Периостит, или периостальная реакция, — неспецифический рентгенологический признак, отражающий образование новой кости надкостницей в ответ на патологический стимул [3]. В современной литературе термин «периостальная реакция» считается предпочтительным, однако понятия «периостит» и «периостальное костеобразование» используются как синонимы [3]. Причины изменений надкостницы охватывают практически весь спектр патологии скелета: инфекционные, травматические, метаболические, воспалительные, опухолевые, врождённые и лекарственно-индуцированные процессы [2].

Для рентгенолога периостальная реакция — своеобразное окно в биологию очага: её морфология и распределение позволяют оценить темп развития процесса и определить, нужна ли дальнейшая диагностика [2]. При этом ключевым шагом остаётся само распознавание периостальной реакции; лишь в отдельных случаях её паттерн указывает на конкретное заболевание [1]. В статье систематизированы типы периостальной реакции, возможности методов визуализации и дифференциальный ряд с акцентом на практические ошибки.

Периостит: патофизиология и принципы оценки

Надкостница отвечает на самые разные повреждения сходным образом, поэтому внешний вид новообразованной кости определяется прежде всего скоростью роста патологического процесса, а не свойствами самой надкостницы [19]. При медленном процессе надкостница успевает формировать кость синхронно с ростом очага, что даёт сплошной непрерывный слой вдоль кортикального слоя; при быстром — костеобразование отстаёт, и реакция приобретает прерывистый характер [19].

Отсюда принципиальное правило: периостальная реакция делится на неагрессивную и агрессивную, а не на доброкачественную и злокачественную [3]. Неагрессивный тип означает, что надкостница успевает отграничить или репарировать процесс; агрессивный — что повреждение кости опережает её компенсаторные возможности [2]. Агрессивная реакция встречается не только при злокачественных опухолях, но и при инфекции, гистиоцитозе из клеток Лангерганса, аневризмальной костной кисте, остеоидной остеоме, гемофилии и травме [3].

Классификация периостальной реакции

Неагрессивные типы

К неагрессивным вариантам относят тонкую, толстую неровную, сплошную (солидную) реакцию и «раковину» (shell) [2]. При хроническом низкоинтенсивном раздражении формируется утолщённый плотный кортикальный слой с волнистым или ровным контуром; типичные примеры — костная мозоль при переломе и медленно растущие опухоли [3]. Сплошная реакция убедительно указывает на неагрессивный медленный процесс, тогда как слоистый тип («луковичная шелуха») рассматривается как признак промежуточной агрессивности [5].

Агрессивные типы

Агрессивными считают реакцию по типу «волосы дыбом» (hair-on-end), «солнечные лучи» (sunburst), многослойную (ламеллярную) реакцию и треугольник Кодмана [2]. Спикулярный паттерн объединяет подтипы hair-on-end и sunburst: в первом случае спикулы ориентированы перпендикулярно кортикальному слою (классический пример — саркома Юинга), во втором расходятся веерообразно, что характерно для конвенциональной остеосаркомы [1]. Механизм спикул связывают с растяжением и последующей оссификацией шарпеевых волокон, соединяющих надкостницу с костью [19].

Треугольник Кодмана возникает, когда на переднем крае процесса надкостница отслаивается опухолью, гноем или кровью; он типичен для остеосаркомы, но изредка встречается при инфекции и метастазах [1]. Прерывистая, спикулярная и сложная (комплексная) реакция ассоциирована с быстро растущими очагами и худшим прогнозом, однако паттерны доброкачественных и злокачественных поражений перекрываются, и одной классификации периостальной реакции недостаточно для суждения о природе очага [5].

Распределение

Помимо морфологии, диагностическое значение имеет распределение изменений — локальное, мультифокальное или симметричное [2]. Симметричная периостальная реакция имеет собственный дифференциальный ряд, принципиально отличающийся от ряда при солитарном очаге [3].

Лучевая семиотика по методам визуализации

Рентгенография

Согласно ACR Appropriateness Criteria (обновление 2024 г.), рентгенография остаётся наиболее подходящим методом первичной визуализации при подозрении на первичную опухоль кости и часто даёт достаточно информации для диагноза; при неопределённом или агрессивном характере очага следующим шагом обычно служат МРТ или КТ [6]. Именно на рентгенограммах традиционно проводится оценка и классификация периостальной реакции в клинической практике [5]. В отечественных данных по злокачественным опухолям лопатки у детей линейная периостальная реакция выявлялась на рентгенограммах в 32% случаев, а по КТ смешанный тип реакции регистрировался в 43% [21].

