Кожно-кишечные свищи: учебник для рентгенологов с упором на КТ и МРТ

Абстрактный

Кожно-кишечные свищи (ECFs) представляют собой патологические сообщения между желудочно-кишечным трактом и кожей. В настоящее время большинство (~80%) ЭЦЖ развиваются вторично после абдоминальных операций; альтернативные, менее распространенные причины включают хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона, опухоли и радиационный энтерит, в порядке убывания частоты. Эти редкие расстройства требуют тщательной оценки состояния пациента и междисциплинарного лечения, чтобы ограничить связанную с ним заболеваемость и смертность. Этот наглядный обзор включает в себя обзор причин, клинических проявлений, осложнений и лечения ECF. После этого визуализационные проявления, дифференциальные диагнозы и терапевтические возможности послеоперационных, связанных с ВЗК и злокачественных ECF представлены с примерами случаев. Основное внимание уделяется текущей ключевой роли КТ и МРТ, которые всесторонне отображают ECF, предоставляя перекрестную информацию о лежащих в основе послеоперационных, неопластических, инфекционных или воспалительных состояниях. Рентгенографическая фистулография остается действенным методом, который быстро отображает анатомию ECF и подтверждает связь с кишечником. Цель этой статьи — ознакомить рентгенологов с визуализацией ECF, что позволит сделать правильный выбор между медикаментозным, интервенционным или хирургическим лечением, что в конечном итоге приведет к более высокой вероятности терапевтического успеха. который быстро изображает анатомию ECF и подтверждает связь с кишечником. Цель этой статьи — ознакомить рентгенологов с визуализацией ECF, что позволит сделать правильный выбор между медикаментозным, интервенционным или хирургическим лечением, что в конечном итоге приведет к более высокой вероятности терапевтического успеха. который быстро изображает анатомию ECF и подтверждает связь с кишечником. Цель этой статьи — ознакомить рентгенологов с визуализацией ECF, что позволит сделать правильный выбор между медикаментозным, интервенционным или хирургическим лечением, что в конечном итоге приведет к более высокой вероятности терапевтического успеха.

Основные тезисы

• Кожно-кишечные свищи могут осложнить абдоминальную хирургию, иногда болезнь Крона и опухоли .

• Высокий уровень заболеваемости и смертности в результате сепсиса, недостаточности питания и метаболического дисбаланса .

• Междисциплинарное ведение внеклеточных муковисцидоза требует тщательной визуализации для правильного выбора терапии .

• Рентгенографическая фистулография быстро отображает свищи и сообщающиеся петли кишечника в режиме реального времени .

• Мультидетекторная КТ и МРТ предоставляют перекрестную информацию о свищах и основных заболеваниях .

Кожно-кишечные свищи (ECFs) определяются как аномальные связи между желудочно-кишечным трактом (GI) и кожей. Несмотря на то, что они относительно редки по сравнению с прошлыми десятилетиями, ECF по-прежнему представляют собой одно из самых сложных состояний, встречающихся в хирургической практике, отягощенное тяжелой заболеваемостью, ухудшением качества жизни и значительной смертностью [ 1 , 2 , 3 ].

В последние годы специализированные центры разработали надежный подход к лечению, который сочетает в себе опыт хирургов, интервенционных радиологов, врачей интенсивной терапии, диетологов, специалистов по уходу за ранами и медсестер. Как показано в таблице 1 , это междисциплинарное лечение основано на тщательной диагностической визуализации для правильного отбора пациентов и выбора терапии: к сожалению, существует очень мало литературы по поперечной визуализации ECF [ 4 , 5 ].

Этот наглядный обзор основан на опыте специализированной больницы третичного уровня, где проводятся операции по поводу онкологических заболеваний и хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Он включает в себя обзор причин, клинических проявлений, осложнений и тактики лечения ЭКФ. После этого с примерами представлены изображения, дифференциальная диагностика и терапевтические возможности послеоперационных, хронических воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и злокачественных ECF. Основное внимание уделяется текущей ключевой роли КТ и МРТ, которые всесторонне отображают ECF, предоставляя перекрестную информацию о лежащих в основе послеоперационных, неопластических, инфекционных или воспалительных заболеваниях.

