Переломы в зрелом и пожилом возрасте — обычное явление, которое ложится серьезным бременем на системы здравоохранения во всем мире [ 1 ]. Предыдущие эпидемиологические исследования показали, что у вегетарианцев минеральная плотность костей (МПК) ниже, чем у невегетарианцев [ 2 , 3 ], но связь вегетарианской диеты с риском переломов неясна. Однако возможные различия в рисках вполне вероятны из-за различий в нескольких диетических факторах, таких как существенно меньшее потребление кальция веганами [ 4 , 5 ], более низкое потребление диетического белка как у вегетарианцев, так и веганов [ 6 , 7 ] и более низкое индекс массы тела (ИМТ) людей, не употребляющих мясо [ 2 ,8 ].

Предыдущие исследования связывали потребление кальция и белка со здоровьем костей, но их связь с риском переломов имеет нюансы. Что касается кальция, хотя предыдущие метаанализы показали, что добавки кальция эффективны для небольшого увеличения МПК [ 9 ], менее ясно, будет ли эта степень улучшения достаточной для снижения риска переломов [ 10 ]. Однако недавний метаанализ рандомизированных исследований показал, что комбинированный прием витамина D и кальция, но не только добавка витамина D, эффективен в профилактике переломов, что подтверждает важность кальция [ 11 ]. Что касается белка, в то время как более ранние исследования показали, что высокое потребление белка может привести к более высокой экскреции кальция и, следовательно, к ослаблению костей [ 12], более свежие данные свидетельствуют о положительной связи между белком и здоровьем костей, хотя это может не приводить к различиям в риске переломов [ 13 ]. Кроме того, ИМТ также является важным фактором риска переломов [ 14 ], и недавнее исследование показало, что более низкая МПК, наблюдаемая у американских вегетарианцев, может в значительной степени объясняться их более низким ИМТ и окружностью талии [ 15 ]. Однако направления связи между ИМТ и риском перелома различаются в зависимости от места перелома, а низкий ИМТ был связан с более высоким риском перелома бедра, но с меньшим риском перелома лодыжки [ 14 ].

Самое крупное на сегодняшний день исследование группы вегетарианцев и рисков переломов было проведено на основе предыдущих анализов в EPIC-Oxford с участием около 30 000 участников и показало, что веганы, но не вегетарианцы, имели более высокий риск полных переломов, хотя этот анализ имел короткое последующее наблюдение. (5 лет) и полагались на данные об исходах [ 16 ]. Единственные два других исследования по этой теме включали небольшое количество участников и не сообщали о локальных переломах [ 17 , 18 ]. Следовательно, возможные различия в рисках переломов для групп, придерживающихся вегетарианской диеты, все еще неясны, и неизвестно, могут ли риски различаться в зависимости от места перелома.

Таким образом, целью данного исследования было изучить риски тотальных и локальных переломов в проспективной когорте со средним периодом наблюдения около 18 лет, включая большую часть тех, кто не ест мясо, и с данными о результатах, основанными на запись связи.

Изучение населения

EPIC-Oxford — это проспективное когортное исследование, в котором приняли участие около 65 000 мужчин и женщин по всей Великобритании в период с 1993 по 2001 гг. С помощью общей практики или почтовой анкеты. Подробную информацию о процессе набора и критериях отбора для включения в анализ можно найти в Дополнительном файле  1 : Дополнительные методы [ 4 , 19 ] и в блок-схеме участников (Дополнительный файл 1 : Рис. S1). Исследование одобрено многоцентровым комитетом по этике исследований (Scotland A Research Ethics Committee). Все участники предоставили письменное информированное согласие.

