Hallux valgus рентгенометрия костей стопы до и после хирургической коррекции

Ключевые слова: hallux valgus, оперативная коррекция, рентгенология  hallux valgus, surgical correction, roentgenology.

ВВЕДЕНИЕ

Среди всех деформаций стоп отклонение первого пальца кнаружи в сочетании с другими деформациями составляет 13,2 % [7-9, 12]. По данным Н.А Циркуновой (1968), самой частой деформацией является распластанность переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца стопы (63,4 %) [5]. Почти во всех популяционных исследованиях выявлено, что вальгусная деформация первого пальца стопы чаще встречается у женщин и в среднем составляет 71,4 % [8, 9, 13, 15, 19, 20]. Однако данные археологических исследований свидетельствуют о том, что в 16-17 веках частота Hallus valgus была одинаково характерна как для мужчин, так и для женщин и объясняют большую распространенность данной патологии у женщин в настоящее время особенностями женской обуви [17, 18]. У мужчин статическая деформация стоп составляет 35,8 % [14]. В МКБ-10 деформации пальцев выделены отдельно в класс М 20.0. Наружное отклонение большого пальца (Hallus valgus) отнесено в подгруппу M 20.1. Методы лечения больных Hallux valgus, их клиническое обоснование, результаты применения различных методик достаточно хорошо представлены, тогда как рентгенологические аспекты регенерации и состояние костей стопы после оперативного лечения практически не изучены [1-4, 6, 10, 11, 16, 21, 22].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты лечения 63 больных Hallux valgus изучены методом полипозиционной рентгенографии, которую выполняли до, после операции и на различных этапах фиксации аппаратом,

а также в отдаленном периоде. Рентгенографию стопы производили в прямой, боковой и косых проекциях (при необходимости). Выраженность патологических изменений была связана с давностью заболевания и возрастом больных. Первая степень деформации была у 14 больных, вторая — у 33, третья — у 16 пациентов. Женщины составили 92,2 %, мужчины — 7,8 %.

В зависимости от степени деформации первого луча больным производили различные виды остеотомий: при первой степени — операция по Аустину (7 больных), при второй, третьей операция по Шеде-Логрошино (83 пациента) с фиксацией остеотомированных фрагментов устройством наружной фиксации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рентгеновские проявления изменений костей переднего отдела стопы при Hallux valgus зависят от степени деформации, положения сесамовидных костей, состояния мягких тканей, опороспособно-сти стопы и носят типичный характер: увеличение межплюсневого угла, угла отведения большого пальца (рис. 1, а). Поперечный индекс Фридланда в зависимости от степени деформации увеличивался от 39-40 % при первой степени до 41-43 % при второй. При третьей степени продольный свод не выражен, отмечалась пронация большого пальца и часто его смещение под второй палец, выраженная протрузия головок средних плюсневых костей в подошвенную сторону (табл. 1).

У всех больных изменена форма головки первой плюсневой кости и положение сесамовидных костей. Головка первой плюсневой кости увеличена в размерах, имеет крупноячеистое строение, кортикальная пластинка первой плюсневой кости истончена, выражены проявления деформирующего артроза первого плюс-не-фалангового сустава, имеет место сужение суставной щели, субхондральный склероз основания фаланги первого пальца (рис. 1, б).

У 18 % больных имел место деформирующий артроз первой стадии, у 35 % — второй. В 20 % случаев явных признаков деформирующего артроза не выявлено.

