Введение

Круглая пневмония у детей : одним из различных проявлений визуализации внебольничной пневмонии в детской возрастной группе является круглое затемнение на рентгенограмме грудной клетки [ 1 ]. Этот вид называется «круглой пневмонией» и чаще всего вызывается бактериями. Круглое затемнение у взрослых подозрительно на злокачественность, тогда как у детей оно, скорее всего, представляет собой доброкачественный процесс [ 2 ]. У ребенка с симптомами и признаками пневмонии и круглым затемнением на рентгенограммах грудной клетки диагноз, скорее всего, будет круглым пневмонией. Однако необходимо знать о других патологиях, которые могут иметь схожий визуальный вид у детей [ 3 ]. В этом эссе мы обсуждаем этиологию и клинические и рентгенологические особенности круглой пневмонии, а также ее менее распространенных имитаторов. Осведомленность о рентгенологических имитаторах может предотвратить диагностические ошибки, ненужные тесты и облучение, а также помочь в улучшении ухода за пациентами.

Клинические признаки

Круглые пневмонии изначально проявляются тахипноэ, кашлем и общим недомоганием, за которыми следует острое лихорадочное заболевание. Менее распространенными симптомами являются рвота, боль в животе и боль в груди.

В серии из 109 детей с круглой пневмонией, описанной Кимом и Доннелли [ 4 ], 75% были моложе 8 лет, а 90% были моложе 12 лет. Средний возраст составил 5 лет. Дети постарше менее восприимчивы к круглой пневмонии, поскольку у них более развиты пути коллатеральной вентиляции и более крупные альвеолы. Когда круглое затемнение наблюдается в группах старшего возраста, необходимо учитывать атипичные микроорганизмы, иммунодефициты, скрытые поражения и другие редкие этиологии, такие как первичная злокачественность.

Патофизиология

Меньшие альвеолы, близко расположенные перегородки и недоразвитые поры Кона и каналы Ламберта предрасполагают маленьких детей к круглой пневмонии. Поры Кона — это отверстия, которые развиваются между соседними альвеолами (межальвеолярные соединения). Каналы Ламберта — это бронхоальвеолярные каналы, которые включают терминальные бронхиолы, открывающиеся в альвеолярные мешочки. Эти структуры функционируют как коллатеральное кровообращение и обеспечивают прохождение жидкости или бактерий. При развитых коллатералях инфекция может легко распространяться в соседние альвеолярные мешочки и по всей доле. При менее развитых коллатералях наблюдается центробежное распространение, а консолидация имеет сферическую форму с острыми краями. Эти факторы приводят к медленному прогрессированию заболевания и более высокой вероятности обнаружения инфекции у детей. Существует преимущественное распределение круглой пневмонии в задней и нижней доле, вероятно, из-за силы тяжести и положения лежа на спине во время сна [ 4 , 5 ].

Этиология

Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенным микроорганизмом (90%), вызывающим круглую пневмонию. Другие микроорганизмы, такие как Klebsiella pneumoniae и Haemophilus influenzae , встречаются редко. У детей старшего возраста, особенно с первичными или вторичными иммунодефицитами, иногда встречаются атипичные инфекционные агенты, такие как грибки и микобактерии [ 5 , 6 ].

Внешний вид изображения

Рентгенограммы грудной клетки часто получают у детей с инфекцией дыхательных путей. В большинстве случаев круглая пневмония представлена ​​как одиночное поражение с преимущественным расположением в заднем сегменте нижней доли и обычно контактирует с плеврой, воротами или легочной трещиной (рис.  1 ). Рентгенограммы грудной клетки обычно выявляют очерченное, однородное сферическое поражение размером более 3 см (диапазон 1–12 см). Четкость границ круглого затемнения уменьшается с возрастом, что указывает на более развитое коллатеральное кровообращение (рис.  2 ). Иногда присутствуют сателлитные поражения, и воздушные бронхограммы можно увидеть в 20% случаев. Круглая пневмония обычно не демонстрирует кальцификации, кавитации, лимфаденопатию или плевральные выпоты. Множественные круглые пневмонии (рис.  3 ) встречаются редко и составляют примерно 1% детей с круглой пневмонией [ 4 ].