Классификация диетической группы

При наборе участников участники заполняли анкету, в которой задавали вопросы о диете, социально-демографических характеристиках, образе жизни и истории болезни. Повторный опросник, в котором задавались аналогичные вопросы, был разослан участникам в 2010 году. На основании ответов на оба вопросника (если участник заполнил дополнительный опросный лист) участники были разделены на мясоедов, едоков рыбы (не ели мясо. но ели рыбу), вегетарианцы (не ели мясо или рыбу, но ели одно или оба молочных продукта или яйца) и веганы (участники, которые не ели мясо, рыбу, молочные продукты и яйца) в оба момента времени. Более подробная информация об анкетах, классификации диетической группы, включая согласование группы диеты на исходном и последующем этапе, а также сбор данных по другим исходным характеристикам, можно найти в Дополнительном файле 1: Дополнительные методы [ 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 ].

Оценка результатов

Состояние здоровья участников отслеживалось путем привязки записей к записям Национальной службы здравоохранения до 31 марта 2016 года в Англии, 31 мая 2016 года в Уэльсе и 31 октября 2016 года в Шотландии. Представляющими интерес исходами были первая зарегистрированная госпитализация (госпитализация в Англии, госпитализация и дневные стационары в Уэльсе и Шотландии) или смерть от тотальных и локальных переломов, включая переломы руки (т.е. плечевой кости, лучевой кости и локтевой кости). , запястье, бедро, нога (т. е. бедро [за исключением шейки бедра], надколенник, большеберцовая кость и малоберцовая кость), лодыжка и другие основные участки (т. е. ключица, ребро или позвонок), идентифицированные соответствующими 9-м или 10-м ревизиями Коды Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения (МКБ-9 / МКБ-10) (дополнительный файл 1: Таблица S1). Для полных переломов заболеваемость определялась как первое зарегистрированное возникновение любого диагноза любого перелома; для трещин на конкретном участке заболеваемость определялась как первое зарегистрированное возникновение любой трещины на этом конкретном участке без цензуры предыдущих трещин на других участках. Переломы ключицы, ребра и позвонка были изучены как единый исход из-за небольшого количества случаев на этих участках, но во вторичных анализах эти три участка были исследованы отдельно.

Статистический анализ

Исходные характеристики, а также потребление пищи и питательных веществ участниками EPIC-Oxford были обобщены по диетическим группам. Модели регрессии пропорциональных рисков Кокса использовались для оценки отношений рисков (HR) и 95% доверительных интервалов (CI) для ассоциаций между четырьмя диетическими группами (мясоеды, рыбоеды, вегетарианцы, веганы) и общим и каждым локальным переломом. представляет интерес, используя мясоедов в качестве контрольной группы. Базовая временная переменная представляла собой возраст при приеме на работу, возраст на момент постановки диагноза, смерти или административной цензуры, в зависимости от того, что произошло раньше. Для участников, заполнивших как исходный, так и последующий вопросники, группа диеты и соответствующие изменяющиеся во времени ковариаты (курение и потребление алкоголя, ИМТ, пищевой кальций или белок) были обновлены при последующем наблюдении; иначе,

Все анализы стратифицированы по полу, методу приема на работу и региону проживания и скорректированы с учетом года приема на работу, этнической принадлежности, индекса депривации Таунсенда [ 25 ], уровня образования, физической активности [ 26 ], курения, потребления алкоголя, употребления пищевых добавок, рост, а у женщин менопаузальный статус, использование заместительной гормональной терапии и паритет. Мы тестировали модели с поправкой на ИМТ и без нее. Подробные сведения о категоризации ковариат можно найти в дополнительных методах. Предположение о пропорциональных рисках оценивалось на основе остатков Шенфельда и не было нарушено для интересующих переменных в скорректированной модели ни для одного из исходов. Впоследствии мы оценили абсолютные различия в частоте на основе скорректированной модели ИМТ, используя ранее описанный метод [28 ].

Чтобы оценить влияние диетического кальция и белка на ассоциации, мы включили модели, дополнительно корректирующие либо диетический кальций, либо диетический белок, и одновременно корректируя обе переменные. Дополнительные анализы также проводились у людей с достаточным количеством диетического кальция (≥ 700 мг / день) или диетическим белком (≥ 0,75 г белка в день / кг массы тела) в соответствии с диетическими рекомендациями Великобритании [ 29 , 30 ].

