Октябрь 2023 — Microsievert.ru

Долгосрочные нарушения легких, связанные с пневмонией, вызванной COVID-19

26.10.2023/в Лучевая диагностика, Статьи/от Андрей Тихмянов

На третьем году пандемии SARS-CoV-2 многое стало известно о долгосрочном влиянии пневмонии, вызванной COVID-19, на легкие. Примерно у трети пациентов с пневмонией средней и тяжелой степени, особенно тех, кто нуждается в интенсивной терапии или искусственной вентиляции легких, через 1 год после обращения наблюдаются остаточные отклонения при КТ грудной клетки. Аномалии варьируются от паренхиматозных тяжей до расширения бронхов и выраженного фиброза. Меньше известно о долгосрочных легочных сосудистых последствиях, но, по-видимому, существует постоянный повышенный риск венотромбоэмболических осложнений у небольшой группы пациентов. Наконец, связанные с этим гистологические отклонения, возникающие в результате инфекции SARS-CoV-2, аналогичны тем, которые наблюдаются у пациентов с другими причинами острого повреждения легких.

Автоматический перевод статьи опубликованной 30 августа 2022 г.https://doi.org/10.1148/radiol.221806

Краткое содержание

У некоторых пациентов с COVID-19 от умеренной до тяжелой степени наблюдаются отклонения на КТ грудной клетки, которые сохраняются в течение по крайней мере года после заражения и могут сопровождаться симптомами; эти аномалии КТ имеют сходство с теми, которые были описаны во время эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома в 2002–2003 гг.

Основы

■ Примерно у трети пациентов, госпитализированных с пневмонией, вызванной COVID-19, через 12 месяцев после заражения на КТ грудной клетки наблюдались отклонения от нормы.
■ Нарушения КТ варьировались от остаточных паренхиматозных тяжей до фиброза, а также воздушных ловушек и бронхоэктазов.
■ У очень небольшого числа пациентов после острой инфекции наблюдался устойчиво повышенный риск развития венотромбоэмболических заболеваний.
■ Гистопатологические данные при поздних стадиях заболевания COVID-19 были аналогичны таковым при других причинах острого повреждения легких, со смесью гистологических паттернов организующейся и хронической фиброза, и были сопоставимы с данными, полученными при эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома.

Введение

На третьем году пандемии SARS-CoV-2 и после последней волны варианта Омикрон в начале 2022 года большая часть мира перешла к эндемическому способу борьбы с Covid-19, хотя и неофициально, как сообщает Всемирное здравоохранение. На момент написания этой статьи организация не объявила о завершении пандемии. Вакцины легко доступны во многих странах, и большая часть населения мира, по-видимому, имеет некоторую степень иммунитета от вакцинации, перенесенной инфекции или того и другого. В отличие от SARS-CoV-1, о котором не сообщалось среди населения с середины 2003 года ( 1 ), SARS-CoV-2, похоже, не исчезает до полного исчезновения. Было показано, что даже более новые варианты SARS-CoV-2 избегают нейтрализующих антител от предыдущего заражения и вакцинации ( 2 ), что способствует новым инфекциям и повторным инфекциям во всем мире.

Поскольку число людей, перенесших один или несколько эпизодов COVID-19, быстро растет, увеличивается доля населения с долговременными симптомами и хроническими проявлениями заболевания в легких. Состояния после COVID-19, также называемые «длительным COVID», «длительным COVID» или «постострыми последствиями COVID-19», состоят из длинного списка признаков и симптомов, начиная от одышки до депрессия и нарушение сна ( 3–5 ) , которые , как сообщается , встречаются у 10% пациентов ( 6–8 ). Хотя не существует общепризнанных определений, в рекомендациях Британского медицинского журнала «длительный COVID» определяется как стойкие симптомы после 4 недель, а «пост-COVID-синдром» — как симптомы, продолжающиеся более 12 недель ( 3 ). Поскольку причины стойких симптомов, вероятно, многофакторны и в настоящее время недостаточно изучены, растущая радиологическая литература о хронических заболеваниях легких при COVID-19 может в конечном итоге облегчить понимание долгосрочных респираторных проблем и корреляций с визуализацией у пострадавших людей.

Знание типичных долгосрочных последствий пневмонии COVID-19 при визуализации органов грудной клетки важно для оценки потенциальных причин хронических респираторных симптомов у выживших, оценки улучшения при последующей визуализации и дифференциации ожидаемых результатов после COVID-19 от других заболеваний легких. . В этой статье обобщены текущие знания о паренхиматозных изменениях паренхимы легких, дыхательных путях, легочных сосудах и гистопатологических данных после COVID-19.

Аномалии паренхимы легких

Острые и подострые результаты КТ паренхимы легких при пневмонии, вызванной COVID-19, хорошо описаны и обобщены в Таблице 1 . Эти паттерны поражения легких аналогичны таковым при инфекции SARS-CoV-1 ( 9 , 10 ) и гриппе с гемагглютинином 1-го типа и нейраминидазой 1-го типа (H1N1) ( 11 , 12 ).

Таблица 1. Острые, подострые и хронические данные КТ пневмонии, вызванной COVID-19.

В нескольких проспективных обсервационных исследованиях оценивались долгосрочные изменения на КТ грудной клетки у пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, примерно через 12 месяцев после заболевания ( 13–27 ) . Однако эти исследования ограничены небольшими когортами с самой различной степенью тяжести заболевания. Еще больше усложняют ситуацию различия в парадигмах последующего наблюдения и методах оценки КТ.

К счастью, недавний систематический обзор и метаанализ, проведенный Ватанабэ и др. ( 28 ), позволяют лучше понять наблюдаемые результаты КТ грудной клетки примерно через 12 месяцев после пневмонии, вызванной COVID-19. Авторы объединили данные из 15 обсервационных ( 21 ) исследований, предоставив данные о 3134 людях. Следует отметить, что популяции, участвовавшие в этих исследованиях, были неоднородными (статистика гетерогенности I2 ⁼ 93%): 11 исследований проводились в Китае, три – в Италии и одно – в Великобритании. В общей группе из 3134 пациентов 1801 пациенту была выполнена компьютерная томография через 12 месяцев. Двенадцать из 15 исследований предоставили данные о доле пациентов с остаточными аномалиями легких при КТ, которая оценивается в 33%. Наиболее распространенными проявлениями были помутнение по типу «матового стекла» и «фиброзоподобные изменения» (21% для обоих), за ними следовали бронхоэктазы у 10%, утолщение междольковой перегородки у 8%, ретикулярное помутнение у 6% и консолидация у 3% пациентов. . «Фиброподобные изменения» различались в разных исследованиях и включали «архитектурные искажения с тракционными бронхоэктазами, сотовыми образованиями или и тем, и другим» ( рис . 1–3 ) ( 15 ), «тракционные бронхоэктазы/бронхиоэктазы, потерю объема или то и другое» ( 26 ), « признаки полосообразного фиброза, но не сетчатого помутнения» ( 21 ), а также «наличие сотовых, сетчатых и тракционных бронхоэктазов» ( 27 ).

Изображения 63-летнего мужчины с остаточными аномалиями легких в результате инфекции SARS-CoV-2. (А) На аксиальном КТ-изображении с контрастированием при осмотре видны периферические и перибронхиальные помутнения и уплотнения по типу «матового стекла», а также перилобулярное утолщение (стрелки). (B) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение через год показывает очаговое остаточное помутнение по типу «матового стекла», стойкое перилобулярное утолщение (стрелки) и небольшое расширение бронхов (наконечники стрелок) в областях помутнения по типу «матового стекла». — Рисунок 1: Изображения 63-летнего мужчины с остаточными аномалиями легких в результате инфекции SARS-CoV-2. **(А)** На аксиальном КТ-изображении с контрастированием при осмотре видны периферические и перибронхиальные помутнения и уплотнения по типу «матового стекла», а также перилобулярное утолщение (стрелки). **(B)** Неувеличенное аксиальное КТ-изображение через год показывает очаговое остаточное помутнение по типу «матового стекла», стойкое перилобулярное утолщение (стрелки) и небольшое расширение бронхов (наконечники стрелок) в областях помутнения по типу «матового стекла».

Изображения 57-летнего мужчины с фиброзом, возникшим в результате инфекции SARS-CoV-2. (А) На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением при осмотре видно преобладающее периферическое помутнение по типу «матового стекла» с небольшой степенью консолидации. (B) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение через 3 месяца показывает заметное прояснение помутнения по типу «матового стекла», но развитие ретикуляции и умеренное расширение бронхов (стрелка). (C) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение через 6 месяцев после заражения показывает дальнейшее уменьшение помутнения по типу «матового стекла» и меньшую степень ретикуляции. Область бронхиальной дилатации в верхней доле левого глаза разрешилась, хотя имеется небольшой периферический участок тракционных бронхоэктазов (стрелка). — Рисунок 2: Изображения 57-летнего мужчины с фиброзом, возникшим в результате инфекции SARS-CoV-2. **(А)** На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением при осмотре видно преобладающее периферическое помутнение по типу «матового стекла» с небольшой степенью консолидации. **(B)** Неувеличенное аксиальное КТ-изображение через 3 месяца показывает заметное прояснение помутнения по типу «матового стекла», но развитие ретикуляции и умеренное расширение бронхов (стрелка). **(C)** Неувеличенное аксиальное КТ-изображение через 6 месяцев после заражения показывает дальнейшее уменьшение помутнения по типу «матового стекла» и меньшую степень ретикуляции. Область бронхиальной дилатации в верхней доле левого глаза разрешилась, хотя имеется небольшой периферический участок тракционных бронхоэктазов (стрелка).

