Перелом шейки бедра остаётся одной из самых частых и прогностически значимых травм пожилого возраста. Российские клинические рекомендации приводят оценку около 1,7 млн переломов проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) в год в мире и прогноз роста до 6,3 млн случаев ежегодно к 2050 году [1]. В России частота ППОБК у лиц старше 50 лет составляет 174,78 на 100 тыс. у мужчин и 275,92 у женщин, и этот показатель растёт. По данным многоцентрового исследования в Санкт-Петербурге, на переломы шейки бедренной кости приходилось 52% всех ППОБК [1].

Хирургическую тактику определяют характер смещения, угол линии перелома и сохранность кровоснабжения головки. Поэтому качество первичной рентгенограммы и её интерпретация напрямую влияют на выбор между остеосинтезом и эндопротезированием. Отдельная проблема для рентгенолога — рентгенонегативные и минимально смещённые переломы, пропуск которых ведёт к вторичному смещению и осложнениям.

Эпидемиология, механизм травмы и анатомические особенности

Отечественные рекомендации делят ППОБК на низко- и высокоэнергетические. Низкоэнергетические переломы возникают при падении с высоты собственного роста, обычно у пациентов старше 60 лет, на фоне остеопороза, метастатического поражения или других процессов, нарушающих микроархитектонику трабекул. Высокоэнергетические переломы с выраженным повреждением мягких тканей чаще встречаются у молодых [1]. Риск ППОБК растёт с возрастом: 1,8% в 50 лет, 4% в 60 лет, 18% в 70 лет и 24% в 90 лет. Около 15% пациентов в течение последующих четырёх лет получают перелом контралатерального бедра [1].

Переломы шейки бедренной кости относятся к внутрикапсульным, в отличие от внекапсульных переломов вертельной области. В МКБ-10 они кодируются как S72.0 [1]. При переломах Garden III–IV и Pauwels II–III кровоснабжение проксимального отломка, как правило, полностью нарушено. Этим объясняется неблагоприятный прогноз сращения и высокий риск асептического некроза головки [1].

Классификации перелома шейки бедра

Классификация Garden

Классификация Garden основана на оценке степени и характера смещения на прямой рентгенограмме [1]:

• Garden I — неполный или вколоченный вальгусный перелом;
• Garden II — полный перелом без смещения;
• Garden III — полный перелом с частичным (варусным) смещением;
• Garden IV — полный перелом с полным смещением отломков.

У классификации ограниченная воспроизводимость. В исследовании 2022 года шесть травматологов оценили 150 пар рентгенограмм. Межэкспертная каппа для Garden составила в среднем 0,49 (диапазон 0,28–0,73). Для полной AO/OTA каппа была 0,30, для упрощённой AO/OTA (B1–B3) — 0,48 [9]. В обзоре 2025 года приводится диапазон межэкспертной каппы для Garden от 0,03 до 0,56. Авторы отмечают, что ненадёжность связана прежде всего с недооценкой заднего наклона головки [10]. Поэтому в клинической практике всё чаще используют упрощённое деление на переломы без смещения (Garden I–II) и со смещением (Garden III–IV).

Классификация Pauwels и AO/OTA

Классификация Pauwels учитывает угол линии перелома по отношению к горизонтали: I тип — до 30°, II тип — до 50°, III тип — до 70° (в формулировке отечественных рекомендаций). По AO/OTA переломы шейки кодируются как 31B и делятся на субкапитальные (B1), трансцервикальные (B2) и базисцервикальные (B3) [1]. Переломы Garden I–II и Pauwels I считаются стабильными, с минимальным нарушением кровоснабжения. Однако риск их вторичного смещения достигает 31%, поэтому рекомендуется активная хирургическая тактика [1].