Компьютерная томография

КТ дополняет рентгенографию и МРТ благодаря способности выявлять тонкую минерализацию матрикса и периостальную реакцию, не видимые другими методами [7]. Отдельное значение КТ имеет при остеоидной остеоме: плотная утолщённая периостальная реакция может маскировать центральное просветление (гнездо), которое на рентгенограммах плохо различимо, а на КТ визуализируется уверенно [1][4].

Магнитно-резонансная томография

Минерализованная периостальная реакция на МРТ выглядит как линии низкого сигнала во всех импульсных последовательностях [5]. В ретроспективном исследовании 42 пациентов с остеосаркомой и саркомой Юинга МРТ при сравнении с рентгенографией показала высокую специфичность и высокую отрицательную прогностическую ценность, но лишь низкую или умеренную чувствительность в выявлении периостальной реакции; статистически значимых различий в классификации подтипов между методами не выявлено [5]. Согласие между экспертами было наилучшим для треугольника Кодмана и наихудшим для спикулярного подтипа [5]. Авторы отмечают, что ранние неминерализованные компоненты реакции недоступны рентгенографии, а в экспериментальной работе МРТ оказалась чувствительнее рентгенографии и КТ [5].

МРТ незаменима и в оценке сопутствующих изменений: при остеоидной остеоме сплошная периостальная реакция даёт однородное отсутствие сигнала вдоль кортикального слоя, а реактивный отёк костного мозга лучше всего виден на STIR [4]. При стрессовых повреждениях большеберцовой кости используется классификация Fredericson: 1-я степень — изолированный периостальный отёк, 2-я — отёк костного мозга только на T2-ВИ с подавлением жира, 3-я — отёк на T1- и T2-ВИ, 4a — множественные очаги интракортикального сигнала, 4b — линейная зона интракортикального изменения [10][20]. В валидационном исследовании 142 повреждений степени 2, 3 и 4a оказались сопоставимы по выраженности отёка и срокам возвращения к спорту, что позволило предложить сокращённый вариант шкалы [10].

Ультразвуковое исследование

УЗИ не позволяет оценить саму кость, однако полезно для выявления мягкотканных и субпериостальных скоплений жидкости, особенно у детей; субпериостальный абсцесс визуализируется как отслоение надкостницы с подлежащей жидкостью, а динамический характер метода позволяет выполнять под контролем УЗИ аспирацию [9]. При остром остеомиелите у детей самым ранним сонографическим признаком служит отёк глубоких мягких тканей, затем появляются отслоение надкостницы и тонкий слой субпериостальной жидкости, в ряде случаев — абсцесс; кортикальные эрозии характерны для поздних стадий, обычно при длительности симптомов более недели [8]. Для полноценной оценки процесса МРТ всё равно остаётся необходимой [9].

Радионуклидные методы

При лекарственном периостите основой визуализации считаются рентгенография, КТ и остеосцинтиграфия, тогда как МРТ и ПЭТ не рекомендуются как методы первой линии и применяются при неясном диагнозе [14].

Дифференциальный диагноз периостита

Опухоли и опухолеподобные состояния

Остеосаркома характерно сопровождается реакцией по типу sunburst и треугольником Кодмана, саркома Юинга — спикулами hair-on-end [1]. Лейкоз и лимфома могут давать агрессивную периостальную реакцию; у детей лейкоз чаще поражает длинные трубчатые кости, у взрослых — осевой скелет [1]. Для лимфомы более типичны очаги с внекостным распространением без выраженной кортикальной деструкции и периостальной реакции [2]. Остеоидная остеома вызывает толстую плотную реакцию; субпериостальная локализация может сопровождаться обширной агрессивной реакцией, а внутрисуставная — минимальной [1]. При хондробластоме описана слоистая дезорганизованная реакция, а при эозинофильной гранулёме в фазе заживления возможны склеротические участки со слоистой реакцией, имитирующие остеомиелит [1].

Травма

Заживающий перелом в ранние сроки может демонстрировать дезорганизованную реакцию агрессивного вида: в наблюдении из обзора Rana и соавт. через 7 дней после травмы реакция выглядела агрессивной, а через 4 недели — гладкой и тонкой [1]. Это подчёркивает ценность динамического контроля и анамнеза.

Системные и симметричные формы

Гипертрофическая остеоартропатия характеризуется триадой: утолщение концевых фаланг по типу «барабанных палочек», периостоз трубчатых костей и синовиальные выпоты; первичная форма (пахидермопериостоз) отличается от вторичной, которая тесно связана со злокачественными опухолями, прежде всего немелкоклеточным раком лёгкого [11]. В ретроспективной серии из 6151 пациента с раком лёгкого признаки гипертрофической лёгочной остеоартропатии выявлены у 1,87%, а у большинства пролеченных симптомы и сцинтиграфическая картина регрессировали [12].