Изображения 56-летнего мужчины с фиброзом, возникшим в результате инфекции SARS-CoV-2. (А) На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением на ранних стадиях заражения видно обширное помутнение по типу «матового стекла» с преобладающей задней и периферической консолидацией и некоторыми участками «сумасшедшего» дорожного покрытия. (B) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение, полученное через 10 месяцев, показывает преобладающую ретикуляцию нижних долей, тракционные бронхоэктазы и помутнение по типу «матового стекла» с потерей объема нижних долей. — Рисунок 3: Изображения 56-летнего мужчины с фиброзом, возникшим в результате инфекции SARS-CoV-2. **(А)** На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением на раннем этапе заражения видно обширное помутнение по типу «матового стекла» с преобладающей задней и периферической консолидацией и некоторыми участками «сумасшедшего» покрытия. **(B)** Неувеличенное аксиальное КТ-изображение, полученное через 10 месяцев, показывает преобладающую ретикуляцию нижних долей, тракционные бронхоэктазы и помутнение по типу «матового стекла» с потерей объема нижних долей.

В двенадцати из 15 исследований сообщалось о доле аномальных результатов КТ грудной клетки через 12 месяцев в зависимости от тяжести COVID-19. В этот субанализ были включены 85% (950 из 1112) пациентов с тяжелой и критической формой COVID-19 и 87% (560 из 641) с легкой и среднетяжелой формой COVID-19. В группе от тяжелой до критической у 38% (278 из 816) пациентов были остаточные КТ-аномалии, включая помутнение по типу «матового стекла», «фиброзоподобные изменения», бронхоэктазы и утолщение междольковой перегородки. В группе легкой и средней степени тяжести у 24% (91 из 378) пациентов были остаточные результаты КТ, состоящие в основном из помутнения по типу «матового стекла». Результаты этого систематического обзора и метаанализа аналогичны опубликованным в 2003 году результатам эпидемии SARS-CoV-1, которые показали, что у 30–40% выживших после тяжелого острого респираторного синдрома наблюдались радиологические отклонения через 6–12 месяцев после выздоровления. Те, у кого были остаточные отклонения через 12 месяцев, имели аналогичные результаты 15 лет спустя ( 29 , 30 ).

Полному пониманию долгосрочных результатов КТ грудной клетки при COVID-19 мешают многочисленные предубеждения и недостатки в этих продольных обсервационных исследованиях. Поскольку многие исследования сосредоточены на результатах КТ грудной клетки с течением времени, неудивительно, что когорты исследования отдают предпочтение пациентам с более тяжелым заболеванием, поскольку они с большей вероятностью будут проходить КТ грудной клетки на момент постановки диагноза, а пациенты с легкими остаточными отклонениями или без них могут не иметь прошел дополнительную визуализацию. Пациенты во многих из этих исследований с большей вероятностью были госпитализированы и нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких.

Еще одна проблема заключается в том, что в этих исследованиях в основном участвуют пациенты, заразившиеся COVID-19 на ранней стадии пандемии. Вирус со временем эволюционировал в более поздний, более заразный вариант Омикрона (линии BA.1, BA.1.1, BA.2, BA.3, BA.4 и BA.5), который связан с более легким заболеванием, чем начальный вариант и более тяжелый вариант Дельта (линии B.1.617.2 и AY). Недавнее исследование 106 госпитализированных пациентов с COVID-19, 40 с вариантом Омикрона (более ранней линии) и 66 с вариантом Дельта, показало более низкие показатели тяжести КТ в когорте с вариантом Омикрона (31 ) . Yoon и соавт. ( 32 ) ретроспективно проанализировали компьютерную томографию 176 госпитализированных пациентов, 88 с вариантом Дельта и 88 с вариантом Омикрон ранней линии. Пациенты с вариантом Омикрон имели менее тяжелую степень заболевания и более перибронхиальное распространение (а не периферическое), чем пациенты, инфицированные вариантом Дельта.

Определение «фиброза» при КТ грудной клетки, используемое в этих исследованиях, также проблематично. Как подчеркивается в систематическом обзоре и метаанализе Watanabe et al ( 28 ), определение «фиброзоподобных нарушений», используемое в некоторых исследованиях, различалось. Поскольку тканевое подтверждение фиброза не было получено (что вполне логично), наличие фиброза предполагалось только на основании результатов КТ. Еще одним потенциальным препятствием является то, что пациенты с остаточными интерстициальными аномалиями легких при последующих компьютерных томограммах могли иметь эти аномалии до пневмонии, вызванной COVID-19. Сообщается, что эти отклонения наблюдаются у 10% населения, особенно у пожилых людей, которые составляют большинство пациентов с более тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19 (33 ) .

Влияние на дыхательные пути

У выживших после пневмонии, вызванной COVID-19, можно наблюдать большие и малые аномалии дыхательных путей, причем частота и тяжесть коррелируют с тяжестью острого заболевания. Результаты КТ дыхательных путей в острой и подострой форме пневмонии, вызванной COVID-19, обобщены в Таблице 2 . Результаты небольших заболеваний дыхательных путей, такие как мозаичное затухание и воздушные ловушки, наблюдались при парной КТ вдоха и выдоха, а исследования МРТ с гиперполяризованным ксеноном 129 (129 ^Xe ) показывают аномальные паттерны вентиляции и перфузии у пациентов с длительным течением COVID-19. респираторные симптомы даже при нормальной КТ.

Таблица 2. Острые, подострые и хронические проявления пневмонии, вызванной COVID-19, в дыхательных путях

Нарушения дыхательных путей, наблюдаемые в результате предыдущих крупных вспышек респираторных вирусов, служат контекстом для пандемии COVID-19. При птичьем гриппе (H7N9) бронхоэктазы были обычным явлением при КТ через 12 месяцев наблюдения и присутствовали у 24% пациентов (10 из 41), в то время как рестриктивные или обструктивные нарушения функции легких были обнаружены у 55% (11 из 20). ) пациентов, для которых были доступны последующие 12-месячные обследования ( 34 ). Бронхоэктатическая болезнь как долгосрочное последствие инфекции также наблюдалась при ближневосточном респираторном синдроме и SARS-CoV-1 ( 35 ). Задержка воздуха при КТ была описана как частая находка у выживших после пневмонии SARS-CoV-1, обнаруженная у 93% (37 из 40) пациентов при средней продолжительности наблюдения 51,8 дня и у 80% (16 из 20) пациентов. пациентов при средней продолжительности наблюдения 140,7 дней ( 35 ) и у 23% (11 из 47) в другом исследовании 6-месячной КТ у детей с SARS-CoV-1 ( 36 ).

Большие аномалии дыхательных путей

Бронхиальные аномалии, такие как утолщение и расширение стенок, часто встречаются у пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, в острой фазе и на ранней фазе выздоровления, частота и тяжесть которых со временем уменьшаются (37 ) . Расширение бронхов сохраняется у части пациентов после выздоровления от пневмонии, вызванной COVID-19, чаще у пациентов с более тяжелым заболеванием и часто в виде тракционных бронхоэктазов, сопровождающихся другими признаками фиброза. Бронхоэктазы после COVID-19 часто бывают периферическими и связаны с ретикуляционными или лентовидными помутнениями. Besutti и соавт. ( 38 ) обнаружили бронхоэктазы при КТ у 13% (52 из 405) пациентов, проведенных через 5–7 месяцев после выписки по поводу тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19. Из них 85% (44 из 52) пациентов имели периферическое распределение, тогда как только 2% (один из 52) имели центральное распределение и 13% (семь из 52) имели как центральное, так и периферическое распределение. Как и при идиопатических интерстициальных пневмониях, тракционные бронхоэктазы могут быть важно распознать из-за корреляции с функциональными нарушениями. В одном исследовании выживших после COVID-19 тракционные бронхоэктазы были обратно связаны с прогнозируемым процентом диффузионной способности легких по угарному газу ( R = -0,49, P < 0,001) и прогнозируемым процентом форсированной жизненной емкости легких ( R = -0,23, P = 0,04) и напрямую коррелировал с показателем по шкале кашля ( R = 0,25, P = 0,03) ( 39 ).

Хотя тракционные бронхоэктазы, связанные с фиброзом, могут быть важным хроническим признаком у выживших после COVID-19, существующие исследования часто не позволяют отличить тракционные бронхоэктазы (предполагающие признаки фиброза) от бронхоэктазов в широком понимании, которые могут быть вызваны любым повреждением дыхательных путей (рис. 4–6 ) . ). Например, в проспективном исследовании компьютерной томографии пациентов через 6 месяцев после выписки из-за умеренной или тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19, Карузо и др. (40 ) сообщили о «фиброзоподобных изменениях», определяемых как «сетчатые и/или сотовые структуры» в 72% случаев (40). 85 из 118) больных, бронхоэктатическая болезнь – у 25% (29 из 118); о проценте больных с тракционными бронхоэктазами не сообщалось. Метаанализ Watanabe et al ( 28 ) также включает исследования, в которых частота тракционных бронхоэктазов и других типов бронхоэктазов неясна. Эти потенциально перекрывающиеся категории затрудняют определение того, является ли бронхоэктатическая болезнь у выживших после COVID-19 первичным признаком фиброза (тракционные бронхоэктазы), повреждения дыхательных путей в результате вирусной инфекции или баротравмы или какой-либо комбинации этих этиологий.

