Спонтанный пневмомедиастинум — редкое заболевание, которое в основном поражает молодых мужчин и обычно протекает доброкачественно и самоизлечивается. В отличие от вторичного пневмомедиастинума, который вызван травмой, ятрогенным вмешательством или перфорацией пищевода , спонтанный пневмомедиастинум вызывается сильным кашлем, чрезмерной рвотой, интенсивными физическими упражнениями или маневром Вальсальвы . Он возникает в результате резкого повышения внутригрудного давления, что приводит к разрыву альвеол и утечке воздуха по трахеобронхиальному дереву в полость средостения. Расширенный спонтанный пневмомедиастинум сопровождается подкожной эмфиземой груди, шеи или головы. Мы представляем случай здорового молодого мужчины, у которого развился пневмомедиастинум и глубокая подкожная эмфизема с началом во время мастурбации. Поскольку литературы о спонтанном пневмомедиастинуме, связанном с аутоэротическим опытом, нет, мы считаем наш случай необычным проявлением этой сущности.
Введение
С частотой от 1 из 10 500 [1] до 1 из 30 000 [2] всех госпитализаций в отделение неотложной помощи спонтанный пневмомедиастинум (СПМ) является редким заболеванием и обычно поражает молодых людей в возрасте двадцати лет. Он может быть результатом различных триггеров, таких как острое обострение астмы , интенсивные физические упражнения, чрезмерная рвота или сильный кашель. В отличие от вторичного пневмомедиастинума он не является следствием травмы, перфорации пищевода или ятрогенного вмешательства. Считается, что патофизиология является результатом высокого градиента давления в легких, приводящего к разрыву альвеол и утечке воздуха в полость средостения [3] . Расширенный спонтанный пневмомедиастинум обычно сопровождается подкожной эмфиземой , а типичными симптомами являются боль в груди , одышка, боль в шее и крепитация. Как правило, заболевание протекает доброкачественно и проходит самостоятельно, и никакой специальной терапии не требуется [1 , [4] , [5] , [6] .
Мы представляем случай молодого человека, который был госпитализирован в наше отделение неотложной помощи со спонтанным пневмомедиастинумом и глубокой подкожной эмфиземой после аутоэротического опыта. Поскольку нет литературы о спонтанном пневмомедиастинуме, начинающемся во время мастурбации, мы считаем наш случай необычным проявлением этой сущности.
Отчет о случае
Молодой человек в возрасте 20 лет (175 см, 60 кг) был направлен в наше отделение неотложной помощи с тяжелой одышкой и болью в груди . Он сообщил о внезапном начале острой боли в груди, за которой последовала одышка, когда он лежал в постели и мастурбировал. В его медицинской истории была легкая астма без лекарств и СДВГ, леченный лиздексамфетамином . По прибытии в наше отделение неотложной помощи его основные показатели жизнедеятельности были следующими: артериальное давление 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 93/мин, SpO2 99 % с 10 л кислорода через нереверсивную маску, частота дыхания 22/мин, температура 36,6 °C и уровень глюкозы в крови 5,7 ммоль/л. Он был в сознании и ориентирован со шкалой комы Глазго (GCS) 15 и отрицал курение, употребление наркотиков, сильный кашель или тяжелые физические нагрузки. Клиническое обследование выявило опухшее лицо и потрескивающие хрипы, идущие от нижней челюсти вниз по шее и груди до локтей с обеих сторон. Аускультация легких была признана нормальной, дальнейшее обследование не выявило никаких особенностей. Его лабораторные анализы показали лейкоцитоз 13,2 г/л со всеми другими измеренными параметрами (гемоглобин, количество тромбоцитов, натрий, калий, креатинин, СРБ) в пределах нормы. Пациент был иммунизирован против COVID-19 вакциной мРНК трижды, и тест на SARS-CoV-2-Ag также был отрицательным.
Рентгенография грудной клетки (РГ) выявила подкожную эмфизему , а компьютерная томография (КТ) грудной клетки и шеи показала глубокий пневмомедиастинум с подкожной эмфиземой , достигающей основания черепа Рис. 1 , Рис. 2 , Рис. 3 , Рис. 4 . Из-за высокой потребности в кислороде 10 л/мин и обширных рентгенологических данных пациент был переведен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения. Кислородную поддержку удалось постепенно снизить до 2 л/мин через носовую канюлю в течение нескольких часов. Легкую боль в груди удалось успешно вылечить парацетамолом . Было начато профилактическое лечение антибиотиками с внутривенным введением амоксициллина/клавулановой кислоты, которое проводилось в течение 3 дней. После беспрецедентного ночного наблюдения пациент был переведен в общую палату на следующий день. Подкожная эмфизема стихала, но все еще была очевидна, и легкая боль в груди сохранялась еще три дня. Дальнейшее клиническое течение было неосложненным, эмфизема исчезла через четыре дня после первоначального поступления, и пациент был выписан домой.
Обсуждение
В 1939 году Хамман первым опубликовал широко признанную серию случаев, характеризующую спонтанный пневмомедиастинум (SPM) и подкожную эмфизему (ПЭ), а Маклин в том же году определил патофизиологию этого явления [3 , 7] . Хамман также первым описал хрустящий звук с систолическим сокращением при аускультации , известный как «симптом Хаммана», который часто наблюдается при пневмоперикарде [7] .
Патофизиологию SPM можно объяснить резким повышением внутригрудного давления, что приводит к перерастяжению и разрыву альвеолярной мембраны и, как следствие, утечке воздуха по оболочкам легочных сосудов в ткань средостения. Этот механизм известен как «эффект Маклина» [8] . Когда давление средостения увеличивается выше определенной точки, воздух покидает полость средостения и перемещается по глубокой шейной фасции в окружающие ткани, вызывая SCE, что наблюдается примерно в 70% случаев SPM [9 , 10] . Затем крепитацию можно обнаружить в области груди, шеи, лица, головы или верхних конечностей.
SPM чаще всего встречается у молодых мужчин, в недавнем обзоре 19 серий случаев Морган и др. сообщили о среднем возрасте 23 года, в то время как 72% всех пациентов были мужчинами [9] . Общие симптомы включают боль в груди, одышку, боль в шее, крепитацию и дисфагию . Пневмоторакс является частым осложнением, примерно в 10% всех случаев, и его можно лечить с помощью установки грудной дренажной трубки. Напротив, хирургическое лечение встречается редко, Морган и др. выявили только одного из 535 пациентов с SPM, которые эффективно перенесли торакотомию при напряженном пневмотораксе [9] .
SPM может возникнуть после сильного кашля, интенсивной физической активности, чрезмерной рвоты или маневра Вальсальвы , в то время как вторичный пневмомедиастинум вызван травмой, ятрогенными вмешательствами или перфорацией пищевода . Предрасполагающими факторами являются курение в анамнезе, острая астма и употребление наркотиков (особенно кокаина и героина) [9 , 11 , 12] . За исключением анамнеза легкой, неострой астмы, у нашего пациента не было отмечено никаких провоцирующих факторов. Существует лишь несколько сообщений о SPM, связанных с сексуальной активностью, и мы не смогли найти ни одного случая, связанного с аутоэротизмом, что делает наш случай необычным [13] , [14] , [15] .
