Насилие со стороны интимного партнера. Особенности диагностики

Насилие со стороны интимного партнера (IPV) — это физическое, сексуальное или эмоциональное насилие между нынешними или бывшими партнерами. Это серьезная проблема общественного здравоохранения, затрагивающая почти каждую четвертую женщину. Тем не менее, ИПВ в значительной степени недооценивается. Визуализация сыграла важную роль в выявлении случаев неслучайной травмы у детей, и, аналогичным образом, она может позволить идентифицировать травмы, полученные в результате ИПВ. Рентгенологи имеют ранний доступ к рентгенологической истории таких жертв и могут быть первыми, кто диагностирует ИПВ на основе распределения и визуализации текущих и прошлых травм пациента. Рентгенологи должны быть знакомы с результатами визуализации, которые указывают на травмы, полученные в результате ИПВ. Особое внимание следует уделить случаям многократного обращения за медицинской помощью при травмах; сосуществующие переломы на разных стадиях заживления, которые могут помочь отличить травмы, связанные с ИПВ, от травм, вызванных незнакомцем; и травмы в защитных местах и целевых областях, таких как лицо и верхние конечности. Авторы представляют обзор современных методов диагностики ИПВ и определяют роль рентгенолога в случаях ИПВ. Они также описывают успешный подход, основанный на диагностической визуализации, для помощи в выявлении ИПВ, с особым акцентом на связанные результаты визуализации и механизмы травм. Кроме того, определены текущие потребности и будущие перспективы для улучшения диагностики этой скрытой эпидемии. Эта информация предназначена для повышения осведомленности радиологов с конечной целью улучшения диагностики ИПВ и, таким образом, уменьшения разрушительных последствий для жизни пострадавших.

^© РСНА, 2020

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ SA-CME

После завершения этого мероприятия SA-CME на основе журнала участники смогут:

■ Опишите современные методы диагностики ИПВ и проблемы, связанные с диагностикой этой серьезной проблемы общественного здравоохранения.
■ Определить роль рентгенолога в выявлении пострадавших от ИПВ.
■ Определите результаты визуализации и механизмы травм, связанных с ИПВ.

Введение

Насилие со стороны интимного партнера (IPV), определяемое как физическое, сексуальное или эмоциональное насилие между нынешними или бывшими партнерами, является серьезной проблемой общественного здравоохранения, от которой страдают миллионы женщин в Соединенных Штатах и во всем мире (1 ) . ИПВ удовлетворяет любому определению чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения: это широко распространенное, хроническое, прогрессирующее и потенциально смертельное заболевание.

Данные Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) ( 2 ) показывают, что почти каждая четвертая женщина и каждый девятый мужчина сталкивались с ИПВ на протяжении всей своей жизни, с предполагаемой распространенностью 25–30% в Соединенных Штатах. . Данные за пределами США ( 3–5 ) показали, что ИПВ — это глобальное явление, встречающееся во всех регионах и странах . В качестве репрезентативного примера: в опросе 2014 года ( 6 ) 32% женщин в Дании сообщили, что в течение жизни они подвергались физическому насилию со стороны своего партнера.

Чтобы еще больше усложнить этот вопрос, мировые данные Глобального исследования ООН по убийствам ( 1 ) и Национального исследования интимных партнеров и сексуального насилия CDC ( 7 ) показали, что ИПВ часто начинается в подростковом возрасте как «насилие на свиданиях подростков» и достигает кульминации. в убийстве, совершенном интимным партнером, который долгое время подвергался жестокому обращению. Таким образом, жертвы ИПВ, по сравнению с их сверстниками того же возраста, в конечном итоге обращаются за медицинской помощью, которая чаще включает более широкое использование услуг визуализации ( 8-10 ) .

Тем не менее, ИПВ остается широко недооцененной. Пациенты часто обращаются за медицинской помощью по поводу своих травм, не сообщая об ИПВ. Жертвы часто занижают сведения об эпизодах насилия медицинским работникам по разным причинам, в том числе из-за смущения, экономической зависимости, страха возмездия и недоверия к своим медицинским работникам ( 2 , 11 ). Хотя программы скрининга эффективны в снижении уровня насилия и других видов жестокого обращения благодаря увеличению количества обращений в службы поддержки, применению этих программ препятствует ряд барьеров ( 12 ).

Визуализация сыграла важную роль в выявлении неслучайной травмы у детей, демонстрируя, что визуализация имеет решающее значение для выявления жестокого обращения ( 13 ). Точно так же визуализация может позволить обнаружить травмы, вызванные ИПВ, которые в противном случае остались бы незамеченными при использовании современного диагностического подхода, который в основном основан на информации, полученной из скрининговых опросников, проводимых врачом, или самоотчетах о ИПВ. 14). Таким образом, крайне важно, чтобы радиологи были знакомы с результатами визуализации повреждений, вызванных ИПВ, и связанными с ними механизмами, чтобы повысить вероятность наличия ИПВ при обнаружении такого повреждения.

Эта обзорная статья предназначена для того, чтобы предоставить обзор диагностики ИПВ, определить роль радиолога в этих случаях и описать успешный диагностический подход к ИПВ, основанный на визуализации. Мы описываем общие результаты визуализации ИПВ, рассматриваем предполагаемые механизмы травм, связанных с ИПВ, и определяем текущие потребности и будущие перспективы для улучшения диагностики ИПВ. Наша конечная цель — привлечь внимание к этой скрытой эпидемии.

Диагностика ИПВ

Из-за высокой распространенности ИПВ среди населения в целом и данных, показывающих, что направление жертв ИПВ в службы поддержки может снизить риск последующего насилия, психического вреда и других форм жестокого обращения, Целевая группа профилактических служб США (15) рекомендует задать вопрос скрининг на ИПВ у всех женщин детородного возраста. Тем не менее, практика широко варьируется у разных поставщиков медицинских услуг, и скрининг часто используется недостаточно. При опросе 4821 женщины, имеющей доступ к регулярному медицинскому обслуживанию, только 7% из них сообщили о прохождении скрининга на ИПВ ( 16 , 17) .). Даже для категорий высокого риска приверженность скринингу непоследовательна. В исследовании с участием 253 женщин с ИПВ в анамнезе ( 18 ) только 39% женщин сообщили о прохождении соответствующего скрининга.

ИПВ может проявляться в сочетании с широким спектром состояний, от телесных повреждений, связанных с эпизодами насилия, до хронических желудочно-кишечных, эндокринных, гинекологических, легочных и психических расстройств. ИПВ также ассоциируется с негативными краткосрочными и долгосрочными последствиями для здоровья, такими как злоупотребление наркотиками и алкоголем, курение и другие симптомы, связанные со стрессом, которые сохраняются даже после прекращения злоупотребления ( таблица ) ( 19–22 ) .

