Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема после мастурбации

С частотой от 1 из 10 500 [1] до 1 из 30 000 [2] всех госпитализаций в отделение неотложной помощи спонтанный пневмомедиастинум (СПМ) является редким заболеванием и обычно поражает молодых людей в возрасте двадцати лет. Он может быть результатом различных триггеров, таких как острое обострение астмы , интенсивные физические упражнения, чрезмерная рвота или сильный кашель. В отличие от вторичного пневмомедиастинума он не является следствием травмы, перфорации пищевода или ятрогенного вмешательства. Считается, что патофизиология является результатом высокого градиента давления в легких, приводящего к разрыву альвеол и утечке воздуха в полость средостения [3] . Расширенный спонтанный пневмомедиастинум обычно сопровождается подкожной эмфиземой , а типичными симптомами являются боль в груди , одышка, боль в шее и крепитация. Как правило, заболевание протекает доброкачественно и проходит самостоятельно, и никакой специальной терапии не требуется [1 , [4] , [5] , [6] .

Мы представляем случай молодого человека, который был госпитализирован в наше отделение неотложной помощи со спонтанным пневмомедиастинумом и глубокой подкожной эмфиземой после аутоэротического опыта. Поскольку нет литературы о спонтанном пневмомедиастинуме, начинающемся во время мастурбации, мы считаем наш случай необычным проявлением этой сущности.

Молодой человек в возрасте 20 лет (175 см, 60 кг) был направлен в наше отделение неотложной помощи с тяжелой одышкой и болью в груди . Он сообщил о внезапном начале острой боли в груди, за которой последовала одышка, когда он лежал в постели и мастурбировал. В его медицинской истории была легкая астма без лекарств и СДВГ, леченный лиздексамфетамином . По прибытии в наше отделение неотложной помощи его основные показатели жизнедеятельности были следующими: артериальное давление 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 93/мин, SpO2 ₉₉ % с 10 л кислорода через нереверсивную маску, частота дыхания 22/мин, температура 36,6 °C и уровень глюкозы в крови 5,7 ммоль/л. Он был в сознании и ориентирован со шкалой комы Глазго (GCS) 15 и отрицал курение, употребление наркотиков, сильный кашель или тяжелые физические нагрузки. Клиническое обследование выявило опухшее лицо и потрескивающие хрипы, идущие от нижней челюсти вниз по шее и груди до локтей с обеих сторон. Аускультация легких была признана нормальной, дальнейшее обследование не выявило никаких особенностей. Его лабораторные анализы показали лейкоцитоз 13,2 г/л со всеми другими измеренными параметрами (гемоглобин, количество тромбоцитов, натрий, калий, креатинин, СРБ) в пределах нормы. Пациент был иммунизирован против COVID-19 вакциной мРНК трижды, и тест на SARS-CoV-2-Ag также был отрицательным.

Рентгенография грудной клетки (РГ) выявила подкожную эмфизему , а компьютерная томография (КТ) грудной клетки и шеи показала глубокий пневмомедиастинум с подкожной эмфиземой , достигающей основания черепа Рис. 1 , Рис. 2 , Рис. 3 , Рис. 4 . Из-за высокой потребности в кислороде 10 л/мин и обширных рентгенологических данных пациент был переведен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения. Кислородную поддержку удалось постепенно снизить до 2 л/мин через носовую канюлю в течение нескольких часов. Легкую боль в груди удалось успешно вылечить парацетамолом . Было начато профилактическое лечение антибиотиками с внутривенным введением амоксициллина/клавулановой кислоты, которое проводилось в течение 3 дней. После беспрецедентного ночного наблюдения пациент был переведен в общую палату на следующий день. Подкожная эмфизема стихала, но все еще была очевидна, и легкая боль в груди сохранялась еще три дня. Дальнейшее клиническое течение было неосложненным, эмфизема исчезла через четыре дня после первоначального поступления, и пациент был выписан домой.

В 1939 году Хамман первым опубликовал широко признанную серию случаев, характеризующую спонтанный пневмомедиастинум (SPM) и подкожную эмфизему (ПЭ), а Маклин в том же году определил патофизиологию этого явления [3 , 7] . Хамман также первым описал хрустящий звук с систолическим сокращением при аускультации , известный как «симптом Хаммана», который часто наблюдается при пневмоперикарде [7] .

Патофизиологию SPM можно объяснить резким повышением внутригрудного давления, что приводит к перерастяжению и разрыву альвеолярной мембраны и, как следствие, утечке воздуха по оболочкам легочных сосудов в ткань средостения. Этот механизм известен как «эффект Маклина» [8] . Когда давление средостения увеличивается выше определенной точки, воздух покидает полость средостения и перемещается по глубокой шейной фасции в окружающие ткани, вызывая SCE, что наблюдается примерно в 70% случаев SPM [9 , 10] . Затем крепитацию можно обнаружить в области груди, шеи, лица, головы или верхних конечностей.

SPM чаще всего встречается у молодых мужчин, в недавнем обзоре 19 серий случаев Морган и др. сообщили о среднем возрасте 23 года, в то время как 72% всех пациентов были мужчинами [9] . Общие симптомы включают боль в груди, одышку, боль в шее, крепитацию и дисфагию . Пневмоторакс является частым осложнением, примерно в 10% всех случаев, и его можно лечить с помощью установки грудной дренажной трубки. Напротив, хирургическое лечение встречается редко, Морган и др. выявили только одного из 535 пациентов с SPM, которые эффективно перенесли торакотомию при напряженном пневмотораксе [9] .

SPM может возникнуть после сильного кашля, интенсивной физической активности, чрезмерной рвоты или маневра Вальсальвы , в то время как вторичный пневмомедиастинум вызван травмой, ятрогенными вмешательствами или перфорацией пищевода . Предрасполагающими факторами являются курение в анамнезе, острая астма и употребление наркотиков (особенно кокаина и героина) [9 , 11 , 12] . За исключением анамнеза легкой, неострой астмы, у нашего пациента не было отмечено никаких провоцирующих факторов. Существует лишь несколько сообщений о SPM, связанных с сексуальной активностью, и мы не смогли найти ни одного случая, связанного с аутоэротизмом, что делает наш случай необычным [13] , [14] , [15] .

Диагностическое обследование для исключения пневмоторакса и вторичного пневмомедиастинума включает рентгенографию и КТ грудной клетки и шеи, хотя сообщалось, что КТ недостаточно для диагностики разрыва пищевода [9] . Для точного исключения поражений пищевода в крайне подозрительных случаях диагностическими инструментами выбора являются флюороскопическая эзофагография и контрастная КТ-эзофагограмма [16] .

1. Загрузить: Загрузить изображение в высоком разрешении (560 КБ)
2. Скачать: Загрузить полноразмерное изображение

Рис. 1. КТ грудной клетки, передний отдел средостения.

1. Загрузить: Загрузить изображение в высоком разрешении (517 КБ)
2. Скачать: Загрузить полноразмерное изображение

Рис. 2. КТ грудной клетки фронтальная паравертебральная проекция.

1. Загрузить: Загрузить изображение в высоком разрешении (332 КБ)
2. Скачать: Загрузить полноразмерное изображение

Рис. 3. КТ грудной клетки, аксиальная медиастинальная проекция.

1. Загрузить: Загрузить изображение в высоком разрешении (522 КБ)
2. Скачать: Загрузить полноразмерное изображение

Рис. 4. Аксиальная КТ головы.