Диагностическое обследование для исключения пневмоторакса и вторичного пневмомедиастинума включает рентгенографию и КТ грудной клетки и шеи, хотя сообщалось, что КТ недостаточно для диагностики разрыва пищевода [9] . Для точного исключения поражений пищевода в крайне подозрительных случаях диагностическими инструментами выбора являются флюороскопическая эзофагография и контрастная КТ-эзофагограмма [16] .
SPM является самоограничивающимся состоянием и имеет доброкачественное клиническое течение [5 , 6 , 9] . Специфическая терапия не требуется, хотя поддерживающая терапия и краткосрочное наблюдение за респираторной недостаточностью являются обоснованными [4 , 5] . Наш пациент был госпитализирован на четыре дня и лечился парацетамолом , метамизолом и ингаляционным будесонидом/формотеролом до полного исчезновения боли в груди и одышки. Вероятность рецидива SPM составляет около 1% случаев, и пациенты должны быть проинформированы об этом [9] . Если можно исключить вторичный пневмомедиастинум, нет никаких доказательств, подтверждающих антибактериальную терапию [1 , 4] . Поскольку мы не исключили все вторичные причины SPM и вместе с глубокими рентгенологическими данными в нашем случае было принято решение о профилактическом назначении антибиотиков .
Проникающие аноректальные и промежностные травмы, хотя и редки, представляют значительные трудности в лечении из-за сложной анатомии и высокого риска опасных для жизни осложнений, таких как некротизирующая пневмония. В этом отчете о случае подробно описывается запущенная аноректальная травма, которая после гематогенного распространения Staphylococcus aureus привела к тяжелому сепсису и фатальной некротизирующей пневмонии. Инфекция, возникшая в месте травмы, распространилась через кровоток, что привело к обширному разрушению легочной ткани. Ранняя диагностика, агрессивное вмешательство и междисциплинарный подход имеют решающее значение для улучшения показателей выживаемости. Несмотря на интенсивную терапию, профилактика сепсиса и полиорганной недостаточности остается сложной задачей в этих случаях.
Введение
Проникающие аноректальные и промежностные травмы встречаются редко, но могут быть опасными для жизни из-за анатомической сложности области и значительного риска инфекционных осложнений. Эти травмы могут быть вызваны различными причинами, включая нападения, бытовые несчастные случаи или самоповреждение. Их лечение представляет собой значительную проблему для врачей, требуя комплексной оценки и междисциплинарного подхода. Среди возможных осложнений некротизирующая пневмония является особенно тяжелой, характеризуется обширным разрушением легочной паренхимы из-за быстро прогрессирующей инфекции. Хотя ее связь с проникающей аноректально-промежностной травмой встречается редко, ее можно объяснить гематогенным бактериальным распространением или вдыханием анаэробных пищеварительных патогенов.
Отчет о случае
Мы сообщаем о случае 42-летнего пациента мужского пола без существенного медицинского или хирургического анамнеза, поступившего в отделение неотложной помощи с запущенной открытой аноректальной травмой, вызванной стеклянной бутылкой в течение 20 дней, осложненной тяжелым сепсисом. Он поступил с 48-часовой историей ухудшения общего состояния, лихорадкой, ознобом и измененным психическим статусом. При клиническом осмотре у него была лихорадка (40 °C), тахикардия (135 ударов в минуту), тахипноэ (32 вдоха/мин), гипоксемия (80% SpO₂ на комнатном воздухе) и тяжелая гипотензия (80/45 мм рт. ст.). Он был дезориентирован и возбужден, с оценкой по шкале комы Глазго (GCS) 10/15. При обследовании живота выявлено диффузное напряжение мышц с выраженной болезненностью в левой подвздошной ямке, а при обследовании промежности — некротическая, гнойная проникающая рана с гнойным отделяемым и потерей мягких тканей, распространяющейся на окружающие структуры ( рис. 1 ). Первичные лабораторные анализы показали лейкоцитоз (26 000/мм³) с нейтрофилией (92%), повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) (380 мг/л), значительно повышенный прокальцитонин (140 нг/мл) и лактатацидоз (лактат: 6,0 ммоль/л), что свидетельствует о гипоперфузии тканей. Тесты функции печени выявили цитолиз (АСТ: 250 МЕ/л, АЛТ: 200 МЕ/л), а тесты функции почек — острое повреждение почек (креатинин: 220 мкмоль/л, мочевина: 12 ммоль/л). В культурах крови и раны были выделены метициллин-чувствительные Staphylococcus aureus (MSSA) и Streptococcus pyogenes . Серологические исследования на ВИЧ, гепатит B и гепатит C были отрицательными. КТ грудной клетки и брюшной полости и таза, выполненная с контрастом и без него, выявила множественные двусторонние полостные поражения в легких с утолщенными и неровными стенками, более выраженными с правой стороны ( рис. 2 ). Некоторые полости содержали материал, ответственный за коллапс правого легкого и суперинфекцию ( рис. 3 ). Кроме того, в оставшейся здоровой паренхиме левого легкого были обнаружены множественные узелки и микроузелки, окруженные матово-стеклянными помутнениями, самый большой из которых имел размеры 15 × 13 мм ( рис. 4 ). Эти результаты соответствовали некротизирующей пневмонии. На брюшно-тазовом уровне наблюдался большой объем перитонеального выпота, охватывающего как брюшинное, так и ретроперитонеальное пространство, с диффузной инфильтрацией брыжеечного жира ( рис. 5 ). Стенка прямой кишки выглядела спонтанно гиперденсной, с прилегающими пузырьками воздуха, что указывало на перфорацию стенки прямой кишки ( рис. 6 ). Значительная инфильтрация была отмечена в ягодичной области и левой подкожной клетчатке, хотя четко определенного скопления не было выявлено.
Рис. 2. Аксиальные (A) и коронарные (B) срезы КТ, демонстрирующие множественные двусторонние полостные поражения легких с утолщенными и неровными стенками, более выраженными с правой стороны (синяя стрелка).
Рис. 3. Аксиальный разрез, показывающий полости, содержащие материал, ответственный за коллапс правого легкого, с суперинфекцией, обозначенной красной звездочкой.
Рис. 4. Аксиальное сечение КТ, демонстрирующее множественные узелки и микроузелки в оставшейся здоровой паренхиме левого легкого, окруженные матово-стеклянными помутнениями. Самый большой узелок имел размеры 15 × 13 мм.
Рис. 6. Стенка прямой кишки выглядела спонтанно гиперденсной, с прилегающими пузырьками воздуха, что указывало на перфорацию стенки прямой кишки, как видно на сагиттальном сечении (A) (красная стрелка). Значительная инфильтрация наблюдалась в ягодичной области и левой подкожной клетчатке; однако четко определенного скопления не было выявлено. Аксиальные срезы (B) (C) (желтая стрелка).