Травмы и состояния, связанные с ИПВ

Часто симптомы жертвы при поступлении не связаны напрямую с насилием, что делает диагностику ИПВ чрезвычайно сложной задачей в любых условиях, от отделения неотложной помощи до практики семейной медицины. В исследовании с участием 185 жертв ИПВ ( 9), 47% пострадавших поступили в отделение неотложной помощи с симптомами, не связанными напрямую с насилием, а в 18% случаев симптомы при поступлении были психиатрическими. Кроме того, из-за нехватки времени и нехватки ресурсов в некоторых случаях сложно полностью погрузиться в историю болезни пациента и усвоить всю информацию в его или ее медицинской карте, которая потенциально может указывать на наличие ИПВ в анамнезе (8) . ). Это явление было названо тиранией срочности. Кратковременный визит пациента к врачу дает время для решения только острых ситуаций, а не для решения долгосрочных проблем ( 23) .). В результате большая часть электронной медицинской информации не интерпретируется должным образом или даже не используется. Эта ситуация потенциально приводит к пропуску диагноза ИПВ ( 8 ).

Таким образом, был предложен лонгитюдный подход к диагностическим данным, доступным в электронных медицинских картах, для прогнозирования риска скрытого насилия ( 8 ). На самом деле, после постановки диагноза ИПВ ретроспективный анализ медицинской документации часто выявляет ряд диагнозов, свидетельствующих о насилии в анамнезе ( 8 ). В одном исследовании ( 8 ) модель, в которой использовался этот лонгитюдный подход, оказалась особенно эффективной для прогнозирования риска лежащего в основе жестокого обращения, поскольку модели травм различались между жертвами ИПВ и контрольными субъектами с возможностью обнаружения ИПВ на несколько лет раньше. . Результаты исследования ( 8), в котором использовались только исторические данные, которые были легко доступны в электронных медицинских картах, показали, что самым сильным предиктором диагноза ИПВ является частота, а не тяжесть травм. Результаты также показали, что вероятность диагноза ИПВ напрямую коррелирует с количеством посещений отделения неотложной помощи в год ( 8 ). Эта модель основана как на повторяющемся характере ИПВ, поскольку ИПВ проявляется в давней модели эскалации жестокого обращения, включающей острые и повторяющиеся эпизоды насилия, так и на более широком использовании медицинских услуг среди жертв ИПВ из-за длительного и кратковременного -срочные последствия для здоровья, связанные с жестоким обращением ( 8, 22 ).

Роль радиолога

Рентгенологи находятся в решающей позиции для обнаружения ИПВ. Они имеют быстрый доступ к визуализирующим исследованиям и обладают навыками, необходимыми для оценки рентгенологического анамнеза пациентов. Поставщики клинической помощи могут упустить потенциальных жертв ИПВ по нескольким причинам, таким как подсознательное предубеждение в отношении внешности жертвы, ее образования и социально-экономического положения, боязнь обидеть пациента при расспросах о ИПВ, нехватка времени и необходимость сосредоточиться в основном на присутствующем симптоме. (с) ( 14 ). И наоборот, радиологи могут иметь непредвзятую точку зрения на рентгенологическую историю пострадавшего и позже сопоставить выявленные результаты визуализации с зарегистрированной историей.

Известно, что определенные закономерности и распределение повреждений коррелируют с ИПВ.

У жертв ИПВ травмы обычно возникают в защитных местах тела, таких как верхние конечности, и в целевых областях, включая среднюю часть лица, голову и заднюю часть грудной клетки ( 24 , 25 ). Различные исследования показали, что травмы нескольких участков тела чрезвычайно распространены у жертв ИПВ и предсказывают наличие ИПВ в анамнезе ( 26 , 27 ).

Распознавая распространенные модели травм и их распределение при визуализирующих исследованиях пациентов, рентгенологи могут помочь в диагностике ИПВ способом, аналогичным подходу, используемому для диагностики неслучайной травмы у детей.

Рентгенологи также могут легко идентифицировать продольную картину повреждений ИПВ при визуализирующих исследованиях как сосуществование острых и хронических повреждений у одного и того же пациента, что является весьма специфическим признаком ИПВ ( рис. 1 ) ( 28 ). Кроме того, рентгенологи могут обнаружить несоответствия между типом травмы, наблюдаемой при визуализации, и историей, предоставленной пациентом. В исследовании с участием 123 жертв ИПВ ( 28), несоответствие между анамнезом, предоставленным при сортировке, и анамнезом, сообщенным врачу отделения неотложной помощи, было очень специфичным для ИПВ. Зная общие механизмы травм, рентгенологи могут обнаружить эти несоответствия и вызвать подозрение на ИПВ.

Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. (а) На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. (b) КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. (c) Фронтальная рентгенограмма левого запястья 58-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (как сообщается, обмотанный вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье показывает раздробленный, минимально перелом со смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. перелом с минимальным смещением (стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. (d) Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму. — Рисунок 1а. Острые и хронические переломы у различных пострадавших от ИПВ. **(а)** На аксиальной КТ лица 52-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи с отеком лица слева, виден периорбитальный отек в мягких тканях. **(b)** КТ-изображение, реконструированное с помощью алгоритма осевой кости у того же пациента, показывает перелом носовой кости с минимальным смещением (стрелка) с хорошо кортикированными краями и отсутствием отека мягких тканей, что свидетельствует о старом переломе. Эта пациентка сообщила о нескольких предшествующих эпизодах насилия со стороны своего партнера. **(с)**Фронтальная рентгенограмма левого запястья у 58-летней женщины, которая обратилась в отделение неотложной помощи через 4 дня после падения с поводка своей собаки (по сообщениям, обмотанным вокруг ее ноги) и приземления на левое запястье, показывает оскольчатый перелом с минимальным смещением ( стрелка) средней части локтевой кости. Следует отметить, что у пациентки доминировала правая рука. **(d)** Рентгенограмма в проекции Old Grashey правого плеча того же пациента годом ранее (найдена в системе архивации изображений) показывает сросшийся перелом правой плечевой кости (стрелка). Сообщается, что этот перелом был связан с предыдущим эпизодом падения по тому же механизму.