В ходе анализа чувствительности мы повторили анализ (с поправкой на ИМТ) с дальнейшей поправкой на потребление энергии, исключая первые 5 лет наблюдения, исключая участников с предшествующими заболеваниями (исходный анамнез диабета, сердечных заболеваний, инсульта или рака). за исключением участников, которые получали длительное лечение от какого-либо заболевания, и с множественным вменением отсутствующих ковариат [ 31 ]. Неоднородность результатов по возрасту при приеме на работу (младше и старше 50 лет), полу, статусу менопаузы, уровню физической активности (неактивная / низкая и средняя / высокая активность) и ИМТ (ниже и выше 22,5 кг / м ^2.) был оценен на предмет тотальных переломов и переломов бедра, которые имели наибольшее количество случаев. Пороговые значения возраста и ИМТ были выбраны для обеспечения разумного распределения количества случаев по категориям по всем диетическим группам на основе анализа общего числа переломов.

Все анализы были выполнены с использованием Stata версии 15.1 (StataCorp, Техас, США), и двусторонние значения p <0,05 считались значимыми. Лесной участок был создан с использованием R (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).

В исследуемую популяцию входило как минимум 54 898 участников (при анализе общего числа переломов), из которых 30 391 человек повторно придерживался диеты 14 лет спустя (подробности в дополнительном файле 1 : рис. S1). Базовые характеристики в общей когорте сведены в таблицу по четырем диетическим группам в Таблице  1 и отдельно для мужчин и женщин в Дополнительном файле 1 : Таблица S2. Другие пищевые рационы и потребление питательных веществ сведены в таблицу по четырем диетическим группам отдельно для мужчин и женщин в Дополнительном файле 1 : Таблица S3. Краткое описание исходных показателей и характеристик питания можно найти в Дополнительном файле 1 : Дополнительные результаты.

В среднем за 17,6 лет наблюдения мы наблюдали 3941 случай полных переломов (в том числе 12 первых случаев смерти; 943 934 человеко-года), 566 переломов руки (1 при смерти; 967 829 человеко-лет), 889 переломов запястья ( 965 127 человеко-лет), 945 переломов шейки бедра (1 на момент смерти; 967 599 человеко-лет), 366 переломов ног (1 на момент смерти; 968 985 человеко-лет), 520 переломов голеностопного сустава (967 399 человеко-лет) и 467 переломов других основных участков (968 921 человеко-год). Результаты продольных ассоциаций между диетой и полным и сайт-специфических переломов, показаны на фиг.  1 и табл  2 . Абсолютные различия показателей (AD) результатов по группам диеты на основе скорректированной модели ИМТ показаны в таблице  3 .

По сравнению с мясоедами, вегетарианцы (ОР 1,11; 95% ДИ 1,02, 1,21) и веганы (1,50; 1,26, 1,78) имели более высокий риск полных переломов после поправки на вмешивающиеся факторы (таблица  2, модель 1). Связи ослабли с дополнительной корректировкой ИМТ (вегетарианцы — 1,09; 1,00, 1,19; веганы — 1,43; 1,20, 1,70), но оставались явно значимыми у веганов (таблица  2, модель 2, рис.  1 ). Эквивалентные различия в частоте встречаемости были на 4,1 (0,8, 7,6) больше случаев у вегетарианцев и на 19,4 (9,6, 30,9) больше случаев у веганов на каждые 1000 человек в течение 10 лет. Связи были ослаблены, но оставались значимыми у веганов с дополнительной поправкой на диетический кальций (1,31; 1,10, 1,57, таблица  2, модель 3), общий диетический белок (1,39; 1,16, 1,67, таблица 2 модель 4) или оба диетических фактора одновременно (1,30; 1,08, 1,56, таблица  2, модель 5).