Обработка изображений

Основная цель визуализации легочных инфекций — поставить ранний диагноз, начать адекватное лечение и, возможно, предотвратить осложнения. Рентгенограммы грудной клетки достаточно чувствительны и высокоспецифичны для диагностики внебольничной пневмонии и оценки возможных осложнений. КТ может предоставить больше информации, чем простые рентгенограммы, но должна быть зарезервирована для особых ситуаций, таких как сложные легочные инфекции и пациенты с ослабленным иммунитетом [ 7 , 8 ]. В соответствующих клинических условиях рентгенограммы грудной клетки с типичными результатами достаточно для диагностики круглой пневмонии. После соответствующего лечения для обеспечения разрешения полезна повторная рентгенограмма. Нет основанных на доказательствах рекомендаций относительно надлежащего рентгенологического наблюдения за детьми с круглой пневмонией. Однако в литературе по круглой пневмонии предлагается повторная рентгенограмма грудной клетки через 10–14 дней после соответствующей антибактериальной терапии. Должна наблюдаться быстрая потеря сферической формы или разрешение пневмонии, подтверждающее диагноз; в таких случаях дополнительная визуализация не требуется.

Показания к поперечному сканированию

При наличии круглой тени на рентгенограмме грудной клетки ребенка невозможно переоценить важность корреляции с клиническими симптомами. У ребенка младше 8 лет с клиническими симптомами и признаками пневмонии и типичной рентгенологической картиной диагноз почти всегда — круглая пневмония. Аналогично, у ребенка с клиническими симптомами и признаками пневмонии, даже если круглая тень имеет нетипичные черты на рентгенограммах грудной клетки, круглая пневмония все равно является вероятным диагнозом. Однако следует знать о других патологиях, которые имеют схожую визуализационную картину у детей [ 3 , 9–12 ] . КТ может предоставить более подробную информацию , чем простые рентгенограммы, но принципы кампании «Image Gently» всегда следует учитывать.

Поперечную визуализацию с помощью КТ следует рассматривать при наличии округлого затемнения на рентгенограммах грудной клетки в следующих случаях:

• Если клинические признаки не соответствуют пневмоническому процессу
• Если округлое помутнение не проходит после соответствующего лечения антибиотиками
• Если на рентгенограмме грудной клетки имеются рентгенологические признаки нелегочного происхождения

Даже в нетипичных случаях может потребоваться выжидательная тактика с последующей рентгенографией грудной клетки после соответствующего лечения антибиотиками (рис. 4 ). Основной процесс, такой как порок развития легкого, который стал инфицированным, может быть скрыт при КТ грудной клетки, выполненной слишком рано.

Круглая пневмония имитирует у детей

Одной из целей этой статьи является описание классических признаков круглой пневмонии. Целью этого является предотвращение ошибочных диагнозов, которые могут привести к необоснованной дополнительной визуализации, которая вызывает ненужное облучение, расходы и стресс для родителей/пациента. При типичной клинической картине и рентгенологическом виде неправильный диагноз круглой пневмонии маловероятен. Однако типичная рентгенологическая картина одиночного круглого поражения, расположенного в задней нижней доле, наблюдалась только у 63% пациентов в серии Кима и Доннелли [ 4 ]. Круглые затемнения на рентгенограммах грудной клетки могут быть проявлением других состояний у детей, таких как воспалительные массы, врожденные аномалии, новообразования и псевдомассы (таблица  1 ).

Легочные инфекции

Этиология круглой пневмонии почти всегда бактериальная, и наиболее распространенным возбудителем является Streptococcus pneumoniae . Инфекционные возбудители, такие как грибы и микобактерии, встречаются редко, но могут вызывать признаки круглой пневмонии как клинически, так и рентгенологически. Это имеет значение для лечения, так как они чаще наблюдаются у детей с ослабленным иммунитетом. Некоторые из этих возбудителей проявляются в виде многоочаговых круглых легочных поражений на рентгенограммах. Kosut et al. [ 13 ] и Shetty et al. [ 14 ] сообщили о случаях круглой пневмонии у пациентов с хроническим гранулематозным заболеванием. Случай, описанный Kosut, был случаем новорожденного с многодольной круглой пневмонией. Возраст пациента и многодольная картина были необычными для типичной круглой пневмонии. Этиологией в этом случае был Aspergillus. Случай, описанный Shetty, был случаем 15-летнего ребенка, что также является необычным возрастом для типичной круглой пневмонии. Этиологией в этом случае была Nocardia.