Кроме того, поскольку рентгенологи имеют доступ к системам архивации изображений, они могут легко оценить модели использования изображений жертвами ИПВ. В исследовании с участием 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов того же возраста и пола ( 9), в среднем за 5 лет у жертв ИПВ было проведено в четыре раза больше исследований изображений по сравнению с количеством исследований изображений, проведенных у контрольных субъектов. Когда анамнез недоступен, у пострадавшего нет доступных предварительных исследований изображений, и видны только острые травмы, диагностика ИПВ может быть сложной. В этих случаях радиологи должны полагаться только на наличие повреждений в защитных зонах и целевых областях, таких как лицо и верхние конечности, чтобы предположить диагноз ИПВ. Во всех случаях результаты визуализации должны быть подтверждены результатами клинической оценки направившего врача.

Окончательно,

предоставляя объективный непредвзятый отчет, рентгенологи могут помочь клиницистам выявить потенциальных жертв ИПВ. Во-первых, радиолог должен тщательно изучить системы архивирования изображений, чтобы проанализировать предыдущие исследования изображений различных частей тела, чтобы выявить любой намек на ИПВ, который затем можно будет сопоставить с клиническими данными и анамнезом, полученным при поступлении (14 ) . Все результаты, как острые, так и хронические, даже если они неспецифичны, должны быть зарегистрированы ( рис. 2) .). Одновременное наличие более чем одного визуализирующего признака, свидетельствующего о травме, а также наличие переломов на разных стадиях заживления увеличивает вероятность того, что травмы пациента являются результатом ИПВ (14 , 28 ) .

Полнота отчета имеет ключевое значение: в дополнение к разоблачению ИПВ, радиологические отчеты могут использоваться в судебных процессах и представляться жертвой или адвокатом жертвы в качестве доказательства для выдачи насильнику ряда защитных мер, таких как судебный запрет (29) . ).

Рисунок 2. Диаграмма иллюстрирует роль рентгенолога в обнаружении ИПВ.

В настоящее время не существует общепринятого метода общения между рентгенологом и направляющим врачом в отношении проблем, связанных с ИПВ. Как правило, радиологи должны документировать результаты в отчете, не указывая ИПВ в качестве потенциальной причины, по разным причинам, включая тот факт, что отчет представляет собой постоянную запись в истории болезни пациента, и, в конечном счете, жертва выбирает раскрыть ИПВ. Кроме того, отчет потенциально может быть прочитан агрессивным партнером, что приведет к эскалации насилия.

Результаты визуализации

Черепно-лицевые травмы

Голова и лицо являются наиболее часто повреждаемыми частями тела у жертв ИПВ, поскольку они являются легкодоступными областями для жестокого обращения ( 30 , 31 ). Более 88% жертв нападения, связанного с ИПВ, обращаются в отделение неотложной помощи с травмами лица, а у 56% из них есть сопутствующий перелом лица ( 25 ). У женщин, обращающихся в отделение неотложной помощи, более половины случаев лицевых травм являются вторичными по отношению к ИПВ ( 28 ). Наиболее распространенным видом нападения является нанесение ударов кулаком, за которым следует нападение тупым бытовым предметом, например бутылкой ( 30 , 32) .).

Наиболее частая локализация травмы лица — левая половина средней трети лица. Вероятно, это связано с выступанием скуловой области и носа, большей долей праворуких нападавших, а также с рефлекторным поворотом лица жертвы вправо, обнажая левую сторону лица (рис. 3 ) ( 25 , 31 ). Примерно в одной трети случаев вовлекается более одной лицевой области ( 33 ).

Наиболее частым видом черепно-лицевой травмы является ушиб. В исследовании, в котором жертвы ИПВ сравнивались с жертвами нападения незнакомцев ( 34 ), наличие утолщения мягких тканей в средней части лица было весьма специфичным для ИПВ, поскольку жертвы ИПВ реже подвергались нападению с применением оружия. Таким образом, более высокая доля этих жертв имеет только ушибы лица ( 28 , 34 ). Ушибы часто проявляются отеком мягких тканей и/или различной степенью подкожной гематомы ( рис. 4 ).

Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных (а) и аксиальных реконструированных (б) КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы. — Рисунок 3а. Травмы лица у 31-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи с болью в левом глазу, отеком и синяком на левой стороне лица. Эта пациентка, чей бойфренд напал на нее и ударил кулаком по лицу, за год до этого пережила эпизод ИПВ с тем же партнером. На коронарных **(а)** и аксиальных реконструированных **(б)** КТ-изображениях показана небольшая периорбитальная гематома слева (стрелка) с нормальным содержимым орбиты, которое включает глазные яблоки, внутриконусные структуры и экстраокулярные мышцы.

Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. (а, б) На аксиальных КТ-изображениях видно утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б) областях. (c–e) На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной (c), правой скуловой (d) и правой лобной (e) областях. Также видна ассоциированная подкожная гематома (стрелка в c). (f) Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. — Рисунок 4а. Ушибы мягких тканей у различных пострадавших от ИПВ. **(а, б)** Аксиальные КТ-изображения показывают утолщение кожи, подкожный отек и тяжи в левой скуловой (стрелка на а ) и левой передней верхней челюсти (стрелка на б ) областях. **(c–e)** На аксиальных КТ-изображениях видны ушибы мягких тканей (стрелка) в правой верхнечелюстной **(c)** , правой скуловой **(d)** и правой лобной **(e)** областях. Сопутствующая подкожная гематома (острие стрелки в c) тоже видно. **(f)** Аксиальное КТ-изображение показывает подкожную гематому (стрелка) в левой супраорбитальной области. **(g)** Рентгенограмма левого предплечья в боковой проекции показывает отек мягких тканей тыльной поверхности предплечья (стрелка), вызванный прямой травмой, полученной, когда пострадавший использовал руку для защиты лица.

Переломы чаще всего затрагивают носовую кость, затем скуловой комплекс и нижнюю челюсть ( 25 , 28 , 30 , 35 ). Переломы костей носа встречаются относительно часто, могут быть острыми или хроническими и могут быть связаны со значительной деформацией лица и отеком мягких тканей ( рис. 5 ). В случаях отека мягких тканей средней зоны лица следует тщательно проверять сагиттальные и коронарные КТ-изображения, чтобы не пропустить переломы носоперегородки, которые могут привести к необратимой деформации ( 36 ).

Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. (а, б) Корональное (а) и аксиальное (б) КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). (c) На КТ-снимке коронального отдела кости показан оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). (d) На КТ-изображении с костным окном в осевом направлении виден вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка). — Рисунок 5а. Переломы костей носа у разных жертв ИПВ. **(а, б)** Корональное **(а)** и аксиальное **(б)** КТ с костным окном показывают перелом левой носовой кости с минимальным смещением (стрелка). **(c)** На КТ-снимке коронарного костного окна виден оскольчатый перелом правой носовой кости (стрелка). **(d)** КТ в осевом направлении показывает вдавленный перелом левой носовой кости (стрелка).