Изображение 74-летнего мужчины с инфекцией SARS-CoV-2 в анамнезе. На неувеличенном аксиальном КТ-изображении через 5 месяцев после острой инфекции видны двусторонние остаточные периферические помутнения по типу «матового стекла» и лентообразные помутнения. Варикоидные тракционные бронхоэктазы и бронхоэктазы возникают в областях ретикуляции и архитектурных искажений, что соответствует фиброзу (стрелки). — Рисунок 4: Изображение 74-летнего мужчины с историей инфекции SARS-CoV-2. На неувеличенном аксиальном КТ-изображении через 5 месяцев после острой инфекции видны двусторонние остаточные периферические помутнения по типу «матового стекла» и лентообразные помутнения. Варикоидные тракционные бронхоэктазы и бронхоэктазы возникают в областях ретикуляции и архитектурных искажений, что соответствует фиброзу (стрелки).

Изображения 77-летней женщины, госпитализированной с острым респираторным дистресс-синдромом, возникшим в результате инфекции SARS-CoV-2. (А) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение во время острой инфекции и искусственной вентиляции легких демонстрирует типичные признаки альвеолярного повреждения с зависимой консолидацией и помутнением по типу «матового стекла» в остальной части легких. В передней части правого легкого образовались варикоидное расширение бронхов и воздушная киста (стрелка). (B, C) На аксиальных КТ-изображениях без контрастного изображения через 10 месяцев после заражения видны преобладающие передние варикоидные бронхоэктазы (стрелки), выраженность которых слегка уменьшилась и сопровождается сетчатыми и архитектурными искажениями. Также присутствует фон остаточного помутнения по типу «матового стекла», периферических паренхиматозных полос и сетчатки. — Рисунок 5: Изображения 77-летней женщины, госпитализированной с острым респираторным дистресс-синдромом, возникшим в результате инфекции SARS-CoV-2. **(А)** Неувеличенное аксиальное КТ-изображение во время острой инфекции и искусственной вентиляции легких демонстрирует типичные признаки альвеолярного повреждения с зависимой консолидацией и помутнением по типу «матового стекла» в остальной части легких. В передней части правого легкого образовались варикоидное расширение бронхов и воздушная киста (стрелка). **(B, C)** На аксиальных КТ-изображениях без контрастного изображения через 10 месяцев после заражения видны преобладающие передние варикоидные бронхоэктазы (стрелки), выраженность которых слегка уменьшилась и сопровождается сетчатыми и архитектурными искажениями. Также присутствует фон остаточного помутнения по типу «матового стекла», периферических паренхиматозных полос и сетчатки.

Изображения 51-летней женщины с инфекцией SARS-CoV-2 в анамнезе, неинвазивной вентиляцией с положительным давлением и хронической одышкой, требующей домашней кислородной терапии. (А) На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением во время острой инфекции видно двустороннее помутнение по типу «матового стекла» с преобладанием периферии (стрелки). (B) Аксиальная КТ с контрастным усилением после выписки, через 2 месяца после обращения, показывает диффузное помутнение по типу «матового стекла» и архитектурные искажения с диффузным варикоидным расширением бронхов (стрелки). (C) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение через 6 месяцев после обращения показывает уменьшение помутнения по типу «матового стекла», но стойкие диффузные варикоидные бронхоэктазы (стрелки); также имеется небольшой левый пневмоторакс. — Рисунок 6: Изображения 51-летней женщины с историей инфекции SARS-CoV-2, неинвазивной вентиляции с положительным давлением и хронической одышкой, требующей домашней кислородной терапии. **(А)** На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением во время острой инфекции видно двустороннее помутнение по типу «матового стекла» с преобладанием периферии (стрелки). **(B)** Аксиальная КТ с контрастным усилением после выписки, через 2 месяца после обращения, показывает диффузное помутнение по типу «матового стекла» и архитектурные искажения с диффузным варикоидным расширением бронхов (стрелки). **(C)** Неувеличенное аксиальное КТ-изображение через 6 месяцев после обращения показывает уменьшение помутнения по типу «матового стекла», но стойкие диффузные варикоидные бронхоэктазы (стрелки); также имеется небольшой левый пневмоторакс.

Бронхоэктатическая болезнь уже давно признана частым признаком острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), вызванного другими заболеваниями, кроме COVID-19. Считается, что бронхоэктазы, связанные с ОРДС, наиболее распространенные в передних отделах легких и сопровождающиеся сетчатыми и архитектурными искажениями, являются результатом баротравмы в условиях искусственной вентиляции легких, тяжесть которой коррелирует с продолжительностью вентиляции и высоким давлением на вдохе (41 , 42 ) . . Из 7% (28 из 405) пациентов с фиброзными аномалиями в исследовании выживших после тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19, у 36% (10 из 28) наблюдался «поствентиляционный фиброз», определяемый как преобладание передних субплевральных кистозных пространств и ретикуляции. и у 90% (девять из 10) из них были тракционные бронхоэктазы ( 38 ). Тракционные бронхоэктазы могут быть обусловлены прежде всего ОРДС и искусственной вентиляцией легких. В одном исследовании пациентов, госпитализированных с пневмонией средней степени тяжести, вызванной COVID-19, из которого были исключены пациенты с ОРДС, искусственной вентиляцией легких или и тем, и другим, были обнаружены бронхоэктазы или бронхоэктазы на компьютерной томографии через 3 и 12 месяцев только у 2% (двух из 84) пациентов, в то время как «тракционные бронхоэктазы» /бронхиоэктаз» как признак фиброза не был выявлен на компьютерной томографии ни у одного пациента через 3 месяца и развился только у 2% (двух из 84) пациентов через 12 месяцев (43 ) .

Расширение бронхов может быть полностью обратимым, даже при пневмонии, вызванной COVID-19, осложненной ОРДС, что подчеркивает необходимость осторожности при интерпретации острого или подострого расширения бронхов как признака паренхиматозного фиброза или длительного повреждения дыхательных путей. В исследовании 41 человека, выжившего после пневмонии, вызванной COVID-19, с ОРДС, Ху и др. ( 44 ) сравнили компьютерную томографию, полученную через 1–4 недели после появления симптомов, с результатами, полученными по крайней мере через 4 месяца после заражения. У 28 из 41 пациента (68%) развилось варикоидное расширение бронхов («тракционные бронхоэктазы») в пределах паренхиматозных помутнений в течение 1-го месяца, которое разрешилось у большинства (21 из 28, 75%) и значительно улучшилось в остальных случаях. семь пациентов (17% выборки исследования). В исследовании пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, Пан и др. ( 13 ) обнаружили расширение бронхов при КТ, выполненной при выписке, у 27% (57 из 209) пациентов и через 12 месяцев после появления симптомов у 11% (24 из 209). , с разрешением бронхиальной дилатации у 33 пациентов. Luger и соавт. ( 45 ) обнаружили расширение бронхов у 11% (восемь из 76) пациентов с легкой и тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19, на исходном уровне и у 9% (восемь из 91) при КТ через 12 месяцев наблюдения.

Небольшие аномалии дыхательных путей

В недавних исследованиях использовалась парная компьютерная томография вдоха и выдоха для оценки возможного вклада заболеваний мелких дыхательных путей в стойкие симптомы при длительном течении COVID-19. Захват воздуха определяется как наличие долек или областей с меньшим, чем обычно, увеличением затухания и отсутствием уменьшения объема при КТ в конце выдоха ( 46 ). Хотя обструктивный дефицит при спирометрии встречается гораздо реже, чем ограничения диффузионной способности (диффузионная способность легких по монооксиду углерода) у выживших после COVID-19, у некоторых пациентов при тестировании функции легких обнаруживаются признаки небольшого поражения дыхательных путей, а при КТ может наблюдаться задержка воздуха. сигнализировать о заболевании мелких дыхательных путей ниже порога обнаружения с помощью функциональных тестов легких ( 19 , 37 ).

Задержание воздуха является частым явлением при острых респираторных инфекциях и было зарегистрировано при COVID-19 ( 47 ). В нескольких исследованиях также сообщалось, что образование воздушных ловушек является долгосрочным явлением у выживших после Covid-19. В исследовании 205 пациентов, ранее госпитализированных по поводу пневмонии, вызванной COVID-19, воздушные ловушки наблюдались при КТ выдоха у 29%, при этом количественные показатели захвата воздуха в группе тяжелой пневмонии были значительно выше, чем в группе легкой пневмонии (48 ) . В дополнительных исследованиях изучалась частота возникновения воздушных ловушек при КТ у пациентов с симптомами, длительно страдающих COVID-19. Франке и соавт. ( 37 ) использовали парную КТ вдоха и выдоха для оценки пациентов с персистирующими респираторными симптомами по крайней мере через 30 дней после появления симптомов COVID-19 (в среднем 72,5 дня). Захват воздуха был наиболее распространенной патологией (37 из 48 пациентов, 77%) ( рис. 7 ), более распространенной, чем такие явления, как помутнение по типу «матового стекла» (19 из 48 пациентов, 40%), ретикуляция (18 из 48 пациентов, 38%) ) или тракционные бронхоэктазы (девять из 48 пациентов, 19%). Кроме того, задержка воздуха чаще наблюдалась у пациентов мужского пола и увеличивалась с возрастом. В проспективном исследовании пациентов с постострыми последствиями COVID-19, у которых симптомы сохранялись в течение как минимум 30 дней после постановки диагноза, Cho et al (49) выявили воздушные ловушки при качественном осмотре у 58% (50 из 86) пациентов. Авторы также использовали количественную КТ с контролируемым методом машинного обучения для оценки процента захвата воздуха в легких, обнаружив схожие средние значения для пациентов, получавших лечение в амбулаторных условиях (25%), госпитализированных пациентов (25%) и пациентов, которым требовалось отделение интенсивной терапии (27%). Однако у пациентов с COVID-19 средний показатель задержки воздуха был значительно выше, чем у здоровых людей из контрольной группы (7%, P < 0,001).