При поступлении в отделение интенсивной терапии пациенту была проведена агрессивная инфузионная терапия с использованием 30 мл/кг кристаллоидов, а также инфузии норадреналина (0,6 мкг/кг/мин) для стабилизации гемодинамики. В связи с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) он был интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких. Была начата эмпирическая внутривенная антибактериальная терапия ванкомицином (15 мг/кг каждые 12 часов), пиперациллином-тазобактамом (4 г каждые 6 часов) и клиндамицином (600 мг каждые 8 часов). Под общим наркозом была проведена обширная хирургическая обработка раны, включая иссечение некротических тканей промежности и прямой кишки с обильным орошением и правым плевральным дренажем для эвакуации инфицированной жидкости. Цитобактериологическое исследование образцов мокроты, собранных из эндотрахеальной трубки (защищенный дистальный образец, PDP), подтвердило бактериальный рост MSSA и S pyogenes . Несмотря на интенсивное лечение, состояние пациента ухудшалось, прогрессируя до рефрактерного септического шока и полиорганной недостаточности, включая острое повреждение почек, нарушение функции печени и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Он скончался на седьмой день госпитализации.
Обсуждение
В гражданских травматологических центрах частота травм прямой кишки составляет от 1% до 3%, тогда как в условиях военных конфликтов она может достигать 5%. Огнестрельные ранения составляют большую часть этих травм (85%-90%), за ними следуют колотые ранения (примерно 5%). Меньшая доля (5%-10%) является результатом тупой травмы, часто связанной с переломами таза, особенно вызванными переднезадней компрессией [ 1 ].
Прямая кишка, длина которой составляет около 15 см, делится на интраперитонеальную и экстраперитонеальную части. Верхние две трети ее передней поверхности и верхняя треть ее боковой поверхности являются интраперитонеальными, а нижняя треть — экстраперитонеальной. Ее кровоснабжение осуществляется за счет многочисленных артериальных ветвей, включая верхнюю геморроидальную артерию (из нижней брыжеечной артерии), среднюю геморроидальную артерию (из внутренней подвздошной артерии) и нижнюю геморроидальную артерию (из внутренней половой артерии) [ 2 ].
Согласно рекомендациям по расширенной поддержке жизнедеятельности при травмах (ATLS), разработанным Американской коллегией хирургов, первоначальное лечение пациентов с травмами фокусируется на реанимации и стабилизации перед проведением комплексной оценки колоректальных травм. Тщательное обследование брюшной полости имеет решающее значение для выявления потенциальных мест проникновения или кровотечения. Наличие локализованного или генерализованного защитного напряжения и ригидности может указывать на тяжесть основного повреждения кишечника или органа. Кроме того, пальцевое ректальное исследование (DRE) играет ключевую роль в оценке тонуса анального сфинктера, обнаружении инородных тел, выявлении желудочно-кишечного кровотечения и оценке потенциальных переломов таза. Если подозревается травма прямой кишки, необходимо провести жесткую проктоскопию или сигмоидоскопию [ 3 ]. Проктоскопия считается золотым стандартом для диагностики травм прямой кишки, при этом сообщаемая чувствительность приближается к 100%. В то время как простые рентгенограммы могут предоставить вспомогательную диагностическую информацию, мультидетекторная компьютерная томография (КТ) остается высокочувствительной в обнаружении пневмоперитонеума, забрюшинного воздуха и висцеральных повреждений. В случаях серьезной внутрибрюшной травмы КТ демонстрирует чувствительность почти 100%, специфичность около 96% и отрицательную прогностическую ценность 100% [ 4 ].
Раннее выявление висцеральных травм имеет решающее значение для эффективного лечения. Внутрибрюшинная травма прямой кишки лечится с использованием тех же принципов, что и дистальные травмы толстой кишки, учитывая наличие брюшинного покрытия. Золотым стандартом лечения этих травм является первичное восстановление, как подчеркивается в обзоре Cochrane 2003 года, в котором сообщалось о превосходных результатах в отношении осложнений, инфекционной заболеваемости и заживления ран у пациентов, перенесших первичное восстановление, по сравнению с теми, кто лечился с помощью отведения фекалий. Однако лечение внебрюшинной травмы прямой кишки остается предметом споров, и продолжаются дискуссии об оптимальном подходе для минимизации осложнений и улучшения результатов лечения пациентов [ 5 ].
Прогрессирование аноректальной травмы в сепсис является сложным процессом, включающим несколько взаимосвязанных механизмов. Перфорация слизистой оболочки прямой кишки нарушает целостность пищеварительного тракта, позволяя фекалиям и кишечной микробиоте выходить наружу. Это нарушение в сочетании с нарушением местной иммунной защиты облегчает бактериальную транслокацию через капилляры и лимфатические пути. Escherichia coli, Bacteroides fragilis и виды Enterococcus являются основными патогенами, ответственными за запуск воспалительного каскада, характеризующегося активацией макрофагов и высвобождением цитокинов, таких как IL-1, TNF-α и IL-6. Поскольку бактерии распространяются через кровоток, они могут привести к бактериемии, образованию микротромбов и высвобождению токсинов, что потенциально приводит к септическому шоку. Эндотелиальная дисфункция, системное воспаление и капиллярная утечка еще больше способствуют гипоперфузии тканей и полиорганной недостаточности, особенно поражая почки, сердце и легкие (как это наблюдалось у нашего пациента) [ 6 ].
Несколько факторов увеличивают риск инфекционных осложнений после травмы кишечника, особенно в случаях, требующих первичного восстановления или анастомоза. Фекальное загрязнение, значительная кровопотеря и гемодинамическая нестабильность или шок являются ключевыми факторами, способствующими заболеваемости после травмы. Прямые повреждения прямой кишки могут привести к серьезным осложнениям, включая раневые инфекции, абсцессы брюшной полости или таза, забрюшинный сепсис, образование свищей, расхождение фасций, бактериемию и некротизирующий фасциит. Такие патогены, как S aureus, усугубляют состояние за счет продукции некротизирующих токсинов, в то время как Bacteroides fragilis тесно связан с анаэробными инфекциями и образованием внутритазовых абсцессов. Помимо опасных для жизни последствий, могут возникнуть долгосрочные функциональные нарушения, включая необходимость поддержания стомы и риск недержания кала, что существенно влияет на качество жизни пациента [ 7 ].
Существует потенциальная связь между аноректальной травмой и некротизирующей пневмонией. Травма создает входные ворота для S aureus , условно-патогенного микроорганизма. Аноректальная рана, будучи сильно васкуляризированной и подверженной воздействию микроорганизмов, благоприятствует местной суперинфекции. Из-за несвоевременной медицинской помощи может развиться стойкая бактериемия, особенно в присутствии лейкоцидина Пантона-Валентина (PVL), который усиливает разрушение тканей и способствует быстрому системному распространению [ 8 ]. Как только S aureus попадает в кровоток, он может распространяться на различные органы, включая легкие. Достигнув легочного капиллярного ложа, бактерии прикрепляются к эндотелиальным клеткам с помощью специфических адгезинов, таких как фибронектинсвязывающие белки и факторы слипания. Это вызывает быстрый иммунный ответ: макрофаги и нейтрофилы проникают в легочную ткань и пытаются фагоцитировать бактерии. Однако S. aureus выделяет различные токсины и ферменты, которые позволяют иммунному уклонению и усиливают воспаление. Вирулентные штаммы S. aureus продуцируют цитолитические токсины, в частности PVL, ключевой фактор некроза тканей. PVL образует поры в мембранах нейтрофилов, что приводит к их лизису и высвобождению воспалительных медиаторов, включая протеазы, цитокины и активные формы кислорода. Разрушение нейтрофилов усугубляет воспаление и вызывает обширный лизис легочных клеток, что в конечном итоге приводит к распространенным некротическим поражениям [ 8 ].