Переломы нижней челюсти часто наблюдаются у жертв ИПВ; однако они чаще встречаются у пациентов, подвергшихся нападению со стороны незнакомцев ( 25 ). Связанные с ИПВ переломы нижней челюсти чаще всего затрагивают мыщелок, затем угол, затем тело нижней челюсти ( 30 ). Часто можно наблюдать множественные переломы нижней челюсти ( 30 ).

Орбитальные переломы считаются идентифицируемым проявлением ИПВ, поскольку ИПВ чаще выявляют у женщин с переломами орбиты при поступлении, чем у женщин, госпитализированных по любой другой причине (37 ) . Орбитальные переломы также значительно чаще встречаются у жертв ИПВ , чем у жертв нападения незнакомцев, и они чаще затрагивают правую сторону ( рис. 6–8 ) ( 28 , 38 ). В тяжелых случаях у пациентов может развиться оптическая нейропатия или потеря зрения ( рис. 7 ) ( 31 ).

Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные (а, в, г) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и б). с гемосинусом, оскольчатый вдавленный перелом правой скуловой дуги (стрелка в c) и вдавленный перелом правой боковой стенки орбиты (стрелка в d). — Рисунок 6а. Орбитальные переломы у 25-летней женщины с ИПВ в анамнезе, которая обратилась в отделение неотложной помощи с отеком правого лица и нечеткостью зрения, которые, как сообщается, произошли после падения. Аксиальные **(а, в, г)** и коронарные реконструированные **(б)** КТ-изображения показывают перелом правой носовой кости с легким смещением (стрелка на а ), оскольчатые переломы со смещением, затрагивающие дно орбиты и правую верхнечелюстную пазуху (стрелки на а и **б) .**) с гемосинусом, оскольчатым вдавленным переломом правой скуловой дуги (стрелка на c ) и вдавленным переломом правой боковой стенки орбиты (стрелка на d ). Также отмечается отек мягких тканей правой глазничной области.

Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных (а) и аксиальных (б) изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях (в) видны взрывной перелом дна глазницы (стрелка на а), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (острие стрелки на c). — Рисунок 7а. Орбитальные переломы у 76-летней женщины, доставленной в отделение неотложной помощи с потерей зрения справа после того, как ее муж ударил кулаком. На коронарных **(а)** и аксиальных **(б)** КТ-изображениях костного окна и аксиальных мягких тканях **(в)** показаны взрывной перелом дна орбиты (стрелка на а ), перелом задней стенки верхнечелюстной пазухи (острие стрелки на б). ), кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху (стрелка на b ), отек мягких тканей (стрелка на c) и кровоизлияние в стекловидное тело (стрелка в c ).

Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. (а, б) Аксиальные (а) и коронарные (б) КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а), переломом нижней орбитальной кости с небольшим смещением. стенки (стрелка в б) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки в б). (c) КТ мягких тканей в осевом направлении показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар. — Рисунок 8а. Орбитальные переломы у 30-летней женщины, подвергшейся нападению со стороны бывшего парня. **(а, б)** Аксиальные **(а)** и коронарные **(б)** КТ-изображения костного окна показывают взрывной перелом правой орбиты с переломом медиальной орбитальной пластинки (стрелка на а ), перелом нижней орбитальной кости с небольшим смещением стенке (стрелка на б ) и газ в постсептальном отделе (наконечник стрелки на б ). **(с)**Аксиальное КТ мягких тканей показывает газ (стрелки) в пресептальном и постсептальном отделах и интактный глазной шар.

Переломы черепа требуют значительной силы и поэтому наблюдаются у жертв ИПВ, когда преступник использует оружие или предмет домашнего обихода, чтобы ударить жертву. Многоплоскостные и объемные реконструкции могут быть полезны при распознавании вдавленных или многооскольчатых переломов черепа ( рис. 9 ).

Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. (а, б) Аксиальные (а) и объемные (б) КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). (c) Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом. — Рисунок 9а. Вдавленные переломы у 61-летней женщины, которая была без сознания, когда ее доставили в отделение неотложной помощи после того, как муж несколько раз ударил ее молотком. **(а, б)** Аксиальные **(а)** и объемные **(б)** КТ-изображения черепа показывают множественные вдавленные переломы черепа (стрелки). **(c)** Коронарное реконструированное КТ-изображение показывает вдавленный перелом правой теменной кости с соседними внутричерепными дольками газа (стрелка), что вызывает подозрение на открытый перелом.

Одновременное наличие хронических и острых переломов является частым и весьма специфичным для ИПВ, что дает представление о повторяющемся характере эпизодов насилия, пережитых жертвой ( 28 , 39 ). Иногда хронические переломы могут быть единственным признаком, поскольку жертвы ИПВ часто обращаются в отделение неотложной помощи через несколько дней после эпизода насилия.

Стоматологические травмы составляют 0,6–27,0% черепно-лицевых травм у жертв ИПВ ( 31 , 37 ). Наиболее часто травмируемыми зубами являются резцы и верхнечелюстные клыки. Наиболее частыми видами травм являются переломы зубов, за которыми следуют вывихи и отрывы ( 40 ). Переломы зуба можно рассматривать как линейную область с низким затуханием, проходящую через различные слои зуба. Тщательный осмотр линии перелома имеет решающее значение, поскольку переломы, затрагивающие пульпу, связаны с худшим прогнозом, поскольку они прерывают васкуляризацию зуба ( рис. 10 ) ( 41 ).

Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных (а), коронарных (б) и сагиттальных (в) КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка б) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка в в). — Рисунок 10а. Переломы зубов у 28-летней женщины, обратившейся в отделение неотложной помощи через 2 недели после удара кулаком по лицу. На аксиальных **(а)** , коронарных **(б)** и сагиттальных **(в)** КТ-изображениях лица с костным окном видны перелом тела нижней челюсти с легким смещением (стрелка на а ), перелом правого латерального резца нижней челюсти (стрелка на б ) и перелом правого парасимфиза с минимальным смещением с вовлечением альвеолярного отростка (стрелка на с).

К вывихам зубов относятся различные повреждения, затрагивающие опорные структуры зуба, в том числе периодонтальную связку. Эти повреждения можно наблюдать на КТ-изображениях как расширение или сужение пространства периодонтальной связки при экструзивном или интрузивном вывихе соответственно ( 42 ).