Изображения 58-летней женщины с инфекцией SARS-CoV-2 в анамнезе, продолжающейся одышкой после заражения и апноэ во сне. (А) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение при полном вдохе, выполненное через 2 года после острой инфекции, демонстрирует незначительное диффузное затухание мозаики. (B) Парное аксиальное КТ-изображение выдоха показывает обширное дольковое и региональное низкое затухание, что указывает на задержку воздуха (стрелки). — Рисунок 7: Изображения 58-летней женщины с историей инфекции SARS-CoV-2, продолжающейся одышкой после заражения и апноэ во сне. **(А)** Неувеличенное аксиальное КТ-изображение при полном вдохе, выполненное через 2 года после острой инфекции, демонстрирует незначительное диффузное затухание мозаики. **(B)** Парное аксиальное КТ-изображение выдоха показывает обширное дольковое и региональное низкое затухание, что указывает на задержку воздуха (стрелки).

Неясно, является ли задержка воздуха проявлением обратимого воспаления дыхательных путей, первичного повреждения дыхательных путей вследствие COVID-19, постинфекционного облитерирующего бронхиолита, последствия диффузного альвеолярного повреждения (ДАП) или какого-либо другого процесса. Исследования воздушных ловушек у выживших после Covid-19 были ограничены из-за отсутствия сравнительных компьютерных исследований до начала инфекции, что не позволяло исключить ранее существовавшие заболевания мелких дыхательных путей. Кроме того, было хорошо задокументировано наличие воздушных ловушек как частого явления у бессимптомных лиц без признаков поражения мелких дыхательных путей ( 50 ).

Гиперполяризованная МРТ ^{с 129} Xe также недавно появилась как метод исследования гетерогенности вентиляции и газообмена у пациентов с длительными симптомами COVID-19, такими как одышка. Гиперполяризованный газ ¹²⁹ Xe быстро диффундирует через альвеолярные мембраны в эритроциты, позволяя реконструировать газ, ткани и плазму, а также получать изображения фаз эритроцитов, которые отображают региональную вентиляцию и легочную перфузию (51 ) . В исследовании 76 выживших после COVID-19 (в среднем через 13,8 недель после положительного индекса теста на COVID-19) с персистирующими респираторными симптомами и девяти здоровых добровольцев, не перенесших COVID-19 в анамнезе, Кунер и др. (52) обнаружили значительно большее среднее значение . процент дефектов вентиляции у 23 пациентов, ранее госпитализированных с COVID-19 (8%), чем у 53 пациентов без госпитализации (4%); в обеих группах процент нарушений вентиляции был значительно выше, чем у здоровых добровольцев (1%). В том же исследовании было выявлено аномальное соотношение остаточного объема к общей емкости легких у 14 из 38 пациентов (37%), у которых оно было измерено, что позволяет предположить, что причиной является небольшая обструкция дыхательных путей. Тем не менее, другие исследования МРТ с гиперполяризацией ¹²⁹ Xe обнаружили относительно нормальную вентиляцию, измеренную в газовой фазе, со значительным дефицитом газообмена, о чем свидетельствуют аномальные изображения фазы эритроцитов, и значительно сниженным соотношением эритроцитов к тканевой плазме, маркером газовой фазы. диффузия через альвеолярный эпителий ( 51 , 53 ). Относительный вклад заболеваний мелких дыхательных путей и заболеваний альвеолярных сосудов еще предстоит определить и может варьироваться у разных людей и в зависимости от клинических обстоятельств.

Легочные сосудистые нарушения

Наличие легочных сосудистых аномалий было выявлено в начале пандемии COVID-19. Расширение легочной сосудистой сети в зонах пневмонии было описано в начальной серии случаев ( 54 , 55 ). Вскоре после этого был отмечен повышенный риск легочной эмболии и тромбоза легочных артерий in situ, особенно у пациентов с тяжелым течением заболевания. За последующие 3 года пандемии спектр выявленных заболеваний легочных сосудов, связанных с COVID-19, значительно расширился, что повлияло на текущую медицинскую практику.

В этом разделе мы рассмотрим современные данные и идеи относительно долгосрочных легочных сосудистых проявлений инфекции SARS-CoV-2, уделив особое внимание легочным сосудистым заболеваниям при «длительном COVID». Динамика данных, касающихся заболеваний легочных сосудов при остром течении COVID-19, обобщена в Таблице 3 . Общей нитью является эндотелиит легких ( 56–58 ), который является важным признаком острого заболевания COVID-19 и может сохраняться в период выздоровления в течение неопределенной продолжительности .

Таблица 3. Острые легочные сосудистые проявления инфекции COVID-19.

«Длительный COVID» включает в себя различные состояния, включая тромбоэмболию легочной артерии (ЛЭ), которая, по-видимому, чаще встречается среди людей, которым ранее был поставлен диагноз COVID-19. Булл-Оттерсон и др. ( 59 ) в ретроспективном групповом исследовании взрослых на основе национального набора данных электронных медицинских карт, насчитывающего более 63 миллионов записей (март 2020 г. – ноябрь 2021 г.), наблюдали за когортами в течение 30–365 дней после встречи с индексом. для 26 инцидентов, описанных как связанные с «длительным COVID». Исследуемые когорты из 353 164 пациентов с COVID-19 и 1 640 776 без COVID-19 были стратифицированы по возрасту. В когорте с COVID-19 было значительно больше происшествий по сравнению с когортой без Covid-19: 38% (35,4% для возрастной группы 18–64 лет, 45,4% для возрастной группы 65 лет и старше) против 16% (14,6% для возрастной группы 18 лет). –64 года, 18,5% для 65 лет и старше). Самый высокий коэффициент риска был для ПЭ: 2,1 и 2,2 для младшего и старшего возраста соответственно.

Риск «длительного COVID» для пациентов с прорывными инфекциями был изучен Аль-Али и др. ( 60 ) в ретроспективном когортном исследовании из базы данных по делам ветеранов. Лиц с прорывным течением COVID-19 исследовали на предмет различных инцидентов, которые, как было описано, связаны с «длительным COVID», а также на предмет смертности. Группу революционного COVID-19 сравнивали с современной, исторической и непривитой контрольной группой, а также с пациентами с сезонным гриппом. В период от 30 дней до 6 месяцев после прорывной инфекции COVID-19 у пациентов наблюдался повышенный риск (отношение рисков [ОР], 1,5) для постострых состояний COVID-19 с самым высоким риском ТЭЛА (ОР, примерно 4). Этот риск был самым большим для пациентов, нуждающихся в отделении интенсивной терапии, по сравнению со стационарными и амбулаторными пациентами, как в целом, так и при ТЭЛА. Пациенты с прорывным течением COVID-19 также имели более высокий риск смерти (ОР 1,75); однако по сравнению с невакцинированными пациентами с COVID-19 у этих пациентов был меньший риск (ОР «длительного COVID», 0,85; ОР смерти, 0,66). Когда пациентов, госпитализированных с гриппом, сравнивали с пациентами, госпитализированными с прорывным Covid-19, пациенты с COVID-19 имели более высокий риск состояний, связанных с длительным течением COVID-19 (ОР, 1,27) и смерти (ОР, 2,43).

Важно различать чрезвычайно редкие тромботические нежелательные явления, связанные с вакцинацией, включая ТЭЛА и ЛЭ, связанную с COVID-19, прорывной COVID-19 и долгосрочный COVID-19. Вакцино-индуцированная иммунная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ВИТТ) вызвана выработкой антител к полианионным комплексам фактора тромбоцитов 4 и зарегистрирована для всех четырех основных вакцин против SARS-CoV-2, недавно использовавшихся (Pfizer, Moderna, Johnson & Johnson). и AstraZeneca), а чаще всего — ChADOx1 nCoV-19 (AstraZeneca) ( 61–64 ) . Симптомы обычно развиваются в течение 4 недель после первоначальной вакцинации. Выявление VITT имеет ключевые терапевтические последствия, поскольку избегают применения гепарина из-за аналогичного механизма иммуноопосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Отдаленные легочные сосудистые проявления COVID-19 остаются до конца не изученными. Текущий консенсус отдает предпочтение эндотелииту ( 56 , 65 , 66 ) и распространению воспалительного процесса в легких ( 67 ), а не васкулиту, как доминирующему объяснению широкомасштабных нарушений легочных сосудов, связанных с COVID-19. К ним относятся стойко повышенный риск ТЭЛА и, возможно, развитие хронической тромбоэмболической легочной гипертензии ( 68 ) и легочной гипертензии ( 69 ). Иногда сообщалось о различных интригующих, но редко описываемых аномалиях легочных сосудов, связанных с COVID-19, значение которых неясно. Брито-Азеведо и др. ( 70 ) описали внутрилегочную сосудистую дилатацию с установкой шунта при эхокардиографии у небольшой группы пациентов, которым потребовалось отделение интенсивной терапии, и авторы предположили, что это может, по крайней мере частично, быть причиной гипоксемии, связанной с COVID-19. и расширенные сосуды на КТ, по механизму сходному с гепатопульмональным синдромом.

