Нормальная и вариантная анатомия коронарных артерий и вен
В этой статье показана нормальная и вариантная анатомия коронарных артерий и нижележащих сердечных вен с использованием 64-MDCT-сканера высокого разрешения. Знание анатомии коронарных артерий и расположенных ниже сердечных вен, отображаемых с максимальной интенсивностью и объемными проекциями, важно для правильной интерпретации изображений коронарной КТ-ангиографии.
Введение
КТ-ангиография с контрастным усилением (КТА) коронарных артерий становится возможной, поскольку временное и пространственное разрешение улучшается с появлением MDCT. Обнаружение, характеристика и количественная оценка ишемической болезни сердца, а также элегантное разграничение анатомии коронарных артерий возможны с использованием 2D-мультиплоскостного реформирования (MPR), 3D-проекции максимальной интенсивности (MIP) и трехмерных методов постобработки с объемной визуализацией. Знакомство с анатомией коронарных артерий и вен, а также анатомическими вариантами важно для правильной интерпретации изображений. Эта анатомия и артериальные варианты были хорошо описаны с использованием традиционных ангиографических методов [ 1 , 2 ]. Тем не менее, поперечный характер КТ имеет то преимущество, что позволяет более точно отображать пространственные взаимоотношения анатомии коронарных артерий и вен по отношению к сердечным структурам. В этой статье эта анатомия освещается с помощью различных методов MIP и объемной визуализации (рис. 1 , 2A , 2B , 2C , 2D , 3A , 3B , 3C , 3D , 4A , 4B , 5A , 5B , 6 , 7A , 7B , 7С , 8А , 8Б , 8С , 9 , 10 , 11 , 12А , 12Б , 12С , 13 , 14А , 14Б , 15А , 15Б , 16А , 16Б , 17А , 17Б , 18А , 18Б , 18С ).
Предметы и методы
Протоколы коронарной КТА обычно визуализируют сердце, используя краниально-каудальную съемку [ 3 ]. Тем не менее, каудально-краниальное сканирование применяется, когда желательна сопутствующая визуализация легочных артерий у пациентов с атипичной болью в груди [ 4 ]. Мы описываем оба этих протокола, потому что анатомия сердечных вен может отображаться с разной степенью усиления в зависимости от типа сбора данных.
Пациенты, принимавшие участие в нашем исследовании, были обследованы после того, как наблюдательный совет учреждения одобрил исследование, которое соответствует Закону о переносимости и подотчетности медицинского страхования, и после того, как они предоставили письменное информированное согласие. Пациенты были набраны с октября 2004 г. по июнь 2005 г.
Визуализация выполнялась на 64-срезовом (32 детектора) MDCT-сканере (Sensation Cardiac 64, Siemens Medical Solutions) после проведения премедикации пациенту пероральным атенололом (50–100 мг), метопрололом внутривенно (болюсно по 5–10 мг, до 50 мг) или и то, и другое. Для венозного доступа использовался внутривенный катетер 20-го калибра для верхней конечности. Сублингвально вводили нитроглицерин (0,4 мг) для индукции коронарной вазодилатации. Время болюса измеряли в средней части восходящей аорты с помощью 20 мл йодиксанола (320 мгI/мл [Visipaque, GE Healthcare]), вводившегося со скоростью 5 мл/с, с последующим промыванием 50 мл физиологического раствора, также вводившегося со скоростью 5 мл/с). Альтернативно, отслеживание болюса можно использовать для запуска сбора данных, разместив интересующую область над средней частью восходящей аорты и установив порог запуска на 160 ч выше базовой линии.
Односекторные реконструкции коронарных артерий выполнялись на 65% и 35% длины RR, а затем были модифицированы для другого начала фазы, если были артефакты движения. Реконструкции выполнялись на рабочей станции (Wizard, Siemens Medical Solutions), а затем переносились на другую рабочую станцию (TeraRecon, TeraRecon) для MPR и MIP.
Случаи были отобраны для демонстрации нормальной анатомии коронарных артерий и вен. MIP были получены с использованием различной толщины (5–30 мм) и отображались с использованием стандартных ориентаций (правая передняя косая, левая передняя косая, аксиальная) с каудальной или краниальной ангуляцией или без нее. Объемные изображения также были получены с использованием различных ориентаций.