Наша цель состоит в том, чтобы расширить знакомство радиологов с визуализацией ECF, что позволит сделать правильный выбор между медикаментозным, интервенционным или хирургическим лечением, что в конечном итоге приведет к более высокой вероятности терапевтического успеха.

Происхождение ECF может лежать в любом месте желудочно-кишечного тракта и обнаруживается в тонкой кишке, толстой кишке, желудке и двенадцатиперстной кишке в порядке убывания частоты. В настоящее время большинство (75–85%) ЭЦФ развиваются в послеоперационном периоде после онкологических абдоминальных операций, резекций кишечника по поводу болезни Крона (БК), вентральной герниопластики и повторных лапаротомий. Остальные, спонтанные ECF возникают вторично по отношению к ВЗК (в основном БК, а не к неопределенным и язвенным колитам), свищевым опухолям, лучевому энтериту, дивертикулиту толстой кишки, внутрибрюшному сепсису и травме, в порядке убывания частоты [ 1 , 2 , 3 , 6 ]. ].

Отличительной клинической находкой является наружное свищевое отверстие (НФО) на передней или боковой брюшной стенке, которое часто окружено воспаленным, болезненным кожным участком, а иногда может быть скрыто под кожной складкой или находится в месте недавнего свища. или еще открытый хирургический разрез. Выделения могут быть как периодическими, так и непрерывными, иногда гнойными или каловыми. Выход внеклеточной жидкости может быть определен количественно и классифицирован как низкий (ниже 200 мл/день), умеренный или высокий (более 500 мл/день). Макроскопические и биохимические характеристики выделений дают полезные сведения о происхождении ECF [ 1 , 2 , 3 , 6 ].

Исторически смертность, связанная с ECF, превышала 50%, особенно у пациентов с высокопродуктивными фистулами, опухолями и сепсисом. За последние 15 лет усовершенствования в хирургии, уходе за ранами, нутритивной и метаболической поддержке привели к снижению смертности (8–13%) и конечному терапевтическому успеху в среднем через 6 недель у 75–91% пациентов [ 1 , 2 , 3 , 6 ].

Тем не менее, показатели консервативного заживления остаются низкими (~ 20–27% случаев в целом), а ECF по-прежнему представляют собой хронические изнурительные состояния, связанные с длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и больнице. Заболеваемость, связанная с ECF, возникает из-за сепсиса, недостаточности питания и метаболического дисбаланса. Неизменные водно-электролитные нарушения являются результатом комбинированного эффекта затяжного катаболического лихорадочного состояния, кишечной непроходимости или непроходимости, нарушения целостности кишечника и всасывания. Дальнейшие осложнения включают генерализованный перитонит, абсцессы брюшной стенки и некротизирующий фасциит, вторичный по отношению к повреждению мягких тканей бактериями и пищеварительными соками [ 7 , 8 ].

Этиология ECF является единственным лучшим прогностическим фактором и предиктором терапевтического успеха [ 9 ]. На самом деле, причина и лежащие в основе аномалии сильно влияют на вероятность спонтанного закрытия и диктуют необходимость дополнительного медикаментозного, хирургического или интервенционного лечения; поэтому в следующих разделах будут представлены послеоперационные, связанные с болезнью Крона и злокачественные ECF отдельно с их специфическими особенностями визуализации и терапевтическими подходами [ 1 , 2 , 3 , 6 ].

Клинические особенности

Несмотря на улучшенные методы, большинство ECF в настоящее время развиваются после хирургических процедур, вторичных по отношению к несостоятельности анастомоза, нарушению восстановленной энтеротомии или непреднамеренному интраоперационному повреждению кишечника. В некоторых исследованиях сообщалось о вызывающей тревогу частоте (0,8–2%) послеоперационных ЭКФ, вероятно, в результате возрастающей сложности процедур, таких как циторедуктивная хирургия с перитонэктомией. В настоящее время большинство ЭКФ встречаются у больных, оперированных по поводу колоректального рака и рака яичников. В качестве альтернативы, ECF могут развиться после неонкологической хирургии, такой как вентральная герниопластика с использованием протезной сетки, или повторных лапаротомий, например, по поводу спаек и рецидивирующей кишечной непроходимости. По нашему опыту, большинство пациентов имели сложный анамнез, включающий множественные хирургические вмешательства [ 4 , 10 ]., 11 , 12 ].