Прогноз некротической пневмонии зависит от таких факторов, как возбудитель (например, Pseudomonas aeruginosa и MRSA связаны с худшими результатами), иммунный статус пациента (например, иммунодефицит), своевременность диагностики и лечения, а также наличие осложнений (например, сепсис, полиорганная недостаточность). Показатели смертности при некротической пневмонии колеблются от 20% до 50% [ 9 ].
Заключение
В заключение следует отметить, что проникающие аноректальные и промежностные травмы представляют собой существенные проблемы в лечении из-за их сложной анатомии и риска серьезных осложнений, таких как некротизирующая пневмония. Ранняя диагностика, своевременное вмешательство и междисциплинарный подход имеют решающее значение для улучшения результатов лечения пациентов. Несмотря на эти усилия, риск сепсиса и полиорганной недостаточности остается высоким, особенно при таких патогенах, как Staphylococcus aureus . Раннее распознавание и соответствующее лечение являются ключом к снижению смертности и повышению показателей выживаемости.
Круглая пневмония у детей : одним из различных проявлений визуализации внебольничной пневмонии в детской возрастной группе является круглое затемнение на рентгенограмме грудной клетки [ 1 ]. Этот вид называется «круглой пневмонией» и чаще всего вызывается бактериями. Круглое затемнение у взрослых подозрительно на злокачественность, тогда как у детей оно, скорее всего, представляет собой доброкачественный процесс [ 2 ]. У ребенка с симптомами и признаками пневмонии и круглым затемнением на рентгенограммах грудной клетки диагноз, скорее всего, будет круглым пневмонией. Однако необходимо знать о других патологиях, которые могут иметь схожий визуальный вид у детей [ 3 ]. В этом эссе мы обсуждаем этиологию и клинические и рентгенологические особенности круглой пневмонии, а также ее менее распространенных имитаторов. Осведомленность о рентгенологических имитаторах может предотвратить диагностические ошибки, ненужные тесты и облучение, а также помочь в улучшении ухода за пациентами.
Клинические признаки
Круглые пневмонии изначально проявляются тахипноэ, кашлем и общим недомоганием, за которыми следует острое лихорадочное заболевание. Менее распространенными симптомами являются рвота, боль в животе и боль в груди.
В серии из 109 детей с круглой пневмонией, описанной Кимом и Доннелли [ 4 ], 75% были моложе 8 лет, а 90% были моложе 12 лет. Средний возраст составил 5 лет. Дети постарше менее восприимчивы к круглой пневмонии, поскольку у них более развиты пути коллатеральной вентиляции и более крупные альвеолы. Когда круглое затемнение наблюдается в группах старшего возраста, необходимо учитывать атипичные микроорганизмы, иммунодефициты, скрытые поражения и другие редкие этиологии, такие как первичная злокачественность.
Патофизиология
Меньшие альвеолы, близко расположенные перегородки и недоразвитые поры Кона и каналы Ламберта предрасполагают маленьких детей к круглой пневмонии. Поры Кона — это отверстия, которые развиваются между соседними альвеолами (межальвеолярные соединения). Каналы Ламберта — это бронхоальвеолярные каналы, которые включают терминальные бронхиолы, открывающиеся в альвеолярные мешочки. Эти структуры функционируют как коллатеральное кровообращение и обеспечивают прохождение жидкости или бактерий. При развитых коллатералях инфекция может легко распространяться в соседние альвеолярные мешочки и по всей доле. При менее развитых коллатералях наблюдается центробежное распространение, а консолидация имеет сферическую форму с острыми краями. Эти факторы приводят к медленному прогрессированию заболевания и более высокой вероятности обнаружения инфекции у детей. Существует преимущественное распределение круглой пневмонии в задней и нижней доле, вероятно, из-за силы тяжести и положения лежа на спине во время сна [ 4 , 5 ].
Этиология
Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенным микроорганизмом (90%), вызывающим круглую пневмонию. Другие микроорганизмы, такие как Klebsiella pneumoniae и Haemophilus influenzae , встречаются редко. У детей старшего возраста, особенно с первичными или вторичными иммунодефицитами, иногда встречаются атипичные инфекционные агенты, такие как грибки и микобактерии [ 5 , 6 ].
Внешний вид изображения
Рентгенограммы грудной клетки часто получают у детей с инфекцией дыхательных путей. В большинстве случаев круглая пневмония представлена как одиночное поражение с преимущественным расположением в заднем сегменте нижней доли и обычно контактирует с плеврой, воротами или легочной трещиной (рис. 1 ). Рентгенограммы грудной клетки обычно выявляют очерченное, однородное сферическое поражение размером более 3 см (диапазон 1–12 см). Четкость границ круглого затемнения уменьшается с возрастом, что указывает на более развитое коллатеральное кровообращение (рис. 2 ). Иногда присутствуют сателлитные поражения, и воздушные бронхограммы можно увидеть в 20% случаев. Круглая пневмония обычно не демонстрирует кальцификации, кавитации, лимфаденопатию или плевральные выпоты. Множественные круглые пневмонии (рис. 3 ) встречаются редко и составляют примерно 1% детей с круглой пневмонией [ 4 ].
Типичная круглая пневмония у 7-летнего мальчика с кашлем и лихорадкой. Фронтальная (а) и боковая ( б ) рентгенограммы грудной клетки показывают появление типичной круглой пневмонии (наконечники стрел) — четко очерченное круглое затемнение в правой нижней доле, касающееся плевры сзади.
Круглая пневмония у 16-летней девушки с лихорадкой и кашлем. a Фронтальная и ( b ) боковая рентгенограммы грудной клетки демонстрируют круглое затемнение в базальном сегменте левой нижней доли с плохо очерченными краями (наконечники стрел). У детей старшего возраста края поражений менее четкие из-за созревания механизмов коллатерального воздушного дрейфа. Последующее исследование, проведенное через 6 недель, показало полное разрешение (не показано)
Множественные круглые пневмонии у 3-летнего мальчика с лихорадкой и рвотой. Рентгенограммы грудной клетки (a=фронтальная; b=боковая) показывают круглые затемнения (наконечники стрел) в верхнем сегменте правой нижней доли и в левой нижней доле сзади. Последующие рентгенограммы показали полное разрешение (изображения не показаны)
Обработка изображений
Основная цель визуализации легочных инфекций — поставить ранний диагноз, начать адекватное лечение и, возможно, предотвратить осложнения. Рентгенограммы грудной клетки достаточно чувствительны и высокоспецифичны для диагностики внебольничной пневмонии и оценки возможных осложнений. КТ может предоставить больше информации, чем простые рентгенограммы, но должна быть зарезервирована для особых ситуаций, таких как сложные легочные инфекции и пациенты с ослабленным иммунитетом [ 7 , 8 ]. В соответствующих клинических условиях рентгенограммы грудной клетки с типичными результатами достаточно для диагностики круглой пневмонии. После соответствующего лечения для обеспечения разрешения полезна повторная рентгенограмма. Нет основанных на доказательствах рекомендаций относительно надлежащего рентгенологического наблюдения за детьми с круглой пневмонией. Однако в литературе по круглой пневмонии предлагается повторная рентгенограмма грудной клетки через 10–14 дней после соответствующей антибактериальной терапии. Должна наблюдаться быстрая потеря сферической формы или разрешение пневмонии, подтверждающее диагноз; в таких случаях дополнительная визуализация не требуется.