Инвазивный аспергиллез легких встречается у детей с ослабленным иммунитетом. Дети с ослабленным иммунитетом обычно не имеют симптомов, а симптомы развиваются по мере восстановления иммунитета. Первоначально у этих детей наблюдается лобарная консолидация, периферические узелковые массы или небольшие легочные узелки без кавитации [ 15 ]. В случаях вторичной иммуносупрессии классические рентгенологические признаки периферического гало, полумесяца и кавитации не видны до тех пор, пока не улучшится иммунная система (рис.  5 ). В случаях хронического гранулематозного заболевания эти признаки обычно не видны. Аспергиллез является наиболее частой причиной грибковой пневмонии у детей с хроническим гранулематозным заболеванием. При подозрении на грибковую инфекцию КТ является предпочтительным методом визуализации для предположения диагноза и оценки степени заболевания [ 16 ].

Абсцесс легкого может возникнуть у детей из-за нелеченого пневмонита или гематогенного распространения. При отсутствии уровня воздуха и жидкости абсцессы легкого могут имитировать круглую пневмонию на рентгенограммах (рис.  6 ). В развитых странах наблюдается всплеск детского туберкулеза легких из-за ВИЧ-инфекции, перенаселенности и иммиграции [ 17 ]. Хотя у детей с туберкулезом часто встречается аденопатия средостения и ворот легких, паренхиматозные помутнения возникают в виде консолидации. Туберкулез может проявляться в виде любого типа паренхиматозного помутнения, например, круглого (рис.  7 ), пятнистого, линейного или похожего на массу. Комплекс Гона (также известный как комплекс Ранке) относится к паренхиматозному поражению первичного туберкулеза легких, связанному с соответствующим лимфатическим узлом. Несмотря на то, что первичный комплекс туберкулеза может охватывать любую часть легкого, средняя доля вовлечена в процесс в меньшей степени [ 18 ]. Радиологи должны внимательно следить за аденопатией, отличительной чертой, которая очень распространена при туберкулезе у детей. Правые ворота легких поражаются чаще из-за особенностей циркуляции лимфы через легкие. Правостороннее паренхиматозное поражение приводит к правосторонней аденопатии ворот легких. С другой стороны, левостороннее поражение может привести к двусторонней аденопатии ворот легких [ 19 ].

Вирусы и протеобактерии были причастны к возникновению круглой пневмонии у подростков и молодых людей. Во время эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) в 2003 году Ван и др. [ 6 ] сообщили о восьми случаях ТОРС, проявляющихся в виде круглой пневмонии. Аналогично, есть сообщения о лихорадке Ку, проявляющейся у подростков и молодых людей в виде множественной круглой пневмонии [ 20 – 23 ].

Пороки развития легких

Пороки развития легких, такие как секвестрация, врожденная лобарная эмфизема (также известная как детская лобарная эмфизема, врожденная лобарная гиперинфляция), бронхогенные кисты, артериовенозные мальформации и врожденные пороки развития легочных дыхательных путей (ВПДДП), могут проявляться в виде округлого затемнения и ошибочно приниматься за круглую пневмонию.

CPAM, ранее известная как врожденная кистозная аденоматоидная мальформация (CCAM), относится к неорганизованной аденоматоидной и гамартоматозной пролиферации бронхиол, которые находятся в сообщении с бронхиальным деревом [ 24 ]. Сущность была классифицирована на пять типов (типы 0–4) на основе местоположения или стадии развития аномалии, затрагивающей трахеобронхиальные дыхательные пути [ 24 , 25 ]. Они часто встречаются в сочетании с секвестрациями и могут иметь перекрывающиеся признаки. Однако, по определению, в CPAM нет системного артериального снабжения, тогда как секвестры имеют системное артериальное снабжение [ 26 ]. CPAM, секвестры и врожденная лобарная гиперинфляция могут выглядеть как круглые затемнения на рентгенограммах грудной клетки у новорожденного из-за отсутствия фокальной реабсорбции паренхиматозной жидкости в пределах поражения. В этот период возраст является отличительным признаком, поскольку круглые пневмонии и даже лобарные пневмонии чрезвычайно редки в первые несколько месяцев жизни. CPAM типа 3 из-за своей микрокистозной природы обычно проявляется в виде круглой, плотной массы, наиболее похожей на круглую пневмонию.