Скелетно-мышечные травмы

Скелетно-мышечные травмы являются вторым наиболее распространенным типом травм, связанных с ИПВ, после черепно-лицевых травм ( 31 ). Подсчитано, что каждая шестая женщина с травмой опорно-двигательного аппарата, обращающаяся в ортопедическую клинику, имеет в анамнезе ИПВ, произошедшее в течение предшествующих 12 месяцев, и каждая третья имеет в анамнезе ИПВ, который произошел когда-либо в течение жизни (43 ) . . Наиболее распространенными типами травм опорно-двигательного аппарата являются переломы, за которыми следуют растяжения связок, разрывы мышц и вывихи ( 31 , 43) .). Подобно черепно-лицевым травмам, сосуществующие старые и острые скелетно-мышечные переломы очень специфичны для ИПВ по сравнению с травмами от нападения незнакомцев, и примерно в половине этих случаев проявляются множественные травмы ( 28 ).

Значительное количество травм, связанных с ИПВ, происходит в верхних конечностях, в «защитных» местах, таких как кисти, запястья и предплечья, поскольку эти области поражаются, когда жертва пытается защитить свое тело от обидчика (24 ) . .

Наиболее частыми местами переломов верхних конечностей являются фаланги, за которыми следуют локтевая и лучевая кости ( 24 , 44 ).

Жертвы ИПВ чаще всего сообщают о падении как о механизме травмы, затем следует спортивная травма и автомобильная авария, а не эпизод насилия ( 43 ). Независимо от описанного механизма, возможность ИПВ следует рассматривать, когда наблюдаются расхождения между описанным механизмом травмы и результатами визуализации, особенно когда наблюдаемый перелом, скорее всего, связан с прямым ударом (14 ) .

Переломы от прямых ударов по верхним конечностям обычно затрагивают проксимальные или средние фаланги или пястные кости кисти. Эти кости проявляются рентгенологически как линейные просветления в различных местах и ориентациях ( 45 ). Как правило, переломы, как правило, без смещения или с минимальным смещением; тем не менее, необходимо провести тщательную проверку изображений на наличие внутрисуставных переломов и смещений фрагментов, так как они могут потребовать хирургического лечения ( рис. 11 ). Изолированные переломы локтевой кости, также называемые переломами «дубинки», связаны с прямым ударом по руке ( 46–48 ) .). Маловероятно, что падение приведет к изолированному перелому локтевой кости. Большая часть силы при ударе будет передаваться на дистальный отдел лучевой кости, который, следовательно, будет сломан. Напротив, переломы локтевой кости часто возникают, когда предплечье поднимается в оборонительной манере для защиты лица или головы ( рис. 12 ) ( 14 ). Радиальные переломы могут произойти, когда пострадавший падает в результате толчка нападавшим партнером.

На рентгенограммах рук четырех пострадавших ИПВ выявлен вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка а), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка б), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка в) и оскольчатый перелом пучка дистальной фаланги V пальца с минимальным смещением (стрелка на г). Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Пострадавший г. доставлен в травмпункт через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи. — Рисунок 11а. На рентгенограммах кистей четырех пострадавших ИПВ видны вывих второго проксимального межфалангового сустава (стрелка на а ), оскольчатый перелом средней фаланги среднего пальца (стрелка на б ), перелом диафиза пятой пястной кости справа со смещением (стрелка на а). в ) и малооскольчатый перелом пучка дистальной фаланги пятого пальца с минимальным смещением (стрелка на г ) . Во всех случаях жертвы защищали свои тела от нападений преступников. Жертва вг доставлен в отделение неотложной помощи через 1 сутки после травмы. Она сообщила, что травма произошла, когда она резала еду ножом, который соскользнул и порезал ей палец. Службу скорой медицинской помощи сначала вызвали к ней домой, но ее партнер отослал ее. Затем пострадавшая обратилась к своему лечащему врачу, который направил ее в отделение неотложной помощи.

Фронтальная рентгенограмма кисти (а), фронтальная рентгенограмма запястья (б), боковая рентгенограмма предплечья (в), фронтальная рентгенограмма предплечья (г) и косая рентгенограмма предплечья (д) у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка на e). — Рисунок 12а. Фронтальная рентгенограмма кисти **(а)** , фронтальная рентгенограмма запястья **(б)** , боковая рентгенограмма предплечья **(в)** , фронтальная рентгенограмма предплечья **(г)** и косая рентгенограмма предплечья **(д)** у разных жертв ИПВ показывают перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения (стрелки на а и b ), переломы локтевой кости без смещения (стрелки на c и d ) и перелом локтевой кости с минимальным смещением (стрелка над ).

Акушерско-гинекологические травмы

Примерно 25% жертв ИПВ поступают в отделение неотложной помощи с акушерско-гинекологическими аномалиями, связанными с травмами, к которым относятся невынашивание беременности, субхориальная гематома, задержка продуктов зачатия, задержка внутриутробного развития, низкая масса тела при рождении, преждевременные роды и перинатальная смерть новорожденного. ( Рис. 13 ) ( 10 , 49 ). Акушерско-гинекологические аномалии в пять раз чаще встречаются у жертв ИПВ, чем у не пострадавших, а наличие любой акушерско-гинекологической травмы связано с двукратным-четырехкратным увеличением вероятности ИПВ (10 ) .

ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. (а) Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). (b) Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш. — Рисунок 13а. ИПВ с участием 21-летней беременной женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи с вагинальными кровянистыми выделениями. **(а)** Сагиттальное трансвагинальное УЗИ, полученное 10 днями ранее, показывает нормальную внутриматочную беременность (стрелка). **(b)** Сагиттальное трансвагинальное УЗ-изображение, полученное после эпизода кровянистых выделений, показывает матку без компонентов плода или продуктов зачатия, что указывает на полный выкидыш.

Подсчитано, что примерно 4-12% жертв ИПВ беременны, хотя распространенность сильно различается в разных странах ( 50 , 51 ). Однако, хотя распространенность ИПВ во время беременности неизвестна, постулируется, что она может быть выше, чем среди небеременных женщин, из-за нежелания жертв раскрывать ИПВ во время беременности. Предполагаемая более высокая распространенность ИПВ среди беременных женщин также может быть связана с непоследовательным скринингом на ИПВ во время беременности медицинскими работниками, возможно, из-за страха шокировать пациентку и неуверенности в отношении лечения ИПВ в этой популяции (31) ., 52 ). Незапланированная или нежелательная беременность является признанным фактором риска в случаях ИПВ во время беременности ( 50 ). Беременные жертвы ИПВ чаще имеют множественные травмы по сравнению с небеременными жертвами и могут иметь как акушерские травмы, так и травмы, не связанные с беременностью ( 53 ).