Дхаван и др. ( 71 ) предложили использовать вентиляционно-перфузионную (V/Q) сцинтиграфию легких, предпочтительно с ОФЭКТ, в качестве визуализирующего теста первой линии для оценки остаточных тромбов и заболеваний мелких легочных сосудов у пациентов, которые выздоровели от COVID-19, но все еще имеют стойкие респираторные симптомы. Их обоснование заключается в том, что сканирование V/Q играет ведущую роль в оценке заболеваний мелких сосудов легких, которые могут быть неоптимально продемонстрированы на КТ-ангиографах легких. Авторы выделили ожидаемые закономерности заболеваний мелких сосудов в дополнение к ТЭЛА и паренхиматозным заболеваниям легких и предположили, что V/Q-сканирование должно играть клиническую и исследовательскую роль в выяснении эволюции сосудистых заболеваний после острого заболевания COVID-19. Наряду с V/Q-сканированием, продольные данные спектральной КТ должны продолжать проливать свет на долгосрочные легочные сосудистые последствия COVID-19 ( 72 ).

Патологические находки при долгосрочном COVID-19

По мере развития пандемии COVID-19 постепенно стали проявляться патологические изменения в легких, связанные с инфекцией SARS-CoV-2. Некоторые из самых первых сообщений о гистопатологических изменениях при пневмонии, вызванной COVID-19, у живых пациентов были получены из Уханя, Китай, где у пациентов, перенесших операцию по поводу рака легких, также был обнаружен COVID-19 (73 ) . Неудивительно, что в этих ранних сообщениях описывались изменения при остром или раннем формирующемся DAD или других формах острого повреждения легких. Сейчас, на третьем году пандемии, появилась более четкая картина гистопатологических изменений, связанных с COVID-19.

SARS-CoV-2 инфицирует клетки дыхательных путей человека путем связывания с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) ( 74 ). В остром периоде у пациентов с SARS-CoV-2 и дыхательной недостаточностью обычно наблюдаются гистопатологические признаки DAD. Сообщалось о других формах острого повреждения легких, включая организующуюся пневмонию, острую фибринозную и организующуюся пневмонию, но они встречаются реже, чем DAD. Гистопатологические особенности и патофизиологические механизмы острой пневмонии , вызванной COVID-19, выходят за рамки данного обзора и хорошо описаны ( 75–82 ). Некоторые авторы придерживаются мнения, что патологоанатомические проявления острого COVID-19 аналогичны таковым при других формах острого повреждения легких ( 83 , 84 ), но другие предполагают, что некоторые данные чаще встречаются у пациентов с острым повреждением легких, вторичным по отношению к COVID-19. 19. Хотя легочные микротромбы часто наблюдаются как компонент DAD любой причины, они часто упоминаются как частая находка при остром COVID-19 или встречаются чаще, чем другие вирусные пневмонии (77 , 85–87 ) . Были описаны и другие сосудистые поражения, в том числе старые реканализованные тромбы, сосудистый застой и гемангиоматозоподобные поражения ( рис. 8 , 9 ), в областях без признаков острого повреждения легких ( 88 ). Хотя точные патофизиологические механизмы все еще обсуждаются, эти результаты предполагают возможность наличия отчетливого сосудистого фенотипа повреждения легких, возникающего у пациентов с COVID-19.

Гистологическое изображение (окраска гематоксилином и эозином, увеличение 200×) показывает реканализованную легочную артериолу с образованием непросвета. Эта находка наблюдалась в эксплантированном легком через 4 месяца после острого заболевания COVID-19. — Рисунок 8: Гистологическое изображение (окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 200 раз) демонстрирует реканализованную легочную артериолу с образованием непросвета. Эта находка наблюдалась в эксплантированном легком через 4 месяца после острого заболевания COVID-19.

Гистологическое изображение (окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 200 раз) альвеолярных перегородок показывает застой сосудов и поражение, подобное гемангиоматозу. Обратите внимание на отсутствие острого повреждения легких, воспаления и образования гиалиновой мембраны. Первоначально этот сосудистый застой и гемангиоматозное поражение были описаны в эксплантированном легком примерно через 4 месяца после острой пневмонии, вызванной COVID-19. — Рисунок 9: Гистологическое изображение (окраска гематоксилином и эозином, увеличение 200×) альвеолярных перегородок показывает застой сосудов и поражение, подобное гемангиоматозу. Обратите внимание на отсутствие острого повреждения легких, воспаления и образования гиалиновой мембраны. Первоначально этот сосудистый застой и гемангиоматозное поражение были описаны в эксплантированном легком примерно через 4 месяца после острой пневмонии, вызванной COVID-19.

У пациента с ДАД, вторичным по отношению к COVID-19 или другой причине, обычно проходит острая фаза, характеризующаяся образованием гиалиновой мембраны, а затем переходит в организующую фазу с пролиферацией фибробластов ( рис. 10 ) ( 89 ). Существует дихотомия в том, как легкие разрешают ДАД. Хотя у большинства пациентов с DAD наблюдаются некоторые долговременные респираторные симптомы, может наблюдаться постепенное разрешение DAD или DAD может перейти в фиброзную фазу ( 89 , 90 ).

Гистологическое изображение (окраска гематоксилином и эозином, увеличение 100×) легочной паренхимы показывает организующееся диффузное альвеолярное повреждение. Имеются остаточные альвеолярные пространства с выраженным увеличением интерстиция за счет клеточных фибробластических пролифераций. Некоторые фибробластические пролиферации также вероятны внутри альвеол. Имеется гиперплазия пневмоцитов 2 типа. Эти результаты наблюдались в эксплантированном легком примерно через 6 месяцев после острого заболевания COVID-19. — Рисунок 10: Гистологическое изображение (окрашивание гематоксилином и эозином, 100-кратное увеличение) легочной паренхимы показывает организующееся диффузное альвеолярное повреждение. Имеются остаточные альвеолярные пространства с выраженным увеличением интерстиция за счет клеточных фибробластических пролифераций. Некоторые фибробластические пролиферации также вероятны внутри альвеол. Имеется гиперплазия пневмоцитов 2 типа. Эти результаты наблюдались в эксплантированном легком примерно через 6 месяцев после острого заболевания COVID-19.

В условиях продолжающейся пандемии у большинства пациентов наблюдается полное исчезновение легочных аномалий без гистологических признаков идентифицируемого заболевания, и маловероятно, что они будут подвергаться дальнейшему обследованию ( 91 ). Теперь известно, что это справедливо не для всех пациентов. Долгосрочные легочные последствия острого COVID-19 могут проявляться в виде организующейся пневмонии через несколько недель после первоначального заражения, которая может спонтанно разрешиться ( 92 ). Некоторые из самых ранних сообщений о гистопатологических изменениях в легких, связанных с фиброзом, у пациентов с тяжелой формой COVID-19 были получены из эксплантированных легких пациентов, перенесших трансплантацию ( 93 , 94 ). Авторы этих исследований выявили диффузный интерстициальный фиброз с равномерным коллагеновым утолщением альвеолярных перегородок. Также были выявлены сотовые изменения, а также кистозные пространства, выстланные гистиоцитами и гигантскими клетками. Некоторые из этих результатов также наблюдались в образце эксплантата легкого в препринтной статье и при вскрытии ( 95 , 96 ). В серии трансбронхиальных биопсий из Бразилии было выявлено утолщение перегородки и ремоделирование дыхательных путей ( 97 ). Помимо ремоделирования дыхательных путей, имеются сообщения о хроническом бронхиолите и перибронхиолярной метаплазии ( 98 , 99 ). Эти вышеупомянутые случаи ( 93 , 94 , 97 ), вероятно, представляют собой фиброзную фазу DAD, которая хорошо описана в исследовании аутопсии в Китае и на небольшой серии эксплантированных легких с очень похожими результатами в Соединенных Штатах (рис. 11 ) ( 98 , 100 ).

Гистологическое изображение (окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 100 раз) демонстрирует диффузный фиброз легких в эксплантированном легком через 6 месяцев после острого заболевания COVID-19. В легочном интерстиции наблюдается отложение малоклеточного эозинофильного материала. Некоторые остаточные альвеолярные пространства присутствуют, но кажутся сдавленными. Эти изменения были ранее описаны на эксплантированных легких и, вероятно, представляют собой фиброзную фазу диффузного альвеолярного повреждения. — Рисунок 11: Гистологическое изображение (окрашивание гематоксилином и эозином, 100-кратное увеличение) демонстрирует диффузный легочный фиброз в эксплантированном легком через 6 месяцев после острого заболевания COVID-19. В легочном интерстиции наблюдается отложение малоклеточного эозинофильного материала. Некоторые остаточные альвеолярные пространства присутствуют, но кажутся сдавленными. Эти изменения были ранее описаны на эксплантированных легких и, вероятно, представляют собой фиброзную фазу диффузного альвеолярного повреждения.