Для локальных переломов (Рис.  1 и Таблица  2 ) наибольшая разница в рисках в зависимости от группы диеты наблюдалась для переломов бедра. После корректировки ИМТ риски были выше у потребителей рыбы (HR 1,26; 1,02, 1,54 или 2,9 AD; 0,6, 5,7), вегетарианцев (HR 1,25; 1,04, 1,50 или 2,9 AD; 0,9, 5,2) и веганов ( HR 2,31; 1,66, 3,22 или 14,9; 7,9, 24,5), чем мясоеды. Подобно результатам для общих переломов, ассоциации оказались сильнее до корректировки ИМТ и ослабли, но оставались значимыми у веганов после дальнейшей корректировки как для кальция, так и для белка.

Что касается других участков, после корректировки на ИМТ у веганов был более высокий риск переломов ног (2,05; 1,23, 3,41) и других переломов основных участков (ключицы, ребра, позвонка, 1,59; 1,02, 2,50), чем у мясоедов (рис. .  1 и табл  2 ). Когда переломы других основных участков исследовались отдельно, у веганов наблюдался значительно более высокий риск перелома позвонков (2,42; 2,31, 4,48), но не для двух других участков (дополнительный файл 1 : таблица S4). Не было обнаружено существенных различий в рисках между группами диеты для руки, запястья или лодыжки перелом, после корректировки на индекс массы тела (рис.  1 и табл  2), хотя более высокий риск переломов рук наблюдался как у вегетарианцев (1,28; 1,03, 1,60), так и у веганов (1,67; 1,07, 2,61) в многомерной модели до корректировки ИМТ (таблица  2, модель 1).

Результаты вторичных анализов более подробно представлены в дополнительных результатах. В целом, результаты были согласованными, когда анализы были ограничены участниками с достаточным потреблением кальция и белка (Таблица  4 ), а также в других вторичных анализах, в том числе с дальнейшей корректировкой потребления энергии, за исключением первых 5 лет наблюдения, за исключением участники с предшествующими заболеваниями или получающие долгосрочное лечение от любого заболевания, или с множественным вменением отсутствующих ковариат (дополнительный файл 1 : таблица S5).

В стратифицированном анализе общих (Таблица  5 ) и переломов бедра (Дополнительный файл 1 : Таблица S6) значительно более высокий риск как тотальных, так и переломов бедра наблюдался только у вегетарианцев старше 50 лет при приеме на работу, хотя веганы имели более высокий риск в обоих возрастах группы, а значимое pВзаимодействие наблюдалось только для полных трещин. Для обоих типов переломов значимые ассоциации у веганов оказались сильнее у женщин, особенно у тех, кто находился в постменопаузе, и у участников с низкой физической активностью и более низким ИМТ, возможно, частично из-за большего количества участников в большинстве этих подгрупп, но более высокого риск перелома бедра наблюдался только у рыбоядных и вегетарианцев в категории с более высоким ИМТ. Поскольку количество случаев в этих анализах подгрупп часто было очень небольшим, вполне вероятно, что у нас не было достаточных возможностей для выявления возможных различий.

Резюме выводов

В целом, веганы в этом исследовании имели более высокий риск полных и некоторых локальных переломов (бедра, ноги, позвонка), чем мясоеды. Наиболее сильные ассоциации наблюдались с переломами бедра, риск которых был выше у рыбоядных, вегетарианцев и веганов. Эти различия в риске могут быть частично объяснены более низким средним ИМТ и более низким средним потреблением кальция и белка у тех, кто не ест мясо. Однако, поскольку различия остались, особенно у веганов, после учета этих факторов, другие неучтенные факторы могут иметь значение.