Послеоперационные ECF могут проявляться рано (в течение первой послеоперационной недели) сочетанием септической лихорадки, тахикардии и гипотензии, дыхательной недостаточности, прогрессирующего вздутия кишечника, локализованной или диффузной болезненности в животе, ацидоза, лейкоцитоза и повышения С-реактивного белка. В качестве альтернативы, ECF могут проявляться поздно во время длительной послеоперационной госпитализации или после выписки в виде болезненных, эритематозных, флуктуирующих областей в хирургическом разрезе или в месте лапароскопического порта; в таких случаях медсестры часто замечают, что марля для лекарств становится влажной от желчи, кишечного содержимого или стула [ 2 ].

Рентгенофистулография: техника и внешний вид

Фистулография (синография) традиционно представляла собой основной метод исследования ECF и в настоящее время остается полезным в качестве дополнительного метода для подтверждения связи между EFO и сегментом желудочно-кишечного тракта. По нашему опыту, эту технику лучше всего выполнять с помощью направившего хирурга, который зондирует EFO и вводит ECF. В зависимости от калибра могут использоваться венозная канюля или ангиографическая игла, стандартный шприц, катетер Фолея, педиатрический или назогастральный зонд для кормления. Затем под флюороскопическим контролем проводят ненасильственное ручное введение низкоосмолярного водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества (КМ). Недорогая, быстрая и простая в выполнении фистулография непосредственно визуализирует сообщающуюся тонкую кишку (рис. 1 А, В) или сегмент толстой кишки (рис.1 C) и предоставляет информацию об анатомии ECF, такой как калибр, длина, ход и разветвления. Ложноотрицательные результаты исследований могут быть результатом отека, дебриса или сдавления абсцессом или образованием, препятствующим оттоку СМ в просвет кишечника. Однако при фистулографии отсутствует визуализация поперечного сечения пристеночной и экстралюминальной патологии вверх по течению, ниже по течению и в месте ECF [ 4 , 5 ].

Методы КТ, внешний вид и дифференциальный диагноз

В настоящее время подавляющему большинству пациентов необходимо пройти КТ или МРТ, чтобы получить исчерпывающую перекрестную информацию о внеклеточной жидкости и лежащих в ее основе заболеваниях в качестве надежной основы для выбора и планирования соответствующего лечения. Мультидетекторная КТ предпочтительнее у пациентов, не готовых к сотрудничеству, или у тяжелобольных пациентов, таких как госпитализированные в раннем послеоперационном периоде, поскольку она позволяет получать изображения с высоким пространственным разрешением за секунды, тем самым ограничивая артефакты движения или перистальтики. В условиях ECF оправдано внутривенное введение КМ, если нет противопоказаний. Пероральное введение КМ помутнения может быть полезным у пациентов с дефицитом внутрибрюшного жира, чтобы облегчить дифференциацию петель кишечника от внепросветных структур и аномальных скоплений; к сожалению, большинство пациентов, недавно перенесших операцию, имеют кишечную непроходимость или непроходимость и не могут пить разбавленный СМ.2 ) с предварительной инъекцией йодированного CM, такого как 3% разбавленный йопамидол или йогексол, через EFO представляет собой полезный универсальный метод, который сочетает в себе информацию о поперечном срезе с затемнением пораженного кишечного тракта. Настоятельно рекомендуется реконструкция изображения и интерпретация исследования в сагиттальной плоскости, так как это обеспечивает наилучшую визуализацию вентральной брюшной стенки [ 4 , 5 ].

Обычный КТ-вид ECF (рис. 3 ) включает трубчатую структуру, происходящую из петли кишечника, которая направляется вентрально или вентро-латерально через брюшину, пересекает мышцы брюшной стенки и фасции, достигая поверхности кожи. ECF могут казаться либо разрушенными, либо открытыми с газообразным и/или жидким содержанием, что в последнем случае приводит к характерному внешнему виду «трамвайного пути». Стенки свища могут быть более или менее толстыми, иногда до одного сантиметра (рис. 3 , В, Г). Следует сообщать о формировании периферического абсцесса с жидкостным и газообразным содержимым вдоль пути ECF (рис. 4 ), поскольку он обычно изменяет терапевтический подход.

