отделе бедренно-большеберцового сочленения;
  • остеофиты — краевые костные разрастания, как правило, первый и наиболее ведущий признак;
  • субхондральный склероз — уплотнение костей непосредственно под истонченным хрящом;
  • субхондральные кисты (псевдокисты);
  • деформация контуров суставных концов костей и обратная осевая отклонение конечности (варус/вальгус) на поздних стадиях.

Эти признаки возникновения в основе основных классификационных систем оценивают степень тяжести гонартроза, распространяясь на рентгенологическую практику <sup> [8] </sup> .

Рентгенологическая диагностика остеоартроза коленного сустава

Рентгенологическая диагностика остеоартроза коленного сустава

Классификация Келлгрена–Лоуренса и альтернативные системы

Наиболее широко используемая система — классификация Келлгрена–Лоуренса (K/L), предложенная ещё в 1957 году и до сих пор остающаяся стандартом де-факто <sup> [9] </sup> :

ктоРентгенологическая картина
0Рентгенологические признаки ОА нет
яСомнительное сужение суставной щели, возможные остеофиты
IIДостоверные остеофиты, возможное сужение суставной щели
IIIМножественные остеофиты, прогрессивное сужение щели, склероз, возможная деформация суставных концов.
IVКрупные остеофиты, выраженное сужение щели, выраженный склероз, значительная деформация.

Важная методическая схема классификации K/L — она делает акцент на остеофитах в большей степени, чем на сужении суставной щели, из-за чего часть авторов предлагают альтернативные схемы, взвешенные по степени JSN <sup> [10] </sup> . Другая широко применяемая система — атлас Общества по изучению остеоартрита (OARSI), который измеряет остеофиты и оценивается по градациям 0–3 для каждого признака. Прямое показало, что рентгенологически бедренно-большеберцовый ОА почти вдвое чаще диагностируется по критериям атласа OARSI, чем по системе K/L, — то есть пороги двух систем неэквивалентны, и это важно учитывать при обсуждении данных разных исследований и медицинских протоколов <sup> [11] </sup> .

Стоит также иметь в виду ограничение самого показателя K/L: степень IV «потолком» классификации, и при повторных исследованиях в динамике дальнейшего структурного прогрессирования соединения (нарастание повреждения хряща, костномозговых отёков, синовита) на рентгенограмме уже не отражается, хотя по данным МРТ прогресс прогресса наблюдается в некоторых частях таких пациентов <sup> [12] </sup> .

Ограничения рентгенографии

Рентгенолог должен четко учитывать различные методы.

Нечувствительность к раннему повреждению хряща. В классической работе, сопоставившей рентгенограммы с прямой артроскопической визуализацией хряща, среди пациентов с формальной правильной рентгенологической картиной (как по критериям K/L, так и по шкале, взвешенной на JSN) у части при артроскопии обнаруживались выраженные изменения хряща бедренно-большеберцового и/или пателлофеморального отделов — это подчёркивает нечувствительность характерной рентгенографии к изначальному повреждению суставного хряща. Кроме того, сужение суставной щели иногда встречалось и при визуальном нормальном хряще, что говорит о вкладе других структур (мениска) в этот рентгенологический признак <sup> [13] </sup> .

Расхождение с клинической картиной. Выраженность рентгенологических изменений далеко не всегда соответствует уровню болевого синдрома: часть пациентов с тяжёлой рентгенологической картиной имеют минимальную боль, и наоборот — этот феномен неоднократно описывался в работах, сопоставляющих степень по K/L с уровнем боли по визуально-аналоговой шкале <sup> [14] </sup> .

Расхождение с МРТ. Сравнительные исследования диагностической точности рентгенографии при формировании и МРТ при артроскопическом подтверждённом медиальном гонартрозе показывают, что оба метода в отдельности лишь частично представлены на картине поражение соединения и могут недооценивать легкую степень заболевания; Чувствительность переднезадней рентгенограммы, стоящая в выявлении возникновения поражения медиального отдела в разных исследованиях, варьировалась в очень значительной степени (от единицы до 95%) в зависимости от протокола укладки и используемого признака <sup> [15] </sup> .