Сравнение с предыдущими исследованиями

Несколько предыдущих исследований изучали связь вегетарианской диеты с риском переломов. В предыдущих анализах EPIC-Oxford переломов, о которых сообщали сами пациенты, с коротким периодом наблюдения, веганы, но не рыбоеды или вегетарианцы, имели на 30% (ОР 1,30; 1,02, 1,66) более высокий риск полных переломов, но в отличие от Согласно текущим данным, связь полностью ослабла, когда она была ограничена участниками, которые сообщили о потреблении не менее 525 мг / день кальция [ 16]. Это очевидное несоответствие можно объяснить несколькими различиями между текущим и предыдущим анализом; в то время как текущий анализ включал около 4000 госпитализированных случаев за более чем 17 лет среднего периода наблюдения около 55000 участников, предыдущее исследование включало менее 2000 случаев переломов, о которых сообщали сами пациенты, за 5 лет наблюдения за примерно 35000 участников. Учитывая различие в методах установления случая, текущий анализ менее подвержен ошибкам в сообщении и не подвержен выборочному выбору. Также возможно, что было недостаточно мощности для обнаружения разницы после стратификации по статусу потребления кальция в предыдущем анализе, который также не изучал локальные переломы.

Единственными другими исследованиями, в которых сообщалось о риске переломов в зависимости от диетических групп, было одно небольшое проспективное исследование во Вьетнаме с участием 210 женщин (105 веганов), которое не обнаружило значительной разницы в частоте переломов (всего 10 случаев) между веганами и всеядными в течение 2 лет [ 17 ] и одно проспективное исследование, проведенное в Индии, в котором сообщалось о более высокой общей частоте стрессовых переломов (всего 604 случая) у 2131 вегетарианца, чем у 6439 невегетарианцев [ 18 ]. Кроме того, предыдущие результаты исследования здоровья адвентистов 2, в котором большая часть вегетарианцев, показали, что участники, которые ели мясо более трех раз в неделю, имели более низкий риск переломов бедра (HR 0,60; 0,41, 0,87), чем участники, которые ели мясо. реже одного раза в неделю [ 32], в то время как комбинированный анализ женщин в пери- и постменопаузе из исследования Adventist Health Study 1 и 2 показал, что участники, которые ели мясо более четырех раз в неделю, имели более низкий риск переломов запястья (HR 0,44; 0,23, 0,84), чем участники, которые никогда не ели мясо. [ 33 ], но эти результаты не могут быть использованы для вывода о рисках у потребителей рыбы, вегетарианцев или веганов как отдельных диетических групп.

Интерпретация результатов и последствия

Более высокий наблюдаемый риск переломов у тех, кто не ест мясо, обычно был выше до корректировки ИМТ, что предполагает, что различия в рисках, вероятно, частично связаны с различиями в ИМТ. Вегетарианцы и веганы обычно имеют более низкий ИМТ, чем мясоеды [ 2 , 8 ], и в предыдущих исследованиях сообщалось об обратной связи между ИМТ и некоторыми переломами, особенно переломами бедра, возможно, по причинам, в том числе из-за защиты от удара при падении, повышенного эстрогена. производство с повышенным ожирением или более прочными костями из-за повышенной нагрузки [ 14 , 34]. Однако положительная связь между ИМТ и риском переломов наблюдалась для некоторых других участков, включая переломы лодыжки, возможно, в результате более высоких крутящих моментов из-за скручивания голеностопного сустава у людей с более высоким ИМТ [ 14 ]. В нашем исследовании не наблюдалось значительных различий в рисках переломов голеностопного сустава в зависимости от группы диеты, но точечные оценки были направленно согласованы с более низким риском у всех, не употребляющих мясо, до корректировки ИМТ, и результаты могли отражать баланс между защитным эффектом от более низкого ИМТ, но более высокого риска из-за более низкого потребления питательных веществ, связанных со здоровьем костей, у лиц, не употребляющих мясо.