Краниально-каудальный снимок
Коронарная КТА выполнялась через 5 секунд после пиковой плотности аорты; 100 мл йодиксанола (Визипак) вводили со скоростью 5 мл/с, после чего следовало промывание 50 мл физиологического раствора со скоростью 5 мл/с [ 3 ]. Ретроспективное ЭКГ-стробирование использовали со следующими параметрами: коллимация — 0,6 мм; время вращения трубки – 0,33 секунды; напряжение трубки – 120 мВ; эффективные мАс – 750–850; шаг – 0,2; и время сканирования 10–12 секунд.
Охват сканирования был от уровня киля до низа сердца. Поле зрения реконструкции, толщина среза и шаг реконструкции, гладкое ядро были следующими: 15–22 см; 0,6 и 0,3 мм соответственно; и B25f. Импульсная ЭКГ обычно применяется для модуляции тока трубки и необходима для снижения лучевой нагрузки [ 5 ].
Каудально-краниальный сбор
Для каудально-краниального исследования использовался протокол подготовки пациента и сканирования, аналогичный описанному в предыдущем разделе. Однако введение контрастного вещества выполнялось с большим объемом контрастного материала по двухфазному протоколу: 100 мл йодиксанола вводили со скоростью 5 мл/с, затем 30 мл йодиксанола со скоростью 3,0 мл/с, а затем промывали 50 мл физиологического раствора через 3 секунды. мл/с. Дополнительный объем контрастного материала привел к увеличению времени введения контрастного вещества, чтобы обеспечить адекватное усиление легочных артерий [ 4 ]. В результате полосчатые артефакты, исходящие из верхней полой вены и правого предсердия, присутствовали в 37 (88%) из 42 исследований; однако эти артефакты мешали визуализации правой коронарной артерии (ПКА) только в одном (2,4%) из 42 случаев [ 4 ].
Грудная клетка от основания легких до чуть выше (1–2 см) дуги аорты сканировалась за 12–15 секунд (без пульсации ЭКГ), но сканирование может включать всю грудную клетку при применении пульсации ЭКГ. Как и при краниально-каудальном исследовании, пульсация ЭКГ необходима для снижения радиационного воздействия [ 5 ]. Поле зрения реконструкции, толщина среза и приращение реконструкции, а также ядро коронарных артерий были аналогичны таковым при краниально-каудальном исследовании. Однако были также получены реконструкции с большим полем зрения [ 4 ] для отображения легочных артерий, грудной аорты, легких и мягких тканей грудной клетки.
Нормальная анатомия коронарных артерий
Правая и левая коронарные артерии берут начало от правого и левого синусов Вальсальвы корня аорты соответственно. Задний синус редко дает начало коронарной артерии и называется «некоронарным синусом». Расположение пазух является анатомически неправильным: правая пазуха на самом деле расположена спереди, а левая пазуха — сзади. Распределение коронарных артерий в миокарде несколько вариабельно, но правая коронарная артерия (ПКА) почти всегда кровоснабжает правый желудочек (ПЖ), а левая коронарная артерия (ЛКА) кровоснабжает переднюю часть межжелудочковой перегородки и переднюю стенку желудочка. левый желудочек (ЛЖ). Сосуды, снабжающие оставшуюся часть ЛЖ, различаются в зависимости от коронарного доминирования, что мы объясним позже.
Анатомия RCA
ПКА начинается из правого коронарного синуса несколько ниже места начала ЛКА. После выхода из аорты ПКА проходит справа и сзади от легочной артерии, а затем выходит из-под ушка правого предсердия и направляется в переднюю (правую) атриовентрикулярную (АВ) борозду (рис. 1 и 2А , 2Б) . , 2В , 2Д ). Примерно в половине случаев ветвь конуса является первой ветвью ПКА (рис. 3А , 3Б , 3В , 3D ). В другой половине ветвь конуса имеет отдельное от аорты начало. Ветвь конуса всегда идет вперед и снабжает легочный отток. Иногда ветвь конуса может быть ветвью ЛКА ( рис. 3D ), иметь общее происхождение с ПКА или иметь двойные или множественные ветви.
