Гранулематоз Вегенера
Проникающая аноректальная травма и гематогенный сепсис: редкий триггер некротической пневмонии
/в , , , /от

https://doi.org/10.1016/j.radcr.2025.04.099 

Абстрактный

Проникающие аноректальные и промежностные травмы, хотя и редки, представляют значительные трудности в лечении из-за сложной анатомии и высокого риска опасных для жизни осложнений, таких как некротизирующая пневмония. В этом отчете о случае подробно описывается запущенная аноректальная травма, которая после гематогенного распространения Staphylococcus aureus привела к тяжелому сепсису и фатальной некротизирующей пневмонии. Инфекция, возникшая в месте травмы, распространилась через кровоток, что привело к обширному разрушению легочной ткани. Ранняя диагностика, агрессивное вмешательство и междисциплинарный подход имеют решающее значение для улучшения показателей выживаемости. Несмотря на интенсивную терапию, профилактика сепсиса и полиорганной недостаточности остается сложной задачей в этих случаях.
Введение
Проникающие аноректальные и промежностные травмы встречаются редко, но могут быть опасными для жизни из-за анатомической сложности области и значительного риска инфекционных осложнений. Эти травмы могут быть вызваны различными причинами, включая нападения, бытовые несчастные случаи или самоповреждение. Их лечение представляет собой значительную проблему для врачей, требуя комплексной оценки и междисциплинарного подхода. Среди возможных осложнений некротизирующая пневмония является особенно тяжелой, характеризуется обширным разрушением легочной паренхимы из-за быстро прогрессирующей инфекции. Хотя ее связь с проникающей аноректально-промежностной травмой встречается редко, ее можно объяснить гематогенным бактериальным распространением или вдыханием анаэробных пищеварительных патогенов.

Отчет о случае

Мы сообщаем о случае 42-летнего пациента мужского пола без существенного медицинского или хирургического анамнеза, поступившего в отделение неотложной помощи с запущенной открытой аноректальной травмой, вызванной стеклянной бутылкой в ​​течение 20 дней, осложненной тяжелым сепсисом. Он поступил с 48-часовой историей ухудшения общего состояния, лихорадкой, ознобом и измененным психическим статусом. При клиническом осмотре у него была лихорадка (40 °C), тахикардия (135 ударов в минуту), тахипноэ (32 вдоха/мин), гипоксемия (80% SpO₂ на комнатном воздухе) и тяжелая гипотензия (80/45 мм рт. ст.). Он был дезориентирован и возбужден, с оценкой по шкале комы Глазго (GCS) 10/15. При обследовании живота выявлено диффузное напряжение мышц с выраженной болезненностью в левой подвздошной ямке, а при обследовании промежности — некротическая, гнойная проникающая рана с гнойным отделяемым и потерей мягких тканей, распространяющейся на окружающие структуры ( рис. 1 ). Первичные лабораторные анализы показали лейкоцитоз (26 000/мм³) с нейтрофилией (92%), повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) (380 мг/л), значительно повышенный прокальцитонин (140 нг/мл) и лактатацидоз (лактат: 6,0 ммоль/л), что свидетельствует о гипоперфузии тканей. Тесты функции печени выявили цитолиз (АСТ: 250 МЕ/л, АЛТ: 200 МЕ/л), а тесты функции почек — острое повреждение почек (креатинин: 220 мкмоль/л, мочевина: 12 ммоль/л). В культурах крови и раны были выделены метициллин-чувствительные Staphylococcus aureus (MSSA) и Streptococcus pyogenes . Серологические исследования на ВИЧ, гепатит B и гепатит C были отрицательными. КТ грудной клетки и брюшной полости и таза, выполненная с контрастом и без него, выявила множественные двусторонние полостные поражения в легких с утолщенными и неровными стенками, более выраженными с правой стороны ( рис. 2 ). Некоторые полости содержали материал, ответственный за коллапс правого легкого и суперинфекцию ( рис. 3 ). Кроме того, в оставшейся здоровой паренхиме левого легкого были обнаружены множественные узелки и микроузелки, окруженные матово-стеклянными помутнениями, самый большой из которых имел размеры 15 × 13 мм ( рис. 4 ). Эти результаты соответствовали некротизирующей пневмонии. На брюшно-тазовом уровне наблюдался большой объем перитонеального выпота, охватывающего как брюшинное, так и ретроперитонеальное пространство, с диффузной инфильтрацией брыжеечного жира ( рис. 5 ). Стенка прямой кишки выглядела спонтанно гиперденсной, с прилегающими пузырьками воздуха, что указывало на перфорацию стенки прямой кишки ( рис. 6 ). Значительная инфильтрация была отмечена в ягодичной области и левой подкожной клетчатке, хотя четко определенного скопления не было выявлено.
Рис. 1:

  1. Загрузить: Загрузить изображение в высоком разрешении (274 КБ)
  2. Скачать: Загрузить полноразмерное изображение

Рис. 1. Пациент с открытой раной, образовавшейся в результате травмы стеклянной бутылкой, с гнойным отделяемым и потерей кожной ткани.

Рис. 2:

  1. Загрузить: Загрузить изображение в высоком разрешении (253 КБ)
  2. Скачать: Загрузить полноразмерное изображение

Рис. 2. Аксиальные (A) и коронарные (B) срезы КТ, демонстрирующие множественные двусторонние полостные поражения легких с утолщенными и неровными стенками, более выраженными с правой стороны (синяя стрелка).

Рис. 3:

  1. Загрузить: Загрузить изображение в высоком разрешении (187 КБ)
  2. Скачать: Загрузить полноразмерное изображение

Рис. 3. Аксиальный разрез, показывающий полости, содержащие материал, ответственный за коллапс правого легкого, с суперинфекцией, обозначенной красной звездочкой.

Рис. 4

  1. Загрузить: Загрузить изображение в высоком разрешении (258 КБ)
  2. Скачать: Загрузить полноразмерное изображение

Рис. 4. Аксиальное сечение КТ, демонстрирующее множественные узелки и микроузелки в оставшейся здоровой паренхиме левого легкого, окруженные матово-стеклянными помутнениями. Самый большой узелок имел размеры 15 × 13 мм.

Рис. 5:

  1. Загрузить: Загрузить изображение в высоком разрешении (218 КБ)
  2. Скачать: Загрузить полноразмерное изображение

Рис. 5. Коронарное сечение, показывающее большое скопление внутри- и забрюшинной жидкости (оранжевая звезда).

Рис. 6

  1. Загрузить: Загрузить изображение в высоком разрешении (264 КБ)
  2. Скачать: Загрузить полноразмерное изображение

Рис. 6. Стенка прямой кишки выглядела спонтанно гиперденсной, с прилегающими пузырьками воздуха, что указывало на перфорацию стенки прямой кишки, как видно на сагиттальном сечении (A) (красная стрелка). Значительная инфильтрация наблюдалась в ягодичной области и левой подкожной клетчатке; однако четко определенного скопления не было выявлено. Аксиальные срезы (B) (C) (желтая стрелка).

При поступлении в отделение интенсивной терапии пациенту была проведена агрессивная инфузионная терапия с использованием 30 мл/кг кристаллоидов, а также инфузии норадреналина (0,6 мкг/кг/мин) для стабилизации гемодинамики. В связи с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) он был интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких. Была начата эмпирическая внутривенная антибактериальная терапия ванкомицином (15 мг/кг каждые 12 часов), пиперациллином-тазобактамом (4 г каждые 6 часов) и клиндамицином (600 мг каждые 8 ​​часов). Под общим наркозом была проведена обширная хирургическая обработка раны, включая иссечение некротических тканей промежности и прямой кишки с обильным орошением и правым плевральным дренажем для эвакуации инфицированной жидкости. Цитобактериологическое исследование образцов мокроты, собранных из эндотрахеальной трубки (защищенный дистальный образец, PDP), подтвердило бактериальный рост MSSA и S pyogenes . Несмотря на интенсивное лечение, состояние пациента ухудшалось, прогрессируя до рефрактерного септического шока и полиорганной недостаточности, включая острое повреждение почек, нарушение функции печени и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Он скончался на седьмой день госпитализации.