В нашем стратифицированном анализе есть ограниченные доказательства неоднородности риска переломов по категориям ИМТ. Хотя статистически значимый более высокий риск тотальных переломов и переломов бедра наблюдался только у веганов в категории с более низким ИМТ (<22,5 кг / м ² ), наша интерпретация ограничена небольшим количеством случаев в каждой страте в этих анализах, особенно из-за сильная корреляция между диетической группой и ИМТ, в результате чего очень мало веганов относятся к категории с более высоким ИМТ, и, наоборот, сравнительно небольшое количество мясоедов с низким ИМТ. В дополнение к ИМТ в предыдущих исследованиях сообщалось, что мышечная сила является важным фактором риска, который защищает от риска падений и, как следствие, переломов у пожилых людей [ 35]. Предыдущее исследование, проведенное в Великобритании, показало, что у вегетарианцев и веганов ниже мышечная масса и сила хвата по сравнению с мясоедами [ 2 ]; Следовательно, возможное влияние силы мышц и риска падения в дополнение к здоровью костей на риск переломов у вегетарианцев и веганов требует дальнейшего изучения. Переломы некоторых участков, особенно бедра, также могут быть в большей степени связаны с остеопорозом, чем переломы других участков, что с большей вероятностью может быть результатом сильных ударов при несчастных случаях [ 36 , 37 ]. В этом исследовании мы не смогли различить хрупкость и травматические переломы, так как данные о причинах переломов отсутствовали.

В этом исследовании и предыдущих исследованиях веганы потребляли значительно меньше кальция, чем другие диетические группы, поскольку они не потребляли молочные продукты, основной источник диетического кальция [ 4 , 5 ], в то время как вегетарианцы и веганы в среднем потребляли меньше белка [ 6 , 7 ]. В организме человека 99% кальция присутствует в костях и зубах в форме гидроксиапатита, который в случае дефицита кальция резорбируется для поддержания метаболического баланса кальция, и, таким образом, может возникнуть остеопороз, если кальций не восстанавливается [ 38 , 39 , 40]. Недавний метаанализ показал, что увеличение потребления кальция из пищевых источников или добавок привело к небольшому увеличению МПК [ 9 ], но доказательства риска переломов были менее последовательными. Предыдущие анализы, проведенные в EPIC-Oxford, выявили более высокий риск самоотчетных переломов у женщин, но не у мужчин, при потреблении кальция ниже 525 мг / день по сравнению с более чем 1200 мг / день [ 41 ]. Недавний метаанализ как рандомизированных, так и проспективных исследований показал, что не было доказательств связи между потреблением кальция с диетой и риском переломов, но имеется возможная слабая защитная связь между использованием добавок кальция и некоторыми переломами [ 10]. Однако совсем недавно отдельный метаанализ показал защитный эффект против переломов комбинированных добавок витамина D и кальция, но не только добавок витамина D [ 11 ].

Что касается протеина, некоторые более ранние исследования показали, что чрезмерное потребление протеина может привести к увеличению метаболической кислотной нагрузки, которая впоследствии буферируется резорбцией костей и кальциурией, и, следовательно, ухудшит здоровье костей [ 12 , 42 ]. Однако недавние экспериментальные данные показали, что высокое потребление белка также увеличивает абсорбцию кальция в кишечнике [ 43 ] и стимулирует выработку инсулиноподобного фактора роста (IGF) -I [ 44 ], что, в свою очередь, связано с улучшением здоровья костей [ 45 , 46 ]. Два метаанализа, которые включали разные исследования, сообщили о возможном защитном эффекте повышенного потребления белка на МПК поясничного отдела позвоночника [ 13 , 47]; несколько эпидемиологических исследований сообщили об обратной связи между потреблением белка и риском переломов [ 48 , 49 , 50 ], хотя недавний метаанализ не обнаружил значительной связи между потреблением белка и остеопоротическими переломами [ 51 ].