Таблица 1

Основные рентгеноанатомические параметры, характеризующие изменения стопы у больных Hallux valgus в зависимости от степени деформации

Изученные параметры	Степень деформации
	первая	вторая	третья
Отведение первого пальца кнаружи	20-29°	29-30°	40°
Отклонение первой плюсневой кости кнутри	15-20°	20-30°	30°
Поперечный индекс Фридланда	39-40 %	41-43 %	43 %
Увеличение угла дистальной суставной площадки плюсневой кости	10,6 %	60,5 %	100 %
Увеличение головки первой плюсневой кости	23 %	89 %	100 %
Изменение формы головки первой плюсневой кости	100 %	100 %	100 %
Зоны крупноячеистого строения	15,1 %	61 %	73 %
Протрузия головок плюсневых костей			19 %
Подвывих медиального сесамовидного комплекса		78,8 %	100 %
Истончение кортикальной пластинки первой плюсневой кости	5,7 %	47 %	63 %
Субхондральный склероз основания проксимальной фаланги первого пальца		54 %	97 %

 

 

 

 

У некоторых больных с выраженной деформацией головка первой плюсневой кости в медиальных отделах имела наиболее разреженную структуру, кортикальная пластинка по медиальной поверхности кости практически не прослеживалась, по латеральной — была более тонкой, чем в норме, но подчеркнуто склерозированной. Изменена также форма головок второй и третьей плюсневых костей (рис. 2).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Рентгенограмма переднего отдела стоп больной М., 54 лет, двухсторонний Hallux valgus

У всех больных прослежена рентгенологическая картина изменений в костях стопы после операции, после демонтажа аппарата, у 57 % больных — в отдаленном периоде. Послеоперационные изменения касались, прежде всего, положения первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца в силу изменения межплюсневого угла и угла отведения первого пальца, уменьшения индекса Фридланда, восстановления правильных взаимоотношений в первом плюсне-фаланговом суставе (рис. 3).

У всех больных наступило сращение фрагментов первой плюсневой кости, однако имели место рентгеноморфологические отличия в строении первой плюсневой кости у больных в зависимости от степени деформации и характера оперативного вмешательства (табл. 2).

Дистальный отдел кости по форме приближался к цилиндрическому, увеличивалась толщина кортикальной пластинки по внутренней поверхности, прослеживались зоны разрежения от удаленных стержней (рис. 4, а). Через два месяца после демонтажа аппарата перестройка кости в зоне остеотомии не завершена, отмечается уплотнение кортикальной пластинки по внутренней поверхности первой плюсневой кости, в области головки появляются участки мелкоячеистого строения (рис. 4, б).

 

При более выраженной деформации характер оперативного вмешательства и монтаж аппарата отличались от предыдущего случая (рис. 5, а, б).

Фиксация аппаратом у данного больного продолжалась 52 дня (средняя продолжительность фиксации при третьей степени деформации составила 48,4±3,5 дня).

После снятия аппарата отмечалось уменьшение плюсне-фалангового, плюсне-клиновидного углов, индекса Фридланда, восстанавливались взаимоотношения в первом плюсне-фаланговом суставе. В первой плюсневой кости и проксимальной фаланге первого пальца определялись округлые очаги разрежения от удаленных спиц и стержней. Контуры первой плюсневой кости имели выступы, в зонах остеотомий, которые хорошо просматривались, определялись участки повышенной плотности, кортикальная пластинка неодинаковой толщины и плотности (рис. 6).

 

Изученные параметры	Степень деформации
	первая	вторая	третья
Поперечный индекс Фридланда	39-40 %	40 %	40 %
Изменение формы головки первой плюсневой кости	Уменьшение размеров, цилиндрическая форма
Изменение структуры головки первой плюсневой кости	Появление участков мелкоячеистого строения
Кортикальная пластинка первой плюсневой кости по внутренней поверхности	Увеличение толщины, уплотнение
Перестройка кости в зоне остеотомии	Не завершена
Восстановление правильных взаимоотношений в первом плюсне-фаланговом сочленении	100 %	98 %    |	|    98 %

 

Через год сохраняются достигнутые во время операции соотношения костей стопы, нормальный межплюсневый и плюснефаланговый углы. Первая плюсневая кость приближается по своей форме к нормальной, в области основания и головки — ячеистая структура. На правой плюсневой кости полностью произошла перестройка в области проксимальной остеотомии, слева в зоне остеотомии сохраняются участки уплотнения. Следует отметить, что процессы перестройки в первой плюсневой кости и ремоделирование ее формы быстрее протекали у больных с минимальным диастазом между фрагментами. Кортикальная пластинка обеих плюсневых костей восстановлена, с медиальной стороны имеет несколько большую толщину, чем до лечения.