Показания к поперечному сканированию
При наличии круглой тени на рентгенограмме грудной клетки ребенка невозможно переоценить важность корреляции с клиническими симптомами. У ребенка младше 8 лет с клиническими симптомами и признаками пневмонии и типичной рентгенологической картиной диагноз почти всегда — круглая пневмония. Аналогично, у ребенка с клиническими симптомами и признаками пневмонии, даже если круглая тень имеет нетипичные черты на рентгенограммах грудной клетки, круглая пневмония все равно является вероятным диагнозом. Однако следует знать о других патологиях, которые имеют схожую визуализационную картину у детей [ 3 , 9–12 ] . КТ может предоставить более подробную информацию , чем простые рентгенограммы, но принципы кампании «Image Gently» всегда следует учитывать.
Поперечную визуализацию с помощью КТ следует рассматривать при наличии округлого затемнения на рентгенограммах грудной клетки в следующих случаях:
Если клинические признаки не соответствуют пневмоническому процессу
Если округлое помутнение не проходит после соответствующего лечения антибиотиками
Если на рентгенограмме грудной клетки имеются рентгенологические признаки нелегочного происхождения
Даже в нетипичных случаях может потребоваться выжидательная тактика с последующей рентгенографией грудной клетки после соответствующего лечения антибиотиками (рис. 4 ). Основной процесс, такой как порок развития легкого, который стал инфицированным, может быть скрыт при КТ грудной клетки, выполненной слишком рано.
Развитие атипичной круглой пневмонии у 2-летнего ребенка с лихорадкой и кашлем. a — b Рентгенограмма грудной клетки показывает круглое затемнение в заднем сегменте правой верхней доли. c Последующая рентгенограмма, полученная через несколько дней, демонстрирует быстрые изменения. Рентгенограмма, полученная через несколько недель после лечения антибиотиками, показала полное разрешение (не показано). Обратите внимание, что при первом осмотре поражение находится в правой верхней доле и окружено легким. Клиническая картина и возраст ребенка предполагали круглую пневмонию как первую возможность. Атипичные признаки побудили к последующей оценке
Круглая пневмония имитирует у детей
Одной из целей этой статьи является описание классических признаков круглой пневмонии. Целью этого является предотвращение ошибочных диагнозов, которые могут привести к необоснованной дополнительной визуализации, которая вызывает ненужное облучение, расходы и стресс для родителей/пациента. При типичной клинической картине и рентгенологическом виде неправильный диагноз круглой пневмонии маловероятен. Однако типичная рентгенологическая картина одиночного круглого поражения, расположенного в задней нижней доле, наблюдалась только у 63% пациентов в серии Кима и Доннелли [ 4 ]. Круглые затемнения на рентгенограммах грудной клетки могут быть проявлением других состояний у детей, таких как воспалительные массы, врожденные аномалии, новообразования и псевдомассы (таблица 1 ).
Таблица 1.
Характерные признаки круглой пневмонии и ее имитации
Круглая пневмония
2–8 лет с типичными симптомами пневмонии, такими как лихорадка, кашель и тахипноэ
Рентгенограмма легких — паренхиматозное округлое затемнение в задней части нижней доли, соприкасающееся с щелями, ± воздушные бронхограммы (рис. 1 , 2 , 3 и 4 )
Грибковая инфекция
Иммунодефицит. Различные проявления. На рентгенограмме может быть представлена как округлая гомогенная непроницаемость, которая кавитирует по мере восстановления иммунной системы ребенка; на КТ представлена как признак гало, признак полумесяца (указывает на грибковый шар) (рис. 5 ), кавитация
Абсцесс легкого
Бактериальная этиология. На рентгенограмме легких округлое затемнение с уровнем воздуха и жидкости (одинаковые размеры в обеих проекциях); КТ может помочь лучше охарактеризовать и оценить связь с соседними структурами в случае необходимости дренирования и выявления сопутствующей эмпиемы, инфаркта легкого (рис. 6 )
Туберкулез
Иммигрантское население, иммунодефицит, группы с низким социально-экономическим статусом
Рентгенограмма легких — любой вид паренхиматозного затемнения + лимфаденопатия ворот легких (рис. 7 ) ± выпот
Пороки развития легких — секвестрация
Может проявляться как легочная масса у младенцев, клинически/рентгенологически проявляется как пневмония при инфицировании, расположена в нижних долях (слева > справа); КТ-ангиография показывает диагностическое системное артериальное снабжение, системный венозный (экстралобарная секвестрация) по сравнению с легочным венозным (внутридолевая секвестрация) дренажем (рис. 8 )
Пороки развития легких — CPAM (CCAM)
Может проявляться как масса легкого/острый респираторный дистресс у новорожденного, клинически/рентгенологически проявляется как пневмония при инфицировании; КТ (в идеале после устранения инфекции) внешний вид зависит от типа, нет ассоциированных системных сосудов или трахеобронхиального сообщения (рис. 9 )
Пороки развития легких — бронхогенная киста
При внутрилегочном расположении проявляется как четко выраженное затемнение на рентгенограмме; КТ-ангиография обеспечивает оптимальную оценку для исключения аномального кровоснабжения и планирования хирургического вмешательства.
Опухолевые поражения
Клиническая картина нетипична для пневмонии.
Лимфома — подростки, изолированное паренхиматозное помутнение встречается редко (рис. 10 ), обычно с аденопатией
Нейробластома — опухоль заднего средостения на рентгенограмме (рис. 11 ), часто с кальцификациями, для оценки требуется КТ/МРТ/ПЭТ/МИБГ
Поражения грудной стенки — «экстраплевральный признак», тупые углы с грудной стенкой на рентгенограмме, ± поражение ребер (рис. 12 )
Диафрагмальная грыжа/эвентрация
Клиническая/визуализационная картина — зависит от места, размера, содержимого грыжи, легочной недостаточности; обычно в реберно-диафрагмальном кармане на рентгенограмме грудной клетки уровни воздуха и жидкости указывают на содержимое кишечника; КТ/МРТ обеспечивают оптимальную демонстрацию (рис. 13 )
Этиология круглой пневмонии почти всегда бактериальная, и наиболее распространенным возбудителем является Streptococcus pneumoniae . Инфекционные возбудители, такие как грибы и микобактерии, встречаются редко, но могут вызывать признаки круглой пневмонии как клинически, так и рентгенологически. Это имеет значение для лечения, так как они чаще наблюдаются у детей с ослабленным иммунитетом. Некоторые из этих возбудителей проявляются в виде многоочаговых круглых легочных поражений на рентгенограммах. Kosut et al. [ 13 ] и Shetty et al. [ 14 ] сообщили о случаях круглой пневмонии у пациентов с хроническим гранулематозным заболеванием. Случай, описанный Kosut, был случаем новорожденного с многодольной круглой пневмонией. Возраст пациента и многодольная картина были необычными для типичной круглой пневмонии. Этиологией в этом случае был Aspergillus. Случай, описанный Shetty, был случаем 15-летнего ребенка, что также является необычным возрастом для типичной круглой пневмонии. Этиологией в этом случае была Nocardia.