Роль КТ, МРТ и 3D-реконструкций

Обычная рентгенография остается методом первой линии и «золотым стандартом» для определения диагноза и оценки прогрессирования гонартроза в большинстве случаев <sup> [16] </sup> . Дополнительные методы визуализации подключают избирательно:

  • МРТ позволяет непосредственно визуализировать хрящ, мениски, костномозговые отёки и синовит — структуры, имеющие обычную рентгенограмму, и применять при этом несоответствующие клинические картины и рентгенологические находки, а также в научных протоколах количественную оценку прогрессирования ОА.
  • КТ и 3D-реконструкции используются, главным образом, в предоперационном планировании (корригирующие остеотомии, эндопротезирование) для точной оценки костной деформации, оси конечности и объема костных дефектов; Трехмерная модель соединения, построенная по данным КТ, показала, что у врачей и пациентов наблюдаются остеофиты и степень костной деформации, которая на плоской рентгенограмме определяется лишь отдаленно.

Заключение

Рентгенография коленного сустава остается основным методом диагностики остеоартроза, но ее информативность напрямую зависит от соблюдения протокола съёмки — снимок должен выполняться под заданным, в стандартизированном положении (полусогнутое колено/проекция Розенберга), с обязательной аксиальной проекцией надколенника. При этом важно использовать единую классификационную систему (чаще всего K/L) и помнить о ее ограничениях: нечувствительности к раннему повреждению хряща, «потолочному» эффекту IV степени и неполному соответствии рентгенологической тяжести и клинической симптоматике. МРТ и КТ с 3D-реконструкцией до сих пор не заменяют рентгенографию как метод первичной оценки и наблюдения.

Ссылки на рентгенограммы и 3D-модели для самостоятельного разбора

Список литературы

  1. Предлагаемая модификация классификации Келлгрена и Лоуренса для остеоартроза коленного сустава с использованием подхода, специфичного для отдельных отделов. J Exp Orthop. 2024 (PMC10885755).
  2. Лич Р.Е., Грегг Т., Сибер Ф.Дж. Рентгенография с нагрузкой при остеоартрозе коленного сустава. Радиология. 1970;97(2) :265-268 .
  3. Розенберг Т.Д., Паулос Л.Е., Паркер Р.Д., Коуард Д.Б., Скотт С.М. Рентгенограмма коленного сустава в переднезадней проекции под нагрузкой под углом 45 градусов. J Bone Joint Surg Am. 1988;70 :1479-1483 .
  4. Помогают ли цифровые рентгеновские снимки коленного сустава с нагрузкой отслеживать тяжесть остеоартроза? (PMC8921390).
  5. Точность диагностики по данным магнитно-резонансной томографии и рентгенографии с нагрузкой у пациентов с подтвержденным артроскопически медиальным остеоартрозом коленного сустава. (PMC7418247).
  6. Количественная микрофокальная рентгенографическая оценка остеоартроза коленного сустава по проекциям в туннеле с опорой на вес тела и в положении стоя с полусогнутым коленом. J Rheumatol (PMID: 7799359).
  7. ЛаВалли М. и др. Рентгенограмма в боковой проекции для оценки суставного пространства большеберцово-бедренного сустава при остеоартрозе коленного сустава. Arthritis Rheum. 2005.
  8. Рентгенологические биомаркеры остеоартроза коленного сустава: обзор литературы. (PMC9862057).
  9. Кон М.Д., Сассун А.А., Фернандо Н.Д. Краткая классификация: Классификация остеоартроза Келлгрена-Лоуренса. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(8) :1886-1893 (PMID: 26872913).
  10. Брандт К.Д., Файф Р.С., Браунштейн Э.М., Кац Б. Рентгенологическая оценка тяжести остеоартроза коленного сустава: связь шкалы Келлгрена и Лоуренса со шкалой, основанной на сужении суставной щели. (PMID: 1953815).
  11. Culvenor AG и др. Определение наличия рентгенологического остеоартроза коленного сустава: сравнение системы Келлгрена и Лоуренса с критериями атласа OARSI. (PMID: 25079135).
  12. Тяжелый рентгенологически подтвержденный остеоартроз коленного сустава — означает ли 4-я степень по Келлгрену и Лоуренсу терминальную стадию заболевания? Исследование MOST. Остеоартроз хряща. 2015.
  13. Брандт К.Д. и др. Рентгенологическая оценка степени тяжести остеоартроза коленного сустава… корреляция с артроскопическими признаками дегенерации суставного хряща. (PMID: 1953815).
  14. Классификация остеоартроза коленного сустава по Келлгрену-Лоуренсу и выявление связи между рентгенологическими признаками и болью. Cureus (PMID: 39650866).
  15. Точность диагностики по данным магнитно-резонансной томографии и рентгенографии с нагрузкой у пациентов с подтвержденным артроскопически медиальным остеоартрозом коленного сустава. (PMC7418247).
  16. Классификация остеоартроза коленного сустава по Келлгрену-Лоуренсу с использованием глубокого обучения: диагностическая эффективность с внешним набором данных и сравнение с результатами четырех экспертов. (PMID: 40046240).