У четырех больных определялся субхондральный склероз в области основания проксимальной фаланги первого пальца (рис. 7).

 

Результаты работы показали, что изменения костей стопы у больных Hallux valgus характеризуются не только изменением анатомических взаимоотношений, но и различными рентгеноморфологическими проявлениями нарушения биомеханики стопы, выявленными не только в первой, но и других плюсневых костях. После устранения деформации отмечается длительный процесс перестройки в первой плюсневой кости, который можно разделить на два периода: ближайшие два месяца и год после окончания лечения. У 76,6 % (69 больных) больных через год после окончания лечения процесс перестройки первой плюсневой кости был близок к завершению, были сформированы хорошо выраженные кортикальные пластинки, в области основания кости прослеживалась ячеистая структура, форма первой плюсневой кости приближалась к нормальной. У 21 больного (23,4 %) процесс перестройки был незавершен, отмечались участки уплотнения в зонах остеотомий, кортикальная пластинка имела различную толщину и плотность, в области головки и основания кости ячеистая структура чередовалась с участками уплотнения и разрежения. Такая картина имела место, как правило, у больных с третьей степенью деформации. Процесс перестройки в зоне остеотомии был замедлен у больных, когда диастаз между фрагментами первой плюсневой кости превышал 2-3 мм.

Таблица 3

Основные рентгеноанатомические параметры, характеризующие изменения стопы у больных Hallux valgus через 1 год после операции

Изученные параметры	Степень деформации
	первая	вторая	третья
Поперечный индекс Фридланда	39-40 %	40 %	40 %
Форма головки первой плюсневой кости	Приближена к нормальной		В 10 % имеет неправильную форму
Структура головки первой плюсневой кости	У 26 больных мелкоячеистая структура, у 10 — с участками уплотнения и разрежения
Кортикальная пластинка первой плюсневой кости по внутренней поверхности	Увеличение толщины, уплотнение
Перестройка кости в зоне остеотомии	В области проксимальной — завершена, в области дистальной -в 23,8 % сохраняются участки уплотнения и разрежения
Восстановление правильных взаимоотношений в первом плюсне -фаланговом сочленении	100 %	98 %	98 %

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выраженность рентгеноморфологических изменений в костях стопы при Hallux valgus зависит от степени деформации, а процессы перестройки при устранении вальгусной деформации первого пальца после остеотомии первой плюсневой кости более активно протекают при хорошей адаптации фрагментов плюсневой кости. Диастаз между фрагментами в 2-3 мм замедляет процесс сращения и формирования нормальной структуры кости. Полученные данные могут использоваться для оценки результатов лечения, для планирования реабилитационных мероприятий, поскольку выявленные отклонения в течении процессов перестройки в костях стопы коррелировали с клиническими данными, касающимися опорной функции, болевых ощущений.