Обсуждение

В гражданских травматологических центрах частота травм прямой кишки составляет от 1% до 3%, тогда как в условиях военных конфликтов она может достигать 5%. Огнестрельные ранения составляют большую часть этих травм (85%-90%), за ними следуют колотые ранения (примерно 5%). Меньшая доля (5%-10%) является результатом тупой травмы, часто связанной с переломами таза, особенно вызванными переднезадней компрессией [ 1 ].
Прямая кишка, длина которой составляет около 15 см, делится на интраперитонеальную и экстраперитонеальную части. Верхние две трети ее передней поверхности и верхняя треть ее боковой поверхности являются интраперитонеальными, а нижняя треть — экстраперитонеальной. Ее кровоснабжение осуществляется за счет многочисленных артериальных ветвей, включая верхнюю геморроидальную артерию (из нижней брыжеечной артерии), среднюю геморроидальную артерию (из внутренней подвздошной артерии) и нижнюю геморроидальную артерию (из внутренней половой артерии) [ 2 ].
Согласно рекомендациям по расширенной поддержке жизнедеятельности при травмах (ATLS), разработанным Американской коллегией хирургов, первоначальное лечение пациентов с травмами фокусируется на реанимации и стабилизации перед проведением комплексной оценки колоректальных травм. Тщательное обследование брюшной полости имеет решающее значение для выявления потенциальных мест проникновения или кровотечения. Наличие локализованного или генерализованного защитного напряжения и ригидности может указывать на тяжесть основного повреждения кишечника или органа. Кроме того, пальцевое ректальное исследование (DRE) играет ключевую роль в оценке тонуса анального сфинктера, обнаружении инородных тел, выявлении желудочно-кишечного кровотечения и оценке потенциальных переломов таза. Если подозревается травма прямой кишки, необходимо провести жесткую проктоскопию или сигмоидоскопию [ 3 ]. Проктоскопия считается золотым стандартом для диагностики травм прямой кишки, при этом сообщаемая чувствительность приближается к 100%. В то время как простые рентгенограммы могут предоставить вспомогательную диагностическую информацию, мультидетекторная компьютерная томография (КТ) остается высокочувствительной в обнаружении пневмоперитонеума, забрюшинного воздуха и висцеральных повреждений. В случаях серьезной внутрибрюшной травмы КТ демонстрирует чувствительность почти 100%, специфичность около 96% и отрицательную прогностическую ценность 100% [ 4 ].
Раннее выявление висцеральных травм имеет решающее значение для эффективного лечения. Внутрибрюшинная травма прямой кишки лечится с использованием тех же принципов, что и дистальные травмы толстой кишки, учитывая наличие брюшинного покрытия. Золотым стандартом лечения этих травм является первичное восстановление, как подчеркивается в обзоре Cochrane 2003 года, в котором сообщалось о превосходных результатах в отношении осложнений, инфекционной заболеваемости и заживления ран у пациентов, перенесших первичное восстановление, по сравнению с теми, кто лечился с помощью отведения фекалий. Однако лечение внебрюшинной травмы прямой кишки остается предметом споров, и продолжаются дискуссии об оптимальном подходе для минимизации осложнений и улучшения результатов лечения пациентов [ 5 ].
Прогрессирование аноректальной травмы в сепсис является сложным процессом, включающим несколько взаимосвязанных механизмов. Перфорация слизистой оболочки прямой кишки нарушает целостность пищеварительного тракта, позволяя фекалиям и кишечной микробиоте выходить наружу. Это нарушение в сочетании с нарушением местной иммунной защиты облегчает бактериальную транслокацию через капилляры и лимфатические пути. Escherichia coli, Bacteroides fragilis и виды Enterococcus являются основными патогенами, ответственными за запуск воспалительного каскада, характеризующегося активацией макрофагов и высвобождением цитокинов, таких как IL-1, TNF-α и IL-6. Поскольку бактерии распространяются через кровоток, они могут привести к бактериемии, образованию микротромбов и высвобождению токсинов, что потенциально приводит к септическому шоку. Эндотелиальная дисфункция, системное воспаление и капиллярная утечка еще больше способствуют гипоперфузии тканей и полиорганной недостаточности, особенно поражая почки, сердце и легкие (как это наблюдалось у нашего пациента) [ 6 ].