Материал подготовлен на основе базы данных PubMed и предназначен для врачей-рентгенологов и специалистов лучевой диагностики.

Рентгенологическая диагностика энхондромы
Рентгенологическая диагностика энхондромы
/в , , /от

Рентгенологическая диагностика энхондромы: что важно знать врачу-рентгенологу

Энхондрома — доброкачественная хрящеобразующая опухоль кости, возникающая из остатков хрящевой ткани зоны роста. Это одна из самых частых доброкачественных опухолей скелета, и в подавляющем большинстве случаев её обнаруживают случайно — при рентгенографии, выполненной по другому поводу. Несмотря на кажущуюся простоту, именно на этапе рентгенографии решается ключевая клиническая задача: отличить типичную бессимптомную энхондрому от высокодифференцированной хондросаркомы, для которой лечебная тактика принципиально иная.

Эпидемиология и локализация

Энхондрома чаще всего выявляется в коротких трубчатых костях кисти — фалангах и пястных костях, где она является самой частой первичной костной опухолью. Реже поражаются длинные трубчатые кости (бедренная, плечевая, большеберцовая), ещё реже — кости стопы и плоские кости. Показательно, что поражения заднего и среднего отделов стопы статистически чаще оказываются злокачественными по сравнению с образованиями переднего отдела стопы<sup>[1]</sup>.

332495efa936abc50170af5e83a58c

Рентгенологическая семиотика

Классическая рентгенологическая картина энхондромы складывается из нескольких признаков.

Локализация очага. Очаг располагается интрамедуллярно, центрально или слегка эксцентрично, чаще в метадиафизарной области длинных костей.

Границы очага. Типична чёткая, географическая (geographic) деструкция с тонким склеротическим ободком — признак медленного, доброкачественного роста.

Матрикс. Наиболее характерный признак — хондроидный (хрящевой) матрикс в виде колец и дуг («rings and arcs»), точечных и глыбчатых обызвествлений («стипльчатый», «попкорноподобный» рисунок), отражающих обызвествление долек гиалинового хряща. Часть энхондром при этом бывает практически без обызвествлений, особенно в мелких костях кисти — тогда очаг выглядит как однородно просветлённый («пустой»), с истончением коркового слоя.

Кортикальный слой. В типичном случае кортикальный слой интактен, возможно лёгкое эндостальное «выдавливание» (scalloping), не превышающее по глубине половины толщины кортикального слоя. Периостальная реакция, как правило, отсутствует — её появление требует настороженности в отношении патологического перелома или малигнизации.

Мягкие ткани. Мягкотканный компонент за пределами кости в норме отсутствует; его наличие — тревожный признак.