В исследовании с участием когорты из 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов того же возраста ( 10 ) субхориальная гематома, остаточные продукты зачатия и задержка роста плода значительно чаще встречались у жертв ИПВ, чем в контрольной группе.

Субхориальная гематома чаще всего возникает в течение первых двух триместров беременности, может проявляться вагинальным кровотечением, выглядит как неоднородное скопление в форме полумесяца под хорионом на изображениях УЗИ и не имеет сосудов при цветном допплеровском УЗИ (54 ) . Размер гематомы коррелирует с риском выкидыша ( 55 ).

Остатки продуктов зачатия относятся к сохранению тканей плода после родов или прерывания беременности ( 54 ). При УЗИ эти продукты могут проявляться в виде массы эндометрия, толщины эндометрия более 10–13 мм и/или внутреннего кровотока на цветных допплеровских изображениях ( 56–58 ). Диагноз ограничения роста плода описан в специальной литературе ( 59 , 60 ).

Травмы головы и шеи

Травмы головы и шеи часто связаны с эпизодами жестокого насилия. К ним относятся черепно-мозговые травмы и странгуляционные повреждения (повреждения сосудов, мягких тканей и дыхательных путей шеи).

Черепно- мозговая травма часто встречается у жертв ИПВ ( 61–63 ). В исследовании с участием 53 взрослых женщин, пострадавших от ИПВ, 92% женщин сообщили о получении ударов по голове или лицу, и в 40% этих случаев жертвы сообщили о потере сознания после нападения (64 ) . Черепно-мозговая травма у выживших после ИПВ часто проявляется постконтрастным синдромом, комплексом симптомов, включающих нарушение сна, тревогу или депрессию, головокружение или головокружение, головную боль и посттравматическое стрессовое расстройство ( 61–63 ) .

Черепно-мозговая травма в случаях ИПВ часто связана с повторяющимися травмами и может привести к долговременным изменениям головного мозга. Исследование объема головного мозга на основе МРТ ( 65 ) показало, что выжившие после ИПВ имеют меньший супратенториальный свод черепа и меньшие объемы лобного и затылочного серого вещества по сравнению с контрольной группой. Предыдущие исследования с участием футболистов и лиц, перенесших черепно-мозговые травмы ( 66–68 лет ) .) показали, что длинные волокнистые пути белого вещества, которые очень восприимчивы к повреждениям аксонов, часто показывают изменения параметров диффузионно-тензорной визуализации на основе МРТ, таких как фракционная анизотропия. Корреляции между изменениями белого вещества на основе диффузионно-тензорной визуализации на основе МРТ и легкими черепно-мозговыми травмами у жертв ИПВ, о которых обычно не сообщается, находятся в стадии изучения ( 68 ).

Различные типы повреждений могут привести к черепно-мозговой травме, включая переломы черепа, внутричерепные кровоизлияния, ушибы головного мозга и повреждения аксонов, и каждый тип имеет разные результаты визуализации. Подробное описание этих результатов выходит за рамки данной статьи ( 69 ). В ранее описанном исследовании с участием 185 жертв ИПВ и 555 контрольных субъектов ( 10 ) внутричерепные кровоизлияния наблюдались у трех (1,6%) из 185 жертв ИПВ. Однако такие кровоизлияния считаются неспецифическим признаком ИПВ, так как обычно наблюдаются у непострадавших ( 10) .). Сосуществование острых и хронических кровоизлияний указывает на рецидивирующую травму, которая может быть вторичной по отношению к ИПВ у здоровых молодых женщин, у которых в анамнезе не сообщалось о сотрясениях мозга или падениях ( рис. 14 , 15 ) ( 70 ).

Аксиальные (а) и коронарные реконструированные (б) КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а) и скопление парафальцина с высоким затуханием (прямая стрелка на а), соответствующее острому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области. — Рисунок 14а. Аксиальные **(а)** и коронарные реконструированные **(б)** КТ-изображения головы 42-летней женщины, поступившей в отделение неотложной помощи после сообщения о падении с лестницы, показывают большое правое субдуральное скопление с компонентами с высоким затуханием (стрелки на а ) и коллекция парафальцина с высоким ослаблением (прямая стрелка на) соответствует острому подострому субдуральному кровоизлиянию. В анамнезе перенесен отдаленный инсульт правой средней мозговой артерии с изменениями энцефаломаляции (изогнутая стрелка) в правой теменной области.

(a–c) Аксиальные (a) и коронарные реконструированные (b) КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном (c) у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на а), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на б), оскольчатая и перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка в). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. (d–g) Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года (d–f) и 2 года (g) до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на d). ), лобная (д) и теменная (е) подапоневротические гематомы (стрелка на д и е) и небольшая гематома левой височной мышцы слева (стрелка на г). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера. — Рисунок 15а. **(a–c)** Аксиальные **(a)** и коронарные реконструированные **(b)** КТ-изображения головы и аксиальные КТ-изображения головы с костным окном **(c)** у 52-летней женщины с многократным злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе и несколькими эпизодами злоупотребления партнером -причинивший насилие, доставленный в приемное отделение скорой медицинской помощью после эпизода судорожного припадка. На этих изображениях, полученных при поступлении в отделение неотложной помощи, видно небольшое субарахноидальное кровоизлияние в левой постцентральной борозде (стрелка на), правая теменная подапоневротическая гематома среднего размера с разрывом мягких тканей (стрелка на b ) и оскольчатый перелом левой скуловой дуги со смещением (стрелка на c ). Также имеется правое теменное трепанационное отверстие. **(d–g)** Аксиальные КТ-изображения головы, полученные за 4 года **(d–f)** и 2 года **(g)** до текущего обращения в отделение неотложной помощи (хранятся в системе архивации изображений), показывают хронический оскольчатый перелом левой носовой кости (стрелка на **d) .**), лобная **(д)** и теменная **(е)** подапоневротические гематомы (стрелка на е и е ) и небольшая левая гематома левой височной мышцы (стрелка на г ). Все травмы были связаны с нападениями со стороны одного и того же партнера.