Рентгенологическая семиотика перелома шейки бедра

Стандартный протокол

Российские клинические рекомендации предписывают выполнять всем пациентам с подозрением на ППОБК обзорную рентгенографию таза и рентгенографию проксимального отдела бедра и тазобедренного сустава на стороне травмы в прямой и аксиальной проекциях. Желательно сделать это в течение 30 минут после поступления. Чувствительность стандартного исследования составляет 90–98% [1]. Американский колледж радиологии (ACR) также рассматривает рентгенографию как первичный метод при острой боли в тазобедренном суставе. По данным ACR, не менее 90% переломов проксимального отдела бедра выявляются уже на рентгенограммах [2, 3].

Прямые и косвенные признаки

При явном переломе видна линия просветления и прерывистость кортикального слоя. У пациентов с остеопорозом признаки часто тоньше: небольшая угловая деформация шейки, изменение хода трабекул, субкапитальная линия импакции [8]. При вколоченном вальгусном переломе вместо линии просветления может определяться полоса уплотнения за счёт наложения отломков. В аксиальной проекции типа «лягушки» перелом иногда виден лучше, если это позволяет конфигурация большого вертела [8].

Картина зависит от времени, прошедшего с травмы. В метафизарных зонах отсроченным признаком служит полоса склероза, перпендикулярная трабекулам. Усталостный перелом шейки выглядит как нечёткая поперечная склеротическая полоса у медиального кортикального слоя или вблизи него, а периостальная реакция появляется позже [8]. Томосинтез позволяет выявить кортикальные и умеренно смещённые трабекулярные переломы [8].

Боковая проекция и задний наклон головки

Прямая проекция недостаточна для решения о тактике даже при кажущемся отсутствии смещения. В ретроспективной когорте из 417 пациентов с переломами Garden I–II задний наклон головки 20° и более, а также передний наклон более 10° на боковой рентгенограмме повышали риск несостоятельности остеосинтеза и повторной операции [11]. Модели глубокого обучения, обученные только на прямых снимках, классифицировали переломы с задним наклоном как несмещённые. Добавление боковой проекции позволяло правильно отнести их к смещённым [10].

Рентгенонегативный перелом: роль КТ и МРТ

Нормальная рентгенограмма не исключает перелом. По российским рекомендациям, частота рентгенонегативных переломов шейки бедра составляет 2–10%. При типичном анамнезе (падение на бок с последующей болью) показаны КТ или МРТ, даже если нет классических клинических симптомов [1]. В исследовании, на которое ссылается ACR, у 14% пациентов с нормальными рентгенограммами были выявлены переломы бедра или таза. Одновременно у 12% пациентов с подозрительными рентгенограммами МРТ перелома не подтвердила [3].

Метаанализ в журнале Radiology (35 исследований, 2992 пациента, средний возраст 76,8 года) дал ещё более высокие цифры. Рентгенонегативный перелом, требующий операции, выявлялся у 39% пожилых пациентов без явного перелома на снимках. При изолированном переломе большого вертела доля таких переломов достигала 92%. Риск был выше у пациентов 80 лет и старше (44%) и при сомнительном заключении по рентгенограмме (58%) [4].

МРТ

ACR рассматривает МРТ без контрастирования как метод второй линии при нормальных или сомнительных рентгенограммах и сохраняющемся клиническом подозрении [2, 3]. В обновлении 2024 года отмечена эффективность сокращённых МР-протоколов в приёмном отделении [3]. Метаанализ 2024 года показал, что МРТ превосходит КТ по чувствительности, специфичности и отношениям правдоподобия при диагностике скрытых переломов бедра [6]. Дополнительное преимущество МРТ — выявление внебедренных повреждений, которые часто встречаются у пациентов с болью в бедре и нормальными рентгенограммами [2]. На Т1-взвешенных изображениях стрессовый перелом шейки выглядит как чёткая гипоинтенсивная линия, идущая от кортикального слоя в трабекулярную кость [12].