Эти признаки формализованы в систематическом обзоре рентгенологических критериев, легшем в основу европейских рекомендаций по ведению солитарных энхондром: образования размером до 5 см² на рентгенограмме, без деструкции коркового слоя и мягкотканного компонента, расцениваются как доброкачественные и не требуют дообследования при случайной находке<sup>[2]</sup>.

Рентгенологическая диагностика энхондромы

Рентгенологическая диагностика энхондромы

Дифференциальная диагностика: энхондрома или хондросаркома?

Это центральный вопрос, который решает рентгенолог. Отдельные исследования показывают, что рентгенография как самостоятельный метод обладает ограниченной точностью: в одной из работ верный диагноз энхондромы на основании только снимков был установлен в 67,2% чтений, тогда как хондросаркома правильно распознавалась существенно реже — примерно в 20,8% случаев, что подчёркивает асимметрию: рентгенография лучше исключает злокачественность, чем подтверждает её<sup>[3]</sup>.

Признаки, статистически значимо ассоциированные с хондросаркомой при сравнительном анализе энхондром и центральных хондросарком 1 степени злокачественности, — это нечёткость контуров и дольчатость (лобулярность) образования; при этом размер хондросарком в среднем оказывается достоверно больше<sup>[4]</sup>. Более крупное сравнительное исследование, охватившее очаги стопы, также показало, что размер и локализация являются статистически значимыми различающими признаками между энхондромой и вторичной хондросаркомой<sup>[1]</sup>.

Сводно к признакам, повышающим вероятность злокачественности, относят:

  • размер очага, превышающий условный порог (около 5 см² на рентгенограмме, у взрослых длинных костей);
  • глубокое эндостальное «выдавливание» коркового слоя (более 2/3 его толщины) вне мелких костей кисти и стопы (для кисти/стопы этот признак малоспецифичен и не всегда указывает на малигнизацию);
  • разрушение (breakthrough) коркового слоя;
  • мягкотканный компонент;
  • клиническая боль, не связанная с патологическим переломом.

Важно понимать ограничение метода: в большинстве случаев энхондрома и хондросаркома низкой степени злокачественности не могут быть достоверно разграничены только по рентгенограмме — это принципиальная позиция обзорных руководств по лучевой диагностике костных опухолей<sup>[5]</sup>.

Особые формы: энхондрома с экзофитным ростом (enchondroma protuberans)

Отдельного внимания заслуживает редкий вариант — энхондрома с протрузией (enchondroma protuberans): интрамедуллярное хрящевое образование, прорастающее через кортикальный дефект в мягкие ткани. На рентгенограмме это выглядит как экзофитная масса, связанная с костью через зону кортикального разрушения, что заставляет дифференцировать её с остеохондромой, периостальной хондромой и хондросаркомой. Ключевой диагностический признак — визуализация соединения интрамедуллярного и экзофитного компонентов через дефект кортикального слоя; рентгенография не всегда позволяет это увидеть, и в спорных случаях требуется МРТ<sup>[6,7]</sup>.

Роль КТ, МРТ и сцинтиграфии

Рентгенография остаётся методом первой линии, но при нетипичной картине, болевом синдроме или крупных очагах в план обследования включают дополнительные методы:

  • КТ уточняет степень минерализации матрикса и глубину эндостального «выдавливания», что особенно значимо при неоднозначной рентгенологической картине.
  • МРТ — метод выбора при подозрении на энхондрому с экзофитным ростом и при необходимости оценки мягкотканного компонента; типичная картина — низкий сигнал на Т1 и высокий на Т2/STIR, дольчатая структура.
  • Остеосцинтиграфия используется для дополнительной оценки метаболической активности очага при затруднениях в дифференциальной диагностике с хондросаркомой.