Более высокий риск переломов, особенно у веганов, оставался значительным после поправки на диетический кальций и белок, что позволяет предположить, что эти факторы могут лишь частично объяснить различия в рисках переломов в зависимости от диетической группы, и другие факторы также могут вносить свой вклад. Однако оценка потребления этих питательных веществ с помощью вопросников имеет существенную ошибку, и мы смогли объяснить только различия в содержании кальция в рационе, но не различия в использовании добавок кальция, поскольку данные о последних не были доступны. Подробный анализ связи определенных продуктов, таких как мясо или молочные продукты, с риском переломов выходит за рамки текущего исследования, но его следует изучить в дальнейших исследованиях. Дальнейшие исследования также должны быть сосредоточены на возможном влиянии других питательных веществ или биологических маркеров на риски переломов.₁₂ или IGF-I, которые могут варьироваться в зависимости от степени потребления пищи животного происхождения [ 52 , 53 , 54 ]. Следует дополнительно изучить ценность включения привычных диетических привычек в дополнение к установленным параметрам для прогнозирования риска переломов в клинических условиях.

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны этого исследования заключались в том, что оно включало большое количество людей, не употребляющих мясо, с длительным периодом наблюдения и изучало как общие, так и локальные переломы после учета ряда факторов, влияющих на ситуацию. Мы обновили группу диеты и соответствующие факторы, мешающие, где это возможно, чтобы учесть изменения в течение периода наблюдения. Доказательств обратной причинно-следственной связи было мало, так как результаты были аналогичными после исключения первых 5 лет наблюдения. Данные по исходам были установлены на основе больничных записей, что уменьшило количество ложных отчетов и выборочную потерю для последующего наблюдения, хотя возможное ограничение этого подхода заключалось в том, что менее серьезные переломы, не требующие госпитализации, не могли быть зафиксированы.

Из других ограничений, хотя мы исключили известные случаи переломов перед исходным уровнем на основе больничных записей, это не может быть полным исключением, поскольку на исходном уровне не задавались вопросы о предыдущем диагнозе переломов (до самых ранних доступных больничных данных) или остеопорозе. и не было данных об использовании лекарств от остеопороза. Повторные измерения диеты не были доступны для всех участников, и точная дата изменения диеты во время последующего наблюдения также не была записана, но с учетом хорошего согласия группы диеты у участников, которые проводили повторную оценку, и того факта, что диета изменение может повлиять на риск перелома только через некоторое время, мы не ожидаем существенной неправильной классификации. Как и во всех наблюдательных исследованиях, могут присутствовать остаточные искажающие факторы как диетических, так и недиетических факторов; например, роль кальция могла быть недооценена из-за ошибки измерения. Поскольку исследование преимущественно включает белых европейских участников, возможность его обобщения на другие группы населения или этнические группы может быть ограничена, что может быть важным, учитывая ранее наблюдаемые различия в МПК [2 , 55 ] и риск перелома [ 56 ] по этническому признаку. Мы также наблюдали лишь небольшое количество случаев во многих анализах подгрупп, и, таким образом, вполне вероятно, что у нас было недостаточно возможностей для надежной оценки, может ли быть какая-либо неоднородность по этим подгруппам, включая возраст, пол, статус менопаузы или ИМТ; поэтому необходимы дополнительные данные для подтверждения или опровержения возможных расхождений. В частности, поскольку когорта EPIC-Oxford состоит преимущественно из женщин (77%), дальнейшая работа должна проводиться в когортах с большей долей мужчин для изучения неоднородности по полу и получения надежных оценок, специфичных для пола.

В целом мы обнаружили, что по сравнению с мясоедами у веганов был более высокий риск общих переломов бедра, ног и позвонков, в то время как у мясоедов и вегетарианцев был более высокий риск переломов бедра. Эти различия в риске, вероятно, частично связаны с их более низким ИМТ и, возможно, с более низким потреблением кальция и белка. Необходимы дополнительные исследования, особенно среди неевропейского и современного населения, чтобы изучить возможность обобщения наших результатов и изучить возможную гетерогенность по таким факторам, как возраст, пол, менопаузальный статус и ИМТ. В будущей работе может быть полезно изучить возможные биологические пути путем исследования уровней витамина D, витамина B ₁₂ или IGF-1 в сыворотке крови или оценки возможной роли других питательных веществ, которых много в продуктах животного происхождения.