У жертв ИПВ в анамнезе часто встречается удушение. По оценкам, это происходит более чем у 25% жертв ИПВ и имеет тенденцию возникать на более поздних этапах цикла насилия, когда жестокое обращение переросло в более агрессивные насильственные эпизоды ( 31 ). Удушение связано с более чем семикратным увеличением вероятности будущего убийства ( 71 ). Тем не менее визуальная оценка задушенной жертвы требуется редко. В исследовании с участием 112 жертв удушения ( 72), только 11 (10%) из этих пострадавших прошли МРТ в отделении неотложной помощи, хотя у большинства из них были признаки или симптомы, связанные с удушением, включая петехии, нарушения голоса и боль в шее. При КТ или МРТ шеи наиболее частые находки включают односторонний или двусторонний подкожный отек, внутримышечное кровоизлияние с вовлечением платизмы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кровоизлияние в лимфатический узел или поднижнечелюстную железу, отек или кровоизлияние голосовых связок и абсцессы шеи (72-75 ) .). Кроме того, необходимо выполнить визуализацию сосудов, предпочтительно КТ-ангиографию или МР-ангиографию шеи, для оценки расслоения сонных артерий, которое может привести к отсроченным инсультам ( 76–78 ) . Поскольку удушение чаще всего выполняется двумя руками, можно наблюдать двустороннее и симметричное расслоение сонных артерий ( 76 ). Обследование жертв удушения с использованием рентгенографии грудной клетки также рекомендуется для выявления отека легких, аспирационной пневмонии и респираторного дистресс-синдрома у взрослых, которые связаны с удушением (31, 79 ) .).

Переломы основания черепа и шейки матки у жертв ИПВ встречаются редко и чаще всего возникают в случаях насильственных нападений. В любом случае следует выполнить КТ-ангиографию для оценки расслоения позвоночной артерии.

В недавнем популяционном исследовании ( 80 ) с участием женщин в возрасте 5–49 лет, которые поступили в отделение неотложной помощи с сотрясением мозга и, таким образом, имели высокий риск ИПВ, шансы получить сопутствующую травму шеи были значительно выше, чем у женщин в возрасте 5–49 лет. их коллеги-мужчины. Таким образом, скрининг на травмы шеи может быть рассмотрен для женщин, обратившихся в отделение неотложной помощи с черепно-мозговой травмой ( 80 ).

Торакоабдоминальные травмы

Жертвы ИПВ могут иметь повреждения туловища, хотя они относительно редки и неспецифичны ( 81 ). Тем не менее, определенные области туловища, а именно плечевой пояс, задняя стенка грудной клетки и передняя часть живота, считаются целевыми областями и должны рассматриваться как подверженные риску травм (31 ) .

Травмы задней части грудной клетки и плеча часто возникают, когда пострадавшего толкают к стене или спускают по лестнице, получая травму задней стенки грудной клетки или плеч ( рис. 16 ). Переломы задних ребер также могут возникать у пострадавших, которых толкнули к стене или на пол, и могут быть связаны с ушибом легкого, повреждением селезенки и/или пневмотораксом ( рис. 17 ) ( 82 ). В серии из 191 пациента с травматическим пневмотораксом, нуждающимся в экстренной торакостомии, 11 (6%) случаев были связаны с бытовыми травмами, включая ИПВ ( 83 ).

Сагиттальная (а) и аксиальная (б) КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б). — Рисунок 16а. Сагиттальная **(а)** и аксиальная **(б)** КТ-изображения с костным окном плеча двух пострадавших от ИПВ показывают многооскольчатый перелом лопатки со смещением (стрелки на а ) и перелом акромиального отростка с легким смещением (стрелка на б ).

(а) КТ-изображение с контрастным усилением, реконструированное в корональной плоскости, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). (б, в) На КТ нижних отделов грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го (б) и 12-го (в) задних ребер слева (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера. — Рисунок 17а. **(а)** Корональное реконструированное контрастное изображение с контрастным усилением, полученное во время фазы воротной вены у 30-летней женщины, которая поступила в отделение неотложной помощи после сообщения о падении из положения стоя, показывает разрыв селезенки (стрелка) и гемоперитонеум (стрелки). **(б, в)** На КТ нижней части грудной клетки в осевом направлении у того же пациента видны переломы с минимальным смещением 11-го **(б)** и 12-го **(в)**задние левые ребра (стрелка). При поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки было обнаружено биполярное расстройство и она подвергалась насилию со стороны своего партнера.

Огнестрельные и ножевые ранения у жертв ИПВ встречаются редко. О них сообщают менее чем у 1% пациентов, перенесших ИПВ ( рис. 18 ) ( 84 ). По сравнению с бытовыми предметами, используемыми в качестве оружия, пистолеты и ножи являются менее распространенными орудиями травм ИПВ.

На осевом КТ-изображении с контрастным усилением, полученном во время портальной венозной фазы с интраректальным введением контрастного вещества у 40-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи после того, как его жена нанесла ему нож для масла, видна подкожная гематома в левом нижнем квадранте (прямая стрелка); подкожный воздух из колото-резаного ранения (наконечник стрелы); экстравазация ректального контрастного вещества (изогнутая стрелка) рядом с нисходящей ободочной кишкой указывает на перфорацию; и примыкающая забрюшинная гематома кпереди от левой поясничной мышцы. Также наблюдался пневмоперитонеум (не показан). — Рисунок 18. Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением, полученное во время портальной венозной фазы с интраректальным введением контрастного вещества у 40-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи после того, как его жена нанесла ему нож для масла, показывает подкожную клетчатку в левом нижнем квадранте. гематома (прямая стрелка); подкожный воздух из колото-резаного ранения (наконечник стрелы); экстравазация ректального контрастного вещества (изогнутая стрелка) рядом с нисходящей ободочной кишкой указывает на перфорацию; и примыкающая забрюшинная гематома кпереди от левой поясничной мышцы. Также наблюдался пневмоперитонеум (не показан).

Повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы редко связаны с нападением и возникают при тупой или проникающей травме живота ( 31 ). Повреждения двенадцатиперстной кишки включают ушиб двенадцатиперстной кишки, гематому и перфорацию ( 85 ). Дифференциация ушиба и гематомы двенадцатиперстной кишки от перфорации имеет решающее значение. В то время как ушиб двенадцатиперстной кишки или гематома могут быть малозаметными, проявляясь только в виде утолщения стенки кишки более 4 мм или гематомы стенки кишки, перфорацию двенадцатиперстной кишки можно заподозрить при наличии внепросветного воздуха или разрыва стенки двенадцатиперстной кишки ( 85-88 ) .