Тактика наблюдения

Данные по динамическому наблюдению энхондром показывают, что рост очага — редкое событие: в одной из серий наблюдений истинный рост зафиксирован лишь у части образований (около 5% длинных костей) за медианный период наблюдения около двух лет, что стало основанием для предложения более экономных протоколов контрольной визуализации при стабильной, типично доброкачественной рентгенологической картине<sup>[8]</sup>. Действующие рекомендации согласуются с этим: случайно выявленная энхондрома с доброкачественной рентгенологической картиной не требует динамического наблюдения; показания к МРТ и наблюдению возникают при размере очага свыше порогового значения, деструкции коркового слоя или мягкотканном компоненте<sup>[2]</sup>.

Заключение

Рентгенография остаётся основным и часто единственным необходимым методом диагностики энхондромы. Задача рентгенолога — не столько «поставить диагноз», сколько правильно стратифицировать риск: выделить типичную, спокойную картину, не требующую дальнейших действий, и вовремя заметить признаки, требующие дообследования (МРТ) и направления к специалисту по опухолям костей — крупный размер, нечёткость и дольчатость контуров, глубокое эндостальное «выдавливание» вне мелких костей кисти/стопы, разрушение кортикального слоя, мягкотканный компонент, клинически значимую боль.

Ссылки на рентгенограммы и 3D-модели для самостоятельного разбора

  • Radiopaedia — обзорная статья «Enchondroma» с галереей рентгенограмм, КТ и МРТ: https://radiopaedia.org/articles/7620
  • Radiopaedia — сравнительная статья «Enchondroma vs low grade chondrosarcoma» с примерами дифференциальной диагностики: https://radiopaedia.org/articles/6245
  • Radiopaedia — статья «Rings and arcs calcification» (хондроидный матрикс): https://radiopaedia.org/articles/6248
  • Radiopaedia — разбор клинического случая «Enchondroma — fibula» с рентгенограммами и мультипланарными КТ-реконструкциями: https://radiopaedia.org/cases/174176
  • Radiopaedia — плейлист клинических случаев энхондромы (рентгенограммы, КТ, 3D/MPR-реконструкции разных локализаций): https://radiopaedia.org/play/73038
  • AJR Online — «Enchondroma Protuberans of the Hand»: разбор рентгенограмм и МРТ экзофитной энхондромы: https://ajronline.org/doi/10.2214/AJR.07.2529

Список литературы

  1. Gajewski D.A., Burnette J.B., Murphey M.D., Temple H.T. Differentiating clinical and radiographic features of enchondroma and secondary chondrosarcoma in the foot. Foot Ankle Int. 2006;27(4):240-244.
  2. Herget G.W. et al. Solitary enchondromas — diagnosis and surveillance. Die Radiologie (Springer). 2020.
  3. Douis H. et al. Can imaging criteria distinguish enchondroma from grade 1 chondrosarcoma? Eur J Radiol. 2018 (PMID: 26220916).
  4. Flemming D.J., Murphey M.D. Usefulness of radiography in differentiating enchondroma from central grade 1 chondrosarcoma. AJR Am J Roentgenol. 1998 (PMID: 9308471).
  5. Murphey M.D. et al. Enchondroma and Enchondromatosis Imaging. Medscape Reference (обзор рентгенологических и КТ-признаков).
  6. Ferrer-Santacreu E.M. et al. Radiological diagnosis of enchondroma protuberans of the humerus. (PMID: 22015226).
  7. Sathyanarayana S. et al. Enchondroma Protuberans of Ulnar Bone: A Case Report and Review of Literature. (PMC3443572).
  8. Akoh C.C., Craig E., Troester A.M., Miller B.J. Radiographic Enchondroma Surveillance: Assessing Clinical Outcomes and Cost Effectiveness. Iowa Orthop J. 2019;39(1):185-193.

Материал подготовлен на основе публикаций базы данных PubMed и предназначен для врачей-рентгенологов и специалистов лучевой диагностики.

beaf7dee 4647 4305 b8ea 44345978d0ae
Требования к персоналу группы Б по радиационной безопасности
/в , /от

Требования к персоналу группы Б

Вопрос: Каковы требования к персоналу группы Б? Нужны ли им обучение, медосмотры, допуск, СИЗ и дозиметры, если в операционной используется передвижной рентгеновский аппарат? И к какой группе относить анестезиолога, если хирург — группа А?