КТ

КТ быстрее МРТ и удобнее у пациентов со спутанностью сознания [2]. По метаанализу AJR (13 исследований, 1248 пациентов), чувствительность КТ при скрытых переломах проксимального отдела бедра составила 94%, специфичность — 100%. Авторы считают КТ разумной альтернативой при противопоказаниях к МРТ или её недоступности. При сохраняющемся подозрении после нормальной КТ следует выполнить МРТ [5]. В метаанализе Radiology чувствительность КТ по сравнению с МРТ оценена ниже, в 79%, а сцинтиграфии — в 87% [4]. Ретроспективное исследование в European Radiology показало, что точность интерпретации КТ заметно зависит от опыта врача, и отрицательная КТ не исключает перелом при сохраняющейся клинике [7]. ACR 2024 не находит достаточных доказательств для использования УЗИ, остеосцинтиграфии или КТ с контрастированием в качестве следующего шага после рентгенографии [3].

Лучевая нагрузка

Для специалистов по радиационной безопасности важна сравнительная дозовая нагрузка. В одном исследовании эффективная доза отдельной рентгенограммы тазобедренного сустава составила 0,03–0,83 мЗв, а низкодозового КТ-протокола бедра — в среднем 3,04 мЗв [14]. Ультранизкодозовая КТ при подозрении на перелом бедра после малой травмы обеспечивала эффективную дозу, сопоставимую с рентгенографией, при более высокой чувствительности [15]. МРТ ионизирующего излучения не несёт, что дополнительно аргументирует её выбор как второй линии у пожилых пациентов.

Дифференциальный диагноз

• Переломы вертельной области — внекапсульные переломы (AO/OTA 31A) с иной хирургической тактикой. Изолированный перелом большого вертела на рентгенограмме в большинстве случаев сочетается со скрытым межвертельным распространением [1, 4].
• Переломы костей таза — внебедренные повреждения нередко выявляются у пациентов с острой болью в бедре и нормальными снимками бедра [2].
• Стрессовый (усталостный) перелом шейки — склеротическая полоса у медиального кортикального слоя, на МРТ — гипоинтенсивная линия на Т1 [8, 12].
• Патологический перелом — на фоне метастатического поражения; требует оценки подлежащего очага [1, 12].
• Перелом головки бедренной кости (Pipkin I–IV) — внутрисуставной перелом, при подозрении на который показаны КТ или МРТ [1].

Что важно рентгенологу

• Нормальная рентгенограмма при типичном анамнезе не закрывает диагностический вопрос. Доля скрытых переломов у пожилых высока, особенно после 80 лет и при сомнительном заключении [1, 4].
• Вколоченный вальгусный перелом (Garden I) — частая причина пропуска. Ищите полосу импакции, изменение хода трабекул и угловую деформацию шейки [8].
• Всегда оценивайте боковую проекцию. Задний наклон головки 20° и более переводит «несмещённый» перелом в группу высокого риска неудачи остеосинтеза [10, 11].
• Учитывайте ограниченную воспроизводимость Garden. Разумно явно указывать в заключении «со смещением» или «без смещения» и описывать наклон головки [9, 10].
• Изолированный перелом большого вертела на снимке — показание к МРТ или КТ для исключения межвертельного распространения [4].
• Отрицательная КТ при сохраняющихся симптомах не исключает перелом, следующий шаг — МРТ [5, 7].
• Системы компьютерного анализа изображений показывают высокую точность в выявлении несмещённых переломов. Одна из моделей достигла более 94,8% точности при переломах Garden I–II [13]. Такие системы — вспомогательный инструмент, окончательное решение остаётся за врачом.

Сравнение методов лучевой диагностики

Заключение

Перелом шейки бедра диагностируется прежде всего по рентгенограммам таза и тазобедренного сустава в двух проекциях. Этот метод остаётся первой линией и в российских, и в американских рекомендациях. Ключевые задачи рентгенолога — распознать тонкие признаки вколоченного и несмещённого перелома, оценить наклон головки на боковом снимке и корректно описать смещение с учётом ограниченной надёжности классификации Garden. При нормальных или сомнительных рентгенограммах и сохраняющемся клиническом подозрении методом выбора является МРТ. КТ служит альтернативой при противопоказаниях к МРТ, а отрицательная КТ при сохраняющейся клинике требует дообследования.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли исключить перелом шейки бедра по нормальной рентгенограмме?