Инвазивный аспергиллез легких встречается у детей с ослабленным иммунитетом. Дети с ослабленным иммунитетом обычно не имеют симптомов, а симптомы развиваются по мере восстановления иммунитета. Первоначально у этих детей наблюдается лобарная консолидация, периферические узелковые массы или небольшие легочные узелки без кавитации [ 15 ]. В случаях вторичной иммуносупрессии классические рентгенологические признаки периферического гало, полумесяца и кавитации не видны до тех пор, пока не улучшится иммунная система (рис. 5 ). В случаях хронического гранулематозного заболевания эти признаки обычно не видны. Аспергиллез является наиболее частой причиной грибковой пневмонии у детей с хроническим гранулематозным заболеванием. При подозрении на грибковую инфекцию КТ является предпочтительным методом визуализации для предположения диагноза и оценки степени заболевания [ 16 ].
Аспергиллома у 10-месячного ребенка с лейкемией, у которого была лихорадка. a Первоначальная рентгенограмма грудной клетки демонстрирует круглое затемнение (наконечники стрел) в правой парахилярной области. Обратите внимание на наличие правого грудного Port-A-Cath. b Фронтальная рентгенограмма грудной клетки, полученная несколько дней спустя, показывает четко определенное полостное поражение (наконечники стрел) в правой верхней доле, окруженное воздухом. c Контрастная КТ в тот же день показывает внутриполостное поражение, соответствующее грибковому шару. Других поражений не обнаружено. Окончательный диагноз — аспергиллома, поставленный по результатам посева и гистологического анализа после хирургического удаления.
Абсцесс легкого может возникнуть у детей из-за нелеченого пневмонита или гематогенного распространения. При отсутствии уровня воздуха и жидкости абсцессы легкого могут имитировать круглую пневмонию на рентгенограммах (рис. 6 ). В развитых странах наблюдается всплеск детского туберкулеза легких из-за ВИЧ-инфекции, перенаселенности и иммиграции [ 17 ]. Хотя у детей с туберкулезом часто встречается аденопатия средостения и ворот легких, паренхиматозные помутнения возникают в виде консолидации. Туберкулез может проявляться в виде любого типа паренхиматозного помутнения, например, круглого (рис. 7 ), пятнистого, линейного или похожего на массу. Комплекс Гона (также известный как комплекс Ранке) относится к паренхиматозному поражению первичного туберкулеза легких, связанному с соответствующим лимфатическим узлом. Несмотря на то, что первичный комплекс туберкулеза может охватывать любую часть легкого, средняя доля вовлечена в процесс в меньшей степени [ 18 ]. Радиологи должны внимательно следить за аденопатией, отличительной чертой, которая очень распространена при туберкулезе у детей. Правые ворота легких поражаются чаще из-за особенностей циркуляции лимфы через легкие. Правостороннее паренхиматозное поражение приводит к правосторонней аденопатии ворот легких. С другой стороны, левостороннее поражение может привести к двусторонней аденопатии ворот легких [ 19 ].
Абсцесс легкого у 2-летнего мальчика с лихорадкой и кашлем. а) Боковая и ( б ) фронтальная рентгенограммы грудной клетки показывают большое круглое затемнение (наконечники стрелок) с уровнем жидкости и воздуха (наконечники стрелок), расположенное сзади в правой верхней доле. в) Контрастное КТ-сканирование, полученное позже, показывает большое очаговое усиление с уровнем жидкости и воздуха (наконечники стрелок), соответствующее абсцессу легкого.
Туберкулез, имитирующий круглую пневмонию, у 13-месячного ребенка без симптомов с положительным тестом PPD. Рентгенограммы грудной клетки ( a , b ) демонстрируют круглую непрозрачность (наконечники стрел) в переднем сегменте правой верхней доли. Рентгенограммы грудной клетки, полученные через год после противотуберкулезного лечения, показали только остаточный фиброзный рубец (не показан). Обратите внимание на расположение верхней доли и нечеткие края
Вирусы и протеобактерии были причастны к возникновению круглой пневмонии у подростков и молодых людей. Во время эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) в 2003 году Ван и др. [ 6 ] сообщили о восьми случаях ТОРС, проявляющихся в виде круглой пневмонии. Аналогично, есть сообщения о лихорадке Ку, проявляющейся у подростков и молодых людей в виде множественной круглой пневмонии [ 20 – 23 ].
Пороки развития легких
Пороки развития легких, такие как секвестрация, врожденная лобарная эмфизема (также известная как детская лобарная эмфизема, врожденная лобарная гиперинфляция), бронхогенные кисты, артериовенозные мальформации и врожденные пороки развития легочных дыхательных путей (ВПДДП), могут проявляться в виде округлого затемнения и ошибочно приниматься за круглую пневмонию.
CPAM, ранее известная как врожденная кистозная аденоматоидная мальформация (CCAM), относится к неорганизованной аденоматоидной и гамартоматозной пролиферации бронхиол, которые находятся в сообщении с бронхиальным деревом [ 24 ]. Сущность была классифицирована на пять типов (типы 0–4) на основе местоположения или стадии развития аномалии, затрагивающей трахеобронхиальные дыхательные пути [ 24 , 25 ]. Они часто встречаются в сочетании с секвестрациями и могут иметь перекрывающиеся признаки. Однако, по определению, в CPAM нет системного артериального снабжения, тогда как секвестры имеют системное артериальное снабжение [ 26 ]. CPAM, секвестры и врожденная лобарная гиперинфляция могут выглядеть как круглые затемнения на рентгенограммах грудной клетки у новорожденного из-за отсутствия фокальной реабсорбции паренхиматозной жидкости в пределах поражения. В этот период возраст является отличительным признаком, поскольку круглые пневмонии и даже лобарные пневмонии чрезвычайно редки в первые несколько месяцев жизни. CPAM типа 3 из-за своей микрокистозной природы обычно проявляется в виде круглой, плотной массы, наиболее похожей на круглую пневмонию.
Секвестрации обычно наблюдаются в основании легких, которые также являются распространенным местом для круглой пневмонии. У детей старшего возраста и подростков пороки развития легких могут проявляться в виде круглых затемнений из-за наложенной инфекции или отсутствия связи с трахеобронхиальным деревом, что исключает аэрацию поражения (рис. 8 и 9 ).