1. Средства индивидуальной защиты (СИЗ)

Весь персонал, участвующий в рентгенохирургических вмешательствах, должен быть обеспечен СИЗ в соответствии с типовыми нормами, а также средствами радиационной защиты, что закреплено в п. 5.2 СанПиН 2.6.1.1192-03.

2. Дозиметрический контроль: кому и какой

Общее правило: персоналу группы Б индивидуальные дозиметры, как правило, не выдаются, используется групповой (расчетный) метод контроля (п. 4.2 МУ 2.6.1.3015-12).

Исключение: если работник (хирург, анестезиолог и др.) не относится к группе А, но находится в резко неоднородном поле излучения во время специальных рентгенологических исследований, для него обязателен индивидуальный дозиметрический контроль (ИДК). Это прямо указано в том же п. 4.2 МУ 2.6.1.3015-12.

Периодичность контроля:

  • Для персонала группы А ИДК проводится постоянно с регистрацией раз в квартал (допускается раз в полгода по согласованию с надзорным органом).
  • Для лиц, эпизодически участвующих в таких исследованиях (хирурги, анестезиологи), контроль проводится аналогично группе А, либо допускается расчетная оценка доз.

Дополнительно: согласно п. 3.31 СанПиН 2.6.1.1192-03 и п. 7.4.1 СанПиН 2.1.3.2630-10, в учреждении должны быть технические паспорта на рентгеновский кабинет, для которых проводятся замеры мощности дозы, освещенности, воздухообмена, сопротивления заземления и др.

3. Медицинские осмотры и обучение персонала группы Б

Медосмотры:

  • Персонал группы Б обязан проходить предварительные медицинские осмотры, периодические медосмотры (согласно п. 3.1 приложения 1 и п. 17 приложения 2 к приказу № 302н), а также обязательное психиатрическое освидетельствование.
  • Медосмотр по фактору «ионизирующее излучение» проводится независимо от класса условий труда, уровня и времени воздействия.

Обучение:

  • Обучение по радиационной безопасности для группы Б проводится в рамках общего обучения по охране труда (в соответствии с Порядком обучения от 13.01.2003 № 1/29).
  • Программа обучения разрабатывается на основе действующих нормативов, квалификационных характеристик и анализа условий труда.

Допуск к работе:

  • Допуск (отдельный приказ) для группы Б не требуется — это обязательство только для персонала группы А согласно ОСПОРБ 99/2010 (СП 2.6.1.2612-10).
  • Однако персонал группы Б должен знать свои действия при радиационной аварии (п. 2.5.3 ОСПОРБ 99/2010).

4. Отнесение анестезиолога к группе Б

Врач-анестезиолог, работающий рядом с пациентом во время рентгенохирургического вмешательства, должен быть отнесен к группе Б.

Это прямо следует из п. 6.9 СанПиН 2.6.1.1192-03, где указано, что в сложных рентгенологических исследованиях могут участвовать специалисты (хирурги, урологи, травматологи, ассистенты и др.), которые относятся к персоналу группы Б, обучены безопасным методам работы и прошли инструктаж. Анестезиолог по логике этого пункта и условиям нахождения в операционной приравнивается к данной категории.

5. Использование СИЗ в операционной

Согласно п. 6.18 СанПиН 2.6.1.1192-03, при проведении сложных исследований (в т.ч. в рентгенооперационной) весь работающий персонал обязан использовать индивидуальные средства защиты.