Несколько факторов увеличивают риск инфекционных осложнений после травмы кишечника, особенно в случаях, требующих первичного восстановления или анастомоза. Фекальное загрязнение, значительная кровопотеря и гемодинамическая нестабильность или шок являются ключевыми факторами, способствующими заболеваемости после травмы. Прямые повреждения прямой кишки могут привести к серьезным осложнениям, включая раневые инфекции, абсцессы брюшной полости или таза, забрюшинный сепсис, образование свищей, расхождение фасций, бактериемию и некротизирующий фасциит. Такие патогены, как S aureus, усугубляют состояние за счет продукции некротизирующих токсинов, в то время как Bacteroides fragilis тесно связан с анаэробными инфекциями и образованием внутритазовых абсцессов. Помимо опасных для жизни последствий, могут возникнуть долгосрочные функциональные нарушения, включая необходимость поддержания стомы и риск недержания кала, что существенно влияет на качество жизни пациента [ 7 ].
Существует потенциальная связь между аноректальной травмой и некротизирующей пневмонией. Травма создает входные ворота для S aureus , условно-патогенного микроорганизма. Аноректальная рана, будучи сильно васкуляризированной и подверженной воздействию микроорганизмов, благоприятствует местной суперинфекции. Из-за несвоевременной медицинской помощи может развиться стойкая бактериемия, особенно в присутствии лейкоцидина Пантона-Валентина (PVL), который усиливает разрушение тканей и способствует быстрому системному распространению [ 8 ]. Как только S aureus попадает в кровоток, он может распространяться на различные органы, включая легкие. Достигнув легочного капиллярного ложа, бактерии прикрепляются к эндотелиальным клеткам с помощью специфических адгезинов, таких как фибронектинсвязывающие белки и факторы слипания. Это вызывает быстрый иммунный ответ: макрофаги и нейтрофилы проникают в легочную ткань и пытаются фагоцитировать бактерии. Однако S. aureus выделяет различные токсины и ферменты, которые позволяют иммунному уклонению и усиливают воспаление. Вирулентные штаммы S. aureus продуцируют цитолитические токсины, в частности PVL, ключевой фактор некроза тканей. PVL образует поры в мембранах нейтрофилов, что приводит к их лизису и высвобождению воспалительных медиаторов, включая протеазы, цитокины и активные формы кислорода. Разрушение нейтрофилов усугубляет воспаление и вызывает обширный лизис легочных клеток, что в конечном итоге приводит к распространенным некротическим поражениям [ 8 ].
Прогноз некротической пневмонии зависит от таких факторов, как возбудитель (например, Pseudomonas aeruginosa и MRSA связаны с худшими результатами), иммунный статус пациента (например, иммунодефицит), своевременность диагностики и лечения, а также наличие осложнений (например, сепсис, полиорганная недостаточность). Показатели смертности при некротической пневмонии колеблются от 20% до 50% [ 9 ].

Заключение

В заключение следует отметить, что проникающие аноректальные и промежностные травмы представляют собой существенные проблемы в лечении из-за их сложной анатомии и риска серьезных осложнений, таких как некротизирующая пневмония. Ранняя диагностика, своевременное вмешательство и междисциплинарный подход имеют решающее значение для улучшения результатов лечения пациентов. Несмотря на эти усилия, риск сепсиса и полиорганной недостаточности остается высоким, особенно при таких патогенах, как Staphylococcus aureus . Раннее распознавание и соответствующее лечение являются ключом к снижению смертности и повышению показателей выживаемости.