В 55% случаев синоатриальная узловая артерия (рис. 3В , 3Г и 4А ) является следующей ветвью ПКА, возникающей в пределах нескольких миллиметров от начала ПКА. В остальных 45% случаев синоатриальная узловая артерия отходит от проксимальной левой огибающей артерии (LCx) (рис. 4Б и 11 ). В любом случае синоатриальная узловая артерия всегда направляется к притоку верхней полой вены вблизи краниального отдела межпредсердной перегородки. По мере того как ПКА проходит внутри передней АВ-бороздки, она направляется вниз к задней (нижней) межжелудочковой перегородке. При этом ПКА отдает ветви, кровоснабжающие миокард ПЖ; эти ветви называются «маргиналами ПЖ» или «острыми маргиналами» (рис. 5А , 5Б ). Они снабжают переднюю стенку правого желудочка. После того, как она отходит от краев ПЖ, ПКА продолжается по периметру правых отделов сердца в передней АВ-бороздке и направляется к диафрагмальной части сердца.
Коронарное доминирование
Артерия, кровоснабжающая заднюю нисходящую артерию (ЗДА), и заднелатеральную ветвь определяют коронарное доминирование. Если ПДА и ППЛ возникают из ПКА, то систему называют праводоминантной (80–85% случаев) (рис. 6 и 7А , 7Б , 7В ). В этом случае ПКА кровоснабжает нижнеперегородочный и нижний сегменты ЛЖ [ 6 ]. Если ОАП и ПЛБ возникают из артерии LCx, то систему называют левой доминантной (15–20% случаев) (рис. 8А , 8Б , 8В и 17А , 17Б ). В этом случае LCA снабжает нижнеперегородочный и нижний сегменты ЛЖ. Если ОАП происходит из ПКА, а ПЛБ — из артерии LCx, система является кодоминантной (около 5% случаев) ( рис. 9 ).
В леводоминантной и кодоминантной системах артерия LCx продолжается в задней AV-бороздке как артерия левой AV-бороздки и дает начало левой PLB. При доминировании слева ОАП является последней ветвью артерии АВ-бороздки. Дистальная RCA делится на PDA и PLB в праводоминантной системе. Недоминирующая система обычно заметно меньше по калибру, чем доминирующая. Эту разницу в калибре можно использовать как дополнительный ключ к определению того, является ли анатомия коронарной артерии правосторонней или леводоминантной. Обычно возникающая непосредственно дистальнее начала ОАП, АВ-узловая артерия ( рис. 6 ) может быть распознана по ее прямому вертикальному ходу от дистальной части ПКА. В случаях левого доминирования ветвь АВ-узла имеет аналогичный внешний вид и расположение, но возникает проксимальнее (левого) ОАП.
Анатомия LCA
LCA обычно выходит из левого коронарного синуса как левая главная (LM) коронарная артерия ( рис. 10 ). LM коронарная артерия короткая (5–10 мм), проходит слева и сзади от легочного ствола и раздваивается на левую переднюю нисходящую (LAD) и LCx артерии ( рис. 11 ). Иногда коронарная артерия LM раздваивается на артерию ПНА, артерию LCx и промежуточную ветвь артерии (рис. 12А , 12В , 12С ).
Артерия Рамус Интермедиус
Наиболее частым изменением анатомии LCA является наличие трифуркации LM-коронарной артерии. В этом случае коронарная артерия LM раздваивается на артерию LAD, артерии LCx и артерию между ними, называемую артерией «ramus intermedius» (рис. 12A , 12B , 12C ). Сама ветвь промежуточной артерии имеет переменное ветвление. Ramus intermedius может располагаться в виде диагональной или тупой краевой ветви в зависимости от того, снабжает ли она переднюю или латеральную стенку соответственно.
ПМЖВ Артерия
ПМЖВ-артерия ( рис. 13 ) проходит в передней межжелудочковой борозде вдоль межжелудочковой перегородки. Обычно артерия ПМЖВ может быть встроена в переднюю часть миокарда, образуя вышележащий миокардиальный мост (рис. 14А , 14В ). Миокардиальный мостик чаще выявляется на КТ, чем описано в литературе по коронарографии. Большинство миокардиальных мостов протекают бессимптомно, хотя редко миокардиальные мосты могут быть связаны с ишемией. ПМЖВ-артерия имеет ветви, называемые «перфораторами перегородки» (рис. 14А , 14В ), которые снабжают переднюю межжелудочковую перегородку. Он также имеет диагональные артерии (рис. 15А , 15В ), которые проходят через переднюю стенку ЛЖ и снабжают ее. Диагонали и перфораторы перегородки нумеруются последовательно от проксимального к дистальному (т. е. D1, D2, S1, S2).