Гистопатологическую картину усложняет то, что в другой серии случаев, основанных на хирургической биопсии легких, была выявлена обычная интерстициальная пневмония как образец фиброза у пациентов с персистирующим интерстициальным заболеванием легких после COVID-19 (99 ) . Эти авторы также обнаружили другие модели повреждения легких, в том числе DAD, наложившийся на обычную интерстициальную пневмонию, дескваматичную интерстициальную пневмонию и острую организующуюся пневмонию. Наконец, следует отметить, что острое повреждение легких, особенно DAD, часто встречается у патологоанатома на перекрывающихся стадиях (т. е. острое с хроническим или острое и организующееся) (89 ) . На этом этапе также может возникнуть вторичная инфекция ( рис. 12 ) ( 93 ). На момент написания этой статьи сообщество легочных патологов активно изучает гистопатологические результаты долгосрочного лечения COVID-19, и в ближайшем будущем в этой области будет много сказано.

На гистологическом изображении (окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 100 раз) видны многочисленные гифы гриба с остроугольными ветвлениями и перегородками. Предполагается, что эти грибковые гифы представляют собой Aspergillus, но данные о культуре отсутствуют. Грибки наблюдаются на фоне выраженной нейтрофилии, что соответствует некротизирующему абсцессу. — Рисунок 12: Гистологическое изображение (окраска гематоксилином и эозином, 100-кратное увеличение) показывает многочисленные грибковые гифы с остроугольными ветвлениями и перегородками. Предполагается, что эти грибковые гифы представляют собой *Aspergillus* , но данные о культуре отсутствуют. Грибки наблюдаются на фоне выраженной нейтрофилии, что соответствует некротизирующему абсцессу.

Заключение

Научное и медицинское сообщество многое узнало о диагностике и лечении COVID-19 за 2,5 года с тех пор, как были зарегистрированы первые случаи заболевания в Ухане, Китай. Хотя было опубликовано множество исследований по отдаленным последствиям COVID-19, существуют важные ограничения, в том числе небольшое количество случаев для некоторых описанных субъектов и предвзятость публикаций в сторону положительных исследований визуализации и заболеваний тяжелого спектра. Более того, исследования электронных медицинских карт на основе «больших данных» склонны к предвзятости отбора и информационной необъективности. Мета-анализ, обсуждаемый в этом обзоре, вносит некоторую ясность в данные, но в конечном итоге на него влияют включенные в него исследования переменных.

В настоящее время не существует единого мнения относительно методов визуализационного лечения пациентов с отдаленными последствиями пневмонии, вызванной COVID-19. Разумный подход может включать инспираторную КТ грудной клетки с тонкими срезами для характеристики подозреваемого паренхиматозного заболевания, а также экспираторную визуализацию, если это считается подходящим для оценки заболеваний мелких дыхательных путей. Визуализирующие исследования при подозрении на острую или хроническую тромбоэмболию легочной артерии можно проводить с помощью КТ-ангиографии легких или вентиляционно-перфузионного сканирования. Гиперполяризованная МРТ ^{с 129} Xe уже давно показала себя перспективным инструментом для выявления отклонений у пациентов с хроническими симптомами и нормальной визуализацией, хотя она считается методом исследования и не широко доступна. Решения о визуализации должны основываться на признаках и симптомах пациента, тщательной клинической оценке и конкретных вопросах, на которые необходимо ответить.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава. Как описать послеоперационные рентгеновские снимки

08.10.2023/в Статьи/от Андрей Тихмянов

Сегодня тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) является одной из наиболее часто выполняемых операций во всем мире. Цель этой статьи — рассмотреть внешний вид нормальных рентгенограмм после ТКА и описать правильную последовательность их интерпретации. Неразумно полагаться исключительно на симптомы пациентов при диагностике осложнений ТКА, поскольку серийные рентгенограммы могут предвидеть неудачи задолго до того, как они проявятся клинически. Идеальные рентгенограммы после ТКА включают в себя всю передне-заднюю и боковую проекции нижней конечности, сделанные в условиях весовой нагрузки, а также панораму надколенника-бедренного сустава. Помимо прочего, весовая нагрузка обнажает правильное положение тела, слабость связок и износ полиэтилена. На основе наблюдения за нашими случаями ТКА мы составили протокол оценки послеоперационных рентгеновских снимков после ТКА. Следуя предложенной последовательности, хирург может легко решить, как действовать дальше и предвидеть осложнения. Тщательная интерпретация послеоперационных рентгенограмм после ТКА необходима для тщательного наблюдения за пациентами и выживания имплантатов.

Введение

Традиционное учение гласит: «Лечите пациентов, а не их рентгенограммы»; однако более поздний опыт показывает, что «не применяйте это правило к пациентам с тотальной артропластикой коленного сустава (ТКА)». Неразумно полагаться исключительно на симптомы пациентов при диагностике осложнений ТКА, поскольку серийные рентгенограммы могут предвидеть неудачи задолго до того, как они проявятся клинически 1 . Рентгенография играет значительную роль при ТКА как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде наблюдения. Однако хирурги-ортопеды очень не умеют читать рентгенограммы после ТКА и часто не воспринимают огромный объем информации, которую они содержат. При условии, что хирург знает, на что смотреть на рентгенограммах, и в оптимальной последовательности, которой следует следовать, никаких других радиологических исследований после ТКА не требуется.

Идеальные рентгенограммы после ТКА включают в себя всю передне-заднюю и боковую проекции нижней конечности, сделанные в условиях весовой нагрузки, а также панораму надколенника-бедренного сустава. Помимо прочего, весовая нагрузка обнажает правильное положение тела, слабость связок и износ полиэтилена.

Мы предлагаем следующую последовательность наблюдений для чтения рентгенограмм после ТКА.

Имплантация

Рентгенограмма хорошего качества может определить тип используемого имплантата, если не точную марку.

Необходимо попытаться классифицировать имплантаты как: (i) с сохранением задней крестообразной связки, с разрушением задней крестообразной связки и с задней стабилизацией; (ii) цементированные, бесцементные и гибридные; (iii) фиксированные и подвижные подшипники; (iv) разнообразный большеберцовый компонент; и (v) ограниченный или неограниченный протез.

В протезах с задней стабилизацией задняя крестообразная связка заменяется большеберцовой штифтой и бедренным кулачком; однако штифт и кулачок не могут быть непосредственно визуализированы на рентгенограмме. Отсутствие дополнительного куска кости, удаленного из межмыщелковой вырезки для размещения бедренного кулачка, указывает на необходимость использования таких имплантатов 1-4 . Дифференцировать протезы, сохраняющие заднюю крестообразную связку, и протезы, разрушающие заднюю крестообразную связку, гораздо сложнее, поэтому требуются рентгенограммы с соответствующей проникающей способностью рентгеновских лучей для очерчивания поверхности рентгенопрозрачной полиэтиленовой вставки 2–4. Эта поверхность плоская в протезах, удерживающих заднюю крестообразную связку ( чтобы облегчить откат бедренной кости), тогда как в протезах, удерживающих заднюю крестообразную связку, она вогнута 2-4 .

Разница между цементированным и бесцементным ТКА на рентгенограмме совершенно очевидна: край имплантата у последнего типа выглядит шероховатым и выпуклым, тогда как более распространенный цементированный тип 1 , 4 , 5 окружает очевидная рентгеноконтрастность . Когда бедренные компоненты вставляются без цемента, а большеберцовые компоненты с цементом, это называется гибридной имплантацией. Одним из наиболее важных факторов, влияющих на выживаемость имплантата, является качество цементации: в идеале вокруг имплантата должно быть не менее 2 мм цементной мантии, пересекающейся с губчатой костью 6 .

Протезы с фиксированным подшипником, которые имеют полиэтиленовую вставку большеберцовой кости, зафиксированную внутри лотка большеберцовой кости, можно рентгенологически отличить от протезов с подвижным подшипником, которые позволяют перемещать и вращать вставку большеберцовой кости относительно лотка. Протезы с подвижным подшипником имеют внутри вставки металлические маркеры, позволяющие оценить ротационный статус бедренно-большеберцового сочленения, а также металлические штифты, штифты, шпильки и рычаги управления в середине сочленения или упоры или захватывающие края на периферии для направления или ограничения движения. подвижность вставки.

Различные конструкции большеберцовых компонентов, например, моноблочные конструкции с металлической опорой и модульные большеберцовые компоненты, трудно различить рентгенологически. Однако все полиэтиленовые конструкции отчетливо выделяются отсутствием рентгеноконтрастности на большеберцовой стороне. При наличии костных дефектов и повышенном ограничении бедренно-большеберцового сочленения используются бедренные или большеберцовые кости с длинными ножками. Рентгенограммы для их оценки должны показать, смещена ли ножка, использовался ли вместе с ней цемент и достаточная ли длина используемой ножки. Не следует путать варус-вальгусные вставки из полиэтилена с шарнирными протезами, поскольку первые имеют только металлический штифт внутри большеберцовой стойки, тогда как вторые имеют более тяжелый металл в районе большеберцово-бедренного соединения. 1 ).

**Рисунок 1**

Длинная большеберцовая цементированная вставка (с удлинителем ножки) для скрытого перелома проксимального отдела большеберцовой кости (скрытый перелом указан стрелкой).

Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Хирургическая процедура

Послеоперационная рентгенография проводится для оценки адекватности процедуры.

Расположение имплантата

Восстановление механической оси во фронтальной плоскости и адекватная ориентация в сагиттальной плоскости необходимы для заключения о правильном положении имплантата.

Механическая ось (переднезадний вид)

В идеале должен быть доступен длинный переднезадний (АП) снимок всей нижней конечности: нарисованная на нем механическая ось должна быть перпендикулярна линии коленного сустава и проходить вблизи или через центр колена. Если доступен только короткий AP-фильм, медиальный дистальный угол бедренной кости (MDFA) и медиальный проксимальный угол большеберцовой кости (MPTA) все равно можно рассчитать; обычно они должны составлять 95° и 90° соответственно (рис. 2 ), сумма меньше 185° и, следовательно, колено находится в 5° вальгусной деформации 5 , 7 , 8 . Важно избегать варус-варусного соосности компонентов 7.. Короткометражные фильмы не подходят, если имеются аномальные изгибы бедренной и большеберцовой костей. MDFA рассчитывается на короткометражных фильмах путем проведения касательной к дистальным мыщелкам бедренной кости и между анатомическими осями бедренной кости. MPTA рассчитывается аналогичным образом путем проведения касательной через опорную пластину большеберцовой кости и между анатомическими осями большеберцовой кости 5 , 8 .

**фигура 2**

Послеоперационная рентгенограмма TKR показывает MDFA 95° и MPTA 85°. Угол большеберцовой кости здесь субоптимальный.

Сагиттальная плоскость (боковой вид)

Сопоставление бедренного и большеберцового компонентов следует оценивать в боковой проекции.

Бедренный компонент должен находиться в нейтральном положении, поскольку чрезмерное разгибание создает риск надреза передней части кортикального слоя бедренной кости, тогда как чрезмерное сгибание препятствует разгибанию колена 1,5 . Выемка — это эрозия передней коры бедренной кости различной степени, обусловленная бедренным компонентом (рис. 3 ). Надрез на бедренной кости увеличивает концентрацию напряжения в передней части кортикального слоя бедренной кости и, таким образом, увеличивает вероятность надмыщелкового перипротезного перелома 9 . Нанесение насечек предостерегает от защитных манипуляций над коленом в послеоперационном периоде.

**Рисунок 3**

Вид сбоку: вырезка II степени на передней кортикальной пластинке бедренной кости.

Гуджарати и др . предложили следующие четыре степени надрезов бедренного компонента :

степень 1, нарушение наружной пластинки передней кортикальной пластинки бедренной кости;
2 степень, нарушение наружной и внутренней пластинки передней коры бедренной кости;
3 степень, нарушение до 25% костномозгового канала;
4 степень — нарушение до 50% костномозгового канала.

Большеберцовый компонент имеет разные задние наклоны в зависимости от конкретной конструкции протеза; однако, как правило, протезы, удерживающие заднюю крестообразную связку, требуют большего наклона, чем имплантаты, стабилизированные сзади. Большинство современных конструкций нацелены на задний наклон 3–7°. Поскольку передняя часть разрезанной большеберцовой кости мягкая, существует вероятность сохранения большеберцового компонента. Этот факт объясняет нормальный задний наклон большеберцового компонента. Следует соблюдать меры предосторожности при разрезании большеберцовой кости, поскольку чрезмерный задний наклон вызывает нестабильность сгибания, тогда как меньший или передний наклон приводит к натяжению коллатеральных связок и, следовательно, к снижению сгибания колена 10 .

Смещение заднего мыщелка (рис. 4 ) представляет собой максимальную толщину заднего мыщелка бедренной кости, проецируемую назад по касательной к заднему корковому веществу диафиза бедренной кости и видимую на боковых рентгенограммах; его необходимо поддерживать после ТКА 10 , 11 . Чрезмерное уменьшение смещения заднего мыщелка после ТКА нежелательно, поскольку приводит к увеличению сгибательного пространства и нестабильности сгибания. Это также вызывает расслабление задней крестообразной связки, что приводит к парадоксальному перекату бедренной кости вперед на большеберцовую кость во время сгибания. В норме бедренная кость перекатывается назад по большеберцовой кости (феномен перекатывания назад) во время сгибания.

**Рисунок 4**

Схематическое изображение измерения смещения заднего мыщелка (А) до операции и (Б) после операции. A Должно быть равно B, чтобы предотвратить нестабильность среднего сгибания.

Коэффициент смещения заднего мыщелка 11 (рис. 5 ) определяется как максимальная толщина заднего мыщелка, выступающего назад до прямой линии, нарисованной как продолжение кортикального слоя заднего мыщелка бедренной кости, деленная на максимальную толщину заднего мыщелка, выступающего назад к прямая линия, изображающая продолжение коркового вещества передней части тела бедренной кости на истинной боковой рентгенограмме дистальной четверти бедренной кости: ее нормальное значение составляет 0,47 на рентгенограммах после ТКА.

фигура — **Рисунок 5**

Боковой вид послеоперационной TKR, показывающий восстановление заднего мыщелкового смещения.

Размер имплантата

Идеальные имплантаты отражают естественную анатомию, а края компонента находятся на одном уровне с соответствующими кортикальными поверхностями 1 , 5 . Небольшой латеральный выступ бедренного компонента допустим. Увеличенный размер бедренного компонента оставляет зазор между передним фланцем и передней кортикальной пластинкой бедренной кости, тогда как компонент меньшего размера приводит к образованию переднего выреза при условии, что компонент находится в нейтральном положении ротации в сагиттальной плоскости. Большой компонент уменьшает сгибание колена, перегружая надколенник-бедренный сустав и создавая плотный сгибательный зазор, тогда как маленький компонент не заполняет сгибательный зазор адекватно, что приводит к нестабильности сгибания 12 .

Маленькие компоненты большеберцовой кости вызывают проседание в губчатой кости, тогда как крупные компоненты вызывают раздражение мягких тканей и дисбаланс связок, что приводит к уменьшению подвижности.

В идеале не должно быть медиального выступа бедренного компонента или заднего выступа большеберцового компонента 12 .

Пателла

Боковой вид

Суперо-нижнюю ориентацию надколенника можно оценить на боковых рентгенограммах с использованием соотношения Инсолла-Сальвати или Кантона-Дешама (рис. 6 ) 13 , 14 . Индекс Инсалла-Сальвати представляет собой отношение наибольшей длины надколенника к длине сухожилия надколенника. Нормальные значения лежат в пределах 0,8–1,2. Значения <0,8 указывают на низко расположенную надколенник, называемую нижней надколенником. Баха надколенника после ТКА влияет на кинематику надколенника и бедренной кости и является настоящей бахой надколенника только тогда, когда она возникает в результате контрактуры сухожилия надколенника; приподнятая послеоперационная линия сустава приведет к появлению видимой баха. Соотношение Инсолла-Сальвати или индекс Катона-Дешама можно использовать для дифференциации истинной и кажущейся баха надколенника 13 , 14 .

Индекс Катона-Дешама представляет собой отношение расстояния между нижним краем суставной поверхности надколенника и передне-верхним краем большеберцовой кости к длине суставной поверхности надколенника.

На этом изображении показана толщина надколенника, которая важна для отслеживания надколенника и влияет на кинематику надколенника и бедренной кости.

Передне-задний вид

Идеальное положение надколенника — медиальные две трети колена; латеральное расположение надколенника предрасполагает к искривлению и латеральному подвывиху 14 (рис. 7 ). Ориентацию надколенника во фронтальной плоскости можно оценить с помощью угла Q. Это угол между линией, идущей от передней верхней ости подвздошной кости к центру надколенника, и второй линией, идущей от центра надколенника к бугристости большеберцовой кости. В норме этот угол вальгусный, составляя в среднем 14° у мужчин и 17° у женщин.

Асимметричные разрезы костей надколенника можно измерить по углу протеза надколенника и кости, который представляет собой угол между линией, проведенной через экватор остатка кости надколенника, и линией, проведенной через границу между протезом надколенника и костью.

Зоны интерфейса фиксации

Единственная цель присвоения зон интерфейсам фиксации (рис. 8 ) вокруг компонентов с помощью системы рентгенографической оценки и оценки тотальной артропластики коленного сустава Общества коленного сустава состоит в том, чтобы обеспечить единообразие в отчетности об аномалиях, таких как рентгенопрозрачные линии и их толщина в различных зонах. На AP-проекциях большеберцового компонента принятые рекомендации по распределению зон следующие: 1–2 для медиального плато, 3–4 для латерального плато и 5–7 для фиксации ножки. Если ножки отсутствуют, то к центральной части плато большеберцовой кости следует отнести зоны 5–7 15 , 16.. На латеральных проекциях бедренного компонента принятые обозначения зон следующие: 1–2 для переднего фланца, 3–4 для задней области и 5–7 для ножки или центральной части, если ножка отсутствует. Аналогично, на горизонтальных изображениях надколенника принятые зоны следующие: 1 для медиальной стороны, 2 для латеральной стороны и 3–5 для фиксирующих выступов или центральной части компонента надколенника.