При венозном застое периостальное костеобразование связывают с повышением давления интерстициальной жидкости; подсказками служат выраженный подкожный отёк и флеболиты [1]. Гипервитаминоз A (в том числе при избыточном приёме ретиноидов) даёт сплошную реакцию, максимальную в середине диафиза и истончающуюся к концам кости; чаще поражаются локтевая кость, голень, плюсневые кости и ключица, нижняя челюсть — редко, в отличие от болезни Каффи [1]. В дифференциальный ряд также входит тиреоидная акропахия [13].

Вориконазол-индуцированный периостит обусловлен высоким содержанием фтора в препарате: фторид встраивается в матрикс с образованием фторапатита, по механизму сходно с флюорозом [13]. Реакция описывается как пушистая, перистая, узловая или неровная с асимметричным распределением; типичные локализации — рёбра, кисти, плечевой пояс, таз и конечности [14]. В ретроспективной работе Moon и соавт. у пациентов с периоститом по данным визуализации уровень фторида плазмы составил 12,78 ± 0,96 против 3,61 ± 1,29 мкмоль/л у пациентов без периостита, также была повышена щелочная фосфатаза [16]. После отмены препарата симптомы регрессируют за дни–недели, а изменения на изображениях — за месяцы [15].

Младенческий возраст

До 6 месяцев наиболее частыми причинами периостальной реакции являются физиологический периостит новорождённых, болезнь Каффи и приём простагландинов [1]. Физиологическая реакция обычно симметрична, встречается чаще в возрасте 1–4 месяцев, представлена однослойной тонкой (менее 2 мм) полоской, преимущественно на бедренных и большеберцовых костях [1]; по данным литературы, её можно выявить примерно у трети младенцев [17]. Она ограничена диафизом, и любая метафизарная периостальная реакция должна расцениваться как патологическая [18]. Болезнь Каффи отличают лихорадка, раздражительность, болезненный отёк мягких тканей и повышение маркеров воспаления [2].

Что важно рентгенологу

• Агрессивный ≠ злокачественный. Инфекция и гистиоцитоз из клеток Лангерганса способны давать агрессивную реакцию, тогда как ряд злокачественных процессов протекает с неагрессивной [2].
• Биопсия — из самого агрессивного участка. Прицельная биопсия зоны с наиболее агрессивным паттерном повышает точность гистологического грейдинга и выявления опухолевых клеток и костного матрикса [2].
• Не пропускать рентгенографию. Она остаётся первым методом при подозрении на опухоль кости [6]; МРТ при высокой специфичности может недооценивать тонкую минерализованную реакцию [5].
• Учитывать сроки. Свежая костная мозоль в первые дни после травмы может выглядеть агрессивно [1].
• Симметричная реакция у взрослого — повод оценить органы грудной клетки на предмет вторичной гипертрофической остеоартропатии [11] и уточнить лекарственный анамнез (вориконазол) [13].
• Младенцы. Метафизарная локализация исключает физиологический периостит [18]; при неслучайной травме, в отличие от физиологической реакции, обычно присутствуют дополнительные признаки повреждения [2].
• Ранний остеомиелит может не определяться на рентгенограммах; УЗИ выявляет отслоение надкостницы и субпериостальную жидкость, МРТ уточняет распространённость [8][9].
• Толстая сплошная реакция без видимого очага у молодого пациента требует КТ для поиска гнезда остеоидной остеомы [1].

Сводная таблица: дифференциальный ряд периостальной реакции

Заключение

Периостит — неспецифическая, но диагностически ценная находка, морфология которой отражает прежде всего темп патологического процесса. Разделение на неагрессивные и агрессивные типы, оценка распределения (локальное или симметричное), возраста пациента и клинико-лекарственного анамнеза позволяют существенно сузить дифференциальный ряд. Рентгенография остаётся основой первичной оценки, КТ уточняет тонкую минерализацию и выявляет гнездо остеоидной остеомы, МРТ определяет распространённость и сопутствующий отёк, а УЗИ полезно при раннем остеомиелите у детей. Корректная интерпретация периостальной реакции помогает избежать как гипердиагностики опухоли, так и пропуска агрессивного процесса.

Часто задаваемые вопросы

Означает ли агрессивная периостальная реакция злокачественную опухоль?