По нашему опыту, послеоперационные ECF часто развиваются у кахектичных пациентов с очень тонкой подкожной и мышечной плоскостями вентральной части живота после повторных операций. Вовлеченные петли кишечника имеют тенденцию сходиться к участку внеклеточной жидкости и плотно прилегать к серозной оболочке брюшины (рис. 2 и 5 ); нередко ECF развивается внутри послеоперационной грыжи (рис. 3 C, D).

На КТ EFO обычно соответствует фокальной кожной ретракции или депрессии и часто окружен утолщенной воспаленной кожей (рис.  3 и 4 ); альтернативно, может наблюдаться явный кожный разрыв или прерывистость, особенно в высокоэффективных ECF (рис. 5 ).

Два ключевых дифференциальных диагноза КТ ECF представлены:

• Недавний лапаротомный разрез (рис. 3А ), который дифференцируется путем просмотра хирургического описания и осмотра брюшной полости пациента, и
• Те свищи (с обычным «трамвайным» КТ-видом), которые дренируют наружу внутрибрюшной послеоперационный сбор (рис. 6 А, Б), но не имеют сообщения с кишечником.

Техника МРТ и результаты

Основываясь на обширном опыте лечения перианальных фистул, МРТ имеет более высокий контраст мягких тканей по сравнению с КТ и, следовательно, может лучше определять свищевой ход; кроме того, МРТ привлекательна как для рентгенологов, так и для пациентов из-за отсутствия воздействия ионизирующего излучения. Однако у пациентов в критическом состоянии, например в первые послеоперационные дни, проведение МРТ затруднено из-за респираторных и перистальтических артефактов из-за непроходимости кишечника или асцита. У пациентов, которые могут в достаточной степени сотрудничать, протоколы МРТ для исследования ECF должны основываться на многоплоскостных, чувствительных к жидкости Т2-взвешенных изображениях, включая переднюю брюшную стенку; рекомендуется использование методов подавления жира по крайней мере в одной плоскости для улучшения выявления отека и воспаления в интраабдоминальной и подкожной жировой клетчатке. Кроме того,

На сильно Т2-взвешенных МРТ ЭЦЖ видна как заполненная жидкостью гиперинтенсивная трубчатая структура, проходящая через брюшную стенку и подкожно-жировую клетчатку, чтобы достичь EFO. Стенки свищей показывают переменную, как правило, промежуточную интенсивность сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях с соответствующим усилением «трамвайного следа» (рис. 7 ) на изображениях после введения гадолиния. Со временем персистирующие ECF имеют тенденцию к развитию более толстых стенок с более низким T2-взвешенным сигналом от фиброза и уменьшением интенсивности контрастного усиления. К сожалению, по нашему опыту, идентификация наличия или отсутствия кишечной коммуникации обычно более сложна при МРТ (рис. 6 C, D) по сравнению с КТ [ 4 , 5 ].

Уход

В настоящее время большинство послеоперационных ЭКФ излечиваются с помощью консервативных мер, эндоскопической или чрескожной терапии. Последние заключаются в местных инъекциях герметиков, таких как цианоакриловый клей (Glubran 2, GEM, Виареджо, Италия), и быстро становятся предпочтительным вариантом, поскольку достигают терапевтического успеха за один сеанс почти в двух третях случаев без каких-либо осложнений. [ 5 , 13 ].

Эндоскопическое позиционирование клипс и стентов является основным вариантом при наличии несостоятельности кишечного анастомоза. Хирургическое восстановление в настоящее время зарезервировано для избранных случаев и по-прежнему связано со значительной заболеваемостью; требуется высокая квалификация для выполнения спаек и резекций кишки у внутреннего свищевого отверстия; к сожалению, послеоперационный рецидив ЭКФ не является редкостью (16–21% случаев) [ 3 , 14 ].

Клинические особенности

У пациентов с ВЗК кожно-кишечные свищи могут быть как спонтанными, так и послеоперационными. Первая ситуация возникает в результате характерного трансмурального воспаления пораженной стенки кишечника, которое приводит к проникновению в соседние ткани, иногда вовлекает брюшную стенку и в конечном итоге может достигать поверхностных тканей. В подавляющем большинстве случаев ЭКФ возникают из пораженного дистального отдела подвздошной кишки и связаны с длительно существующей или активной фистулирующей БК; в исключительных случаях ЭЦФ может быть начальным проявлением невыявленного ВЗК. Несмотря на редкость, БК по-прежнему представляет собой основную причину неятрогенных ECF и поэтому ее следует подозревать при незаживающем спонтанном свище у молодого или среднего возраста, в остальном здорового пациента [ 15 , 16 ].