Внутридолевая секвестрация у 12-летней девочки с хроническим кашлем. a Фронтальная и ( b ) боковая рентгенограммы грудной клетки показывают круглое затемнение (наконечники стрел) с четко очерченными границами в левой нижней доле. c–e Контрастная КТ демонстрирует круглое мягкотканное образование (стрелки) в заднемедиальной левой нижней доле без трахеобронхиального сообщения с дыхательными путями, но с артериальным кровоснабжением за счет ветви от нисходящей грудной аорты и дренирующей легочной вены в левое предсердие. Возраст девочки и симптомы должны насторожить рентгенолога относительно возможного основного поражения. Сравните эти изображения с изображениями на рис. 2 (круглая пневмония)
Врожденная аномалия развития дыхательных путей легких (ВПДД) у 13-летнего мальчика с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей. a Фронтальная и ( b ) боковая рентгенограммы грудной клетки показывают большое затемнение (наконечники стрел) в левой нижней доле. На фронтальной проекции края нечеткие. Однако на боковой рентгенограмме поражение имеет четко определенные края спереди и сверху. c Из-за возраста мальчика, клинической истории и рентгенологического вида была получена КТ-ангиограмма; показывающая большое поражение с множественными заполненными воздухом кистозными пространствами и отсутствием системного артериального снабжения. Диагноз ВПДД был подтвержден после операции
Бронхогенные кисты представляют собой круглые массы, содержащие жидкость и часто не сообщающиеся с пищеводом. Примерно треть бронхогенных кист являются интрапаренхиматозными и перихилярными, что является общим местом с круглой пневмонией [ 27 ]. Когда у ребенка проявляются клинические признаки пневмонии и есть подозрение на бронхогенную кисту на рентгенограммах грудной клетки, предлагается повторная рентгенография после курса лечения антибиотиками. Если затемнение сохраняется или предполагает наличие скрытого порока развития легких, КТ-ангиография является методом выбора визуализации [ 28 ].
Злокачественные новообразования
Неопластические процессы, такие как лимфома или метастазы, могут проявляться в виде круглых легочных затемнений. В очень небольшом проценте случаев поражение легких является первым проявлением лимфомы (рис. 10 ) [ 29 ]. Дальнейшее исследование должно быть вызвано, если клиническая картина и тщательное изучение рентгенограмм предполагают процесс, отличный от круглой пневмонии. Например, очевидная круглая пневмония в заднемедиальном расположении с эрозией прилегающих костных структур является нейробластомой, пока не доказано обратное (рис. 11 ) [ 30 ]. Грудные нейробластомы обычно располагаются в заднем средостении, имеют связанную кальцификацию (50%) и разрушение ребер и встречаются в возрастном диапазоне круглой пневмонии [ 31 ]. Другие плевральные или даже грудные поражения, если они большие, могут быть диагностическими дилеммами на рентгенограммах. Основные рентгенологические признаки очень полезны для решения вопроса о том, является ли поражение паренхиматозным, плевральным, средостенным или внутри грудной стенки (рис. 12 ). Поражения в каждом из этих мест могут выглядеть как округлые затемнения, но тщательная оценка рентгенограмм в большинстве случаев позволяет определить правильное местоположение.
Лимфома, представленная в виде круглой непрозрачности у 17-летнего юноши с недомоганием, утомляемостью и шейной аденопатией. a Фронтальная и ( b ) боковая рентгенограммы грудной клетки показывают круглую дольчатую непрозрачность (наконечники стрел) в правой нижней доле. c Контрастная КТ показывает поражение в виде четко определенной дольчатой непрозрачности с воздушными бронхограммами внутри и едва касаясь плевры. Также присутствовала мультифокальная аденопатия, хотя и не в средостении (не показано). Патологический диагноз лимфомы был поставлен после хирургической резекции шейного лимфатического узла
Нейробластома у 1-месячного ребенка с одышкой и стридором. a Фронтальная и ( b ) боковая рентгенограммы грудной клетки показывают большую, круглую, четко очерченную массу правого заднего средостения (наконечники стрел) с массовым эффектом на дыхательных путях. c Контрастная КТ, полученная в тот же день, показывает четко очерченную, неоднородно контрастирующую массу заднего средостения со слабыми кальцификациями ( в квадратном поле ) и массовым эффектом на карине. Патологический диагноз нейробластомы был поставлен путем хирургической резекции
PNET грудной стенки у 15-летнего мальчика с болью в левой грудной стенке в течение нескольких недель. a Фронтальная и ( b ) боковая рентгенограммы грудной клетки показывают большую круглую непрозрачность (наконечники стрел) с четко определенными гладкими медиальными и передними границами, но с тупыми границами на плевральных краях. Видно легкое расширение левого 7-го ребра с сопутствующей проникающей деструкцией и периостальной реакцией. Эти результаты указывают на массу грудной стенки. c Соответствующее КТ-исследование показывает большую гетерогенно накапливающую массу, исходящую из грудной стенки. Левое 7-е ребро расширено с периостальной реакцией. Окончательный патологический диагноз — периферическая PNET
Разнообразный
Редко, диафрагмальные грыжи и эвентрации могут имитировать круглую пневмонию (рис. 13 ). Когда грыжи небольшие, их можно не заметить в неонатальном периоде и обнаружить случайно у детей, обследованных на инфекции верхних дыхательных путей. В этих случаях внимание к рентгенологическим признакам обычно указывает на типичное переднее или заднее расположение, как в случае грыж Морганьи и Бохдалека соответственно. Маленькие грыжи также могут представлять собой одиночный легочный узел [ 32 ]. Наличие структур, содержащих воздух и жидкость, таких как кишечник или очень острые края, может помочь отличить их от круглой пневмонии. Заполненные жидкостью или спавшиеся петли кишечника внутри гемиторакса имеют однородно непрозрачный вид. Реже кишечник оказывается ущемленным в небольшой грыже, что приводит к обширному плевральному выпоту. Сонография может быть полезна для постановки диагноза [ 33 ].
Диафрагмальная эвентрация у 22-месячного ребенка с лихорадкой и кашлем. a Фронтальная и ( b ) боковая рентгенограммы грудной клетки показывают затемнение (наконечники стрел) в левой нижней доле с четко определенными верхними краями. Затемнение осталось неизменным на рентгенограммах, полученных 6 недель спустя, когда у ребенка наблюдалось клиническое улучшение (не показано). c Контрастное КТ-исследование показывает эвентрацию левой половины диафрагмы сзади и медиально с левой почкой в высоком эктопическом положении
Заключение
Внимание к основным принципам рентгенографии грудной клетки приводит к более точной диагностике круглой пневмонии и предотвращает ненужные, дорогостоящие обследования и облучение. У ребенка младше 8 лет с клиническими симптомами и признаками пневмонии и типичной рентгенологической картиной диагноз почти всегда — круглая пневмония. Это отличается от визуализации у взрослых, при которой преобладают злокачественные процессы. При соответствующей антибактериальной терапии последующая фронтальная рентгенограмма для обеспечения улучшения или разрешения может подтвердить диагноз круглой пневмонии. У ребенка с клиническими симптомами и признаками пневмонии, даже если круглое затемнение имеет нетипичные черты на рентгенограммах грудной клетки, круглая пневмония все еще является вероятным диагнозом. Необходимо распознавать клинический сценарий и имитировать круглую пневмонию. Хотя это встречается редко, знание этих ложных указаний в визуализации, хотя и редко, может помочь избежать неправильной диагностики и оптимизировать дальнейшую визуализацию и исследования по мере необходимости для экономически эффективного лечения пациента.