Для количественной оценки сумма ширины рентгенопрозрачных линий в каждой из зон (в мм) дает общую оценку, которая в случае большеберцовой кости незначительна, если она не превышает 4; рекомендуется регулярное последующее наблюдение, если показатель 5–9 и >10 предсказывает надвигающуюся неудачу. Стабильная линия размером менее 2 мм незначительна, если она появляется в течение года и затем стабилизируется 15 .

Асептическое расшатывание

Двумя наиболее важными радиологическими предикторами расшатывания являются прогрессирующая зона рентгенопрозрачности на границах раздела компонентов и изменение положения компонентов (рис. 9 ). Как склеенные, так и несцементированные компоненты могут иметь тонкие просветы (<1 мм) вокруг опорной пластины и штока. Увеличение размера этого просветления или появление очагов просветления >2 мм означает расшатывание. Такое асептическое расшатывание чаще встречается у компонентов большеберцовой кости и является наиболее частой причиной пересмотра ТКА 1 , 15 , 16 .

Изменения положения компонента очень надежно предсказывают ослабление. При ослаблении большеберцового компонента лоток большеберцовой кости может опускаться в большеберцовое плато, что называется «поддержанием», или большеберцовый компонент может смещаться в варусное положение по отношению к длинной оси большеберцовой кости. Аналогично, на боковых рентгенограммах ослабленные бедренные компоненты смещаются в согнутое положение относительно длинной оси бедренной кости; однако это случается реже, чем расшатывание большеберцовой кости 16 . Стрессовое расшатывание компонента надколенника проявляется малозаметными рентгенологическими признаками.

Септическое рыхление

Хотя их трудно отличить от асептического расшатывания, обширные, плохо выраженные рентгенопрозрачные зоны с периостальной реакцией или без нее позволяют поставить диагноз септического расшатывания. Для дифференциации септического и асептического расшатывания использовались различные методы радионуклидной визуализации. К ним относятся позитронно-эмиссионная томография с флюдезоксиглюкозой, трехфазное сканирование костей и сканирование лейкоцитов с индием-111 17 . Хотя радионуклидная визуализация играет важную роль в диагностической работе, ни один из доступных методов не является золотым стандартом, поскольку каждый из радионуклидных методов имеет свои недостатки и ограничения.

Износ полиэтилена и остеолиз

Есть четыре режима ношения 18 . Режим I – это сочленение между предполагаемыми опорными поверхностями (т. е. между мыщелком бедренной кости и вставкой большеберцовой кости; режим II – это сочленение между основной опорной поверхностью (мыщелком бедренной кости) и поверхностью, которая никогда не предназначалась для использования в качестве опорной поверхности (металлическая основа надколенника). компонент); режим III – между намеренно опорными поверхностями при наличии третьих компонентов корпуса (обломки полиметилметакрилата, металлические обломки, керамические обломки, частицы костей и т. д.); режим IV – сочленение между двумя ненесущими вторичными поверхностями (задняя часть полиэтиленовой вставки). и металлический поднос).

К типам износа относятся: (i) адгезионный износ; (ii) абразивный износ; (iii) третий износ тела; (iv) объемный износ; и (v) линейный износ.

Оставшуюся толщину вставки можно оценить по кратчайшему расстоянию от каждого мыщелка бедренной кости до поперечной линии, проходящей через середину верхней поверхности опорной пластины в переднем и боковом проекциях. Очень важно отметить, что при измерении степени износа полиэтилена рентгеновский луч должен быть параллелен опорной пластине большеберцовой кости, в противном случае интерпретация может привести к путанице. Износ полиэтилена приводит не только к уменьшению суставного пространства и, таким образом, к потере баланса связок (что приводит к нестабильности), но также и к последующему сочленению металл-металл между бедренным компонентом и опорной пластиной большеберцовой кости с течением времени 4 . Это приводит к металлозу внутри сустава; металлические частицы визуализируются как радиоплотности, очерчивающие супрапателлярное углубление капсулы сустава 18. Такие остатки износа участвуют в механизме перипротезного остеолиза и, следовательно, асептического расшатывания. Поскольку остеолиз может протекать клинически бессимптомно и рентгенологически его трудно идентифицировать из-за наличия губчатой кости и маскирования компонентами, при поиске остеолиза у пациентов с высоким риском должен быть высокий индекс подозрений (4 , 10 , 18 , 19 ) . У активного молодого человека, у которого в течение длительного времени установлен имплантат и у которого развивается крепитация металл-металл и избыточная нестабильность, с высокой вероятностью может возникнуть остеолиз. Кроме того, остеолиз чаще встречается при использовании термопрессованных и армированных углеродом вставок, титановых бедренных компонентов и плохой фиксации между большеберцовой ложкой и модульной вставкой 18 ,19 .

Нестабильность надколенниково-бедренного сустава

После ТКА надколенник должен лежать в центре блоковой борозды на изображениях продавца (рис. 10 ) 14 , 19 . Наклон надколенника — это угол, образующийся между границей раздела кость надколенника и протеза и линией, проведенной через передние мыщелки бедренной кости. Наклон надколенника >5° свидетельствует о нестабильности надколенника 1 , 14 , 19 .

Перелом надколенника

Перелом надколенника 20 после ТКА встречается нечасто (рис. 11 ). Это может произойти по следующим причинам 12 , 20 : (i) деваскуляризация надколенника (чрезмерное латеральное ретинакулярное освобождение, которое ставит под угрозу верхне-латеральную коленчатую артерию; (ii) сильные напряжения надколенника из-за неправильного расположения компонентов; и (iii) слишком большие бедренные компоненты). Пациенты обычно жалуются на боль в передней части колена и отставание в разгибателях.В основном пациентов можно лечить консервативно, однако, если смещение >2 мм, показано оперативное вмешательство19,20 .

Гетротропное окостенение

Гетеротропная оссификация (ГО) определяется как образование пластинчатой кости в мягких тканях (рис. 12 ) 1 , 21 , 22 . Частота возникновения ГО после ТКА ниже, чем после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. По-видимому, существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Пациенты с высоким риском этого включают пациентов с ранее существовавшей или контралатеральной ГО, гипертрофическим остеоартритом, анкилозирующим спондилитом, диффузным идиопатическим гиперостозом скелета , инфекцией 21-24 ; и комбинированная деформация более 15°. Факторы, связанные с хирургической техникой, которые могут привести к НО 23включают расщепление сухожилия четырехглавой мышцы, зачистку мягких тканей на передней поверхности бедренной кости, выпот в колене, надрез бедренной кости, энергичную ретракцию мягких тканей и манипуляции после имплантации 24 , 25 .

Рентгенограммы могут не выявить отклонений в острой фазе эритемы и отека. На более поздних рентгенограммах (через 1–2 недели) выявляют только отек мягких тканей. HO становится очевидной на рентгеновских снимках в среднем через 5 недель, а для достижения зрелости может потребоваться 8–14 месяцев. Трехфазное сканирование костей является предпочтительным методом раннего выявления ГО

Рейдер и др . предложил классификацию ГО, которая фокусируется на функциональных нарушениях пациентов и коррелирует с их рентгенологическими данными 26 : Класс 0, Нет ГО; Класс I, самая большая ГО <5 см ² на боковых или передних рентгенограммах или ГО в других областях колена; Класс II, наибольший размер HO >5 см ² на боковых или передних рентгенограммах в разгибательном аппарате или проксимальном отделе бедренной кости; и класс III, наибольший размер HO > 5 см ² в разгибательном аппарате и возле бедренной кости. Пациенты с ГО III класса по Радеру имеют серьезное ограничение сгибания коленного сустава, что требует хирургического вмешательства.

На рентгенограмме виден вывих бедренно-большеберцового сочленения

Перипротезный перелом

Переломы могут возникать как на большеберцовой, так и на бедренной сторонах как во время операции, так и после операции 23-26 . Предрасполагающими факторами послеоперационных переломов являются остеопения, износ частиц, приводящий к остеолизу, и расшатывание компонентов 27-29 . Очень распространенной локализацией является надмыщелковая область, для которой насечка в передней части бедренной кости является дополнительным фактором риска.

Переломы мыщелкового и большеберцового компонентов протеза встречаются значительно реже. Факторы риска перелома компонента большеберцовой кости включают смещение компонента, неправильную фиксацию, сильный износ полиэтилена и недостаточный размер компонента большеберцовой кости, что приводит к его повреждению. Эти результаты очевидны на соответствующих рентгенограммах 23-29 .

Выводы

Детальное и всестороннее исследование рентгенограмм ТКА помогает расшифровке различных признаков как в ближайшем послеоперационном, так и в отдаленном периоде. Тщательная оценка рентгенограмм позволяет принять решение о следующем лучшем шаге, которым может быть просто регулярное наблюдение или хирургическое вмешательство. Хотя легко убедить пациента с симптомами неудачи и очевидным ослаблением компонентов в целесообразности повторной операции, бессимптомный пациент с остеолизом и чрезмерным износом должен быть соответствующим образом проконсультирован и осведомлен о риске внезапного разрыва вкладыша или истощения костного фонда в случае вмешательства. задержан. Наконец, пациенты с ТКА требуют постоянного наблюдения с проведением адекватных рентгенограмм при каждом посещении.

Оригинал статьи

Коммерческие предложения

Лист учета дозовых нагрузок22.06.2021 - 20:13

Долгосрочные нарушения легких, связанные с пневмонией, вызванной COVID-19

Краткое содержание

Основы

Введение

Аномалии паренхимы легких