Повреждения поджелудочной железы включают переломы поджелудочной железы, рваные раны, ушибы и гематомы. Контузия и гематома проявляются гиподенсивными участками в паренхиме или скоплениями смешанного контрастирования в поджелудочной железе или рядом с ней ( 85 ). На КТ-изображениях перелом или рваная рана поджелудочной железы выглядят как гипоаттенуирующая линия, пересекающая паренхиму поджелудочной железы. Коронарные переформатированные и изогнутые плоскостные переформатированные КТ-изображения полезны для определения линии перелома и непрерывности главного панкреатического протока ( 89 , 90) .). При отсутствии раскрытой истории высокоэнергетической травмы повреждения двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы всегда должны вызывать подозрение на ИПВ.

Повреждения других органов брюшной полости, в том числе и кишки, чаще возникают при колотых и огнестрельных ранениях. Повреждения кишечника могут проявляться множеством визуализационных признаков, включая пневмоперитонеум, гемоперитонеум, оральную или ректальную утечку контрастного вещества, раневые ходы, распространяющиеся на кишечник, брыжеечное тяжение или жидкость, а также утолщение или разрыв стенки кишечника (рис. 18) ( 91 ) . ). Тем не менее, эти результаты визуализации часто могут быть незаметными.

Текущие потребности и перспективы на будущее

Медицинские работники имеют жизненно важное значение для ограничения ИПВ: только путем улучшения и увеличения частоты ранней диагностики и обеспечения раннего вмешательства можно остановить порочный круг насилия. Ранняя диагностика может быть улучшена за счет повышения приверженности медицинских работников к скринингу и создания прогностических моделей, позволяющих выявлять жертв ИПВ. Недавнее исследование ( 92 ) показало, что системы скрининга и направления на ИПВ могут быть успешно внедрены в рентгенологических отделениях, тем самым способствуя скринингу большей части населения на ИПВ.

Что касается внедрения прогностических моделей, то первым необходимым шагом является создание шаблонов визуализации ИПВ, которые в конечном итоге могут быть использованы для создания автоматизированных прогностических систем на основе искусственного интеллекта для ИПВ (14) .). Одной из проблем установления этих моделей визуализации является отсутствие эталонного стандарта из-за значительного занижения сведений об ИПВ. Тем не менее, повышенная осведомленность и отчетность об ИПВ могут привести к более точным моделям изображений. Обоснование потребности в автоматизированной системе для прогнозирования ИПВ основано на доказательствах того, что современные диагностические стратегии часто чрезмерно полагаются на проявление симптомов, а в острых случаях чрезвычайно сложно получить предыдущие данные из электронной медицинской карты. Кроме того, система, управляемая искусственным интеллектом, основанная на радиологических и клинических данных, не будет подвержена смещению из-за взаимодействия между поставщиком медицинских услуг и жертвой.14 ).

Ликвидация ИПВ является частью целей Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития на период до 2030 г. и представляет собой задачу на ближайшие годы ( 93 ). Одной из целей Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития является искоренение всех форм жестокого обращения с женщинами и девочками в общественной и частной сферах, включая торговлю людьми и другие формы эксплуатации.

Заключение

ИПВ является широко распространенной проблемой общественного здравоохранения, от которой страдают миллионы женщин, однако медицинские работники недостаточно диагностируют ее. Рентгенологи должны осознавать свою жизненно важную роль в выявлении ИПВ, что связано с их способностью распознавать паттерны изображений на текущих и предыдущих исследованиях изображений различных частей тела, чтобы они могли предоставить объективный непредвзятый отчет. В случаях ИПВ можно наблюдать травмы в защитных местах и целевых областях, таких как лицо и верхние конечности, сочетание моделей травм, переломы на разных стадиях заживления и несоответствия между механизмом травмы, о котором сообщил пострадавший, и результатами визуализации.

Необходимы дальнейшие исследования для изучения чувствительности и специфичности результатов визуализации, связанных с ИПВ, и интеграции инструментов с поддержкой искусственного интеллекта, чтобы обеспечить правило поддержки принятия клинических решений и прогнозировать вероятность риска ИПВ для каждого пациента. Однако, развивая опыт в распознавании образов и сообщая о своих подозрениях в отношении ИПВ поставщикам медицинских услуг, радиологи могут способствовать раннему выявлению жертв ИПВ и своевременному вмешательству, что, в свою очередь, спасает жизни.

Раскрытие информации о конфликте интересов. — Деятельность FA, связанная с настоящей статьей: не раскрыты соответствующие отношения. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: стипендия на поездку для стажеров на собрание SAR 2018 года от Общества абдоминальной радиологии, стипендия на поездку на ежегодное собрание RSNA 2018 года от Радиологического общества Северной Америки. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. АК Деятельность, связанная с настоящей статьей: отношения не раскрыты. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: сотрудник Гарвардской медицинской школы. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность GSMD , связанная с настоящей статьей: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: поддержка образовательного гранта в качестве директора ортопедической ординатуры от Depuy Synthes и Stryker. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность PT , связанная с настоящей статьей:не раскрывает соответствующих отношений. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: получает лицензионные отчисления на интеллектуальную собственность от компании Smith & Nephew, ожидает рассмотрения и выдает интеллектуальную собственность, владеет акциями или опционами на акции в 4 Web. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность СЭС , связанная с настоящей статьей: соответствующие отношения не раскрыты. Действия, не относящиеся к настоящей статье:получает компенсацию за поездку на заседания правления программы стипендий GE Healthcare-AUR от Ассоциации университетских радиологов и за поездку на заседания правления Академии радиологических исследований от Академии радиологических исследований. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты. Деятельность BK , связанная с настоящей статьей: получение награды Stepping Strong Injury Prevention Innovator, награды Massachusetts General Brigham Innovation Discovery и награды Brigham Care Redesign Incubator and Start up Program от BCRISP. Деятельность, не связанная с настоящей статьей: исследовательский грант от GE Healthcare, гонорары за книгу от Cambridge University Press, гонорары в качестве редактора раздела « Экстренная радиология» от UptoDate Wolters Kluwer Health. Прочие виды деятельности: соответствующие отношения не раскрыты.

Компания BK получила награду Stepping Strong Injury Prevention Innovator Award, премию Mass General Brigham Innovation Discovery, а также награду Brigham Care Redesign Incubator and Startup Program Award.

Представлен в качестве образовательного экспоната на ежегодном собрании RSNA 2019.

Для этой деятельности SA-CME на основе журнала авторы FA, AK, GSMD, PT, SES и BK раскрыли отношения; все остальные авторы, редактор и рецензенты не раскрыли никаких соответствующих отношений.

Оригинал статьи https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.2020200010

Насилие со стороны интимного партнера. Особенности диагностики

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ SA-CME

Введение

Диагностика ИПВ

Роль радиолога