6. Сводная таблица критериев (по НРБ-99/2009 и ОСПОРБ-99/2010)

КритерийГруппа АГруппа Б
Контакт с ИИИНепосредственно работает с источникамиНе работает с источниками, но находится в сфере их воздействия
Рабочее местоПостоянное пребывание в процедурной, комнате управления и др.Смежные помещения или нахождение в зоне облучения эпизодически
Допуск к работе (приказ)Требуется (п. 3.4.11 ОСПОРБ-99/2010)Не требуется
Индивидуальный дозиметрТребуется (ИДК)Обычно нет (ГДК), но при неоднородном поле — ИДК
МедосмотрыОбязательныОбязательны (вне зависимости от класса условий труда)
Обучение по РБСпециализированноеВ рамках обучения по ОТ
Действия при аварииДолжен знать и выполнятьДолжен знать (п. 2.5.3 ОСПОРБ-99/2010)

Итоговый вывод

  • Для персонала группы Б обязательны: СИЗ, медосмотры, обучение в рамках ОТ и знание действий при аварии.
  • Дозиметры выдаются только при нахождении в неоднородном поле — тогда применяется ИДК.
  • Отдельный допуск к источникам для группы Б не оформляется.
  • Анестезиолог в описанных условиях относится к группе Б.
Материал подготовлен на основе действующих нормативных документов: СанПиН 2.6.1.1192-03, МУ 2.6.1.3015-12, СанПиН 2.1.3.2630-10, приказа № 302н, ОСПОРБ 99/2010 и НРБ-99/2009.
Синовиальный хондроматоз
Синовиальный хондроматоз
/в , /от

Синовиальный хондроматоз: клинико-морфологический профиль редкого новообразования

Синовиальный хондроматоз представляет собой редкую, локально агрессивную доброкачественную опухоль, характеризующуюся образованием множественных гиалиновых хрящевых узелков в суставных полостях, субсиновиальной ткани или теносиновиуме. Понимание молекулярно-генетических основ, гистологических нюансов и клинического течения этого заболевания критически важно для правильной диагностики и выбора тактики лечения.

Ключевые эпидемиологические и клинические характеристики

Заболевание встречается с расчетной частотой ~1,8 случая на 1 миллион человеко. Пик заболеваемости приходится на третье-пятое десятилетие жизни. Отмечается выраженное преобладание мужчин (соотношение мужчины:женщины составляет от 2:1 до 4:1). В подавляющем большинстве случаев (60-70%) поражается коленный сустав, за которым следуют тазобедренный, плечевой, локтевой, голеностопный и лучезапястный суставы. Возможно поражение любых суставов, включая височно-нижнечелюстные и межпозвонковые. Экстраартикулярная форма (теносиновиальная форма или сумчатаый хондроматоз) обычно развивается в кистях и стопах.

Клиническая картина вариабельна: от бессимптомного течения до классической триады симптомов, включающей боль и отек, крепитацию, блокировку сустава и ограничение объема движений. При пальпации могут определяться узелковые образования.

Патогенез: неопластическая природа и молекулярные нарушения

Важно подчеркнуть, что первичная синовиальная хондроматоз представляет собой неопластический, а не метапластический процесс. Подтверждением служит идентификация рекуррентных хромосомных аберраций. Заболевание классифицируется на:

  1. Первичную форму — моноартикулярный, самоограничивающийся процесс в неизмененном суставе.
  2. Вторичную форму — возникает в суставе, ранее пораженном патологией (часто посттравматической или дегенеративно-дистрофической).

В развитии заболевания выделяют три фазы (J Bone Joint Surg Am 1977;59:792):

  • Начальная фаза: активный внутрисиновиальный процесс без свободных тел.
  • Переходная фаза: сочетание активной синовиальной пролиферации и свободных суставных мышей.
  • Неактивная фаза: разрешение синовиальной пролиферации при сохранении свободных тел в полости сустава.

Ключевые молекулярно-генетические находки:

  • Слияние генов FN1::ACVR2A (фибронектин 1 и рецептор активина 2A) обнаруживается как минимум в 50% случаев доброкачественной, а также в случаях злокачественной синовиальной хондроматоза.
  • Также описаны аномалии хромосомы 6 и возможная роль рецептора фактора роста фибробластов 3 (FGFR3) и фактора роста фибробластов 9 (FGF9).
  • Важно: мутации IDH1 и IDH2, характерные для некоторых хрящевых опухолей, при синовиальной хондроматозе отсутствуют.