Изображение поперечного сечения

Согласно заявлениям Европейской организации Крона и колита (ECCO), КТ- и МР-энтерография с расширением полости рта представляют собой идеальные методы визуализации для диагностики и последующего наблюдения БК с аналогичными показаниями и диагностической точностью; последний метод используется все чаще, поскольку он не использует ионизирующее излучение. У отдельных пациентов мультидетекторная КТ с водяной клизмой может быть полезна для визуализации степени, пристеночных и внепросветных изменений ВЗК толстой кишки. В неотложных состояниях стандартная КТ с контрастным усилением широко используется и очень полезна при подозрении на острые осложнения БК, такие как перфорация, обструкция, свищ или образование абсцесса [ 17 , 18 ].

В частности, у пациентов с пенетрирующей болезнью Крона передняя брюшная стенка должна быть тщательно изучена при поперечных визуализирующих исследованиях. Иногда неожиданные или малозаметные ECF распознаются на КТ как «трамвайные пути» с жидким и/или газообразным содержимым (рис.  8 ), которые обычно отходят от места активного заболевания, кишечно-кишечных свищей или рецидива анастомозной БК. С помощью МРТ заполненные жидкостью внеклеточные жидкости хорошо распознаются по пути от кишечника к коже (рис. 9 ). В условиях активного ВЗК характерным проявлением является усиление контраста слизистой оболочки, которое обычно заметно и оценивается как на КТ (рис. 8 ), так и на последовательностях МРТ с подавлением жира (рис.  9 и 10 ).). Абсцедирование характерно для БК чаще, чем при послеоперационных ЭКФ: при обеих модальностях абсцессные скопления с периферическим усилением и смешанным воздухом, жидкостью и плотным содержимым легко выявляются как во внутреннем отверстии, так и по ходу подкожного хода (рис.  10 ). ) [ 19 , 20 ].

Послеоперационные кожно-кишечные свищи при БК

В качестве альтернативы, ЭЦФ может возникнуть в течение нескольких недель или месяцев после операции по поводу ВЗК, часто из-за предшествующего рубца на брюшной полости и без остаточного или рецидивирующего заболевания; клинически эта ситуация обычно связана с ограниченными физическими данными из-за использования стероидов или иммуномодуляторов.

У пациентов, недавно перенесших хирургическое вмешательство, мультидетекторная КТ (рис. 11 A–C) предпочтительнее для подтверждения и визуализации ECF с аналогичными результатами визуализации, что и их спонтанные аналоги. К сожалению, интерпретация изображений поперечного сечения вскоре после операции ВЗК, как правило, затруднена из-за сочетания ограниченного внутрибрюшного жира и послеоперационных изменений, таких как диффузный отек в месте резекции и в брыжейке, перитонеальная жидкость и усиление СМ; по нашему опыту, это особенно верно для МРТ (рис.  11 D-F) [ 15 , 16 ].

Уход

Оптимальное лечение кишечно-кожных фистул при БК остается дискуссионным: в прошлом обычно выполнялась хирургическая резекция пораженной кишки плюс санация свищей через брюшную стенку и подкожные слои. В последнее десятилетие медикаментозная терапия изменилась с введением биопрепаратов и иммуномодуляторов. Исходя из опыта лечения перианальных воспалительных заболеваний, все чаще используются моноклональные антитела к фактору некроза опухоли: при правильном отборе пациентов, при отсутствии стеноза и сложных свищей инфликсимаб дает хороший ответ в послеоперационных и, в меньшей степени, спонтанных ЭЦФ [ 16 , 21 , 22 ].

Особая ситуация: злокачественные свищи при болезни Крона

У пациентов с длительно текущим БК аденокарцинома тонкой кишки (SBAC) встречается в 33 раза чаще, чем в общей популяции. К сожалению, его неспецифические проявления имитируют проявления активной или обструктивной БК, что часто приводит к запоздалой диагностике на поздних стадиях диссеминированного заболевания [ 23 , 24 ].