LCx Артерия
Артерия LCx (рис. 16А , 16В , 17А , 17В и 2А , 2В , 2С , 2D , 4В , 8А , 8В , 8С , 11 , 12А , 12В , 12С , 15А , 15В ) проходит в задней АВ-бороздке аналогично. по ходу РКА на противоположной стороне. Основные ветви артерии LCx состоят из тупых краев (ОМ) (рис. 16А , 16Б и 17А , 17Б ). Ветви ОМ кровоснабжают боковую стенку ЛЖ. Они нумеруются последовательно от проксимального к дистальному (т. е. OM1, OM2, OM3).
Аномалии происхождения RCA
РКА может иметь аномальное происхождение. Важно знать об этой возможности, чтобы избежать неправильной интерпретации коронарной КТА. Обычно аномальное происхождение ПКА происходит из левого коронарного синуса Вальсальвы с последующим ходом между корнем аорты и выносящим трактом правого желудочка. Описание этих аномалий выходит за рамки данной статьи; однако эта и другие аномалии происхождения RCA описаны Kim et al. [ 7 ]. Пример аномального происхождения РКА показан на рисунках 18А , 18Б , 18В .
Аномалии происхождения LCA
ЛКА и его ответвления могут иметь аномальное происхождение. Важно знать об этой возможности, чтобы избежать неправильной интерпретации коронарной КТА. Некоторые из этих аномалий связаны с повышенным риском внезапной смерти или остановки сердца ( рис. 18C ). Описание этих аномалий выходит за рамки данной статьи; однако аномалии происхождения LM, LAD и LCx рассмотрены Kim et al. [ 7 ].
Коронарная венозная анатомия
Большая сердечная вена (рис. 4Б и 16А ) расположена в передней межжелудочковой борозде, рядом с ПМЖВ-артерией. Она направляется вверх от верхушки и впадает в коронарный синус. Средняя сердечная вена (рис. 7А и 7В ) также начинается на верхушке, но идет вверх в нижней межжелудочковой борозде, рядом с ОАП. Между ними находится переменная заднелатеральная вена ( рис. 7C ), дренирующая латеральную стенку ЛЖ. Коронарный синус (рис. 7А , 7С , 16А и 16В ) представляет собой широкую вену, которая проходит в задней AV-бороздке, сопровождая артерию LCx и артерию AV-бороздки. Она впадает в правое предсердие и впадает в большую сердечную вену проксимально и среднюю сердечную вену дистально.
Система отчетности об ишемической болезни сердца
В попытке стандартизировать отчетность по ишемической болезни сердца специальный комитет Американской кардиологической ассоциации разработал номенклатуру и далее разделил основные коронарные артерии на проксимальный, средний и дистальный сегменты [ 8 ].
Проксимальный сегмент ПКА располагается от устья на половине расстояния до острого края сердца. Средний сегмент ПКА — это ПКА от конца вышеуказанного сегмента до острого края сердца. Дистальный сегмент ПКА — это ПКА, проходящий вдоль правой АВ-бороздки от острого края до начала ОАП.
Проксимальный сегмент ПМЖВ находится проксимальнее и включает начало первого крупного перфоратора перегородки. Средний сегмент ПМЖВ представляет собой артерию ПМЖВ, расположенную непосредственно дистальнее начала первого крупного перфоратора перегородки, который простирается до точки, где артерия ПМЖВ образует угол (косой вид спереди справа). Этот угол часто, но не всегда, близок к началу второй диагонали. Если этот угол или диагональ невозможно определить, этот сегмент заканчивается на половине расстояния от первого крупного перфоратора перегородки до вершины. Апикальный сегмент ПМЖВ представляет собой терминальную часть артерии ПМЖВ, которая начинается в конце предыдущего сегмента и простирается до верхушки или за ее пределы.
Проксимальный сегмент LCx является основным стволом артерии LCx от ее начала от LCA до начала тупого края включительно. Дистальный сегмент LCx представляет собой артерию LCx дистальнее начала тупого края и проходит вдоль задней AV-бороздки или рядом с ней.
Заключение
КТА коронарных артерий становится важным инструментом визуализации для оценки коронарных артерий. Знание КТ-анатомии коронарной артерии и различных аномалий коронарных артерий имеет важное значение для точной диагностики и правильного лечения пациентов.