Секвестрации обычно наблюдаются в основании легких, которые также являются распространенным местом для круглой пневмонии. У детей старшего возраста и подростков пороки развития легких могут проявляться в виде круглых затемнений из-за наложенной инфекции или отсутствия связи с трахеобронхиальным деревом, что исключает аэрацию поражения (рис.  8 и 9 ).

Бронхогенные кисты представляют собой круглые массы, содержащие жидкость и часто не сообщающиеся с пищеводом. Примерно треть бронхогенных кист являются интрапаренхиматозными и перихилярными, что является общим местом с круглой пневмонией [ 27 ]. Когда у ребенка проявляются клинические признаки пневмонии и есть подозрение на бронхогенную кисту на рентгенограммах грудной клетки, предлагается повторная рентгенография после курса лечения антибиотиками. Если затемнение сохраняется или предполагает наличие скрытого порока развития легких, КТ-ангиография является методом выбора визуализации [ 28 ].

Злокачественные новообразования

Неопластические процессы, такие как лимфома или метастазы, могут проявляться в виде круглых легочных затемнений. В очень небольшом проценте случаев поражение легких является первым проявлением лимфомы (рис.  10 ) [ 29 ]. Дальнейшее исследование должно быть вызвано, если клиническая картина и тщательное изучение рентгенограмм предполагают процесс, отличный от круглой пневмонии. Например, очевидная круглая пневмония в заднемедиальном расположении с эрозией прилегающих костных структур является нейробластомой, пока не доказано обратное (рис.  11 ) [ 30 ]. Грудные нейробластомы обычно располагаются в заднем средостении, имеют связанную кальцификацию (50%) и разрушение ребер и встречаются в возрастном диапазоне круглой пневмонии [ 31 ]. Другие плевральные или даже грудные поражения, если они большие, могут быть диагностическими дилеммами на рентгенограммах. Основные рентгенологические признаки очень полезны для решения вопроса о том, является ли поражение паренхиматозным, плевральным, средостенным или внутри грудной стенки (рис.  12 ). Поражения в каждом из этих мест могут выглядеть как округлые затемнения, но тщательная оценка рентгенограмм в большинстве случаев позволяет определить правильное местоположение.

Разнообразный

Редко, диафрагмальные грыжи и эвентрации могут имитировать круглую пневмонию (рис.  13 ). Когда грыжи небольшие, их можно не заметить в неонатальном периоде и обнаружить случайно у детей, обследованных на инфекции верхних дыхательных путей. В этих случаях внимание к рентгенологическим признакам обычно указывает на типичное переднее или заднее расположение, как в случае грыж Морганьи и Бохдалека соответственно. Маленькие грыжи также могут представлять собой одиночный легочный узел [ 32 ]. Наличие структур, содержащих воздух и жидкость, таких как кишечник или очень острые края, может помочь отличить их от круглой пневмонии. Заполненные жидкостью или спавшиеся петли кишечника внутри гемиторакса имеют однородно непрозрачный вид. Реже кишечник оказывается ущемленным в небольшой грыже, что приводит к обширному плевральному выпоту. Сонография может быть полезна для постановки диагноза [ 33 ].

Заключение

Внимание к основным принципам рентгенографии грудной клетки приводит к более точной диагностике круглой пневмонии и предотвращает ненужные, дорогостоящие обследования и облучение. У ребенка младше 8 лет с клиническими симптомами и признаками пневмонии и типичной рентгенологической картиной диагноз почти всегда — круглая пневмония. Это отличается от визуализации у взрослых, при которой преобладают злокачественные процессы. При соответствующей антибактериальной терапии последующая фронтальная рентгенограмма для обеспечения улучшения или разрешения может подтвердить диагноз круглой пневмонии. У ребенка с клиническими симптомами и признаками пневмонии, даже если круглое затемнение имеет нетипичные черты на рентгенограммах грудной клетки, круглая пневмония все еще является вероятным диагнозом. Необходимо распознавать клинический сценарий и имитировать круглую пневмонию. Хотя это встречается редко, знание этих ложных указаний в визуализации, хотя и редко, может помочь избежать неправильной диагностики и оптимизировать дальнейшую визуализацию и исследования по мере необходимости для экономически эффективного лечения пациента.