Ссылки
1.Rose RW, Ward BH. Сферические пневмонии у детей, имитирующие легочные и средостенные массы. Радиология. 1973;106:179–182. doi: 10.1148/106.1.176. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
2.Wagner AL, Szabunio M, Hazlett KS и др. Рентгенологические проявления круглой пневмонии у взрослых. AJR. 1998;170:723–726. doi: 10.2214/ajr.170.3.9490962. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
3.Yikilmaz A, Lee EY. КТ-визуализация объемных несосудистых поражений легких у детей. Pediatr Radiol. 2007;37:1253–1263. doi: 10.1007/s00247-007-0637-4. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
4.Ким Y, Доннелли LF. Круглая пневмония: результаты визуализации в большой серии детей. Pediatr Radiol. 2007;37:1235–1240. doi: 10.1007/s00247-007-0654-3. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
6.Wan YL, Kuo HP, Tsai YH и др. Восемь случаев тяжелого острого респираторного синдрома, проявляющегося круглой пневмонией. AJR. 2004;182:1567–1570. doi: 10.2214/ajr.182.6.1821567. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
7.Медина С.Л., Эпплгейт К.Э., Блэкмор К.К. Доказательная визуализация в педиатрии: оптимизация визуализации в педиатрическом уходе за пациентами. 1. Нью-Йорк: Springer; 2009. С. 401–418. [ Google Scholar ]
8.Доннелли Л.Ф. Визуализация у иммунокомпетентных детей с пневмонией. Radiol Clin North Am. 2005;43:253–265. doi: 10.1016/j.rcl.2004.11.001. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
9.Shady K, Siegel MJ, Glazer HS. КТ очаговых легочных масс у детей. Рентгенография. 1992;12:505–514. doi: 10.1148/radiographics.12.3.1609141. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
10.Eggli KD, Newman B. Узелки, массы и псевдомассы в легких у детей. Radiol Clin North Am. 1993;31:651–666. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
11.Дальтро П., Фрике Б.Л., Куроки И. и др. КТ врожденных поражений легких у пациентов детского возраста. АЖР. 2004;183:1497–1506. дои: 10.2214/ajr.183.5.1831497. [ DOI ] [ PubMed ] [ Академия Google ]
12.Hernanz-Schulman M. Кисты и кистоподобные поражения легких. Radiol Clin North Am. 1993;31:631–649. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
13.Kosut JS, Kamani NR, Jantausch BA. Одномесячный младенец с многодольной круглой пневмонией. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:95–97. doi: 10.1097/01.inf.0000195717.40250.8b. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
14.Шетти АК, Арвин АМ, Гутьеррес КМ. Nocardia farcinica pneumonia при хронической гранулематозной болезни. Педиатрия. 1999;104:961–964. doi: 10.1542/peds.104.4.961. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
15.Greene RE, Schlamm HT, Oestmann JW и др. Результаты визуализации при остром инвазивном аспергиллезе легких: клиническое значение признака гало. Clin Infect Dis. 2007;44:373–379. doi: 10.1086/509917. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
16.Antachopoulos C, Walsh TJ, Roilides E. Грибковые инфекции при первичных иммунодефицитах. Eur J Pediatr. 2007;166:1099–1117. doi: 10.1007/s00431-007-0527-7. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
17.Шингадиа Д., Новелли В. Диагностика и лечение туберкулеза у детей. Lancet Infect Dis. 2003;10:624–632. doi: 10.1016/S1473-3099(03)00771-0. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
18.Инсельман Л. С. Туберкулез у детей: обновление. Pediatr Pulmonol. 1996;21:101–120. doi: 10.1002/(SICI)1099-0496(199602)21:2<101::AID-PPUL6>3.0.CO;2-U. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
19.Starke JR. Туберкулез у младенцев и детей. В: Schlossberg D, редактор. Туберкулезные и нетуберкулезные микобактериальные инфекции. 4. Филадельфия: Saunders; 1999. стр. 303–324. [ Google Scholar ]
20.Pickworth FE, El-Soussi M, Wells IP и др. Рентгенологические проявления пневмонии, вызванной лихорадкой Ку. Clin Radiol. 1991;44:150–153. doi: 10.1016/S0009-9260(05)80857-8. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
21.Гордон Дж. Д., Маккин А. Д., Марри Т. Дж. и др. Рентгенологические особенности эпидемической и спорадической пневмонии, вызванной лихорадкой Ку. J Can Assoc Radiol. 1984;35:293–296. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
22.Миллар Дж. К. Результаты рентгенографии грудной клетки при лихорадке Ку: серия из 35 случаев. Clin Radiol. 1978;29:371–375. doi: 10.1016/S0009-9260(78)80092-0. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
23.Антон Э. Частая ошибка в этиологии круглой пневмонии. Chest. 2004;125:1592–1593. doi: 10.1378/chest.125.4.1592. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
24.Stocker JT, Madewell JE, Drake RM. Врожденная кистозная аденоматоидная мальформация легкого: классификация и морфологический спектр. Hum Pathol. 1977;8:155–171. doi: 10.1016/S0046-8177(77)80078-6. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
25.Стокер Дж. Врожденные пороки развития дыхательных путей легких: новое название и расширенная классификация врожденных кистозных аденоматоидных пороков развития легких. Гистопатология. 2002;41(Suppl 2):424–458. [ Google Scholar ]
26.Lee EY, Siegel MJ, Sierra LM и др. Оценка ангиоархитектуры легочной секвестрации у детей с использованием 3D MDCT-ангиографии. AJR. 2004;183:183–188. doi: 10.2214/ajr.183.1.1830183. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
27.Kocaoglu M, Frush DP, Ugurel MS и др. Пороки развития бронхолегочной передней кишки, проявляющиеся в виде объемных образований у детей: спектр результатов визуализации. Diagn Interv Radiol. 2010;16:153–161. doi: 10.4261/1305-3825.DIR.2063-08.2. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
28.Ньюман Б. Врожденные бронхолегочные пороки развития передней кишки: концепции и противоречия. Pediatr Radiol. 2006;36:773–791. doi: 10.1007/s00247-006-0115-4. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
29.Freeman C, Berg JW, Cutler SJ. Возникновение и прогноз экстранодальных лимфом. Cancer. 1972;29:252–260. doi: 10.1002/1097-0142(197201)29:1<252::AID-CNCR2820290138>3.0.CO;2-#. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
30.Киркс Д.Р. Практическая педиатрическая визуализация: диагностическая радиология младенцев и детей. 3. Филадельфия: Lippincott-Raven; 1998. С. 639–642. [ Google Scholar ]
31.Papaioannou G, McHugh K. Нейробластома у детей: обзор и радиологические данные. Cancer Imaging. 2005;5:116–127. doi: 10.1102/1470-7330.2005.0104. [ DOI ] [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
32.Katsenos S, Kokkonouzis I, Lachanis S и др. Правосторонняя грыжа Бохдалека, проявляющаяся как одиночный легочный узел. Radiology Case Reports. 2008;3:1–5. doi: 10.2484/rcr.v3i2.114. [ DOI ] [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
33.Alford BA, McIlhenny J, Jones JE и др. Асимметричные рентгенологические признаки в детской грудной клетке: подход к ранней диагностике. RadioGraphics. 1993;13:77–93. doi: 10.1148/radiographics.13.1.8426938. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
Перевод статьи Визуализация круглой пневмонии и ее имитаций у детей Рикардо Рестрепо 1, ✉ , Раджанишанкар Палани 1 , Ума М Матапати 1 , Йен-Ин Ву 1
https://microsievert.ru/wp-content/uploads/2025/04/images-2.jpeg13741500Андрей Тихмяновhttps://microsievert.ru/wp-content/uploads/2024/06/Untitled-1.pngАндрей Тихмянов2025-04-13 20:43:572025-04-13 20:43:57Круглая пневмония у детей