ЛИТЕРАТУРА

• 1. Иванов Г. П., Гохаева А. Н. Лечение hallux valgus методом чрескостного остеосинтеза // Сборник материалов международной конференции по хирургии стопы. М., 2006. С. 39-40.
• 2. Истомина И. С., Кузьмин В. И., Левин А. Н. Оперативное лечение поперечного плоскостопия, hallux valgus // Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 2000. № 1. С. 55-60.
• 3. Наш опыт хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы посредством остеотомии SCARF / А. А. Карданов, Н. В. Загородний, Л. Г. Макинян, М. П. Лукин // Травматология и ортопедия России. 2008. № 2. C. 37-43.
• 4. Актуальные рентгеноанатомические параметры переднего отдела стопы / А. А. Карданов, Н. В. Загородний, М. П. Лукин, Л. Г. Макинян // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2007. № 3. C. 58-64.
• 5. Циркунова Н. А. Плантография как метод диагностики плоскостопия // Материалы докладов 3-го пленума межведомственной комиссии по рациональной обуви. М. : ЦИТО, 1968. С. 45-46.
• 6. Шевцов В. И., Попова Л. А., Гохаева А. Н. Результаты дифференцированного использования методик чрескостного остеосинтеза при лечении Hallux Valgus различной степени тяжести // Травматология и ортопедия России. 2007. № 4. С. 15-20.
• 7. Яременко Д. А. Диагностика и классификация статических деформаций стоп // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. № 11. С. 59-67.
• 8. Carret J. P., Ferriera A. Biomecanique du pied. Pathologie osteo-articulaire du pied et de la cheville. 2^e ed. Springer, 2000. P. 16-24.
• 9. The prevalence of hallux valgus and its association with foot pain and function in a rural Korean community / N. H. Cho [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2009. Vol. 91-B, No 4. P. 494-498.

 

• 10. Comparison of radiographs and CT scans in the prospective evaluation of the fusion of hindfoot arthrodesis / M. J. Coughlin [et al.] // Foot Ankle Int. 2006. Vol. 27, No 10. P. 780-787.
• 11. Coughlin M. J., Grimes S. Proximal metatarsal osteotomy and distal soft tissue reconstruction as treatment for hallux valgus deformity // Keio J. Med. 2005. Vol. 54, No 2. P. 60-65.
• 12. Coughlin M. J., Jones C. P. Hallux valgus : demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2007. Vol. 28, No 7. P. 759-777.
• 13. Coughlin M. J., Shurnas P. S. Hallux rigidus : demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2003. Vol. 24, No 10. P. 731-743.
• 14. Coughlin M. J., Shurnas P. S. Hallux valgus in men. Part II : First ray mobility after bunionectomy and factors associated with hallux valgus deformity // Foot Ankle Int. 2003. Vol. 24, No 1. P. 73-78.
• 15. Kaz A. J., Coughlin M. J. Crossover second toe : demographics, etiology, and radiographic assessment // Foot Ankle Int. 2007. Vol. 28, No 12. P. 1223-1237.
• 16. Leemrijse T., Valtin B., Besse J. L. Hallux valgus surgery in 2005. Conventional, mini-invasive or percutaneous surgery? Uni- or bilateral? Hospitalisation or one-day surgery? // Rev. Chir. Orthop. 2008. Vol. 94, No 2. P. 111-127.
• 17. Mafart B. Hallux valgus in a historical French population : paleopathological study of 605 first metatarsal bones // Joint Bone Spine.

2007. Vol. 74, No 2. P. 166-170.

• 18. Mays S. A. Paleopathological study of hallux valgus // Am. J. Phys. Anthropol. 2005. Vol. 126, No 2. P. 139-149.
• 19. Menz H. B., Morris M. E. Determinants of disabling foot pain in retirement village residents // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2005. Vol. 95, No 6. P. 573-579.

• 20. Roddy E., Zhang W., Doherty M. Prevalence and associations of hallux valgus in a primary care population // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59, No 6. P. 857-862.
• 21. Surgical treatment of hallux valgus and forefoot deformities in Sweden : a population-based study / C. Saro [et al.] // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29, No 3. P. 298-304.
• 22. Scott G., Wilson D. W., Bentley G. Roentgenographic assessment in hallux valgus // Clin. Orthop. 1991. No 167. P. 143-147.

 

Рукопись поступила 16.01.11.

Сведения об авторах:

• 1. Алинагиев Бабек Джебраил оглы — ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий», аспирант, e-mail: dr.bob@mail.ru;
• 2. Теймурханлы Фахри Акиф оглы — ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий», научный сотрудник 1 -го травматологоортопедического отделения.

ОРИГИНАЛ