Иногда SBAC может проникать через переднюю брюшную стенку и образовывать свищи на коже (рис. 12 ), ситуация, которая легко интерпретируется как обычная, спонтанная, связанная с CD, ECF, если не будет получена тщательная визуализация. К сожалению, дифференцировать SBAC от острого воспалительного или фиброзного CD сложно. Наиболее распространенные паттерны визуализации поперечного сечения включают образование подвздошной кишки, длинную стриктуру с неоднородной подслизистой оболочкой, короткий тяжелый стеноз с дилатацией восходящего отдела кишки, неравномерное асимметричное периферическое утолщение. Подозрительные признаки включают толщину стенки > 1 см, резкий «плечевой» переход, утрату стратификации стенки, затухание мягких тканей или интенсивность солидного МРТ-сигнала, неравномерную узловатость серозной оболочки и аденопатии (рис. 12 ) [ 25 ,26 , 27 ].

Редкую возможность SBAC следует учитывать у пациентов с ухудшением симптомов целиакии после длительного покоя и при незаживающих ECF, несмотря на лечение. Несмотря на сложность, предоперационная диагностика злокачественной внеклеточной жидкости при БК влияет на лечение, поскольку требует резекции единым блоком в сочетании с химиотерапией [ 23 , 24 ]. В качестве альтернативы, иногда сообщалось о развитии плоскоклеточной карциномы при хронической болезни внеклеточной жидкости, связанной с болезнью Крона [ 28 ].

Хотя у большинства пациентов, получающих облучение брюшной полости или таза, развивается лучевой энтерит в той или иной степени, постлучевые ECF становятся все более редкими и развиваются по крайней мере через 4–6 месяцев после лучевой терапии. К сожалению, облучение еще больше усложняет лечение из-за сочетания трех факторов: а) низкая вероятность спонтанного закрытия; б) плохое заживление и высокий риск расхождения швов после операции на облученной кишке; в) отсроченная или невозможная адъювантная или паллиативная терапия в присутствии ECF [ 4 ].

При возникновении спонтанной внеклеточной жидкости у взрослого или пожилого пациента без недавних хирургических вмешательств или ВЗК в анамнезе следует учитывать возможность основного злокачественного новообразования. Эта ситуация становится все более редкой, поскольку большинство колоректальных злокачественных новообразований в настоящее время диагностируются и лечатся на ранней или доклинической стадии, но они тесно связаны (более 50% случаев) с диссеминированным заболеванием, ухудшением качества жизни и высокой 30-дневной смертностью [ 29 , 30 ]. ].

Связанные с опухолью ECF являются результатом либо суперинфекции (рис. 13 ), либо образования фистул через мышцы брюшной стенки (рис.  14 ). В обоих случаях КТ и МРТ имеют решающее значение для выявления твердых, более или менее однородных и усиливающих неопластические образования (рис.  13 ) и возможного наличия скоплений абсцесса, требующих дренирования. В качестве альтернативы, визуализация поперечного сечения предполагает колоректальную опухоль, связанную с ECF, при наличии неравномерного или асимметричного утолщения стенки (рис.  14 ); такие особенности, как короткое сегментарное поражение, резкий переход, потеря стратификации стенок и лимфаденопатия, дополнительно подтверждают диагноз злокачественного новообразования [ 31 , 32 , 33 ].

Идеальной лечебной операцией является удаление единым блоком свищящей опухоли вместе с пораженной брюшной стенкой вдоль пути ECF, плюс производная колостома или илеостомия. Альтернативные варианты включают паллиативную резекцию, шунтирование или стому при нерезектабельных опухолях [ 10 , 30 ].

В настоящее время большинству пациентов с ECF проводят мультидетекторную КТ или МРТ, чтобы обеспечить всестороннюю поперечную оценку в качестве постоянной основы для выбора и планирования соответствующего лечения. Фактически, визуализация основных состояний (таких как послеоперационная несостоятельность анастомоза, кишечная непроходимость, абсцессы, поддающиеся дренированию, активная или стриктурирующая БК, фистулизирующая или рецидивирующая опухоль) позволяет проводить направленное лечение, что приводит к снижению частоты неэффективного консервативного лечения и более высокой вероятности терапевтический успех [ 4 , 5 ].