Нет. Рентгенонегативные переломы составляют 2–10% [1], а среди пожилых пациентов с клиническим подозрением и нормальными снимками доля переломов, требующих операции, по данным метаанализа достигает 39% [4].

Что выбрать после нормальной рентгенограммы — КТ или МРТ?

Предпочтительна МРТ без контрастирования, так как она точнее КТ [3, 6]. КТ оправдана при противопоказаниях к МРТ или её недоступности, но при отрицательной КТ и сохраняющейся симптоматике нужна МРТ [5].

Зачем нужна боковая проекция при несмещённом переломе?

Прямой снимок не показывает задний наклон головки. Наклон 20° и более повышает риск неудачи остеосинтеза при переломах Garden I–II [11].

Насколько надёжна классификация Garden?

Межэкспертная согласованность умеренная или низкая: средняя каппа около 0,49 [9], по другим данным диапазон 0,03–0,56 [10]. Упрощённое деление на переломы со смещением и без смещения воспроизводится лучше.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Переломы проксимального отдела бедренной кости». Министерство здравоохранения РФ, 2021. https://base.garant.ru/403694614/
2. ACR Appropriateness Criteria® Acute Hip Pain — Suspected Fracture. Journal of the American College of Radiology, 2019. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1546144019301735
3. ACR Appropriateness Criteria® Acute Hip Pain: 2024 Update. Journal of the American College of Radiology, 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40409883/
4. Haj-Mirzaian A, Eng J, Khorasani R, et al. Use of Advanced Imaging for Radiographically Occult Hip Fracture in Elderly Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology, 2020;296(3):521–531. https://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/radiol.2020192167
5. Kellock TT, Khurana B, Mandell JC. Diagnostic Performance of CT for Occult Proximal Femoral Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. American Journal of Roentgenology, 2019;213(6):1324–1330. https://ajronline.org/doi/10.2214/AJR.19.21510
6. Comparison of CT and MRI in diagnosing occult hip fracture: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Translational Research, 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39114706/
7. Computed tomography compared to magnetic resonance imaging in occult or suspect hip fractures. A retrospective study in 44 patients. European Radiology, 2016. https://link.springer.com/article/10.1007/s00330-015-4189-y
8. Radiographically Occult and Subtle Fractures: A Pictorial Review. PubMed Central (PMC3613077). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3613077/
9. Femoral neck fracture: the reliability of radiologic classifications. BMC Musculoskeletal Disorders, 2022. https://link.springer.com/article/10.1186/s12891-022-05007-3
10. Garden classification of femoral neck fracture using deep-learning algorithm. Scientific Reports, 2025. https://www.nature.com/articles/s41598-025-27766-4
11. Posterior and anterior tilt increases the risk of failure after internal fixation of Garden I and II femoral neck fracture. Acta Orthopaedica (PMC6844400). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6844400/
12. Imaging Features and Management of Stress, Atypical, and Pathologic Fractures. RadioGraphics, 2018. https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.2018180073
13. A Computer-Assisted Diagnostic Method for Accurate Detection of Early Nondisplaced Fractures of the Femoral Neck. Biomedicines, 2023;11:3100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10669449/
14. Quantifying radiation exposure in the radiological investigation of non-arthritic hip pain. PubMed Central (PMC11631431). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11631431/
15. Ultra-low-dose CT versus radiographs for minor spine and pelvis trauma: a Bayesian analysis of accuracy. European Radiology, 2020. https://link.springer.com/article/10.1007/s00330-020-07304-8

Материал предназначен для медицинских специалистов и не заменяет клинических рекомендаций.