Нет. Агрессивный тип отражает высокий темп процесса и встречается также при инфекции, гистиоцитозе из клеток Лангерганса, аневризмальной костной кисте, остеоидной остеоме и травме [3].

Можно ли заменить рентгенографию МРТ при оценке периостальной реакции?

Не рекомендуется. По ACR рентгенография — метод первой линии [6], а МРТ в сравнительном исследовании показала высокую специфичность, но невысокую чувствительность в выявлении периостальной реакции [5].

Как отличить физиологический периостит младенца от патологического?

Физиологическая реакция тонкая (менее 2 мм), симметричная, диафизарная и выявляется в возрасте до 6 месяцев [1]; метафизарное поражение и признаки повреждения требуют исключения патологии, в том числе неслучайной травмы [2][18].

Какие причины симметричного периостита у взрослых наиболее важны?

Вторичная гипертрофическая остеоартропатия (прежде всего при немелкоклеточном раке лёгкого), венозный застой, тиреоидная акропахия, гипервитаминоз A и вориконазол-индуцированный периостит [11][13].

Список литературы

1. Rana RS, Wu JS, Eisenberg RL. Periosteal Reaction. AJR American Journal of Roentgenology, 2009. https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.09.3300
2. Allen H, Barnthouse NC, Chan BY. Periosteal Pathologic Conditions: Imaging Findings and Pathophysiology. RadioGraphics, 2023. https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.220120
3. Periosteal reaction. Radiopaedia.org. https://radiopaedia.org/articles/periosteal-reaction
4. Wenaden AET, Szyszko TA, Saifuddin A. Imaging of periosteal reactions associated with focal lesions of bone. Clinical Radiology, 2005. https://www.clinicalradiologyonline.net/article/S0009-9260(04)00337-X/abstract
5. de Sá Neto JL, Simão MN, Crema MD, Engel EE, Nogueira-Barbosa MH. Diagnostic performance of magnetic resonance imaging in the assessment of periosteal reactions in bone sarcomas using conventional radiography as the reference. Radiologia Brasileira, 2017. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5487232/
6. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Primary Bone Tumors: 2024 Update. Journal of the American College of Radiology, 2025. https://www.jacr.org/article/S1546-1440(25)00126-7/abstract
7. Bestic JM, Wessell DE, Beaman FD, et al. ACR Appropriateness Criteria® Primary Bone Tumors. Journal of the American College of Radiology, 2020. https://www.jacr.org/article/S1546-1440(20)30126-5/fulltext
8. Mah ET, et al. Ultrasonic features of acute osteomyelitis in children. PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7983130/
9. Lee YJ, et al. The imaging of osteomyelitis. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery, 2016. https://qims.amegroups.org/article/view/9839/html
10. Kijowski R, et al. Validation of MRI Classification System for Tibial Stress Injuries. AJR American Journal of Roentgenology, 2012. https://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.11.6826
11. Yap FY, Skalski MR, Patel DB, et al. Hypertrophic Osteoarthropathy: Clinical and Imaging Features. RadioGraphics, 2017. https://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.2017160052
12. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy with primary lung cancer. PubMed Central. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4049689/
13. Spectrum of Voriconazole-Induced Periostitis With Review of the Differential Diagnosis. AJR American Journal of Roentgenology. https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.18.19991
14. Voriconazole-induced periostitis. Radiopaedia.org. https://radiopaedia.org/articles/voriconazole-induced-periostitis
15. Voriconazole-induced periostitis post lung transplantation. PubMed Central. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8924534/
16. Case Report: Voriconazole-Induced Periostitis. The Rheumatologist, 2024. https://www.the-rheumatologist.org/article/case-report-voriconazole-induced-periostitis/
17. Kwon DS, et al. Physiologic Subperiosteal New Bone Formation: Prevalence, Distribution, and Thickness in Neonates and Infants. 2002. https://www.researchgate.net/publication/11151861
18. Pediatric Physiologic Periosteal Reaction. Pediatric Imaging, 2025. https://pediatricimaging.org/diseases/physiologic-periosteal-reaction/
19. Periosteal Reaction. UW Radiology Online Musculoskeletal Radiology Book, University of Washington. https://rad.uw.edu/online-musculoskeletal-radiology-book/periosteal-reaction
20. MRI grading systems for bone stress injuries. Radiopaedia.org, 2025. https://radiopaedia.org/articles/mri-grading-systems-for-bone-stress-injuries
21. Возможности лучевой диагностики злокачественных опухолей лопатки у детей (тезис). Вестник РНЦРР, т. 11. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/congr/rav_v11.htm

Материал предназначен для медицинских специалистов и не заменяет клинических рекомендаций.