Радиологическая диагностика

Лучевые методы исследования играют ключевую роль в диагностике:

  • Рентгенография: в 70-95% случаев выявляет множественные внутрисуставные обызвествления сходного размера и формы, или хондроидную минерализацию (пятнистую, кольцевидную, дугообразную — «перистая» кальцификация).
  • Компьютерная томография (КТ): оптимальна для визуализации обызвествленных внутрисуставных фрагментов и внесуставной эрозии кости.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает вариабельную картину, зависящую от степени минерализации. Наиболее частый паттерн (77% случаев): низкий или промежуточный сигнал на Т1-ВИ и очень высокий на Т2-ВИ с гипоинтенсивными включениями (кальцификатами).

Макро- и микроскопическая характеристика

Макроскопически: определяются множественные серовато-белые, гладкие или неправильной формы узелки различных размеров, либо свободно лежащие в полости сустава, либо внедренные в синовиальную оболочку.

Гистологическая картина имеет решающее значение для диагностики:

  • Множественные узелки зрелого гиалинового хряща в синовии или свободные в суставной полости.
  • Характерное скопление (кластеризация) хондроцитов.
  • Минимальная атипия и умеренно повышенная клеточность.
  • В давних случаях могут наблюдаться кальцификация или энхондральная оссификация.
  • Важно: отсутствуют признаки злокачественности, такие как выраженная атипия, митотическая активность или инфильтративный рост.

Прогноз, лечение и риск малигнизации

Прогноз при синовиальной хондроматозе в целом благоприятный, однако требуется наблюдение:

  • Рецидивы наблюдаются в 15-20% случаев, с более высокими показателями при теносиновиальной локализации.
  • Злокачественная трансформация в хондросаркому встречается нечасто и описывается в 5-10% случаев. Ранний или быстрый рост рецидива должен вызывать подозрение на малигнизацию.
  • Лечение: оптимальным методом является артроскопическое или открытое удаление свободных тел, часто в сочетании с синовэктомией.

Дифференциальная диагностика

Проведение дифференциальной диагностики критически важно из-за схожести с другими заболеваниями. Основные нозологии представлены в таблице:

НозологияКлючевые отличия
Дегенеративная болезнь суставов (остеоартроз)Пожилой возраст, сужение суставной щели, остеофиты, множественные тела с концентрической слоистостью хряща.
Мягкотканная хондромаНет связи с синовией, типичная локализация — пальцы кистей, FN1-перестройки (но не с ACVR2A).
ХондросаркомаПовышенная клеточность, утрата кластеризации, атипичные митозы, выраженные миксоидные изменения, веретеновидность ядер, инфильтрация кости.
Хондрокальциноз (псевдоподагра)Агрегаты базофильного или серо-коричневого материала, воспалительная реакция, кристаллы с положительным двулучепреломлением.
Диффузный гигантоклеточный теносиновиальный тумор (ПВНС)Диффузное поражение, отсутствие узелков, характерный низкий сигнал на МРТ (гемосидерин).

Заключение

Синовиальная хондроматоз — это редкое, но клинически значимое новообразование, которое требует мультидисциплинарного подхода к диагностике. Обнаружение рекуррентных генетических перестроек, в частности FN1::ACVR2A, не только подтверждает его неопластическую природу, но и открывает возможности для таргетной диагностики. Для практикующего патолога ключевым является распознавание характерных гистологических признаков (кластеризация хондроцитов в гиалиновых узелках) и проведение тщательной дифференциальной диагностики, особенно для исключения хондросаркомы. Выбор правильной тактики лечения (хирургическое иссечение) и знание рисков рецидива и редкой, но возможной малигнизации, определяют благоприятный прогноз для пациента.